tumores de la glandula suprarrenal diagnóstico imagenológico
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Dr. Josué Perdomo Rodríguez.
Especialista en Imagenología
HGAL-Cienfuegos-Cuba 2017 Depto. Imagenología
TUMORES DE LA GLÁNDULA
SUPRARRENAL
Anatomía
Anatómicamente hablando, las glándulas suprarrenales se
sitúan en el retroperitoneo, en la cara anterosuperior de
los riñones, y son irrigadas por las arterias suprarrenales
superior, media e inferior.
Están formadas por dos estructuras diferentes: la médula
suprarrenal y la corteza suprarrenal, ambas inervadas por
el sistema nervioso autónomo. Como su nombre sugiere, la
médula suprarrenal está situada dentro de la glándula,
rodeada por la corteza suprarrenal ,que forma la superficie
LOS TUMORES BENIGNOS DE LA GSR
• Son mas frecuentes en los Niños, aunque se pueden presentar en los adultos 3:1 relación.
1. Adenoma
2. Ganglioneuroma
Pseudotumores
Se hablará de ellos mas adelante
1. Abscesos
2. Quistes
TUMORES PROCEDENTES DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Adenoma cortical
Es un tumor benigno que se origina de la corteza y que
de acuerdo con su biología se clasifica en no
funcionante y funcionante. Este último se subdivide en
productor de cortisol o de aldosterona.
Aspecto Sonográfico del Adenoma
•Masa sólida, generalmente pequeña, ubicada en región suprarrenal, hipoecóica, homogénea, de bordes regulares y bien definidos.
Ecografía de la GSR. Corte oblicuo de la GSR derecha,
que aparece aumentada de tamaño, de forma nodular
sólida, con una ecogenicidad semejante a la del hígado
cercano
TUMORES PROCEDENTES DE LA MÉDULA SUPRARRENAL
Ganglioneuroma
Es un tumor benigno que puede coexistir con un
feocromocitoma o con un tumor de los nervios periféricos.
Se localiza con mayor frecuencia en el retroperitoneo y
mediastino posterior, solo el 30 % ocurre en las GSR. Se
presenta a cualquier edad, sintetizan catecolaminas y se
excreta por la orina ácido vanilil mandélico y homovalínico.
Es una masa tumoral grande, sólida y uniforme, son raras la hemorragia y la necrosis, no así las calcificaciones.
Ecografía de la GSR. Corte longitudinal de la GSR
derecha, donde se observa una tumoración mixta con
predominio sólido por encima del riñón.
TUMORES DE MALIGNIDAD INCIERTA O BAJA
Ganglioneuroblastoma
Son tumores medulares que exhiben una diferenciación
intermedia entre el neuroblastoma y el ganglioneuroma. Se
ven en niños pequeños y se localizan con mayor frecuencia
en el retroperitoneo.
Se presenta como una masa tumoral grande, sólida,son raras
la hemorragia y la necrosis, no así las calcificaciones que son
comunes.
Ecografía de la GSR. Corte longitudinal de la GSR izquierda, la que se
encuentra aumentada de tamaño, de ecogenicidad mixta y con
calcificaciones. Hay desplazamiento hacia abajo del riñón vecino.
Feocromocitoma
• Son tumores originados de la médula suprarrenal y la mayoría produce catecolaminas. Cuando se sitúan fuera de la GSR se denominan paragangliomas y se localizan con preferencia en el retroperitoneo. Hay aumento del ácido vanilil mandélico, así como de norepinefrina en la orina. Se ha visto asociado con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo IIA y tipo IIB, con la enfermedad de von Hippel-Lindau, neurofibromatosis y la tríada de Carney. Se le denomina el tumor del 10 %,pues en esta proporción son bilaterales, malignos,extraglandulares y ocurre en los niños.
• El tumor tiene un diámetro promedio de 3 a 5 cm, aunque es más pequeño cuando se asocia al síndrome de MEN. Al corte, los feocromocitomas son de color blanco amarillento o marrón rojizo, muy vascularizados y pueden sufrir necrosis temprana o degeneración quística, así como fibrosis, hemorragia y calcificación anular.
Aspecto Sonográfico del Feocromocitoma
• Los feocromocitomas tienen un tamaño promedio de 3 cm en el momento del diagnóstico, muestran un patrón de masa sólida con ecogenicidad homogénea o compleja, provocada por áreas de necrosis o degeneración quística, raras veces son predominantemente quísticos. Las calcificaciones, puntiformes, se identifican en el 35 % de los pacientes. Hay una variedad muy agresiva (feocromocitoma maligno) con infiltración vascular y metástasis precoces, que por lo general son hiperfuncionantes. En la variedad extraglandular el diagnóstico ecográfico es muy difícil. La ECO-3D es de valor para identificar los límites de la tumoración y estudiar su extensión a tejidos o vasos vecinos.
Feocromocitoma. Corte oblicuo por víaanterior de la GSR derecha, donde se
observauna masa sólida no homogénea a
su nivel.
Corte longitudinal por vía anteriorde la GSR derecha, donde se
observa la masa antes descrita que
desplaza y comprime a la VCI.
ECO-3D de la GSR.
Feocromocitoma. Reconstrucción
volumétrica, donde se aprecia la
relación que guarda la tumoración
de la GSR derecha con la VCI y
órganos vecinos.
TAC-H del abdomen.
Reconstrucción 3D del
mismo paciente, donde se
confirman los hallazgos
ecográficos.
Pieza quirúrgica. Carcinoma
de la GSR. Tumor bien
delimitado de gran tamaño.
TUMORES MALIGNOS DE LA GSR
Tumores procedentes de la corteza suprarrenal
Carcinoma (Ca)Son tumores muy raros, pero con una alta letalidad.Son más frecuentes en
los niños y predominan sobre los adenomas, donde producen diferentes
síndromes endocrinos: síndrome de Cushing, virilización o feminización. En
los adultos no hay alteraciones hormonales o se detectan de modo tardío.
Por lo general tienen gran tamaño (hasta 20 cm) con áreas centrales de
necrosis y hemorragia. En el 30 % hay calcificaciones, así como metástasis
ganglionares, hepáticas, trombosis venosa vecina e invasión a estructuras
contiguas.
Pieza quirúrgica. Carcinoma de la GSR. Tumor de color blanco
amarillento con áreas de necrosis y hemorragia.
Aspecto Sonográfico de Carcinoma Suprarrenal
• Se presenta como una masa lobulada, no homogénea, muchas veces con pequeñas áreas quísticas por necrosis, se pueden visualizar calcificaciones en el 25 % de los pacientes. Se sospecha malignidad cuando hay infiltración de órganos vecinos, del espacio paraórtico, infiltración vascular o metástasis ganglionar o a otros órganos. El Doppler color (DC) ayuda a precisar la invasión vascular y la ECO-3D también aporta datos de valorparaestadiar al tumor.
Ecografía de la GSR. Corte longitudinal a la masa tumoral, por vía
lateral, donde se observa que es heterogénea,polilobulada, con
pequeñas áreas de necrosis y finas calcificaciones. Hay
desplazamiento del riñón hacia abajo.
TAC-H del abdomen. Carcinoma. Reconstrucción tridimensional,
donde se confirman los hallazgos ecográficos.
TUMORES MALIGNOS PROCEDENTES DE LA MÉDULA SUPRARRENAL
NEUROBLASTOMA
Se origina de la porción medular de la GSR o de la cadena simpática paravertebral, procedente de la cresta neural. Por lo general ocurre en los niños menores de 5 años y con frecuencia segrega catecolaminas. En ocasiones ocurre la curación espontánea o regresión a formas no agresivas (ganglioneuromas).
Se presenta como masa sólida de tamaño variable,mal delimitada, que con frecuencia cruza la línea media abdominal e invade al riñón vecino. Cuando son grandes sufren hemorragia, necrosis y degeneración quística. Las calcificaciones son muy frecuentes (50 al 75 %).
Aspecto Sonográfico del Neuroblastoma
• Si bien es un tumor del niño, es posible diagnosticarlo intraútero, donde aparece como una tumoración sólida en proyección de la celda renal en el abdomen fetal. En el niño aparece como una masa de bordes mal definidos, con ecos groseros y calcificaciones frecuentes. Más raramente produce un patrón mixto por los componentes quísticos, debido a hemorragia o necrosis. Con el DC y angio poder se puede identificar la vascularización del tumor, así como la visualización de la arteria suprarrenal media dilatada que emerge de la arteria renal. La ecografía ayuda a estadiar el tumor si demuestra infiltración contralateral, extensión al canal espinal y metástasis ganglionares o viscerales. Tiene un peor pronóstico cuando tiene extensión vascular.
Ecografía de la GSR.
Neuroblastoma. Corte longitudinal
por vía lateral del hipocondrio
izquierdo, donde se observa una
gran masa tumoral sólida, no
homogénea y con múltiples
calcificaciones, que no se logra
independizar del bazo.
Ecografía de la GSR.
Neuroblastoma. Corte
longitudinal por vía posterior,
donde se aprecia mejor la
tumoración con
calcificaciones y que está en
íntima relación con el riñón
izquierdo, el que muestra
dilatación de sus cavidades.
Ecografía de la GSR.
Neuroblastoma. Corte
longitudinal por vía lateral del
riñón izquierdo que muestra
signos de infiltración por el
tumor de la GSR.
Ecografía angio poder de la GSR.
En la misma proyección de la
imagen anterior, donde se logra
visualizar la arteria suprarrenal
dilatada que penetra en el tumor
y gruesos vasos que lo rodean.
Lesiones de la GSR en los linfomas
Los linfomas primarios de la GSR son raros, y lo más frecuente es que se trate
de la infiltración de la glándula en el curso de una enfermedad linfomatosa
avanzada, sobre todo en la variedad de linfoma no Hodgkin (LNH) que son
bilaterales en el 25 % de los casos.
Una o ambas GSR se encuentran aumentadas de tamaño, de manera difusa o
nodular.
ECOGRAFÍA
• Aparecen como masas hipoecoicas (por hemorragia), por lo que a vecespueden interpretarse como quistes tabicados. Los hallazgos de lesiones enotros órganos
• como el bazo, hígado, riñón, intestino y la presencia de adenomegalias,hacen sospechar la entidad cuando no se conoce el diagnóstico primario delinfoma.
Ecografía de la GSR. Paciente con
diagnóstico de HDG. Corte oblicuo
en el hipocondrio derecho, donde
se observa una tumoración
homogénea de muy baja
ecogenicidad,en proyección de la
GSR derecha
Ecografía del abdomen. Corte
longitudinal en el hipocondrio
izquierdo, donde se aprecian
múltiples adenomegalias en la
región del hilio esplénico.
Ecografía del abdomen. Corte
transversal en epigastrio con
inclinación caudocraneal, donde se
aprecia una masa tumoral sólida
entre la aorta y la columna, así como
condensación pulmonar y derrame
pleural izquierdos.
Ecografía de la GSR. Paciente
con un LNH de alto grado de
malignidad. Corte transversal
del abdomen superior, donde se
ve una lesión nodular sólida, de
aspecto tumoral, por detrás de
la VCI y a la derecha de la aorta,
que corresponde con la GSR
derecha.
TAC del abdomen. Se confirma el
aumento de tamaño de la GSR derecha.
METÁSTASIS A LA GSR
Son hallazgos muy frecuentes en las autopsias de pacientes con
neoplasias malignas (27 %), en especial en el cáncer de pulmón,
mama, colon, riñón, páncreas, melanoma, tiroides, etc. No obstante
la mayoría de las lesiones encontradas en las GSR de estos pacientes
corresponden con lesiones benignas (adenomas) que concomitan con
el tumor maligno.
La GSR aparece aumentada de tamaño, por lo general mide más de 4cm, y puede encontrarse totalmente sustituida por la lesión opresentar nódulos únicos o múltiples. Su contorno es irregular ypuede observarse signos de invasión a las estructuras vecinas. Esfrecuente la participación de ambas GSR.
Aspecto Sonográfico de las Metástasis a la glándula Suprarrenal
Con mayor frecuencia producen 2 patrones:
• Masa única de gran tamaño, sólida o mixta, lo que depende de las características del tumor primario.
• Nódulos múltiples y pequeños, que pueden ser hipoecoicos, hiperecoicos o complejos, por hemorragia y calcificación.
• La ecografía también permite el hallazgo del tumor primario si ha cursado oculto y detecta metástasis en otrosórganos del abdomen. El DC y la ECO-3D ayudan para realizar el DD con lesiones primarias de la glándula, pues dejan reconocer la vascularización y extensión tumoral.
• Los tumores malignos primarios son más vascularizados que las metástasis y con mayor frecuencia invaden las estructuras vecinas.
Ecografía de la GSR. Corte oblicuo
por vía anterior a nivel del
hipocondrio derecho, en un
paciente con un melanoma de la
coroides, donde se observa un
aumento tumoral de la GSR, de
naturaleza sólida y de muy baja
ecogenicidad.
ECO-3D del abdomen.
Reconstrucción volumétrica del
cuadrante superior derecho del
abdomen, que hace más evidente la
GSR tumoral y su relación con el
polo superior del riñón y con el
hígado. También puede observarse
el desplazamiento de la vena renal
derecha hacia abajo y la
compresión sobre la VCI.
Ecografía de la GSR. Corte
longitudinal por vía lumbar
izquierda, en que se aprecia
desplazamiento posterior del polo
superior del riñón, por la masa
tumoral sólida, de baja
ecogenicidad de la GSR izquierda.
TAC del abdomen superior. Se
confirman los hallazgos ecográficos y
demuestra las extensas áreas de
necrosis características de las
metástasis por melanoma.
Ecografía de la GSR. Corte
longitudinal por vía lateral en el
hipocondrio derecho, en un
paciente con el diagnóstico de
un Ca del pulmón donde se
observa aumento de tamaño de
aspecto tumoral de la GSR
derecha.
Ecografía del riñón. Corte
longitudinal del riñón izquierdo,
de un paciente con cuadro
clínico de hematuria,el que
muestra una masa tumoral en su
porción media y ex-terna, con
las características de un
hipernefroma.
LESIONES SEUDOTUMORALES DE LA GSR
• Hiperplasia adquirida
• Casi siempre es bilateral y puede deberse a un aumento de secreción de lahormona adrenocorticotropa (ACTH) por un adenoma hipofisario(enfermedad de Cushing) o producción ectópica de ACTH (síndromedeCushing) por un cáncer pulmonar, tumores carcinoides, neoplasiasendocrinas pancreáticas, carcinoma medular del tiroides ofeocromocitoma.
• Existe un agrandamiento difuso o nodular de la GSR.
• Ecografía
• Son difíciles de diagnosticar por la ecografía dado su pequeño tamaño, perocuando la GSR está agrandada
• se puede identificar como una lesión nodular sólida, que debe medir másde 15 mm para ser visualizada.
Hemorragia de la GSR
En el recién nacido, la hemorragia de la suprarrenal se asocia con
frecuencia a la asfixia neonatal y en estos casos la lesión predomina en la
región subcapsular. En los adultos se relaciona con un trauma, estrés por
sepsis, quemaduras o cirugía, diátesis hemorrágicas y al tratamiento con
anticoagulantes. La hemorragia es casi siempre bilateral y produce una
destrucción parcial o completa de la glándula.
La GSR se observa aumentada de tamaño de aspecto hemorrágico, casisiempre bilateral, con calcificación en la periferia.
Infecciones y abscesos
Las infecciones y abscesos de la GSR en el adulto se asocian con frecuencia al
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, relacionadas con algunos tipos de
infecciones específicas, como la histoplasmosis, tuberculosis,blastomicosis,
citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare y al herpes simple. En el
niño los abscesos pueden ocurrir como complicación de una hemorragia previa.
Cuando el proceso inflamatorio regresa,se produce fibrosis, calcificación
parcial y atrofia de la glándula.
• Hay aumento de tamaño de la GSR, muchas veces bilateral.
• ECOGRAFÍA
• La GSR se encuentra aumentada de tamaño,hipoecoica, con un nivel líquido-líquido en su interior o con un área necrótica central. En la fase de curaciónse calcifican y produce una gruesa sombra acústica.
Ecografía del abdomen. Corte transversal del abdomen superior de un
niño, que muestra aumento de tamaño asimétrico, de baja ecogenicidad,
de ambas GSR.
Ecografía de la GSR. . Corte longitudinal por
vía lateral de la GSR derecha, la que se
encuentra aumentada de tamaño (dentro del
círculo), de ecogenicidad no homogénea con
áreas de necrosis y calcificación, en un
paciente con un absceso crónico.
Lesiones quísticas de la GSR
Hay un grupo de entidades que se expresan en la imagenología comouna lesión quística, indiferenciables entre ellas, pero que respondena diferentes causas.
Entre ellos tenemos:. Quistes endoteliales.. Quistes epiteliales (quistes de retención, embrionario y neoplasiasquísticas).. Quistes parasitario.. Seudoquistes.
Por lo general, los quistes tienen paredes y tabiques finos, concontenido líquido claro y calcificación en la periferia.
Ecografía de la GSR. Corte transversal en el flanco izquierdo,
donde se observa una imagen ecolúcida, homogénea, grande,
en proyección de la GSR izquierda. Quiste de la GSR
izquierda.
Mielolipoma
• Es una lesión seudotumoral compuesta de grasa y médula ósea. Es hallazgo frecuente en las autopsias (0,8 %) sin diferencia en el sexo. Por lo general la lesión es pequeña y unilateral, aunque en oportunidades se presenta como una masa de gran tamaño que desplaza los órganos vecinos (riñones, hígado y bazo). Pueden ocurrir hemorragias, calcificaciones y osificaciones en el componente graso de la lesión. Es posible su coexistencia con un síndrome de Cushing, una hiperplasia suprarrenal congénita y un adenoma no funcionante. Raras veces se localiza en el retroperitoneo, en el tórax o en la pelvis.
Ecografía de la GSR. Corte
longitudinal vía lateral derecha de
la GSR donde se observa una masa
ecogénica por su alto contenido de
tejido graso. Mielolipoma con
tejido adiposo predominante.
Ecografía de la GSR. Corte oblicuo
en el hipocondrio derecho, vía
lateral, donde se observa una
masa mixta con
ecorrefringencias.
GRACIAS