reunion anual madeira 2015 los anticogulantes son la mejor opción para la prevención del embolismo...

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

José R. González JuanateyHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Los Anticogulantes son la Mejor Opción para la Prevención del Embolismo en

Pacientes con Fibrilación Auricular

Disclosures:Research Grants: AZ, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Novartis, Daichii-Sankyo, Sanofi-Aventis, Bayer, MSD, Servier, FerrerConsultant/Honorarium. AZ, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer, BMS, MSD, Daichii-Sankyo, Servier, Menarini; Ferrer


Prevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en España

Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259–269

Registro OFRECE

4,4%

Hay más de 1 millón de pacientes con FA en la población española


Fibrilación Auricular y Prevención del Embolismo


FibrilaciFibrilacióón y Flutter Auricularn y Flutter AuricularFibrilaciFibrilacióón y Flutter Auricularn y Flutter Auricular

Valoración de riesgo embolígeno / hemorragia Valoración de riesgo embolígeno / hemorragia Valoración de riesgo embolígeno / hemorragia Valoración de riesgo embolígeno / hemorragia


Atrial fibrillation

Valvular AF*

VKA

Yes

No antithrombotic therapy

Yes

0

* Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc.** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC.Colour: CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option. If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered.AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist.

1** ≥2

NOAC

Oral anticoagulant erapyAssess bleeding risk (HAS-BLED score)

Consider patient values and preferences

No (i.e. non-valvular AF)

Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score)

No

< 65 years and lone AF (including females)

AF ESC GuidelinesChoice of anticoagulant


Cierre de orejuela izquierda



Las Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica No Ofrecen Lugar a Dudas!!!!

¿Existen Pacientes con FA en los que el Cierre de la Orejuela sea una Opción

Eficaz y Segura?



Cuestiones Pendientes:1.¿Es el Cierre Superior a la Anticoagulación con Anti-VitaminaK?2.¿Qué sucede en el escenario actual de los anticoagulantes directos3.¿Y en Pacientes con Contraindicaciones para los Anticoagulantes?


WATCHMAN Protect AF

• Ensayo multicentrico randomizado no inferioridad warfarina vs. Watchman• 59 centros EEUU y Europa. Febrero 2005 hasta Junio de 2008

Excluidos los pacientes

peores


WATCHMAN Protect AF

4998 patients screened

707 patients randomised


Seguimiento medio 18 meses (1065 pacientes-año)

Objetivo seguridadHemorragia mayor,

complicaciones periprocedimiento

Ictus, embolia sistémica muerte cardiovascular

Objetivo 1ª

WATCHMAN Protect AF


ACO

Clopi+Aspirina

Aspirina

ACO+Aspirina

Aspirina ACO

45 d- 6 m

> 6 m

• 86% (349) suspenden ACO a los 45 días • 92% (355) suspenden ACO a los 6 meses

Ecocardiograma transesofágico 45 días, 6 meses y 12 meses

Tratamiento antiatrombótico en brazo intervención

Criterios ETE

WATCHMAN Protect AF

Alfredo Redondo Diéguez

Los pacientes del brazo intervención recibieron tratamiento antitrombóitco. Anticoagulación con warfarina 45 días, se les realizaó un ETE en el que si cumplian criterios de éxito (ausenica de leaks, endotelización..) se suspenda la anticoagulación e inicaban doble antiagregación durante 6 meses para finalmente recibirr aspira de forma indefinida. El seguimiento medio fue 18 meses y solo un 30% de los pacientes tuvo un seguimiento mayor de 2 años, los resultados en cuanto a sangrado y prevenciónn de eventos isquemicos pueden en parte verse incluidos por el tratamiento antitrombótico que recibieron


No hubo diferencias significativas en el objetivo primario!!!

WATCHMAN Protect AF


Anticoagulación en FAAnticoagulación en FAReducción del riesgo ICTUS/TEReducción del riesgo ICTUS/TE

Hart R, et al. Hart R, et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1999;131:492-501 1999;131:492-501..

WarfarinWarfarinBetterBetter

ControlControlBetterBetter

AFASAKAFASAK

SPAFSPAF

BAATAFBAATAF

CAFACAFA

SPINAFSPINAF

EAFTEAFT

100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100%

AggregateAggregate


Disminución ictus hemorrágicos y muerte vs warfarina.Gran Problema de Conclusiones por

Objetivos 2ª o 3ª con tan pocos eventos

WATCHMAN Protect AF

-74%?

-91%?

¿Alguien se lo puede creer?


FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal

bleeding with dabigatran compared to warfarin

Tasa de Incidencia por 1000 Pacientes-Año con FA no valvular con Dabigatran 75 mg ó 150 mg b.i.d. vs Warfarina.

Basado en el Registro de Medicare 2010-12 (>134.000 pax. > 65 a.)

Graham DJ et al. Circulation 2014; published online October 30, 2014. DOI:10.1161/circulationaha.114.012061

¿Qué hubiera pasado si se compararan con los NACOs?


Antiagregantes plaquetarios reducen un 20 % la incidencia de ictus

Y además los meses que están con doble

antiagregación sangran mas q con

ACO!!!


Y además si hay poca experiencia hay muchas complicaciones

WATCHMAN Protect AF


En cuanto al objetivo de seguridad en el brazo intervención hubo más eventos, fudametnalmente periprocedimiento.


JACC VOL. 64, NO. 1, 2014

6060


PREVAIL

Ictus hemorrágico o isquémico ES

muerte cardiovascular / no explicada

Eficacia

early safety

ictus isquémico or ES

late-ischemic efficacy> 7 días

Muerte cualquier causaictus isquémico, ES

complicaciones procedimiento(requiriedno curia cardíaca abierta

o endovascualr mayor)

Objetivos co-primarios

¿?


PREVAIL

PREVAIL

Excluyendo 7 días tras el procedimiento alcanza no inferioridad en cuanto a ictus

isquémico y embolsimo sistémico

¿?

ictus isquémico or ES

late-ischemic efficacy> 7 días


WATCHMAN Protect AF


Seguimiento medio 3,8 años

2621patient-years

WATCHMAN Protect AF

Perdidas en el grupo de Warfarina

Retiran consentimiento un 18,7 % en warfarina vs

3,7%


En Noviembre de 2014 se publican los resultados a largo plazo del PROTECT AF


Sigue sin prevenir el evento

isquémico!!!!!

WATCHMAN Protect AF


14% de trombosis del dispositivo en el seguimiento

anticoagualción enoxaparina s.c. 2 semanas + prolongación DAPT (mas riesgo de sangrado

que con warfarina!!!)

Protocolo revisión ETE más intensivo


Protocolo de ETE más intensivo, realizando ETE a las 24h, 1-2-3-6-12 meses.Solo en un paciente, que no recibo enoxaparina, hubo un AIT en relacción con la trombosis del dispositvo


La warfarina reduce el riesgo

de ictus una

media del 64%


Los anticoagulantes son CON MUCHO la mejor opción para la prevención del riesgo de ictus en pacientes con FA

Los anticoagulantes directos son una EXCELENTE OPCIÓN en pacientes con alto riesgo de hemorragia intracraneal o ictus previo

La DAP reduce menos el riesgo que los anticoagulantes y el riesgo de SANGRADO ES MAYOR!!!

No existen datos CONVINCENTES ni de EFICACIA ni de SEGURIDAD con los dispositivos de cierre y asi lo reconoce la FDA en su informe

Lo MEJOR PARA LOS PACIENTES ES CUMPLIR LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PRACTICA CLINICA!!!!!!!


CHADSCHADS22: : Riesgo de ictus/TE a 1 añoRiesgo de ictus/TE a 1 año

CHADSCHADS22 ScoreScore

n# n# PacientesPacientes(n = 1733)(n = 1733)

n# ICTUSn# ICTUS(n = 94)(n = 94)

Tasa cruda de Tasa cruda de ICTUS por 100 ICTUS por 100

ptes-añoptes-año

Tasa adjustada Tasa adjustada de ICTUS de ICTUS (95% (95%

CI)†CI)†

0 120 2 1.2 1.9 (1.2-3.0)

1 463 17 2.8 2.8 (2.0-3.8)

2 523 23 3.6 4.0 (3.1-5.1)

3 337 25 6.4 5.9 (4.6-7.3)

4 220 19 8.0 8.5 (6.3-11.1)

5 65 6 7.7 12.5 (8.2-17.5)

6 5 2 44.0 18.2 (10.5-27.4)

National Registry of Atrial Fibrillation Participants (NRAF)

Scoring: 1 punto: C: Congestive heart failure, HTA, < 75 años, DM.2 puntos: S: Stroke history or transient ischemic attack.† Tasa esperada de ICTUS por 100 ptes-año, assumiendo que no se toma aspirina.

Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Pub Med PMID: 11401607.


CHACHA22DSDS22-VASc: -VASc: Riesgo de ictus/TE a 1 añoRiesgo de ictus/TE a 1 año

CHACHA22DSDS22--VASc VASc ScoreScore n#n#

nº# de nº# de eventos TEeventos TE

Tasa de TE a Tasa de TE a 1 año 1 año

(95% CI)(95% CI)

Tasa de TE al año, Tasa de TE al año, Ajustada por tto con Ajustada por tto con

AspirinaAspirina0 103 0 0% (0-0) 0%

1 162 1 0.6% (0.0-3.4) 0.7%

2 184 3 1.6% (0.3-4.7) 1.9%

3 203 8 3.9% (1.7-7.6) 4.7%

4 208 4 1.9% (0.5-4.9) 2.3%

5 95 3 3.2% (0.7-9.0) 3.9%

6 57 2 3.6% (0.4-12.3) 4.5%

7 25 2 8.0% (1.0-26.0) 10.1%

8 9 1 11.1% (0.3-48.3) 14.2%

9 1 1 100% (2.5-100) 100%

Total 1,084 25 P Value for trend 0.003

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Pub Med PMID: 19762550.

2009 Birmingham Schema Expressed as a Point-Based Scoring System

J.R.G. JUANATEY C.H.U.SantiagoCamm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Implicaciones en la práctica clínica

77,3 % CHADS ≥ 2

Rodriguez-Mañero M, Cordero A, et al Rev Esp Cardiol 2011; 64:649-653


Prevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en España

Rev Esp Cardiol 2011; 64:649-653


Grado de anticoagulación de pacientes con FANV Grado de anticoagulación de pacientes con FANV een el ámbito de la n el ámbito de la atención primaria en Galicia. atención primaria en Galicia. Estudio ANFAGALEstudio ANFAGAL


Cinza S, et al. Rev Esp Cardiol. 2015 (in press)


ESTUDIO FABAR-IIIFibrilación Auricular. Características y Pronóstico

Seguimiento 34,7 meses

796 pacientes FA permanente 74% Modifica status 5,2%ACO 76,2% (+6,2%)Ingresos CV 22,9%Exitus CV 8,3%Exitus/ingreso CV 27,4%Eventos TE 3,9% (3,5%/5,3%)Hemorragia 6,5% (8,2%/0,6%)

Grupo Barbanza. Int J Cardiol 2013.


Atrial fibrillation

Valvular AF*

VKA

Yes

No antithrombotic therapy

Yes

0

* Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc.** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC.Colour: CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option. If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered.AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist.

1** ≥2

NOAC

Oral anticoagulant erapyAssess bleeding risk (HAS-BLED score)

Consider patient values and preferences

No (i.e. non-valvular AF)

Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score)

No

< 65 years and lone AF (including females)

AF ESC GuidelinesChoice of anticoagulant


Uso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes orales

6.893 pacientes de EEUU

Desay NR et al. Am J Med. 2014;127:1075-82 Olesen JB et al. Europace [Epub ahead of print]

18.611 pacientes de Dinamarca


FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal

bleeding with dabigatran compared to warfarin

Tasa de Incidencia por 1000 Pacientes-Año con FA no valvular con Dabigatran 75 mg ó 150 mg b.i.d. vs Warfarina.

Basado en el Registro de Medicare 2010-12 (>134.000 pax. > 65 a.)

Graham DJ et al. Circulation 2014; published online October 30, 2014. DOI:10.1161/circulationaha.114.012061


n= 1775 pacientes

SPAF 3.1/100p-yVTE 4.1/100p-y

Resultados:1775 pacientes incluidos

Se registraron:- 1082 eventos totales

-66 eventos S.Mayor 41 tto conservador 25 Cx, endoscopia6 pacientes PCC

0 -F. VIIa recombinante

En los pacientes con S.Mayorla mortalidad relacionada

fue de 5.1% a los 30 y 6.3% a los 90 días

Beyer-Westendorf J. Blood 2014;124:955

Desterrando mitos: seguridad


Beyer-Westendorf J, et al. Europace 2015;17:530

n= 1204 AF patients473 (39.3%) from VKK

731 (60.7%) Rx news


Causas para la discontinuación del tratamiento con Rivaroxaban en SPAF

Beyer-Westendorf J, et al. DRESDEN Registry. Europace 2015;17:530

(Cont.)


http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina.

• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de

neuroimagen de alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples.

• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% (método de Rosendaal) o al 60% (resto de métodos). El periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a procedimientos invasivos, etc.

• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

Marco RegulatorioMarco RegulatorioMarco RegulatorioMarco Regulatorio


IPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de Sanidad

N Engl J Med 2011;365:2002-

12

N Engl J Med 2011;365:2002-

12

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

• Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR. En

estos pacientes no se recomienda cambiar a los nuevos

anticoagulantes, salvo que exista alguna razón adicional que lo

justifique • Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los

que esté indicada la anticoagulación. En estos pacientes se

recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún

criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos

anticoagulantes • Fibrilación auricular con afectación valvular, definida como

estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera

tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis,

valvuloplastia).

Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS


N= 49312 pacientes (262 Centros de Salud). Pacientes con acenocumarol.Exclusión: valvulopatías, discontinuidad de los controles, rangos distintos a 2-3

Alonso Roca R et al. Med Clin (Barc) 2014

Proporción de pacientes según el % de TTR


Estudio CHRONOS-TAOResultados

Alonso Roca R et al. Med Clin (Barc) 2014

49.312 pacientes (262 CS)


Fibrilación auricular en EspañaFibrilación auricular en España

Lobos JM, et al., Med Clin (en prensa)Lobos JM, et al., Med Clin (en prensa)




Cinza S, et al. Rev Esp Cardiol. 2015 (in press)


Control del INR en pacientes con FA & Ictus

Martínez-Rubio et al. En preparación


Coste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTR

SAMe-TT 2 R 2 Score

Poli D et al. Intern Emerg Med (2014) 9:443–447Abumuaileq RR. Europace (2015). In press


Cuestión económicaCuestión económicaCuestión económicaCuestión económica

DABIGATRÁN3,03 euros/día

RIVAROXABÁN2,12 euros/día

APIXABÁN3,03 euros/día

EDOXABÁNxxxx euros/día

SINTROM0,07 euros/día


Estudio Coste-efectividad Dabigatrán vs Warfarina en España

Rev Esp Cardiol. 2012;65:901–10Rev Esp Cardiol. 2012;65:901–10


Economic evaluations of NOAC vs. WAR in stroke prevention in NVAF published in peer review journals (3/2013)


VKA SHARE OF NEW PATIENT INITIATIONS IS FALLING WHILE NOACS ARE RISING

Source: IMS LRx Patient Data

*: Only patients initiated by CARDs or GPs are included

VKA Share80%

VKA Share60%

VKA Share86%

VKA Share53%


Datos mercado NACOs vs Sintrom en EspañaMarket share en Unidades.

Fuente: IMS febrero 2015


MS% NACOs vs AVK / por CCAA EspañaTotal España:

17.9%Total España:

17.9%

CCAA. Por debajo la media en rojo

10%10%14%14% 15%15%

8%8%25%25% 21%21%

10%10%

10%10%

23%23%

9%9%

10%10%

16%16%7%7%

17%17%

15%15%

19%19%

11%11%

19%19%

19%19%

Sociedad de Cirugía Torácica y Cardiovascular

S E C T C VS E C T C V

Quality markers in cardiology Main markers to measure quality of results (Outcomes) and Quality

measures related with better results in clinical practice (performance metrics). A consensus position paper

Objetivos del proyectoIdentificar los puntos más importantes en el manejo del paciente con riesgo de ictus con FANV y en el acceso a los ACODs (Anticoagulantes Orales Directos).

Crear un documento de consenso entre la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Neurología sobre el manejo de pacientes con riesgo de ictus con FANV.


Prioridades en la “optimización” del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA

La organización del Proceso Asistencial de Fibrilación Auricular debería constituir una prioridad asistencial en las diferentes áreas sanitarias

Papel central de la enfermería en la identificación y seguimiento de pacientes con fibrilación auricular anticoagulados

Puesta en marcha de estrategias de educación sanitaria para “optimizar” el tratamiento anticoagulante


Pacientes prioritarios Los pacientes anticoagulados que pueden obtener un mayor

beneficio adicional del tratamiento con NACO están bien identificados y priorizados en el IPT del Ministerio de Sanidad (23 Dic 2013)

Adicionalmente, y con carácter prioritario, deberían estar indicados en todos los pacientes con ictus relacionado con la F. Auricular como primera elección en prevención secundaria sin ningún otro condicionante.

La indicación debería extenderse, igualmente, a determinados pacientes ancianos (por ejemplo, con abundante comorbilidad) y/o que presentan mayor riesgo de hemorragia.

Sería interesante disponer de un registro de pacientes para poder llevar a cabo un análisis que permita identificar más grupos de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos.


2014/Jan(MERCADO SPAF)

MS NACOs ud 2014/Jan

Unidades Andalucía 15,38%Aragón 16,33%Asturias 5,84%Baleares 6,39%Canarias 9,53%Cantabria 17,27%Castilla - León 11,01%Castilla La Mancha 12,76%Catalunya 7,90%Ceuta 15,48%Comunidad Valenciana 10,19%Extremadura 9,65%Galicia 9,89%La Rioja 7,59%Madrid 9,07%Melilla 23,24%Murcia 13,99%Navarra 8,30%País Vasco 14,82%Total España 11,00%

Penetración NACOs en España


Standard Units (mio.)

% Market Share (Standard Units)

Source: IMS Monthly Audit Data Dec 2013*Australia, Brazil, Canada, China, France, Germany, Greece, India, Italy, Japan, Korea, Mexico, Netherlands, Russia, Spain, Turkey, UK, USA & Venezuela

Understand the Market and Competition:market size


Resultados individuales de Dabigatran para la dosis de 150 mg BID

Independent FDA study of Medicare patients

Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061

reunion anual madeira 2015 los anticogulantes son la mejor opción para la prevención del embolismo...

Health & Medicine