“si yo llegara a urgencias con angina de pecho” de pecho....pdf · porqué me presentaría a...

“Si yo llegara a urgencias “Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho”con Angina de Pecho”

Dr Efraín GaxiolaInstituto Cardiovascular de

GuadalajaraMéxico

VI CONGRESO PANAMERICANO DE MEDICINA DE URGENCIAVI CONGRESO PANAMERICANO DE MEDICINA DE URGENCIA

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Qué ocurrió con Qué ocurrió con Bill Clinton?Bill Clinton?


Porqué me presentaría a Urgencias?Porqué me presentaría a Urgencias?

1.1.-- Porque inicio por primera vez con anginaPorque inicio por primera vez con angina

2.2.-- Porque mi dolor anginoso ha empeoradoPorque mi dolor anginoso ha empeorado

3.3.-- Porque mi angina previa ya no responde igual al tratamiento Porque mi angina previa ya no responde igual al tratamiento que he llevadoque he llevado

4.4.-- Porque he tenido dolor prolongado que no se quitó con Porque he tenido dolor prolongado que no se quitó con NTG o nitratos sublingualesNTG o nitratos sublinguales

5.5.-- Porque tuve angina en reposo o de mínimos esfuerzosPorque tuve angina en reposo o de mínimos esfuerzos

6.6.-- Porque con el dolor he tenido falta de aire, mareos, Porque con el dolor he tenido falta de aire, mareos, palpitaciones…palpitaciones…Todo esto es igual a ANGINA INESTABLE!!!Todo esto es igual a ANGINA INESTABLE!!!


Qué es lo que realmente representa que Qué es lo que realmente representa que yo pudiera tener Angina Inestable?yo pudiera tener Angina Inestable?

1.1.-- Necesariamente tener una placa Necesariamente tener una placa ateroesclerosa que se “rompió”ateroesclerosa que se “rompió”

2.2.-- La posibilidad ELEVADA de muerte o La posibilidad ELEVADA de muerte o infarto en los siguientes 30 días a 6 infarto en los siguientes 30 días a 6 mesesmeses

ICGICG


Ruptura de placa ateroesclerosa

Sin Síntomas

Síndrome Coronario Agudo

Muerte Súbita

Angina Inestable / IAM NoQ

Infarto con Onda Q

ICG


Consecuencias de la Ruptura de una placa ateroesclerosa

Circulation 1998;17:1195-1206

Microinfarto (CK-MB, Trop + sin onda Q en ECG)

Espasmo Agregado

Dolor en Reposo

Angina Inestable

Infarto No Q

ICGwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Caminos que puede seguir una Placa “Rota”

Circulation 1998;17:1195-1206

1.- Obstrucción Parcial Dinámica: a) Angina Inestable

b) Infarto No Q

2.- Obstrucción Total: Infarto Transmural o de onda Q3.- Estabilización

con incremento de la Estenosis


Placa “Activa”

EmbolismoTaponamiento Microvascular

Espasmo/Edema Microvascular

Agregados Plaquetarios

Consecuencias de la Placa “Rota” en Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (1)

Espasmo Agregado

Obstrucción IntermitenteArteria Epicárdica Microcirculación

ICG

~EG~www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Taponamiento Microvascular

Espasmo/Edema Microvascular

Agregados Plaquetarios

Microinfartos con elevación CK-MB o Troponinas

Isquemia: Reposo o Cambio presentación angina; cambios ECG

Isquemia y deterioro en flujo de sangre microcirculación

Infarto Transmural MUERTE

~EG~

Consecuencias de la Placa “Rota” en Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (2)ICG


Riesgo de Eventos Cardiovasculares en SCARiesgo de Eventos Cardiovasculares en SCA

Tasa de % Muerte/Infarto a 30 días a 6 meses

GUSTO-II 9.5% 13.6% ESSENCE 7.7% 10.3%PRISM PLUS 11.9% 15.4% PURSUIT 15.7% 18.9% PARAGON 11.7% 18.2% VANQWISH 10.3% 24.0%GUSTO IV 8.0% 16.4%

Tasa de % Muerte/Infarto Tasa de % Muerte/Infarto a 30 días a 6 mesesa 30 días a 6 meses

GUSTOGUSTO--IIII 9.5%9.5% 13.6% 13.6% ESSENCEESSENCE 7.7%7.7% 10.3%10.3%PRISM PLUS PRISM PLUS 11.9%11.9% 15.4% 15.4% PURSUITPURSUIT 15.7%15.7% 18.9% 18.9% PARAGONPARAGON 11.7% 11.7% 18.2% 18.2% VANQWISHVANQWISH 10.3%10.3% 24.0%24.0%GUSTO IVGUSTO IV 8.0%8.0% 16.4%16.4%

ICGICG


Trombosis Obstrucción Mecánica

MVO2Obstrucción Dinámica

Inflamación/ Infección

Braunwald. Circ 1998;98:2219-22

Causas de Angina Inestable

FibrinógenoFibrinopéptido

PCRIL-6, IL-18,

Amiloide A,ICAM-1, VCAM-1

TroponinasCPK-MB

Mioglobina Péptido

ICG www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

El Reconocimiento de Ruptura de PlacaProceso Trombótico

ICG

Oportunidad única para controlar la enfermedadcoronaria activa antes de que desarrolle daño

miocárdico IRREVERSIBLE!!www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Nueva Nomenclatura-Definición: Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (SICA)

Sin elevación del ST Con elevación del ST

ICG

~EG~

Enzimas Cardíacas (CK-MB, Troponinas)

( - ) ( + )

1) Angina Inestable

2) SICA SESST

1) IAM Sin Onda Q

2) Infarto No Transmural o Subendocárdico

3) IAM SESST

Enzimas Cardíacas (CK-MB, Troponinas)

( + )

1) IAM con onda Q

2) Infarto Transmural

3) IAM CESST


“Si yo llegara a urgencias con Angina de “Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho”Pecho”


Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la medicina basada en evidencias, los lineamientos de los medicina basada en evidencias, los lineamientos de los

expertos!!expertos!!


Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la medicina basada en evidencias, los lineamientos de los medicina basada en evidencias, los lineamientos de los

expertos!!expertos!!

… La mortalidad es menor en pts con angina inestable tratados por médicos que

aplican los lineamientos de manejo de Síndromes Coronarios Agudos ….

CRUSADE JAMA 2004;292:2096-2104

… La mortalidad es menor … La mortalidad es menor en pts con angina inestable en pts con angina inestable tratados por médicos que tratados por médicos que

aplican los lineamientos de aplican los lineamientos de manejo de Síndromes manejo de Síndromes Coronarios Agudos ….Coronarios Agudos ….

CRUSADE JAMA 2004;292:2096-2104


Que me sometan a una evaluación inicial rápida…!!!!Que me sometan a una evaluación inicial rápida…!!!!

• Historia Clínica

• Exploración Física

• Estratificación de Riesgo

♦ Biomarcadores (Troponinas y/o CPK-MB)Otros: PCR, Péptido Natriurético, GB,

Mioglobina, IL, etc♦ Electrocardiograma

♥ Clasificación AHCPR Braunwald 1994

♥ Escore de Riesgo TIMI

•• Historia ClínicaHistoria Clínica

•• Exploración FísicaExploración Física

•• Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo

♦ Biomarcadores (Troponinas y/o CPK♦ Biomarcadores (Troponinas y/o CPK--MB)MB)Otros: PCR, Péptido Natriurético, GB, Otros: PCR, Péptido Natriurético, GB,

Mioglobina, IL, etcMioglobina, IL, etc♦ Electrocardiograma♦ Electrocardiograma

♥♥ ClasificaciClasificacióón n AHCPR Braunwald 1994AHCPR Braunwald 1994

♥ Escore de Riesgo TIMI♥ Escore de Riesgo TIMI

ICG


Es Es importanteimportanteestratificarestratificar y y

dardar el el ““tratamientotratamiento” ”

de de acuerdoacuerdo a la a la forma de forma de

presentaciónpresentación de de la angina la angina inestableinestable


Clasificación de la severidad de la angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (SCC)

Clase Actividad que provoca angina Limitación de la actividad normal

I La actividad física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angina. Ésta solo aparece con ejercicio extenuante o prolongado

Ninguna

II Caminar mas de dos cuadras en terreno plano o subir más de un piso de escaleras a paso normal

Ligera

III Caminar una cuadra o subir un piso de escalera a paso normal

Marcada

IV Mínima o en reposo Severa

ICG


Riesgo Bajo

• Incremento en duración, intensidad y frecuencia

• Angor con umbral más bajo

• Angor inicio 2 sem-2 meses

• ECG sin cambio

Riesgo Intermedio

• Angor de reposo resuelto

• Angor de reposo > 20 min cede con NTG

• Cambios dinámicos onda T

• Angor Nocturno

• Angor 2 sem previas (CCSC III/IV)

• Onda Q o depresión ST ≥ 0.1 mV deriv múltiples

• Edad > 65 años

Riesgo Alto

• Angor en evolución > 20 min

• Edema Pulmonar

• Produce o Empeora Insuf Mitral

• Angor reposo con cambios dinámicos segm ST ≥ 0.1 mV

• Angor con S2 o Estertores

• Angor con Hipotensión

• CK-MB, Troponinas

Estratificación de Riesgo de Angina Inestable

AHCPR Braunwald 1994

ICG


Severidad de AnginaClase I Angina severa o acelerada de reciente comienzo; sin

angina de reposo7.3%

Clase II Angina de reposo en el último mes, pero sin ningún episodio en las últimas 48 hrs (angina en reposo, subaguda)

10.3%

Clase III Angina en reposo en las últimas 48 hrs 10.8%

MUERTE O IM A 1AÑO

DEFINICIONCLASE

Circunstancias Clínicas de Presentación

18.5%Se desarrolla dentro de dos semanas posinfartomiocárdico agudo

C (Angina Posinfarto)

8.5%Se desarrolla en ausencia de una condición extracardiaca

B (Angina Primaria)

14.1%Se desarrolla en presencia de una condición extracardiaca que intensifica la isquemia miocárdica

A (Angina Secundaria)

Clasificación de Braunwald para Angina Inestable

~EG~

ICG

Braunwald E: Circulation 1989; 2: 410-14.www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Valor Pronóstico del ECG en pts con Angina Inestable

0

2

4

6

8

10

12

Mor

talid

ada

42 d

ías

(%)

ECG Cambios Elev ST Depresión ST Sin cambios Onda T ≥ 0.1mV ≥ 0.1mV

< 30 minTIMI IIIb: Circulation 1994;89:1545-56

ICG


• Hombre de 66 años de edad

• DM 8 años de evolución Tx HGO

• Angina de Reciente Inicio (7 días)

• Dolor en Reposo que cede con NTG Sublingual

ICG


Cateterismo CardíacoCateterismo Cardíaco

Catéter


Arteria Circunfleja

Arteria Descendente Anterior


Arteria Coronaria Derecha


ARTERIA CIRCUNFLEJA (Rama de la Coronaria Izquierda)

Sin Obstrucción Con Obstrucción


ARTERIA CORONARIA DERECHA

Sin obtrucciones Con obstrucciones


Angioplastía Coronaria (1)Angioplastía Coronaria (1)


STENT CORONARIO

STENT


Implantación de Stent


Lesión crítica en el tercio medio de la arteria Lesión crítica en el tercio medio de la arteria descendente anteriordescendente anterior


PosicionandoPosicionando Stent Directo a la DAStent Directo a la DA


Inflado del stent en la DAInflado del stent en la DA Se desinfla y retira el balón. Se desinfla y retira el balón. Angiografía finalAngiografía final


Stent


• Hombre de 68 años de edad - Hipertenso de 15 años de evolución

- Angina prolongada 4 días antes del ingreso - Angina de reposo una noche antes del ingreso

Troponina POSITIVA

ICG

~EG~


Troponina T y Troponina I para Estratificación de Riesgo en Angina Inestable

0

2

4

6

80%

20

40

Troponina I negativa 0.3%

Troponina I positiva 18.7%Troponina T positiva 22%

Troponina T negativa 1.1%

0 5 10 15 20 25 30Días

0-0.4 .4-1 1-2 2-5 5-9 >9Troponina I (ng/mL)

Hamm et al: NEJM 1997;337:1648-53 Antam et al: NEJM Oct 1996

Dolor Torácico en Urgencias(%Muerte/IAM a 30 días)

AI/IAM NoQ (%Mortalidad a 42 días)

ICG

~EG~


Hallazgos Angiográficos en Angina Inestable: Troponina T (+) vs Troponina T (-)

Hallazgos Angiográficos en Angina Inestable: Troponina T (+) vs Troponina T (-)

117 pts: Angor Inestable Braunwald IIIB (en reposo 48 hrs previas) sometidos a arteriografía coronaria

Troponina T (+) Troponina T (-) P(n=37) (n=80)

Enf. 3 vasos 46% 26% 0.001 Enf. Tronco CI 16% 5% 0.04 Trombo Visible 22% 4% 0.006 Estenosis 84% 65% 0.004

Eventos Cardíacosa 1 año 19% 0% 0.0001

Jurlander: Am J Cardiol 2000;85:810-14ICG www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

CK-MB para Estratificación de Riesgo en Angina Inestable

0

2

4

6

8

10

12Mortalidad a 30 días Mortalidad a 6 meses

Niveles Normal >1-2 >2-3 >3-5 >5-10 >10CK-MB

Asociación entre mortalidad y elevación CK-MB en PURSUITn=3500 1524 732 848 820 826

1.8

4.0 3.3

6.2

4.3

8.2

5.1

7.56.7

10

8.3

11

p=<0.001

Alexander. JAMA 2000;283:347-53

ICG

~EG~


Angina Inestable con Troponina PositivaICG

~EG~




Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q

HISTORIA PUNTOS ♥ Edad ≥65 años 1 ♥ ≥3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)♥ Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis ≥50%) ♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1

PRESENTACIÓN♥ Angina Severa Reciente ≤24 h 1 ♥ Troponinas/CK MB (+) 1♥ Desviación ST ≥0.5 mm 1Score de Riesgo = Total de Puntos (0-7)

ICG

~EG~


Escore de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q

Puntos Muerte Muerte, IMo Infarto o Revasc Urg

0/1 3% 5%2 3% 8%3 5% 13%4 7% 20%5 12% 26% 6/7 19% 41%

Riesgo de Eventos Cardíacos a 14 días en el Estudio TIMI 11B

JAMA 2000;284:835-42

ICG

~EG~

Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q

0-2 Puntos BAJO

3-4 Puntos INTERMEDIO

Puntos Totales Nivel de Riesgo

5-7 Puntos ALTO

ICG

~EG~

* Cateterismo cardíaco en Escore * Cateterismo cardíaco en Escore ≥≥ 3 puntos3 puntos


Caso Clínico:

- Paciente de 72 años de edad

- Diabético de 12 años de evolución, hipertenso de 15 años de evolución y portador de hipercolesterolemia

- Angioplastía previa 8 meses antes del ingreso

- Dolor precordial en reposo 18 hrs antes

- Electrocardiograma Normal y Enzimas Cardíacas Normales

HISTORIA PUNTOS ♥ Edad ≥65 años 1 ♥ ≥3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)♥ Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis ≥50%) ♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1

PRESENTACIÓN♥ Angina Severa Reciente ≤24 h 1 ♥ Troponinas/CK MB (+) 1♥ Desviación ST ≥0.5 mm 1

ICG

~EG~


Caso Clínico:






HISTORIA PUNTOS ♥ Edad ≥65 años 1♥ ≥3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)♥ Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis ≥50%) ♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1


ICG

~EG~


Caso Clínico:






HISTORIA PUNTOS ♥ Edad ≥65 años 1♥ ≥3 Factores de Riesgo 1(Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)♥ Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis ≥50%) ♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1


ICG

~EG~


Caso Clínico:






HISTORIA PUNTOS ♥ Edad ≥65 años 1♥ ≥3 Factores de Riesgo 1(Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)♥ Ateroesclerosis Coronaria 1(Conocida con estenosis ≥50%) ♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1


ICG

~EG~


Caso Clínico:







PRESENTACIÓN♥ Angina Severa Reciente ≤24 h 1♥ Troponinas/CK MB (+) 1♥ Desviación ST ≥0.5 mm 1

ICG


Caso Clínico:








ICG

~EG~


Caso Clínico:








ICG

~EG~

Puntaje TIMI = 5


ICG

~EG~


Si yo tuviera angina de Riesgo Bajo para Si yo tuviera angina de Riesgo Bajo para Eventos Cardiovasculares….Eventos Cardiovasculares….

Mi tratamiento inicial sería con:Mi tratamiento inicial sería con:

♥♥ Aspirina y ClopidogrelAspirina y Clopidogrel

♥ ♥ Heparina No Fraccionada o Heparina de Heparina No Fraccionada o Heparina de Bajo Peso MolecularBajo Peso Molecular

♥ Terapia Anti♥ Terapia Anti--isquémica (Nitratos)isquémica (Nitratos)

♥ ♥ Betabloqueadores si no tengo Betabloqueadores si no tengo contraindicacionescontraindicaciones

♥ Estatinas ♥ Estatinas

Más Estratificación de Riesgo No Invasiva para Más Estratificación de Riesgo No Invasiva para decidir internamiento o egreso hospitalario!!!decidir internamiento o egreso hospitalario!!!

ICGICGwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Riesgo Bajo

ECG (-), Marcadores (-), Score TIMI: 0-2

Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002ICG

Si después de estratificarme soy de riesgo bajo…Si después de estratificarme soy de riesgo bajo…

Monitoreo ECG 6Monitoreo ECG 6--8 hrs8 hrs

Repetir enzimas 6Repetir enzimas 6--8 hrs8 hrs+

(-)

Ingreso Hospital

Estratificación

CateterismoPruebas de Estrés (en ese momento o

sigs 24-48 hrs)

1) DC Dx

2) Cateterismo

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico


Tratamiento de SICA SESST (1)Tratamiento de SICA SESST (1)Objetivos:1) Liberar dolor con analgésicos y antiisquémicos 2) Prevenir Infarto y Muerte mediante estabilización del proceso trombótico con terapia antitrombótica

Medidas Generales:1) Hospitalizar pacientes con dolor en reposo y/o cambios electrocardiográficos las 48 hrs previas (Angina con riesgo intermedio y alto) 2) Reposo en cama con monitoreo ECG para detectar arritmias e isquemia 3) Ambiente tranquilo para minimizar estrés 4) Oxígeno principalmente si hay dolor en reposo

ICG

~EG~


Tratamiento de SICA SESST (2)Tratamiento de SICA SESST (2)

Analgésicos: Morfínicos: disminuyen dolor y ansiedad, producen venodilatación ligera, hipotensión ligera y disminución de la FC, disminuyen consumo de oxígeno. (Tradol, Nubaín, Dolac, etc)

Aspirina: todos los pacientes, 1 o 2 aspirinas VO al ingreso (sin capa entérica), continuar 1/2 o una tab diaria

Heparina: : Bolo IV 60 a 70 U/Kg (máx. 5000 U) seguido de infusión de 12 a 15 U/Kg/hr (máximo 1000 U/hr), el TTP debe llevarse a 1.5-2.5 veces sobre el testigo control (50-70 segs). durante 2 a 5 días. Checar TTP 6 hrs después del bolo o cada ajuste de dosis

Preparación: 25,000 U en 250 cc de solución, 10ml/hr(1000U=10 ml)

Heparina Bajo Peso Molecular: Clexane 1 mg/kg SC c/12 hr

ICG

~EG~


Tratamiento de SICA SESST (3)Tratamiento de SICA SESST (3)

Betabloqueadores: Todos los Pts, si no hay contraindicaciones. - Disminuyen FC, TA, contractilidad y consumo de oxígeno - Mantener FC entre 50 y 60 latidos/min

Nitratos: Para manejo del dolor e isquemia miocárdica - Administración inmediata oral, sublingual o spray- Si persiste dolor: nitroglicerina IV 50 mg en 250 ml Sol Gluc 5%, iniciar 5 a 10 mcgr/min (1.5 ml/hr o 5 microgotas/min) y aumentar dosis-respuesta (mantener TAS >90-100 mmHg), por 24-36hrs y después VO o parche

Calcioantagonistas: cuando persiste dolor a pesar de NTG y BB o en sospecha de espasmo coronario - No usar en falla ventricular izquierda o edema pulmonar - No usar nifedipina (se sugiere nicardipina, diltiazem, amlodipina, etc)

ICG

~EG~


Mis justificaciones para el Tratamiento Inicial ?


TerapiaTerapia AntiplaquetariaAntiplaquetaria Oral en Angina Oral en Angina InestableInestable

Eventos

Estudio N Tiempo ASA Placebo

Lewis et al 1266 3 meses 5% 10.1%

Cairns et al 278 24 meses 12.2% 25.9%

Théroux et al 239 6 días 3.3% 13.6%

Wallentin et al 796 3 meses 6.5% 17.1%

PT 1999

♥ Aspirina es mejor que placebo en todos los casos

♥ Reduce eventos hasta en un 50%-70% comparado con placebo


Heparina (No fraccionada o de Bajo Peso Molecular) másAspirina vs Aspirina sola en Angina Inestable

Estudio N Muerte Heparina ASAInfarto y ASA

Théroux 1988 243 5 días 1.6% 3.3% RISK 1990 399 5 días 1.4% 3.7% ATACS 1994 214 5 días 3.8% 8.3% Gurfinkel 1995 284 5 días 2.9% 9.6% FRISC 1996 1506 6 días 1.8% 4.8%

TOTAL 2646 4.6% 7.5%

Aspirina más Heparina es mejor que Aspirina SolaICG


Heparina de Bajo Peso Molecular vs Heparina No Fraccionadaen Angina Inestable: Muerte e Infarto

Estudio N Tiempo Tratados Control

FRISC Dalteparina 1506 6 días 1.8% 4.8%vs Placebo 40 días 8.0% 10.7%

FRIC Dalteparina 1482 6 días 3.9% 3.6%vs Heparina 45 días 7.1% 7.1%

ESSENCE Enoxaparina 3171 14 días 1.1% 1.3%vs Heparina 30 días 6.2% 7.7%

TIMI 11B Enoxaparina 3910 14 días 5.7% 6.8%vs Heparina

FRAXIS Nadroparina 2302 3 meses 7.9% 8.9%vs HeparinaHeparina de bajo Peso Molecular ha sido superior a

Heparina No Fraccionada en el Tx de Angina Inestable

RR (IC 95%)


CClopidogrel in lopidogrel in UUnstable Angina to preventnstable Angina to prevent RRecurrent ischemic ecurrent ischemic EEventvents (s (CURECURE))

ObjetivosObjetivos del del EstudioEstudio

Evaluar si clopidogrel más aspirina es superior a aspirinasola en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Objetivos:

a) Muerte cardiovascular, Infarto, EVC

b) Los de arriba más isquemia refractaria

ICG

NEJM 2001;345:494-502Lancet 2001;358:527-33 ~EG~


CURE: CURE: CriteriosCriterios de de InclusiónInclusión

SíntomasSíntomas isquémicosisquémicos de angina de angina inestableinestable o o infartoinfarto del del miocardiomiocardiosin sin elevaciónelevación del del segmentosegmento STST

TodosTodos los los Pts tratadosPts tratados con con terapiaterapia estándarestándar: : HeparinaHeparina, , betabloqueadoresbetabloqueadores, , estatinasestatinas, , inhibidoresinhibidores ECA,ECA, etcetc))

AleatorizadosAleatorizados dentrodentro de las de las primerasprimeras hrshrs de de inicioinicio del dolor del dolor torácicotorácico

yy al al menosmenos unouno de los de los siguientessiguientes::–– ECG con ECG con evidenciaevidencia de de isquemia isquemia –– elevaciónelevación de de enzimasenzimas cardíacascardíacas o o troponinastroponinas ((dos vecesdos veces el el

límitelímite de de referenciareferencia))

ICG


CURE CURE –– ResultadosResultados PrincipalesPrincipales

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212MesesMeses de de seguimientoseguimiento

20% RRR20% RRRpp=0.00009=0.00009n=12,562n=12,562

AspirinaAspirinaClopidogrel + Clopidogrel + AspirinaAspirina

% de % de pacientespacientes con con eventoseventos isquémicos recurrentesisquémicos recurrentes**

00

1010

1414

1212

44

88

66

22

**MuerteMuerte cardiovascular, Infarto, EVCcardiovascular, Infarto, EVC

NN EngEng J Med 2J Med 2001;345(7):494001;345(7):494--502502

9.3%

11.4%

ICG

~EG~


0.02

0.04

0.06

0.08

5 10 15 20 25 30

ASA+Clopidogrel

ASA+Placebo

0.0

RR 0.7095% CI 0.50-0.97P=0.03

Días posteriores a ACTP

Tasa

Acu

mul

ada

de E

vent

osPCI CURE: PCI CURE: SubgrupoSubgrupo dede PtsPts del del estudioestudio CURE CURE queque fueronfueron llevadosllevados a a

AngioplastíaAngioplastía

Mehta SR et al. Lancet 2001:358:527-33

ObjetivoObjetivo PrimarioPrimario: : MuerteMuerteCardiovascular, Infarto, Cardiovascular, Infarto, RevascularizacionesRevascularizacionesUrgentesUrgentes

ICG

~EG~

6.4%

4.5%


0

5

10

15

20

25

PlaceboClopidogrel

Escore TIMI Bajo Intermedio Alto

NNT 63 63 21

5.7 4.1

11.49.8

20.7

15.9

P<.04 P<.03 P<.004

Budaj et al. Circ 2002;106:1622-26

Beneficio de Clopidogrel/Aspirina en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Independientemente del Grupo de Riesgo: CURE

Muerte CV, IAM, EVC

ICG www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

El estudio CURE establece las bases para el uso de aspirina y clopidogrel en pts con síndromes coronarios agudos y en pts que serán sometidos a intervención coronaria percutánea

Se muestra además el beneficio a largo plazo al administrarlo durante un tiempo promedio de 9 meses

Mensajes del estudio CURE y PCI-CURE (1)ICG

~EG~

La dosis es de 300 a 600 mg en “bolo” seguido de 75 mg/día. En cLa dosis es de 300 a 600 mg en “bolo” seguido de 75 mg/día. En caso aso de angioplastía, la administración debe ser al menos 6de angioplastía, la administración debe ser al menos 6--24 hrs antes24 hrs antes


Pts sometidos a cirugía de revascularización coronaria tuvieron más hemorragias postoperatorias con aspirina y clopidogrel

Soluciones:

1) Suspender los medicamentos 5-7 días antes de la Qx

2) En sospecha de enf. Multivascular y si el pte va a cateterismo en las sigs 24-36 hrs, esperar y no administrar clopidogrel….

una opción es usar antagonistas de la Glucoproteína IIb/IIIa tipo Tirtofibán

Mensajes del estudio CURE (2) ICG


Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox), Beta-Bloqueadores, Nitratos

Riesgo Alto

Trop +, Δ´s ST, *TRS ≥ 3, ICC, Revasc Previa, Diabetes

Estrategia Invasiva

Bloqueadores GP IIb/IIIa

Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

* TRS: TIMI Risk Score

Este sí es Riesgo Alto!!

- Isquemia Recurrente (Clínica o ECG)- Angina Post-Infarto- Inestabilidad Hemodinámica en período de observación- Arritmias Ventriculares Graves – Patrón ECG que impida evaluar cambios en el ST

Si en la estratificación soy de riesgo elevado…Si en la estratificación soy de riesgo elevado…ICG


Cuándo! ICG

En caso de que por mi estratificación de riesgo necesite cateterismo cardíaco, sé que hay dos estrategias:

ICG ICGwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Toma de Decisiones en Síndrome Coronario AgudoToma de Decisiones en Síndrome Coronario Agudo

Estrategias en la realización de cateterismoEstrategias en la realización de cateterismo

Invasiva de “Invasiva de “RutinaRutina” ” Invasiva “Invasiva “TempranaTemprana” ” Invasiva “Invasiva “Agresiva”Agresiva”

Invasiva Invasiva “Conservadora”“Conservadora”Invasiva Invasiva “Selectiva”“Selectiva”

Cateterismo en todos los Cateterismo en todos los pacientes admitidos con pacientes admitidos con

SCASCA

Tratamiento Tratamiento farmacológico de primera farmacológico de primera

intención con intención con cateterismo/ICP solo en cateterismo/ICP solo en aquellos con isquemia aquellos con isquemia recurrente, intratable o recurrente, intratable o

provocada en pruebas de provocada en pruebas de estrésestrés


Estrategia Invasiva de Rutina vs Estrategia Conservadora en AngiEstrategia Invasiva de Rutina vs Estrategia Conservadora en Angina na Inestable / Infarto No QInestable / Infarto No Q

VANQWISH

TIMI IIIB

MATE

FRISC II

TACTICS TIMI 18

TRUCS

VINO

RITA-3

ISAR-COOL

Conservadora Invasiva

# Pts: 920 1674 7018

Circulation 2003;107:2640 ICGwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu


Epinefrina Colágena

ADP Trombina

AA

TxA2

Heparina

AspirinaInhibidores deTX Sintetasa

Antagonistas delReceptor de TX

GP II b / III a

PlaquetaPlaqueta

AGREGACIÓNAGREGACIÓNPLAQUETARIAPLAQUETARIA

Arch Intern Med 2000; 160: 25-37~EG~

Clipidogrel !!

Se necesita >80% para efecto clínico

Siempre con Heparina/ASA, clopidogrel

Inhibición Plaquetaria por Antagonistas GP IIb/IIIa

Plaqueta

Fibrinógeno

Sin Inhibición Con InhibiciónICG

~EG~

Los bloqueadores de la Glucoproteína IIb/IIIa pueden Los bloqueadores de la Glucoproteína IIb/IIIa pueden utilizarse de utilizarse de dos maneras en pts con SICA SESSTdos maneras en pts con SICA SESSTICG

1.1.-- Para tratamiento farmacológico antitrombótico Para tratamiento farmacológico antitrombótico exclusivamente: asociado a aspirina, clopidogrel y exclusivamente: asociado a aspirina, clopidogrel y heparina (PRISMheparina (PRISM--PLUS)PLUS)

2.2.-- Para tratamiento adjunto al Intervencionismo Para tratamiento adjunto al Intervencionismo Coronario Percutánea (Angioplastía con o sin Coronario Percutánea (Angioplastía con o sin Implantación de Stent) también asociado a aspirina, Implantación de Stent) también asociado a aspirina, clopidogrel y heparina (TACTICS TIMIclopidogrel y heparina (TACTICS TIMI--18)18)


HemorragiasHemorragias en el en el estudioestudio PRISMPRISM--PLUSPLUS

Tirofibán + Heparina Heparina P(n=773) (n=797)

Hemorragia Mayor 1.4% 0.8% NS Hemorragia Cerebral 0.0% 0.0% NS

Hemorragia Menor 10.5% 8.0% NS

Transfusiones 4.0% 2.8% NS

Plaquetas ≤90,000 1.9% 0.8% NS

NEJM 1998;338:1488-97

El El usouso de de TirofibánTirofibán NO se NO se asocióasoció a mayor a mayor incidenciaincidencia de de HemorragiasHemorragias, , TransfusionesTransfusiones o o TrombocitopeniaTrombocitopenia


AI/IAMNoQ

InvasiónTemprana

InvasiónConservadora

ICP/ Qx

Cat/ ICP/ Qx

Tx Médico

Tx Médico

Objetivos

6 meses

Aleatorizar-24hrs

Dolor Torácico

4- 48 108hrs hrs

ASA, Hep,Tirofiban

Angio

Hora0

P de E

+isquemia

TroponinaTroponinaBasalBasal

TACTICSTACTICS--TIMI 18: TIMI 18: DiseñoDiseño del del EstudioEstudio

NEJM 2001;344:1879-87www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

0 1 2 3 4 5 6Tiempo (meses)

0

4

8

12

% P

acie

ntes 16

20

CONSINV

O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)

p=0.025

19.4%

15.9%

ObjetivoObjetivo PrimarioPrimario

MuerteMuerte, Infarto, , Infarto, RehospitalizacionesRehospitalizaciones porpor SICA a 6 SICA a 6 MesesMeses

10.5

7.4O.R 0.67 P=0.009

ICG

33 %33 %


11.8

20.3 19.5

30.6

16.112.8

05

101520253035

Bajo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7Mue

rte/

IAM

/Reh

osp

SIC

A (

%)

Score de Score de RiesgoRiesgo TIMITIMI

CONS

Score de Score de RiesgoRiesgo TIMI Angina TIMI Angina InestableInestable: : EventosEventos a 6 a 6 mesesmeses en TACTICSen TACTICS

% of Pts: 25% 60% 15%

INV

OR=0.75OR=0.75CI (0.57, 1.00)CI (0.57, 1.00)

OR=0.55OR=0.55CI (0.33, 0.91)CI (0.33, 0.91)

NEJM 2001;344:1879-87

25% 45%


14.5

24.2

16.914.3

0

5

10

15

20

25

30

TnT - TnT +

(%)

CONS INV

TroponinaTroponina T: T: EventosEventos a 6 a 6 mesesmeses en TACTICSen TACTICS

Valores TnT = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

MuerteMuerte, Infarto, , Infarto, Rehosp SICAsRehosp SICAs a 6 a 6 MesesMeses

OR=0.52OR=0.52*p<0.001*p<0.001

InteracciónInteracciónP<0.001P<0.001

p=NSp=NS

**

N= 414 396 463 495

NEJM 2001;344:1879-87

48%


0

1

2

3

4

5

6

7

8PlaceboBloq. 2b3a

0

1

2

3

4

5

6

7

8PlaceboBloq. 2b3a

N=1,279 N=5,179

ICP No-ICPRoffi et al: Circulation 2001;104:2767-71

PRISM PRISM-PLUS PARAGON A PARAGON B PURSUIT GUSTO IV

P=0.002

P=0.1

4.0%

1.2%

6.7%

5.5%

Mortalidad en Pts sometidos a Intervención Coronaria Percutánea: Meta-análisis con Bloq. GP 2b3a en Angina Inestable

Mortalidad en 70% Pts diabéticos

EGEG


Bloqueadores de la GP Bloqueadores de la GP IIbIIb//IIIaIIIa en en Angina Inestable/Infarto NoAngina Inestable/Infarto No--QQ

Todos los Eventos Reducción Estudio # Pts Agente Placebo Agente Relativa

PRISM 3231 Tirofibán 5.9% 3.8% 18%

PRISM-PLUS 1815 TirofibánTirofibán 17.9% 12.9%* 27%

PARAGON 2282 Lamifiban 11.7% 10.6% 9%

PURSUIT 10498 EptifiibatideEptifiibatide 15.7% 14.2%* 10%

GUSTO IV 18276 Abciximab 8.0% 8.7% 7%

MUERTE / INFARTO / REVASCULARIZACIONES A 30 DIASMUERTE / INFARTO / REVASCULARIZACIONES A 30 DIAS

*p<0.05 (vs placebo)


Recomendaciones para el Uso de Bloqueadores GP IIb/IIIa en Angina Inestable / IAM No-Q

LineamientosLineamientos ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002

ClaseClase 1: Los 1: Los antagonistasantagonistas de de receptoresreceptores GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa debendebenser administradosser administrados asociadosasociados a ASA y a ASA y HeparinaHeparina No No FraccionadaFraccionada enen ptspts con con isquemiaisquemia recurrente ó con recurrente ó con característicascaracterísticas clínicasclínicas de de riesgoriesgo alto y en alto y en quienesquienes se se planeaplaneaintervenciónintervención coronaria coronaria percutáneapercutánea (ICP).(ICP).

Eptifibatide y Eptifibatide y TirofibánTirofibán estánestán aprobadosaprobados para para esteeste usouso((NivelNivel de de evidenciaevidencia: A): A)

Abciximab no Abciximab no estáestá recomendadorecomendado para el para el tratamientotratamientofarmacológicofarmacológico exclusivoexclusivo peropero puedepuede usarseusarse en en quienquien se se planeaplaneallevarllevar a a intervenciónintervención percutáneapercutánea en la en la ssigisssigis 1212--2424 hrs hrs

JACC sept 2002;36:970-1062 ICGwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Y cuándo el paciente no puede ser llevado rápidamente a una sala de

hemodinámica?

Y cuándo el paciente no puede ser llevado rápidamente a una sala de

hemodinámica?


Bloqueadores 2b3a antes y posterior a Intervención Coronaria Percutánea

Pacientes incluídos en CAPTURE (Abciximab), PURSUIT (Eptifibatide) y PRISM-PLUS (Tirofibán)

Incid

encia

de

mue

rte/IA

M No

fata

l (%

)

0

2

4

6

8

10

4.3%

2.9%

4.9%

8.0%

ControlBloq GP IIb/IIIa

Inicio Bloq GP IIb/IIIa/Placebo Intervención Percutánea/ACTP+24 h +48 h +72 h +24 h +48 h

Boersma E, et al: Circ 1999;100:2045-48

P=0.001 P=0.001

Beneficio a expensas de disminuir infartos No Q

ICG


Muerte/Infarto en Hospitales Comunitarios: PRISM-PLUS

02468

1012141618

7días 30 días 180 días

HeparinaTirofibán/Hep

02468

1012141618

7días 30 días 180 días

HeparinaTirofibán/Hep*

**

p<0.04 vsHeparina sola

*

En Hospitales sin Sala de Hemodinámica, Tirofibán disminuyeeventos significativamente en comparación con Heparina Sola

Théroux: Eur Heart J 1998;19:50

10.8

3.9

13.8% Pts

7.1

17.4

10.3


♦♦ Angina recurrente/isquemia en reposo o con bajo nivel de Angina recurrente/isquemia en reposo o con bajo nivel de actividades a pesar de terapia antiactividades a pesar de terapia anti--isquémica óptima.isquémica óptima.

♦♦ CKCK--MB, Troponina T o I elevadas.MB, Troponina T o I elevadas.♦♦ Depresión del segmento ST nuevo o presumiblemente Depresión del segmento ST nuevo o presumiblemente

nuevo.nuevo.♦♦ Angina/isquemia recurrente con síntomas de ICC, galope Angina/isquemia recurrente con síntomas de ICC, galope

por tercer ruido, edema pulmonar, estertores de por tercer ruido, edema pulmonar, estertores de coingestión pulmonar, ó insuficiencia mitral de novo o en coingestión pulmonar, ó insuficiencia mitral de novo o en deterioro.deterioro.

Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervencióRecomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención en n en pts con SICA SESST (1)pts con SICA SESST (1)

http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdfEur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG


http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf

♦♦ Hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas de Hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas de estrés.estrés.

♦♦ Función sistólica VI deprimida (Ejemplo, FE <0.40 en Función sistólica VI deprimida (Ejemplo, FE <0.40 en estudios noestudios no--invasivos).invasivos).

♦♦ Inestabilidad hemodinámica.Inestabilidad hemodinámica.♦♦ Taquicardia ventricular sostenida.Taquicardia ventricular sostenida.♦♦ ICP en los últimos 6 meses.ICP en los últimos 6 meses.♦♦ CRC previaCRC previa

Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervencióRecomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención en n en pts con SICA SESST (2)pts con SICA SESST (2)

http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdfEur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG


http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf

Manejando dosis adecuadas de anticoagulantes, Manejando dosis adecuadas de anticoagulantes, tirofibán no implica un riesgo significativo de tirofibán no implica un riesgo significativo de

hemorragias…!!!hemorragias…!!!


El bolo tradicional de tirofibán es de 10 mcgr/kg en 3 minutos El bolo tradicional de tirofibán es de 10 mcgr/kg en 3 minutos para Angioplastía y en 30 minutos para tratamiento para Angioplastía y en 30 minutos para tratamiento farmacológico de angina inestable(Infarto No Q…farmacológico de angina inestable(Infarto No Q…

La tendencia actual es usar bolos mayores de hasta 25 mcgrs/kg!!!

Sin aumentar el riesgo de hemorragias y con efecto antiplaquetario mayor y más rápido


Determinación de Inhibición PlaquetariaDeterminación de Inhibición Plaquetaria

Medición de inhibición Medición de inhibición plaquetaria:plaquetaria:

% Inhibición: 90% Inhibición: 90--95% !!!95% !!!


Estudio TENACITYEstudio TENACITY

Pts de Riesgo Intermedio/Alto sometidos a ICP

Pts de Riesgo Intermedio/Alto sometidos a ICP

Aspirina y ClopidogrelAspirina y Clopidogrel

Agrastat Bolo 25 µg/kg + inf 0.15 µg/kg/min x 12 hrAgrastat Bolo 25 µg/kg + inf 0.15 µg/kg/min x 12 hr

Abciximab Bolo e Infusión TradicionalAbciximab Bolo e

Infusión Tradicional

HeparinaHeparina BivalirudinaBivalirudina BivalirudinaBivalirudinaHeparinaHeparina

Objetivo: Demostrar que un bolo incrementado de tirofibán Objetivo: Demostrar que un bolo incrementado de tirofibán (25 mcgr/kg)(25 mcgr/kg)es noes no--inferior a Abciximab en disminución de eventos isquémicos en inferior a Abciximab en disminución de eventos isquémicos en

pts sometidos a ICPpts sometidos a ICP


Registro Multicéntrico Mexicano Registro Multicéntrico Mexicano Registro Nacional de Bolo Incrementado de TirofibánRegistro Nacional de Bolo Incrementado de Tirofibán

Pts programados a Implantación de Stent Coronario ASA, Clopidogrel

Pts programados a Implantación de Stent Coronario ASA, Clopidogrel

Tirofibán Bolo IV 25 µg/kg;

Inf 0.15 mcgr/kg/min x 12 hrs


Inf 0.15 mcgr/kg/min x 0.15 mcgr/kg/min x 12 hrs

Determinación de Troponinas, CK-MB antes y 8,16 y 24 hrs post ICPDeterminación de Troponinas, CK-MB antes y 8,16 y 24 hrs post ICP

Medición de % Inhibición plaquetaria y determinación de hs-CRPMedición de % Inhibición plaquetaria y determinación de hs-CRP

Objetivo Primario: SEGURIDADObjetivo Primario: SEGURIDADObjetivo Primario: SEGURIDAD


Inf 0.15 mcgr/kg/min x 12 hrs


Inf 0.15 mcgr/kg/min x 0.15 mcgr/kg/min x 12 hrs


Que Que NONO me traten como si fuera un médico…!!!me traten como si fuera un médico…!!!

No me importaría, es más, exigiría que me No me importaría, es más, exigiría que me estudiaran tan rápido como si tuviera un infarto estudiaran tan rápido como si tuviera un infarto agudo en evolución…agudo en evolución…

Que me realicen estratificación de riesgo Que me realicen estratificación de riesgo inmediatamente con historia clínica, inmediatamente con historia clínica, electrocardiograma y marcadores de necrosis electrocardiograma y marcadores de necrosis miocárdicamiocárdica

“Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho”“Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho”


Conclusiones…

“…Todos los medicamentos necesarios en el “…Todos los medicamentos necesarios en el manejo de SICAs pueden y deben iniciarse en el manejo de SICAs pueden y deben iniciarse en el

departamento de urgencias…”departamento de urgencias…”


CRUSADE 2002CRUSADE 2002Registro en 400 hospitales de USA; 30,311 ptsRegistro en 400 hospitales de USA; 30,311 pts

Diseñado para evaluar la adherencia a las recomendaciones del Diseñado para evaluar la adherencia a las recomendaciones del Colego Americano y Asociación del Corazón de USA (ACC/AHA) en eColego Americano y Asociación del Corazón de USA (ACC/AHA) en el l manejo de pts con Angina Inestable/IAM No Qmanejo de pts con Angina Inestable/IAM No Q

CRITERIOS DE INCLUSION

Síntomas Isquémicos con duración ≥ 10 min en las 24 hrs previas y almenos uno de los siguientes puntos:

• Cambios dinámicos en el segmento ST:- Depresión del segmento ST- Elevación transitoria del ST 0.6 – 1 mm

• Marcadores Cardíacos Positivos:- CK-MB or Troponinas T o I por arriba de VNR- Elevación Troponinas Cualitativas

CRITERIOS DE INCLUSIONCRITERIOS DE INCLUSION

SSííntomas Isquntomas Isquéémicos con duracimicos con duracióón n ≥≥ 10 min en las 24 hrs 10 min en las 24 hrs previas y almenos uno de los siguientes puntos:previas y almenos uno de los siguientes puntos:

•• Cambios dinCambios dináámicos en el segmento ST:micos en el segmento ST:-- DepresiDepresióón del segmento STn del segmento ST-- ElevaciElevacióón transitoria del ST 0.6 n transitoria del ST 0.6 –– 1 mm1 mm

•• Marcadores CardMarcadores Cardííacos Positivos:acos Positivos:-- CKCK--MB or Troponinas T o I por arriba de VNRMB or Troponinas T o I por arriba de VNR-- ElevaciElevacióón Troponinas Cualitativasn Troponinas Cualitativas


CRUSADE 2002CRUSADE 2002

0102030405060708090

100

Tratamiento en las Primeras 24 hrs de HospitalizaciónTratamiento en las Primeras 24 hrs de Hospitalización

Antiplaquetarios Orales

Cualquier Anticoagulante

Cualquier Inhibidor GP

IIb/IIIa

Cualquiera Beta

BLoqueador

93%83%

35%

77%

JAMA 2004;292:2096-2104 www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

CRUSADE 2002CRUSADE 2002

0102030405060708090

Tratamiento al momento del EgresoTratamiento al momento del Egreso

Aspirina (n=19,956)

Clopidogrel (n=12,017)

Beta bloq (n=17,920)

Inihidor ECA (n=10,609)

89%

51%

81%

59%

77%

Hipolipemiente (n=11,303)


% Mortalidad en CRUSADE

0

1

2

3

4

5

6

7

PURSUIT (n=9,461)

PRISM-PLUS (n=1,915)

1.8%

+ Tn or ST + Tn

1.9%

4.7%

6.5%

Mortalidad a 7 días

CRUSADE Q3 2002 (n=30,311) Mortalidad En hospital



Riesgo Bajo

ECG (-), Marcadores (-), TRS 0-2

Estrategia Conservadora

Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

- No desarrollan isquemia clínica ni ECG en período de observación 6-12 hr- Biomarcadores de necrosis negativos en una segunda evaluación (6-12 hr más tarde)

Pruebas de Estrés– Confirmar o D/C Dx Cardiopatía Isquémica – Riesgo de Eventos Futuros

EGRESO HOSP/CATETERISMO

ICG

* TRS: TIMI Risk Score

Si tuviera Riesgo Bajo….Si tuviera Riesgo Bajo….


- Isquemia Recurrente (Clínica o ECG)- Angina Post-Infarto- Inestabilidad Hemodinámica en período de observación- Arritmias Ventriculares Graves – Diabetes Mellitus – Patrón ECG que impida evaluar cambios en el ST


Riesgo Alto

Trop +, Δ´s ST, *TRS ≥ 3, ICC, Revasc Previa

Estrategia Invasiva

Bloqueadores GP IIb/IIIa Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

* TRS: TIMI Risk Score ICG

Si tuviera Riesgo Alto….Si tuviera Riesgo Alto….


ICG

~EG~

Gracias por su Atención…!!!


“si yo llegara a urgencias con angina de pecho” de pecho....pdf · porqué me presentaría a...

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