sangrado de tubo digestivo alto
TRANSCRIPT
SANGRADO DE
TUBO
DIGESTIVO
ALTO
M.I.P. Greta E. Valadez
Sánchez
STDA
DefiniciónDEFINICIÓN
•Sangrado derivado de la parte proximal al ligamento de Treitz
EPIDEMIOLOGÍA
• 160 admisiones intrahospitalarias por cada población de 100,000
•> 400,000 admisiones al año
STDA
ETIOLOGÍA
OTROS:
• Desgarro de Mallory-Weis
• Esofagitis erosiva
• Lesión de Dieulafoy
• Cáncer gástrico
• Leiomioma gástrico ulcerado
STDA
Variceal
Ingesta de
AINES
Úlcera péptica
STDA 2RIO A HTP
Varices esofagogástricas:
50% de los cirróticos ----30% presentarán un episodio desangrado en los dos primeros años después del diagnóstico
Riesgo de resangrado aumenta 70% a los dos años.
Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varicesprocedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivelde fundus (varices fúndicas).
Pueden aparecer varices gástricas aisladas comocomplicación de una trombosis de la vena esplénicasecundaria a pancreatitis o traumatismos.
Gastropatía de la H T P:
crónico y oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda
Varices ectópicas
:a nivel de intestino delgado y grueso
ULCERA
PÉPTICA
Infección por H. Pylori
disrupción de la barrera mucosa gástrica Efecto inflamatorio en la mucosa gástrica y duodenal.
Debilitamiento y necrosis de la pared arterial Desarrollo de pseudoaneurisma Sangrado
Vasos visibles: 0.3- 1.8 mm
Las ramas grandes de la arteria Gástrica izquierda se encuentran en la curvatura menor y ramas de la Arteria Pancreatoduodenal se encuentran en la curvatura menor y se localizan posteroinferior al bulbo duodenal.
OAC por 10 días, BMT por 14 días, LAC por 10 días, Moxifloxacino
AINES
ASPIRINA
Su uso prolongado puede ocasionar úlceras gástricas y duodenales
Inhiben COX1
Dosis dependiente
>70 años, ambos sexos
Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol
evitar ingesta de AINES o Aspirina, cambiar por inhibidores COX2
GASTROPATIA
EROSIVA Y
HEMORRAGICA
son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes).
Ocurre 7-10 días después de padecimiento inicial.
Erosiones comienzan en fondo y progresan hacia el antro.
Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceraS.
Tx. - evitarlas, Antagonistas de receptores de Histamina . Cateterización angiográfica selectiva de AGI con infusión de Vasopresina
SÍNDROME DE
MALLORY WEISS
Desgarro a nivel de la unión gastroesofágicaproducido tras nauseas o vómitos intensos.
Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA.
Historia de nauseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico.
El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente
Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina
LESION DE
DIEULAFOY
Malformación vascular ( a 6 cm de UGE Curvatura menor) que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz.
La hemorragia puede ser masiva o recurrente.
Asociada a Gastritis crónica y alcoholismo
Mas frecuente en hombres.
Tx: ablación térmica de contacto (epinefrina)>
ESTÓMAGO EN
SANDIA
consistente en ectasias vasculares
gástricas localizadas a nivel antral
que forman trazos lineales.
Personas mayores, femenino, cirrosis
Pseudoxantoma elástico, Ehlers-
Danlos y fallo renal.
VÁRICES
ESOFÁGICAS
Su principal causa es Hipertensión Portal, lo que
favorece desarrollo de vías colaterales
portosistémicas.
Endotelina 1 y ON
Gástrica izquierda y vena coronaria.
Tamaño de várices, Ascitis, cambios locales en
esófago distal,
CUADRO
CLÍNICO
Melena o Hematoquezia
Hematemesis
Vómito en pozos de café
Anemia
Síncope
Dispepsia
Dolor epigástrio
Pirosis
Disfagia
Perdida de peso
Ictericia
Síntomas nocturnos-
Dispepsia
Historia de uso de AINES o
aspirina
Infección por Hepatitis B o C
Antecedentes de Alcoholismo
VALORACION
DEL PACIENTE
CON STDA
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
VALORAR ESTADO
HEMODINÁMICO
CLASIFICACIÓN:
Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática.
Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañadevasoconstricciónperiférica.
Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis.
Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico.
A)Historia de hemorragia digestiva previa.
b) Edad del paciente.
c) Enfermedades asociadas:
c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante.
c.2) Hepatopatía crónica con H T
c.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia.
c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas aorto-entéricas, tanto primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prótesis aórticas o ingesta de cuerpos extraños.
c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o diatésis hemorrágicas.
d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES
e) Historia de vómitos
f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de estrés: quemaduras, traumatismos graves, cirugía cardiotorácica, sepsis, etc...
AUXILIARES
DIAGNÓSTICOS
Radiografía de tórax:
la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.
Radiografía simple de abdomen:
permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.
Ecografía Duplex Doppler:
es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas.
ECG:
en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.
ESCALA DE
BLATCHFORD
•ESTADIFICACIÓN DE
RIESGO E INTEVENCIÓN
MÉDICA
•HALLAZGOS CLÍNICOS Y
LABORATORIALES
•ESCALA DE 0-23 PTOS.
ESCALA DE
ROCKALL
VARIABLES CLÍNICAS AL
TIEMP
O DE LA PRESENTACIÓN
PUEDE USARSE
UNICAMENTE CRITERIOS
CLINICOS O AUNADOS A
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
ESCALA DE 0-11 PUNTOS
PREDICTOR DE
MORTALIDAD
CLASIFICACIÓN
ENDOSCÓPICA DE
FORREST
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IA
SANGRADO PULSATIL
LESION DE ALTO RIESGO
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IB
SANGRADO BABEANTE
LESION DE ALTO RIESGO
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO II A
VASO VISIBLE
protuberancia pigmentada de
superficie lisa, de menos de 3
mm, la cual corresponde a un
pequeño coágulo ubicado
sobre el defecto de la pared
del vaso que originó el
sangrado y que proporciona
una hemostasia inestable
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IIB
COÁGULO ADHERIDO
lesión amorfa, roja, café o
negra, de tamaño variable, en
general mayor a 5 mm,
adherida al lecho ulceroso y
que no se desprende con
aspiración o lavado del
coágulo
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IIC
MÁCULA PLANA
mancha pigmentada plana,
sin relieve evidente en el
lecho de la úlcera.
ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO III
FONDO LIMPIO
las úlceras con fondo limpio
fibrinoso, sin ningún tipo de
protuberancia o Cambio en
coloración
MANEJO
1. Valorar edo. Hemodinámico del paciente
2. Labs: BH, QS, ES
3. Pruebas cruzadas
4. Iniciar resucitación y O2 suplementario
5. Considerar SNG
6. Considerar iniciar con Inhibidores de la bomba de protones
7. Endoscopía temprana ( 24 hrs)
8. Dosis única de Eritromicina 250 mg IV de 30-60 min antes de la endoscopia
9. Estadificar riesgo
PRESENTACION
MANEJO
Lesiones Forrest IA, IB, IIA (alto riesgo) realizar hemostasia endoscópica usando terapia térmica de contacto, colocando clips, inyección de epinefrina.
Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía
Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía
Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión
Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx.
HALLAZGOS
ENDOSCÓPICOS
MANEJO
Lesion tipo IIB (alto riesgo) considerar retiro de coágulo, realizando hemostasia endoscópica
Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía
Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía
Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión
Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
HALLAZGOS
ENDOSCÓPICOS
MANEJO
Lesión de Forrest tipo IIC, III
No realizar hemostasia endoscópica
Considerar egreso hospitalario
Tratar con Inhibidor de bomba de protones oral
Iniciar dieta normal blanda posterio a 6 hr en pacientes hemodinámicamente estables
Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
HALLAZGO
ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO
STDA
Corregir estado hipovolémico y estabilizar al paciente
Escala de Rockall >0
Intubación Electiva.
Accesos intravenosos
Soluciones Coloides o Cristaloides
Sonda Foley
SNG
TX FARMACOLÓGICO
Antisecretores:
Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria.
la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal .
Teóricamente mantener un un pH por encima de
Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la clasificación de Forrest) .
Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad .
Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.
Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/ hr por 72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs
TX FARMACOLÓGICO
Tratamiento del Helicobacter pylori (HP):
la erradicación de la infección por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica y previene la recurrencia de la úlcera gástrica y duodenal
OAC por 10 días
BMT por 14 días
LAC por 10 días
Moxifloxacino
TX FARMACOLÓGICO
Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico.
Disminuye el riesgo de resangrado.
Octreótido. Es un análogo de la somatostatina.
Vasopresina. Produce constricción arteriolar
esplácnica y disminuye la presión portal.
Disminuye la excreción de agua libre
favoreciendo la sobrecarga de volumen, la
hiponatremia y la ascitis
Betabloqueadores (propranolol y nadolol).
Disminuyen la presión portal al disminuir el
flujo sanguíneo esplácnico
Metronidazol
ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA
Es el tratamiento inicial de elección en el paciente
con hemorragia digestiva alta activa por rotura de
varices esófagogástricas
Consiste en la inyección intra o paravaricosa de
sustancias esclerosantes (son etanolamina 5% y
polidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendo
la trombosis de esta.
Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección
con un máximo de 10-15 ml.
ENDOSCOPÍA
TERAPÚTICA
Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía.
En la electrocoagulación destacamos dos métodos:
1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente)
2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros).
la sonda calor
que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial
The End