MARIANA TÉLLEZ HERNÁNDEZ

pérdida hemática faringe hasta el ángulo

duodeno-yeyunal (Treitz)

urgencia potencialmente grave y emergencia médica frecuente

Una causa frecuente de hospitalización en patologia digestiva

frecuencia y gravedad son mayores en los pacientes ancianos o

con otros padecimientos

Tiene una relación hombre mujer de 2:1

Mas frecuente que STDB

HEMORRAGIA NO VARICEAL 80-90 %

- Ulcera péptica (gástrica o duodenal) 40-50%

- Esofagitis hasta 13 %

- Gastritis erosiva

- Desgarros de Mallory-Weiss 5-10 %

- Cáncer (gástrico, esofágico o duodenal) 2-8 %

- Tumores benignos (Leiomioma, pólipos. Etc.)

- Anomalías vasculares ( telangiectasias, angiomas, aneurismas, etc.)

- Cuerpos extraños.

- Parasitosis duodenales (Uncinariasis).

- Sangre proveniente del hígado y vías biliares (Hemofilia)

- Ulceras postescleroterpia de lesiones.

B.- HEMORRAGIA VARICEAL

- Varices esofágicas

- Varices gástricas

- Gastropatia hipertensiva portal

hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por

hematoquezia (5%),

AGUDA: manifestaciones inmediatas según la cantidad de sangre perdida y

pone en peligro la vida del paciente

Crónica es lenta, paulatina, lesión que sangra una pequeña cantidad de

sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. anemia a largo

plazo; el paciente acude frecuentemente por debilidad y palidez,

tacto rectal

palidez de piel y mucosas

Dolor a la palpación abdominal

Presión arterial y frecuencia cardiaca

masas abdominales

Historia clínica completa

Aspirado a través de una sonda

nasogástrica (sangre fresca o en pozos

de café) 15 % falsos negativos

BH

Hemoglobina y hematocrito disminuida hasta 72 hrs

Anemia microcitica hipocromica por perdida de hierro en caso

de las crónicas

Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh

PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS

Pruebas de función hepática y de coagulación

QS

BUN elevado en STDA mas que STDB

No utilizar bario

Abdomen agudo. RX de torax o abdomen- aire libre

subdiafragmatico si hay perforación

angiografía es necesario que exista hemorragia

activa de al menos 1/2 cc por minuto.

gammagrafía tiene el principio de la angiografía,

pero es más sensible; detecta hemorragias de

menor cuantía que en la angiografía, y se utilizan

eritrocitos marcados con tecnecio 99.

Capsula endoscópica

Endoscopia

90-95 % localiza el sangrado

Realizarla en las primeras 24 horas

Clasificación de Forrest-Laine para la úlcera

péptica hemorragica

Grado Hallazgos endoscopia Tx endoscópico Recidiva %

I Úlcera con hemorragia activa

IA Hemorragia en chorro Indispensable 67-95

IB Hemorragia rezumante Indispensable 67-95

II Úlcera sin hemorragia activa,

IIA Vaso visible (sangrado reciente) Indispensable 22-55

IIB Coágulo adherido (sangrado reciente) Conveniente 15-30

IIC Mancha pigmentada (estigmas) Dudoso 4-7

III Úlcera base limpia (sangrado ausente) No es necesario 3

Los pasos a seguir en un paciente con

hemorragia digestiva son:

Evaluación inicial del paciente y poner en

marcha la reanimación hemodinámica.

Establecer el origen del sangrado

Detener la hemorragia activa si es posible

Tratar el trastorno causal

Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

Mantener vía aérea permeable (aspiración de secreciones).

Saturacion de O2> 80%

Colocar catéter para medir presión venosa central, y una segunda

vía periférica con calibre >16 para el Rápido paso de sangre y

liquidos

Puntas de oxígeno de 3 a 5 litros por minuto o mascarilla

Reposición de volumen con soluciones cristaloides (grave y

masiva)

Si el estado de choque es severo, se debe colocar sonda Foley

para cuantificar diuresis horaria.

monitoreo de la función cardiaca y respiratoria

hemorragia grave e inestables

hemodinamicamente deben ser

tratados en una Unidad de Terapia

Intensiva

Toma de muestras sanguíneas

Transfusión de globulos rojos Hb es inferior a 7 g/dl

(no se recomienda cuando Hb >10 g/dl)

Al ingreso administrar un antagonista H2 (ranitidina

150 mg/día IV) o IBP (omeprazol 40 a 80 mg/dia IV)

Buena perfusión periférica

PVC entre 5-12 ml de agua,

diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h),

presión arterial sistólica > 100 mmHg

Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto

Objetivo : Detener la hemorragia y evitar la recidiva .

Efectividad 90 %

Primera elección

1.Inyección de sustancias vasoconstrictoras (adrenalina), fijadoras (alcohol

absoluto) y esclerosantes (polidodecanol).

2. Sustancias de contacto, como el formaldehído fórmico.

3. Métodos térmicos de contacto (sonda caliente).

4. Métodos térmicos de no contacto, como argón plasma y NYD láser.

5. Métodos mecánicos (grapas, ligadura).

Profilaxis primaria:

nunca han padecido un episodio de hemorragia, pero que tienen varices

grandes y manchas hematoquísticas

Betabloqueadores

Manejo de hemorragia aguda: ligadura es el de elección controla

hasta el 90 % de los sangrados , escleroterapia

Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8 horas y

no resuelve)

Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre en un

período de 2-24 horas y no se establece la TA = en 100

mmHg, Hto 0,28 F/V, Hb 8 g/L

Si la hemorragia va asociada a perforación

Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible

en el banco de sangre es escasa

Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando el

paciente recibiendo un tratamiento adecuado

80% de las HDA cede de forma espontanea

20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.

50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando

La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad

Factores mal pronostico: edad avanzada (>60 años), enfermedades concomitantes, estado de choque severo, múltiples transfusiones sanguíneas y hemorragia recurrente

hemorragia que sucede entre el ano y la válvula ileo cecal

20 a 30 casos por cada 100 000 habitantes.

Mortalidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4

80% cesan espontáneamente,

25% presenta recurrencia

adultos mayores de 65 años.

incidencia anual de hospitalización 1 por cada 100 000 personas en

3ª década de vida y 200 por cada 100 000 en la 9ª década de vida.

recurrencia a largo plazo: enfermedad diverticular de colon y

angiodisplasia intestinal

hipotensión, taquicardia, síncope, abdomen sin dolor a la

exploración, hemorragia activa por cuatro horas o más, uso de

ácido acetilsalicílico y más de dos comorbilidades.

3 factores tienen 84% de sufrir hemorragia grave;

1- 3 factores 43% de riesgo hemorragia grave

ningún factor sólo tienen 9% de riesgo de hemorragia grave

Niños y paciente jóvenes.

- Pólipos Juveniles

- Divertículo de Meckel

- Fisuras anales

- Hemorroides

- Parasitosis e infecciones (amebiasis,

ballantidiasis, tricocefalosis, shigellosis, etc.)

- Traumatismo.

- Poliposis hereditarias (poliposis familiar).

Adultos y ancianos

- Enfermedad hemorroidal

- Cáncer de colon y recto

- Enfermedad diverticular

- Angiodisplasias.

- Pólipos

• Hematoquecia o rectorragia

• Melena llega a ocurrir cuando

la sangre proviene del intestino

delgado

Historia clínica

Exploración física :

La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal: colitis

inflamatoria, isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal

Ausencia de dolor : enfermedad diverticular o angiodisplasia

Valorar el estado hemodinámico del paciente

Grave : verificar la ausencia de hemorragia digestiva alta. colocación de

sonda nasogástrica. Estandar de oro : endoscopia

Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección : colonoscopia

COLONOSCOPIA

Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección :

colonoscopia

Se recomienda dentro de las primeras 24 hrs

Dx en 88 % de los casos

Gammagrafía con Tc 99: hemorragia activa en un rango de

0.05 a 0.1 ml/min .

angiografía selectiva (arterias mesentéricas y tronco celiaco):

requiere hemorragia activa mayor o igual a 0.5 ml/min. 20 y

70% detección

El estudio de colon por enema está contraindicado

Cápsula endoscópica En pacientes con HDB y

negatividad de la gastroscopia y colonoscopia. eficacia

diagnóstica (55-76%)

En algunos casos se puede realizar la anoscopia con

rectosigmoidoscopia flexible : utilidad diagnóstica entre

10- 60% de los casos.

reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica

Tratamiento endoscópico es el de primera elección cuando haya hemorragia activa

(visualizada por endoscopia)

embolización mesentérica es una alternativa terapéutica cuando la arteriografia

demuestra hemorragia activa.

El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en general en pacientes con

hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con

otras técnicas

Gastroenterología, Villalobos, Méndez editores, 5ta edición, 2006

Gastroenterología, Pérez torres, Mc Graw Hill, 1era edición, 2012

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de

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Hemorragia digestiva baja F. Feu Caballé y E. Saperas Franch

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GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE GASTROENTEROLOGÍA HEMORRAGIA

GASTROINTESTINAL Hospital general de Mexico