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(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos).

INSTANCIA GENERAL

SOLICITUD DE SERVICIOS O PRESTACIONES SOCIALES PARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro

ÁREA DE GOBIERNO DE FAMILIA

Y SERVICIOS SOCIALES

N.º expediente:________ 20 _____ / ___ / ____ A cumplimentar por el Ayuntamiento año mes día

DNI, NIF, NIE, pasaporte: ___________________ Nombre:_________________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_________ Nacionalidad: ______________________________________________

Estado civil:____________________ Sexo: Hombre Mujer

Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.: _____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________

¿Ha solicitado el reconocimiento de la situación de dependencia? No Sí

¿Ha sido reconocida la situación de dependencia? No Sí, en caso afirmativo indique: Grado: _____Nivel: ______

¿Tiene resolución del Programa Individual de Atención (PIA)? No Sí. En caso afirmativo indique servicios o

prestaciones determinados en el mismo:________________________________________________________________

Representante legal Representante voluntario/a DN __________ _________________________________________ I, NIF, NIE, pasaporte: _ ______________ Nombre: _

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.: _____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________

Tele-asistencia.

Ayuda a domicilio.

Centro de día (personas con

deterioro físico o relacional).

Centro de día (enfermos de

alzheimer u otras demencias).

Residencia (mayores con

deterioro físico o relacional).

Residencia (mayores enfermos

alzheimer u otras demencias).

Apartamento para mayores.

Comida a domicilio.

Lavandería.

Cama articulada.

Grúas.

Programa “Respiro familiar”.

Otras (especificar): _________

____________________________

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO TELEFÓNO(S)

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (1) (cumplimentar obligatoriamente)1

DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE DE LA PERSONA SOLICITANTE (2)2

4 DATOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO 3

SERVICIOS O PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN4

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(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos).

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DATOS DE CONVIVENCI5 A DE LA PERSONA SOLICITANTE

El/la solicitante vive solo/a.

El/la solicitante no vive solo/a. Señale las personas que viven con él/ella y presente el Anexo I cumplimentado (3).

DATOS CONVIVIENTE N.º1 CONVIVIENTE N.º2 CONVIVIENTE N.º3 CONVIVIENTE N.º4 PE ES RSONAL

NO MBRE

AP ELLIDO 1.º

APELLIDO 2.º

DNI, NIF, NIE, PASAPORTE

PARENTESCO

FECHA NACIMIENTO _____/______/_______ _____/______/_______ _____/______/_______ _____/______/_____

DEPENDENCIA ECONÓMICA No Sí No Sí No No Sí Sí DEL/DE LA SOLICITANTE (4)

GRADO DE No Sí ____% No Sí ____% No No Sí ____% Sí ____% DISCAPACIDAD

RECONOCIDO

DATOS ECONÓMICOS 6

Ingresos del solicitante: Rentas de trabajo. Indique el importe mensual bruto:___________________ €.

Pensiones o haberes pasivos. Indique el importe mensual bruto: _________________ €.

Otros ingresos. Especifique el tipo de ingreso:____________________________________

Importe mensual bruto:____________ €.

En el supuesto de concesión del/de los servicio/s o prestación/es solicitado/s autorizo a que los recibos

correspondientes, en su caso, sean cargados en la siguiente cuenta:

Código Cuenta Cliente

DATOS BANCARIOS 17

Entidad Sucursal D.C: Nº de Cuenta

Se presentarán los originales de los documentos, acompañados de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada.

CON CARÁCTER GENERAL (para cualquier servicio o prestación que se solicite):

1. La identidad de la persona solicitante, y en su caso, del/ de la representante se acredita mediante la siguiente

documentación en vigor:

DOCUMENTACIÓN A APORTAR 18

Para personas españolas: DNI o pasaporte.

Personas extranjeras: pasaporte (o documento de identidad vigente del país de origen) y NIE.

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Lo esta solicitud serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Madrid, cuya finalidad es apoy izados para fines estadísticos y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vi rsonal. El órgano responsable del fichero es el Área de Gobierno de Familia y Servicios Sociales C/ José Ortega y Gasset, n.º 100, Madrid, 28006, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.

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2. En el supuesto de que la solicitud se firme por un/una representante, dicha representación se acreditará con alguno

de los siguientes documentos:

Documento privado en el que se otorgue la representación.

Poder notarial.

Si representa a una persona con discapacidad: resolución judicial de incapacitación.

Si representa a un/a menor: libro de familia o nombramiento de tutor/a.

solic un p uni aña: 3. Si la persona itante es nacional de aís extranjero no com tario y reside en Esp

Tarjeta de residencia.

4. Si la persona solicitante tiene reconocido algún grado de discapacidad: Documentación acreditativa expedi por el órgano compet a Comunidad Autónoma.

P DO ICILIO, CENTROS DE DÍA, RESIDENCIAS Y APARTAMENTOS PARA MAYORES:

da ente de l

ARA AYUDA A M

Informe médic

ARA CENTRO

o de no padecer enfermedad infecto-contagiosa, emitido por un/a médic /a colegiado/a.

P S D DÍA O RESIDENCIAS PARA PERSONAS CON ALZHEIMER U OTRAS DEMENCIAS:

o

E

Informe médico que además acredite dicha enfermedad y lo aconsejable de su atención en un centro especializado.

M edo enterado de la obligación de comunicar al Ayuntamiento de Madrid cualquier variación que de los d oducirse sucesivo, y en part a n ará nme a su adop ción de r a situación de dependencia y del programa individual de atención (si se produjera) y en su caso a a tidad que se haya fijado en concepto de participación del/de la beneficiario/a en el coste de las p icios

Autorizo al Ayuntamiento de Madrid a la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter en la O.M.

18/11/99 (BOE del día 30), a consulta de mis datos de idenSocial, con garantía de confa dichos datos.

petición, y se adopten las medidas conducentes a su resolución

En________ ______ ____ de ____________ de 20_

D

OBLIGACIÓN DE COMUNICACIÓN 19

anifiesto que quatos pudiera preconocimiento de l

en lo icular otificar con c cter i diato ción, la resolu

bonar la canervrestaciones o s .

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA DE DATOS AL AYUNTAMIENTO DE MADRID

s datos personales recogidos enar la gestión de servicios sociales y prestaciones. Podrán ser util

gente en materia de protección de datos de carácter pe

tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT), en los términos establecidoso en cualquier otro organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, así como l

tificación personal, residencia o de los datos obrantes en la administración de la Seguridad idencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.

Solicito mediante la firma del presente escrito que se dé curso a esta

__________ ____, a _ ____ ___

epartamento de Servicios Sociales del Distrito de__________________________________

Firma del/de la representante: Firma del/de la solicitante:

ONSABLE DECLARACIÓN RESP11

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