REDACCIÓN DE NOTAS DE

PROGRESO John R. Roman Alamo MS/MHCCPSY 679Dra. Nilde Cordoliani

INTRODUCCION En el cuidado de la salud, el expediente médico es tanto un documento de salud como legal.

Las notas SOAP son la forma más popular para documentación de procedimientos médicos hoy en día. Inventadas por el Dr. Lawrence Weed Las notas SOAP están diseñadas para proveer un método de

documentación médica orientado al problema y para crear un método de comunicación fluido y consistente entre los profesionales médicos.

SOAP se refiere, en inglés, a "Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan"

¿CÓMO REALIZAR UNA NOTA DE PROGRESO?

El formato de una nota de progreso va a depender del lugar donde usted este ofreciendo los servicios…

Formato SOAP

S. SubjectiveO. ObjectiveA. AssesmentP. Plan

SUBJECTIVE / SUBJETIVO En esta parte se documenta la primera verbalización que el paciente realizó. Motivo de referido/ queja principal.

Ej. ‘’Me siento deprimido, por eso quise buscar ayuda’’ ‘’Estoy bien’’ ‘’Sigo igual’’

¿CÓMO LO DOCUMENTO? Va a poner la verbalización del paciente literal entre comillas.

Puede utilizar palabras como : Paciente reportó, indicó, …

Ej. ‘’Me siento deprimido, por eso quise buscar ayuda’’ - El paciente reporta un estado de ánimo decaído, motivo por el cual busca ayuda psicológica.

‘’Sigo igual’’- El paciente reporta continuar con síntomas de….. ‘’Me siento bien’’. El paciente reporta buen estado de ánimo, en comparación con semana anterior. ( según aplique)

OBJETIVE/ OBJETIVO Esta parte es de suma importancia, debe documentarse detalladamente. El terapeuta va a realizar un estado mental y documentarlo en todas sus partes.

APARIENCIA/ POSTURA. Ej. Paciente adulta femenina de 26 años de edad, la cual muestra una edad cronológica acorde con su edad aparente. Luce un aseo personal y vestimenta adecuado para la ocasión Contextura corporal gruesa. Muestra un tatuaje en su cuello con dos corazones y unas letras que leen como sigue a continuación. ‘’Until the end’’. Mantiene una postura normal .

OBJETIVE/ OBJETIVO CONT.

Fascie (Afecto) y ánimo

La paciente verbalizó sentirse triste y desesperanzada; muestra una fascie deprimida congruente con el estado de ánimo reportado.

OBJETIVE/ OBJETIVO CONT.

Estado de conciencia .

La paciente se muestra alerta a las preguntas del terapeuta y los estímulos de su ambiente.

Orientación

La paciente se encuentra orientada en las tres esferas. Evidenciado por su capacidad de poder mencionar el mes, día y año en el cual estamos, lugar y número de piso en donde se encontraba, a su vez pudo decir su nombre completo, edad y ocupación.

OBJETIVE/ OBJETIVO CONT.

Memoria, Atención, Concentración, Pensamiento

La atención y concentración de la paciente se encuentran disminuidas (moderadamente comprometida, (conservada).

Al evaluar la memoria inmediata, reciente y remota, la paciente pudo indicar el nombre del terapeuta, la hora de la cita y mencionó con detalles un evento ocurrido hace tres años atrás. Su proceso de pensamiento fue lógico , organizado y coherente. Su contenido de pensamiento reveló pensamientos de tristeza, ansiedad y muerte, tras el fallecimiento de su esposo. La paciente negó ideas suicidas u homicidas.

OBJETIVE/ OBJETIVO CONT.

Lenguaje

El lenguaje receptivo y expresivo se encuentran intactos. La paciente puede entender y expresar sus pensamientos e ideas de forma clara así como comprender lo que se le esta diciendo.

Indicar velocidad del habla.

Juicio/ Introspección ( insigth) La paciente muestra un juicio intacto evidenciado por negar ideas, pensamientos suicidas y homicidas.

El juicio de la paciente esta comprometido evidenciado por … La paciente muestra una capacidad de introspección ya que fue capaz de reconocer su estado de ánimo y buscar ayuda.

ASSESSMENT / EVALUACIÓN ¿Qué valué? ¿Qué indicó la paciente relevante a la evaluación psicológica?

¿Qué es relevante para establecer mi diagnóstico? Entrevista inicial ?– Cita de seguimiento- ? Resultados de pruebas psicológicas, administración de inventarios etc.

Estos resultados sugieren X….. Diagnóstico ….Ej.

La paciente solicitó servicios psicológicos verbalizó sentimientos de tristeza, tras la muerte de su esposo. Durante la intervención de hoy se completó el historial con la paciente

ASSESSMENT / EVALUACIÓN CONT.

Paciente reportó estado de ánimo decaído, sentimientos de minusvalía, anhedonía, y dificultades en la concentración, sin embargo al momento de la entrevista la concentración de la paciente se encantaba conservada. Paciente reporta X… Se recopiló información y se completo X….

Ejemplos… Establecí rapport… Se psicoeducó al paciente en cuanto a su diagnóstico y la sintomatología presentada…

PLAN Recuerde tomar en consideración nota anterior. Que demuestre una secuencia lógica de lo que usted va realizando con el paciente.

1. Administrar BDI Y BAI para evidenciar sentimientos de tristeza. y poder confirmar diagnóstico.

2. Discutir con supervisor X…..3. Entrevista colateral con X con el propósito de X….4. Discutir y practicar ejercicios de relajación para disminuir ?

Incrementar….5. Verificar efectividad de los ejercicios de relajación6. Monitorear/ requiere seguimiento ………..

PLAN CONT.

7.Identificar pensamientos automáticos, emociones etc..8.Evaluar pensamientos automáticos9.Identificar y modificar creencias intermedias, creencias medulares…

REFERENCIAS Batista N (2010) Entrevista, Planificacion y Redaccion de Expedientes Puerto Rico, Publications Puertorriquenas, inc.

Corey G. (2013) Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy Canada, CENGAGE Learning

Lorenzo J. (2006)Principios fundamentales de la Psicología Puerto Rico, Publicaciones Puertorriqueñas, inc.

Messer S. & Gurman A. (2011) Essential Psychotherapies Theory and Practice USA, Guilford Press

Perpiña C. (2012) Manual de la Entrevista Psicologica saber escuchar, saber preguntar España, Ediciones Piramide

Othmer E & Othmer S (2003) La entrevista clínica España, MASSON