revisiÓn del tratamiento de las lesiones …
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Nataliya Yashchenko
REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
HIPERPIGMENTADAS DE LA PIEL MEDIANTE
SISTEMAS LÁSER TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÁSTER EN MEDICINA COSMÉTICA,
ESTÉTICA Y DE ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO UNIVERSIDAD DE BARCELONA
1
Índice RESUMEN .............................................................................................................................................................. 2
ABSTRACT ............................................................................................................................................................. 3
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 4
EFÉLIDES .............................................................................................................................................................. 4 MANCHAS EN VINO DE OPORTO ............................................................................................................................ 5 EL NEVUS MELANOCITICO CONGÉNITO (CMN) ..................................................................................................... 5 NEVUS AZULES ..................................................................................................................................................... 6 EL NEVUS DE OTA ................................................................................................................................................. 6 EL NEVUS DE BECKER ........................................................................................................................................... 7 LENTIGO SOLAR .................................................................................................................................................... 7 ¿QUÉ ES EL LÁSER? ............................................................................................................................................... 7 ¿CÓMO FUNCIONA SU APLICACIÓN EN MEDICINA? ................................................................................................ 8 LA INTERACCIÓN LÁSER-TEJIDO ........................................................................................................................... 9 ¿CUÁLES SON SUS APLICACIONES EN LA PIEL? .................................................................................................... 10
OBJETIVOS ......................................................................................................................................................... 12
MATERIALES Y METODOLOGÍA ................................................................................................................. 12
RESULTADOS ..................................................................................................................................................... 14
PECAS (EFÉLIDES) ............................................................................................................................................... 15 MANCHAS EN VINO DE OPORTO (PWS) .............................................................................................................. 17 NEVUS MELANOCÍTICOS CONGÉNITOS (CMN) .................................................................................................... 18 NEVUS AZULES ................................................................................................................................................... 20 NEVUS DE OTA ................................................................................................................................................... 20 NEVUS DE BECKER ............................................................................................................................................. 22 LENTIGO SOLAR .................................................................................................................................................. 23 COMPLICACIONES ............................................................................................................................................... 25
DISCUSIÓN .......................................................................................................................................................... 29
CONCLUSIONES ................................................................................................................................................ 38
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................. 40
2
Resumen
El tratamiento de las lesiones y alteraciones de la piel mediante el uso de la tecnología láser no
es actualmente una novedad, sino que cada vez existen más opciones entre las que elegir. Las
lesiones hiperpigmentadas de la piel comprenden un amplio espectro de alteraciones que
pueden ser tributarias de corrección cosmética. La constante evolución de este campo de trabajo
hace necesario seguir activamente las novedades en la evidencia científica. Este artículo
pretende realizar una revisión de los tratamientos disponibles para algunas de las lesiones
hiperpigmentadas de la piel más frecuentes, así como comparar su eficacia y describir algunas
de las complicaciones más frecuentes. El rango de las lesiones estudiadas comprende desde las
efélides hasta las manchas en vino de Oporto.
Palabras clave: lesiones hiperpigmentadas, láser, tratamiento, complicaciones
3
Abstract
The search for treatment of skin lesions and alterations through the use of laser technology is
not a novelty and progressively there are more treatment options to choose from.
Hyperpigmented skin lesions contain a broad range of alterations that can be solved through
cosmetical correction. The everchanging state of the field makes it necessary to keep up with
the latest scientific evidence. This article is aimed at making a review of the available treatments
for some of the more common hyperpigmented skin lesions, to compare its efficacy and
describe the most frequent treatment complications. The studied lesions range is vast, including
from the most common ephelides to Porto wine stains.
Key words: hyperpigmented lesions, laser, treatment, complications
4
Introducción
Las lesiones benignas hiperpigmentadas de la piel comprenden un espectro de alteraciones
dermatológicas que abarcan varias entidades causadas normalmente por un aumento de la
actividad o cantidad de melanocitos. (1,2) El incremento de melanocitos puede ser por una
causa dérmica, epidérmica o, incluso, mixta. (2) Se estima que las lesiones de la piel
corresponden a un 8,4% del total de consultas de un medico de atención primaria. (3) La
prevalencia de las lesiones hiperpigmentadas benignas se acerca al 60% en algunas poblaciones.
(4) Aunque la gran mayoría de estas lesiones no supongan peligro para la vida de los pacientes,
si pueden suponer una preocupación estética y condicionar su autopercepción o afectar su vida
cotidiana. (5) El tratamiento de estas lesiones (p.e. el melasma) puede suponer una marcada
mejoría en la calidad de vida de los pacientes. (6)
Efélides
Comúnmente conocidas como pecas, las efélides son hipermelanosis epidérmicas distribuidas
simétricamente relativamente uniformes en tamaño y color. (7) Se observan mejor después de
la exposición solar y suelen ser menos visibles en la época de invierno. Las pecas suelen
aparecer en las zonas fotoexpuestas: cara, cuello, tórax y brazos; empezando en la infancia y
desaparecen parcialmente con la edad. (7,8) Su prevalencia varia según la población y suele
encontrarse entre el 16 y el 47%. (8) Son asintomáticas (9) y benignas (10), siendo el
tratamiento no necesario, a excepción de la preferencia del paciente. Para estos casos, se han
intentado como opciones el peeling químico, cremas y láser. En el tratamiento es fundamental
limitar la exposición solar y el uso de fotoprotección. (7) Recientemente, se han introducido
varios láseres de pulso largo como opciones para el tratamiento de las pecas. (11)
5
Manchas en vino de Oporto
Las manchas en vino de Oporto (PWS o port-wine stains) son malformaciones capilares con
una incidencia de 3 por 1.000 nacidos vivos. (12) Por lo general, las PWS aparecen como una
mancha macular de color rosa a rojo a púrpura profundo bien delimitada, y la mayoría de las
lesiones (83%) se producen en el área de la cabeza y el cuello. (12,13) Histológicamente, estas
lesiones se caracterizan por capilares y vasos dentro de la dermis papilar y reticular
aproximadamente a 300-600 μm por debajo de la superficie de la piel. (14) Una hipótesis
propuesta es la pérdida de capacidad de constricción del vaso y, por lo tanto, una regulación
anormal del flujo sanguíneo. (15) Incluso si la transformación maligna es muy rara, (16) las
implicaciones cosméticas y psicológicas hacen que el tratamiento sea recomendable. El
tratamiento estándar para PWS es la terapia con láser. (17)
El nevus melanocitico congénito (CMN)
El nevus melanocitico o lunar esta causado por la agrupación arraigada de melanocitos
dérmicos profundos. (18) Los nevus melanocíticos congénitos (CMN) son lesiones cutáneas
pigmentadas presentes al nacer o poco después. Ocurren en aproximadamente el 1% de los
neonatos. (18) Generalmente existe una baja probabilidad de desarrollo de melanoma asociado
al CMN (19,20), no obstante, el tratamiento no elimina necesariamente el riesgo. (20) Sin
embargo, el melanoma en CMN parece ser más común en asociación con características
particulares de CMN: se ha observado que la transformación maligna es mayor con CMN
axialmente localizado y en CMN asociado con lesiones de satélite. Además, es probable que la
transformación maligna sea más común en lesiones más grandes. (21) El tratamiento se
recomienda por dos razones: para reducir el riesgo de melanoma cutáneo y por razones
6
estéticas. La escisión quirúrgica suele ser de primera línea, puesto que el tratamiento con láseres
ha demostrado resultados variables. (18)
Nevus azules
Los nevus azules representan un proceso melanocítico dérmico benigno que típicamente se ve
como una mácula o pápula azul bien circunscrita. (22) El más frecuente es el nevus azul común,
que a menudo es menor de 1cm de diámetro. (23) Histológicamente se caracteriza por la
presencia de muchos melanocitos dendríticos agrupados en haces irregulares que contienen
numerosos gránulos de melanina. (23) Puede presentar degeneración maligna si tiene
características atípicas. (24) Su tratamiento suele ser la observación o una cirugía de escisión,
aunque también se ha descrito el úso de lásers. (25)
El nevus de Ota
En 1939, Ota describe un síndrome inusual que consistía en una pigmentación en parches azul-
negro o gris-marrón que con mayor frecuencia ocurre de forma unilateral en áreas inervadas
por el nervio trigémino. Las lesiones están presentes en el nacimiento en aproximadamente un
60% de los pacientes y ocurre con mayor frecuencia en pacientes asiáticos y de piel oscura.
(26) La melanocitosis facial dérmica, escrita por Hori et al, es una variante de inicio tardío del
nevus de Ota y con frecuencia puede diagnosticarse erróneamente como melasma o pecas,
porque esta melanocitosis dérmica aparece en la edad adulta y las lesiones cutáneas suelen ser
bilaterales. (27) El tratamiento se ha intentado realizar mediante aplicación tópica de cremas,
cirugía o láser. (28)
7
El nevus de Becker
Descrito en 1949, el nevus de Becker es un trastorno cutáneo poco común, caracterizado por el
desarrollo de parches hiperpigmentados unilaterales que con el tiempo desarrollan una
superficie verrugosa ligeramente elevada y hipertricosis. (29,30) La prevalencia oscila entre
0,25% y 2,5%. (30,31) Se sabe muy poco sobre la patogénesis del trastorno, pero se ha sugerido
una mayor sensibilidad a los andrógenos como posible factor etiológico. (31) Se han propuesto
como opciones los tratamientos tópicos y mediante láser. (32, 33)
Lentigo solar
Los lentigos solares son una condición común, frecuente, sobretodo en pacientes añosos y que
han estado expuestos al sol durante su vida laboral o social. (34) La histopatología de los
lentigos solares incluye la alteración de queratinocitos y melanocitos asociados con el entorno
dérmico fotoenvejecido. (35) Es interesante destacar que la piel dañada o fotoenvejecida
actínicamente, también conocida como dermatoheliosis, es morfológica e histopatológicamente
distinta de la piel envejecida no expuesta a la luz solar. El cambio histológico es una
desorganización de las fibrillas de colágeno y la acumulación de material anormal que contiene
elastina. (36, 37) El tratamiento del lentigo se divide en una amplia gama de terapias físicas y
tópicas, (38) siendo los láseres una opción a ofrecer al paciente. (39)
¿Qué es el láser?
Este acrónimo proviene del inglés L.A.S.E.R. o light amplification by stimulated emission of
radiation. El láser típico tiene tres componentes fundamentales. Una cavidad óptica resonante,
un medio activo y una energía de bombeo. La cavidad resonante contiene espejos, uno de ellos
8
altamente reflectante y otro de menor reflectancia, este ultimo permite la salida de la cavidad
del láser. Dentro de la cavidad se encontrará el medio activo, que puede ser liquido, solido o
gaseoso. El medio activo es donde se producen los procesos de excitación gracias al bombeo
de energía, la emisión espontánea y la emisión estimulada de radiación. Al final del proceso la
estimulación del medio activo y la amplificación dentro de la cavidad óptica permite dejar salir
la energía de manera concentrada creando el láser como lo conocemos. Cabe destacar que,
dependiendo del material usado, la longitud de onda emitida es diferente. (40,41)
Algunos de los materiales más usados son:
• Láser neodimio-YAG (Nd:YAG): El medio activo es un cristal YAG (yttrium-aluminium-
garnet) modificado con neodimio trivalente. Emite en el espectro cercano a los 1064nm.
(40)
• Láser de rubí (cristal de zafiro dopado con cromo trivalente). Fue el primer láser construido,
en 1960, mediante una barra de rubí excitada por un pulso de Xenón. Emite luz a 694nm,
visible como un rojo profundo. (40)
• Láser de zafiro con titanio trivalente, es un láser sintonizable desde el rojo hasta el infrarrojo
cercano, entre 650 y 1100nm. (40)
• Láser de alejandrita, aluminato de berilio dopado con cromo trivalente. Emite típicamente
en el infrarrojo cercano a 750nm, y es usado en algunos sistemas de depilación. (40)
¿Cómo funciona su aplicación en medicina?
En el año 1983 aparecía en la revista Science un articulo que sentaría las bases de la aplicación
del láser en los tejidos biológicos. Por primera vez se describió el fenómeno de la fototermólisis
selectiva, un proceso que permite destruir una estructura celular (cromóforo) especifica gracias
9
al aumento térmico producido por la captación de energía proveniente de un láser. (31 42) La
fototermólisis selectiva se consigue ajustando de modo óptimo la longitud de onda, la duración
del pulso láser y la fluencia. La longitud de onda debe escogerse teniendo en cuenta el espectro
de absorción y la profundidad del cromóforo diana. La duración de la exposición del cromóforo
al haz láser debe ser inferior al tiempo de relajación térmica (TRT) de dicho cromóforo.
Finalmente, la fluencia o densidad de energía suministrada debe ser suficiente para producir la
destrucción de la diana tisular. (42,43) Los cromóforos son moléculas con un espectro único
de absorción de la luz, responsables de dar color a las substancias en las que se encuentran. En
la piel humana, los más importantes de este tipo son la hemoglobina, la oxihemoglobina, el
caroteno y la melanina. (43) La terapia láser se ha usado como tratamiento de muchas lesiones
pigmentadas de la piel por su habilidad de destruir selectivamente las células sin dañar el tejido
de alrededor. (43) Como resultado de esta aproximación, la efectividad terapéutica de las
primeras técnicas de tratamiento con láser fue insatisfactoria, y con frecuencia se observaron
efectos adversos tales como la cicatrización. (44) En los últimos 20 años, el enfoque de la
aplicación dermatológica del láser ha sido más sistemático, basado en las propiedades
conocidas de la piel y en las investigaciones histológicas de los efectos del láser sobre el tejido
normal y anormal. (43, 44)
La interacción láser-tejido
En la célula el láser provoca interacciones fotoquímicas, fototérmicas, o fotoacústicas. Es más
probable que ocurran fenómenos fotoquímicos con longitudes de onda de menos de 500nm.
(41,43)
Un par de conceptos que también debemos tener en cuenta para entender su funcionamiento
son:
10
• Amplitud o duración del pulso: es una propiedad clave de los láseres, capaces de pulsos
muy cortos y concentrados. Es necesario para poder limitar el efecto térmico y disminuir
el daño en el tejido circundante. (40,41,45)
• Profundidad de penetración de diferentes amplitudes de onda en la piel. La penetración
del láser depende de la longitud de onda. Asimismo, esto condiciona el tipo de patología
que se puede tratar con cada láser. La mayor profundidad se consigue con aquellos
aparatos cercanos al espectro infrarrojo. (40,41,45)
Ocasionalmente en algunos pacientes después del tratamiento se observan lesiones producto
del tratamiento en la zona irradiada; algunas complicaciones que debemos tener en cuenta son:
la hiperpigmentación, las quemaduras de 2º y 3r grado o la descoloración. (44,45)
¿Cuáles son sus aplicaciones en la piel?
Los láseres de onda continua, incluidos el de dióxido de carbono (CO2) y los láseres de argón,
causan daños inespecíficos que conducen a cicatrices, cambios de textura permanentes y
alteraciones pigmentarias. (44-46)
Los láseres de pulsos cortos, como los láseres Q-switched, muestran un buen efecto en la
melanosis dérmica debido a sus efectos térmicos selectivos sobre los melanocitos y la
pigmentación epidérmica debido a sus efectos selectivos sobre los queratinocitos que contienen
melanosomas. (44) Los láseres de pulso largo causan daño al tejido circundante lo que se asocia
de manera más frecuente a cicatrices en las áreas expuestas. No se suelen usar, por ejemplo,
para el tratamiento de la melanocitosis dérmica, sin embargo, si se utilizan para el tratamiento
de los nevus, ya que pueden reducir el número de tratamientos necesários. (44,46)
11
Por último, una diferencia interesante es que los láseres de pulso corto producen un fenómeno
de blanqueamiento inmediato, que es un buen marcador de la destrucción melanosomal,
mientras que los láseres de pulso largo no producen un blanqueamiento inmediato. (44) Por lo
tanto, se necesita un enfoque empírico para elegir la energía de exposición apropiada para la
eliminación precisa de la epidermis por los láseres de pulso largo. En la siguiente tabla se puede
apreciar la diferencia de uso de los lásers según su amplitud de pulso y de la onda.
Amplitud del pulso (s) Longitud de onda (nm)
Aplicación Cicatrización
10-9 nanoseg. Larga Todas las lesiones pigmentadas - Corta Lesiones pigmentadas epidérmicas -
10-6 microseg. Larga Lesiones pigmentadas epidérmicas + Eliminación de cabello + Corta (585nm) Lesiones pigmentadas epidérmicas + Hemangioma (Mancha en vino de
Oporto) +
10-3 miliseg. Larga Lesiones pigmentadas epidérmicas ++ Eliminación de cabello ++ Rejuvenecimiento de la piel ++ Corta (585nm) Lesiones pigmentadas epidérmicas ++ Hemangiomas con vasos grandes ++ Rejuvenecimiento de la piel ++
10-0 s. Cauterización +++ Tabla 1: Parámetros de la emisión de luz mediante láser aplicables a dermatología
(Adaptado de Watanabe et al.)
¿Qué tipo de lesiones pueden ser tratadas con láser?
Gracias al desarrollo del concepto de fototermólisis selectiva, se ha experimentado un progreso
importante en la modalidad de tratamiento con láser. Mediante la sincronización de la onda de
emisión del láser y la selección de un tiempo de exposición correcto se consigue minimizar las
lesiones del tejido adyacente. Este principio ha permitido el desarrollo de una serie de sistemas
láser de luz roja (p.e. Alejandrita, Nd;YAG, rubí) y de luz verde (p.e. 510nm y 532nm)
diseñados para tratar específicamente este tipo de lesiones. (44)
12
Objetivos
El objetivo del presente trabajo es elaborar una revisión bibliográfica del conocimiento actual
sobre las opciones disponibles y que han mostrado eficacia en el tratamiento de las lesiones
hiperpigmentadas de la piel: efélides, manchas en vino de Oporto, nevus congénitos
melanociticos, nevus de Becker, nevus de Ota y lentigo solar son las lesiones en las que se
centrará este trabajo. Como objetivo general, éste trabajo se propone ahondar en que opciones
de tratamiento son las mejores para las lesiones destacadas, así como en el conocimiento de las
complicaciones y su prevención.
Para cumplir con estos objetivos se ha buscado resolver los siguientes puntos:
- Estudio de la etiopatogenia y características de las lesiones hiperpigmentadas.
- Análisis de la evidencia presente, en relación con su manejo y resolución.
- Revisión y comparación de las alternativas de tratamiento disponibles.
Materiales y metodología
Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y MEDLINE utilizando los descriptores:
“congenital melanocytic naevi”, “laser removal” “laser treatment”, “congenital naevi”,
“Beckers naevi”, “freckles” y “ephelides”, entre otros. Se seleccionaron aquellos documentos
que informasen sobre la eficacia de un tratamiento establecido para cada lesión en concreto, así
como los que comparaban un sistema láser con otro. A continuación, se pasó a seleccionar los
artículos según su relevancia y valorando que cumplieran los criterios de validez necesarios,
especialmente los estudios de cohortes. También se ha hecho uso de revisiones sobre temas o
13
lesiones concretas para poder ofrecer una idea global de la lesión estudiada. También se
consultó páginas web de interés (p.e. referencia 97).
El período elegido para la búsqueda bibliográfica en los sistemas de referencia mencionados
fue desde el año 01/01/1985 hasta el 31/12/2019. El objetivo era conocer los descubrimientos
más recientes y como había evolucionado la evidencia respecto a las opciones de tratamiento
para las lesiones hiperpigmentadas.
Criterios de inclusión:
- Manuscritos con datos referentes a las lesiones y su tratamiento con sistemas láser.
- Publicaciones en idioma inglés o castellano.
- Artículos cuyo objetivo es esclarecer el funcionamiento terapéutico o comparar las
opciones de tratamiento en la patología escogida.
Criterios de exclusión:
- Manuscritos duplicados.
- Publicaciones que no aporten información adicional de la etiopatogenia, de tratamiento
o de las complicaciones por láser.
En cuanto al numero de artículos encontrados buscando por términos clave en el titulo con las
palabras “congenital melanocytic naevi” “laser removal” “laser treatment” fue de 112
resultados. Se obtuvieron 94 resultados con “congenital naevi” “Beckers naevi” “laser
treatment” y 102 con “freckle” “freckles” “ephelides” “laser removal” “laser treatment”.
14
En un primer paso se descartaron 81 artículos por no adecuarse al tema del trabajo a pesar de
haber surgido en la búsqueda. Asimismo, también se descartaron algunos por ser la misma
publicación presentada de diferente manera, así como por la imposibilidad de acceder al artículo
original completo. En una segunda revisión se descartaron 90 artículos por no adecuarse al
objetivo del trabajo o tratar temas demasiado específicos para éste. Por conflictos de interés de
algunos autores con las empresas que proporcionaban el láser del estudio se decidió descartar
21 artículos. Por ultimo, 13 estudios presentaron resultados no significativos y se decidió no
incluirlos. En el siguiente gráfico se puede observar el esquema del proceso descrito:
Resultados
Entre toda la literatura revisada, en este artículo nos centraremos en algunas de las lesiones
hiperpigmentadas de la piel, sintetizando los artículos y trabajos recopilatorios sobre las
diferentes opciones disponibles para el tratamiento con láser de las siguientes lesiones.
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Pecas (efélides)
Gracias a la gran variedad de láseres existen varias opciones para conseguir la resolución de las
efélides. Una es el láser de Alejandrita Q-switch (QSAL). Jang et al. (47) trató a 197 pacientes
usando este láser a 755nm y 7.0J/cm2. Durante el procedimiento, todos los pacientes toleraron
el dolor leve a moderado. El aligeramiento de las pecas ocurrió en 1-2 semanas. Se describió
una resolución excelente después de una a tres sesiones en un 40% de los pacientes. Como
complicaciones en este estudio se observó hiperpigmentación posinflamatoria (PIH) e
hipopigmentación, pero se resolvió en varios meses en todos los casos, sin observarse efectos
de hiperpigmentación prolongados. La recurrencia en pacientes que se sometieron al
tratamiento completamente después de 1 año fue del 14,2%. (47)
Suh et al. (48) en una cohorte de 71 pacientes, todos los pacientes tratados con laser NdYAG
con efélides demostraron una respuesta buena o excelente al tratamiento, con una media de 2.3
sesiones. Sin embargo, en todos se produjo hiperpigmentación post-inflamatoria que
desapareció gradualmente en los siguientes meses. No se describieron otras complicaciones.
(48)
En cuanto a las poblaciones con piel más oscura (Fitzpatrick III y IV), los resultados de Rashid
et al. sugieren que el láser de Nd: YAG (532nm) es una opción para tratar las pecas y los
lentigos en la piel de tipo Fitzpatrick IV de forma segura y efectiva manteniendo la mejoría
durante al menos 2 años. Las complicaciones encontradas se calificaron leves y se resolvieron
en 2-6 meses. No se registró ningún caso de alteraciones texturales o pigmentarias persistentes.
Se ha observado un perfil similar de efectos secundarios con otros láseres. (49)
Vejjabhinanta et al. (50) realizaron un estudio para comparar la eficacia en el tratamiento de las
según el láser de pulso corto (10ns) y de pulso largo (10ms). Los resultados de su trabajo indican
16
que el láser de pulso corto resultó ser un régimen de tratamiento más efectivo en comparación
con el láser de pulso largo, con alta tolerabilidad y efectos secundarios mínimos para pacientes
con tipos de piel de I a IV. No obstante, los pacientes tratados con los láseres de pulso corto
presentaron de media una puntuación del dolor mayor que el grupo tratado con pulso largo.
(50)
En otro trabajó de interés, la comparación del láser de Alejandrita (QSAL) con el IPL (intense
pulsed laser) para pacientes con lesiones melanocíticas como lentigos y pecas resultó en que
una efectividad descrita del 76-100% con sesión de terapia QSAL, comparada a dos sesiones
de terapia de IPL en pacientes con pecas. Sin embargo, la IPL se debe considerar primero en el
tratamiento de en pacientes que no quieran tener tiempo de inactividad por los posibles efectos
secundarios, algo más frecuentes con el QSAL. (51)
Ho et al. (52) comparó 4 tipos de láseres diferentes en cuanto a eficacia y seguridad para el
tratamiento de lentigos y pecas con LPDL (long pulsed dye laser) de 595nm, Alejandrita de
755nm, Nd: YAG de 532nm y láser KTP de 532nm. Se observó una mejoría general (leve,
moderada o marcada) en el 100% de los pacientes tratados con KTP, 90% de los pacientes
tratados con LPDL, 80% de los pacientes tratados con Nd: YAG y 70 % de los tratados con
láser de Alejandrita. En cuanto al riesgo de PIH después de cada tratamiento, era más alto en
los grupos tratados con láser de Alejandrita y Nd: YAG, con un 20% y 10% documentados,
respectivamente. (52)
Hasta ahora el tratamiento que ha sido más estudiado es el láser de Alejandrita (QSAL), siendo
un láser de de pulso corto y efectivo a 755nm durante 1-2 semanas y presentando solo un 14%
de recurrencia (47). Algunos estudios describen hasta un 40% de recurrencia a los 24 meses de
tratamiento. (53) Para láseres QS con una duración corta del pulso en comparación con los de
pulso largo, se ha observado que, al comparar la eficacia clínica y la aparición de
17
complicaciones, ambos eran efectivos de manera similar en eliminar lesiones hiperpigmentadas
pero los de pulso corto se asociaban más a hiperpigmentación residual post-inflamatoria. (54)
Wang et al. han remarcado que la hiperpigmentación fue mayor en su estudio en pacientes con
lentigo que con pecas, aún usando el mismo láser QSAL. (11) Esto podrá deberse a la diferente
distribución y fisiopatogenia de estos dos tipos de lesiones. En este estudio han propuesto la
utilización de medicación tópica como los retinoides, la hidrocloroquina o el ácido azelaico
como un tratamiento efectivo de esta complicación. (11) Passeron et al. en una reciente revisión
sobre el tema han propuesto como mejor opción los láseres QS a 532nm de longitud de onda y
se recomienda el uso de crema protectora solar como medida preventiva para evitar su
aparición. (55)
Manchas en vino de Oporto (PWS)
En las lesiones “en vino de Oporto” la opción terapéutica usada característicamente es láseres
de pulso largo a 585nm, y los láseres de tinte sintonizables de última generación ofrecen
ventajas potenciales sobre los convencionales o PDL (pulsed dye laser) por su menor duración
de pulso. (56) Estos parámetros son útiles en las manchas en vino de Oporto, puesto que estas
lesiones se cree que consisten en vasos más ectásicos y más profundos. (57) Los factores que
favorecen una respuesta clínica positiva son las lesiones de localización en la cabeza y cuello,
la edad menor a 10 años y los fenotipos de piel I-III. (58) La efectividad descrita en la literatura
es principalmente la respuesta subóptima al tratamiento – observándose en un 20-46% de los
pacientes, y hasta un 40% manifiestan una respuesta minima o inexistente. (59) En el
tratamiento de las pecas para pieles más oscuras, la utilización de láseres Nd:YAG o KTP se ha
visto corroborada en las lesiones “en vino de Oporto”, con variable efectividad (50-90%) (60)
18
En los fenotipos de piel más oscura, en lesiones hipertrofiadas o resistentes a tratamientos
previos se suele usar el láser Nd:YAG.(60) En un estudio retrospectivo de 130 pacientes con
lesiones en vino de Oporto un 64% de pacientes mejoró de manera considerable (50-75%). (61)
Un estudio de Ho et al. con 22 tratados con láser IPL, un 40% de pacientes presentaron una tasa
de eliminación del 50% con un bajo riesgo de complicaciones y una tolerancia buena por parte
de los pacientes. (62) Brightman et al. en su reciente revisión del tratamiento de las manchas
en vino de Oporto ha destacado también los posibles efectos adversos, que se incrementan al
tener estas lesiones un componente vascular predominante - entre estos últimos existen rarezas
que no deben ser despreciadas, como el daño ocular producido por quemaduras corneales o
perdida de pigmento retiniano. (58,60). Para evitar tales consecuencias se propone siempre la
utilización de protección ocular.
Nevus melanocíticos congénitos (CMN)
Si bien hay cierta evidencia del papel del láser en el tratamiento del CMN, como por ejemplo
el láser CO2, la cirugía sigue siendo el estándar de oro. (63-65) En una revisión reciente Bray
et al. han sugerido que el láser de Ruby QS se debe valorar como una opción nada despreciable
por su efectividad en tratamiento de las lesiones congénitas y la buena tolerancia a este,
describiéndose como un procedimiento seguro incluso en edad infantil. (66)
El láser Nd:YAG podría ser una alternativa más segura al láser de CO2 cuando se utiliza un
láser ablativo, ya que da como resultado menos daño térmico y una cicatrización más rápida.
(66,67) Se han empleado muchos láseres diferentes en el tratamiento del nevus melanocítico
congénito (CMN) con la serie más grande de 52 pacientes con 314 lesiones. Se trataron con
19
láser de dióxido de carbono (CO2) de ultrapulso combinado con el Nd: YAG duplicado
(532nm) y un seguimiento promedio de 8 años. Aproximadamente el 95% de estas lesiones
tuvieron una reducción en el pigmento, con cinco pacientes fracasando en el tratamiento, cinco
con recurrencia y un melanoma en desarrollo. (55)
Para la prevención de efectos secundarios como la cicatrización hipertrófica se recomienda
evitar los modos continuos de uso del láser, así como una aplicación precoz de medidas de
tratamiento locales. (67) Asimismo, un estudio exploró la posibilidad de combinar el láser de
CO2 con QSAL para tratar CMN, obteniendo unos resultados excelentes en un grupo de 11
pacientes en los que ninguno presento cicatrización hipertrófica. (67)
A menudo se observó cicatrización en CMN gigantes tratados con láseres ablativos (tan altos
como 25%), observándose más cicatrices con los láseres de CO2 de onda continua y baja
energía que con los láseres de CO2 pulsado ultracortos y de alta energía. (65) La cicatriz
hipertrófica fue más común cuando se usó el láser en el torso anterior, los flancos o los brazos,
que en la espalda o las nalgas. Esto puede deberse a que la dermis es generalmente más gruesa
en la espalda y las nalgas, por lo que es menos probable que el láser cause una vaporización de
la piel de espesor total. Además, es bien sabido que la cicatrización hipertrófica suele ocurrir
en el área pre-esternal. La cicatrización hipertrófica fue 3 veces más probable con el uso del
modo de pintura en el láser de CO2 en comparación con los modos de seda o pluma. (55, 65)
Por último, pero no menos importante, en una reciente revisión por Lommerts et al. se ha puesto
en entredicho la calidad de la evidencia del beneficio y la seguridad a corto plazo tratamiento
con láser de los CMN, poniendo en duda la efectividad de los tratamientos descritos
previamente. (68) En otra revisión reciente, se recomienda la utilización de los láseres QS y de
pulso largo combinados a lo largo de varias sesiones de tratamiento para obtener una mejoría,
siendo esta principalmente cosmética y en relación con la calidad de vida. (55)
20
Nevus azules
La extirpación, tratamiento considerado de elección, de los nevus azules generalmente requiere
de una separación densa y gruesa debido a la profundidad a la que se extiende el pigmento. Los
tratamientos más superficiales, como los tratamientos con crioterapia, suponen una exéresis
poco exitosa en la eliminación del pigmento. (22) Entre las opciones de tratamiento mediante
láser el Q-switched de Rubí a 694nm ha sido la elección. (25,55)
Aunque el uso de láseres con longitudes de onda más cortas ha sido efectivo en el tratamiento
de lesiones pigmentadas, los resultados de Milgraum et al. sugieren que la eliminación por
etapas del pigmento con el láser de rubí Q-switched es más eficaz en el tratamiento de este tipo
de lesiones. (25)
Nevus de Ota
Para el nevus de Ota, las opciones terapéuticas son varias, pero principalmente se centran
alrededor del uso de los láseres de Rubí a a 694nm (63,69), el Nd:YAG a 1064nm (70) el de
Alejandrita a 755nm (71). Para evitar la hiperpigmentación postinflamatoria (PIH) el laser de
Alejandrita ha demostrado ser algo superior respecto a las demás opciones terapéuticas (71,72).
En la actualidad, varios láseres, como el de argón (488nm y 514nm), el de rubí Q-switched
(QSR) (694nm), el de Alejandrita Q-switched (QSAL) (755 nm) y el Nd:YAG Q-switched
(1064 nm) han producido resultados notables cuando se utilizan en el tratamiento clínico del
Nevus de Ota. (62,63) Sin embargo, la cicatrización hipertrófica y los cambios en la
pigmentación de la piel siguen siendo complicaciones que pueden surgir con este tratamiento.
(63,69,73)
21
En un estudio, Chang et al. comparando el tratamiento del nevus de Ota demostró superioridad
a favor del láser rubi en comparación al Nd:YAG. En esta serie, todos los pacientes con una
excelente evaluación debieron debido a tres o más tratamientos. (70) La cantidad de
tratamientos estaba relacionada con la gravedad de las lesiones.
Shah et al. han realizado recientemente una revision del tratamiento con láseres Q-switched de
este tipo de lesiones que a nuestro parecer consigue resumir las herramientas terapéuticas
disponibles en este momento para pacientes con esta patología. Las recomendaciones realizadas
en este artículo destacan la utilidad de los láseres QS y remarcan la necesidad de vigilar la
utilización de amplitudes de onda mayores para evitar la aparición de complicaciones en
pacientes con fenotipo de piel Fitzpatrick IV-VI. Destacan sobretodo la utilización de QS Rubí,
Nd:YAG y Alejandrita como opciones a adaptar según el fenotipo (claro u oscuro) y las
desventajas de cada láser. (73)
En general para esta melanocitosis se prefieren láseres QS de longitud de onda más larga
(694nm, 755nm y 1064nm) para llegar a la profundidad necesaria. Un estudio de 602 pacientes
chinos tratados con láser de alejandrita QS informó de una tasa de curación del 92% después
de 9 tratamientos, con éxito significativamente relacionado con el número de sesiones de
tratamiento (P <0.001). (66) En la tabla siguiente se resumen los tratamientos según el fenotipo
recomendados para el nevus de Ota (73)
Tipo de láser Longitud de
onda (nm)
Indicación Fenotipo de piel Desventajas
QS Rubí 694 Pieles claras I-III Hipo e hiperpigmentación
QS Alejandríta 755 Pieles claras La mayoría Hipo e hiperpigmentación
QS Nd:YAG 1064 Pieles oscuras Todos Más doloroso, menos efectivo
532 Pieles oscuras Todos Alto riesgo de daño epidermico
Tabla 2: Láseres QS usados y su aplicación en el tratamiento del nevus de Ota (Adaptado de Shah et al.)
22
Según Passeront et al. y su revisión reciente sobre el tema, los láseres QS de 1064nm es el
tratamiento estándar para los nevus de Ota y Ito, sin olvidar la importancia de realizar una
evaluación oftalmológica minuciosa en estos pacientes. (55)
Nevus de Becker
En el estudio de Meesters et al, el láser FLT ablativo de 10.600nm demostró ser moderadamente
efectivo en algunos pacientes, independientemente del tipo de piel. PhGA, el principal
parámetro de resultado mejoró a los 3 y 6 meses de seguimiento. Sin embargo, 3 de 11 pacientes
desarrollaron PIH inducida por láser y los resultados informados por los pacientes fueron
relativamente negativos. (32)
Choi et al. describieron uso buenos resultados y satisfacción en todos los pacientes tratados
con láser de alejandrita de pulso largo, aunque no exentos de efectos secundarios puesto que
algunos pacientes experimentaron leve hipopigmentación y alteración de la textura de la piel,
pero los resultados fueron cosméticamente aceptables. (74) La cicatriz solo se desarrolló
parcialmente y fue la única instancia de este fenómeno que se observó a través de todas las
sesiones de tratamiento. La hipertricosis no se vio afectada después del tratamiento. (74)
Jung et al. llevó a cabo un estudio histológico de esta modalidad de BN describiendo que las
células S-100 y c-kit-positivas pueden ser melanocitos BN resistentes al láser de Alejandrita,
sugiriendo que algunos melanocitos de BN permanecen vivos después del tratamiento con láser
QSAL. (75)
Balaraman et al. han propuesto otro enfoque para el BN: utilizar fototermólisis (FP) no ablativa
combinada con la depilación láser para el tratamiento del haciendo uso del fenómeno del
"transporte de melanina" para reducir el riesgo de repigmentación folicular. Describieron un
23
perfil de seguridad excelente y bien tolerado en todos los tipos de piel, no experimentando los
pacientes ningún evento adverso significativo o prolongado. (76) Momen et al. han sugerido
que a parte del QSAL los láseres de Rubí o Nd:YAG también ofrecen una buena efectividad
terapéutica, prefiriendo el de Rubí por mostrar mayor eficacia. (77) En una revision reciente se
ha propuesto la utilización de láseres de pulso largo para el tratamiento de los componentes
pilosos del nevus de Becker; el tratamiento de la hiperpigmentación en cambio se ha descrito
como más dificultoso con frecuentes recurrencias. (55)
Lentigo solar
En las lesiones por lentigo solar se ha observado que los tratamientos tanto ablativos como no
ablativos han resultado útiles, siendo el Nd:YAG y el Er:YAG buenas opciones (76,78-80). Los
lentigos solares en el dorso de las manos son un hallazgo muy común en el grupo de edad de
más de 50 años y es frecuente que por efectos cosméticos se solicite la eliminación de estas
lesiones. La criocirugía es el método más rentable para tratar los lentigos solares, pero a veces
los pacientes experimentan hipopigmentación irreversible, que es un resultado raro con el láser
de rubí QS, el estándar de oro actual entre las tecnologías láser para esta indicación. (52, 55)
Uno de los últimos avances en este ámbito de actuación han sido los láseres de picosegundos,
éstos emiten rayos láser con anchuras de pulso al menos 10 veces más cortas que los láseres
QS. Los anchos de pulso más corto, tienen la ventaja de destruir los melanosomas no solo a
través del efecto fototérmico sino también a través del efecto fotoacústico. Este mecanismo
permite utilizar fluencias más bajas para eliminar los melanosomas, razón por la que causa
menos efectos adversos. (79) Artículos recientes han demostrado también que la terapia con
láseres de picosegundos puede resultar igual o más efectiva (80), sobretodo si se asocia al
tratamiento biofotónico. El tratamiento biofotónico suele ser mantenido con sesiones regulares
24
durante meses o hasta un año, por tanto, hay que valorar si es la mejor opción individualizando
según cada paciente (50).
El láser Nd:YAG Q-switched (QSNY) tiene una longitud de onda fuertemente absorbida por la
melanina (300-1200nm) y la duración del pulso es más corta que el tiempo de relajación térmica
de un melanosoma (50-280ns). Dicha propiedad le permite destruir selectivamente las células
que contienen melanosoma mientras preserva el tejido circundante. El láser Er:YAG, por otro
lado, es un láser ablativo. Ambas opciones fueron efectivas para reducir los lentigos solares
leves a pesar de la aparición de la PIH. (78)
Todd et al. informaron que el Nd: YAG es mejor que la crioterapia y los láseres de criptón en
el tratamiento de los léntigos solares, sobretodo en pacientes con fenotipos de piel Fitzpatrick I
y II; no obstante, sugieren el láser de pulso largo KTP (a 532nm) como una alternativa algo
más eficiente al YAG en fenotipos Fitzpatrick III y IV. (82) Para las lesiones del dorso de las
manos, frecuentes en la población añosa, se recomienda el láser Q-switched de Rubí, siendo
superior al de CO2 (83).
Los lentigos solares generalmente se tratan con láseres Q-switched (QS) (por ejemplo,
Alejandrita, Rubí y Nd:YAG) o láseres de pulso largo o láseres de luz pulsada intensa (IPL) ya
sea con finalidad ablativa o no. (55, 81) En una revision reciente sobre el tratamiento de este
tipo de lesiones, se han propuesto los láseres QS ultracortos (de nano- y picosegundos) como
tratamiento recomendado si el numero de lesiones a tratar es relativamente pequeño y la
recomendación de descartar posible asociación sindrómica en caso de un número elevado de
léntigos. (55)
25
Complicaciones
Hiperpigmentación y eritema
La hiperpigmentación postinflamatoria (PIH) es una afección comúnmente adquirida causada
por la inflamación cutánea. La PIH es inducida por diversos procesos inflamatorios, que pueden
clasificarse como endógenos o exógenos. Las causas endógenas de PIH incluyen dermatitis
atópica, psoriasis y acné vulgar y las causas exógenas incluyen procedimientos con láser y
peelings químicos. (84, 85) En general, se acepta que los pacientes con piel más oscura son más
susceptibles a la PIH en comparación con los pacientes con piel más clara. (86) Comúnmente
se cree que el invierno con menos radiación UV es la mejor temporada para el tratamiento con
láser. (85) Se han demostrado pequeñas diferencias entre las incidencias de PIH entre las
estaciones, que probablemente se debió a la aplicación de protectores solares y materiales de
vendaje que bloquean química y físicamente la luz ultravioleta. (85) Algunas alteraciones
predisponen a una mayor probabilidad de padecer PIH. Kang et al. describieron que en
pacientes con discromía facial difusa, lentigos eritematosos y con piel aterciopelada
experimentaron una mayor incidencia de PIH después del tratamiento con láser Nd:YAG. (87)
Otra complicación o resultado esperable es el eritema post-tratamiento. Es una consecuencia
esperada del rejuvenecimiento cutáneo con láser fraccionado que generalmente se resuelve en
3 a 4 días. El eritema prolongado se define como aquel que persiste por más de 4 días con
resucitación no ablativa y más allá de 1 mes con ablativo tratamiento. Se ha informado en menos
del 1% de pacientes no ablativos y más del 12.5% de los pacientes tratados con láser ablativo,
aunque el eritema generalmente se resuelve en estos últimos casos en 3 meses. (88,89) En una
revisión reciente se han propuesto como tratamiento el láser QS de rubí, (55) aunque la primera
línea de tratamiento incluye los agentes tópicos.
Dermatitis de contacto
26
La incidencia de dermatitis por láser es rara y, en la mayoría de los casos, representa una
variante de contacto irritante. (88) Pueden ocurrir reacciones alérgicas descritas con
anterioridad a ungüentos tópicos (p. Ej., Antibióticos), por lo que debe evitarse su uso durante
el proceso de reepitelización. Se debe indicar a los pacientes que se abstengan de utilizar
remedios naturales o herbales tópicos no recetados para evitar irritaciones adicionales. (89)
Infecciones
Dado que las infecciones virales, bacterianas y fúngicas generalmente se presentan durante la
primera semana postoperatoria, la identificación y el tratamiento adecuados son esenciales para
evitar complicaciones adicionales, que incluyen la cicatrización retrasada, la cicatrización, la
infección con otros patógenos y la diseminación sistémica. (90)
La tasa de infección por el virus del herpes simple (VHS), el tipo más común de infección
después del rejuvenecimiento cutáneo con láser fraccional se ha descrito en torno a un 0.3% a
2% de los casos. Por el contrario, las tasas de infección con tratamiento láser tradicional (no
fraccionado) son más altas, con 2% a 7%. Los pacientes pueden no presentar manifestaciones
herpetiformes clásicas, sino en su lugar pueden mostrar erosiones superficiales que se
desarrollan durante la primera semana después del tratamiento. Para minimizar el riesgo de
reactivación del VHS con rejuvenecimiento fraccional, la profilaxis antiviral se debe
administrar cuando se haya documentado un historial previo de VHS facial. (90) La tasa de
infección bacteriana con láser tradicional tiende a ser baja (0.5-4.5% de los casos). Se observa
aún más raramente después del rejuvenecimiento cutáneo fraccionado, con solo el 0.1% de
todos los casos tratados documentados para desarrollar impétigo. La oclusión excesiva de la
herida durante el período postoperatorio temprano puede aumentar la probabilidad de aparición
27
de patógenos, principalmente Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. No obstante,
sigue habiendo controversia con respecto al uso de antibióticos sistémicos profilácticos en todos
los pacientes, aunque debería ser una práctica estándar en pacientes con alto riesgo,
especialmente aquellos inmunosuprimidos o con cardiopatía valvular. (90)
Cicatrización hipertrófica
La cicatrización hipertrófica es una complicación conocida y rara del rejuvenecimiento cutáneo
ablativo con CO2 y láseres YAG. También existe evidencia adicional de que el
rejuvenecimiento fraccional ablativo puede inducir dicha cicatrización. Los primeros signos de
posible cicatrización son las zonas focales de eritema e induración 2 a 4 semanas después del
tratamiento. Nueve de los 10 casos publicados involucraron el rejuvenecimiento cutáneo
ablativo fraccionario del cuello, dando como resultado múltiples cicatrices hipertróficas
verticales y horizontales. (91) Existen varias explicaciones potenciales para la cicatrización
hipertrófica, como el uso de cantidades de energía excesivamente altas, la infección
postoperatoria de la piel y errores en la aplicación de la técnica. El cuello es también un sitio
bien reconocido que es especialmente susceptible al desarrollo de cicatrices debido a la escasa
cantidad de unidades pilosebáceas y la escasa vascularización en esta región, esenciales para la
cicatrización de heridas. Además, la delgada piel del cuello lo hace más susceptible a la lesión
térmica. Otras localizaciones anatómicas propensas a las cicatrices que también requieren
protocolos de tratamiento más conservadores incluyen las regiones periorbital y mandibular.
(91)
28
Queratoacantomas
Los queratoacantomas son tumores de piel malignos de bajo grado que se sabe que surgen en
sitios de trauma. Aunque anteriormente se describió en asociación con el tratamiento ablativo
con láser de la cara, recientemente se ha informado sobre el desarrollo de múltiples
queratoacantomas eruptivos después del tratamiento fraccionado en piernas. (92)
Fenómeno de recuerdo
En tratamientos de rejuvenecimiento cutáneo fraccionados con láser se ha descrito un fenómeno
de recuerdo inducido por calor. Después de la resolución del eritema transitorio posterior al
tratamiento, algunos pacientes experimentan reaparición de parches eritematosos después de
una ducha caliente o exposición prolongada a la luz solar directa, lo que resulta en un fenómeno
de "recuerdo" (recall phenomenon). (93)
Toxicidad por anestesia
La toxicidad tópica inducida por la anestesia raramente ocurre, pero en una cohorte de 1,000
pacientes, se observaron casos en los que 30% de gel de lidocaína no se eliminó de la piel antes
del tratamiento con láser fraccionado. Los síntomas que sugieren toxicidad por lidocaína fueron
evidentes, incluyendo agitación, ansiedad, aturdimiento, palpitaciones, náuseas leves,
hormigueo perioral y taquicardia. (94)
Púrpura
Se ha descrito que es posible la aparición de púrpura retardada en el sitio de tratamiento, más
de 3 días después del rejuvenecimiento cutáneo fraccional con láser. Se recomienda evitar los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, la aspirina y otros anticoagulantes en el período
29
postoperatorio inmediato para disminuir el riesgo de púrpura. Los pacientes también deben
evitar traumatizar su piel a través de frotar o rascarse debido a la fragilidad de la piel durante el
período de recuperación. (95,96)
Discusión
Según los datos del último informe de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos en el año
2017 se han realizado 667,561 procedimientos con láseres IPL y se espera que la tendencia
continúe aumentando, tal como ya muestran la tendencias de otros procedimientos realizados
con esta técnica (97) Al ser un campo tan amplio y variado, se ha decidido centrarse no en
todas, sino solo algunas de las lesiones con indicación del tratamiento láser, por su prevalencia
y frecuencia de ser tributarias de tratamiento cosmético. En las ultimas décadas la evidencia ha
crecido exponencialmente y ha supuesto una dificultad filtrar todos los artículos encontrados
para elegir, si había, opciones de tratamiento consensuadas. Al mismo tiempo, al ser un campo
relativamente reciente y con variedad de sistemas láser disponibles, elegir una opción por
encima de otras se hace complicado sin tener experiencia sobre la que poder razonar la elección.
Por esta razón, el profesional debe profundizar en el conocimiento de las alternativas existentes
y su mejor forma de uso mediante un aprendizaje continuo.
El rango temporal de los trabajos analizados nos permite observar la evolución del
conocimiento y comprobar como la teoría de la fototermólisis ha permitido cambiar el
paradigma del tratamiento mediante sistemas láser. El descubrimiento de nuevas herramientas
ha ido mano en mano con este avance científico y ha permitido la utilización de terapias cada
vez más dirigidas y menos lesivas para la piel sana, resultando en un mayor beneficio para el
paciente (5,6).
30
Efélides
Para el tratamiento de las efélides se ha usado una variedad de opciones, desde la aplicación
tópica de retinoides hasta la crioterapia con nitrógeno liquido, pasando por la hidrocloroquina.
(47) No fue hasta relativamente poco que se empezó a utilizar el láser para este tipo de lesiones.
(47,48) En este caso también se hace necesario remarcar la importancia que ha tenido la
aplicación de la fototermólisis selectiva.
Los primeros estudios en población de piel clara (Fitzpatrick I y II) concluyeron que el laser Q-
switch Nd:YAG es una buena opción para máculas melanociticas y beneficiosa en el
tratamiento de pecas, lentigos y lentiginosis. (48) Sin embargo, se han realizado pocos
experimentos controlados para comparar la seguridad y eficacia de los láseres de pulso largo
frente a pulso corto para el tratamiento de las pecas. En los fenotipos de piel más oscuros, un
láser de pulso largo es importante para reducir el riesgo de aparición de complicaciones. (49)
En la práctica clínica se debe tener en cuenta que además el riesgo de aparición de
hiperpigmentación inflamatoria es mayor si la piel ya ha sido tratada mediante terapia láser.
(49,50).
La elección de qué láser será el usado reside en el profesional y la disponibilidad que tenga de
cada herramienta. En la elección siempre jugará un papel importante no solo la duración del
tratamiento, que puede ser demandado por pacientes que quieran reducir estas lesiones antes de
un evento importante, sino también el riesgo de efectos adversos como la hiperpigmentación o
el eritema residual.
31
Por tanto, para la eliminación de pecas, el láser más apropiado sería el de Alejandrita (QSAL).
(47,55) Sin embargo, para el tratamiento de pecas y lentigos en la piel Fitzpatrick tipo III y IV,
el LPDL y el KTP parecen ser más efectivos con menos complicaciones en comparación con
el Nd: YAG y el QSAL. (48) Luego, en función del fenotipo de la piel, consideraríamos
recomendables el Nd:YAG o el KTP. (49,50,55)
Una limitación de nuestro estudio y lo expuesto en lo referente al tratamiento de las pecas es
que la mayoría de los estudios citados en este trabajo han sido realizados con pacientes asiáticos,
lo que puede dificultar la extrapolación de los resultados a poblaciones con otros fenotipos. Sin
embargo, si consideramos que el grado de Fitzpatrick es el factor primordial podemos valorar
aplicar estos resultados a otros pacientes.
Manchas “en vino de Oporto”
Estudios recientes han puesto en evidencia que el tratamiento de este tipo de lesiones disminuye
sus efectos adversos asociados y, sobretodo, la morbilidad psicosocial. Cuando se busca
tratamiento, el preferido por los pacientes suele ser el láser (vascularmente selectivo). (56) En
combinación con el enfriamiento epidérmico representa una modalidad de tratamiento segura
y efectiva. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que la heterogeneidad histológica de las
lesiones se ha descrito que dificulta la curación y la efectividad del tratamiento por laser. (32)
Los tratamientos actuales con tecnología láser, adaptados a las necesidades de la lesión de cada
paciente son capaces de producir una disminución de la lesión en la mayoría de los pacientes
(55). Se ha explorado el uso de terapias alternativas (fármacos antiangiogénicos, terapia
fotodinámica, limitación de la revascularización post tratamiento, etc.) que en los próximos
32
años podrán mejorar las pautas y resultados de tratamiento actuales. (55)Por último, pero no
menos importante, con un conocimiento ampliado de las bases moleculares, genéticas y
celulares causantes del defecto primario, podremos ofrecer un tratamiento mejor o una solución
preventiva para este grupo de personas. (55,60) No hay que olvidar que debido a la
heterogeneidad de las respuestas al tratamiento habrá que explicar a los pacientes las tasas de
éxito de la terapia elegida y valorar si la información ha sido comprendida. Sin embargo y
debido a la relativa rareza de aparición de este tipo de lesiones, la abundancia de estudios al
respecto es menor que en otras patologías. Sospechamos que a medida que aparezcan estudios
prospectivos, con mayor numero de pacientes y comparando diferentes fenotipos de piel se
obtengan respuestas más concretas a las dudas del tratamiento óptimo de las manchas en vino
de Oporto.
A pesar de los recientes avances en el tratamiento, la eliminación total de PWS con los láseres
actualmente disponibles y las fuentes de luz incoherentes sigue siendo difícil. Nuevos métodos,
como PDT, aún no se han establecido como un tratamiento de rutina. (55,60) Uno de los
problemas que impiden el avance en este campo es la heterogeneidad clínica e histológica que
muestran las PWS, y es probable que se necesiten varios enfoques diferentes para optimizar el
tratamiento. (58) Ho et al. con 22 tratando con láser IPL, un 40% de pacientes presentaron una
tasa de eliminación del 50% con un bajo riesgo de complicaciones y una tolerancia buena por
parte de los pacientes, sin embargo, el factor al que más atribuyen sus buenos resultados son la
experiencia de su centro en el manejo de este tipo de láser. (62) Por tanto, el hecho de que sea
operador dependiente puede sesgar los resultados de este centro en comparación con otros
profesionales que no tengan una experiencia similar.
33
Nevus melanociticos congénitos
Los nevus melanociticos congénitos (CMN) han presentado tradicionalmente como estándar el
tratamiento mediante cirugía. (66) Las opciones terapéuticas mediante laser incluyen el de CO2
(64,65,66) y el Nd:YAG a 532nm. (55,64,66) En ambas hay que vigilar la aparición de
complicaciones como la hiperpigmentación post-tratamiento, así como la cicatriz hipertrófica,
más frecuente si se usa el láser de CO2. La incidencia de cicatrización hipertrófica es una
posibilidad de la que debemos avisar al paciente y advertir que es más frecuente según la
localización de la lesión. (66) En conclusión, hay evidencia de muy baja calidad de que la
terapia con láser en CMN es efectiva y segura a corto plazo. Para responder realmente a la
pregunta sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con láser en CMN, se requieren más
estudios prospectivos bien diseñados y bien informados.
El riesgo de malignidad de estas lesiones se ha descrito como bajo. (65,66,68) No obstante, se
debe mantener un alto índice de sospecha si el CMN se presenta con características como las
lesiones satélites, localización axilar o gran tamaño. Sin embargo, algunos autores opinan que
las lesiones de pequeño tamaño y sin estas características tienen el mismo riesgo de
malignización y que se debería tener como posibilidad la transformación maligna del nevus
inducida por laser, aunque no se haya observado en la práctica clínica. (65) En vista de estos
hechos, cada profesional debería valorar críticamente la literatura y en general, se hace patente
la necesidad de estudios más exhaustivos.
Nevus azules
Los nevus azules ofrecen variedad en su tratamiento, pero por sus características histológicas
la terapia quirúrgica es de elección, aún existiendo la crioterapia y el láser como opciones.
34
(25,55). No hay que olvidar la necesidad de informar a los pacientes del riesgo, aunque bajo,
de malignidad de este tipo de lesiones es bajo (22-24) y de la efectividad descrita en los
tratamientos con láser. No obstante, se recomienda practicar una biopsia antes del tratamiento
para descartar la presencia de atipia. (23-25) Lamentablemente, tal como ha se ha comentado
con las lesiones en vino de Oporto y debido a la relativa rareza de aparición de este tipo de
lesiones, nos ha supuesto una limitación importante encontrar literatura reciente sobre el
tratamiento de estas lesiones. Este hecho se agrava si tenemos en cuenta que el tratamiento con
láser es relativamente reciente y no se han llevado a cabo comparaciones entre las diferentes
opciones terapéuticas. Otra limitación es que en vez de un tratamiento especifico consensuado,
este tipo de lesiones se suelen englobar en el tratamiento del nevus de Ota, de características
similares pero que implica una frecuente afectación de la región ocular que no tiene el nevus
azul cutáneo. (55) Esperamos que en un futuro se expanda el conocimiento y se puedan hacer
comparaciones sobre la mejor alternativa para eliminar tratar estas lesiones.
Nevus de Ota
Gracias a revisiones como la de Shah et al. podemos tener ciertas indicaciones respecto a la
utilización de diferentes láseres (Rubí, Alejandrita, Nd:YAG) en función del fenotipo de la piel,
así como sus ventajas y complicaciones (73). No obstante, también se pone foco en el hecho
que aún hay pacientes en los que este tipo de lesiones no responden al tratamiento propuesto o
provocan efectos adversos indeseables tanto para el médico como para los pacientes. Dentro de
la elección entre estos, decantarse por el Rubí ante el Nd:YAG puede ser una decisión acertada.
(70). Una limitación de los artículos citados son las pequeñas cohortes de pacientes. Podemos
suponer que en un futuro se propondrán estudios multicéntricos o con un mayor tamaño
muestral que corroboren la experiencia y los resultados descritos hasta ahora en la literatura.
35
La excepción es el estudio de 602 pacientes de Wang et al., lo cuál ofrece una mayor
credibilidad a los resultados a favor del láser de Alejandrita. (72)
Nevus de Becker
La opción tradicional de tratamiento para el nevus de Becker consistía en el FLT, pero debido
a la alta tasa de hiperpigmentación residual se han ido incorporando nuevas opciones al arsenal
terapéutico como el laser de Alejandrita (32,33,55). En el momento actual, existen sobretodo
discrepancias entre autores sobre el régimen de tratamiento y la cantidad de sesiones necesarias,
variando el numero desde 2 a 8 sesiones con intervalos también no establecidos por consenso.
(55) La decisión queda en manos del profesional, responsable en ultima instancia de valorar
los beneficios y desventajas de cada tipo de laser. Se necesitan estudios comparativos
prospectivos adicionales para determinar los parámetros óptimos, los programas de tratamiento
y la valoración de la respuesta. Una limitación del estudio del tratamiento de los nevus de
Becker es la falta de estudios con poder estadístico suficiente y comparativos de los
tratamientos disponibles en la actualidad. En el futuro esperamos más artículos que analicen
con profundidad las herramientas, poniendo el foco en terapias con pocos efectos adversos
como el tratamiento no ablativo fraccional y realizando un seguimiento más duradero. También
se requieren estudios comparativos de los varios láseres Q-switched con otras opciones
terapéuticas para evaluar cuál debería ser elegida tratamiento principal.
Lentigo solar
Debido al aumento de la demanda de tratamiento cosmético de las lesiones de la piel (97) y la
mayor exigencia que se pide a los profesionales por parte de los pacientes se ha considerado
relevante incluir en este trabajo también las posibles complicaciones que pueden derivar del
36
tratamiento con láser. Tener conocimiento de estas y la opción de buscar estrategias de
prevención se hace indispensable en la consulta de cualquier profesional interesado en el
tratamiento de estas lesiones. Una de las limitaciones de este trabajo no es solo la novedad del
campo y la variedad de opciones disponibles, que dificultan encontrar y conocer la mejor
medida de tratamiento sino también la propia evidencia analizada. En diversos estudios, la
cohorte de seguimiento es demasiado pequeña y se ha observado tanto falta de poder estadístico
como resultados que deberían ser comprobados en cohortes más grandes para justificar su
utilización. Hace falta una profunda investigación adicional para desarrollar el cuerpo científico
existente. Lamentablemente, debido a la variedad de la literatura y disparidad de resultados de
eficacia, no se puede llegar a una conclusión del patrón oro en ciertas lesiones, aunque si exista
una recomendación prioritaria. Resulta imprescindible realizar más estudios que se centren en
este aspecto, pero teniendo en cuenta la prevalencia de estas lesiones y el interés que generan
los nuevos sistemas (experimentando con anchos de pulso cada vez más cortos) es optimista
vislumbrar que la investigación en este campo avanzará aún más.
Asimismo, a medida que el mercado se empiece a saturar con todo tipo de herramientas láser,
se hará fundamental proseguir con la investigación científica para entender mejor su
funcionamiento e impacto de maneras más significativas para la práctica clínica y los pacientes.
Como obstáculos de esta modalidad terapéutica, persisten los sospechosos habituales: las
discromías (sobretodo en pieles con fenotipos más oscuros) y las complicaciones como la de la
pigmentación después del tratamiento. (84-86) Se espera que con un manejo adecuado y reglado
de estos aparatos y mediante una buena oferta informativa al paciente se pueda minimizar la
aparición de estos efectos adversos. Así como ya ocurrió gracias a la teoría de la fototermólisis
selectiva, el avance en este campo podemos intuir que ira dirigido a unos tratamientos más
selectivos, específicos y con menor daño a los tejidos adyacentes.
37
El tratamiento biofotónico tiene un gran potencial para la posible combinación con otras
terapias láser e invasivas debido a sus poderosos efectos antiinflamatorios, que pueden
normalizar la piel, así como a acumular colágeno para garantizar el rejuvenecimiento de la piel.
Además, es un tratamiento durante todo el año, ya que no causa fotosensibilidad si se usa
durante los meses de verano. (52) Si bien un estudio comparativo adicional apoyaría los efectos
beneficiosos del tratamiento biofotónico, la combinación de láser pigmentado específico y la
estimulación biofotónica del tejido puede ser una técnica exitosa para eliminar los lentigos
solares y lograr el rejuvenecimiento de la piel.
La seguridad de la terapia con láser está establecida, aunque, como con cualquier intervención,
los efectos adversos son un resultado posible. Una revisión clínica preoperatoria debe incluir
una evaluación del fototipo Fitzpatrick, si ha existido exposición solar reciente o planificada,
aplicación reciente de bronceado artificial, comorbilidades inmunológicas o inflamatorias,
antecedentes de herpes simple, alergia, cicatrización, procedimientos cosméticos o quirúrgicos
previos y un historial de medicación para la estratificación del riesgo. (88-96) La
documentación previa y posterior al procedimiento debe ser obligatoria. Los efectos
secundarios transitorios comunes incluyen dolor, prurito, eritema, púrpura, edema, acné,
vesiculación, costras y cambio de pigmentación. Las infecciones bacterianas, virales y fúngicas
pueden complicar los procedimientos de recuperación y a menudo se consideran los
antimicrobianos profilácticos.
En los últimos 50 años, los avances tecnológicos han llevado al desarrollo de modalidades
basadas en la luz, tales que el láser ahora ofrece una valiosa opción terapéutica para una amplia
gama de dermatosis. (98) A medida que evoluciona esta tecnología, es probable que la gama de
condiciones susceptibles de tratamiento con luz continúe expandiéndose. Se están
38
desarrollando láseres más nuevos con duraciones de pulso en femtosegundos, y algunos ya
encuentran aplicaciones clínicas como el láser de zafiro de titanio infrarrojo para onicomicosis.
Actualmente se están probando los fotosensibilizadores adyuvantes, como el uso de verde de
indocianina intravenosa para aumentar la interacción láser-tejido cuando se tratan lesiones
vasculares.
A medida que ingresan al mercado más láseres y dispositivos tipo láser, los pacientes y los
médicos pueden sentirse abrumados por la información y la exageración que rodean estos
dispositivos; información que puede ser infundada, engañosa o, en ocasiones, errónea. Incluso
los estudios publicados relacionados con un dispositivo o procedimiento pueden estar sujetos a
varios sesgos y errores metodológicos. Solo con un tiempo suficiente y la experiencia
compartida se puede evaluar adecuadamente un dispositivo o algoritmo de tratamiento en
particular. La experiencia del médico y su familiaridad con su dispositivo influyen en los
resultados del tratamiento. Además, hay una curva de aprendizaje significativa en el uso de
muchos dispositivos antes de ganar competencia. En la prisa por abrazar lo nuevo, uno no debe
perder de vista el hecho de que es el profesional, no el dispositivo, el que está impulsando el
tratamiento y, en última instancia, los resultados finales.
Conclusiones
• El tratamiento con sistemas láser ha revolucionado la terapéutica de las lesiones
dermatológicas por su relativa especificidad y bajo porcentaje de efectos adversos.
• Existe una gran variedad de opciones terapéuticas y para escoger la mejor se debe seguir
de cerca la evidencia al respecto.
39
• Aunque no haya un consenso definido, si hay ciertos tratamientos para cada una de las
lesiones comentadas que han demostrado ser, por ahora, las más eficientes en cuanto a
resultados y efectos adversos. Entre estos destacamos los siguientes para cada tipo de
lesión:
o Efélides: láser Q-switched de Alejandrita (QSAL) a 755nm. Como alternativa
el Nd:YAG a 585nm.
o Manchas “en vino de Oporto”: láseres de pulso largo a 585nm
o Nevus melanocíticos congénitos (CMN): Nd:YAG a 532nm
o Nevus azules: Q-switched de Rubí a 694nm
o Nevus de Ota: QS Rubí a a 694nm, QS Nd:YAG a 1064nm o 532nm o el QS
Alejandrita a 755nm.
o Nevus de Becker: láseres Q-switched de Alejandrita (755nm), Rubí o Nd:YAG
o Léntigo solar: Nd:YAG a 542nm o el Er:YAG.
• A pesar de su relativamente baja incidencia es fundamental el conocimiento y
prevención de las complicaciones y efectos secundarios de los tratamientos láser, por la
alteración estética que puede suponer.
40
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