Sangrado del Sangrado del tubo digestivo tubo digestivo

bajobajo

DefiniciónDefinición

Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante. hemorragia exsanguinante.

Clasificación Clasificación

La hemorragia digestiva baja se La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que de compromiso hemodinámico que se tenga.se tenga.

Aguda.Aguda. Crónica.Crónica. Oculta.Oculta.

Agudas:Agudas: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Hemorragia de menos de 3 días de duración.

Esta puede ser:Esta puede ser:a)a) ModeradaModerada: Se clasifica así, cuando hay una : Se clasifica así, cuando hay una

compensación en la hemodinámica inicial, con compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.días antes de restaurar la homeostasis.

b)b) MasivaMasiva: La presencia de taquipnea, : La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, (descenso importante de la tensión arterial, cuando el individuo se pone de pie), nos cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.velocidad superior a 100 ml/hr.

Crónica: Crónica:

Pérdida de sangre continua (varios Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.días o semanas) o intermitente.

Oculta: Oculta:

Corresponde a las pérdidas Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las digestivas que no modifican las características macroscópicas de las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).heces (guayaco o de la bencidina).

EtiologíaEtiología

HemorroidesHemorroides: Es la causa más : Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. interoexternas o mixtas.

Fisura analFisura anal: Es un desgarro : Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la longitudinal de la piel que recubre la porción del conducto anal distal a la porción del conducto anal distal a la línea pectínea.línea pectínea.

Algunas causas son: esfuerzo Algunas causas son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sífilis y carcinoma.Crohn, TBC, sífilis y carcinoma.

Lesiones traumáticasLesiones traumáticas..

Pólipos y PoliposisPólipos y Poliposis: Comprenden entre el : Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son de la mucosa rectal. Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la del recto. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. El coágulos al final de la defecación. El tratamiento es la resección endoscópica tratamiento es la resección endoscópica para evitar nuevos sangrados.para evitar nuevos sangrados.

Neoplasia Recto - Neoplasia Recto - ColónicaColónica: Son el : Son el desarrollo de células desarrollo de células nuevas y anormales nuevas y anormales que pueden ser que pueden ser benignas o malignas. benignas o malignas. Las neoplasias son la Las neoplasias son la causa de alrededor causa de alrededor del 5% de todos los del 5% de todos los casos de hemorragia casos de hemorragia digestiva oculta.digestiva oculta.

Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica: : El 3 a 5% de los El 3 a 5% de los pacientes con pacientes con diverticulosis colónica diverticulosis colónica pueden presentar HDB, pueden presentar HDB, aunque en pacientes aunque en pacientes sobre los 60 años es la sobre los 60 años es la causa más común de causa más común de HDB, la causa del HDB, la causa del sangrado es la erosión sangrado es la erosión de un vaso en el fondo de un vaso en el fondo del divertículo.del divertículo.

Angiodisplasia o Ectasias Angiodisplasia o Ectasias VascularesVasculares: Consiste en : Consiste en la obstrucción de una la obstrucción de una vena de la mucosa vena de la mucosa intestinal, causando una intestinal, causando una distensión o dilatación distensión o dilatación de las paredes de venas de las paredes de venas y capilares hasta llegar a y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de la ruptura de uno de ellos y provocar una ellos y provocar una hemorragia. Son causa hemorragia. Son causa del 3 al 12% de los casos del 3 al 12% de los casos de HDB.de HDB.

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea: Es : Es una enfermedad una enfermedad infecciosa de origen infecciosa de origen entérico. Puede cursar entérico. Puede cursar con complicaciones con complicaciones graves, como graves, como enterorragia y enterorragia y perforación. perforación. Provocado por la Provocado por la bacteria S. typhi. En bacteria S. typhi. En Chile es una de las Chile es una de las causas principales de causas principales de HDB.HDB.

Otras Causas:Otras Causas:

Divertículo de Divertículo de MeckelMeckel: Consiste en : Consiste en la persistencia del la persistencia del conducto vitelino conducto vitelino intestinal y se intestinal y se localiza próximo a la localiza próximo a la válvula ileocecal. Es válvula ileocecal. Es la causa más la causa más frecuente de HDB en frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.muy raro en adultos.

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal: : El CUCI corresponde del 2 al 8% de El CUCI corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. En el CUCI de Crohn menos del 2%. En el CUCI se afecta exclusivamente la mucosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto; la enfermedad del colon y del recto; la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.intermedias de intestino sano.

Colitis IsquémicaColitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % : Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la afección cólica más frecuente infarto. Es la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene del anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen arteriosclerótico.un origen arteriosclerótico. La La zona del zona del coloncolon más vulnerables son el ángulo más vulnerables son el ángulo esplénico, el colon descendente y la unión esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las lesiones rectosigmoide. Generalmente, las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20cm, también pueden ser más de unos 20cm, también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.pequeñas o afectar a todo el colon.

Enterocolitis infecciosaEnterocolitis infecciosa (bacilares, (bacilares, amebianas, etc): Consiste en la amebianas, etc): Consiste en la inflamación de colon e intestino inflamación de colon e intestino delgado. delgado.

pueden causar rectorragia en pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico.asociación con un cuadro disentérico.

Enteritis actínica o por radiaciónEnteritis actínica o por radiación: El : El recto-sigma y el íleon se afectan en el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos. radioterapia por tumores ginecológicos.

Tuberculosis Tuberculosis intestinalintestinal: El : El microorganismo microorganismo origina un chancro origina un chancro en la mucosa en la mucosa intestinal y un intestinal y un ganglio satélite ganglio satélite mesentérico que se mesentérico que se calcifica. El chancro calcifica. El chancro mucoso cierra sin mucoso cierra sin dejar cicatriz.dejar cicatriz.

Colitis Colitis pseudomembranosapseudomembranosa: Es : Es una enfermedad una enfermedad diarreica que se da con diarreica que se da con frecuencia en pacientes frecuencia en pacientes hospitalizados que han hospitalizados que han recibido antibióticos, recibido antibióticos, produciendo produciendo sobrecrecimiento de sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, Clostridyum difficile, microorganismo microorganismo anaeróbico, formador anaeróbico, formador de esporas y productor de esporas y productor de toxinas. de toxinas.

Tumores colónicosTumores colónicos: : Representa del 2 al Representa del 2 al 26% de los casos 26% de los casos de HDB, la causa de HDB, la causa del sangrado son del sangrado son las erosiones de la las erosiones de la superficie luminal.superficie luminal.

Duplicación Duplicación IntestinalIntestinal: Anomalía : Anomalía congénita consistente congénita consistente en la presencia de un en la presencia de un quiste tubular o quiste tubular o esférico unido esférico unido íntimamente al borde íntimamente al borde mesentérico del mesentérico del intestino, pudiendo intestino, pudiendo comunicar en comunicar en ocasiones con la luz ocasiones con la luz intestinal.intestinal.

Intususcepción Intususcepción IntestinalIntestinal: : Invaginación del Invaginación del intestino sobre si intestino sobre si mismo originando mismo originando un cuadro de un cuadro de obstrucción obstrucción intestinal.intestinal.

Etiología por edad:Etiología por edad:

NiñosNiños..

a)a) Divertículo de MeckelDivertículo de Meckel

b)b) Pólipos de colon y recto.Pólipos de colon y recto.

c)c) Duplicación intestinalDuplicación intestinal

d)d) Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).(especialmente colitis ulcerosa).

Adolescentes.Adolescentes.

a)a) Pólipos de colon y rectoPólipos de colon y recto

b)b) Divertículo de MeckelDivertículo de Meckel

c)c) Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI y enfermedad de Crohn)(CUCI y enfermedad de Crohn)

d)d) Enterocolitis infecciosaEnterocolitis infecciosa

e)e) Fiebre tifoideaFiebre tifoidea

Adultos.Adultos.a)a) Patología orificialPatología orificialb)b) Pólipos de colon y rectoPólipos de colon y rectoc)c) Cáncer colorrectalCáncer colorrectald)d) Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinale)e) Fiebre tifoideaFiebre tifoideaf)f) DivertículosDivertículosg)g) Angiodisplasia.Angiodisplasia.

Adulto mayor (sobre 70 años)Adulto mayor (sobre 70 años)

a)a) AngiodisplasiaAngiodisplasia

b)b) Isquemia intestinal.Isquemia intestinal.

EpidemiologíaEpidemiología

La HDB es más frecuente en el La HDB es más frecuente en el varón que en la mujer, y su varón que en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad incidencia aumenta con la edad siendo en la 9ª década de la vida siendo en la 9ª década de la vida unas 200 veces más frecuente que unas 200 veces más frecuente que en la 3ª década.en la 3ª década.

Además es de 3 a 5 veces más Además es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA y suele tener frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.un curso menos grave.

Datos de la historia Datos de la historia clínicaclínica

Mientras más distal y/o mayor Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada.de la sangre eliminada.

Deposiciones formadas, mezcladas con Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial.defecación, sugieren patología orificial.

Hematoquezia, consiste en la emisión Hematoquezia, consiste en la emisión por el ano de sangre evidentepor el ano de sangre evidente..

Prurito y/o dolor analPrurito y/o dolor anal..

Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.intestinal, o linfoma intestinal.

Heces acintadas, cambios de hábito Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.general: neoplasia.

Traumatismos, antecedentes familiares Traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias y de cáncer colorrectal, telangectasias y poliposis, tratamiento anticoagulante.poliposis, tratamiento anticoagulante.

Exploración físicaExploración física Control de signos de shock.Control de signos de shock. Evaluación cardiopulmonar.Evaluación cardiopulmonar. Control de la persistencia o recurrencia Control de la persistencia o recurrencia

de la hemorragia.de la hemorragia. Palpación de masa abdominal sugiere Palpación de masa abdominal sugiere

neoplasia, enfermedad diverticular neoplasia, enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn.complicada o enfermedad de Crohn.

La presencia de fiebre y esplenomegalia La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma sugieren fiebre tifoidea o linfoma intestinal.intestinal.

La inspección anal externa y el tacto La inspección anal externa y el tacto rectal descarta masas, aporta datos rectal descarta masas, aporta datos acerca de las características de la acerca de las características de la deposición y evidencia alguna deposición y evidencia alguna patología orificial: fisuras, fístulas, patología orificial: fisuras, fístulas, hemorroides.hemorroides.

La anuscopía demuestra la patología La anuscopía demuestra la patología orificial y del canal anal y permite orificial y del canal anal y permite ver la mucosa rectal distal.ver la mucosa rectal distal.

LaboratorioLaboratorio

Hematocrito.Hematocrito. Grupo Sanguíneo y Rh.Grupo Sanguíneo y Rh. Hemograma.Hemograma. Nitrógeno ureico y creatinina.Nitrógeno ureico y creatinina. Estudio de coagulación: Estudio de coagulación:

Protrombina, tiempo de sangría y Protrombina, tiempo de sangría y recuento de plaquetas.recuento de plaquetas.

EKG y enzimas cardiacas.EKG y enzimas cardiacas. Calcemia.Calcemia.

Ayudas Diagnósticas Ayudas Diagnósticas

Tacto rectal.Tacto rectal. Anuscopía-proctosigmoidoscopíaAnuscopía-proctosigmoidoscopía Colonoscopía. Colonoscopía. Angiografía. Angiografía. Colon por enema con doble contraste.Colon por enema con doble contraste. RadioisótoposRadioisótopos ( (gammagrafía gammagrafía

abdominal con hematíes marcados abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99 Tc)con sulfuro de 99 Tc)

Enteroscopía.Enteroscopía.

DiagnósticoDiagnóstico

En la hemorragia digestiva baja (HDB) En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, el diagnóstico del origen del activa, el diagnóstico del origen del sangrado se puede obtener de la sangrado se puede obtener de la visualización directa endoscópica o de visualización directa endoscópica o de la extravasación del medio de la extravasación del medio de contraste angiográfico o cintigráfico contraste angiográfico o cintigráfico al lumen del tubo digestivo.al lumen del tubo digestivo.

La rectorragia, la hematoquezia y a La rectorragia, la hematoquezia y a veces la melena, suelen indicar HDB.veces la melena, suelen indicar HDB.

Aspectos de las heces, ayuda a conocer Aspectos de las heces, ayuda a conocer el nivel de sangrado. El sangrado del el nivel de sangrado. El sangrado del paciente al limpiarse tras defecar se paciente al limpiarse tras defecar se origina probablemente en el conducto origina probablemente en el conducto perianal. Las heces recubiertas de perianal. Las heces recubiertas de sangre son típicas de lesiones del sangre son típicas de lesiones del conducto anal. Las heces mezcladas con conducto anal. Las heces mezcladas con sangre (hematoquezia) son de origen sangre (hematoquezia) son de origen colónico y las heces melénicas se deben colónico y las heces melénicas se deben a lesiones colónicas proximales.a lesiones colónicas proximales.

Exploración física.Exploración física. Síntomas acompañantes: estreñimiento Síntomas acompañantes: estreñimiento

crónico, dolor abdominal, diarrea crónico, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y dolor rectal.sanguinolenta y dolor rectal.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Coloración de la sangre. Al ser más Coloración de la sangre. Al ser más distal el sangrado, la sangre es más roja.distal el sangrado, la sangre es más roja.

En la aspiración del contenido gástrico, En la aspiración del contenido gástrico, si sale dicho contenido con sangre si sale dicho contenido con sangre induce una HDA.induce una HDA.

Hematemesis, o vómitos con sangre Hematemesis, o vómitos con sangre induce HDA.induce HDA.

Las ayudas diagnósticas facilitarán la Las ayudas diagnósticas facilitarán la determinación del tipo de hemorragia.determinación del tipo de hemorragia.

Tratamiento Tratamiento Proporcionar suplementos de Fe para el Proporcionar suplementos de Fe para el

manejo oportuno de la anemia en caso de no manejo oportuno de la anemia en caso de no localizarse la lesión.localizarse la lesión.

Corregir las anormalidades de la Corregir las anormalidades de la coagulación o transfundir en caso coagulación o transfundir en caso intermitente si lo amerita.intermitente si lo amerita.

En el anciano con sangrado persistente de En el anciano con sangrado persistente de causa y sitio desconocido se recomienda una causa y sitio desconocido se recomienda una colectomia total con ileorectoanastomosis.colectomia total con ileorectoanastomosis.

También el uso de octeotride o vasopresina. También el uso de octeotride o vasopresina.

Si el sangrado persiste, se Si el sangrado persiste, se desconoce sitio de origen y la vida desconoce sitio de origen y la vida del paciente esta en riesgo deberá del paciente esta en riesgo deberá ser sometido a cirugía (se ser sometido a cirugía (se recomienda endoscopia recomienda endoscopia transoperatoria). transoperatoria).

Complicaciones: Complicaciones:

Pueden ser muchas, pero la principal Pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En el pueda ser recuperado de éste. En el caso de un adulto mayor, es más caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la compensación complicado, ya que la compensación es mucho más difícil por tener es mucho más difícil por tener complicaciones que pueden ser complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.cardiorrespiratorias.

PronósticoPronóstico

El pronóstico puede ser bueno, si se El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre urgencia respectiva, pero siempre está la posibilidad de que el cuadro está la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado.adulto mayor descompensado.

PrevenciónPrevención

Si bien, algunas patologías son Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y da una sana tránsito intestinal y da una sana conformación a las heces.conformación a las heces.