caso clinico gastro

Dra. María José Tapia GuerreroCH Carlos Haya. Málaga

Caso clínico: enfermedad inflamatoria intestinal

ANTECEDENTES PERSONALES

• Manuel. Varón 49 años. • No alergias conocidas• Fumador de 40 cig/día. Ex etilismo crónico. • IQ: hernia inguinal derecha, by-pass • IQ: hernia inguinal derecha, by-pass

femoropoplíteo izquierdo. • Historia de fístulas anales de repetición. • No tratamiento habitual • AF: sin interés. • Hábito intestinal: 1-2 deposiciones/día

ENFERMEDAD ACTUAL

• 4 meses antes � Cambio en el ritmo intestinal (3-5 dep/día pastosas –sin sangre, ocasionalmente moco- ) + dolores periumbilicales e hipogástricos de tipo cólico generalmente asociados a la ingesta (30-45 minutos después) y que se alivian con la deposición.

• En las últimas 3 semanas, los síntomas incrementan su frecuencia e • En las últimas 3 semanas, los síntomas incrementan su frecuencia e intensidad, con aparición de deposiciones nocturnas. Tiene menos apetito y además después de comer su dolor empeora y siente náuseas . En los días previos al ingreso sólo había tomado pequeñas cantidades de sopa y pasta. Febrícula (hasta 37.6ºC)

• Acude a Urgencias y se ingresa a cargo de Digestivo. Refiere pérdida de peso no cuantificada en los últimos 4 meses. (Peso habitual: 60 kg). Dolor perineal importante especialmente al sentarse.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA: 100/70 mmHg; Pulso: 90 lpm; Tª: 37,5 ºC• Peso 48 kg; Talla 165 cm; IMC: 17.6 kg/m2• Palidez cutáneo-mucosa. Sequedad de

mucosas. No adenopatías. • Pliegue tricipital 5.2 (<p5), pliegue bicipital 2.4

(<p5). Disminución severa de la masa muscular y de panículo adiposo. muscular y de panículo adiposo.

• ACR: normal. • Abdomen blando y depresible. Dolor a la

palpación en fosa iliaca derecha. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Peristaltismo discretamente aumentado.

• Extremidades inferiores: no edemas. • Tacto rectal: ampolla rectal vacía sin masas

palpables, dolor a punta de dedo. Fístulas perianales.

1. No, el paciente aún tolera ingesta oral

2. Sí, tiene desnutrición moderada

¿Tiene Manuel signos de desnutrición?

2. Sí, tiene desnutrición moderada

3. Sí, tiene desnutrición severa

Valoración subjetiva global (VSG)

PERDIDA DE PESO en los últimos SEIS MESES: Porcentaje:

En las últimas DOS SEMANAS: Incremento � No cambio � Descenso�Interferencia de ascitis y edemas �

MODIFICACIÓN EN LA DIETA SÍ � NO � DURACIÓN SEMANAS: MESES:

ALIMENTACIÓN Sólida subóptima� Líquida exclusivamente� Líquida hipocalórica� Ayuno�

SINTOMAS DIGESTIVOS (> dos semanas)

DISFAGIA� NAUSEAS� VÓMITOS� DIARREA� DOLOR ABDOMINAL � ANOREXIA �

CAPACIDAD FUNCIONAL: Sin disfunción � Con disfunción � Duración : Semanas

Trabajo limitado � Ambulatorio � Encamado �

ESTRÉS METABÓLICO POR LA ENFERMEDAD No estrés� Estrés bajo�

Estrés moderado� Estrés alto �

EXPLORACIÓN BÁSICA (en cada ítem: leve moderado o severo) :

Pérdida grasa subcutánea (triceps, tórax) �___ Masa muscular (cuádriceps, deltoides) �___ Edemas maleolares �___ Edema sacro �___ Ascitis �___

VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL NORMONUTRIDO �

DESNUTRICIÓN MODERADA � SEVERA�

Valoración subjetiva global (VSG)

PERDIDA DE PESO en los últimos SEIS MESES: Porcentaje:

En las últimas DOS SEMANAS: Incremento � No cambio � Descenso�Interferencia de ascitis y edemas �

MODIFICACIÓN EN LA DIETA SÍ � NO � DURACIÓN SEMANAS: MESES:

ALIMENTACIÓN Sólida subóptima� Líquida exclusivamente� Líquida hipocalórica� Ayuno�

SINTOMAS DIGESTIVOS (> dos semanas)

DISFAGIA� NAUSEAS� VÓMITOS� DIARREA� DOLOR ABDOMINAL � ANOREXIA �

12 kg 20 %

1

CAPACIDAD FUNCIONAL: Sin disfunción � Con disfunción � Duración : Semanas

Trabajo limitado � Ambulatorio � Encamado �

ESTRÉS METABÓLICO POR LA ENFERMEDAD No estrés� Estrés bajo�

Estrés moderado� Estrés alto �

EXPLORACIÓN BÁSICA (en cada ítem: leve moderado o severo) :

Pérdida grasa subcutánea (triceps, tórax) �___ Masa muscular (cuádriceps, deltoides) �___ Edemas maleolares �___ Edema sacro �___ Ascitis �___

VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL NORMONUTRIDO �

DESNUTRICIÓN MODERADA � SEVERA�

3

1 ¿IMC<20.5? SI NO

2¿Pérdida de peso en los últimos 3

meses?SI NO

3¿Disminución en la ingesta en la última

semana?SI NO

4 ¿Enfermedad grave? SI NO

NRS-2002 (NUTRICIONAL RISK SCREENING)

NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente.Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.

ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD ENFERMEDAD

Ausente

0 Puntos Estado nutricional normal

Ausente

0 Puntos

Requerimientos nutricionales

normales

Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer 0 Puntos 0 Puntos normales

Leve

1 Punto:

Pérdida de peso >5% en 3 meses

ó ingesta 50-75% requerimientos

en la última semana

Leve

1 Punto

Fractura cadera, pacientes crónicos

(cirrosis, EPOC,hemodiálisis, DM,

oncológicos)

Moderado

2 Puntos


o IMC 18.5-20-5 +deterioro

estado general ó ingesta 25-60%

requerimientos en la última

semana

Moderado

2 Puntos

Cirugía mayor abdominal, Ictus,

neumonía grave, neoplasias

hematológicas

Severo

3 Puntos

Pérdida de peso >5% en 1 mes

(>15% en 3 meses)o IMC <18.5

+ deterioro estado general ó

ingesta 0-25% requerimientos

enla última semana

Severo

3 Puntos

TCE, TMO, Pacientes críticos

(UCI)

Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total

por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.

Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluación semanal.

Ref: Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O. “

Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method

based on an analysis of controlled clinical trials” Clin

Nutr 2003; 22(3): 321-36

APLICACIÓN EN MEDIO HOSPITALARIO (ESPEN 2003)

1 ¿IMC<20.5? SI NO

2¿Pérdida de peso en los últimos 3

meses?SI NO

3¿Disminución en la ingesta en la última

semana?SI NO

4 ¿Enfermedad grave? SI NO

NRS-2002 (NUTRICIONAL RISK SCREENING)

NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente.Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.

ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD ENFERMEDAD

Ausente

0 Puntos Estado nutricional normal

Ausente

0 Puntos

Requerimientos nutricionales

normales

Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer 0 Puntos 0 Puntos normales

Leve

1 Punto:


ó ingesta 50-75% requerimientos

en la última semana

Leve

1 Punto

Fractura cadera, pacientes crónicos

(cirrosis, EPOC,hemodiálisis, DM,

oncológicos)

Moderado

2 Puntos


o IMC 18.5-20-5 +deterioro

estado general ó ingesta 25-60%

requerimientos en la última

semana

Moderado

2 Puntos

Cirugía mayor abdominal, Ictus,

neumonía grave, neoplasias

hematológicas

Severo

3 Puntos

Pérdida de peso >5% en 1 mes

(>15% en 3 meses)o IMC <18.5

+ deterioro estado general ó

ingesta 0-25% requerimientos

enla última semana

Severo

3 Puntos

TCE, TMO, Pacientes críticos

(UCI)

Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total

por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.

Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluación semanal.

Ref: Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O. “

Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method

based on an analysis of controlled clinical trials” Clin

Nutr 2003; 22(3): 321-36

Puntuación total: 5 puntos

LABORATORIO

PCR (mg/L) 66 (1-6) Proteínas totales (g/dL) 4.8 (6.4-8.2)

Hb (g/dL) 9.5 (12.5-16.5) Albúmina (g/dL) 2.1 (3.3-5.2)

Hto (%) 29 (40-50) Na (mmol/L) 146 (135-145)

VCM (mcg3) 85 (80-98) K (mmol/L) 3.2 (3.5-5.0)

Leucocitos (c/mm3) 10.700 Calcio (mg/dL) 7.8 (8.5-10.5)Leucocitos (c/mm3) 10.700

(4500-11000)

Calcio (mg/dL) 7.8 (8.5-10.5)

Plaquetas (c/mm3) 337.000

(140.000-350.000)

Fósforo (mg/dL) 2.2 (2.5-4.9)

TP (%) 90 Magnesio (mg/dL) 1.6 (1.8-2.5)

Glucosa (mg/dL) 85 (70-110) AST (U/L) 34 (10-37)

Creatinina (mg/dL) 0.6 (0.6-1.4) ALT (U/L) 27 (10-65)

Colesterol (mg/dL) 105 (125-220) FA (U/L) 118 (50-136)

Triglicéridos (mg/dL) 75 (20-200) GGT (U/L) 49 (5-85)

Otras pruebas complementarias

• Rx tórax

• EKG

• Coprocultivo, parásitos y

toxina C.difficile en hecestoxina C.difficile en heces

• Esófago-gastro-duodenal

• Enteroclisis

• Colonoscopia

• Rx tórax

• EKG

• Coprocultivo, parásitos y

toxina C.difficile en hecestoxina C.difficile en heces

• Esófago-gastro-duodenal

• Enteroclisis

• Colonoscopia

COLONOSCOPIA

BIOPSIAS ILEALES

• Notable afectación de la mucosa con zonas ulceradas y otras con marcada atrofia y distorsión arquitectural.

• Importante infiltrado • Importante infiltrado inflamatorio en lámina propia y submucosa.

• Presencia de fisuraciones profundas y de granulomas no caseificantes ocasionales.

1. Enfermedad de Crohn

2. Colitis ulcerosa

Con todos estos hallazgos, el diagnóstico más probable es:

2. Colitis ulcerosa

3. Colitis indeterminada

4. No tenemos datos suficientes para

saberlo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Características generales

Malnutrición: causas y

consecuencias

Soporte nutricional

Definición

Grupo de enfermedades crónicas que cursan con inflamación del tubo digestivo.

Causa desconocida

Tipos:Tipos:o Enfermedad de Crohn (EC)o Colitis ulcerosa (CU)o Colitis indeterminada

Proceso sistémico

Pérez Tárrago. Nutr Hosp 2008

Epidemiología

Pico de incidencia: 15-40 años . En Cu: 55-65 años.

Más frecuente en países industrializados. Incidencia aumentando en países en desarrollo. � Factores ambientales?


Respuesta inflamatoria anómala, exagerada y sostenida ante los estímulos ambientales en sujetos

con una determinada predisposición genética.

Epidemiología

Pico de incidencia: 15-40 años . En Cu: 55-65 años.



Epidemiología

Pico de incidencia: 15-40 años. En Cu: 55-65 años.


Incidencia en España:Incidencia en España:– CU: 8/100.000 habitantes-año–EC: 5,5 /100.000 habitantes –año

Historia familiar : > 10 genes implicados. Judíos Ashkenazi


Clínica

Rectorragia

Presencia de moco-pus en heces

Dolor abdominal cólico

COLITIS ULCEROSA

Dolor abdominal cólico

Diarrea con síndrome rectal

Síntomas sistémicos: fiebre, anorexia,

pérdida de peso…

Complicaciones: megacolon tóxico y

mayor riesgo de adenoca. ColorrectalPlatero. Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

Clínica

Dolor abdominal

Diarrea

ENFERMEDAD DE CROHN

Pérdida de peso

Masas o plastrones inflamatorios

Platero. Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

1. La inflamación está confinada en la mucosa y

submucosa.

En relación con la ENFERMEDAD DE CROHN, señale la respuesta falsa :

submucosa.

2. Cualquier parte del tubo digestivo puede estar

afectada, desde la boca hasta el ano.

3. La afectación es segmentaria y discontinua.

4. La localización más habitual es íleon terminal y

diversos segmentos del colon.

Características diferenciales entre CU-EC

COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

Recto +- colon Desde la boca hasta el ano

Afectación continua Afectación discontinua,

parcheada

Implica sólo a la mucosa Transmural

Anatomía patológica:Absceso de cripta

Depleción de mucina

Anatomía patológica:Granulomas

Agregados linfoidesDepleción de mucina

Distorsión glandular

Agregados linfoides

Fibrosis

Ballesteros..Nutr Hosp 2010

Enfermedad de Crohn

PATRON ESTENOSANTE

ENFERMEDAD PERIANAL

PATRON FISTULIZANTE




consecuencias

Soporte nutricional

Introducción

Los pacientes con EII están en riesgo de desnutrición � cribado nutricional � identificar a los pacientes que requieren una valoración

nutricional formal � tratamiento nutricional adecuado (B)

Prevalencia de MALNUTRICIÓN : 20-85 % (Cabré. Curr Opin Gastroenterol 2001)

nutricional formal � tratamiento nutricional adecuado (B)

ASPEN. JPEN 2002

Factores que influyen en malnutrición

Platero E. Soporte nutricional en EII. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

1. Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen presentar formas agudas de malnutrición energético-proteica (Kwashiorkor-like)

En relación a la MALNUTRICIÓN en pacientescon EII, señale la respuesta FALSA :

2. El retraso en el crecimiento se considera la complicación extraintestinal más frecuente en niños y adolescentes con EII.

3. La disminución de la densidad mineral ósea es una de las complicaciones de la malnutrición en la EII.

4. Es frecuente la aparición de déficits de cinc y selenio.

Cabré. Nutr Hosp 2007

1. Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen presentar formas agudas de malnutrición energético-proteica (Kwashiorkor-like)

En relación a la MALNUTRICIÓN en pacientescon EII, señale la respuesta FALSA:

2. El retraso en el crecimiento se considera la complicación extraintestinal más frecuente en niños y adolescentes con EII.

3. La disminución de la densidad mineral ósea es una de las complicaciones de la malnutrición en la EII.

4. Es frecuente la aparición de déficits de cinc y selenio.


Curso clínico y tipo de malnutrición

COLITIS ULCEROSAbrotes agudos � formas agudas de MEP (Kwashiorkor-like)

ENF. CROHNcurso más crónico e insidioso � formas marasmáticas o mixtas de MEP

RETRASO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

20-30 % . EC. Complicación

extraintestinal + frec

DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA. 45 %. EC. Niños/adolescentes

DÉFICITS DE MICRONUTRIENTES


Déficits de micronutrientes

Origen multifactorial:


Origen multifactorial:-Disminución de absorción-Disminución de su ingesta-Pérdidas digestivas (fístulas, diarreas)-Incremento de consumo por estado catabólico

Disminuyen la defensa antioxidante.

Platero E. Soporte nutricional en EII. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010Cabré. Nutr Hosp 2007




consecuencias

Soporte nutricional

1. No lo precisa, porque tolera vía oral

2. Sí, iniciaría suplementos orales

¿Está indicado en nuestro paciente algún tipo de soporte nutricional?

2. Sí, iniciaría suplementos orales

3. Sí, iniciaría nutrición enteral por sonda nasogástrica

4. Sí, iniciaría nutrición parenteral para permitir el

reposo intestinal.

N. Enteral

Tracto digestivo

N. parenteral

Deglución y apetito

Indicación de soporte nutricional artificial

si

Funcionante No funcionante

Insuficiente

suplementos NE completaoral

NE completa sonda

si

¿ Capaz de ingerir 2/3 requerimientos?no

si no

NasogástricaNasoentérica

Gastrostomía Yeyunostomía

< 4-6 semanas > 4-6 semanas

Olveira G. Indicaciones del soporte nutricional. En: Manual de Nutrición Clínica y Dietética 2007

N. Enteral

Tracto digestivo

N. parenteral

Indicación de soporte nutricional artificial

Funcionante No funcionante

Insuficiente

INDICACIONES NUTRICION PARENTERAL: en EII

Fístulas enterocutáneas de alto débito (EC)

Síndrome de intestino corto

Síndrome suboclusivo

Desnutridos + cirugía a corto plazo

Otros: megacolon toxico (CU), perforación

intestinal, sepsis intraabdominal, hemorragia

gastrointestinal grave Platero E. Soporte nutricional en EII. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

1. En adultos con EC y múltiples estenosis intestinales

(combinada con fármacos).

¿En cuál de las siguientes situaciones la NUTRICIÓN ENTERAL no ha demostrado ningún beneficio

para inducir la remisión de la enfermedad ? (ESPEN 2006)

2. Como tratamiento primario en los pacientes pediátricos

con EC.

3. Como tratamiento primario en los brotes agudos de CU.

FASE AGUDA. Se usará la nutrición enteral como: –Terapia primario en adultos si el tratamiento con corticoides no es posible (fracaso o contraindicación) (grado de recomendación A)

RECOMENDACIONES EN ENFERMEDAD DE

CROHN

(fracaso o contraindicación) (grado de recomendación A) – O bien en terapia combinada con fármacos en pacientes malnutridos y en aquellos con estenosis inflamatoria del intestino (grado de recomendación C)–En niños , es considerada como tratamiento de primera línea (grado de recomendación C).

NUTRICIÓN PERIOPERATORIA. Se aconseja su uso cuando existe una pérdida de peso e hipoalbuminemiaprevia a la cirugía (grado de recomendación C)

ENFERMEDAD ACTIVA/MANTENIMIENTO DE REMISIÓN.

RECOMENDACIONES EN COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD ACTIVA/MANTENIMIENTO DE REMISIÓN. No es posible recomendar la nutrición enteral en la enfermedad activa ni para mantener la remisión al no existir estudios concluyentes (grado de recomendación C).

Si existe MALNUTRICIÓN o ingesta deficiente, debe iniciarse el soporte nutricional (grado de recomendación C). Se tratarán las deficiencias específicas de vitaminas/minerales, suplementándolas (grado de recomendación C).

1. Una vez conseguida la remisión, si persiste la inflamación intestinal usaremos

suplementos nutricionales.

2. En los pacientes en remisión clínica duradera (más de un año) , los

Según las recomendaciones ESPEN 2006 sobre el tratamiento nutricional de la E.CROHN,

señale la respuesta FALSA :


suplementos nutricionales no han demostrado beneficio en ausencia de

déficits nutricionales.

3. Se deben corregir los déficits específicos (vitaminas, minerales…) mediante

suplementación .

4. Es más beneficiosa la nutrición enteral en bolos que la continua al asociarse a

una menor incidencia de complicaciones.

1. Una vez conseguida la remisión, si persiste la inflamación intestinal usaremos

suplementos nutricionales.


Según las recomendaciones ESPEN 2006 sobre el tratamiento nutricional de la E.CROHN,

señale la respuesta FALSA:


suplementos nutricionales no han demostrado beneficio en ausencia de

déficits nutricionales.

3. Se deben corregir los déficits específicos (vitaminas, minerales…) mediante

suplementación .

4. Es más beneficiosa la nutrición enteral en bolos que la continua al asociarse a

una menor incidencia de complicaciones.

MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN. – Una vez conseguida la remisión, si persiste la inflamación intestinal (ej: pacientes corticodependientes) usaremos suplementos nutricion ales (B)– En aquellos pacientes con remisión clínica duradera (desde hace más de 1

RECOMENDACIONES EN ENFERMEDAD DE CROHN

– En aquellos pacientes con remisión clínica duradera (desde hace más de 1 año), no se ha demostrado beneficio de la nutrición ente ral o suplementos en ausencia de déficits nutricionales, lo cual es poco habitual (B).

FORMA DE ADMINISTRACIÓN. Se usará nutrición a través de SNG y/o suplementos vía oral añadidos a la dieta habitual para mejorar el estado nutricional y eliminar las consecuencias de la malnutrición (A). Se corregirán los déficits específicos (vitaminas, minerales…) mediante suplementación (C).Es más beneficioso la nutrición enteral continua que en bolos al asociarse a una menor incidencia de complicaciones (B).

1. Estándar polimérica

2. Fórmula peptídica

¿Cuál sería la FÓRMULA de NUTRICIÓN ENTERAL de ELECCIÓN en la enfermedad de Crohn?


3. Enriquecida con ácidos grasos omega-3,

nucleótidos y arginina

4. Con bajo contenido en lípidos.

1. Estándar polimérica


¿Cuál sería la FÓRMULA de NUTRICIÓN ENTERAL de ELECCIÓN en la enfermedad de Crohn?


3. Enriquecida con ácidos grasos omega-3,

nucleótidos y arginina

4. Con bajo contenido en lípidos.


ENFERMEDAD DE CROHN

TIPO DE FÓRMULAS

ENFERMEDAD DE CROHN

No se recomienda el uso de fórmulas elementales ni modificadas (glutamina, ácidos grasos omega 3) al no haberse encontrado beneficios (grado de recomendación A).

COLITIS ULCEROSA

No se ha demostrado la influencia de fórmulas específicas (ácidos grasos omega 3, glutamina, butirato…) sobre la actividad de la enfermedad, por lo que no pueden recomendarse.

Ácidos grasos omega 3 con

cubierta entérica

PROBIÓTICOSE.Coli Nissle

BifidobacteriasVSL3 (pouchitis)

COLITIS ULCEROSA

No se ha demostrado la influencia de fórmulas específicas (ácidos grasos omega 3, glutamina, butirato…) sobre la actividad de la enfermedad, por lo que no pueden recomendarse. … (ESPEN 2006)

Caso clínico

• Tratamiento médico: prednisolona oral (60 mg/día) + mesalazina 800 mg oral/8 horas.

SOPORTE NUTRICIONAL• No toleró alimentación oral.• Cálculo de requerimientos: 25 kcal/kg peso ideal/día � 1500 kcal. • Cálculo de requerimientos: 25 kcal/kg peso ideal/día � 1500 kcal.

• NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA POR SONDA NASOGÁSTRICA. Dieta polimérica…

Rodriguez A. Endocrinol Nutr 2004

1. Con fibra, mezcla de fibra insoluble + soluble. La

fermentación de la fibra soluble produce ácidos grasos

de cadena corta –particularmente el butirato – que

Pero, ¿elegimos una fórmula con/sin fibra? (brote agudo de enfermedad de Crohn)


puede ser beneficiosos para la EII.

2. Sin fibra. Durante los brotes de EII es aconsejable que la

dieta sea pobre en residuos, particularmente en

pacientes con formas estenosantes de EC.

1. Con fibra, mezcla de fibra insoluble + soluble. La

fermentación de la fibra soluble produce ácidos grasos


Pero, ¿elegimos una fórmula con/sin fibra? (brote agudo de enfermedad de Crohn)


puede ser beneficiosos para la EII.

2. Sin fibra. Durante los brotes de EII es aconsejable que la

dieta sea pobre en residuos, particularmente en

pacientes con formas estenosantes de EC.

Cabré E. Nutr Hosp 2007

Caso clínico

• Tratamiento médico: prednisolona oral (60 mg/día) + mesalazina 800 mg oral/8 horas.

SOPORTE NUTRICIONAL• No toleró alimentación oral.• Cálculo de requerimientos: 25 kcal/kg peso ideal/día � 1500 kcal. • Cálculo de requerimientos: 25 kcal/kg peso ideal/día � 1500 kcal.

• NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA POR SONDA NASOGÁSTRICA. Dieta polimérica…

• … SIN FIBRA. • Inicio a 20 mL/h. Ritmo final: 62.5 mL/h.

• Buena tolerancia � mejoría clínica y analítica.

1. La dieta debe ser lo más libre y variada posible.

2. Sólo se deben evitar los alimentos que causen síntomas.

3. A largo plazo se desaconseja tomar productos lácteos,

Manuel desea empezar a tomar algún tipo de alimento natural…, ¿qué recomendaciones dietéticas NO le

darías de cara al alta hospitalaria?


porque podrían agravar la diarrea (déficit de lactasa

secundario).

4. Se debe prescribir una suplementación diaria de

micronutrientes con un multivitamínico a todos los

pacientes con altas restricciones dietéticas.

1. La dieta debe ser lo más libre y variada posible.

2. Sólo se deben evitar los alimentos que causen síntomas.


Manuel desea empezar a tomar algún tipo de alimento natural…, ¿qué recomendaciones dietéticas NO le

darías de cara al alta hospitalaria?


porque podrían agravar la diarrea (déficit de lactasa

secundario).

4. Se debe prescribir una suplementación diaria de

micronutrientes con un multivitamínico a todos los

pacientes con altas restricciones dietéticas.


Evolución: a los 10 días…

• Fiebre elevada (39.2ºC) + dolor en fosa iliaca derecha + elevación PCR (180 mg/L)

• TAC abdomen : Engrosamiento de las asas de ileon terminal y preterminal junto con borramiento del borde mesentérico, plastrón de asas en pelvis. asas en pelvis.

Evolución: 1ª cirugía

• IQ: – Laparotomía media infraumbilical – Estenosis ileon terminal + absceso presacro + plastrón sigma – Drenaje del absceso + resección ileocecal (aprox 60 cm de

íleon terminal) con anastomosis ileocólica laterolateral.

• Informe AP: – Segmento ileocecal: afectación transmural de ileon distal por

inflamación crónica y fibrosis secundaria. – Presencia de ulceraciones superficiales y fisuras del epitelio. – Apéndice cecal y márgenes de resección sin alteraciones

histológicas.

1.Vitamina B122.Zinc

En las resecciones intestinales que incluyen el ILEON, ¿cuál de los siguientes nutrientes ve

disminuida su absorción?

2.Zinc3.Hierro4.Ácido fólico

Percovich JC.. Soporte nutricional en fístulas del tubo digestivo y/o SIC. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

¿Qué recomiendas como soporte nutricional postopera torio?

Normalmente el paciente puede comenzar a alimentarse en 1-2 días tras cirugía. Si no tolerase alimentación oral, está indicado nutrición enteral por SNG (o NPT si no tolerase ésta última)

¿Qué tenemos que tener en cuenta en el manejo a lar go plazo de este ¿Qué tenemos que tener en cuenta en el manejo a lar go plazo de este paciente?

–Resección válvula ileocecal � diarrea biliar o colerética (no se reabsorben las sales biliares y llegan al colon) � mejora con resincolestiramina

–Déficit de vitamina B12 � monitorizar niveles y suplementar cuando sea necesario.

Evolución tórpida �� 2º cirugía

• Postoperatorio: exudado purulento a través del drenaje abdominal � se mantiene el drenaje hasta que disminuye el débito hasta que se retira. Continua tratamiento ATB.

• 15 días tras 1º cirugía: abdomen agudo � cirugía urgente. Peritonitis agudo � cirugía urgente. Peritonitis purulenta por drenaje a cavidad abdominal de absceso pélvico �necrosis del colon y asas intestinales

Pancolectomía + Resección intestinal

amplia con yeyunostomía a un

metro del Treitz

1. No, ya que mantiene duodeno y yeyuno intacto.

2. Sí, ya que el SIC se define como cualquier resección

Tras esta cirugía, ¿presenta Manuel un síndrome de intestino corto (SIC)?

2. Sí, ya que el SIC se define como cualquier resección

de intestino delgado.

3. Sí, ya que el paciente tiene una longitud de intestino

delgado menor a 150-200 cm.

4. Sí, ya que al paciente le han realizado una

colectomía total.

1. Definición

2. Causas

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

3. Clínica

4. Factores pronósticos

5. Proceso de adaptación intestinal

6. Soporte nutricional

Síndrome de intestino corto: definición

Pérdida funcional o anatómica de una parte de intestino

Reducción de la superficie absortiva intestinal efec tiva

Cuadro de maldigestión y malabsorción

⇑⇑⇑⇑ Pérdidas digestivas de macro y micronutrientes

Síndrome de intestino corto: definición

Intestino nativo: 300-800 cm

INTESTINO CORTOReducción > 70-75 % de longitud ID

Longitud del intestinoremanente < 150-200 cm

En niños: longitud < 80-100 cm


SIC: causas

Ballesteros. Nutr Hosp 2007

SIC: Clínica

� Absorción intestinal adecuada � al menos 50% de superficie absortivaintestinal (grave, si pérdida > 70%)

�Síndrome malabsortivo con:� Diarrea� Diarrea� Hiperfagia� Anorexia� Dolor y distensión abdominal� Deshidratación� Perdida de peso con desnutrición� Manifestaciones 2º al déficit de micro y

macronutrientesPercovich JC.. Soporte nutricional en fístulas del tubo digestivo y/o SIC. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

1. Integridad de la longitud del yeyuno

2. Existencia de colon en continuidad

¿Cuál de los siguientes factores no influye en el pronóstico de los pacientes con SIC?


3. Tipo de intestino delgado residual (duodeno,

yeyuno o íleon)

4. Presencia de válvula ileocecal

1. Integridad de la longitud del yeyuno


¿Cuál de los siguientes factores no influye en el pronóstico de los pacientes con SIC?


3. Tipo de intestino delgado residual (duodeno,

yeyuno o íleon)

4. Presencia de válvula ileocecal

DiBaise.Am J Gastroenterol 2004

SIC: factores pronósticos

� Edad del paciente (> 60 años)� Localización del segmento intestinal resecado � ileon

íntegro?

� Longitud intestino remanente. Resecciones intestinales � < 33% � no malnutrición proteico-calórica.� < 50% � puede tolerarse sin soporte nutricional

> 75% � probablemente NPT para evitar malnutrición.� > 75% � probablemente NPT para evitar malnutrición.

� Citrulina. Niv plasmáticos en ayunas � buen índice de masa funcional de enterocitos residual. � < 20 micromol/L � fallo intestinal y dependencia de NPT.

� Existencia o no de patología en el intestino remanente� Presencia de válvula ileocecal� Presencia de colon en continuidad� Otros : gastrectomía previa, fístulas digestivas…

Rodriguez A. Endocrinol Nutr 2004Ballesteros. Nutr Hosp 2007

Insuficiencia intestinal

HIPERFAGIA / ADAPTACIÓN

Proceso de adaptación intestinal

Compensación No compensación

Fallo intestinalDependencia NPD vs N.enteral

Ballesteros. Nutr Hosp 2007

1. Presencia de nutrientes en la luz intestinal2. Presencia de ácidos grasos de cadena corta

¿Cuál de estos factores NO favorece el PROCESO DE ADAPTACIÓN INTESTINAL en el SIC?

2. Presencia de ácidos grasos de cadena corta en colon

3. Hiperfagia4. Hipersecreción ácida

1. Presencia de nutrientes en la luz intestinal2. Presencia de ácidos grasos de cadena corta

¿Cuál de estos factores NO favorece el PROCESO DE ADAPTACIÓN INTESTINAL en el SIC?

2. Presencia de ácidos grasos de cadena corta en colon

3. Hiperfagia4. Hipersecreción ácida

Tappenden. Gastroenterol 2006

1. Fase aguda o periodo posquirúrgico inmediato.

2. Fase intermedia o de adaptación

3. Etapa de mantenimiento o tardía

Con respecto al soporte nutricional en SIC, ¿en qué fase es imprescindible el empleo de

NUTRICIÓN PARENTERAL?

3. Etapa de mantenimiento o tardía

4. Un paciente con SIC nunca podrá prescindir de la

nutrición parenteral para garantizar la reposición de las

pérdidas de fluidos y electrolitos.

Adaptación intestinal: fases

Fase aguda o inicial

Fase intermedia o

de adaptación

Fase de mantenimiento

o tardía



Fase intermedia o

de adaptación


o tardía

Duración: 1-3 mesesDiarrea grave con gran pérdida de fluidos y Diarrea grave con gran pérdida de fluidos y

electrolitos (HIPERSECRECIÓN)NPT + inicio precoz alimentación oral o enteral

ESPEN 2006La nutrición parenteral es obligatoria para garantizar una adecuada ingesta de nutrientes y reemplazo de

fluidos y electrolitos (C).




Fase intermedia o

de adaptación


o tardía

Duración variable: 3 meses-2 añosPredomina esteatorrea . Control de diarrea progresivo. Predomina esteatorrea . Control de diarrea progresivo. Aumento tolerancia de NE continua por sonda y dismi nuir

aporte NP , hasta administración intermitente o suspensión.

ESPEN 2006El volumen de la nutrición enteral continua está limitado a la pérdida de fluidos por el intestino para mejorar la adaptación intestinal (C). Con la adaptación progresiva, se aconseja administrar nutrición enteral como un complemento a una alimentación normal.




Fase intermedia o

de adaptación


o tardía

Deficiencias de micronutrientes + complicaciones 2ª Deficiencias de micronutrientes + complicaciones 2ª del SIC + NPD.

ESPEN 2006Usar suplementos nutricionales o nutrición enteral si no puede mantenerse un estado nutricional normal con alimentos naturales . (C )


SIC: Alteraciones metabólicas

� Nefrolitiasis por hiperoxaluria� Oxalato + Calcio � excreción heces (en c.n.)� Malabs SB � Ca + AG � oxalato libre se absorbe en

colon � hiperoxaluria � cálculos renales� Colelitiasis

⇑� Malabs SB � Déficit SB � ⇑ Sat bilis por colesterol �litiasis biliar

� Osteopenia-osteoporosis : Malabs vit D y calcio� Elevación transaminasas � hígado graso y cirrosis� Acidosis metabólica crónica (pérdida bicarbonato)� Acidosis D-láctica (clínica similar a Wernike, ⇑ D-lactato)

CASO CLÍNICO

• 1-2º día: Diarrea grave > 8 litros al día. Reposición hidroelectrolítica + inicio NPT

• 4º día. Se inicia NE por sonda nasogástrica , continua, a bajo ritmo. Se mantiene NPT.

• 10º día. Irritación en la zona del periestoma de la yeyunostomía que impide colocación adecuada de las bolsas � se suspende NE, se que impide colocación adecuada de las bolsas � se suspende NE, se mantiene sólo NPT + octreótide.

CASO CLÍNICO

• Complicaciones que prolongaron el ingreso… amputación supracondilea de miembro inferior izquierdo...

• A partir del 30º día: inicio de tratamiento nutricional con aportes de alimentación natural oral + nutrición enteral por sonda NG + nutrición parenteral.nutrición parenteral.

• Buena tolerancia : con incremento progresivo de nutrición enteral (hasta alcanzar 1500 kcal/día) y reducción del aporte vía parenteral.

• Día 60º: se intentó retirar la NPT , siendo necesaria su reinstauración (aunque con menor aporte de nutrientes) debido a que el paciente no alcanzaba vía oral los requerimientos de macro y micronutrientes.

CASO CLÍNICO

• Debido a movilización de enzimas hepáticas se redujo notablemente el aporte calórico, especialmente de lípidos, quedando al alta con 10 g días alternos habiendo mejorado el perfil hepático (aunque no totalmente normalizado).

• Previo al alta, se colocó un catéter central venoso • Previo al alta, se colocó un catéter central venoso permanente tipo Hickman para nutrición a largo plazo por vía parenteral.

• Por boca ingiere 1500 Kcal por medio de dieta hipercalórica (Fortisip cinco frascos día) más diet a libre por vía oral (unas 1.000 kcal /día) con buena tolerancia.

• Peso al alta 40 kg

REPOSICIÓN DE LAS PÉRDIDAS DIGESTIVAS DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

� Vía IV. Balance hídrico estricto. Mantener diuresis > 1200 mL.� Bebidas isotónicas (evitar hipotónicas: agua, té, café…).

DIETA ORAL

SIC: Soporte nutricional

DIETA ORAL

Con colon Sin colonEnergía 30-35 kcal/kg/día 30-35 kcal/kg /día

Hidratos deCarbono

50-60%HC complejosFibra soluble

40-50%HC complejosNo fibra

Grasas 20-30%MCT/LCT

VariableLCT

Proteínas 1-1.5 g/kg/día 1-1.5 g/kg/día


� Líquidos fuera de las comidas.� Leche sin lactosa, según tolerancia.

� YEYUNOSTOMÍASAsegurar ingesta de Na (pérdida > 100 mEq/L en


� Asegurar ingesta de Na (pérdida > 100 mEq/L en heces). Objetivo Na orina > 20 mMol/L.

� % grasas N (enlentece digestión y ⇑ absorción). � No útiles MCT.

� ANASTOMOSIS YEYUNOCÓLICA :

�Dieta oral rica en hidratos de carbono �Pobre en grasas�MCT dosis bajas


�MCT dosis bajas�Pobre en oxalato y suplementos de calcio

Nutriente Suplemento Dosis diaria Vía

Vitaminas hidrosolubles:FolatoB12C

Acido fólicoCianocobalaminaAcido ascórbico

1 mg100-300mcg (mensual)200-500 mcg

OralIMoral

Vitaminas liposolubles:AD

Retinol25-OH-D3

10.000-50.000 UI50-100 mcg

oraloralD

EK

25-OH-D3ColecalciferolVitamina EFitomenadiona

50-100 mcg50.000 UI30 UI10 mg/semana

oraloraloraloral/IV

OligoelementosHierroZincSelenio

Sulfato ferrosoSulfato ZnSelenio

325 mg220 mg60-100 mcg

oraloraloral

MineralesCalcioMagnesio

Carbonato cálcicoSulfato Mg

500 mg tid o qid750 mg/1500 mg

OralIM/IV

NECESIDADES DE MICRONUTRIENTES EN SICPercovich JC.. Soporte nutricional en fístulas del tubo digestivo y/o SIC. En: Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo 2010

TIPO DE FÓRMULA.

RECOMENDACIONES EN SÍNDROME DE INTESTINO CORTO


TIPO DE FÓRMULA.

No se requiere ninguna composición específica de nutrientes per sé. (C)

Puede necesitarse incrementar el aporte energético o modificar la proporción de macronutrientes según la extensión de la malabsorción (C).

No se recomienda generalmente acelerar la adaptación intestinal usando hormona de crecimiento, glutamina y fórmulas especiales (baja en grasa, alta en carbohidratos) porque los resultados no son concluyentes. ©

Otros tratamientos en pacientes con SIC

FARMACOLÓGICO

– Inhibidores de la bomba de protones o antiH2.– Antidiarreicos: loperamida, sulfato de codeína– Antibióticos vía oral. – Resincolestiramina– Octreótido– Octreótido

HORMONAL

– Hormona de crecimiento–Péptido Glucagón-like 2 (GLP-2)–Factor de crecimiento epidérmico–Factores de crecimiento Insulin-like

Quirúrgico

Trasplante intestinal


Tratamiento al alta

• Dieta libre vía oral• Fortisip, 5-6 envases al día• Nutrición parenteral domiciliaria a través de catéter

central permanente tipo Hickman. Nocturna (12 horas). horas). – Volumen 2000 mL– 100 g glucosa, 10 g lípidos a días alternos, 30 g proteínas– 1 ampolla de vitaminas – 1 ampolla de oligoelementos. – 1 ampolla y media de fosfato monosódico– 2 ampollas de Oligozinc– 1 ampolla de Sulfato de Magnesio

Tratamiento al alta

• Omeprazol 20 mg, 1-0-1• Loperamida cáps 2 mg, 1-0-1• Vitamina B12, una inyección IM al mes• Acido fólico 5 mg, 1-0-0 • Suplementos de calcio, vitamina D, fósforo, zinc y magnesio. • Multivitamínico

• Bromazepan 1.5 mg, 0-0-1• Triflusal 300 mg, 1-0-1• Analgésicos: paracetamol• Enoxaparina 20 mg una ampolla sc diaria

1. El síndrome de intestino corto es la causa más frecuente de

fallo intestinal tanto en adultos como en niños.

2. Está contraindicada en el paciente paliativo. Por ejemplo, en

Señale la respuesta falsa en relación a la NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA


tumores irresecables que afectan a la cavidad abdominal no

susceptibles del tratamiento oncológico curativo.

3. No debe indicarse en enfermos agonizantes ni en aquellos

con expectativa de vida inferior a 90 días, en el momento de

la indicación.

4. La duración prevista del tratamiento debe ser al menos de 4-

5 semanas.

1. El síndrome de intestino corto es la causa más frecuente de

fallo intestinal tanto en adultos como en niños.


Señale la respuesta falsa en relación a la NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA


tumores irresecables que afectan a la cavidad abdominal no

susceptibles del tratamiento oncológico curativo.

3. No debe indicarse en enfermos agonizantes ni en aquellos

con expectativa de vida inferior a 90 días, en el momento de

la indicación.

4. La duración prevista del tratamiento debe ser al menos de 4-

5 semanas. Ordoñez. Nutr Hosp 2009

Caso clínico: Seguimiento ambulatorio en consulta de Nutrición

• Se fue incrementando poco a poco alimentación natural + NE suplementos orales y disminuyendo aporte de Nutrición parenteral (primero, continua 20 horas y luego, nocturna 12 horas). Se pudo retirar NPT a los 6 meses.

• Se mantiene nutrición artificial con suplementos orales (5-7 envases de Fortisip /día) + alimentos naturales.

• El seguimiento en consulta y cumplimiento terapéutico del paciente ha sido irregular, con pérdidas de cita y periodos de abandono de todo el tratamiento irregular, con pérdidas de cita y periodos de abandono de todo el tratamiento (suplementos nutricionales y farmacológico). Por este motivo, ha precisado ingreso en 3 ocasiones por hipomagnesemia severa, hipofosfatemia, hipocalcemia sintomática, deshidratación con insuficiencia renal prerrenal secundaria, hipofosfatemia, pérdida importante de peso (mínimo de 38 kg, IMC 13.9)…

• Durante más de un año, requirió terapia IV 2-3 veces/semana con zinc y magnesio.

• El peso ha ido oscilando según temporadas, alcanzado un máximo de 52 kg a los 5 años.

Caso clínico: última visita (otoño 2011)

• 11 años después… 60 años. • Realiza dieta oral sin necesidad de Nutrición parenteral domiciliaria:

– Tolera bien todos los grupos de alimentos, incluyendo los lácteos– Continua con suplementos orales: Fortisip 2-4 envases al día– Bebe 5-6 litros de agua

• Tabaco 20-30 cig/día. Alcohol: 2 copas vino tinto en almuerzo • Tabaco 20-30 cig/día. Alcohol: 2 copas vino tinto en almuerzo • Sale a la calle todos los días• Toma la medicación de forma irregular. Refiere haber abandonado

hace un año la vitamina B12, zinc y multivitamínico. • Volumen heces en bolsa de yeyunostomía: 3-4 litros al día. • Peso: 45.8 kg. • Plan: Se insiste en aumentar el número de suplementos para intentar

ganar peso, que no abandone la medicación y que deje de fumar.

Dra. María José Tapia GuerreroCH Carlos Haya. Málaga

Caso clínico: enfermedad inflamatoria intestinal

caso clinico gastro

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