Sangrado de tubo

digestivo alto(STDA)Victor González Chavarría

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de 50–150 casos por cada 100,000 habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

Mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia.

Tiene una relación hombre mujer de 2:1

ANATOMÍA Y

FISIOLOGÍA

• El TDA es la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) • Esófago• Estómago• Duodeno

STDASangrado que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y ángulo de Treitz

Clasificación de STDA

Evolución

Volumen de la

hemorragia

Real Ficticia

AGUDACRÓNICA

LEVEMODERADA SEVERA

EVIDENTEOCULTA

VARICEALNO VARICEAL

»Evolución

AGUDO• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de

hematemesis, melenas e hipovolemia

CRÓNICO• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña

cantidad de sangre y la reposición es mayor a la pérdida

»Según el VOLUMEN de sangrado

NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN

DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500ml) -Ansiedad-FR 20-30 x min-FC 120

MODERADA 23-35% (1500-1750ml) -Ansiedad y confusión-FR 30-40 x min, - TA -FC 120/140

SEVERA 35-59% (1750-2500ml) -Ansiedad, confusión, letargo-FR >40/min- TA -FC > 40

LEVE

MODERADO

SEVERO

»Manifestación

REAL (EVIDENTE)HEMATEMESIS

Vómitos con sangre “posos de café” (HCl + sangre)

MELENAHeces color negro, brillante, pastosa y maloliente

HEMATOQUECIAExcremento con sangre (rojo vivo)peristaltismo elevado

*Oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

HEMATEMESIS

MELENA

»Manifestación

FICTICIAHOMOPTISIS

-lesión cavidad oral -ingesta de bebidas de cola

MELENAEn casos de: -administración de hierro -ingesta de sales de bismuto -ingerir espinacas o betabel

HEMATOQUECIA-Se puede presentar después de comer remolacha

HEMOPTISIS HEMATEMESISExpulsado con la tos Expulsado con vómitoColor rojo y espumoso Rojo oscuroposos de caféSe acompaña con saliva Se acompaña con restos

alimenticiosAcompañantes Respiratorios Acompañantes DigestivosHay esputo con sangre No existe esputo con sangrepH alcalino pH ácidoNo hay melenas MelenaNo causa anemia Causa anemiaDisnea No presenta disneaSe confirma por broncofibroscopía

Se confirma por endoscopía

STDA - Real

VARICEAL

• Sangrado de inicio súbito• Hematemesis-Melena-Hematoquecia• Indolor• Hemorragia severa• Existe antecedente de enfermedad hepática crónica

NO VARICEAL

•Sangrado de inicio súbito/paulatino•Hematemesisposos de café

•Melena•Hemorragia leve o moderada•Dolor esofágico o gástrico

Sangrado no visceral

STDA no visceral

Esófago

-Hematemesis -disfagia, -odinofagia, -pirosis y regurgitación

Estómago

Duodeno

-Náusea/vómito-dolor en epigastrio -hematemesis-melena -saciedad y distención abd. -sensibilidad a palpación

Etiología Esofágica

INFLAMATORIO• Dolor en epigastrio• Pirosis• Regurgitación• Disfagia• Sangrado leve Ej:

• Enf. reflujo gastro-esofágico

• Esofagitis• Esófago de Barret

NEOPLÁSICO• Disfagia progresiva• Odinofagia• Pérdida de peso• Sangrado leve• Antecedentes o

predisposición genética Ej:

• Cáncer de esófago

VARICES ESOFAGÍCAS

Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal.

Síntomas

• Sangrado abundante y espontaneo.

• Confusión.• Sincope.

Signos

• Datos de hipertensión portal:

• Ictericia, • telangiectasias • esplenomegalia, • ascitis• eritema palmar.

Datos para clínicos

• Aumento de las enzimas hepáticas.

• Hiperbilirrubinemia.• Hipoalbuminemia

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

ENF. DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Síntomas

• Pirosis• Regurgitación de

material acido en la boca.

• Hematemesis• Disfagia.

Signos

• Irritación de la mucosa oral y faríngea.

Datos para clínicos

• Endoscopia: -irritación del esófago

• Prueba de Bernstein: ardor al aplicar HCl

CANCER ESOFAGÍCO (carcinoma de cel escamosas)

Síntomas

• Disfagia progresiva.• Odinofagia.• Perdida de peso.• Debilidad.• Hemorragia leve.

Signos

• Palidez (piel y mucosas)

Datos para clínicos

• Endoscopia: -obstrucción de la luz

del esófago.• Biopsia: presencia de

células neoplásicas.

DESGARROS DE MALLORY-WEISS

Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastro-esofagica después de un episodio de nausea/vomito intenso.

Síntomas

• Nauseas• Vomito• Sangrado

espontaneo/leve

signos

• Hematemesis leve.

Datos para clínicos

• Anemia

Etiología Gastro-duodenal

INFL

AMAT

ORIO- Dolor en el

epigastrio-Náuseas-Vómito-Sangrado moderado-Melenas

NEOP

LÁSI

CO-Anorexia-´Pérdida de peso-Saciedad-Vómito-Sangrado elevado fase avanzada

TRAU

MÁT

ICO -Sangrado

leve agudo-Náuseas-Vómito

LESI

ÓN V

ASCU

LAR -Sangrado

leve recurrente-Asintomático

Ulcera pépticaGastritis

Cáncer gástrico

Desgarro de Mallory-Weiss

Anginodisplasia

• La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia.

Enf. ácido péptica (úlcera péptica)

LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS

GASTRICA

•Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno.•Dolor de tipo quemante.•Ocasionalmente nauseas y vomito.•hematemesis

•HematemesisHipersensibilidad sobre la línea media o un poco a la Izquierda

Hipersensibilidad a la derecha dela línea media.

•Anemia aguda (normocitica, normocrómica).

•Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre.

•Tiempo de sangrado prolongado por ingesta de AINEs.

DUODENAL

•Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.•hematemesis

GASTRITIS

Síntomas

• Dolor en epigastrio• Nauseas• Vómitos• Hematemesis

masiva• melena

signos

• Palidez de mucosas.• Hipersensibilidad en

epigastrio

Datos para clínicos

• Dx histológico: -G. Aguda (infiltración de neutrofilos) -G. crónica (infiltración de linfocitos y/o células plasmáticas).

• Anemia (HEMOGLOBINA. Hombres: <12 gr/dl. Mujeres: <10 gr/dl.)

• HEMATÓCRITO Hombres: < 40% Mujeres: < 35%

Historia clínica

ANTECEDENTES• Episodios anteriores de

STDA• Enfermedades hepáticas

crónicas• Antecedente familiar de

cáncer• Consumo de AINEs• Episodios de vómito

persistente

HÁBITOS ALIMENTICIOSPActual• Inicio, cantidad,

aspecto, contenido de la hemorragia

• hemorragia sea verdadera

Exploración física• Mucosa oral íntegra• Palidez cutánea• Estigmas cutáneos• Dolor a la palpación abdominal• Presión arterial y frecuencia cardiaca• Ascitis• Masas abdominales

Pruebas de laboratorio

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO• Magnitud de la pérdida de sangre• De 24 a 72 horas después del

inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos – hipocrómicos = pérdida de sangre crónica

PERFIL HEPÁTICO• Se utiliza para valorar

alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

PRUEBAS CRUZADAS SANGUÍNEAS• En caso de transfusión

sanguínea

RELACIÓN BUN• Resultado de la depleción

del volumen y la degradación de proteínas por bacterias intestinales

• Los valores reportados son:• 36:1 STDA• 20:1 STDB

PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS

Endoscopia Valor diagnostic mayor del 90%-En las primeras 24 horas.-Utilidad tanto diagnostica y terapéutica.- Clasificación de Forret*

Angiografia-La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en 75% de los pacientes

-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia-Identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).-Alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta reflujo, y la motilidad esofágica.

pHmetria96% de sensibilidad y 90% de especificidad reflujo gastroesofagico.

-Cuando el paciente refiere acidez y la endoscopia no coincide.

Serie gastroduodenal

-1° examen disponible para evaluar presencia de RGE. -Bario

ENDOSCOPÍA-Ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas terapéuticas-en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del sangrado-Permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva

SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterialIb. En capa o por escurrimiento

10%10%

80%80%

II. Estigmas de hemorragia recienteIIa.. Vaso visibleIIb. Coágulo adherenteIIc. Fondo necrótico en la úlcera

25%10%15%

50%20%<10%

III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%