embolismo pulmonar clase est. 6°año

8/9/2019 Embolismo Pulmonar Clase est. 6ao

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EMBOLISMO

PULMONAR

Dr. Juan Arnulfo Duarte Mendoza

Jefe mdico de la UNIDAD DE

MEDICINA CRTICAHospital Nacional Rosales

San Salvador, El Salvador, AmricaCentral. 21 agosto 2009


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Definicin

Embolismo pulmonar: Se denomina a unaobstruccin del tronco arterial pulmonar de

25-50 % del rea transversal.

Emb. Pulm. Masivo: Se denomina a unaobstruccin del tronco arterial pulmonar queexcede del 50% del rea transversal,causando un fallo cardaco severo debido aun obstruccin de ventrculo derecho.


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Epidemiologa y Pronstico

50% de los pacientes con mbolo pulmonar

sufren de un mbolo masivo.

85 % mueren a las 6 horas de deteccin.

70 % mueren a la primera hora.

50 % muere a los 30 minutos.


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FISIOPATOLOGA


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TEPTEP

2,8%2,8%CavaCava

SuperiorSuperior

3,2 %3,2 %CoraznCoraznDerechoDerecho

94%94%Cava InferiorCava Inferior

VenasVenasPlvicasPlvicasVenas M.InfVenas M.Inf


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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


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Entre los factores clnicos msfrecuentes son:

Varices, Obesidad, IAM,

Accidentevascular cerebral Inmovilidad

prolongada

Ingesta deestrgenos

Cncer


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CRITERIOS DE WELLS

Sntomas clnicos de TVP(3 pts)

Otros diagnsticos menos probablesque TEP (3 pts)

Frec. cardaca >100 (1.5 pts)

Inmovilizacin ( >3 das ) o cirugaen 4 sem previas (1.5 pts)

Previo TVP/TEP (1.5 pts)

Hemoptsis (1 pt)

Malignidad (1 pt)

6.0 alta

Probabilidad clnica

Simplificada

4 TEP probable

Variables y score Total score


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Abordaje Diagnstico a pacientes con sospecha TEP

NEJM 2008;358:1037-52


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TEST DIAGNSTICOS


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ANGIOGRAFA PULMONAR


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TEP masivo central bilateral.

Angiografa pulmonar inicial Control a las 12 h.

Significativa mejora en la perfusin pulmonar


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Angiografa post tratamiento, con reperfusin de arteria

pulmonar derecha.


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TRATAMIENTO

La meta es prevenir propagacin de cogulos, TEPrecurrentes, hipertensin pulmonar y sndromepostflebtico.

Anticoagulacin aumenta supervivencia.Amenosque est contraindicada, el manejo inicial debeconsistir en anticoagulacin parenteral.

Estas drogas permitirn al sistema fibrinoltico actuarsin oposicin y prevenir la propagacin de cogulos.


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Si la sospecha de TEP es alta, la anticoagulacin debeser iniciada antes del estudio de imagen, si el riesgo

de sangrado no es excesivo.

SIEMPRE medir fibringeno antes de iniciar

terapia.

Reposo absoluto no es recomendado para TVP per se,

a menos que haya dolor severo y edema.

Para TEP reposo absoluto por 24-48 hrs es

recomendado.


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Heparinas de bajo peso

molecular(HBPM)

Es superior a la heparina no fraccionada para el

tratamiento de la TVP, y es tan efectiva como la

Heparina e.v. Para reducir el riesgo de muerte durante la

terapia inicial de TEP. (no TEP masivo) evidencia grado

A1

Ventajas: Liberacin s.c., dosis ms predecibles, no

necesita monitoreo de tiempos, bajo riesgo de hemorragia

intracraneana.

Monitorizar actividad factor X en Obesidad mrbida

(>150kg) o muy delgados (


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Heparina no fraccionada (HNF)

Es el anticoagulante de eleccin en pacientes con TEP

masivo, pacientes con falla renal severa y pacientes

con alto riesgo de sangrado.

La meta teraputica es lleavar el aPTT a 1.5-2.5

veces el tiempo basal control.

La eficacia de la HNF i.v., depender de alcanzar el

nivel teraputico crtico de la heparina, dentro de las

primeras 24 hours de tratamiento.


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Warfarina

A

nticoagulante oral que causa deplecin de factores decoagulacin dependientes de Vit. K ( II, VII, IX, X, prot.

C y S).

Puede ser iniciado el primer da de terapia.

Warfarina sla es inadecuada para la Trombosis venosa

profunda o TEP. Use con heparina EV por al menos 5 das,

preferiblemente hasta que INR sea teraputico por 48 hrs.

Rango Teraputico es 2.0-3.0 (INR)


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Filtros de Vena Cava Inferior

Disminuye el recurrente PE, pero no afecta la mortalidad.

Previene el TEP masivo proveniente de la pelvis o de las

extremidades inferiores al pulmn.

Indications:

Absoluta contraindicacin a la anticoagulacin (ej.;

Hemorragia activa)

Recurrente PE durante adecuada terapia anticoagulante.

Complicacin de anticoagulation (ej.: severo sangrado).

Patientes con PE quienes tienen pobre reserve

cardiopulmonar (ej.: recurrente PE potencialmente fatal)

Patiente quienes se han sometido a una embolectoma

(quirrgica o por catter)


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Trombolisis

Con t-PA, estreptokinasa, urokinasa.

Principal indicacin es TEP + hipotensin

sistmica refractaria( SBP


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Duracin de la anticoagulacin

Para 1 episodio de TVP con factores de riesgoreversibles: 3-6 meses.

Para el 1 episodio con TEPTEP idiopticoidioptico:: 6-12 meses.

Para pacientes con cncer activo y TVP: HBPM almenos 3-6 meses y mayor si el cncer an no est

resuelto.

TEP Recurrente 2 o ms episodios: Tratamiento

indefinido. Factores de riesgo irreversibles: al menos 6-12 meses

y considerar anticoagulacin indefinida.


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BIBLIOGRAFIA

Revisin Crtica de la Literatura, Basada en la Evidencia Dr. Alejandro Len G. Dr.Carlos Hernando Gmez Q. http://www.ebmcolombia.org/ebcm/tep_resumen.pdf

New England Journal of Medicine Pulmonary Embolism, 2008

embolismo pulmonar clase est. 6°año

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