APLICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA (RMC)

EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

Ramón Rodríguez Olivares. MIR 3º año de cardiología.

Dra. Marinela Chaparro Muñoz

Pre-contrast Post-contrast

LAD

X-ray angiogram

LV

RV

RVOT

LAD

20-12-2010

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

20/12/2010

PULSO DE RF

90º pulse

Formación de señal: pulso de RF

MAGNET

receiver coil

receiver

Recibiendo la señal

Gradient eco (sangre blanca)

Flujos (modified FLASH) Contraste de Fase

Angiografía (FLASH)

Cine (TrueFisp)

Spin Eco (sangre negra)

– TSE Potenciada en T1

– TSE Potenciada en T2

– STIR/STIR T2

Secuencias estándar

Secuencias híbridas

EPI (Echo Planar Imaging)

• Perfusión (también uso de FLASH, TrueFisp)

Anatómica:

Tamaño de las distintas cámaras, grosor de paredes, anatomía valvular

Funcional:

Volúmenes, contractilidad, función bi-ventricular

Detección de isquemia, alteración de la microcirculación

Caracterización tisular- Patrón de realce tardío (Gd-DTPA)

Tamaño y localización del infarto

Viabilidad del territorio isquémico

Diagnóstico de miocardiopatías específicas

Estudio del pericardio

Estudio de masas intra/extracardiacas

Estudio de grandes vasos

Cardiopatías congénitas:

Información anatómica

Valvular/cortocircuitos

Función

Valoración completa de la anatomía y función cardíaca, incluida

medidas de volúmenes, masa VI y FEVI así como la realización

de viabilidad miocárdica 40 minutos.

RMC tiene una mayor resolución espacial y alta reproducibilidad

interestudio comparada con Ecocardiografía.

TC buen técnica pero mucha irradiación.

En comparación con la ventriculografía isotópica tiene mucha

más resolución y da información de masa y viabilidad.

La RMC es el nuevo gold standard para valoración de masa y

volúmenes cardíacos.

Muy precisa en la valoración de la función sistólica ventricular.

Tiempo total de escaneado para la evaluación del volumen y la

masa ventricular es de 10 minutos.

Posible la valoración de la función

diastólica.

Valoración de la función regional

con un modelo de 17 segmentos.

Tagging miocárdico es una técnica basada en la RMC que permite

una correcta valoracion del movimiento de pared, strain y strain-

rate integrando información sobre contracción, expansión y

twisting miocárdico.

¿Para qué?

Evaluación de función sistólica del VI; Medición de volúmenes y

masa miocárdica; evaluación de función y volumen VD.

¿Qué pacientes?

Cardiopatías congénitas; cardiopatías valvulares; miocardiopatía

dilatada, etc.

¿Cuándo?

Mala ventana ecocardiográfica; investigación

Patrón de realce tardío con gadolinio

- Tamaño y localización del IAM

- Viabilidad del territorio isquémico

- Diagnóstico de miocardiopatías específicas.

78%

100%

59%

82%

42%45%

10%7%

2% 0%0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

All Dysfunctional Segments Akinetic-Dyskinetic Segments

Transmural Extent of Hyperenhancement

0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%

Excelente correlación “in vivo” Modificado de Kim et al Circ 1999

SPECT CMR Histology

Transmural Infarction

Subendocardial infarction

Cardiopatía isquémica crónica:

Viabilidad

78%

100%

59%

82%

42%45%

10%7%

2% 0%0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

All Dysfunctional Segments Akinetic-Dyskinetic Segments

Transmural Extent of Hyperenhancement

0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%

Primer Paso

Perfusión Realce tardío

Perfusión

Síndrome coronario agudo: Obstrucción Microvascular

STIR T2 7mm coils on

Síndrome coronario agudo: Edema intramural

RMN en la Valoración

Síndrome Coronario Agudo

- Miocardiopatía hipertrófica

- Miocarditis

- Amiloidosis

- Hemosiderosis

- Sarcoidosis

- Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

- Miocardiopatía no compactada.

Miocardiopatía

hipertrófica

Amiloidosis Sarcoidosis

Miocardiopatía

dilatada

Miocarditis

Modificado de

White and Patel Cardiol Clin, 2007

Miocardiopatías específicas

Patrones de realce tardío

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Caracterizada por engrosamiento miocárdico asimétrico con

disarray miocítico y fibrosis.

Asociada con muerte súbita secundaria a arritmias malignas y

insuficiencia cardíaca.

Mejor que la Eco para evaluar el fenotipo.

Realce tardio útil para identificar áreas de fibrosis, sobre todo

en zonas de máximo engrosamiento miocárdico.

El patrón de realce es parcheado, normalmente a nivel medio,

no correspondiente a ningún territorio coronario.

MIOCARDITIS

Se debe descartar en pacientes con insuficiencia cardíaca de

nuevo comienzo y arterias coronarias normales.

Secuencias en T2 muestran áreas de incremento de señal

medias y de inflamación epicárdica y edema tras la aparición

de los síntomas.

El patrón de realce tardío tiene una distribución característica

que afecta normalmente al subepicardio y pared intermedia

siendo más frecuente en localización antero-septo-lateral e

inferolateral.

La ausencia de realce tardío no excluye la miocarditis.

La RMC es útil guiando la biopsia endomiocárdica.

AMILOIDOSIS

Se manifiesta como una hipertrofia concénctrica severa,

disfunción contráctil y disfunción diastólica severa con

dilatación biauricular.

Patrón de realce tardío circunferencial con realce del endocardio

del ventrículo izquierdo y derecho que respeta la parte media del

septo interventricular.

Hemosiderosis La sobrecarga de hierro puede valorarse cuantitativamente en

T2.

La RMC puede detectar la enfermedad antes de la aparición

de los síntomas.

Útil para guiar el tratamiento y para monitorizar su respuesta.

SARCOIDOSIS

Afectación cardíaca en el 20-30% de los casos, aunque sólo el

5% tienen expresión clínica.

RMC puede demostrar adelgazamiento septal, dilatacion

VI/VD, disfunción sistólica y derrame pericárdico.

En T2 se demuestran áreas de inflamación miocárdica y

lesiones granulomatosas que pueden monitorizar la actividad

de la enfermedad.

Monitorización a la respuesta a esteroides.

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VD (DAVD)

Dilatación y disfunción VD por sustitución fibrograsa del

miocardio VD

Puede debutar con taquiarritmias ventriculares, muerte súbita o

insuficiencia cardíaca.

Comparado con ultrasonidos, la RMC puede obtener imágenes

en 3D y puede visualizar mejor la pared libre del VD.

El realce tardío se correlaciona bien con la región de sustitución

fibrograsa en la biopsia endomiocárdica.

Las alteraciones de la contractilidad

del VD son muy específicas de la

enfermedad.

MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

RMC discrimina entre la miocardiopatía hipertrófica,

hipertrabeculación y miocardiopatía no compactada.

Una proporción entre miocardio no compactado y compactado

> 2,3 da una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99%

para el diagnóstico de LVNC.

MASAS CARDÍACAS

La utilidad de la RMC en la valoración de masas cardíacas

radica en que descarta malignidad

Técnica de elección para la caracterización tisular.

Puede diagnosticar algunos tumores como el fibroma.

No obstante el diagnóstico definitivo lo dará siempre la

anatomía patológica.

PATOLOGÍA DEL PERICARDIO

Útil en la pericarditis constrictiva

Un engrosamiento de más de 4 mm del pericardio es anormal.

Imágenes de cine-RMC con respiración puede objetiva

dilatación de la cava sin cambios en la respiración y

movimiento anómalo septal en la inspiración precoz y en

diástole principalmente. Engrosamiento pericárdico

Patología de los Grandes Vasos

•Diagnóstico/seguimiento aneurisma de aorta torácica I

•Diagnóstico/seguimiento disección aórtica I

•Diagnóstico/seguimiento hematoma y úlcera aórticos I

•Anatomía y flujo de arteria pulmonar I

•Anatomía de venas pulmonares

*previo a ablación de fibrilación auricular

*junto a anatomía de aurícula izquierda: mapping

I

JACC Vol 48 n 7 2006; EHJ (2004) 25, 1940-1965

Patología de los Grandes Vasos

DISECCIÓN AÓRTICA

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Información anatómica

Función

Valvular (flujos)/cortocircuitos

Limitaciones CRM

Coste económico

Disponibilidad

Tiempo de ejecución. Apnea, ECG gating (arritmias)

Claustrofobia 2%

Clips cerebrovasculares/cuerpos extraños metálicos

oculares

Marcapasos, desfibriladores, electrodos, otros implantes

electrónicos

Fibrosis nefrogénica

sistémica Aumento de formación de tejido conectivo en la

piel Insuficencia renal grave

Pacientes que van a ser sometidos a trasplante hepatico.

Pero, son todos los contrastes de gadolinio iguales?

Relación casi exclusiva con Gadodiamina. Algunos casos con Gadopentato de Dimeglumina, Gadobenate.

Administración de Gadolinio: contraindicado si TFG < 30 ml/min/1.73m². Alternativa: BOLD (perfusión).

1.5T

3T

CMR-3 Tesla

CMR-3 Tesla

Sistemas híbridos PET/RM

Conclusiones

Técnica de imagen no invasiva, indolora, inocua

(radiación no ionizante): exámenes seriados, alta

reproducibilidad

Imágenes multiplanares, alta resolución espacial

En un solo estudio:

Anatomía/Patología

Función

Caracterización tisular

Desventajas :

Coste económico

Disponibilidad

Tiempo de ejecución. Apnea, ECG gating (arritmias)

Dispositivos electrónicos/materiales ferromagnéticos