Anna Lucía Galván SánchezGASTROENTEROLOGÍA - G. 16

Sangrado de Tubo Digestivo Bajo

Anna Lucía Galván Sánchez

Defi

nici

ón

• Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.

Puede ser:• Aguda – Con compromiso

hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

• Crónica – Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre por el recto sin anemia o compromiso hemodinámico.

Manifestaciones Clínicas

• Hematoquezia– Eliminación de sangre roja rutilante

a marrón por el ano.– Es la forma más característica de

presentación de la STDB.

• Melena– Expulsión de heces negras,

fétidas, alquitranadas – sólo se necesitan 50-150 mL de sangrado para producirla

• Anemia• Asociado a pérdida sanguínea crónica.• El paciente se presenta con palidez de piel

y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

• Shock

• Sangre oculta– Hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es visible en

la materia fecal. – Produce anemia, que puede ser el signo de presentación en

el paciente afectado. – La prueba de guayaco en heces permite la detección de

sangre oculta.

Etiología• Diverticulosis• Angiodisplasia• Colitis Isquémica• Colitis inducida por Radiación• Causas Vasculares– Poliarteritis Nodosa– Granulomatosis de Wegener– Fístulas aorto-entéricas• Neoplasia– Cáncer de colon/Pólipos– Polipectomía• Colitis Infecciosa– Salmonella, Shigella,

Campylobacter jejuni, Escherichia coli 0157:H7 y Entamoeba

histolytica.• Colitis Idiopática– Colitis Ulcerativa– Enfermedad de Chron• Causas anorrectales– Hemorroides, Fístulas y Fisuras• VIH +: Colitis por CMV, úlceras de colon

idiopáticas, Sarcoma de Kaposi y Linfoma.

• AINE’s• Divertículo de Meckel• Causas poco comunes– Lesión de Dieulafoy– Úlceras de colon provocadas por la

presión e irritación de heces retenidas.

>65 años

<45 años

• Rectales: STDB leve a moderada• Sigmoideas: STDB leve a moderada• Colónicas: – carcinoma, pólipos (leve a moderada)– enf. diverticular (masiva)– enf. inflamatorias (leve a moderada,

persistente y recurrente)– Crohn – Colitis ulcerosa• Vasculares: STDB masiva– angiodisplasias – angioma– várices– isquemia• Si la hemorragia es importante y

originada en el colon, hay que pensar en 2 fenómenos: diverticular y vascular. Menos frecuentes son los carcinomas y pólipos. Después encontraríamos la enf. de Crohn y

colitis ulcerosa. C• Otras causas:• Proctológicas:– hemorroides– fístula anal– fisura anal– carcinoma• Ileon terminal:– enf. inflamatoria– divertículo de Meckel (sangre

semimelénica)• Tubo digestivo alto:– flujo de sangrado elevado (se ve como

sangre fresca porque no ha estado en contacto con pigmentos. Puede ser ulcera gástrica, várices esofágicas que parecen de origen bajo).

– tránsito elevado (el gran volumen lleva a un tránsito aumentado, por lo tanto, siempre hay que descartar una STDA en una STDB con endoscopías, etc).

Anamnesis• Enfermedad actual:– Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio.– Síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea,

estreñimiento grave, fiebre, urgencia/tenesmo y pérdida de peso.– Ingesta de medicamentos:

• Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos• Anticoagulantes• Antiagregantes• AINES

• Antecedentes:– Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías,

cirugía abdominal o vascular.– Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución

desfavorable.

Examen Físico• SIGNOS VITALES: TA, FC, FR y T.

Ortostatismo, ritmo diurético, sensorio.

• Piel: Palidez, cianosis.• TCSC: Adenopatías.• Abdomen: Dolor a la palpación,

masa palpable, signos de irritación peritoneal.

• Tacto rectal: Para objetivar sangrado y evaluar lesiones anorrectales.

Evaluación inicialDatos Clínicos

Constantes hemodinámicas

Hemoglobina y hematocrito:• Normales al inicio• Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72

horas del inicio del sangrado.• La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado

crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.

Diagnóstico del origen de la hemorragia

Laboratorio• Parámetros hemodinámicos: tensión

arterial, FC, “Tilt-test” (positivo si el cambio de decúbito a sedestación provoca ↑ FC 20 lpm ó ↓ TA sistólica 20 mmHg).

• Examen físico general.• Exploración anorrectal.

• Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulación, pruebas cruzadas.

• ECG.• Rx Tórax y Abdomen.• Interpretación de resultados:– Exclusión de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinámica, apoya

este origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe sospecharse en pacientes con historia de consumo de AINES, enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.

• Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave (puede mantenerse para el control de la hemorragia y para la preparación del colon):– Aspirado sanguinolento → Gastroscopia.– Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.– Resto de casos → No concluyente.

Estudios complementarios

Diagnóstico• Colonoscopía (74-82% )• Transito intestinal con contraste (sonda

hasta el duodeno, transito por enteroclisis) es mejor que los convencionales.

• Angiografía selectiva cuando es sagrado es > a 0.5 ml/min. (30-47%)

• Centellograma con eritrocitos marcados con TC99m. Se requiere un sangrado de 3 a 6 mL/h.

ENDOSCOPÍA

• Laparotomía exploradora: en HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede ser de ayuda.

• Otras exploraciones:– TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de

fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).

– Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia, Meckel.

Pauta a seguir en la hemorragia digestiva

baja grave

Tratamiento• En un elevado número

de enfermos con STDB grave (85-90 %), la hemorragia cede espontáneamente. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tx y control médico, tx endoscópico o qx electivo.

Manejo• Vía aérea:– Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.– Administración de oxígeno mediante cánula nasal.• Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC

entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100.– Acceso venoso:

• Dos vías periféricas gruesas.• Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes

cardiópatas.

– Inestabilidad hemodinámica: Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica.

– Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.

– Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.• Transfusión de concentrados de hematíes:– Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de hipoxemia

tisular: inquietud, estupor, disnea, angor...)

Tratamiento Qx• Las indicaciones de intervención son: – hemorragia masiva– sangrado persistente que requiera más de 4-6

unidades de sangre en 24 h– persistencia de la hemorragia durante 72 h o antes

de que requiera 10 unidades– recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su

limitación. • En todos estos casos tiene una gran

trascendencia la localización y diagnóstico causal preoperatorio del sangrado.

• La resección segmentaria del colon, una vez localizada la hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14 %) y tasa de recidiva (0-15 %).

• La exploración quirúrgica tradicional (inspección, palpación, transiluminación o enterostomias múltiples) suele ser poco eficaz.

• La endoscopia intraoperatoria es el mejor método para detectar estas pequeñas lesiones sangrantes, precisar su número y determinar el tipo y extensión de la intervención a realizar.

• Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la hemorragia, la opción aconsejada es la colectomía subtotal que, en estas circunstancias, se asocia a una mortalidad del 11-40 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).

Tratamiento Qx

FINGracias