Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz

Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea

Departamento de Postgrados Medelliacuten

2016

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz

Trabajo de grado para optar por el tiacutetulo de Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud

Asesor Sandra Milena Leoacuten Ramiacuterez

Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud Magister en Epidemiologiacutea

Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea

Departamento de Postgrados Medelliacuten

2016

3

CONTENIDO

paacuteg

INTRODUCCIOacuteN 7

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

2 PREGUNTA 11

3 JUSTIFICACIOacuteN 12

4 OBJETIVOS 13

41 OBJETIVO GENERAL 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13

5 METODOLOGIacuteA 14

51 FASE PREPARATORIA 14

52 FASE DESCRIPTIVA 15

521 Estrategias de buacutesqueda 15

522 Fuentes de informacioacuten 16

53 FASE INTERPRETATIVA 17

54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18

6 MARCO TEOacuteRICO 20

61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL

RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21

611 Epidemiologiacutea 21

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21

613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22

614 Terapia no farmacoloacutegica 23

62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24

621 Antecedentes 25

622 Definiciones 25

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28

626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la

Literatura 29

4

627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32

628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten

del Gasto Cardiaco 34

63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37

631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37

632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39

633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48

64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON

DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50

641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51

642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54

643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55

644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59

645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59

7 CONCLUSIONES 63

8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65

5

Lista de Tablas

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17

Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas

asociadas 29

Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33

Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 34

Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41

Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43

Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46

Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 48

Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51

Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54

Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 55

6

Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz

Trabajo de grado para optar por el tiacutetulo de Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud

Asesor Sandra Milena Leoacuten Ramiacuterez

Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud Magister en Epidemiologiacutea

Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea

Departamento de Postgrados Medelliacuten

2016

3

CONTENIDO

paacuteg

INTRODUCCIOacuteN 7

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

2 PREGUNTA 11

3 JUSTIFICACIOacuteN 12

4 OBJETIVOS 13

41 OBJETIVO GENERAL 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13

5 METODOLOGIacuteA 14

51 FASE PREPARATORIA 14

52 FASE DESCRIPTIVA 15

521 Estrategias de buacutesqueda 15

522 Fuentes de informacioacuten 16

53 FASE INTERPRETATIVA 17

54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18

6 MARCO TEOacuteRICO 20

61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL

RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21

611 Epidemiologiacutea 21

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21

613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22

614 Terapia no farmacoloacutegica 23

62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24

621 Antecedentes 25

622 Definiciones 25

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28

626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la

Literatura 29

4

627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32

628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten

del Gasto Cardiaco 34

63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37

631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37

632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39

633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48

64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON

DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50

641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51

642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54

643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55

644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59

645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59

7 CONCLUSIONES 63

8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65

5

Lista de Tablas

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17

Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas

asociadas 29

Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33

Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 34

Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41

Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43

Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46

Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 48

Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51

Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54

Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 55

6

Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

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CONTENIDO

paacuteg

INTRODUCCIOacuteN 7

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

2 PREGUNTA 11

3 JUSTIFICACIOacuteN 12

4 OBJETIVOS 13

41 OBJETIVO GENERAL 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13

5 METODOLOGIacuteA 14

51 FASE PREPARATORIA 14

52 FASE DESCRIPTIVA 15

521 Estrategias de buacutesqueda 15

522 Fuentes de informacioacuten 16

53 FASE INTERPRETATIVA 17

54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18

6 MARCO TEOacuteRICO 20

61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL

RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21

611 Epidemiologiacutea 21

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21

613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22

614 Terapia no farmacoloacutegica 23

62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24

621 Antecedentes 25

622 Definiciones 25

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28

626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la

Literatura 29

4

627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32

628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten

del Gasto Cardiaco 34

63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37

631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37

632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39

633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48

64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON

DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50

641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51

642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54

643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55

644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59

645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59

7 CONCLUSIONES 63

8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65

5

Lista de Tablas

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17

Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas

asociadas 29

Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33

Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 34

Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41

Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43

Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46

Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 48

Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51

Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54

Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 55

6

Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

4

627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32

628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten

del Gasto Cardiaco 34

63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37

631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37

632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39

633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48

64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON

DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50

641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51

642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54

643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55

644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59

645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59

7 CONCLUSIONES 63

8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65

5

Lista de Tablas

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17

Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas

asociadas 29

Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33

Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 34

Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41

Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43

Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46

Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 48

Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51

Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54

Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 55

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Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

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Lista de Tablas

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17

Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas

asociadas 29

Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33

Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 34

Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41

Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43

Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46

Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 48

Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con

Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51

Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54

Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del

Gasto Cardiaco 55

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Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

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Lista de ilustraciones

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23

Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del

gasto cardiacuteaco52 40

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INTRODUCCIOacuteN

En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico

Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3

En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3

La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4

Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos

8

Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico

9

1 Planteamiento del problema

Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo

Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente

Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares

En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela

En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12

El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos

Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los

10

hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco

En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia

Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos

Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia

Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba

Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria

Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir

11

2 Pregunta

iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

15

una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

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dad

del p

acie

nte

Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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riacutea 2

Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

19

Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

21

paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

26

con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

27

praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

28

Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

8

Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico

9

1 Planteamiento del problema

Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo

Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente

Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares

En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela

En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12

El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos

Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los

10

hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco

En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia

Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos

Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia

Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba

Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria

Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir

11

2 Pregunta

iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

15

una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

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dad

del p

acie

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Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

19

Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

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6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

23

3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

25

621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

9

1 Planteamiento del problema

Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo

Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente

Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares

En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela

En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12

El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos

Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los

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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco

En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia

Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos

Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia

Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba

Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria

Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir

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2 Pregunta

iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

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4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

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una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

uri

dad

del p

acie

nte

Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

go

riacutea 2

Pla

nd

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ten

cioacute

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e e

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rmeriacute

a

Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

21

paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

23

3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco

En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia

Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos

Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia

Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba

Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria

Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir

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2 Pregunta

iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

15

una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

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dad

del p

acie

nte

Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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riacutea 2

Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

19

Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

21

paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

26

con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

27

praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

28

Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

11

2 Pregunta

iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

15

una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

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dad

del p

acie

nte

Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

19

Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

21

paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

23

3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

24

aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

25

621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

12

3 Justificacioacuten

El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

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una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

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dad

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Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

19

Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

21

paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

22

aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

23

3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

24

aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

25

621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

26

con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

27

praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

28

Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos

13

4 Objetivos

41 Objetivo general

Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

42 Objetivos especiacuteficos

Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI

Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres

Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco

14

5 Metodologiacutea

Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora

51 Fase preparatoria

Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico

Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea

Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas

Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia

Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea

La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y

15

una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten

52 Fase descriptiva

Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten

521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica

Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos

Cate

go

riacutea 1

Seg

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dad

del p

acie

nte

Subcategoriacutea 1

Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la

identificacioacuten del riesgo

Subcategoriacutea 2

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente utilizacioacuten de medicamentos

Subcategoriacutea 3

Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del

paciente uso de la tecnologigravea

Cate

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riacutea 2

Pla

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Proceso de atencioacuten de

enfermeriacutea en el paciente con

disminucioacuten del gasto cardiaco

Supra sistema

Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI

Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica

16

Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten

1 Seguridad del paciente en UCI

2 Farmacovigilancia

3 Disminucioacuten del gasto cardiaco

4 Tecnovigilancia

5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI

7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea

9 Medicamentos inotroacutepicos UCI

10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea

11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

12 Cuidados intensivos

13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos

15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico

17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica

19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea

Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico

522 Fuentes de informacioacuten

bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea

bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea

bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas

bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol

bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas

bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos

17

Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas

1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo

2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten

3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece

4 Autores 11 Palabras clave

5 Paiacutes 12 Anaacutelisis

6 Objetivo 13 Observaciones

7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta

53 Fase interpretativa

En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico

Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas

Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad

De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco

En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio

Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos

18

Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes

Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes

Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global

Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico

Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes

bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual

Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente

Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas

En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados

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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten

20

6 Marco teoacuterico

ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22

Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24

ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del

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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25

61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea

En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26

Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea

Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28

612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia

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aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27

Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten

2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten

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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten

4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten

El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31

614 Terapia no farmacoloacutegica

Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea

Tibio y seco A

Tibio y huacutemedo

B

Frio y seco L

Frio y huacutemedo C

Evidencia de datos de baja

perfusioacuten

Obnubilacioacuten

Hiponatremia

Extremidades friacuteas

Hipotensores con IECA

Disfuncioacuten renal

Baja

perfusioacuten

en reposo

NO SI

Signos y siacutentomas de congestioacuten

Ortopnea

Disnea paroxiacutestica nocturna

Ingurgitacioacuten yugular

Ascitis

Edema

Creacutepitos

NO

SI

Congestioacuten en reposo

Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31

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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar

Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento

El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33

62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos

ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34

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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones

congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco

622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado

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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son

Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente

Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios

Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38

El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)

El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34

ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34

ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34

ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34

ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34

ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34

Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la

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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos

Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito

623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)

Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39

Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en

- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad

624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40

A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten

Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41

Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41

Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41

Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41

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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41

Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41

625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco

En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes

En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento

Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia

Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico

Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar

Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial

Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico

La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular

Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II

La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29

Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos