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IV CONFERENCIA ESPAÑOLA DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI 2016

AMELIA PUCHADES VENDRELL R1 MFYC HOSPITAL DE LA RIBERA- ALZIRA CS ALMUSSAFES-BENIFAIO

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Prevalencia mundial de la infección de

HP > 50%

Relacionado con: Úlcera duodenal : 90% Ulcera gástrica :70% Cáncer gástrico :3% MALT :0,01% Gastritis crónica

La mayoría de los pacientes HP+: asintomáticos.

EPIDEMIOLOGÍA

- Diagnóstico adecuado

- Tratamiento eficaz

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DIAGNÓSTICO

30 días si ATB15 días si IBP

FN: ATB, Bismuto o IBP días previos

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ESTABLECIDAS: Úlcera gástrica, duodenal.Linfoma tipo MALT.Tras resección Ca. Gástrico.Gastritis atrófica.Dispepsia no investigada.AF de Ca. Gástrico.«Deseo del paciente» (OMS 2011)

CONTROVERTIDAS:ERGEUso de AINE sAnemia ferropénica inexplicada

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

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REUNIONES DE CONSENSO EN ESPAÑA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 1999,2004,2012 Los cambios en los esquemas de tratamiento

y la creciente evidencia al respecto han justificado.

IV CONFERENCIA ESPAÑOLA DE CONSENSO EN MARZO 2016: CENTRADA EXCLUSIVAMENTE EN RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

No avances relevantes en las indicaciones del

tratamiento ni en las técnicas diagnósticas

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METODOLOGÍA Participantes en la última conferencia de

consenso Investigadores que durante los últimos 4

años hubieran publicado como 1er autor algún artículo sobre el tto de la infección por H. pylori. <helicobacter pylori AND spain> Pubmed. Gastroenterólogos Microbiólogos Médicos de atención primaria Expertos en metodología científica y

medicina basada en la evidencia.

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Búsquedas bibliográficas: Revisiones sistemáticas: TRIP Database NHS National Library of Guidelines National Guideline Clearinghouse Cochrane Database of Systematic Reviewa DARE MEDLINE (PubMed)

Clasificación de la evidencia científica GRADE

Evaluación de las recomendaciones: votaciones metodología Delphi, 3 rondas de votaciones( 2 online, 1 presencial) , para cada recomendación puntuación mediante escala de 6 grados

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• 1: totalmente en desacuerdo• 2: bastante en desacuerdo• 3: algo en desacuerdo• 4: algo de acuerdo• 5: bastante de acuerdo• 6: totalmente de acuerdo

Una recomendación fue aprobada si más del 75% de los participantes

estaba de acuerdo (4-6)

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RECOMENDACIONES APROBADAS 17 RECOMENDACIÓN 1:

Hasta el momento el tratamiento erradicar se consideraba efectivo si tasas de curación >80%

Tratamiento erradicador efectivo cuando cura la infección en >90% de los pacientes

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RECOMENDACIÓN 2: La eficacia de la triple terapia: 80 y 70% en

revisiones de 2011 y 2013En estudios posteriores, eficacia de la triple

siempre < 75%Un estudio reciente: tasa de resistencia a

claritromicina del 34% en niños

Tratamiento 1ª línea de la infección por H. pylori se recomienda pauta cuádruple concomitante sin

bismuto:- IBP

- Claritromicina- Amoxicilina- Metronidazol

OCAMNO

SECUENCIAL

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RECOMENDACIÓN 3:

La terapia cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser alternativa como

tto 1ª línea una vez su eficacia sea confirmada en nuestro medio.

Limitada experiencia por

falta de disponibilidad de

tetraciclina

Reciente ensayo muticéntrico 90% de eficaciaLimitaciones:1. Formato único de 10 días (14 días podría

incrementar su eficacia en cepas resistentes a metronidazol)

2. Dosis relativamente bajas de tetraciclina. (1,5g/día)

3. Escasa experiencia

Comercializacion en España

2016 permitirá

resolver dudas

BismutoTetraciclinaMetronidazol

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RECOMENDACIÓN 4:

La duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, Claritromicina, amoxicilina, metronidazol) sea de 14 días, ya que han superado el umbral de eficacia del 90%

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RECOMENDACIÓN 5:

La duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, Tetraciclina y Metronidazol) sea de 10 a 14 días.

La comercialización de Pylera dilucidar si es eficaz durante 10

días o se debe prolongar.

Son necesarios estudios comparativos que evalúen

eficacia, seguridad y coste para aclarar la duración ideal.

Mientras tanto sugerir que la

duración sea como mínimo de 10 días.

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RECOMENDACIÓN 6:En alérgicos a betalactámicos se

recomendaba generalmente un tratamiento triple con: IBP Claritromicina Metronidazol

En alérgicos a la penicilina se recomienda 1ª línea:Pauta cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y metronidazol)

Por la alta R a

Claritromicina

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RECOMENDACIÓN 7:

No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.

Disponer de una mayor evidencia acerca del impacto de los probioticos sobre la efectividad y seguridad de las nuevas

terapias cuádruples erradicadoras antes de poder ser implementados en la práctica

clínica diaria.

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RECOMENDACIÓN 8:

Otra alternativa: terapia cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina, y metronidazol)

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya Claritromicina se recomienda :

Pauta con Levofloxacino, cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) eficacia erradicadora del 95%.

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RECOMENDACIÓN 9:

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):

Pauta triple o cuádruple con levofloxacino ( IBP, AMOXICILINA, LEVOFLOXACINO +/- BISMUTO)

La eficacia de la adición de Bismuto a la triple terapia con levofloxacino como tratamiento de rescate tras el fracaso de cuádruple con bismuto debe ser evaluada en el futuro.

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RECOMENDACIÓN 10: Tratamiento de rescate en alérgicos a

penicilina:Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, CLARITROMICINA, METRONIDAZOL):

Terapia cuádruple con bismuto: IBPBISMUTOTETRACICLINA METRONIDAZOL

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):

Pauta triple: IBPLEVOFLOXACINO CLARITROMICINA

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RECOMENDACIÓN 11:

Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una 2ª línea con levofloxacino se recomienda:

Cuádruple con Bismuto: IBPBISMUTOTETRACICLINAMETRONIDAZOL

• La repetición del mismo ATB no es recomendable excepto bismuto, amoxicilina y metronidazol• Por lo que la cuádruple con bismuto es la más adecuada evita la readministración de claritromicina y levofloxacino.

Escasa experienc

ia

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RECOMENDACIÓN 12:

El tratamiento empírico de rescate triple con: IBPAMOXICILINALEVOFLOXACINO

Alternativa de 3ª línea tras el fracaso de 2 terapias erradicadoras previas que contenían :

AmoxicilinaClaritromicinaMetronidazolTetraciclina

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RECOMENDACIÓN 13:

Tras el fracaso de:1. Cuádruple con Bismuto2. Levofloxacino

Tratamiento cuádruple concomitante:1.IBP2.AMOXICILINA3.CLARITROMICINA4.METRONIDAZOL

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RECOMENDACIÓN 14:

Tras el fracaso de 3º tratamiento:Reevaluar la necesidad de erradicar la infección4ª línea con RIFABUTINA:

IBPAMOXICILINARIFABUTINA

Elevada actividad in vitro frente a H.

pylori MIELOTOXICIDAD

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RECOMENDACIÓN 15:

Pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren AINE/ASPIRINA no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador

En caso de úlcera duodenal complicada administrar antisecretores hasta confirmar erradicación

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RECOMENDACIÓN 16:

Si úlcera gástrica que no requiere aine/aspirina, se recomienda mantener tratamiento antisecretor 4-8 semanas tras tratamiento erradicador

Prolongar antisecretor especialmente en

úlceras gástricas > 1cmRevisión

endoscópica

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RECOMENDACIÓN 17:

Una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/ASPIRINA, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

En hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación elimina la práctica totalidad de recidivas.

El tratamiento de la infección es más efectivo que el tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera péptica.

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FÁRMACOS, DOSIS Y DURACIÓN DE TRATAMIENTOS ERRADICADORES.

Tratamiento: terapias

Fármacos Posología Duración (días)

Cuádruple sin bismuto

IBPAMOXICILINACLARITROMICINAMETRONIDAZOL

Dosis estándar/12h1g/12h500 mg/12h500 mg/12h

14 días112

Cuádruple con bismuto (Pylera)

IBPPYLERA

Dosis estándar /12h 3 cápsulas /6h

10 días140

Cuádruple con bismuto clásica

IBPBISMUTODOXICICLINAMETRONIDAZOL

Dosis estándar/12h120/6h o 240/12h100 mg/12h500 mg/8h

10-14 días90126

Cuádruple con levofloxacino y bismuto (OLAB)

IBPAMOXICILINALEVOFLOXACINOBISMUTO

Dosis estándar/12h1g/12h500mg/24h240mg/12h

14 días98

Triple con levofloxacino(OLA)

IBPAMOXICILINALEVOFLOXACINO

Dosis estándar/12h 1g/12h500mg/24h

14 días70

Triple con Rifabutina

IBPAMOXICILINA RIFABUTINA

Dosis estándar/12h1g/12h150 mg/12h

10 días60

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ALGORITMO TRATAMIENTO INICIAL Y DE RESCATE DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI

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IBP/12h AMOXICILINA 1g/12h CLARITROMICINA 500 mg/12h METRONIDAZOL 500 mg/12h 14 días

Alergia penicilin

aNO

IBP/12h Amoxicilina 1/12h Levofloxacino 500mg/12h Bismuto 240 mg/12h 14 días

IBP/12h Pylera 3/6h 10 días

IBP/12h Pylera 3/6h 10 días

IBP/12h Amoxicilina 1/12h Levofloxacino 500mg/12h Bismuto 240 mg/12h 14 días

IBP/12h Amoxicilina 1g/12h Rifabutina 150mg/12h 10 días

1ªLÍNEA

2ª LÍNEA

3ª LÍNEA

4ªLÍNEA

IBP/12h Bismuto 120/6h o 240/12h Doxiciclina 100 mg/12h Metronidazol 500 mg/8h 10 o 14 días IBP/12h

Bismuto 120/6h o 240/12h Doxiciclina 100 mg/12h Metronidazol 500 mg/8h 10 o 14 días

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Alergia a penicilina

1ªLÍNEA

2ª LÍNEA

IBP/12h Pylera 3/6h 10 días

IBP/12h Bismuto 120/6h o 240/12h Doxiciclina 100 mg/12h Metronidazol 500 mg/8h 10 o 14 días

SI

IBP/12h Claritromicina 500mg/12h Levofloxacino 500 mg/24h 10 o 14 días

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MUCHAS GRACIAS Bibliografía: Gastroenterologia y hepatologia. RevisiónIV conferencia española de consenso sobre el tratamiento de la infeccion por helicobacter pylori.