SEMIOLOGÍA DE LA CAVIDAD

ABDOMINAL

LÍMITES INTERNOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Por arriba, la cúpula diafragmática;

Por debajo, el estrecho superior de la pelvis;

Por detrás, la columna lumbar, y

Por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel.

TOPOGRAFÍA DEL ABDOMEN

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en nueve secciones,

luego de trazar dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis,

y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores.

Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda:

En el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo;

En el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo;

En el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Cuadrantes Denominación Contenido

Superiores

EpigastrioEn donde se localizan el estómago, el duodeno, el páncreas y plexo solar.

Hipocondrio derechoEn donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho

Hipocondrio izquierdoEn donde se localizan la cola del páncreas, el bazo, el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo

Intermedios

Región umbilical o MesogastrioEn donde se encuentran asas de intestino delgado

Flanco derechoEn donde se localizan el colon ascendente y asa de intestino delgado.

Flanco izquierdoEn donde se encuentran el colon descendente y asas de intestino delgado.

Inferiores

HipogastrioEn donde se ubican el epiplón mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el útero en la mujer.

Fosa ilíaca derechaEn donde se ubican el ciego, el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer.

Fosa ilíaca izquierdaEn donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer.

ASPECTOS QUE CONVIENE TENER PRESENTES AL REALIZAR EL EXAMEN:

Colocar al paciente en decúbito dorsal los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal

Coloque una pequeña almohada en la cabeza de manera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la extensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajación más completa.

Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)

Disponer de una iluminación adecuada

Tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos

ASPECTOS QUE CONVIENE TENER PRESENTES AL REALIZAR EL EXAMEN:

La vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la persona que orine, así nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoración o un quiste.

El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.

Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse al último.

Pedir al paciente que se relaje

Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales).

EL ABDOMEN SE DEBE EXAMINAR CON LA SIGUIENTE

SECUENCIA Inspección Auscultación Percusión Palpación superficial y palpación

profunda.

Se ausculta primero, porque la percusión y

la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales

INSPECCIÓN La forma del abdomen

Identificar áreas más prominentes o asimétricas

Cicatrices

Hernias

Lesiones de la piel

Presencia de circulación colateral

Latidos

Los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma.

Abdomen obeso

Hepatomegalia

Ascitis Biliar notablemente

ampliada vejiga(etiquetados como

"GB")

Hernia umbilical

Hernia umbilical en

maniobra de Vasalva

AUSCULTACIÓN Oir los ruidos

intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales.

Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos.

Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 1 a 3 a nivel gástrico, hasta 12 a nivel de intestino delgado

ALTERACIONES DE LOS RUIDOS HIDROAÉREOS

En las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad ("ruido de tripas”).

En obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono metálico.

En parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes.

OTROS RUIDOS QUE SE PUEDEN AUSCULTAR

Son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: como la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón (se auscultan en la línea media del epigastrio), o en relación a una estenosis de una arteria renal en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.

PERCUSIÓN Se realiza con el enfermo

acostado boca arriba.

La técnica seguida es la dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

Percutir sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales.

El sonido predominante es el timpanismo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la

distensión es por: Acumulación de gas (meteorismo),

Líquido en el peritoneo (ascitis), o

Un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguiente:

Si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo

Si existe sospecha de líquido peritoneal (ascitis): a) cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Si los niveles de sonoridad cambian con los movimientos tendremos la MATIDEZ DESPLAZABLE.

Otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

Percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.

Efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el SIGNO DE LA OLA. No es un signo confiable.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada. Asimismo, la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado.

PALPACIÓN Se comienza efectuando

una PALPACIÓN SUPERFICIAL, mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible.

El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme.

Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una PALPACIÓN PROFUNDA mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.

Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta.

Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos.

Si no hay dolor preciso, un método de examen sistemático pudiera ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y asi, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdomen.

SI SE SIENTE UNA MASA, SE DEBE PRECISAR:

Localización Tamaño Forma Consistencia Si es sensible a la

palpación Si tiene latido Si se desplaza al

palparla o con la respiración

Si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde:

¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.

Puntos dolorosos:

Algunas afecciones se manifiestan en sitios específicos:

Apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior

Colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal

Diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo

En tanto que las peritonitis, (irritación del peritoneo),

Secundarias a la perforación de una víscera hueca (como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino), pueden ser localizadas o difusas, según el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor.

Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor.

Este es el SIGNO DE BLUMBERG. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales: HÍGADO:

Al examinarlo se determina: • su límite superior • el borde inferior • la proyección hepática (o

sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

DETERMINACIÓN DEL LÍMITE SUPERIOR DEL HÍGADO: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado.

DETERMINACIÓN DEL BORDE INFERIOR DEL HÍGADO:

Se efectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración.

Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax.

Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados.

DETERMINACIÓN DEL BORDE INFERIOR DEL HÍGADO:

Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).

Asimismo se evalúan otras características: cuántos centímetros se proyecta por debajo del reborde costal, qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico), cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)

Respecto a la vesícula biliar

Normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo).

En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular.

En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar.

Respecto a la vesícula biliar

A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular).

Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo: El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua.

Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende).

Examen del bazo: Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.

En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja.

Si se pesquisa una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.

Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal).

En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.

Examen de los riñones Generalmente no se logran

palpar, salvo en personas delgadas.

Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones.

Examen de los riñones Se habla que la “masa”

tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

Puño percusión lumbarEs otro signo que se busca en el examen de los riñones; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda.

Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares.

Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadenará dolor.

Puntos renoureteralesANTERIORES

1. Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical en ambos lados.

2. Punto ureteral medio: se ubica en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores ,con la línea bi-iliaca.

3. Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

Puntos renoureteralesPOSTERIORES

Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal.

Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

Inspección Palpación Percusión Palpación

HÍGADOBuscar el límite superior e inferior

Buscar el borde inferior. La proyección hepática normal es de 9 cm a 12 cm

BAZO

El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior

Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster.

RIÑÓN DERECHOPosible palpación del polo inferior

RIÑÓN IZQUIERDONormalmente no se palpa.

ÚTERO GRÁVIDO, GRAN QUISTE OVÁRICO, GLOBO VESICAL

Distensión del hemiabdomen inferior

Matidez de convexidad superior

Se palpa una masa de convexidad superior

AORTA Latido en epigastrioPodría haber un soplo sistólico

Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años.

ASCITISAbdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

Sonoridad o timpánica en la región periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.

Signo de la ola. Signo del témpano.

Inspección Auscultación Percusión Palpación

COLECISTITIS AGUDA

Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy positivo.

APENDICITIS AGUDA

Punto de McBurney positivo. Signo de psoas-ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis.

PIELONEFRITIS AGUDA

Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN

ABDOMINAL NORMAL INSPECCIÓN: abdomen plano, simétrico,

con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.

AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.

PERCUSIÓN: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

PALPACIÓN: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables.