Rinitis y su impacto en Asma

Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG

Cavidad NasalLímites

1- Techo Lámina Cribiforme

2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino

3- Medial Septum Nasal

4- Lateral Pared Lateral Nasal

Septum NasalCartílagoCuadrangular

Lámina Perpendicular Etmoides

Lámina cribosaSeno Esfenoidal

Vomer

Premaxila

Cruz Medial(Cart. Alar)

SeptumMembranoso

Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:

1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

Pared Lateral Nasal

Cornete Inferior

Seno Esfenoidal

BulaEtmoidal

Celdillas Etmoidales

Receso del Frontal

Agger Nasi

Proceso Uncinado

Infundibulo Etmoidal

Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores

2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal

Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme

Cornete Medio

Concha Bulosa

Seno Frontal

Receso Frontal

Lámina Papilácea

Celdillas Etmoidales Anteriores

OsteumSeno Maxilar

SenoMaxilar

Orbita

Meato Medio Vista Endoscopica

Meato Inferior Vista Endoscopica

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiología Nasal

Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.

Ph: 5.5 – 6.5

Función Nasal Olfato

Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones

Filtrar Aire

Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes

Constricción y dilatación cíclica de

los cornetes Ciclos de 3-6 horas

Obstrucción Nasal

Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa

2- Rinitis Alérgica

3- Rinitis Vasomotora

4- Rinitis Medicamentosa

5- Rinitis Atrófica

Mecánicas 1- Desviación Septal

2-Hipertrofia Cornetes

3- Pólipos Nasales

4- Tumores

5- Hipertrofia Adenoidea

6- Cuerpos Extraños

7- Atresia Coanas

8- Paladar Hendido

Definición Rinitis: inflamación del revestimiento

interior de la nariz y senos.

Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificación Rinitis

Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus Coronavirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias

Otolarygol Head Neck Surg 2004;130:S7

Rinitis Infecciosa

Edema y Mucosa Consgestiva

Rinorrea

Nariz Obstruida

Rinitis InfecciosaVista Endoscopica

Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.

Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica

Rinitis VasomotoraVista Endoscópica

Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes

Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos

Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.

Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)

Congestion (mucosa roja)

Hipertrofia cornetes

Inflamación y Edema

Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica

Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor

Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas

-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa

Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes

Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal

Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

Rinitis AlérgicaFiebre de Heno

Secreción

Mucosapálida

Edema deCornetes

Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E

Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos

Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica

Saludo Alérgico

Rinitis AlérgicaVista Endoscópica

Alergenos

Rinitis Alérgica

RASTCutireacción

ELISA

Poliposis Nasal

Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica

Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

Poliposis NasalVista Endoscopica

Poliposis Nasal

Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides

Tx Quirúrgico FESS

Moderada-Graveuno o más

. Sueño anormal

. Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión

. Trabajo y escuela anormales.

. Síntomas molestos.

Persistente Persistente > 4 días por semana o> 4 días por semana o

> 4 semanas> 4 semanas

LeveLeve• Sueño normal.Sueño normal.• Sin alteración de las Sin alteración de las

actividades diarias, actividades diarias, deportes, diversióndeportes, diversión

• Trabajo y escuela Trabajo y escuela normales.normales.

• Sin síntomas Sin síntomas molestos.molestos.

IntermitenteIntermitente

< 4 días por semana, o< 4 días por semana, o

< 4 semanas< 4 semanas

ARIA Clasificación

Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma

y alergia a la aspirina

Asma y Rinitis Alérgica

El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica

Rinitis Alérgica

Asma

Componentes Reacciones Alérgicas

Alergenos Anticuerpos (IgE) Mastocitos Eosinófilos

Cascada Inflamatoria Alérgica

Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las

células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con

eosinófilos

Cascada Alérgica

Inflamación Mucosa Alérgica

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

Slide 1SGA 2001-W-6472-SS

Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias

Asma Un desorden inflamatorio crónico en el

cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire

Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por

IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales

Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal

Histamina

Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea

Histamina

Leucotrienos

Congestión Nasal

Histamina

Cininas

Leucotrienos

FNTα

Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacológica

Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)

Antihistamínicos Orales

Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal

Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

Esteroides Nasales

Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)

Antagonistas de Receptores deLeucotrienos

Montelukast (Singulair®)

Zafirlukast (Accolate®)

Pranlukast (Azlaire®)

Anti IgE

Omalizumad (Xolair®)

Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-

leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)

Neutrófilos, monocitos, y macrófagos

(LTB4)

Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como

respuesta a varios estímulos

Alergenos

Ejercicio

Aspirina

Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.

Producción de Leucotrienos

Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales

Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

EpitelioAereo

Aumento deSecreción Mucosa

Disminución delTransporte Mucoso

Proteinas Cationicas(Daño Celulas epitaliaes)

Fibras Sensoriales C

Músculo liso(Pulmón)

Contracción y proliferaciónCélulas Inflamatorias

(e.g., Cel. Madre, eosinofilos)

VasoSanguíneo

Edema

Cisteinil leucotrienos

ReclutamientoEosinofilos

Aumentada liberaciónde tachykinins

Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos

Suprime producción de Citokinas

(IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre

periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y

produce efectos benéficos contra el aire frio

Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176-187.

SGA 2001-W-6418-SS Slide 34

Tratamiento InvasivoRinitis

1- Inyección Submucosa corticoesteroides

2- Termoreducción con cauterrio

3- Plástia de Cornetes

4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico)

5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2

Reduccion de cornetes con Shaver