Sangrado de tubo digestivo altoARANTXA HZ

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍASangrado de Tubo Digestivo Alto

• El tubo digestivo alto es la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y está compuesto principalmente por:• Esófago• Estómago• Duodeno

Esófago

• Tubo muscular que mide aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho

• Se extiende desde la faringe hasta el estómago

• Se encuentra en colapso hasta la deglución

• Consta de 2 esfínteres:• Superior. Unión de la

faringe y el esófago• Inferior. Unión del esófago

con el cardias del estómago

Estómago

Actúa como depósito y mezclador de alimentos (digestión enzimática) y puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento.• Las partes del

estómago son:• Cardias• Fondo• Cuerpo• Píloro

STDA

STDASangrado que tiene su origen

en algún punto entre el esfínter esofágico superior y

el ángulo de Treitz

CLASIFICACIÓN

Clasificación de STDA

EvoluciónVolumen

de la hemorragia

Real Ficticia

AGUDACRÓNICA

LEVEMODERADA SEVERA

EVIDENTEOCULTA

VARICEALNO VARICEAL

> Según la evolución

AGUDO• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de

hematemesis, melenas e hipovolemia

CRÓNICO• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña

cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la pérdida

> Según la cantidad de sangrado

NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN (ml)

DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500ml) Ansiedad, respiración de 20-30min, pulso hasta 120

MODERADA 23-35% (1500-1750ml) Ansiedad y confusión, respiración de 30-40min, TA disminuida, pulso de 120/140

SEVERA 35-59% (1750-2500ml) Ansiedad, confusión, letargo, respiración >40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40

>De acuerdo a su manifestación

REAL (EVIDENTE)HEMATEMESIS

Vómitos con sangre, con el tiempo puede parecer hasta “posos

de café” (por la interacción de ácido clorhídrico + sangre)

MELENA

Salida de sangre por el ano en forma de deposición de color

negro, brillante, pastosa y maloliente

HEMATOQUECIA

Expulsión de excremento con

sangre roja cuando existe peristaltismo

elevado

REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

>De acuerdo a su manifestación

FICTICIA

HOMOPTISIS

Existe una lesión en la boca o se han

ingerido bebidas de cola

MELENA

Se presentan en casos de administración de

hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o

betabel

HEMATOQUECIA

Se puede presentar después de comer

remolacha

Para entender mejor…

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Expulsado con la tos Expulsado con vómito

Color rojo y espumoso Rojo oscuro, posos de café

Se acompaña con saliva Se acompaña con restos alimenticios

Junto con clínica respiratoria Junto con clínica digestiva

Hay esputo con sangre No existe esputo con sangre

pH alcalino pH ácido

No hay melenas Suele hacer melenas

No causa anemia Causa anemia

Existe disnea No existe disnea

Se confirma por broncofibroscopía Se confirma por endoscopía

Cuando existe STDA - Real

VARICEAL

• Sangrado de inicio súbito• Hematemesis rojo brillante, junto con melena y

hematoquecia• No hay dolor• Existe hemorragia severa• Existe un antecedente de enfermedad hepática

crónica

NO VARICEAL

• El sangrado puede ser por inicio súbito o paulatino

• Hay hematemesis, posos de café junto con melena

• Existe dolor esofágico o gástrico• Hay hemorragia leve o moderada

Sangrado no visceral

STDA no visceral

EsófagoPuede existir hematemesis,

escurrimiento lento,disfagia, odinofagia, pirosis y

regurgitación

Estómago

Duodeno

Puede haber náuseas, vómitos, dolor en

epigastrio, hematemesis, melena, saciedad,

distención abdominal, sensibilidad a la palpación

ETIOLOGÍA

Etiología Esofágica

INFLAMATORIO• Dolor en epigastrio• Pirosis• Regurgitación• Disfagia• Sangrado leve

• Ejemplos:• Enfermedad de reflujo gastro-

esofágico• Esofagitis• Esófago de Barret

NEOPLÁSICO• Disfagia progresiva• Odinofagia• Pérdida de peso• Sangrado leve• Antecedente de neoplasia o

predisposición genética

• Ejemplos:• Cáncer de esófago

Etiología Gastro-duodenal

INF

LA

MA

TO

RIO - Dolor en el

epigastrio

-Náuseas

-Vómito

-Sangrado moderado

-Melenas

NE

OP

LÁ

SIC

O -Anorexia

-´Pérdida de peso

-Saciedad temprana

-Vómitos

-Sangrado elevado en fases avanzadas

TR

AU

MÁ

TIC

O -Sangrado leve agudo

-Náuseas

-Vómito

LE

SIÓ

N V

AS

CU

LA

R -Sangrado leve recurrente

-Asintomático

Ulcera péptica

GastritisCáncer gástrico Desgarro de

Mallory-Weiss

AnginodisplasiaLesión de Dieulafoy

¿Cómo diagnosticarlo?

Historia clínica

InterrogatorioANTECEDENTES• Episodios anteriores de STDA• Enfermedades hepáticas crónicas• Antecedente familiar de cáncer• Consumo de AINEs• Episodios de vómitos persistentes

HÁBITOS ALIMENTICIOS

PADECIMIENTO ACTUAL• Indagar en la forma de inicio, cantidad,

aspecto, contenido de la hemorragia• Asegurarse de que la hemorragia sea

verdadera

Historia clínica

Exploración física• Mucosa oral íntegra• Palidez cutánea• Estigmas cutáneos• Dolor a la palpación abdominal• Presión arterial y frecuencia

cardiaca• Ascitis• Masas abdominales

Pruebas de laboratorio

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO• Demuestran la magnitud de

la pérdida de sangre• De 24 a 72 horas después

del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos – hipocrómicos que sugieren la pérdida de sangre crónica

Pruebas de laboratorio

PERFIL HEPÁTICO• Se utiliza para valorar

alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

Pruebas de laboratorio

PRUEBAS CRUZADAS SANGUÍNEAS• Es útil si se llega a

necesitar una transfusión sanguínea

Pruebas de laboratorio

RELACIÓN BUN• Resultado de la depleción

del volumen y la degradación de proteínas por bacterias intestinales

• Los valores reportados son:• 36:1 STDA• 20:1 STDB

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSENDOSCOPÍA. Es el procedimiento más útil para el diagnóstico de STDA y debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable• Ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas

terapéuticas• Si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del

sangrado• Permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva

SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterialIb. En capa o por escurrimiento

10%10%

80%80%

II. Estigmas de hemorragia recienteIIa.. Vaso visibleIIb. Coágulo adherenteIIc. Fondo necrótico en la úlcera

25%10%15%

50%20%<10%

III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

Otras pruebas

Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%ENDOSCOPÍA• Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el

porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forret

Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75%ANGIOGRAFÍA

• Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la hemorragia debe ser activa (>5ml/min)

GAMMAGRAFÍA

• Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad esofágica

Otras pruebas

Sensibilidad de 96% y especificidad de 90% para detectar reflujo gastroesfofágicoPHMETRÍA

• Se indica cuando el paciente tiene mucha acidez y los síntomas hallados en endoscopía difieren con los sugridos por el paciente

Es poco común por un sinnúmero de falsos positivos y falsos negativos

SERIE GASTRODUODENAL• Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida

normal