sd. antifosfolipidico caso clinico

Hospital IESS Ambato

Javier Cisneros C.

Servicio de Ginecología y

Obstetricia

CASO CLÍNICO

Pct femenina, 26 años de edad, nacida y residente en Ambato (IZAMBA), Ing. Civil de profesión, casada, O +, pareja O +.

APP: Abortos a repetición en los últimos 2 años.

Trombosis venosa Profunda en MII hace 2 años

Anemia Dx hace 1 año

APF: No

APQX: Legrados Instrumentales secundarios a abortos

Alergias: No

ANAMNESIS

2

AGO:

GESTAS: 4

ABORTOS: 3

PARTOS: 0

CESAREAS: 0

HIJOS VIVOS: 0

MENARQUIA: 14 años

IVS: 22 años

PS: 1

MAC: Barrera

(preservativo)

ANAMNESIS

G1: Hace 18 meses, aborto

espontáneo a las 8 semanas





G4: Actual, embarazo de 27.4

semanas x FUM

3

4

Antecedentes no Patológicos: Alimenticio: 3v/d

Miccional: 4v/d

Defecatorio: 2 v/d

Alcohol: No

Tabaco: No

Drogas: No

Transfusiones: No

Sueño. 8h/d

Antecedentes socio-económicos: no hacinamiento, economicamente estable.

ANAMNESIS

5

12/07/11: Antecedente de 1 aborto, cursa con gesta de 8 semanas, acude por AMENAZA DE ABORTO + IVU ABORTO 2

25/07/11: Acude post legrado por 2do aborto, refiere cefalea, se dx anemia microcitica hipocromica, se prescribe hierro oral

10/08/11: Acude por persistr cefales, continua anemica, prescribe hierro oral

11/08/11: (NEFROLOGIA) Acude por edema en MID, Se identifica proteinuria 500mg/d, Idx: Sd, Nefrotico

26/10/11: Nuevo embarazo, acude a control, embarazo de 5 semanas

19/03/12: Edema en MII (hace 1 mes, nuevo aborto)

09/04/12 : Edema en MII (eco reporta insuficiencia valvular venosa + trombosis venosa profunda en MII)

ANTECEDENTES

HOSPITALARIOS

6

13/06/12: Nuevo embarazo (4to), embarazo de 8

semanas presenta AMENAZA DE ABORTO

18/07/12: Edema en MI IZQ + Intenso dolor

11/08/12: Embarazo de 13.1 semanas + AA + IVU

13/09/12: Edema + intenso dolor en MII

26/10/12: Eco reporta Fenómeno de protección

cerebral I

14/11/12: Eco reporta coágulos en cordón umbilical,

RCI, derrame pericardico

ANTECEDENTES

HOSPITALARIOS

7

MC: Control Prenatal

EA: Pct se mantiene asintomática, sin embargorefiere que durante su gestación aprox a la 4tasemana presenta IVU + AA, a la 11va semana esingresada por presentar insuficiencia venosaprofunda y a la 13va semana presenta AA + IVU,además realizan estudio de ultrasonido obstétricoreporta fenómeno de protección cerebral I, relaciónILA incrementado, derrame pericardico, ausencia dediástole umbilical, oligohidramnios, dicho reporte esanalizado por facultativo quienes deciden ingreso depct por embarazo de alto riesgo.

RAS: Negativo

ANAMNESIS

8

EF:

Piel y tegumentos: palidez generalizada

Corazón: Retumbo sistólico + arrastre en foco

mitral, no soplos.

Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la

palpación superficial y profunda, útero gestante,

leopold: fondo uterino a 3 cm sobre ombligo,

situación de feto único longitudinal, dorsolateral

derecho, cefálico, rha (+)

Extremidades: Edema en MI Bilateral ++/++++

ANAMNESIS

9

S: Pct asintomática.

O:

CP: Retumbo sistólico´+ arrastre en foco mitral

Exremidades edema +/+++

A: pct estable

EVOLUCION (1)

am

10

ECO

EMBARAZO ÚNICO, SITUACIÓN LONGITUDINAL,

PRESENTACIÓN CEFALICO DORSO IZQUIERDO. ACTIVIDAD

CARDIACA NEGATIVA MOVIMIENTOS

AUSENTES

PLACENTAPOSTERIOR CON UN GROSOR DE 2.9 CM Y

MADUREZ II LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL X CON

BOLSILLO DE 4.4 CM OBSERVACIONES:

CONDUCTO CERVICAL CERRADO, EL DOPPLER COLOR Y

DUPPLEX DE LOS VASOS EN EL CORDON UMBILICAL SON

NEGATIVOS

EVOLUCION (1)

pm

11

Idg Primaria: Aborto

Habitual

12

INCIDENCIA

Factores

Endocrinos

17%

Factores

infecciosos

5%

Factores

Inmunológico

s

50%

Factores

Genéticos

5%

Factores

Anatómicos

12%

ABORTO

HABITUAL

(etiologías)

CELULARE

S 20%

HUMORAL

ES

80%

1. Ac. Antifosfolipidicos:

2. Ac. Antiespermatozoide (Dx.

Exclusión)

3. Ac. Antitrofoblasto

13

LEU

C

4.50

– 10-

00

HB

12 -

16

HCTO

37 -

47

VCM

81 -

99

MCHC

32 - 36

PLAQ

130 -

400

TP

10 –

14.5

TTP

20 –

33-3

INR

02/08/11 8.86 10.6 34.2 76.5 31 200.00

0

31/08/11 11.57 11.4 36.1 88.9 31,7 296.00

09/01/12 7.79 10.8 31.8 91.3 34.0 319.00

0

10/04/12 32.5 40 3.21

13/04/12 15 49.2 1.25

23/07/12 11.6 46.1 1.05

12/08/12 10.03 10 30.5 93.8 32.7 321.00

0

14.1 48 1.37

EXAMENES

14

Ac Lupico: Negativo

Ac. Anti DNA: 5.74

Ac. SM: 11.8

Ac. antiSSA: 11.10

Ac. Anti SSB: 10.52

Ac.Antifosfolipidos: 29.2

EXAMENES

15

SAF / Sd. De Hughes.

Estado de hipercoagulabilidad de origen autoinmune, que se manifiesta con Aparición de trombosis arteriales o venosas Pérdidas fetales o abortos recurrentes Trombocitopenia moderada Presencia en el suero de anticuerpos

antifosfolipídicos (AAF), ya sea anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (ACA) o ambos.

Sd. Antifosfolipidico

(Definición)

Cervera R, García- Carrasco M, Font J, et al. Antiphospholipid antibodies in primary

Sjogren¢s syndrome: prevalence and clinical significance in a series of 80 patients. Clin Exp

Rheumatol 1997;15:361-365.

16

REVISIÓN

17

SAPPORO 2006

COMITÉ DE

EXPERTOS

Miyakis S, Lockwhin MD, Atsumit T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International

consensus statement on

an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb

Haemost 2006;4:295- 306.


(Definición)

18

1906 Invención de métodos serológicos para dx de

sífilis (utilizaban ag extractos de corazón bovino

cardiolipina) pcts con LES poseían VDRL + sin

otra evidencia de sífilis, estos pct desarrollaban

eventos tromboticos

1954 Detección de AL (primer reporte de

asociación de AL con trombosis)

1983 ELISA para detectar ACA

Hughes, describe el Sd Antifosfolipidico

1990 Se aclara que los Ac Antifofolípidos

involucrados en el SAF no reconocen los fosfolípidos

en forma directa, sino en forma indirecta mediante

proteinas.

1999 Primer concenso CRITERIOS DE SAPPORO


(Historia)

19

Prevalencia en personas jóvenes 1 -5%

80% en mujeres entre 20 y 40 años.

Pcts jóvenes con infarto de miocardio o ECV, 21%

presencia de AAF.

En mujeres con dx SAF complicaciones trombóticas

10-20%, trombocitopenias 20-40%.

SAF catastrófico 1%

Asociación de SAF con LES varía del 650-60%.

SAF asociado a trombocitopenia 30%

Factores genéticos asociados son HLA-DR7 en

Canadá, Alemania, Italia y México, y con HLA- DQw7

en América y España


(Epidemiología)

20

Embarazo, la pérdida fetal en el 2º - 3er

trimestre 50%

Riesgo de aborto espontaneo e el primer

embarazo 30%.

Riesgo de pérdidas fetales con APP de 2

pérdidas previas 70%.


(Epidemiología)

21


(Clasificación)

Primario En ausencia de otra

patología relacionada

Secundario

En presencia de otra

paología relacionada (p ej.

LES)

22


(Patogenia)

Ac. Antifosfolipidos

Anticoagulante

Lúpico

Ac. Anticardiolipina

Ig. M

Ig. G

Ig. M

Ig. G

Ig. A

In vitro Efecto

anticoagulante

In vivo Efecto trombótico

23


(Patogenia)

Anticoagulante Lúpico

Reconoce e inhibe el complejo

PROTROMBINA -

FOSFOLÍPIDOS

Inhibe las reacciones de

coagulación dependiente de

fosfolípidos

Efecto

anticoagulan

te

24


(Patogenia)

Ac. Anticardiolipina

Aumenta el enlace de la

B2GPI

ACA A ACA B

Carece de

actividad

procoagulante

• Inhibe la fase de contacto de la VI de

coagulación.

• Inhibe la agregación plaquetaria.

• Disminuye la actividad de la protrombina en las

plaquetas

Efecto

anticoagulant

e

25


(Patogenia)

AL - ACAEfecto

anticoagulan

te

Cuadros

trombóticos..??

?

26


(Patogenia)

TEORIAS

PROTROMBÓTICA

S

1. Alteración de las propiedades antitrombóticas del

endotelio

Experimental: Cultivo

de endotelio con Ig G

de pct con SAF

Células endoteliales

son más sensibles a

concentraciones de

FNT Daño

endotelial

27


(Patogenia)

TEORIAS

PROTROMBÓTICA

S

2. Ig G del AL disminuye la producción de PGI2Evidencia: Ig G de AL

de pct con SAF inhibe

la actividad de la

fosfolipasa A2 en las

CÉLULAS

ENDOTELIALES

disminución de PGI2

(vasodilatación +

disminución

agregación

plaquetaria)

28


(Patogenia)

TEORIAS

PROTROMBÓTICA

S

3. Disminuyen la actividad del sistema fibrinolítico

Experimento: Prueba

de oclusión venosa en

pct con SAF

Elevación del FACTOR

INHIBIDOR DEL

PLASMINÓGENO

29


(Patogenia)

TEORIAS

PROTROMBÓTICA

S4. Estimula la agregación plaquetaria.

5. Inhibe el sistema anticoagulante del la

PROTEINA C.

31

Trombosis a repetición: arteriales o venosas, vasos

de cualquier calibre, más frecuente TVP en MI;

TEP;Sd. Budd Chiari; ECV.

Complicaciones obstétricas: Pérdidas fetales; Abortos

a repetición; Insuficiencia placentaria; RCIU;

preclamsia, HELLP.

Trombocitopenia; Se presenta en el 30% de los pcts,

no es intensa

Otras

Cardiovasculares: Afectación valvular (mitral + frec); IAM

Neurológicas: Isquemia cerebral.

Cutáneas: Isquemia, gangrena, livedo reticularis


(Clínica)

32


(Diagnóstico)

SAPPORO 2006

COMITÉ DE

EXPERTOS

Miyakis S, Lockwhin MD, Atsumit T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International

consensus statement on

an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb

33


(Tratamiento)

OBJETIVOS

Eliminación o disminución de los Ac. ???

DISCUTIDO

Corticoides/Inmunosupresores/Inmunoglobulinas

Prevenir las complicaciones tromboembólicas a

corto y largo plazo Terapia antiagregante /

anticoagulante

34


(Tratamiento)

35


(Evidencia)

36

PREVENCIÓN DEL ABORTO ESPONTÁNEO

RECURRENTE EN MUJERES CON

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS O

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Revisión sistemática.

2011

Criterios de selección: Ensayos controlados

aleatorio o cuasialeatorios en mujeres

embarazadas con app de pérdida de embarazo y

ac APL

13 estudios de calidad; 849 cts


(Evidencia)

37

La heparina no fraccionada combinada con

aspirina redujo significativamente la pérdida de

embarazos en comparación con la aspirina sola

(RR 0,46; IC 95%).


(Evidencia)

38

La heparina de bajo peso molecular (HBPM)

combinada con aspirina en comparación con aspirina

no redujo significativamente la pérdida de embarazos

(RR 0,78; IC 95%).


(Evidencia)

39

Las dosis altas de heparina no fraccionada no

ofrecieron ventajas con respecto a las dosis

bajas


(Evidencia)

40

La aspirina sola no mostró una reducción

significativa de la pérdida de embarazos (RR

1,05; IC 95%)


(Evidencia)

41

Prednisona y aspirina provocaron un aumento

significativo de la prematurez comparadas con

placebo, aspirina y heparina combinada con

aspirina, así como un aumento en la diabetes

gestacional, pero sin beneficios significativos.


(Evidencia)

42

La inmunoglobulina intravenosa +/- heparina no

fraccionada y aspirina se asoció con un aumento en el

riesgo de la pérdida de embarazos o parto prematuro

cuando se comparó con heparina no fraccionada o

HBPM combinada con aspirina (RR 2,51; IC del 95%).


(Evidencia)

43

Cuando se comparó con prednisona y aspirina, la

inmunoglobulina intravenosa no fue

significativamente diferente en cuanto a los

resultados.


(Evidencia)

44

CONCLUSIÓN

La combinación de heparina no

fraccionada y aspirina puede

reducir la pérdida de embarazos en

un 54%.


(Evidencia)

sd. antifosfolipidico caso clinico

Health & Medicine