SEMINARIO CRÁNEOAnatomía, principales estudios y patologías.

Residentes de 1 año de ImagenologíaDr. Josué Perdomo RodríguezDra. Annia Garcia DiegoDr. René Valentín Castillo

Hospital GAL Cienfuegos Departamento de Imagenología

Exámenes Imagenológicos

Rx de Cráneo simple: vistas frontal y lateral.

Vistas selectivas de cráneo Arteriografía (Carotídea,

vertebrobasilar). Ventrículografía, Encefalografía,

Cisternografía Tomografía Computarizada (TAC). Resonancia Magnética (RMN). Ultrasonido (transfontanelar y Doppler). Radiología intervencionista.

Radiografía de cráneo Estudio simple

Incluye dos proyecciones: Frontal y Lateral Cadwel También la vista semiaxial o Towne (complementaria)

Base de Cráneo de Hirtz No requiere preparación. Indicado prácticamente en todas las afecciones del

SNC. Util para demostrar: * Fracturas * Cambios en los contornos del cráneo * Presencia de calcificaciones intracraneales. * Lesiones óseas (osteolisis y osteoesclerosis) *Alteraciones de la silla turca *Opacidades de los senos perinasales o de las

mastoides.

Rx simple de cráneo Se divide para su estudio en 2 regiones: la bóveda o calota

craneana y la base del cráneo.

Base de cráneo: se divide en tres compartimentos *Fosa anterior (lóbulos frontales, techo de las órbitas, alas

menores del esfenoides) *Fosa media: (silla turca, lóbulos temporales) * Fosa posterior (tallo cerebral y cerebelo) Bóveda craneana: formada por la unión de los temporales,

parietales, frontal y occipital mediante las suturas: (frontal, sagital parietooccipital y temporoparietal). Presenta dos láminas de hueso compacto (tablas interna y externa) separadas por una lámina de hueso esponjoso trabecular (diploe)

Huesos de la Base del Cráneo

Fosa Anterior

Fosa Posterior

Fosa Media

Vista Frontal A-P de Cadwel

Vista Frontal A-P de Cadwel

Radiografía de Vista Lateral de Cráneo

Radiografía Simple de Cráneo Proyección Lateral

¿Qué Vista es esta y para que se utiliza? ?

Radiografía Simple de Cráneo Proyección Occipitomentoniana (Waters)

Se utiliza para visualizar los senos maxilares, al quedar en esta vista los peñascos por debajo de los mismos

Sistemática de Lectura

El tamaño y forma del cráneo.La densidad y grosor de los huesos.

La forma y tamaño de las suturas.Las huellas vasculares.La cavidad y base craneal.

1.TAMAÑO Y FORMA DEL CRÁNEO

50% HUESOS PROPIOS DEL CRÁNEO

50% HUESOS FACIALES

ADULTO NIÑO

RELACIÓN DE 3/1

Tipos de Cráneo

Turricefálico

Mesocefálico

Dolicocefálico

Braquicefálico

2.Densidad y Grosor de los Huesos

Disminución de la densidad: Osteoporosis Senil (Afecta más base del cráneo y silla turca). HTE (Afecta dorso y porción superior ST). Hiperparatiroidismo, Cushing y Osteomalacia(Afecta más la calota

craneana) Aumento de la densidad: Osteopetrosis (Albers Schomberg): Esclerosis de la base nada más. Enfermedad de Englemann (Displasia diafisaria progresiva) se

asocia a aumento de espesor de huesos afectando base del cráneo. En las patologías con engrosamiento del Diploe hasta la protuberancia

occipital interna, hay que pensar en una enfermedad hematológica. Si sobrepasa la protuberancia occipital interna, hay que descartar enfermedad hematológica.

Osteoporosis Senil de la base del cráneo y de la silla turca

Osteoesclerosis Difusa. Paget.

Cráneo Normal.

3.Forma y tamaño de las suturasSutura

Bregamática

Sutura Ladboidea

ADULTO

NIÑO

4.Huellas Vasculares

5.Cavidad y base Craneal

Vistas Especiales Hirtz: Base del cráneo Mildre: Compromiso de pares Craneales Stemberg: Piso de la Fosa anterior y silla turca,

pirámides petrosas Schuler: Neumatización de las celdas mastoideas y

del oído medio (para ver mastoides). Vistas tangenciales: Lesiones Liticas y Diploe Silla Turca Vista de Orbita

VISTA DE TOWNE

NEUMOENCEFALO

ANGIOGRAFIA CUELLO

ANGIO CAROTIDEO FRONTAL

ANGIO CAROTIDEO LATERAL

TAC RMN. ( T1 ).

RX CRANEO-APORTES

DEFORMIDADES O CRANEOSINOSTOSIS EROSIONES OSEAS LESIONES ELEMENTALES (OSTEOLISIS.

OSTEOPOROSIS, OSTEOESCLEROSIS, OSTEONECROSIS)

LESIONES TRAUMATICAS SIMPLES (FRACTURAS, DIASTASIS DE SUTURAS, ETC.)

SIGNOS DE HTE CALCIFICACIONES

VALOR EN RX DE CRANEO ENFERMEDADES ENDOCRINAS. ENFERMEDAD DE PAGET. INTOXICACIÓN POR FLÚOR Y PLOMO. PROCESOS NEOFORMATIVOS:

METÁSTASIS DE PRÓSTATA, MAMA Y PULMÓN, MIELOMA, GRANULOMA EUSINÓFILO,NEUROBLASTOMA.

DISPLASIAS.

ANOMALIAS CONGENITAS Cierre precoz de la suturaTipos de Craneosinostosis:1. Dolicocéfalo.2. Braquiocefálico.3. Generalizado.• Platibasia 1. Invaginación basilar.2. Impresión basilar.• Meningoencéfalocele

ESQUEMA DE LAS SUTURAS NORMALES

Sutura Metópica

Sutura Coronal

Sutura Landoidea

Sutura Sagital

BraquiocefálicoSíndrome de

Apert

CALCIFICACIONES Normales o fisiológicas:Pineal, Plexos coroideo, calcificaciones de la dura madre( hoz del cerebro), ganglios basales, hipófisis, cristalino, vasos sanguíneos. Patológicas.Superficiales (extracelebrales).Profundas (intracerebrales).

Calcificaciones PatológicasSuperficiales Extracerebrales.

Membranosas: Meningiomas. Hematomas

subdurales. Meningitis

tuberculosas. Vasculares:

Arteriales. Malformaciones

angiomatosas. Malformaciones A-V.

Intracelares y yuxtacelares:

Meningiomas.Aneurisma del

polígono de Wills.Gliomas.Tumores

(cráneofaringeoma).

Calcificaciones Patológicas Intracerebrales Profundas.

Localizadas: Granuloma TB. (5%) Absceso. Hematoma. Teratoma. Angioma. Múltiples Simétricas. Neoplásicas. (10%) Ganglios basales. Núcleos dentados. Núcleos rojos. Cortical.

Múltiples diseminadas.

Esclerosis tuberosa. Encefalitis Metastásica. Endarteritis.

Tumores que se calcifican

Oligodendromioma. Meningiomas. Cráneofaringeoma. Pinealoma. Metástasis de mama después de

radioterapia.

CALCIFICACIONES PLEXOS

HOZ CALCIFICADA

CALCIFICACIONES AMORFAS

HIPEROSTOSIS

T. CALCIFICADA

T. CALCIFICADA

T. CALCIFICADA

HTE

OTROS HALLAZGOS EN

LESIONES CEREBRALES

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

El tiempo que se requiere para que existan cambios por hipertensión intracraneal es muy variable. En niños los signos de hipertensión intracraneana pueden desarrollarse muy rápidamente.

En adultos, incluso en un tumor que crece, pueden tardar de 8-10 semanas en verse los cambios de hipertensión.

Agrandamiento del cráneo: se ve habitualmente en niños. Puede verse aumento del cráneo sin alteración de suturas en grados moderados de hidrocefalia, que posteriormente se han detenido espontáneamente.

Ensanchamiento de la sutura: es manifestación frecuente en la infancia, acompañada a veces de prominencia de partes blandas a través de la fontanela anterior, lo que constituye una buena evidencia de hipertensión intracraneal.

Impresiones digitales: son difíciles de evaluar, dado que el individuo normal las tiene. Parece probado que estas digitaciones no aparecen antes del año y medio a dos años. Luego aumenta rápidamente hasta los 4 años y su presencia es visible hasta aproximadamente los 8, cuando empiezan a descender, hasta quedar las que habitualmente se ven en la vida adulta.

Vascularidad aumentada: es poco frecuente.

Erosión de la silla turca: se encuentran en aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores cerebrales de la silla turca.

En los tumores que están a distancia de la silla turca el hallazgo más frecuente encontrado es la erosión del hueso cortical a lo largo de la cara anterior del dorso de la silla turca.

Normalmente puede verse una borrosidad o discontinuidad de la línea, habitualmente nítidamente definida, que tiene la pared posterior de la fosa hipofisiaria.

Con el tiempo la erosión se extiende hacia abajo, hacia el suelo y hacia arriba, hacia la punta del dorso. Mas tarde pueden verse atrofias de los clinoides posteriores sobre todo en la parte anterior y superior. No es raro observar adelgazamientos del anillo del hueso cortical que forma el suelo de la silla turca.

Si continua la hipertensión intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte anterior de la silla turca. Los hallazgos más frecuentes de erosión selar es la atrofia de la punta del dorso y de los clinoides posteriores.

Hallazgos radiológicos de la hipertensión intracraneal a nivel de la silla turca:

Atrofia de la pared anterior del dorsum selar.Erosión de la punta del dorso y de las clinoides

posteriores.Acortamiento del dorso por erosión de su punta.Desmineralización, adelgazamiento y falta de

continuidad del suelo óseo de la silla. Depresión del suelo de la silla turca y prominencia

del contenido de la fosa pituitaria en el seno esfenoidal.

Atrofia de la pared anterior de la silla con erosión de las clinoides anteriores.

Festoneamiento del plano esfenoidal. Aumento de la silla turca sobre todo en

profundidad.

Signos focales de las lesiones cerebrales

Existe una serie de signos que pueden tender a localizar lesiones existentes en el cerebro:

- calcificaciones - hiperostosis - erosión ósea - abombamiento local - huellas vasculares - osteoporosis

HIPEROSTOSIS Los engrosamientos generalizados son

frecuentes en diferentes enfermedades tales como:

Enfermedad de PagetDistrofia miotónicaEnfermedad de EngelmannAcromegalia: Exuberancia de los senos,

bastedad del rostro, prognatismo y alteraciones de la silla turca

Anemia hemolítica (Cooley)Drogas (fenilhidantoína)

La hiperostosis más frecuente es la enfermedad de Paget en la que el hueso esta ensanchado y es además de alta densidad. También existe ablandamiento óseo suele haber invaginación de la base del cráneo.

Las anemias hemolíticas, sobre todo en la enfermedad de Cooley, producen aumento del diploe, con espiculación marcada y aumento de densidad. Los hallazgos pueden encontrarse en la anemia de células falciformes.

Puede ser: localizada o generalizada Se presentan en enfermedades como: Hiperostosis frontal interna: Puede formar parte del síndrome de Morganni Morell que presenta

hiperostosis frontal, cefalea, mujeres posmenopáusicas. Displasia fibrosa Meningioma Osteoma Sarcoma osteogénico Fibroma osificante Cefalohematomas La displasia fibrosa produce áreas de engrosamiento de la bóveda craneal o de los huesos

faciales. Pueden darse en forma muy localizada o diseminada por toda la cara, llamada “leontiasis ósea”.

Los meningiomas que invaden la bóveda craneal producen hiperostosis localizada, fundamentalmente a la altura del borde esfenoidal superior o en la región parasagital. Generalmente se trata de una densidad que afecta a todo el hueso, aunque puede estar limitada a la tabla interna. A veces existen espículas, como un sol radiante, y debe diferenciarse del sarcoma osteogénico primario, que también puede producir una imagen similar.

Los osteomas aparecen como nódulos densos en la superficie craneal, siendo más frecuente en la región frontal.

En el trauma del parto pueden ocurrir cefalohematomas debidos a la presencia de sangre por debajo del periostio. Pueden calcificar en su fase crónica, produciéndose ensanchamiento localizado del cráneo.

Erosión ósea: La erosión de la tabla del cráneo puede ocurrir secundariamente a lesiones extracraneales, a lesiones del propio hueso o a lesiones intracraneales.

Lesiones extracraneales: con cierta frecuencia los tumores epiteliales del cuero cabelludo pueden invadir el cráneo de forma secundaria, produciendo lesiones destructivas e irregulares, difíciles diferenciar de metástasis de tumores a distancia.

Lesiones del propio hueso: Entre las más frecuentes son los colesteatomas o tumores epidermoides, que suelen presentar agujeros líticos con un borde festoneado y denso. Los hemangiomas craneales producen erosiones con espículas radiadas o aspecto reticular de la lesión.

Pueden verse lesiones erosivas del cráneo en tumores secundarios, como en metástasis y en el mieloma. Una enfermedad que con frecuencia afecta el cráneo es la Histiocitosis X, que produce el llamado cráneo geográfico, debido a la presencia de numerosos defectos líticos en el mismo. Las lesiones son redondeadas u ovales, con bordes biselados (por afectación mayor de la tabla externa). Después del tratamiento puede presentar un borde esclerótico. Las lesiones erosivas están descritas a continuación.

Lesiones intracraneales que producen erosión.-Se da a menudo la erosión en los tumores de la hipófisis, sobre todo en los adenomas ya sean cromófobos, eosinófilos o basófilos. También pueden presentar erosión los microadenomas secretores de prolactina.

Hay lesiones óseas en el neurinoma del acústico que producen erosión y ensanchamiento del meato auditivo interno. Tumores intracraneales, como los gliomas del nervio óptico, meningiomas, etc., pueden también producir lesiones erosivas craneales.

El quiste aracnoideo, intra o extradural, puede producir presión sobre la bóveda craneal, resultando en un área radiotransparente, circular o lobulada, bien definida, con márgenes escleróticos.

Masas intracraneales que producen erosiones óseas: - Tumores hipofisarios - Neurinoma del acústico - Glioma del nervio óptico - Meningioma - Quiste aracnoideo - Poroncefalia - Hematoma subdural crónico juvenil

Lesiones óseas que erosionan el cráneo Tumores primarios:

◦ Epidermoides◦ Colesteatoma◦ Hemangioma◦ Cordoma

Tumores secundarios:◦ Metástasis ◦ Mieloma◦ Neuroblastoma

No tumorales: Histiocitosis X Osteomielitis Necrosis aséptica Postcirugía Fractura

Abombamiento local:

Ocasionalmente, el cráneo puede abombarse localmente por encima de un tumor existente, como ocurre en gliomas superficiales. También puede verse en hematoma subdural crónico en la zona del lóbulo temporal, generalmente en niños.

Huellas vasculares anormales La causa más frecuente de marcas vasculares en el cráneo

son los meningiomas. Cuando invaden la bóveda craneal tienen parte de irrigación sanguínea a través de la carótida externa. A menudo los vasos hipertrofiados de la calota se asocian a otros signos, como hiperostosis frontal.

Las malformaciones angiomatosas también pueden producir aumento de los vasos sanguíneos, que, generalmente, van a ser más diseminados que en el caso del meningioma.

Osteoporosis: Es difícil de juzgar, ya que a medida que se envejece, es frecuente

encontrar osteoporosis, siendo habitual observar en el viejo disminución difusa de la densidad del cráneo, acompañando a la del resto del esqueleto.

Una forma de osteoporosis localizada es la llamada osteoporosis circunscrita, que ocurre en la fase inicial de la enfermedad de Paget. Cuando afecta al cráneo se caracteriza por áreas de osteoporosis localizada, generalmente con bordes muy bien definidos, y suelen ser bilaterales y simétricas. El área más frecuentemente afectada es la del hueso parietal, pero puede presentarse en otros huesos craneales.

Hay también osteoporosis generalizada en el Hiperparatiroidismo. El patrón de esta enfermedad ha sido llamada << sal y pimienta>> debido a la presencia de pequeños puntos de osteoporosis. Ocasionalmente puede verse una imagen similar en individuos normales.

FRACTURAS CRANEALES

La incidencia de las fracturas craneales en los traumatismos craneoencefálicos es aproximadamente de un 10% de los casos. La tendencia actual va encaminada a limitar los estudios de cráneo simple que se realizan.

Las fracturas craneales pueden ser:

Lineales: Se presentan como finas líneas radiotransparentes de límites bien definidos. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con los surcos vasculares, las suturas normales y las variantes de la normalidad.

Diastásicas: Son la separación o abertura traumática de una sutura. Constituye el 5% de las fracturas craneales.

Conminutas: Son fracturas que presentan fragmentación múltiple, con formas estrelladas y hundimientos de la bóveda craneal. Las radiografías muestran el aumento de la densidad que produce el solapamiento de los fragmentos.

Abiertas: Las fracturas son abiertas cuando están en comunicación directa con el exterior, con un seno o existe escape de líquido cefalorraquídeo.

Cuando se visualiza una fractura en el Rx lateral y al examen físico no se constata de qué lado está la fractura se debe realizar un Rx lateral del otro lado y donde la línea de fractura se presente más pequeña, de ese lado es la lesión debido a la distancia foto película

Cuerpos extraños: suelen ser debidos a heridas por arma de fuego.

Quistes leptomeníngeos (fracturas que crecen): Algunas fracturas de cráneo presentan pequeños desgarros de la duramadre, pudiendo prolapsarse a través de ese desgarro la aracnoides, quedando de esta forma atrapada en la zona de fractura. La pulsación del líquido cefalorraquídeo origina una erosión progresiva del hueso, aumentando el tamaño de las fracturas.

Complicaciones de las fracturas:

1. Hematoma: - intracraneal -epidural2. Contusión cerebral3. Pneumoencéfalo4. Escape de líquido cefalorraquídeo5. Quiste leptomeníngeo: También puede ser congénito6. Parálisis de nervios craneales7. Complicaciones vasculares8. Diastasis9. Hemorragia subaracnoidea10. Infección

Fracturas del MACIZO FACIAL:

Son frecuentes ya que el esqueleto maxilofacial es muy vulnerable a los traumatismos.

Aproximadamente el 60% de los casos son por agresiones, el 17% por accidente de automóvil y el resto por caídas, deporte y otras causas.

Se dividen en locales y complejas.

Fracturas locales:

Las fracturas nasales pueden ser aisladas o formar parte de una lesión más extensa.

Las fracturas del reborde orbitario superior se producen por traumatismos directos sobre dicha zona, observándose, fundamentalmente en la proyección de Cadwell, los fragmentos desplazados inferiormente.

Las fracturas del reborde orbitario inferior son visibles en la proyección de Waters, por encima del suelo de la órbita. Los fragmentos se desplazan inferiormente, asociándose a importante tumefacción de partes blandas.

Las fracturas de los senos frontales pueden ser lineales o desplazadas, o conminuta y deprimida. Se asocian con opacificación del seno o nivel hidroaéreo; en ocasiones también se visualiza engrosamiento mucoso secundario a hemorragia. Es importante saber si la pared posterior del seno está íntegra, ya que convertiría la lesión en una fractura abierta de cráneo.

La fractura del arco cigomático puede verse en proyección de Waters y en radiografías de base realizadas con técnica especial de bajo kilovoltaje.

La fractura orbitaria por explosión (blowout) afecta generalmente a la superficie maxilar de la órbita. La compresión brusca del contenido orbitario por un objeto curvo, como pelotas de tenis, es la causa más frecuente de este tipo de lesión, aunque también puede ocurrir por un puñetazo directo sobre el ojo. En este tipo de fractura, el reborde orbitario está intacto y se puede demostrar el desplazamiento del suelo posterior de la órbita.

Fracturas complejas: La más frecuente es la fractura en trípode, que se produce en las tres uniones

del hueso malar con el resto de la cara, es decir, con el frontal, a nivel de la unión de la apófisis orbitaria; con el temporal, a nivel del arco cigomático, y con el maxilar superior, a nivel del borde orbitario inferior y la pared maxilar externa.

Fracturas de Lefort: La aportación de Lefort consistió en determinar las líneas de debilidad de la cara, y así ayudar a entender y definir las fracturas complejas del macizo facial. Refirió tres de las líneas de debilidad:

Lefort I: La línea pasa a través de la porción media del maxilar superior. Disyunción mandibular

Lefort II: Cruza oblicuamente el etmoides y sigue, también oblicuamente, la superficie maxilar interna, la fisura orbitaria inferior y la pared externa del maxilar superior. Fractura piramidal.

Lefort III: Esta línea comienza en la zona nasal y se extiende hacia atrás por el etmoides, siguiendo en dirección a la fisura orbitaria inferior y a la apófisis pterigoides. Lateralmente se extiende a la apófisis frontal del malar y el arco cigomático. Disyunción cráneo facial.

Todas las fracturas de Lefort terminan en el proceso pterigoideo.

La fractura de mandíbula es la más frecuente de la cara. El 66% son fracturas simples, sin afectación de la articulación temporomandibular. Son bastante frecuentes las fracturas dobles e incluso triples. La fractura bilateral de las ramas horizontales puede condicionar una retracción de la lengua, con peligro de obstrucción de la vía aérea.