VÍAS BILIARES¿ Qué son las vías biliares?

Es un conjunto de conductos intra y extrahepáticos por los que discurre la bilis producida en el hígado hasta desembocar en la segunda porción del duodeno.

La bilis recorre los siguientes conductos hasta desembocar en el duodeno:Canalículos biliares intrahepáticos

Conductillos terminales de Hering

Conductos interlobulillares

Forman una red continua

Conductos hepáticos propios: derecho e izquierdo se unen en el hilio hepático originando

Conducto hepático común se une al conducto Cístico, para constituír

Conducto colédoco Desembocando en

Ampolla de Vatter – Carúncula mayor de Santorini – 2° porción del duodeno

Vesícula biliar Es un receptáculo membranoso y periforme, que forma

parte del aparato digestivo. Está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en la cara

inferior del lóbulo derecho del hígado. Consta de un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello Formada por tres túnicas: mucosa, fibromuscular y

serosa. Las tres funciones primarias de la vesícula biliar son: • Almacenar la bilis• Concentrar la bilis• Contraerse cuando es estimulada, causando la liberación

de la bilis.

Vía biliar principal: conducto hepático común y coledocoVía biliar accesoria: vesícula biliar y conducto cístico.

Conductos Hepáticos Propios (derecho e izquierdo)

1. Conducto Hepático común2. Conducto Cístico3. Cuello de la Vesícula4. Conducto Colédoco 5. Cuerpo de la Vesícula6. CC7. CC8. Conducto Pancreático de Wirsung9. Desembocadura en la Ampolla o Papila

de Vater (Carúncula Mayor de santorini)

10. Segunda porción del duodeno

La posición habitual de la vesícula varía según la constitución corporal del paciente:

• Hiperesténico: suele localizarse más alta y mas lateral que la media. La posición radiológica básica que más frecuente se realiza es la OAI, con una ligera rotación de 15° a 20°.

• Esténico/Hipoesténico: suele localizarse a medio camino entre la apófisis xifoides y el borde lateral costal inferior. Se necesita una posición OAI, con 20° a 25°.

• Asténico: está mucho más baja, cerca de la cresta ilíaca y de la línea media. Se necesita una rotación OAI con una angulación de 35° a 40°.

Terminología biliar• Cole: relación con la bilis • Cisto: denota un saco o vejiga• Colecistografía: examen radiográfico de vesícula biliar (el paciente

presenta la vesícula)• Colangiografía: examen radiográfico de los conductos biliares (al

paciente se le ha estirpado la vesícula)• Colecisto-colangiografía: estudio de la vesícula biliar y de las vías

biliares.• Coleitos : cálculos biliares• Colecistitis: Inflamación de la vesícula• Colecistectomía: extirpación quirúrgica de la vesícula

POSICIONES DE LA VESÍCULA

ESTUDIOS DE LAS VÍAS BILIARES:  A. Radiografía simple de abdomen

B. Colecisto-colangiografía oralC. Colecisto-colangiografía intravenosaD. Colecistografía oralE. Colangio intra-operatoriaF. Colangio posoperatoriaG. Colangio trans-parieto-hepáticaH. Colangio retrógada

A. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:

Como el hígado es un órgano tan grande y sólido, puede ser localizado fácilmente en el hipocondrio derecho en las radiografías abdominales. Sin embargo, la vesícula biliar y los conductos biliares se fusionan con otros tejidos blandos abdominales y, en la mayoría de los casos, no se pueden ver sin medios de contraste. Solo alrededor del 15% de los cálculos biliares contienen suficiente calcio como para que aparezcan en una radiografía simple de abdomen. Por lo tanto solo podrá verse la vía biliar o sus conductos, indirectamente, en caso de neumobilia (presencia de gas en la vesícula biliar) importante o ante la presencia de cálculos biliares.

La imagen siguiente muestra cálculos biliares dentro de la vesícula en esta radiografía preliminar de una colecistografia oral.

B. COLECISTO-COLANGIOGRAFÍA ORALC. COLECISTO-COLANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA

Estas técnicas ya no se utilizan actualmente debido al tiempo que requiere su realización, pero antiguamente se utilizaban para el estudio de la vesícula biliar y el conjunto de vías biliar, mediante la opacificación de los mismos con la introducción de un medio de contraste oral o endovenoso, respectivamente.

D. COLECISTOGRAFÍA ORAL Este procedimiento no se usa generalmente en la actualidad,

ya que fue reemplazándose por la ecografía hepática o abdominal.

Indicaciones: • Analizar la capacidad funcional del hígado• Permeabilidad y el estado de las vías biliares.• Capacidad de concentración y de contracción de la vesícula

biliar.• Colecistitis crónica• Litiasis• Tumores• Estenosis Contraindicaciones: • Colecistitis aguda• Enfermedad hepatorrenal avanzada• Enfermedad gastrointestinal activa• Hipersensibilidad al yodo.• Embarazo

Medio de contraste utilizado: • Yodado hidrosoluble • Administración: comprimidos orales. El más comúnmente utilizado es

el Biloptin. Paciente de hasta 70 kg de peso: 6 comprimidos (1 dosis). Paciente de más de 70 kg de peso: 12 comprimidos (2 dosis).

• Absorción: intestino delgado• Eliminación: rectal Preparación del paciente:• El paciente debe ingerir el contraste en su domicilio, entre 10 y 12

horas antes, cada comprimido con un intervalo de 2 o 3 minutos, con mucha agua.

• Ayuno (no debe cenar).  Procedimiento:• Radiogrdel hipocondrio derecho, con éste en bipedestación (pie) y en

decúbito dorsal.• Ingesta de un colecistoquinético (plogras, prueboi, emtobil) o se le

realiza la maniobra de Boyden, que consiste en suministrarle al paciente una comida grasa.

• 30 minutos después de la ingesta, se le realizan nuevamente las radiografías con las que se inició el examen. En estado normal la vesícula debió haberse vaciado un 70% aproximadamente.

• En el caso que las primeras radiografías muestren la presencia de litiasis, no es necesario realizar las segundas

E. COLANGIO INTRA-OPERATORIA, OPERATORIA O MIRITZZIGRAFIA Indicaciones• Mostrar cualquier coletito no detectado antes.• Determinar el estadio funcional de la papila de

Vatter.• Determinar la ubicación, tamaño y número de los

cálculos.• Evaluar la anatomía intra y extra hepática de la vía

biliar.• Investigar la permeabilidad de las vías biliares.• Variaciones anatómicas y calibre de la vía biliar

principal • Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataciones

dentro de los conductos biliares.• Determinar la ubicación, tamaño y número de los

cálculos.

Medio de contraste:• Yodado hidrosoluble generalmente (iodolipol), aunque también

pueden utilizarse los liposolubles.• Dosis: aproximadamente 10-15 centímetros cúbicos.• Puede administrarse puro o diluido con solución fisiológica.• Eliminación: rectal Procedimiento:• El licenciado en bioimágenes se coloca con el arco en C o el equipo

de radiología móvil, a la derecha de la camilla de operación.• El cirujano realiza una canalización o punción del conducto cístico,

a través de un fino catéter. Se lo introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico y se lo fija con un clip.

• Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido en la vía biliar bajo control radioscópico

• Se le ordena al anestesista que realice la apnea del paciente.• Seguidamente el anestesista le ordena al licenciado radiólogo que

realice el disparo. En el caso que se utilice el arco en C no se realiza la apnea.

• Si se comprueba la permeabilidad de las vías biliar, es decir, la ausencia de imágenes radiopacas, y la relajación del esfínter de Oddi, se da por concluida la exploración.

• El catéter de colangiografía se retira y el cístico se cierra con un clip

F. COLANGIO POSOPERATORIA Es la exploración contrastada de las vías biliares a

través del tubo en “T” o de Kehr . Se puede realizar 15 o 20 días después de la operación.

Indicaciones:• Valorar el estado de los conductos biliares intra y extra

hepáticos• Visualizar el estado de la ampolla hepato pancreática• Visualizar posible existencia de cálculos residuales Meteriales:• Medio de contraste Yodado hidrosoluble iónico• Solución fisiológica• Tubo en “T” o de Kehr (el paciente lo tiene colocado ya)• Pinza kocher• Jeringa de 10 cc a 20 cc• Aguja corta • Guantes estériles

Preparación del paciente:• Ayunas de 6 a 8 hs sin cenar la noche anterior. (el estudio

se realiza en horas tempranas)• No se les da dieta especial al paciente considerando que

ya tienen una por la patologia que portan.• Cantidad MC: 10 cc (5 cc de medio de contraste + 5 cc de

solución fisiológica). O 20 cc (10 cc de medio de contraste + 10 cc de solución fisiológica s i las víasestán muy dilatadas)

• Se pinza el extremo del tubo en "T" con la pinza Koher y se retira la bolsa colectora de bilis

• Se carga la jeringa con 5 cm3 de medio de contraste.• Con la aguja montada en la jeringa se punza el extremo

proximal del tubo en "T" (que quede entre la pinza y el abdomen del paciente) se aspira bilis y posibles burbujas de aire.

• Se inyecta el medio de contraste. En ese momento se realiza el llenado de los conductos y se obtiene la proyección.

• Si la placa es diagnostica y positiva allí termina el estudio

G. COLANGIO TRANS-PARIETO-HEPÁTICA

Indicaciones:• Ictericia obstructiva por cálculo• Espasmo del esfínter de Oddi• Neoplasia• En caso de no poder realizar la colangiografía

endovenosa.o Contraindicaciones:• Trastornos de coagulación• Infecciones biliares• Sensibilidad al yodo• Cardiopatías graves• Paciente que no pueden hacer apneas• Paciente de menos de 15 años o mayores de 65 años. 

Preparación previa:• 12-14 horas antes del estudio el paciente debe

tomar el contraste que viene en forma de tabletas de Acido Iopanoico (Bilipaque). Las tabletas deben triturarse para facilitar su absorción, en dosis de 3 a 6 g según el peso del paciente

• Enemas evacuantes la noche antes y en la mañana del estudio.

• No se administra laxante porque arrastraría la sustancia de contraste.

Intrumentos:• Aguja de punción okuda chiba (15 cm), • Xilocaina al 2 % sin epinefrina• Gasas• Medio de contraste: iodado hidrosoluble

Procedimiento:• S e acomoda al paciente sobre la mesa de yacimiento

decúbito supino. Se limpia la zona del hipocondrio derecho con una solución antiséptica y se procede a conformar el sector de trabajo, delimitando las zonas circundantes con campos estériles.

• Inspección previa de la zona abdominal superior derecha, para localizar el borde hepático inferior mientras el paciente realiza inspiración.

• Se infiltrar el sitio de punción con xilocaina al 2 %.• Incisión en dicho sector.• Se fija la aguja y se le indica al paciente que respire

normalmente.• Se inyectan aproximadamente 20 ml del medio de

contraste • Se toman radiografías en posición de frente, OAI y a

veces, estando el paciente de pie.• Se cubre la zona con un vendaje estéril y se indica al

paciente guardar cama por 24 horas.

H. COLANGIO RETRÓGRADA (CPER) La principal aplicación de la CPER es la valoración

de posibles enfermedades del páncreas o de las vías biliares.

Indicaciones:• Sospecha de lesiones en el extremo distal de las

vías biliares y páncreas.• Extracción de cálculos• Neoplasias• Nuevos crecimientos malignos, benignos, tumores,

masas.  Contraindicaciones: • Obstrucción a nivel del píloro• Aneurisma de la arteria torácica• Sensibilidad al yodo• Estenosis esofágica

Preparación previa:• Ayuno absoluto de 10 hs• Sedantes 2 hs antes. Instrumentos y materiales:• Equipo endoscópico básico• Aguja butterfly• Buril-bromuro de hioseina• Diazepan• Catéter• Xilocaina jalea• atropina. Medio de contraste: Iodado hidrosoluble.

Procedimiento:• Se toman radiografías de tórax de frente y perfil, para

descartar la aorta toracica.• Para sedarlo se le administran opipaceos o diazepan.• Para controlar la saliva se administra atropina.• Acto seguido se realiza endoscopia estando el paciente

en decúbito lateral izquierdo.• Una vez que el endoscopio ha atravesado el piloro se le

inyecta una dosis de buscapina, para relajar la ampolla de Vatter.

• Una vez localizada la papila se administra 5 a 10 ml de medio de contarste, la introducción del mismo se interrumpe cuando se observa claramente el conducto pancreatico y el coledeco.

• Se retira el endocospio y se realizan proyecciones AP, PA Y OAI.

• No se deben introducir burbujas de aire.• Una vez finalizado el estudio el paciente debe estar en

posición lateral hasta q recupere las sensaciones faringeas .