SANGRADO DIGESTIVO BAJO EN PEDIATRIA

DR. EDUARDO SAGAROHOSPITAL PEDIATRICO “JUAN MANUEL MARQUEZ”

LA HABANA, CUBA

SANGRADO DIGESTIVO BAJO INTRODUCCION

• Síntoma frecuente• Gravedad variable (desde grave hasta trivial)• Se origina en posición distal al ángulo de Treitz• La sangre puede preceder o ser subsiguiente a la

defecación, estar mezclada con materia fecal o envolver a esta

• Puede ser oculto y detectable por pruebas bioquímicas • Hay que establecer su magnitud y repercusión

hemodinámica• Puede ser real o espúreo ( Síndrome de Munchhausen)

SANGRADO DIGESTIVO BAJO MANIFESTACIONES CLINICAS

• Presencia de sangre mezclada con mucus indica lesión inflamatoria o infecciosa

• Sangrado en forma de material gelatinoso(jalea de grosellas) sugiere invaginación

• Hemorragia indolora es característica de los pólipos. El tacto es obligatorio

• Las petequias y púrpura son indicativas de trombopenia y coagulopatía

SANGRADO DIGESTIVO BAJO FORMAS DE PRESENTACION

AGUDO CRONICO OCULTO

Divertículo de Meckel Pólipos Telangiectasia

Invaginación intestinal Hemangioma Colitis alérgica

Fisura anal Hiperplasia linfoide

Diarrea invasora-Shigella-Amebiasis

Enf. Inflamatorias Int.-Crohn-CUI

Duplicación

Infarto intestinal

Schonlein Henoch

Enterocolitis necrotizante

CAUSAS DE SANGRADO SEGUN EDAD

RN LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR

E Hemorragica del RN

Int. a las proteínas

Shonlein- Henoch

EICI

Enterocolitis necrotizante

Diarrea invasora Diarrea invasora Malformación vascular

Púrpura trombopénica

Invaginación Invaginación Divertículo de Meckel

Vólvulo Divertículo de Meckel

Divertículo de Meckel

Poliposis

Malformación AV

Fisura anal Poliposis

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEtiología Edad Síntomas Intensidad Color

E. Hem. RN RN Otras hem. Variable Negra/roja

D. hemorr. Todas Otras hem. Variable Negra/roja

Invaginación Lactantes Dolor, masa +++ J. grosellas

Fisura anal Lactantes Dolor +/- Roja

IPLV Lactantes Cólicos ++/+++ Roja

D. invasiva Lactantes Diarrea +/- Roja

Pólipos 2/8 años T. Rectal + ++ Roja

D. Meckel Todas Asintomático ++/+++ Negra/roja

EICI Escolar Bajo peso ++/+++ Roja

SANGRADO RECTAL

QUIRURGICAS NO QUIRURGICASDuplicación Fisura anal

Divertículo de Meckel Vasculitis

Vólvulo EICI

Invaginación intestinal Diátesis hemorrágica

Poliposis Diarrea invasora

Malformación AV IPLV

Enf. Hemorrágica del RN

METODOS DIAGNOSTICOS• Valoración por el laboratorio: Biometría hemática,

coagulograma• Imagenología: Tránsito con doble contraste, RX Colon

por Enema, US, TAC• Medicina nuclear: Gammagrafía con Tecnesio 99• Endoscopía: Colonoscopía, cápsula endoscópica,

enteroscopía

DIVERTICULO DE MECKEL

DIVERTICULO DE MECKEL• Malformación congénita del ID por falta de

involución del conducto onfalomesentérico ubicado en borde antimesentérico

• Contiene todas las capas de la pared intestinal (tapizado por mucosa gástrica heterotópica)

• Generalmente asintomático; produce hemorragia antes de la 3ª década de la vida

• Causa obstrucción intestinal y Síndrome del asa ciega

• La gammagrafía con Tecnesio 99 tiene sensibilidad de un 85% y especificidad de 95%

CROHN Y CUI

CUI

Inflamacíon, erosiones y a mayor aumento absceso de las criptas

ENFERMEDAD DE CROHN

Necrosis central con inflamación, erosiones y granulomas no caseosos con células

multinucledas

CROHN Y CUI INDICACIONES DE LA COLONOSCOPIA

• Diagnóstico diferencial entre CUI y EC• Diagnóstico diferencial entre EICI y otras

colitis• Valoración hallazgos radiológicos• Seguimiento displasia y cáncer• Valoración extensión del proceso• Valoración respuesta al tratamiento• Seguimiento respuesta post quirúrgica

CROHN Y CUICROHN CUI

Ulceras serpiginosas Ulceras superficiales

Afectación ileón y colon derecho Afectación recto y colon izquierdo

Segmentario Afectación difusa y continua

Mucosa normal entre lesiones Desestructuración mucosa

Fístulas Eritema y Friabilidad

Aspecto empedrado Exudado mucopurulento

Pseudopólipos Pseudopólipos

Pérdida de las haustraciones

CROHN Y CUIHALLAZGOS CUI CROHN

Afección perianal +/- +++

Afección rectal +++ +/-

Lesiones aisladas - +++

Granularidad +++ +/-

Friabilidad +++ +/-

Patrón empedrado - +++

Pólipos inflamatorios ++ ++

Estenosis + +

Ulceras aftoides +/- +++

CROHN Y CUI

ACTIVIDAD CUI CROHNINACTIVA Distorsión p. vascular Distorsión p. vascular

Granularidad Granularidad

LEVE Eritema continuo Eritema focal

Friabilidad

MODERADA Exudados Ulceras aftoides

Ulceras pequeñas

GRAVE Ulceras grandes y múltiples

Ulceras grandes y múltiples

Hemorragia espontánea

POLIPO JUVENIL

POLIPO JUVENIL• En pediatría el 90/95 % de los pólipos

colorrectales corresponden a este tipo• Suelen ser benignos• Se les considera como lesiones

hamartomatosas• Raro en lactantes• Rectorragia intermitente e indolora• Puede haber protrusión por el ano• No siempre son aislados y de ubicación

rectosigmoidea

POLIPECTOMIA

POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA

POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA

• Caracterizada por el desarrollo de cientos o miles de pólipos a lo largo del colon

• Causa de sangrado, anemia, hipoproteinemia con edema, diarrea mucoide y dolor abdominal

• Requiere de la colectomía profiláctica como prevención del inevitable desarrollo de carcinoma

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS

• Enfermedad autosómica dominante• Pigmentación mucocutánea, poliposis

hamartomatosa y mayor riego de neoplasia

• Episodios de invaginación recurrente, rectorragia y anemia ferripriva

• Los pólipos pueden encontrarse a cualquier nivel del tubo digestivo

ANGIODISPLASIA

ANGIODISPLASIA• Las anomalías vasculares son causa ocasional

de sangrado rectal• El diagnóstico se hace por colonoscopía• Las lesiones, a veces no muy evidentes, pueden

pasar desapercibidas confundiendose con ¨colitis¨

• Debe hacerse enteroscopía para descartar lesiones en el intestino delgado

• La angiografía mesentérica y renal puede evidenciar los caracteristícos microaneurismas

INVAGINACION INTESTINAL

INVAGINACION INTESTINAL

• Obstrucción intestinal aguda provocada por la introducción del tubo digestivo en si mismo

• Compromiso vascular• Distintas formas anatomo-clínicas• Sangrado como jalea de grosellas, dolor y masa

palpable• Diagnóstico por imágenes: ecografía y enema

baritado diagnóstico-terapéutico

CAPSULA ENDOSCOPICA

MUCHAS GRACIAS