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1
Guía de práctica Clínica
RASTREO IMAGENOLÓGICO EN
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA
CADERA
2014
Redacción: Dra. Pugliese, Paula Residente 4to año de Diagnóstico por Imágenes. HPN. Dr. Eduardo Castro Rendón.
Colaboración: Dra. Pedemonte, Valeria. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Dr. Astudillo, Adrián. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Consultores: Dr. Cormenzana, José Luis. Servicio de Traumatología. HPN Dr. Colletti, Pablo. Servicio de Pediatría. HPN
Coordinación: Dr. Molini, Walter. Medico Clínico. Metodología en elaboración de Guías de Practica Clínica. Comité de Docencia e Investigación. HPN
Servicio de Diagnóstico por Imágenes. HPN.
Residencia de Diagnóstico por Imágenes. HPN.
2
INDICE.
Introducción……………………………………………………………………………..……… Pág. 3 Alcance de la Guía……………………………………………………………..…………….. Pág. 4 Metodología…………………………………………………………………………….……… Pág. 6 Preguntas Clínicas….........…………………………....................………….………. Pág. 9 Síntesis de la evidencia.........................................................................Pág.11 Estrategias diagnósticas……………………….…....................………….………… Pág. 17 Anexo 1 Maniobras Ortolani y Barlow……….....................…………………. Pág. 18 Anexo 2 Técnica de Graf……………………………….....................………………. Pág. 19 Anexo 3 Técnica de Harcke……………………….....................………………….. Pág. 20 Anexo 4 Técnica radiológica……………………....................………………...... Pág. 22 Bibliografía…………………………………………………………………..………..………… Pág. 24 Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.
3
Introducción:
El término Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC), hace referencia a una
relación anormal entre la cabeza femoral y el acetábulo, que van desde una
simple inestabilidad hasta la completa luxación. El acetábulo y la cabeza
femoral son principalmente cartilaginosos en los primeros meses de vida, por
lo que una articulación de cadera normal en la adultez depende de un
correcto desarrollo de la misma.
La DDC puede presentarse en forma aislada o ser manifestación de alguna
enfermedad neuromuscular o síndrome. Esta guía clínica considera solo las
formas aisladas.
Su incidencia varía según presencia o ausencia de factores de riesgo, entre
1.5 a 2.5 por cada 1000 nacidos vivos. En Neuquén no existen registros
estadísticos en salud pública sobre la incidencia de la DDC.
Los factores de riesgo comprenden la presentación podálica e historia
familiar de DDC, aunque más del 60% de los niños con DDC, no presentan
factor de riesgo identificable.
La inestabilidad autolimitada de cadera es un hallazgo común en el recién
nacido. Más de un 80% de las caderas clínicamente inestables muestran
resolución espontánea.
En la actualidad, la historia natural de la enfermedad y la atención integral
sigue siendo objeto de debate, debido a la discapacidad que puede conllevar
en edades posteriores cuando el niño no recibe el tratamiento adecuado. La
detección temprana de la DDC puede evitar la luxación de cadera. (30, 32)
4
Alcance de la guía:
Justificación:
Actualmente no existen lineamientos universales para el abordaje de este
problema, de ahí la importancia de definir los criterios que sirven para la
detección temprana y diagnóstico de la DDC en los distintos niveles de
complejidad de atención, haciendo énfasis en aquellos pacientes con factores
de riesgo y datos clínicos sugestivos de inestabilidad, que requieren de un
seguimiento riguroso desde el nacimiento hasta el primer año de vida. (32)
Objetivos:
• Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica
disponible para realizar una detección precoz de la DDC.
• Orientar detección precoz de la DDC en el lactante, particularmente en
aquellos que presentan factores de riesgo.
• Mejorar el diagnóstico precoz de DDC a nivel de los centros de
atención primaria, y unificar criterios de estudios diagnósticos.
• Estandarizar el quehacer de los médicos en el diagnóstico de los
menores portadores de DDC.
5
Población diana
Recién nacidos y lactantes, particularmente aquellos que presentan factores
de riesgo de DDC.
No se incluirán en esta guía los pacientes con enfermedades
neuromusculares o síndromes dismórficos.
Población de usuarios
Primarios:
Médicos neonatólogos
Médicos pediatras
Médicos generales y de familia
Secundarios:
Médicos Radiólogos
Médicos traumatólogos
del Sistema de Salud Pública de la provincia del Neuquén.
6
Metodología:
Elaboración de la guía.
Se realizó una búsqueda sistemática en pubmed y tripdatabase de revisiones
sistemáticas (RS) y guías de práctica clínica (GPC) que aborden el tema en
cuestión, luego se evaluó la calidad de las mismas de manera sistemática
mediante el instrumento de colaboración AGREE II (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation).
Las GPC fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de
criterios de inclusión y exclusión.
-Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la
inclusión de la GPC):
a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para manejo de la
DDC en pediatría.
b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los
siguientes términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”,
“Consenso” para los documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical
Practice Guideline”, “Recommendations”,“Consensus” para los documentos
en inglés.
-Criterios de Exclusión:
a) Documentos no disponibles en idioma español o inglés.
b) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada.
Se seleccionaron finalmente 4 GPC (1-4). De cada una de ellas se tomaron las
recomendaciones que respondían a las preguntas clínicas que nos
planteamos al iniciar el trabajo:
1. American Academy of Pediatrics . Clinical practice guideline: early detection of
developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement,
7
Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics, 2000; 105 (4), 896-
905.
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de dysplasia del desarrollo de la cadera. México:
Secretaria de Salud, 2013. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html.
3. Karmazyn BK, Gunderman, R. B., Coley, B. D., Blatt, E. R., Bulas, D., Fordham, L.,
Rodriguez, W. (2009) ACR Appropriateness Criteria on Developmental Dysplasia of the
hip-Child. Journal of the American College of Radiology, 2009; 6 (8), 551-557.
4. Ministerio de Salud. Guía Clínica DISPLASIA LUXANTE DE CADERA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Se utilizaron además cinco revisiones sistemáticas (RS):
1. Patel H, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive Health care.
Update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in
newborns. CMAJ. 2001; 164: 1669-1677.
2. Rosendahl K, Toma P. Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the
hip in newborns. The European approach. A review of methods, accuracy and clinical
validity. Eur Radiol2007; 17: 1960-1967.
3. Shipman SA, Helfand, M.,Moyer, V.A., Yawn, B. P. Screening for developmental
dysplasia of the hip: a systematic literature review for the US Preventive Services Task
Force. Pediatrics, 2006; 11 (3), e557-e576
4. Shorter D, Hong T, Osbor DA. Screening programmes for developmental dysplasia of
the hip in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, Issue 9.
Art. No.: CD004595. DOI: 10.1002/14651858. CD004595.pub2.
5. Woolacott NF, Puhan MA, Steuer J, Kleijnen J. Ultrasonography in screening for
developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review, BMJ 2005.
A continuación se describen los criterios de selección de las RS:
-Criterios de Inclusión:
a) RS que hayan evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de
interés.
b) RS que incluyan estudios en población blanco definida en el alcance de la
Guía en elaboración.
8
-Criterios de Exclusión:
a) Documentos de consenso.
b) RS en que la búsqueda bibliográfica sea incompleta o no esté especificada.
c) Documentos no disponibles en español o inglés.
Los distintos grados de recomendación y los niveles de evidencia de los
trabajos en que se basan se especifican a continuación:
Niveles de evidencia adaptados de SIGN (Scottish Internacional Guidelines
Network).
1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y
controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad
de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
9
Grados de recomendación de SIGN.
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la
Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la población diana de la Guía y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran
granconsistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.
Preguntas Clínicas:
1. ¿Se recomienda rastreo de DDC mediante examen físico, a todos los
recién nacidos?
2. ¿Tiene beneficios el rastreo ecográfico para DDC, como práctica habitual
en los controles de salud, a todos los recién nacidos?
3. ¿El rastreo ecográfico selectivo en pacientes con factores de riesgo para
DDC, tiene beneficios?
4. ¿Qué técnicas ecográficas deben utilizarse para pesquisar DDC en
pacientes pediátricos?
5. ¿Se recomienda realizar radiografía de pelvis de rutina a todos los recién
nacidos para el rastreo de DDC?
10
Recomendaciones:
Recomendación Grado
1-Se recomienda realizar rastreo sistemático de cadera mediante examen
según norma (maniobra ortolani/Barlow) a todos los recién nacidos y
lactantes, por un profesional calificado.
C
2-Se recomienda excluir el rastreo ecográfico general para DDC en los
controles periódicos de salud. A
Se recomienda realizar ultrasonido cuando existe sospecha clínica de DDC
en niños mayores de cuatro semanas y menores de tres meses de edad. B
3-Se recomienda el rastreo ecográfico selectivo en pacientes con factores
de riesgo (historia familiar de DDC , presentación podálica en el parto) B
4-Se podrá realizar ecografía de cadera ya sea mediante técnica estática o
dinámica, mientras sea realizada por un profesional entrenado y aporte
información sobre anatomía, cobertura acetabular y características del
acetábulo.
Ambos constituyen un método de fácil acceso e inocuo para el paciente,
además de proporcionar información diagnóstica valiosa.
B
5-No se recomienda el examen radiográfico de caderas de rutina en el
rastreo de DDC en pacientes mayores de 3 meses D
La proyección radiográfica de cadera que se recomienda para el estudio
de niños con DDC es en posición neutra. B
Para el diagnóstico de DDC se recomienda evaluar en el estudio
radiográfico la posición de la cabeza femoral con respecto al acetábulo en
relación a las líneas de Shenton, Hilgenreiner y Perkins; incluyendo la
medición de ángulo acetabular.
C
11
Síntesis de la evidencia:
1. ¿Se recomienda rastreo de DDC mediante examen físico, a todos los
recién nacidos?
Hay evidencia para incluir el examen clínico seriado en la detección de DDC,
en el examen periódico de salud de todos los neonatos y lactantes. Las
maniobras de Ortolani y Barlow deben ser realizadas por personal entrenado.
(Nivel de evidencia 2+). (1, 26, 34). Anexo 1
El examen clínico seriado (durante el primer mes y a los dos, seis, nueve y
doce meses) disminuye la tasa de tratamiento quirúrgico en pacientes con
luxación de cadera, desde 1-2 por 1000 a 0.2-0.7 por 1000 niños (Nivel de
evidencia 3). (10-16, 18, 24, 25, 33, 35)
Recomendación Grado
Se recomienda realizar rastreo sistemático de cadera mediante
examen según norma (maniobra Ortolani/Barlow) a todos los
recién nacidos y lactantes, por un profesional calificado.
C
2. ¿Tiene beneficios el rastreo ecográfico para DDC, como práctica habitual
en los controles de salud, a todos los recién nacidos?
La ecografía (maniobras estática de Graf y dinámica de Harcke) se estableció
como un método preciso para evaluar la cadera durante los primeros tres
meses de vida (1). En esta etapa, el cartílago puede ser visualizado
correctamente y se puede evaluar la morfología del acetábulo y la estabilidad
de la cadera (Nivel de evidencia 3). (5-7, 26, 32) Anexo 2-3
La ecografía es un método muy sensible y durante el primer mes de vida
muestra un menor grado de estabilidad y de mayor inmadurez acetabular,
secundario a híper laxitud. Por este motivo tiene mayor utilidad la realización
del examen ecográfico, luego de las cuatro semanas de vida. (1)
12
La AAP (1) indica que estos hallazgos tempranos, que pasan desapercibidos en
el examen físico, resuelven espontáneamente sin tratamiento.
El programa de rastreo ecográfico general aumenta significativamente la tasa
de tratamiento innecesario, de falsos positivos y la repetición de exámenes
(Nivel de evidencia 1+). (27)
Una gran parte de evidencia científica describe al ultrasonido como un
método de imagen satisfactorio y preciso para el diagnóstico de DDC, pero
falla en proporcionar evidencia clara sobre su utilidad como método de
rastreo general para todos los recién nacidos para la identificación de DDC
(Nivel de evidencia 1++). (31,36)
Recomendación Grado
Se recomienda excluir el rastreo ecográfico general para DDC en
los controles periódicos de salud. A
En casos dudosos, en los que las maniobras de Ortolani y Barlow son
negativas, pero existen otros signos clínicos menos sensibles (asimetría de
pliegues glúteos, asimetría en la longitud de los miembros o limitación en la
abducción del miembro), el diagnóstico con ecografía es el método de
elección (Nivel de evidencia 2++). (5,7, 9, 26, 32)
Recomendación Grado
Se recomienda realizar ultrasonido cuando existe sospecha
clínica de DDC en niños mayores de cuatro semanas, y menores
de tres meses de edad.
B
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3. ¿El rastreo ecográfico selectivo en pacientes con factores de riesgo para
DDC, tiene beneficios?
Los factores de riesgo se consideran un complemento en el rastreo universal
de DDC.
En varios estudios de casos y controles, y observacionales, la presentación
podálica en el parto y la historia familiar de DDC, han mostrado ser los
hallazgos asociados más consistentes en el diagnóstico de DDC. (30)
Algunos estudios avalan la realización de rastreo selectivo, bajo la premisa de
que muchos niños con factores de riesgo pueden presentar DDC, y no ser
detectada solo con examen clínico. (Nivel de evidencia 2++). (29)
El rastreo selectivo ayuda a disminuir la tasa de diagnóstico tardío de DDC y
la necesidad de cirugía, por lo que hay una tendencia a la implementación del
mismo en Europa. (Nivel de evidencia 2++). (28)
La AAP (1) propone realizar ecografía en pacientes femeninos con historia
familiar de DDC y en pacientes de ambos sexos con presentación podálica.
Recomendación Grado
Se recomienda el rastreo ecográfico selectivo en pacientes con
factores de riesgo (historia familiar de DDC, presentación
podálica en el parto).
B
4. ¿Qué técnicas ecográficas deben utilizarse para pesquisar DDC en
pacientes pediátricos?
Las técnicas ecográficas incluyen la evaluación estática, la cual proporciona
información sobre las características morfológicas de la cadera, popularizada
en Europa por Graf y la técnica dinámica que fue desarrollada por Harcke, la
cual es ampliamente usada en Estados Unidos. La utilidad del estudio
dinámico consiste en la capacidad para determinar la posición y estabilidad
de la cadera con el movimiento y el grado de desarrollo del acetábulo. Con
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ambas técnicas, existe una considerable variabilidad inter observador,
especialmente durante las cuatro primeras semanas de vida, pero si se usan
en conjunto aumenta la sensibilidad del método. (1)
Ambas técnicas, estática (Graf) o dinámica (Harcke) son ampliamente usadas
en la actualidad y se recomiendan como estudio de elección en pacientes
menores de tres meses, dado que la radiología convencional no permite
evaluar la cabeza femoral no osificada ni las partes blandas (labrum y
cartílago). Anexos 2-3
La técnica de Graf, basada en una vista coronal a través del acetábulo, evalúa
la cabeza femoral no osificada, el techo óseo y el techo cartilaginoso del
acetábulo y la inclinación acetabular por medio de la medición del ángulo α.
(Nivel de evidencia 2++). (28)
La técnica de Harcke utiliza un enfoque dinámico multiplanar, enfatizando en
la relación de la posición entre la cabeza femoral y el acetábulo, tanto como
la estabilidad de la cadera. Se basa en vistas transversales y coronales con la
cadera en posición neutra y en flexión. Clasifica la cadera en tres tipos,
normal, subluxada o dislocada. (Nivel de evidencia 2++). (28)
Recomendación Grado
Se podrá realizar ecografía de cadera ya sea mediante técnica
estática o dinámica, mientras sea realizada por un profesional
entrenado y aporte información sobre anatomía, cobertura
acetabular y características del acetábulo.
B
5. ¿Se recomienda realizar radiografía de caderas de rutina a todos los
recién nacidos para el rastreo de DDC?
El estudio radiológico para detección de DDC tiene mayor sensibilidad a los
tres meses de vida, dado que antes de esta edad la cabeza femoral no está
osificada y puede llevar a una interpretación dudosa. (Nivel de evidencia 2+). (20, 23)
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Los núcleos de la cabeza femoral se osifican aproximadamente, a los cuatro
meses de vida (percentilo 50) con un rango normal entre los dos y ocho
meses. La osificación de los núcleos de la cabeza femoral permite una
evaluación fácil de la relación de la cabeza femoral con el acetábulo. (Nivel de
evidencia 2+). (3, 8)
La radiografía de pelvis en proyección antero-posterior ha demostrado ser un
estudio accesible, de fácil manejo, bajo costo, fácil de interpretar y con
mínima exposición a radiación para la detección de DDC. (Nivel de evidencia
2+). (3, 6-8)
No existe un consenso sobre la definición radiográfica de DDC y la correlación
clínica con los resultados funcionales es insuficiente, además existe baja
sensibilidad y escasa fiabilidad entre evaluadores. (Nivel de evidencia 2+). (22)
Recomendación Grado
No se recomienda el examen radiográfico de caderas de rutina
en el rastreo de DDC en pacientes mayores de 3 meses. D
La proyección anteroposterior en posición neutra debe ser tomada en
decúbito dorsal, con los miembros inferiores en extensión, paralelos,
simétricos, con las rodillas al cenit y las caderas flexionadas 30 grados. (Nivel
de evidencia 2+). (8, 21)
Esta proyección permite evaluar múltiples parámetros, como la continuidad
del arco de Shenton o la medición del índice acetabular, en función de la
localización del cuello y la cabeza femoral (Nivel de evidencia 2++). (7, 8)
Recomendación Grado
La proyección radiográfica de cadera que se recomienda para el
estudio de niños con DDC es en posición neutra. B
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Las líneas de Shenton, Hilgenreiner y Perkins, y la medición del ángulo
acetabular, proporcionan una evaluación de la migración lateral de la cabeza
y cuello femoral, útiles para evaluar la relación de la metáfisis proximal
femoral con el acetábulo. (Nivel de evidencia 2+). (3, 17, 20). Anexo 4
El sistema de clasificación radiológica más común que se aplica en los niños
es el índice acetabular. (Nivel de evidencia 2+). (3, 5, 9, 17, 20)
Recomendación Grado
Para el diagnóstico de DDC se recomienda evaluar en el estudio
radiográfico la posición de la cabeza femoral con respecto al
acetábulo en relación a las líneas de Shenton, Hilgenreiner y
Perkins; incluyendo la medición de ángulo acetabular.
C
Declaración Conflicto de interés:
Los integrantes del Equipo Técnico declaran no presentar conflictos de interés en los últimos 4 años.
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Estrategias diagnósticas
(a) Historia familiar de DDC, presentación podálica.
(b) Asimetría de pliegues, asimetría de longitud de miembros, limitación a la abducción (1).
(c) Maniobras de Ortolani o Barlow positivas.
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Anexo 1
· Maniobra de Ortolani (reduce la cadera dislocada a la posición acetabular normal y se acompaña con un “click” palpable). Debe realizarse con el paciente en decúbito supino, relajado con flexión de cadera y rodilla a 90º. Se toma la cara interna del muslo con el pulgar y el 2º y 3º dedo contra el trocánter, presionando hacia adentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un click y notaremos el resalto del muslo que se alarga. · Maniobra de Barlow (provoca una dislocación de la cadera) Se aplica en decúbito supino con las caderas en una abducción de 45º, mientras una cadera fija la pelvis, la otra se moviliza suavemente en aducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia fuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis y luego reduciéndola en abducción.
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Anexo 2
Técnica de Graf
Plano coronal. Para analizar la imagen, se trazan líneas que forman ángulos:
• Línea base: paralela a la tabla externa del hueso ilíaco.
• Línea del techo acetabular: desde el borde del hueso ilíaco, en forma
tangencial al techo óseo.
• Línea del techo cartilaginoso: desde la ceja ósea hasta el punto medio
del labrum.
Se originan 2 ángulos:
• Ángulo α: línea de base y techo acetabular. Los valores normales están
sobre 60 grados. Este ángulo indica el tipo de cadera.
• Ángulo β: entre la línea de base y la línea del techo cartilaginoso.
Valores normales menores de 55 grados.
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Anexo 3
Técnica de Harcke
Fig. 1
Figura 1: Ecografía normal de cadera. Evaluación en posición neutra, plano
coronal y plano axial. Se observa la cabeza femoral cartilaginosa (C) dentro
del acetábulo (A).
21
Fig. 2
Figura 2: Ecografía normal de cadera. Evaluación en flexión, plano coronal y
plano axial. Se observa la cabeza femoral cartilaginosa (C), dentro del
acetábulo (A), aún durante la maniobra de flexión.
22
Anexo 4
Evaluación radiológica
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Posición radiológica adecuada:
Debe ser tomada en decúbito dorsal, con los miembros inferiores en
extensión, paralelos, con una ligera tracción, simétricos y con las rodillas al
cenit (sin rotación interna). Se centra el haz de rayos a una distancia estándar
de 100 cm. Y las caderas flexionadas aproximadamente 30°.
Debe quedar simétrica, bien centrada, las alas ilíacas y los agujeros
obturadores del mismo ancho y estos últimos, con predominio del largo
sobre el ancho; con las metáfisis proximales de fémur iguales y pudiendo
visualizar los trocánteres menores.
Línea de Hilgenreiner: se traza entre los dos cartílagos triradiados
Ángulo acetabular (índice acetabular): formado por línea de Hilgenreiner y
línea que pasa por techo acetabular. Disminuye hasta 22 grados hacia el año.
Línea vertical de Perkins: perpendicular a la línea de Hilgenreiner, en el
borde externo del acetábulo. Se dividen en cuatro cuadrantes. El centro de
osificación femoral debe estar en el cuadrante ínfero-medial.
Arco de Shenton: une el contorno medial del fémur con el borde inferior de
la rama púbica superior. Normalmente forma un arco continuo,
24
Bibliografía
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the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip.
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