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Memorias

IV Congreso Internacional deInvestigación y Práctica Profesional

en Psicología

XIX Jornadas de Investigación

VIII Encuentro de Investigadoresen Psicología del MERCOSUR

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

ISSN 1667-6750

27 al 30 de noviembre de 2012

TOMO 1

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Autoridades de la Facultad de Psicología

DecanaProf. Lic. Nélida C. Cervone

VicedecanaProf. Dra. Lucía A. Rossi

Secretaria AcadémicaProf. Lic. Graciela C. Paolicchi

Secretario de InvestigacionesProf. Mg. Martín J. Etchevers

Secretaria de PosgradoProf. Dra. Isabel M. Mikulic

Secretario de Coordinación AdministrativaCdor. René J. Escobar

Secretario de Extensión, Cultura y Bienestar UniversitarioLic. Jorge A. Biglieri

Secretario de Consejo DirectivoProf. Dr. Osvaldo H. Varela

Consejo Directivo

Claustro de Profesores:

TitularesProf. Dra. Rossi, Lucía A. | Prof. Lic. Fariña, Juan J. | Prof. Méd. Laznik, David A. | Prof. Dr. Sarmiento, Alfredo J. | Prof. Lic. Neri, Carlos M.

| Prof. Lic. Grassi, Adrián C. | Prof. Lic. Peker, Graciela M. | Prof. Dra. Aisenson, Diana B.

SuplentesProf. Dra. Seidmann, Susana | Prof. Lic. Donghi, Alicia I. | Prof. Lic. Attorresi, Horacio F. | Prof. Dra. Kufa, María Del Pilar | Prof. Dr. Lombardi,

Gabriel H. | Lic. Stasiejko, Halina A. | T.O. Papiermeister, Ana M. | Dra. Ynoub, Roxana C.

Claustro de Graduados

TitularesQuattrocchi, Paula Raquel | Rojas, María Alejandra | Moraga, Patricia | Celotto, Ileana Amanda

SuplentesGARTLAND, Cristina | LLULL CASADO, Verónica Gabriela | KORMAN, Guido | DE LA SOVERA, Susana Laura

Claustro de Estudiantes

Titulares

ILLESCAS, Gabriel | VARELA, Alejandro | RICATTI, María Sol | STECHER, Debora

SuplentesREVORA, Esteban | GALLO, Fernanda | MENGELLE, Evangelina | CRAVERO, Jimena

Representante de APUBASr. Cabral, Sergio

Ediciones de la Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires

Av. Independencia 3065 - Código Postal C1225AAM

Ciudad de Buenos Aires, República Argentina

Tel / Fax: (54 11) 4957 5886 / Email: secinve@psi.uba.ar

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AutoridadesIV Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología

XIX Jornadas de Investigación y VIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR

Presidente Honoraria:Decana Prof. Nélida Cervone

Presidente:Prof. Martín Etchevers

Coordinador:Prof. Lic. Adrián Grassi

Integrantes de la Comisión Organizadora

Claustro de ProfesoresProf. Lic. Claudio Godoy - Prof. Dr. Eduardo Keegan - Prof. Dr. Alfredo Sarmiento

Claustro de GraduadosLic. Fedra Freijo - Lic Martín Alomo - Lic. Ana Tisera

Comité Científico

Psicología Clinica y Psicopatología Torricelli, Flavia - Pelorosso, Alicia - Cryan, Glenda - Galiussi, Romina - Manfredi, Horacio - Quesada, Silvia - Rutsztein, Guillermina - Ragau, Rita Psicología del Trabajo Leibovich, Nora - Legaspi, Leandro - Alonso, ClaudioPsicología Educacional y Orientación VocacionalElichiry, Nora - Perelman, Flora - Stasiejko, Halina - Aisenson Gabriela - Bottinelli, Marcela - Fernández Salasar, DianaPsicología Social, Política y Comunitaria Azzollini, Susana - Quattrocchi, Paula - López, Mercedes - Montenegro, Roberto - Stefani, Dorina - Shejter , Virginia - María Pía Pawlowicz - Biglieri, Jorge - De la Sovera, Susana Psicología de la Salud, Epidemiología y PrevenciónComes, Yamila - Zaldúa, GracielaTécnicas y Procesos de Evaluación PsicológicaAguerri, María Esther - Cassullo, Gabriela - Fernández Liporace, Mercedes - Peker, Graciela - Nuñez, Ana Maria Del CarmenAttorresi, Horacio - Crespi, Melina Psicología Jurídica Ghiso, Claudio - Puhl, StellaNeuropsicología y Psicología Cognitiva Politis, Daniel - Burin, Débora - Yorio, Alberto - Ferreres Aldo - Muzzio Ruben - Kuffa, Pilar - Wainselboim, AlejandroPsicoanálisis Rojas, Alejandra - Sotelo, María Inés - Laznik, David - Lowenstein, Alicia - Muñoz, Pablo - Quiroga, Susana - Lubian, Elena - Muraro, Vanina - Roussos, Andrés - Schejtman, Fabián Historia de la Psicología Dagfal, Alejandro - Ibarra, Florencia - Kirsch, Ursula - Rodríguez Sturla, Pablo - Rossi, Lucía - Talak, AnaPsicologia del Desarrollo Duhalde, Constanza - Oiberman, Alicia - Paolicchi, Graciela - Barreiro, Alicia Viviana - Iacub, Ricardo - Franco, AdrianaFilosofía y EpistemologíaBorakievich, SandraTerapia Ocupacional Papiermeister, Ana MaríaEstudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos Gutiérrez, Carlos - Korman, Guido - Ynoub, Roxana - Pawlowicz, María Pía - Neri, Carlos Psicología Experimental Muzio, Rubén - Wainselboim, Alejandro

El contenido, opiniones y el estilo de los trabajos publicados, previamente aprobados por el Comité Científico son exclusiva responsabilidad

de los autores, y no debe considerarse que refleja la opinión de la Facultad de Psicología de UBA.

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INDICE

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

LA OTRA ESCENA Abad, Gabriela

ANTECEDENTES DE LA PÈRE-VERSION PATERNA: LO PATÓGENO DEL PADRE Alvarez Bayon, Patricio; Galiussi, Romina

LA CRUCIFIXIÓN DE UN CUERPO SOPORTADO EN EL NOMBRE PROPIO. ESTIGMA DOLIENTE SALVADOR DE OTROS ESPECULARES. ATRAVESAMIENTO DEL NOMBRE DEL PADREAntequera, Mariela Mercedes; D’ Amato, Claudio Hernán; Dabini, Marta Carmen

ADICCIÓN AL “PACO” Y TRANSGRESIÓN A LA LEY PENAL EN LA ADOLESCENCIABarrionuevo, José

LA CLINICA DE LAS NUEVAS PARENTALIDADES Blanco, Cristina Marta; Brea, Norma Beatriz; Gonzalez, Marcelo

DERECHOS HUMANOS Y VULNERABILIDAD SOCIAL EN USUARIOS DE DROGAS Cantero, Fabiana

DIMENSIONES DE PERSONALIDAD EN UNA MUESTRA DE PSICOTERAPEUTAS Casari, Leandro Martín; Albanesi, Susana; Maristany, Mariana

DEL TRATAMIENTO POSIBLE DE UNA PSICOSIS: DE LA MELANCOLIZACIÓN A LA TRISTEZA Charaf, Darío

FACTORES MANTENEDORES DEL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO O CLÍNICO De Rosa, Lorena

ANÁLISIS DE LAS TRANSFORMACIONES SIMBÓLICAS DE UN NIÑO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO GRUPAL Di Scala, Maria; Erhart Del Campo, María Lilia; Rego, María Victoria

LA HOMOSEXUALIDAD FEMENINA Y EL DISCURSO DEL AMOR Esborraz, Marina; Leicach, Dario

RELACIÓN Y ALIANZA TERAPÉUTICA: REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE ESTUDIOS EMPÍRICOS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS TEÓRICAS Etchevers, Martin; Simkin, Hugo Andrés; González, María Magdalena; Muzzio, Gabriela

CASOS PROBLEMÁTICOS EN LA ADICCIÓN Y DENEGACIÓN DEL TRATAMIENTO: ESTUDIO CUALITATIVO EN DIRECTORES INSTITUCIONALES Y SUPERVISORES DE TRATAMIENTO Fanton, Maximiliano

ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: DIFICULTADES EN SU ABORDAJE TERAPÉUTICO Fernandez Raone, Martina

FUNCIÓN, VALOR Y EFECTO DE LOS RELATOS SOBRE EL ABUSO SEXUAL INFANTIL EN EL CONTEXTO DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS CON PUBERES Y ADOLESCENTES Franco, Adriana Noemí; Tkach, Carlos Eduardo; Gómez, Valeria Mariel; Woloski, Elena Graciela; Toporosi, Susana Mabel; Calmels, Julieta; Pucci, Maria Victoria; Raschkovan, Ivana; Germade, Agustina; Peñaloza Egas, Nancy, Mery; Santi, Gabriela María

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TRABAJOS LIBRES

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DE LA PULSIÓN EPISTEMOFÍLICA A LA POSIBILIDAD DE PENSAR Frison, Roxana; Gaudio, Roxana Elizabeth

PERFECCIONISMO Y PROCRASTINACIÓN: RELACIÓN CON DESEMPEÑO ACADÉMICO Y MALESTAR PSICOLÓGICO. ESTADO DEL ARTE. Galarregui, Marina; Keegan, Eduardo

PRÁCTICAS PERVERSAS EN ESTRUCTURAS PSICÓTICAS Galiussi, Romina

LO FAMILIAR EN LA CLÍNICA CON LAS PSICOSIS Y CON NIÑOS Galloro, Silvina; Montezanti, Martín

EL PATHOS DE LA PESADILLA Gamaldi, Valeria Romina

PROCESO INFERENCIAL CLÍNICO Y TRATAMIENTOS COMBINADOS FRENTE A LA PROBLEMÁTICA DEPRESIVA Garay, Cristian Javier; Leibovich De Duarte, Adela S.

¿ES SUPERIOR EL TRATAMIENTO COMBINADO A LA MONOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA? Garay, Cristian Javier; Rosales, Ma. Guadalupe; Etchevers, Martin

UNA PROBLEMÁTICA ACTUAL. LAS PATOLOGÍAS DEL DESVALIMIETO:PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Gherardi, Carla Araceli

PRODUCCIÓN DE SUBJETIVIDAD EN NIÑOS-AS/ ADOLESCENTES Y POSICIONAMIENTOS GENERACIONALES. LOS DIVORCIOS CONTROVERTIDOS Y LAS TRANSFORMACIONES EN LAS FAMILIASGrassi, Adrián; Córdova, Néstor; Altobelli, Hernan Rodrigo; Brea, Norma Beatriz; Britos, Mariana; Córdova, Gastón; Gonzalez, Marcelo; Guaragna, Agustina; Lepka, Miriam; Meiss, Martin Leonardo; Otero, María Eugenia; Soler, Mariana; Torraco, Andrea Valeria; Blanco, Cristina Marta

LOGROS TERAPÉUTICOS PROPUESTOS POR PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALÍTICOS EN EL PRONÓSTICO DE UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Juan, Santiago; Olcese, María Victoria; Roussos, Andres

PERFIL DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR JUEGO PATOLÓGICO EN EL GRUPO DE TRABAJO DE ADICCIONES DEL HOSPITAL ÁLVAREZ Lado, Gisela Carina; Lasala, Yesica; Karina, Elalle; Mante, Mariana Laura; Galloni, Carolina

UN RECORRIDO POR EL HOSPITAL DE DÍA DE ADICCIONES Lasala, Yesica; Galloni, Carolina; Mante, Mariana Laura

PSICOANÁLISIS: UNA EXPERIENCIA SINGULAR Lozano, Diana

UNA METODOLOGÍA EMPÍRICA PARA LA DETERMINACIÓN DE EFICACIA TERAPÉUTICALuzzi, Ana María; Ramos, Laura; Slapak, Sara

LAS COMPETENCIAS CLÍNICAS NUCLEARES EN EL ENTRENAMIENTO DE PSICÓLOGOSManzo, Gustavo

LA INFANCIA. UN TIEMPO LÓGICO Martinez Liss, Mariana

EL KARMA DE LA PSIQUIATRÍA Mazzuca, Santiago Andrés

ANÁLISIS CLÍNICO DE LAS MODALIDADES SINGULARES EN LA ADQUISICIÓN DEL CÓDIGO LECTOESCRITO Milano, María Eugenia

RESULTADOS PARCIALES DE LA APLICACIÓN DE UNA “CLASIFICACIÓN DE PACIENTES ADICTOS A DROGAS”. CLASE TODOPODEROSOS E IMPOSIBLES Milán, Teresita Ana; Ressia, Iris Del Valle; Sanchez, Maria De Los Angeles

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MODELOS TEÓRICOS Y PRÁCTICA CLÍNICA EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Muller, Felipe; Palavezzatti, Maria Carolina

ATAQUE DE PANICO. DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN Quesada, Silvia; Arano, María Paula; Morandi, Paola; Pérez, Marcelo Antonio

ALIANZAS INCONCIENTES Y GRUPO EN EL FILME “UN SECRETO”Romero, Roberto Raul

AVATARES DE LA FILIACIÓN Y EL JUEGO SIMBÓLICO EN NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA COGNITIVA, GENÉTICA U ORGÁNICA. RELATOS DE UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACIÓNRonchese, Cristina Mariel; Yorlano, María Laura

PROBLEMÁTICAS EN LOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS OPERATIVOS SOBRE TRASTORNOS SOMATOMÓRFOS. ¿QUÉ APORTAN LAS GUÍAS CLÍNICAS? Rosales, Ma. Guadalupe; Schinelli, Federico

AFECTO, PALABRA Y ARTE; UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO CON PACIENTES PSICOTICOS EN EL HOSPITAL J. T. BORDA Salgado, Matias

TRANSMISIÓN DE UN PADRE Y ÉPOCA San Miguel, Tomasa

NARRATIVIDAD Y PSICOTERAPIA: ACERCA DE LA RECEPCIÓN Y LA AUTORÍA Santinelli, Estefania Oriana

PADECIMIENTOS SOMÁTICOS SEVEROS Y FALLAS EN LA ESTRUCTURACIÓN PSÍQUICA TEMPRANA: UN CASO DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE Sauane, Susana

LAS DEPRESIONES Y LA CLÍNICA PSICOANALÍTICA Scandalo, Rosana

CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO DE HISTERIA Schwartzman, Mariana

NO HAY LUGAR PARA UN HOMBRE VIEJO Smud, Martin

VICISITUDES DE LA SUBJETIVACION Tobar, Valeria

CONSTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIA EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS DE LA CIUDAD DE SAN LUIS Trusendi, Lourdes; Cornejo, Marqueza; Lucero, Mariela Cristina

CONTACTO SEXUAL Y DISTANCIA AFECTIVA EN PACIENTES CON PSORIASIS Ulnik, Jorge; Meilerman, Deborah; Murata, Cecilia; Muntricas, Mariana Cristina; Salgado, Matias; Castro, Ema Liliana; Czerlowski, Monica; Moure, Maria Del Rosario; Patrono, Roberto Raul; Cativa Tolosa, Perla Adriana; Vecchio, Vanesa Solange

INTERVENCIONES PSICOANALÍTICAS EN NIÑOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES E INQUIETUD Untoiglich, Gisela; Forer, Gisela; Paganini, Albana

¿UN CUERPO INMACULADO? INTERVENCIONES E INVENCIONES EN LA URGENCIAVázquez, Maria Virginia

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POSTERS

TRANSFORMACIONES VINCULARES EN EL CAMPO DE LO FAMILIAR DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEMPORÁNEA Altobelli, Hernan Rodrigo; Guaragna, Agustina; Otero, María Eugenia; Grassi, Adrián

ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DE LA GUÍA TERAPÉUTICA DEL DISPOSITIVO GRUPO DE TERAPIA FOCALIZADA- GTF PARA ADOLESCENTES VIOLENTOS Cryan, Glenda

SALUD PÚBLICA Y UNIVERSIDAD, APORTES Y TENSIONES EN LA FORMACION DEL PSICOLOGOJové, Isabel; Coria, Marcela María

EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOSMaglio, Ana Laura

RESÚMENES

OBESIDAD Y MALESTAR PSICOLOGICO Custodio, Jesica; Elizathe, Luciana

ACTITUDES EN RELACIÓN CON EL SOBREPESO EN NIÑOS. DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DEL PESO. Elizathe, Luciana; Murawski, Brenda María; Rutsztein, Guillermina

LA PSICOTERAPIA Y EL PROCESO DE REGULACIÓN EMOCIONAL. Manzo, Gustavo

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y CREENCIAS EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA Miracco, Mariana; Lanzillotti, Alejandra; Kasangian, Laura Virginia; Lago, Adriana

ADAPTACIÓN LINGÜÍSTICA Y CONCEPTUAL DEL SOCIOCULTURAL ATTITUDES TOWARDS APPEARANCE QUESTIONNAIRE-3 (SATAQ-3; THOMPSON, VAN DEN BERG, ROEHRIG, GUARDA, & HEINBERG, 2004). UN ESTUDIO PILOTO. Murawski, Brenda María; Custodio, Jesica; Rutsztein, Guillermina

SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LA PERVERSIÓN Rostagnotto, Alejandro; Aguero, Esteban; Yesuron, Mariela Ruth

HISTORIA DE UNA ADOPCIÓN MONOPARENTAL: DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES Salvo, Irene

AFRONTAMIENTO Y PRESENCIA DE ATRACONES EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS. Scappatura, María Luz

RASTREO DE REPRESENTACIONES Y CONCEPCIONES SOBRE EL TDAH EN AGENTES EDUCATIVOS: ESTUDIOS ACTUALES Sosa, Martín; Gómez, María Florencia

REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE EL ROL PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO, DE ALUMNOS DE 4TO AÑO DE LA LIC EN PSICOLOGÍA, FACULTAD DE PSICOLOGÍAStiberman, Lucía

PROCESOS IMAGINATIVOS EN LOS DIBUJOS DE NIÑOS CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO Wald, Analía; Hamuy, Erica Nadia

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TRABAJOS LIBRES

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LA OTRA ESCENAAbad, Gabriela

Centro de Investigaciones de la Universidad Nacional de Tucumán

Resumen

La hipótesis con la que trabajamos es que la puesta en escena del sueño o sea la articulación de imágenes en el todo tiene como propósito posibilitar la inscripción de lo pulsional en el sistema inconsciente.

Palabras ClaveImagen, escena, pulsión, inconsciente.

Abstract

The hypothesis with which we work is that the staging of sleep or the articulation of the whole image is intended to enable the registration of the drives in the system unconscious.

Key WordsImage, staged, drive, unconscious.

Introducción

¿Cuál es la relación entre los distintos escenarios que monta el sujeto del deseo? Para responder a esto tomaremos el sueño como el paradigma de la puesta en escena, como el modelo válido para pensar la relación que establece el sujeto con las escenas que da a ver. Desde ya, podemos afirmar que condensación y desplazamiento juegan aquí su partida con el significante pero hay un plus que se suma: la puesta en escena. Hay algo insoslayable en estas producciones y es su intención de “dar a ver”. Algo se muestra y alguien es espectador de eso que se muestra. La división subjetiva se pone de manifiesto de la manera más “visible”: el sujeto se desdobla entre lo que se muestra y lo que mira embelezado.

En La Interpretación de los Sueños, (1900) capítulo 6, punto D, El cuidado de la representatividad, Freud marca un tercer factor que, junto a la condensación y al desplazamiento, contribuye a la desfiguración onírica: la puesta en imágenes. Elabora en este apartado un minucioso análisis del modo en que el sueño realiza el trabajo de montaje escénico. En este sentido, consideramos que no debemos confundir la puesta en escena del sueño, es decir, las condiciones estructurales de la formación del mismo, con la escena del sueño

Sobre escenas y escenarios

Para trabajar este tema vamos a recurrir a varios autores. En primer lugar, los desarrollos de Juan Bautista Ritvo en el artículo El estatuto de la imagen en Freud, donde establece una diferenciación entre representación visual e imagen visual y se pregunta: “¿Es válido reducir la puesta en escena a la mera escena? ¿No estaría afectada la escena por una división que remite a las condiciones estructurales de la puesta?”[1] (la cursiva es del original).

Dice Freud que “hay un tercer factor cuya contribución a la mudanza de los pensamientos oníricos en contenido del sueño no ha de tenerse en poco: el cuidado por la representabilidad dentro del peculiar material psíquico de que se sirve el sueño, y que consta, entonces, las más de las veces, de imágenes visuales”[2] A partir de esto, Ritvo se interroga por el estatuto de la imagen en psicoanálisis que remite a lo especular, a la formación del yo, subraya lo inapropiado de quedarnos solo con este aspecto de la imagen. Porque no podemos soslayar que Freud, al plantear la imagen especular, también dirá que es el resultado de un nuevo acto psíquico, el narcisismo; la imagen del cuerpo se constituye alrededor de un vacío. Sería inapropiado reducir la imagen psíquica del cuerpo al simple reflejo del espejo. Sabemos que para que la imagen especular se constituya, algo tiene que perderse. Por estas razones es que la imagen del espejo no tiene un referente. El reflejo es reflejo de una ausencia, y agrega Ritvo: “esto hace que cada cual se vea donde no está y esté donde no se ve, al integrar la dimensión del ver, del punto de la mirada y sobre todo la posición del cuerpo en el centro mismo del dispositivo, le concede a la imagen del cuerpo propio y de su relación con el cuerpo del Otro un estatuto único, justamente porque es imposible concebir la imagen sin las coordenadas del acto que la funda.”[3] El narcisismo es ese nuevo acto psíquico que por efecto de una identificación imaginaria ?a la imagen del otro? y simbólica ?por la presencia del deseo del Otro que garantiza la operación? funda el yo en la unificación del cuerpo, allí donde reinaba el desorden pulsional.

Esto genera la más engañosa de las ilusiones del sujeto, la de ser idéntico a sí mismo. Único, indivisible y dueño de su propia casa, como afirma Freud, el sujeto defiende esta ficción ensambladora negando todo aquello que la ponga en cuestión. Con pasión de ignorancia, el yo niega su división a pesar de todas las manifestaciones que la ponen de manifiesto, tales como los sueños, síntomas y actos fallidos.

De estos desarrollos, llegamos a las siguientes conclusiones para nuestro tema: 1- Que en la imagen del cuerpo lo real no es el referente, no hay referente. La imagen es el producto de un nuevo acto psíquico. El real del cuerpo debe caer para que la imagen sea posible. 2- Que la característica más destacada de esta imagen es la ilusión de identidad y de unificación yoica. Pasión por ignorar la división subjetiva.

Insistimos en el tema del referente porque pareciera que en la ilusión que la imagen propone, lo que se produce es, justamente, la ficción de que ella misma es el referente, como si provocara un espejismo de presencia, de inmediatez, en lo que la imagen muestra, y es justamente esta característica la que lleva al sujeto a perderse en ella. Ritvo destaca que lo interesante a destacar es “algo que bien podríamos llamar una promesa de contacto, que es el momento teológico de la imagen, la marca del privilegio inmenso que posee en todas las culturas; marca que, analizada en sí misma, aislada del referente y remitida a su propio carácter de traza, muestra su

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perfil ilusorio.”[4] Ilusión de la imagen, efecto de verdad, tema con el que se debaten la fotografía y las pantallas de los televisores. La imagen tiene siempre el peligroso ribete de la seducción, captura en las redes de la ilusión y la promesa. Importante cuestión esta para pensar el sujeto actual, parasitado de imágenes, tal como plantea Guy Debord y muchos después de él.Retomando el sueño como modelo de la puesta en escena, la imagen onírica no es igual a la imagen especular ya que la primera se debate entre la ilusión de verdad y la ruptura de esa ilusión. Esta paradoja está producida por la anamorfosis[5] que la puesta en escena onírica propone. Si bien la imagen del sueño comparte características con la imagen especular, tiene un aspecto particular o específico que no se agota en lo especular. Si nos detenemos en la ilusión icónica de la imagen onírica, que simula un rodaje cinematográfico, su falsa apariencia de verdad es la responsable de la promesa de cumplimiento del deseo, ubicada, como señala Freud, en el corazón del sueño.

Sin embargo, esta promesa se ve cuestionada porque algunos elementos entran en la escena rompiendo la ilusión, tanto la “representabilidad” como el montaje muestran los medios de producción, su dimensión de tramoya. Se da a ver su condición de metáfora, algo del sueño mismo pone en duda el efecto ilusorio y la fractura subjetiva se hace presente, el sueño interroga al soñante.

Entre sueños y fantasías: el semblante

En el capítulo de La Interpretación… que nos ocupa, Freud hace un detallado análisis de la presentación sensorial en el sueño y destaca zonas de mayor intensidad sensorial como así también momentos de poca claridad o desdibujamiento de la imagen, trabaja este tema como “caracteres formales del sueño”. Estas características no son ajenas a lo interpretable del sueño y son sumamente útiles para guiar el trabajo de desciframiento.

Cosentino, en Construcción de los conceptos freudianos, (1993) dirá que: “la mudanza de pensamientos en imágenes visuales es, en parte, consecuencia de la atracción que sobre el pensamiento desconectado de la conciencia, y que lucha por expresarse, ejerce el recuerdo puesto en escena visualmente, que pugna por ser reanimado. Lo cual habla del papel que desempeñan las vivencias infantiles, o las fantasías fundadas en ellas; de allí que el sueño sea el sustituto de la escena infantil alterada por la transferencia a lo reciente”[6]

Las escenas infantiles, de alta intensidad psíquica, pugnan por salir, para ello se ligan a restos diurnos recientes y enmascaradas por estos restos se hacen presentes. Entonces, esas imágenes que los restos diurnos ofrecen, generalmente visuales, tienen intensidad sensorial.Esquematizando, podemos decir: La intensidad corresponde a la cara sensorial-traumática. La imagen permite ponerle marco a lo sensorial traumático.

En definitiva, lo sensorial alude a lo traumático pulsional y la imagen es un intento de enmarcar esa energía desligada.Un ejemplo interesante de esto lo tenemos en el sueño “La inyección de Irma” que relata Freud en La interpretación… . Cuando Freud se acerca, en el sueño, a ver la garganta de Irma, se destaca con un exceso de intensidad el agujero negro de una garganta amenazante, escoltado por placas de escaras blancas de infección ¿Qué mejor imagen para dar cuenta de la amenaza de devoración del deseo del Otro? La intensidad está dada por lo pulsional, por la tentación y la

amenaza que el agujero representa, y la imagen de la garganta, las placas infectadas, dan marco, ponen un rostro a la amenaza.

En realidad, podríamos afirmar que esas escenas son el límite entre lo ligado y lo no ligado del inconsciente. Ellas representan un exceso de excitación o un exceso pulsional que no logra ligarse y que se encuentra más allá del sistema de amortiguación de las formaciones del inconsciente. Son el resto pulsional que insiste en la búsqueda de una inscripción posible y será esto lo que Freud teorizará años después, en “Más allá del principio del placer”, como la insistencia de repetición.

En el sueño con realización de deseo el trauma es ligado, la pulsión está ligada. Mediante el cumplimiento o realización de deseo, el goce pulsional puede ser atemperado.

Representabilidad, representación, deformación

Para trabajar estas cuestiones haremos un recorrido por algunos conceptos freudianos, atendiendo a su traducción del alemán al castellano. La Darstelldarkeit: representabilidad (según la traducción de López Ballesteros, editada por Biblioteca Nueva) o figurabilidad (según la de Etcheverry, editada por Amorrortu), es la característica o cualidad por la cual el sueño se vuelven representable mediante una extraordinaria condensación. O sea, esta representabilidad hace explícito lo que se manifiesta como representación (vorstellung).

La representación, tan usada por Freud, en alemán es (vorstellung) y podríamos traducirla como: representación, presentación, descripción, idea, imagen.

“La representabilidad imaginariza lo que la representación (vorstellung) presentaría desde lo real, de lo puesto allí”[7] .Este mismo autor, Guillermo Koop, planteará acertadamente que todo este esquema se complejiza con la aparición de la pulsión porque ésta ¿se presenta, se representa, se aparece? ¿Qué relación se plantea entre la representación y la pulsión?

Para nombrar la pulsión Freud usa dos palabras, por un lado, la vorstellung (representación, presentación, imagen), a la que se le suma la reprasentanz. Por tanto, la pulsión es vorstellung- reprasentanz, representante de lo presentado, lo que identifica a la pulsión en el psiquismo. Freud acuña un término que son casi dos palabras distintas para decir lo mismo, pero, juntas, logran significar la repetición propia de la pulsión.

Estamos en condiciones de decir que el trabajo del sueño intenta encontrar un rostro de ficción, representabilidad, a aquello que no lo tiene, o, como decíamos anteriormente, poner semblante a lo pulsional. Pero si la pulsión es lo indecible y la representabilidad está del lado de lo imaginario ¿dónde ubicamos lo simbólico en el sueño? Será la deformación onírica la que responda esta pregunta. La deformación del sueño, tal como lo plantea Koop citando a Freud en el Moisés…, indica también traslación, desplazamiento. “Quisiera dar a la palabra deformación el doble sentido que denota, por más que hoy no se lo aplique. En efecto, no significa tan solo alterar una forma, sino también desplazar a otro lugar, trasladarla. La voz alemana Enstellung (deformación) denota este segundo sentido traslaticio, pues está compuesta por el prefijo Ent (des) y la raíz Stellung (posición, emplazamiento), o sea que significa al

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mismo tiempo des-formación y des-plazamiento, aunque en el lenguaje corriente, y en la terminología psicoanalítica, solo trasunta el primero de los sentidos”[8]

Entonces, el desplazamiento que el sueño hace de lo pulsional tiene el objetivo de hacerlo ingresar por el sistema del inconsciente, por lo simbólico. “La deformación, entonces, tiene un estatuto de lo simbólico, ante lo que evocamos como real de la vorstellung y lo imaginario de la darstellung”[9]

[1] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural Nº 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. P.45[2] Freud, S: (1900). La interpretación de los sueños Buenos Aires. Amorrortu. 1986, p.349[3] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural Nº 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano, P. 48[4] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural Nº 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano, p. 52.[5] Es un efecto perspectivo utilizado en arte para forzar al observador a un determinado punto de vista preestablecido o privilegiado, desde el que el elemento cobra una forma proporcionada y clara. Desde cualquier otro punto de vista la imagen aparece deformada.[6] Cosentino, Juan Carlos: (1993) Construcción de los conceptos freudianos. Manantial. Bs. As. 1993, p.98[7] (Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueño, teoría. En Conjetural Revista psicoanalítica. N°35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. p. 32.[8] (De Freud en el “Moisés y la religión monoteísta”, citado por Koop) Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueño, teoría. En Conjetural Revista psicoanalítica. N°35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. P. 33[9] Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueño, teoría. En Conjetural Revista psicoanalítica. N°35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. p. 33

Bibliografía

Cosentino, Juan Carlos: (1993) Construcción de los conceptos freudianos. Manantial. Bs. As. 1993, p.98Freud, S: (1900). La interpretación de los sueños Buenos Aires. Amorrortu. 1986, Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueño, teoría. En Conjetural Revista psicoanalítica. N°35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural Nº 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. Freud, S: (1900). La interpretación de los sueños Buenos Aires. Amorrortu. 1986, Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueño, teoría. En Conjetural Revista psicoanalítica. N°35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano.

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ANTECEDENTES DE LA PÈRE-VERSION PATERNA: LO PATÓGENO DEL PADREAlvarez, Bayon Patricio - Galiussi, Romina

UBACyT

Resumen

Este trabajo tiene por fin delimitar ciertos antecedentes en la enseñanza de Lacan de la noción de père-version. Ello en la medida en que lo desarrollado en el Seminario RSI resignifica toda una serie de “versiones del padre” expuestas anteriormente. Así, se indagarán los primeros antecedentes en torno a la degradación de la imago paterna, para luego establecer una articulación entre la dimensión simbólica y lo real del padre, en una dirección que permite entender esta noción a partir de dichas coordenadas.

Palabras Clavepadre, père-version, patógeno.

Abstract

BACKGROUND OF PATERNAL PÈRE-VERSION: THE PATHOGENIC ELEMENT IN THE FATHER

This paper aims at setting limits to the background of Lacan’s teaching of the notion of père-version. We will achieve this to the extent to which what the RSI Seminar has developed gives new significance to a series of previously exposed paternal versions. Therefore, the first steps around the degradation of the paternal image will be questioned, in order to be able to establish an articulation between the symbolic dimension and what is real in the father, in such a way that this will enable us to understand this notion based on those coordinates.

Key wordsfather, père-version, pathogenic.

Introducción

Este trabajo tiene por fin delimitar ciertos antecedentes en la enseñanza de Lacan de la noción de père-version. Ello en la medida en que lo desarrollado en el Seminario RSI resignifica toda una serie de “versiones del padre” expuestas anteriormente.

Cabe señalar que la versión del Seminario …Ou pire lo ubicaba como un límite al goce, en una función que funda la ley del para-todos fálico. A diferencia de esto, el padre de RSI se define por la transmisión de un goce, transmitido por un medio-decir. De este modo, incluye el límite al goce en el medio-decir, pero además lo transmite. Así, no se trata del padre muerto, sino de lo vivo del padre, presente en su modo de goce.

Esa père-version del padre tiene la función eminente de anudar a los tres registros, y ese anudamiento es posible solamente por la equivalencia que hay entre la función del padre y la función del

síntoma. De este modo, en la continuación de la cita “Un padre no tiene derecho al respeto, sino al amor …” , podemos ver que toda la formulación se centra en la equivalencia que hay entre el padre y el síntoma: “…la versión que le es propia por su perversión, única garantía de su función de padre, la cual es la función, la función de síntoma tal como la he escrito ahí como tal. Para eso, allí es suficiente que sea un modelo de la función” (LACAN 1974-75). Situemos, en primer lugar, que la función de síntoma puede matematizarse como f(x), donde un significante x del inconsciente toma valor de letra con la función f de repetición: f(x) es entonces una letra de goce destinada a repetirse, y por eso Lacan designa al síntoma como modo de goce. Asimismo, la función del padre es la de transmitir al hijo su versión de cómo se las ha arreglado para gozar con una mujer en el lugar de objeto a causa de deseo, versión que mantiene en la represión. Entonces, decir que la función del padre es equivalente a la función de síntoma implica que la función del primero, al elegir a una mujer como objeto a causa de deseo, es transmitir una marca de goce destinada a repetirse sintomáticamente. Lo paradójico de esta cita es que en vez de transmitir una función ideal, una “guía para la vida”, lo que el padre vivo transmite enferma, es patógeno en sí, porque inaugura la repetición. Se trata de una marca de un goce opaco, indecible, que se mantiene en la represión, en el “justo me-dios”, juego con el que Lacan sintetiza en la función del padre el medio-decir de su goce, esto es, la mediación entre el hombre y la mujer en lo imposible de la relación sexual, y el dios en que se transforma el padre para la neurosis.

A su vez, en tanto que la función del padre y la del síntoma son equivalentes, el concepto de père-version es aplicable no sólo a la neurosis, sino también a la perversión y la psicosis. En tanto de lo que se trata es de lo repetitivo -y por lo tanto localizado- de la función f(x), el nombre del padre neurótico no es lo único que permitirá localizar goce, sino que otros elementos que produzcan la misma función repetitiva y localizada f(x), podrán funcionar como suplencias del Nombre-del-padre, en el caso de la psicosis.

Ahora bien, se plantean dos cuestiones que presentan no pocas dificultades entre esa función de la père-version paterna, la cual se trasmite por su medio-decir sobre el goce, y a su vez el hecho de poder delimitar cómo esa trasmisión asegura, en el hijo, que se mantengan anudados los tres registros. La pregunta podría formularse en estos términos: ¿Por qué el hecho de que un padre ubique a una mujer en el lugar de su causa de deseo implica la trasmisión de lo que luego será esa letra de goce para el hijo? O bien: ¿Cómo se funda la equivalencia entre el padre y el síntoma?

Asimismo, cabe destacar que existe otra versión del padre que se ubica también en su última enseñanza; se trata de la versión del padre traumático. Esta versión se define en …Ou pire como la de aquel que produce la neurosis, ya que “Todo padre traumático está

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en definitiva en la misma posición que el psicoanalista. La diferencia está en que el psicoanalista, por su posición, reproduce la neurosis, y en cuanto al padre traumático, la produce inocentemente” (LACAN 1971-72). Así, esta versión podría articularse con la equivalencia señalada entre el síntoma y el padre père-versamente orientado; si f(x), función patógena pero también localizada del síntoma, es consecuencia de la transmisión paterna, resulta bastante cercana a la del padre traumático que produce la neurosis.

Por otra parte, vale interrogar si el concepto de padre de la père-version y la del padre traumático son dos funciones contrapuestas del mismo, o bien se trata de dos vertientes de un idéntico núcleo. En otros términos, interesa delimitar si la equivalencia entre padre y síntoma se halla en la misma línea que el padre traumático que funda la neurosis, o bien, si las dos versiones se oponen.

Intentaremos dar respuesta a los dos problemas investigando sus antecedentes en torno a la noción de padre real y padre muerto que Lacan trabaja en momentos previos de su enseñanza.

Primeros antecedentes: la degradación de la imago paterna

Es posible situar que desde el Seminario dedicado al Hombre de las ratas, Lacan separa a la función patógena de la función normativizante del padre. Función paradojal en tanto el mismo es patógeno por su falla y normativizante por su lugar ideal en el complejo de Edipo. Estos dos modos conviven en la neurosis en diferentes proporciones, y es en nuestra época de declinación de la imago paterna donde ese valor patógeno se hace más determinante, tal como lo dice: “El padre no sólo sería el nombre del padre, sino realmente un padre que asume y representa en toda su plenitud esta función simbólica, encarnada, cristalizada en la función del padre. Pero resulta claro que ese recubrimiento de lo simbólico y lo real es completamente inasible, y que al menos en una estructura social similar a la nuestra el padre es siempre en algún aspecto un padre discordante en relación con su función, un padre carente, un padre humillado como diría Claudel, existiendo siempre una discordancia extremadamente neta entre lo percibido por el sujeto a nivel de lo real y esta función simbólica. En esa desviación reside ese algo que hace que el complejo de Edipo tenga su valor, de ningún modo normativizante, sino generalmente patógeno” (LACAN 1966). El padre real es el padre de la realidad, y es ahí donde encontraremos su función patógena, mientras que la función simbólica es la normativa. Esta discordancia entre padre real y padre simbólico se remonta a 1938, con el texto La familia, donde la nombraba como la declinación de la imago paterna en la función social de la familia como institución en la historia de occidente. Ello permite volver a lo anteriormente expuesto sobre la equivalencia entre la père-version paterna y el síntoma, en la cual la primera es patógena porque inaugura la repetición de la f(x) del síntoma. El padre real, la norma del padre y su función “degenerada”

En los Seminarios 4 y 5 volverá sobre la misma paradoja, pero de un modo diverso. Ya en el primero de ellos el padre real no se refiere a la realidad, y el hecho de que sea posible suplirlo en la fobia por un significante demuestra que se trata de una función que se puede ocupar o no. La función padre real - agente de la castración, es una función que alguien encarna, y no es ese alguien lo que le da la categoría de real, sino la función de castración simbólica que se opera sobre lo real del cuerpo, y sobre el objeto real que es la madre. Así, se divide ese singular de la realidad que encarna la función, y la

función de padre real, que opera sobre lo real desde lo simbólico. Aquí es donde Lacan ubica la falla de dicha función en la que se retoma el valor patógeno: “Todo lo que sucede en las neurosis es para suplir de alguna forma alguna dificultad, insuficiencia, en la forma en que el niño se ha enfrentado al Edipo” (LACAN 1956-57). En los albores del Edipo, “se trata…de que -el niño- se enfrente al orden que hará de la función del padre la clave del drama” (LACAN, Ibid.). Y sólo se ingresa a este orden de la ley si el niño “ha tenido frente a él a un partenaire real, alguien que en el Otro haya aportado efectivamente algo que no sea simplemente llamada y vuelta a llamar…alguien que le responde” (LACAN, Ibid.). Así, no se trata de una legalidad anónima, sino de la necesariedad de alguien que “humanice” la norma con su respuesta.

Esto nos introduce en lo que atañe a la función real del padre, a su “incidencia castradora” en su forma “degenerada”, tal como Lacan lo señala en el Seminario 4 y que se puede ubicar como un anticipo de la père-version. Lacan lo señala en la fobia de Hans, donde la función real del padre no opera y por lo cual se debe hallar una suplencia a un padre que no castra. Destacamos allí dos elementos: por un lado, la emergencia del pene real: “Se trata de saber cómo va a poder soportar Juanito su pene real, precisamente porque no está amenazado” (LACAN Ibid.), el padre se empeña en no castrar aquello que irrumpe y esto resulta insoportable, dando lugar al surgimiento de la angustia. Por otro lado: la relación con la madre, o mejor dicho “sus bragas y la carencia del padre” por la que Hans le reclama: “fóllatela un poco más” (LACAN Ibid.). Así, frente a la inoperancia paterna de hacer de la mujer la causa de su deseo, Hans tiene que vérselas con la anomia del deseo de la madre insatisfecha e insaciable. Encontrará una solución de compromiso en la fobia al caballo que opera como sustituto paterno y significante de la ley, que cumple una función orientadora en relación a la angustia y a la castración.

De este modo, es pasible ubicar la antinomia paterna, no sólo en la incidencia de la norma en su vertiente simbólica que interviene frente al sin ley del deseo materno, sino también en esta función “degenerada”, como antecedente de la père-version que atañe al goce del padre en su dimensión real que toma a una mujer como su causa. Es una versión del padre que “humaniza” el deseo y puede hacer lugar a su transmisión.

Este camino llega a su final en el Seminario 5, donde se produce una inversión de los términos: por lo mismo que es patógeno, el padre normativiza, y eso ocurre en el segundo tiempo del complejo de Edipo, tal como lo dice: “…en la formación del sujeto, no es ese algo alrededor de una amenaza completamente precisa, particularizada, paradoja, arcaica, hasta provocadora del horror, para hablar propiamente; y un momento decisivo, sin duda patógeno, pero también normativo, gira alrededor de una amenaza que no está allí totalmente sola, que no está allí aislada; que es coherente con esa relación que se llama la relación edípica entre el sujeto, el padre, la madre; el padre haciendo aquí oficio de portador de la amenaza; la madre, objeto del punto de mira de un deseo, él mismo profundamente escondido” (LACAN 1957-58). De esta manera, y teniendo en cuenta la operatoria de la metáfora paterna a nivel sincrónico, el segundo tiempo del Edipo inscribe lógicamente la función del padre real del Seminario 4: hay un tiempo lógico donde ese padre como agente de la castración debe encarnarse, con una consecuencia simultáneamente patógena y normativizante. Es el segundo tiempo el momento clave, que Lacan designa como nodal: “Llamémoslo el punto nodal” (LACAN 1957-58, 191); “Es el estadio, digamos, nodal y negativo” (LACAN Ibid., 198). Es

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nodal porque el padre interviene en los tres registros: en lo simbólico como provisto de un derecho, en lo imaginario, como el padre que priva a la madre, y en lo real como operador de la castración: “Se trata de la intervención real del padre con respecto a una amenaza imaginaria” (LACAN Ibid., 176). Pero nodal además, por los registros anudados; el padre real castra en lo simbólico al niño de su objeto imaginario, el φ, y el padre imaginario, terrible, priva en lo real a la madre de su objeto simbólico, el ? mayúscula.

Con estos antecedentes, retomamos la pregunta inicial: si el padre operador de la castración del Seminario 4, o el padre del Seminario 5, es patógeno y normativizante a la vez, ¿existe una correspondencia semejante entre el padre traumático y el padre père-versamente orientado de la última enseñanza?

Luego, los caminos se dividen en el mismo Seminario 5, a partir de la diferencia entre el padre del segundo y el tercer tiempo. En efecto, Lacan asigna la función de padre real al segundo y al tercer tiempo, pero con funciones distintas. Así en el segundo tiempo: “Qué hay del padre real en cuanto capaz de establecer una prohibición? (…) el padre entrará en juego, no hay la menor duda, como portador de la ley, como interdictor del objeto que es la madre” (LACAN Ibid. 193). Y luego para el tercer tiempo: “En el tercer tiempo, pues, el padre interviene como real y potente”. (LACAN Ibid., 201).

La división de caminos de lo normativo se cumple en dos tiempos: en el segundo tiempo lo normativo no es sin lo traumático dado que es simultáneamente patógeno y normativizante al salvar al niño de la devoración materna. Mientras que el tercero es normativizante por excelencia, cuando el padre queda ubicado en la posición de Ideal del yo, aportando los títulos fálicos para la salida del Edipo, de modo virilizado o feminizado. “Tercer tiempo que no merece menos observaciones (…) El complejo de Edipo (…) tiene una función normativa no simplemente en la estructura moral del sujeto ni en sus relaciones, sino en su asunción de su sexo” (LACAN Ibid., 193).

Hasta aquí, la función del padre se ha referido a la castración y al falo. De este modo, lo que el padre transmite es, a través de su prohibición, un uso normativizado del falo, tanto para el hombre como para la mujer. Pero esta función paterna se irá modificando a medida que la noción central de su teoría no sea el falo sino el objeto a.

La función del padre muerto en los años ´60

En el Seminario 7 Lacan se centra en la división que mencionamos entre el padre real y el padre imaginario, pero articulándolo con el superyó. Esta referencia resulta interesante porque retoma la diferencia entre padre de la realidad y padre simbólico de la primera parte de su enseñanza: “Intentemos ver bien la función de cada una de estas piezas en el declinar del Edipo y en la formación del Superyó. Quizá esto nos aporte alguna claridad (…) cuando tomemos en cuenta, por un lado, el padre como castrador y, por otro, el padre como origen del Superyó. (…) El padre real, nos dice Freud, es castrador. ¿En qué? Por su presencia de padre real, como efectivamente necesitando el personaje ante el cual el niño está en rivalidad con él, la madre. Sea o no así en la experiencia, en la teoría eso no tiene duda alguna, el padre real es promovido como el Gran Jodedor, y no ante el Eterno, créanme, que ni siquiera está allí para llevar la cuenta. ¿Pero, ese padre real y mítico no se borra al declinar el Edipo tras ese que el niño, a esa edad sin embargo avanzada de cinco años, puede muy bien haber ya descubierto?, a saber, el padre

imaginario, el padre que a él, el chiquillo, le hizo tanto mal. (…) ¿No es acaso alrededor de lo que para él es privación, que se fomenta y se forja el duelo del padre imaginario?, es decir, de un padre que fuese verdaderamente alguien. El perpetuo reproche que nace entonces, de manera más o menos definitiva y bien formada según los casos, sigue siendo fundamental en la estructura del sujeto. Ese padre imaginario, es él, y no el padre real, el fundamento de la imagen providencial de Dios. Y la función del Superyó, en último término, en su perspectiva última, es odio de Dios, reproche a Dios por haber hecho tan mal las cosas. Tal es, creo, la verdadera estructura de la articulación del complejo de Edipo” (LACAN 1959-60). La división entre el padre castrador, normativizante, y el padre imaginario como origen del Superyó, complejiza el problema.Pero la versión del padre que toma mayor estabilidad en los años ´60, donde el concepto de referencia ya no es el falo sino el objeto a, es la función del padre que une el deseo a la ley. Esta versión del padre se ubica en referencia al padre de la horda, y es la versión que estará presente desde el Seminario 9 hasta el 20, con algunas variaciones, pero manteniendo una estabilidad conceptual. Durante estos años, Lacan señala la dirección que toma esa articulación entre el deseo y la ley, en tanto se dirige a extraer y localizar el objeto del fantasma. De este modo, el padre ya no transmite sólo la castración y los títulos fálicos, sino que transmite una versión del objeto a al designar a la madre como objeto prohibido.

Así, en el Seminario 9 sostiene que: “Es imposible no recordar lo que el genio de Freud nos revela originalmente en cuanto a la función del deseo (…) no olvidemos que su libro preferido era Tótem y Tabú - que el deseo está profunda y radicalmente estructurado por ese nudo que se llama Edipo, y por lo que es imposible eliminar ese nudo interno (…) que se llama el Edipo, en tanto es esencialmente lo siguiente: una relación entre una demanda que toma un valor tan privilegiado que deviene mandato absoluto, la ley, y un deseo que es el deseo del Otro, del Otro del que se trata en el Edipo. Esta demanda se articula así: no desearás a aquélla que ha sido mi deseo. No obstante es esto lo que funda en su estructura lo esencial, el inicio de la verdad freudiana. Es a partir de allí que todo deseo posible está de alguna manera obligado a esta suerte de rodeo irreductible, algo semejante a la imposibilidad en el toro de la reducción del lazo sobre ciertos círculos que hace que el deseo deba incluir en él ese vacío, ese agujero interno especificado en esa relación a la ley original (…) después de la muerte del padre surge para él (…) este amor supremo por el padre, el que hace justamente de ese tránsito del crimen original la condición de su presencia de allí en más absoluta” (LACAN 1962).

Desde este punto, la función del padre se ubica durante largo tiempo, como la función del padre de Tótem y tabú. Pero lo fundamental, como antecedente de la cita de RSI de la que partimos en esta investigación, es que esta función, que articula el deseo a la ley, es la función de articular el goce y el deseo a partir del objeto a. De este modo, el padre no transmite un goce, como en RSI, pero sí transmite un deseo donde se articulan el falo y el objeto a, tal como lo vemos en el mismo Seminario: “No conozco el deseo del Otro: la angustia; pero conozco su instrumento el falo; y sea quien sea, me veo obligado a pasar allí, y no hacer historias: lo que en el lenguaje corriente se llama seguir los principios de papá, y como todos saben que desde hace un tiempo papá no tiene más principios es con eso que comienzan las desgracias; pero mientras papá esté allí, en la medida en que es el centro alrededor del que se organiza la transferencia de lo que en esta materia es la unidad de intercambio, es decir 1/φ, es decir la unidad que se instaura, que se convierte 1/φ en la base y principio de

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todo apoyo, de todo fundamento, de toda articulación del deseo (…) lo que se denomina la baraka en la tradición semita e incluso bíblica hablando con propiedad, a saber, al contrario, lo que me constituye prolongación viva, activa de la ley del padre, del padre como origen de lo que va a transmitirse como deseo.” (LACAN, Ibid.)

A partir de aquí, la articulación entre el deseo y la ley permanece constante como función del padre. En el Seminario 10 lo aclara aún más: “¿cuál es la relación del deseo con la ley? (…) Respuesta: es la misma cosa que les enseño, a ella los conduce lo que les enseño y ya está en el texto, oculta bajo el mito de Edipo; el deseo y la ley, que parecen oponerse en una relación de antítesis, no son más que una sola barrera, la misma que nos obstruye el acceso a la cosa. Nolem, volem: deseante, me embarco por la ruta de la ley, y por ello Freud vincula el origen de ésta con ese opaco, inasequible deseo del padre”.

De este modo, la articulación entre ley y deseo no se refiere sólo al falo y al deseo, sino en su conjunción con el objeto a: el objeto a el elemento restante de esa conjunción entre el deseo del padre referido a la madre y su prohibición: de la madre resta el a.Y hay un agregado que creemos fundamental para la articulación con el goce del padre pere-versamente orientado, que es el elemento masoquista que siempre está presente en el fantasma. En efecto, la articulación entre el deseo y la ley remite, en último término, a que el sujeto queda como deyecto de esa operación, identificado al objeto a.Y así, retomamos en otros términos aquello que quedaba articulado en el Seminario 5: lo patógeno del padre es lo que normaliza el deseo, dado que al mismo tiempo prohíbe y con su prohibición, lanza el deseo. Es la transmisión de lo vivo del padre, pese a que el agente de esa función es el padre muerto.

Articulación del padre real y el padre muerto en los años ´70

El Seminario 17 constituirá el final de este camino, donde las nociones de padre muerto y padre real se articulan en una sola. Si hasta los años ´60, el padre muerto era equivalente al padre simbólico, en este Seminario el padre muerto se hace equivalente al padre real. Pero con una paradoja: el padre real, en tanto tal, no existe, es sólo una ficción necesaria al neurótico. Ahora bien: lo fundamental es que esa ficción necesaria, es causa de lo real. La lógica es semejante a la utilizada en los años ´60: el mito del padre real como operador de la castración, logra determinar lo real como lo imposible. De este modo, el padre real será desde aquí, el padre de lo real.

Así, el padre real como padre de lo imposible, será el modo en que Lacan articulará la función del padre ya no con el deseo, sino con el goce, por su función en el mito.

Este viraje se produce a partir del cambio conceptual de la función del lenguaje: en la medida en que el lenguaje implica una pérdida y una recuperación de goce, la castración ya no se explica como lo que sostiene al padre en su articulación entre deseo y ley. La castración es producida por el lenguaje mismo, dependiendo sólo de la función del S1. De este modo, en la medida en que las funciones de la castración y la del padre se independizan, el padre ya no es un concepto necesario en sí, sólo para la neurosis. Es por eso que Lacan puede llamar al Edipo un sueño de Freud, diciendo que la única función del padre es la de ser un mito, el padre es sólo imaginado como privador. De este modo, la función del padre como ficción necesaria para el neurótico, explica que la función del padre real sea un semblante que sostiene la imposibilidad.

En consecuencia, si la pérdida de goce es operada por el lenguaje mismo, el padre es un semblante necesario para la neurosis, pero no necesario para la estructura. De este modo, el padre real es imaginado por el neurótico como aquél que se lleva el goce a la tumba. Pero a la vez, es necesario para producir el acceso a lo imposible como real. En ese sentido, el padre real es padre de lo real.

Conclusiones

A partir de este desarrollo, hemos recorrido los antecedentes del padre de la père-version, a fin de ubicar lo que se desprende como conclusión: la noción del padre père-versamente orientado, en su función equivalente a la del síntoma, es la de transmitir un modo de gozar repetitivo y localizado.

Si bien aún permanece opaco qué es lo que se transmite y de qué modo, hemos podido articular, en la paradoja señalada de los años ´50, ´60 y ´70, que en su misma función limita al goce y es la causa del mismo. En la versión de los años ´50, aparece como el que prohíbe el incesto al niño pero luego le transmite los títulos fálicos identificatorios. En la versión de los años ´60, la articulación entre el deseo y la ley es lo que señala el objeto fantasmático como la causa del deseo, de modo que la transmisión del padre es la transmisión de un deseo. Y en la versión de los años ´70, el padre como mito asegura lo real como lo imposible, ubicándose como padre de lo real, y entonces orientando al sujeto en dirección a lo real.

Por último, retomando otra versión de la última enseñanza de Lacan, la del padre traumático, nos ha parecido que no está en contradicción con la versión de la père-version, sino que está en la misma dirección: el padre traumático que inocentemente produce la neurosis, es el mismo que por el lugar que ocupa en la estructura, tiene la función de transmitir un síntoma siendo al mismo tiempo el límite y la causa del goce.

Bibliografía

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LA CRUCIFIXIÓN DE UN CUERPO SOPORTADO EN EL NOMBRE PROPIO. ESTIGMA DOLIENTE SALVADOR DE OTROS ESPECULARES. ATRAVESAMIENTO DEL NOMBRE DEL PADREAntequera, Mariela Mercedes - D’ Amato, Claudio Hernán - Dabini, Marta Carmen

Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas

Resumen

Introducción: Ética del Psicoanálisis indica: no hay otro Bien que el Bien-decir. No Decir dónde está el Bien, atraviesa reflexión desde Lenguaje, por apelación al deseo. En borde, se ubica dispositivo, convoca al otro, punto de confluencia, lugar de verdadero encuentro desde la Transferencia, posible o imposible, estructurada en toda relación analítica.

Material y método: Viñeta Clínica articula lectura psicoanalítica, descifrando lo histórico-individual-familiar-cultural desde Nombre Propio Compuesto. Paciente, masculino, 14 años. Padece Miositis Virósica, con administración Morfina.

Objetivos: Interrogar padecimiento somático anclado en historia del Nombre Propio. Situar posibilidad de sentido desde tratamiento psicoanalítico. Sistematizar influencia de creencias religiosas en estigmatización para “crucifixión simbólica” articulando Nombre-del-Padre.

Resultados: Miocitis Factor Desencadenante del Cuadro Sintomático. Sucesivas entrevistas, mejora significativa. D. quiere saber qué le pasó, para que otros no sufran como él. Última sesión: alta por Consultorios Externos. Nombre David De la Cruz (cambiado por analogía significante) antes el no-saber implicaba desconocimiento. Cobra sentido: familia cristiana practicante, muy creyente. En Crucifixión, clavo en pies provoca contracción en músculos de piernas.

Conclusiones: Digresión Histórica Bíblica, enriquece sentido Transgeneracional sobre sujeto inmolado y estigmatizado en función de causa familiar. Clínica escenifica Mito Fundacional Católico y Mito Universal del Héroe que se sacrifica por su-causa.

Palabras ClaveMiositis-Virósica, Nombre-Propio, Religión-Mito.

Abstract

CRUCIFIXION OF A BODY SUPPORTED ON THE PROPER NAME. SUFFERING STIGMA SAVIOUR OF OTHER SPECULARS. CROSSING OF

THE FATHER´S NAME.

Introduction: Psychoanalysis Ethics indicates: there is no other Good than Good-say. Do not say where Good is, through reflection from Language, by appeal to desire. In edge, device is located, convenes the other, confluence point, place of real meeting from the Transfer, possible or impossible, structured in all analytic relationship.

Material and method: Clinical vignette articulated psychoanalytic reading, deciphering the historical-individual-familiar-cultural from Composite Proper Name. Patient male, 14 years old. Suffers from Viral Myositis, with Morphine administration.

Objectives: Interrogate somatic condition anchored in Proper Name´s history. Locate possibility of meaning from psychoanalytic treatment. Systematizing religious beliefs influence in stigmatization for “symbolic crucifixion” articulating Name-of-Father.

Results: Myositis trigger of symptom picture. Successive interviews, significant improvement. D. wants to know what happened, so others don´t suffer as him. Last session: discharge by Outpatient Facilities. Name David De la Cruz (changed by significant analogy) erstwhile the not-know implied lack of knowledge. Make sense: practicing Christian family, strong believer. In Crucifixion, nail on feet causes contraction of leg muscles.

Conclusions: Biblical Historical Digression, enriches Transgenerational effect on immolated and stigmatized subject depending on family cause. Clinic stages Catholic Founding Myth and Universal Myth of Hero who sacrifices for its-cause.

Key WordsViral-Myositis, Proper-Name, Religion-Myth.

Introducción

Lo que se alude en una apelación discursiva indica siempre un lugar precedente, lugar originario, unívoco y universal, además del propiamente subjetivo individual.

De ninguna manera se articula un juicio de valor, religioso o moral,

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porque la Ética del Psicoanálisis precisamente indica que no hay otro bien que el Bien-decir y el bien-decir consiste en no decir dónde está el bien, dado que ese es el sitio donde es posible recuperar todo, donde nada se pierde: lugar sobrehumano excluyente e inaccesible.

Si uno se incluye en tanto verbo del otro se incluye como enunciado para el otro, otorgándole al otro la posibilidad de esperar lo que el deseo le asigna y si el lenguaje se funda en lo inconsciente no hay que intentar deducir un sujeto discursivo sino descifrar un sujeto del lenguaje. Porque en la grieta del inconsciente se desliza el enigma de la trama histórica, nudo del psicoanálisis que funda la diferencia, sabiendo que en este orden cualquier estrategia para convencer será un fracaso, pues el psicoanálisis atraviesa la reflexión desde el lenguaje, por una apelación al deseo. En el borde, se ubica el dispositivo que convoca al otro y ese es el punto de confluencia, el lugar de verdadero encuentro que se da desde la transferencia, posible o imposible, estructurada en toda relación analítica.

MATERIAL Y MÉTODO

se tomó una viñeta clínica donde es posible articular una lectura psicoanalítica que permite el desciframiento histórico cultural – individual desde el sitio del nombre propio

Este es un paciente de 14 años que padeció Miositis Virósica. Sus hermanos también la sufrieron y se curaron sin secuelas. Él a partir de ahí, tuvo dolores intensísimos en los gemelos y a veces tal es el dolor en los brazos que obligan a administrarle morfina.

Según todos los exámenes y parámetros médicos, no se observa ninguna enfermedad somática. Tras dos meses vuelve a su casa. Continúa psicoterapia ambulatoriamente.

Pasó 34 días en internación con diagnóstico médico de Miocitis Virósica, que no alcanza para explicar los intensos dolores manifestados por el paciente. El tratamiento paliativo del dolor con distintos fármacos no tuvo ningún resultado positivo. Se solicita “evaluación por adolescencia”.

Al llegar a la habitación por primera vez ´D` estaba en la cama revolcándose y gimiendo de dolor, con lo cual la entrevista quedó prácticamente reducida a la “urgencia de la queja por el dolor”.

Cuando el psicoterapeuta se reúne con el equipo médico tratante, luego de la primera entrevista con ´D`, se le confirma a dicho equipo que el dolor que aqueja al paciente no es fingido, es real, aunque puede haber una cuota de exageración en la espectacularidad, dado que siente que no se ocupan suficientemente de él.

La primera impresión del psicoterapeuta es que algo del orden médico, del cuerpo biológico aún no hallado, puede explicar el cuadro psicopatológico. Pero al pasar los días, en las sucesivas entrevistas con ´D` y sus padres, y por la evolución del cuadro, se establece fehacientemente la hipótesis orientada al origen psicógeno.

Todo esto se desarrolla en un contexto de intenso malestar en el equipo médico tratante por el desconcierto que genera el paciente, y una fuerte beligerancia del progenitor contra los profesionales por la falta de soluciones al dolor del paciente. Mientras, a su hijo lo mantiene “amordazado” y no le permite expresar el dolor. No debe quejarse del dolor, debe aguantar y sufrir callado.

La primera intervención se orientó a validar el padecimiento que expresa el paciente frente al psicoterapeuta, al padre y al equipo de salud, que en gran parte desestimó ese dolor, incluso despectivamente, incrementando su malestar.

Con el padre, que según el equipo, alentaba y estimulaba la queja del paciente, se intervino para que no se limitara la expresión de dolor del paciente que es lo que claramente se había detectado. A partir de ese momento el padre corta toda relación o acercamiento con el psicoterapeuta.

Estas intervenciones provocaron un aplacamiento en el equipo médico, y se generó una distancia que facilitó una relación de respeto ante el padecimiento del paciente, más allá de que él mismo, con su sola presencia, hace evidente una falla en el saber médico hegemónico.

En el caso del progenitor esto generó una distancia con el psicoterapeuta que, en principio, había sido receptor de todas las demandas a las que el equipo médico no podía dar respuestas.

En el paciente fue el inicio de la lenta declinación del dolor que lo aquejaba.

En el comienzo, el discurso del paciente desorienta con respecto a lo que le sucede y el material obtenido no se podía articular para darle un sentido, un significado que pudiese orientar la dirección de la cura. Pero algo resonaba, un goce, un estado gozoso que mostraba el paciente, casi de manera impúdica, algo exhibicionista, con su madre frotándole el cuerpo casi permanentemente, “para calmarle los dolores”.

Objetivos

interrogar el padecimiento somático anclado en historia individual, familiar y del nombre propio del paciente. Situar la posibilidad sentido incluida desde el tratamiento psicoanalítico. Sistematizar la influencia de creencias religiosas en la estigmatización que provoca la “crucifixión simbólica” articulada al nombre-del-padre.

Resultados

reflexionando sobre el accionar psicoanalítico se deduce que tiene que ver con un saber hacer, con una escucha, con una legalización que, a la vez, produce un corte, un límite al padecimiento del paciente, pero con la persistencia de un núcleo ignorado, un enigma que se mantiene en suspenso.

Paulatinamente, el dolor o lo que se presentó como síntoma en este caso, fue remitiendo. El dolor se sitúa principalmente en los gemelos, donde un movimiento constante de contracción y relajación era observable a la vista, con menor intensidad en las rodillas y las muñecas.

Cuando ´D` es internado, junto con él son internados su hermano y su hermana. Todos con el mismo diagnóstico de Miositis. Pero, ellos dos son dados de alta a los pocos días, sin mayores inconvenientes. Queda en evidencia el factor predisponente en ´D`, donde la Miositis fue el factor desencadenante del cuadro sintomático.

Al sucederse las entrevistas, aparece en él el ruego para que lo liberen del dolor y le den algo para sacárselo, porque se está volviendo loco.

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Se trabaja sobre dolor re-significándolo a través de la diferencia con sus hermanos.

En las últimas sesiones, ya con una mejora significativa, ‘D’ manifiesta que él quiere saber lo que le pasó, porque si se descubre esto, otros chicos no tendrán que sufrir lo que él ha sufrido, dicho todo en forma muy emotiva. Este es el punto del Salvador que se retomará luego desde lo histórico. Tal vez el liberar a los otros le permita en proyección liberarse a sí mismo.

Solía agradecer afectuosamente cuando el psicoterapeuta se acercaba a verlo, la escucha lo ubica en el lugar que no tuvo: el lugar del deseo y no del deber.

En la última sesión con ´D`, ya dado de alta a través de consultorios externos y continuando la psicoterapia, se observa un dato fundamental en la Historia Clínica que no se tuvo en cuenta antes: el nombre completo del paciente es David De la Cruz (el apellido fue cambiado para este Trabajo y así preservar la intimidad del paciente, pero conservando el sentido histórico-bíblico en una analogía significante), lo cual inmediatamente produjo insight, en el psicoterapeuta, pudiendo repensar todo el caso ya con un hilo conductor, con un sentido que recorrió toda la situación y orientó el entendimiento. Lo que antes se presentó como un no-saber. como un desconocimiento, a posteriori entregó todo su sentido.

A la vez, el progenitor también porta una parte del mismo nombre que había dado a su hijo (´J` De la Cruz). Todo esto en el marco de una familia cristiana practicante y muy creyente, donde se siguen los preceptos a rajatabla.

Conclusiones

a partir de aquí, permítase una digresión histórica bíblica que enriquece la caída de sentido transgeneracional sobre un sujeto inmolado y estigmatizado en función de la causa familiar.

En la biblia, el viejo testamento sostiene el judaísmo, la religión de jehová. La religión judía: la ley judía, la ley mosaica (de Moisés) es la religión del padre. Allí se ubica al que sería el rey David, hijo de Saúl que se suicidó y padre de Salomón el Sabio. Pero antes, David venció al gigante Goliat, a los filisteos y fundó Jerusalén la Ciudad de Dios. David es un vencedor pequeño que adquiere identidad de valentía masculina, venciendo al gigante terrible (identidad sexual). El hijo de David, Salomón, para encontrar la verdadera genealogía materna apela al amor y parte en dos la identidad cuando propone cortar al hijo, para poder descubrir la verdad materna. Es entonces que se devela la madre real, al confesar que prefiere perder a su hijo a manos de la falsa madre, antes que Salomón inmole al niño cuando lo mande partir en dos para repartirlo entre ambas (bisexualidad original por la unicidad en la elección del objeto sexual definido).

La guía del pueblo judío es la estrella de David: dos triángulos (Complejo de Edipo) superpuestos que aluden a lo femenino y lo masculino (Adán y Eva). El vértice del triángulo hacia arriba es lo masculino, el vértice hacia abajo es lo femenino parecido al útero (Copa Cáliz - Santo Grial que se articula con el apellido templario - Orden de los Caballeros del Templo, cuya sede es el Templo de Salomón. Esta orden fue sacrificada y sus maestres quemados en la hoguera para evitar el Cisma - Corte y salvar así la unidad de la Santa Madre Iglesia). El apellido marca de lo familiar - extraño soporta lo

siniestro: el que busca eternamente el resto, lo que cae de su nombre, el objeto ´a` doliente.

La religión cristiana (la Ortodoxa Católica, la más represiva, es la religión del hijo). La cruz simboliza en el nuevo testamento a los cristianos – católicos: la Crucifixión de Cristo.

En el nuevo testamento, ́De la Cruz` es un apelativo que llevan algunos santos. En general, son mujeres. Aparece un solo hombre: San Juan de la Cruz, salvado por Santa Teresa debido a los conflictos que ambos tienen con los Carmelitas, a los que reformaron haciéndolos más restrictivos debido a la promiscuidad (eran mendicantes y les impidieron las salidas para transformarlos en clausura: él con los hombres, ella con las mujeres). A San Juan De la Cruz lo toman prisionero y lo salva Santa Teresa.

Otros santos: Santa Filotea De la Cruz, habla en contra de la sexualidad femenina. Le responde Sor Juana Inés De la Cruz que es una adelantada en cuanto a sexualidad femenina y escribe: “hombres necios que acusáis a la mujer sin razón, cuando sabéis que vosotros sois el origen de lo que culpáis”.

En todos los casos que se nombran ́De la Cruz` aparecen conflictos con la sexualidad que les traen desprecio, discriminación y marginación de sus contemporáneos y en la propia Santa Madre Iglesia que es la “Madre” de todos.

En el primer nombre: David, la exigencia es la definición. En el segundo (apellido): De la Cruz, la orden conduce a la sexualidad, a la sexualidad femenina como la única salvadora. Lo masculino se señala como secundario, como accesorio, como lo sucio, lo promiscuo. Esto atraviesa su biología masculina que lo marca como un destino. No puede elegir, solamente si es purificado, a través de su “ser doliente” podrá ser elegido por una mujer que le alivie el dolor que lo inscribe en su historia.

En la crucifixión, el clavo de los pies provoca contracción intensa en los músculos de las piernas. Fisiológicamente, en los crucificados los gemelos durante el dolor, se contraen y des contraen constantemente. Es lo que sucede en los estigmatizados que marcan en el propio cuerpo las cinco llagas de Jesucristo, provocándose en ellos las mismas reacciones biológicas que ocurren en el momento originario. Tal como puede leerse en ´D`.

Desde esta lectura se puede pensar el cuadro de ´D`. En paralelo al cuerpo de Cristo Crucificado. Por un lado, los dolores en las muñecas y las piernas como estigmas, la idea de sacrificio para que los demás no pasen por lo que él está pasando. Así, encarna El Salvador crucificado que con su sacrificio salva al mundo (“que otros no sufran lo que él sufrió”). La madre acompañándolo todo el tiempo y el padre indicando que soporte el dolor. (María – dios padre).

Esto en un marco de goce extremo, con el beneficio primario de la enfermedad en el contacto real erotizado con la madre y el beneficio secundario del vínculo dado en ser el protagonista del dolor para que todos se ocupen de él y lo reconozcan como El Salvador.Un nombre propio compuesto que combina: a) en primer lugar un nombre bíblico con alusión propia, b) en segundo lugar un nombre que indica la pertenencia al objeto cruz, con todo el bagaje simbólico e imaginario que esto conlleva, c) para terminar un apellido por el cual se conoce a los protectores del secreto cristiano mejor guardado.

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Momento de ruptura de la tradición del padre, para dar lugar al nacimiento de la religión del hijo, el cual se sacrifica por esa misma causa.

El nombre del padre como marca transgeneracional que se hace estigma en ´D`, hijo ubicado en el cruce de registros ofrecido para el sacrificio de la causa familiar. Al filo de un exceso de goce que desconoce, que rechaza toda ley que regule, que puntúe, que haga un corte para que emerja un sentido. Sentido presente desde el comienzo, pero incomprensible a cualquier lectura. Arrasados por ese plus de goce, sin dique, que ahoga las palabras, revelando lo real del significante hecho carne en el cuerpo. Ese cuerpo gozoso, delimitado, deletreado por los significantes del Nombre del Padre.

La religión vuelta a poner en escena con el cruce de registros, implica que, en un tiempo que se dice posmoderno, de decadencia de la religión, la clínica vuelve a escenificar el mito fundacional del catolicismo y al tiempo el mito universal del héroe que se sacrifica por su-causa.

Bibliografía

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ADICCIÓN AL “PACO” Y TRANSGRESIÓN A LA LEY PENAL EN LA ADOLESCENCIABarrionuevo, José

Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación Barceló

Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas

Resumen

El “paco” es la denominación vulgar de “pasta base de cocaína”, y su nombre toma la primera sílaba de pasta y la primera de cocaína. Es una droga de bajo costo elaborada a partir de residuos de cocaína (cocaína sin elaborar).

Diversos estudios indican la peligrosidad de la adicción al paco que lleva a quien se drogan con esta modalidad, a actuaciones transgresoras, a prostituirse o a robar o a matar, para conseguir dinero con el propósito de comprar paco nuevamente cuando los efectos del consumo disminuyen o desaparecen. El objetivo que se plantea en esta investigación es estudiar la relación que existiría entre este tipo de adicción al “paco y la transgresión a la ley penal en adolescentes, entre 15 y 18 años, respecto de los efectos de dicha práctica adictiva en su estado afectivo y su relación con la transgresión a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocaína con otra modalidad de consumo.

Palabras ClaveAdicción, transgresión, adolescencia.

Abstract

ADDICTION TO “PACO” AND THE TRANSGRESSION OF THE CRIMINAL LAW BETWEEN ADOLESCENTS

“Paco” is the vulgar term for “coca paste” and its name is formed (taken from) by the first syllable of each word. It is alow-cost drug made from cocaine waste (unprocessed cocaine)

Studies show the dangers of addiction to paco leading consumers (to who drugs with this method) to transgressive actions, prostitution, stealing or murder, in order to get money to purchase more paco when the effects are reduced or disappear. The objective (purpose, goal, aim, target) of this research is to study the relations between this type of addiction to “paco” and the transgression of the criminal law between adolescents, between 15 and 18, regarding the effect so faddictive practice that affect state and its relation to the offense criminal law and to establish similarities and differences with teenagers cocaine addicts with another form of consumption.

Key WordsAddiction, transgression, adolescence.

Introducción

Estudiar la problemática de la adicción al “paco” (nombre con el que

corrientemente se conoce a la pasta base de cocaína) en su relación con la transgresión a la ley penal es de suma importancia en cuanto a considerar los peligros a los que se enfrenta el joven que consume una droga como el paco (con serios riesgos para la salud de quien consume) y la urgencia con la que se busca consumir nuevamente al desaparecer los efectos buscados al drogarse (con los peligros que supone la transgresión a la ley penal en la que incurren en la búsqueda imperiosa de conseguir dinero para volver a consumir) Diversos estudios indican la peligrosidad de la adicción al paco que lleva a quien se droga con esta modalidad, a prostituirse o a robar o a matar para conseguir dinero con el propósito de comprar paco nuevamente. El objetivo que se plantea en esta investigación es detectar motivaciones subjetivas en adolescentes adictos al paco (entre 15 y 18 años) respecto de los efectos de dicha práctica adictiva en su estado afectivo y su relación con la transgresión a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocaína con otra modalidad de consumo.

Estado actual del conocimiento sobre el tema:El “paco” es la denominación vulgar de “pasta base de cocaína”, y su nombre toma la primera sílaba de pasta y la primera de cocaína. Es una droga de bajo costo elaborada a partir de residuos del alcaloide de cocaína (cocaína sin elaborar), bicarbonato de sodio, cafeína, y anfetaminas. Se suele consumir por vía respiratoria en pipas, generalmente caseras armadas, o con marihuana en forma de cigarrillo. “El paco es la cocaína no tratada, extraída de las hojas de coca a través de un proceso de maceración y mezcla con solventes tales como parafina, bencina, éter, ácido sulfúrico, etc. Tiene la apariencia de un polvo blancuzco o amarillento, dependiendo de la sustancia con que ha sido mezclada”, propone un estudio de la Fundación Manantiales que agrega que al contener el alcaloide más los solventes, que son sustancias tóxicas, la hace mucho más peligrosa para el organismo.

Un estudio etnográfico realizado por la Subsecretaría de Atención a las Adicciones del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, en 643 viviendas -un universo de 2.917 personas- de una villa del sur del Gran Buenos Aires, concluyó que el 13,8 % del total de vecinos de ese lugar consumía drogas ilícitas. En este conjunto de consumidores, la adicción al “paco” supera ampliamente al de las demás drogas, ya que el 47,2 % admite que la pasta base es su droga principal, mientras que el 35,9 % fuma marihuana, el 15,8 % consume cocaína y el 1,1 % aspira pegamentos.

A nivel nacional, un estudio sobre consumo de sustancias psicoactivas realizado por SEDRONAR (Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico) indicó que el consumo de pasta base de cocaína creció en los últimos

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años un 200%, produciéndose un incremento en su consumo a partir del año 2002, enlazándose esto a la crisis económica que sufriera nuestro país: “Considerado formalmente como desecho químico, la sustancia se ha vuelto popular en las villas miserias de Argentina luego del colapso financiero que sufrió este país en el año 2001”.

El efecto que logra el adicto al paco es rápido e intenso, alcanzándose el mismo entre los 10 y 40 segundos, si bien dura unos pocos minutos reapareciendo angustia desbordante que lleva a consumir nuevamente. El consumidor pasa de la euforia, inicial, de la sensación de placer, del éxtasis, a una angustia y una depresión profundas que lo llevan, con desesperación, a la perentoria necesidad de drogarse, llegándose a extremos de robar para conseguir dinero con el cual comprar droga de inmediato, sin poder esperar.

Respecto del tema de la adicción al paco, en el espacio Notas Médicas del Portal del Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Alejandro Korn”, Melchor Romero. La Plata, podemos encontrar la siguiente afirmación: “El consumidor de paco se constituye en un “doble excluído”, no sólo porque forma parte de un grupo social que vive situaciones de aislamiento social debido a la pobreza estructural, sino porque, además, su propio uso del paco lo separa de su familia, su grupo, sus vecinos”[1].

Al respecto podemos agregar consideraciones de Eduardo “Tato” Pavlovsky en “La droga política”[2], escrito en Página 12, en cuanto a lo individual y a la política que sostiene la adicción al paco: “Pero tampoco olvidemos que el fenómeno del paco se asienta sobre una enorme juventud carente de proyectos y de futuro –porque la mayoría no estudia ni trabaja–, de hogares pobres e indigentes donde la vida es un infierno en sí misma”, y agrega: “Las organizaciones del narcotráfico son fuertemente desgrupalizantes y asocializantes e intentan desagrupar y desocializar todo atisbo de organización juvenil. Los narcotizan, los vuelven “cosa”, que es lo opuesto al joven pobre con atisbos de organizaciones políticas y sociales”.

Respecto de la relación entre la adicción al “paco” y la transgresión a la ley, no pueden ubicarse estudios relevantes al respecto, sin embargo dicha relación no pasa desapercibida, pudiéndose considerar, por ejemplo, un párrafo del informe de SEDRONAR citado anteriormente: “Los consumidores frecuentes de paco, especialmente aquellos con escasos recursos económicos, suelen cometer delitos, prostituirse o vender sus pertenencias -hasta las más básicas- para obtener más de esta droga”[3].

Podría pensarse, por otro lado, en una relación posible entre la adicción al “paco” y la adicción a la cocaína intravenosa (modalidad que estudiáramos en anteriores investigaciones), en cuanto a la urgencia o perentoriedad en el lograr los efectos buscados para calmar el estado afectivo desbordante. Tanto en una como en otra “el efecto es rápido e intenso”, en expresión anteriormente consignada, y la perentoriedad o la premura de consumir hablan de la dificultad de soportar o tolerar el afecto abrumador o insoportable.

Objetivos

Estudiar las peculiaridades de la adicción al “paco” y las características en el pensar, en lo afectivo, y en producciones discursivas y actitudinales que pueden presentarse en adolescentes que consumen cocaína con esta modalidad de consumo.Detectar motivaciones subjetivas en adolescentes adictos al “paco”

(entre 15 y 18 años) respecto de los efectos de dicha práctica de consumo en su estado afectivo y su relación con la transgresión a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocaína con otra modalidad de consumo.

Hipótesis

“En adolescentes adictos al “paco” se podría observar una relación entre esta modalidad de consumo y prácticas o actuaciones transgresoras a la ley penal al plantearse la urgencia de volver a consumir cuando los efectos del drogarse disminuyen o desaparecen”.Acerca de las adicciones en general y sobre el “paco” en particular:Las adicciones, incluídas, desde una lectura psicoanalítica, entre las patologías del acto (expresión que abarca problemáticas tales como: anorexia-bulimia, intentos de suicidio, toxicomanías o drogadependencias...), serían expresión del fallido intento de hacer jugar la función paterna, como llamado al Otro, demandando por medio del acto no sólo su reconocimiento sino su existencia misma. Si la función paterna se halla debilitada esto tendría relación directa con el reforzamiento del goce del Otro materno, “lo materno arcaico”, y toma nuevas fuerzas lo incestuoso. Según el psicoanálisis el sujeto se protege del goce del Otro con la Ley, sostenida por la función paterna, construyendo sobre esa hiancia que se abre en la célula narcisista madre-hijo por acción de la metáfora paterna una red de protección tejida con palabras que impide la caída a un vacío de muerte y de silencio. Podríamos pensar entonces cómo la relación planteada: debilitamiento de la función paterna - empobrecimiento del orden simbólico y por lo tanto de la palabra - jerarquización del acto, hablaría de transformaciones en el sujeto que deberían ser tenidas en cuenta por teoría y clínica psicoanalíticas.

La adicción a la cocaína ocupa el primer lugar entre las drogas más consumidas entre los jóvenes, quienes llegan a ella habitualmente luego de consumir marihuana.

El consumo de “paco” se fue incrementando desde hace seis o siete años en nuestro país, al ser más barato el precio por unidad, aunque a lo largo de varios días el adicto al paco gasta importantes sumas de dinero cuando el drogarse se torna irrefrenable.

En distintos espacios consultados sobre el tema del “paco” se definen cuatro etapas por las que transita un adicto al mismo:

- Primero la euforia, donde se observa una disminución de las inhibiciones, una sensación de placer e intensificación del estado de ánimo.- Luego la etapa de disforia, en el que el sujeto bruscamente comienza a sentirse angustiado, deprimido e inseguro. Se produce un deseo incontenible de seguir fumando, tristeza, apatía e indiferencia sexual.- En tercer lugar se produce ese consumo sin interrupciones que busca mitigar la sensación anterior cuando todavía se tiene dosis en sangre.- Finalmente la etapa de psicosis y alucinaciones, una pérdida del contacto con la realidad a nivel sensorial. Agitación, paranoias, agresividad, alucinaciones, son episodios de psicosis que pueden durar semanas o meses. El estado paranoico tiene que ver con la culpa. El adicto piensa que vienen a buscarlo, que viene la policía o la madre. A esta etapa los especialistas la denominan “cabeza de gato”, como un bamboleo buscando a alguien, una alucinación donde aparece esa persona a la que le tienen que rendir cuentas.Los períodos de abstinencia se presentan con disforia, irritabilidad,

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depresión, ansiedad y un deseo muy intenso de volver a consumir pasta base, sin importar los medios para conseguirla. Es por esto, que los consumidores se encuentran relacionados a conductas delictivas. El informe de SEDRONAR marca esta relación. Así pues, el interés del presente Proyecto se orienta a indagar sobre la relación sobre la adicción al paco y la transgresión a la ley penal en adolescentes que llegan a consumar conductas delictivas ante el alto grado de desesperación o la urgencia que lleva a tratar de conseguir droga de cualquier manera, sin posibilidad de espera o postergación.

Metodología de investigación

Se trata este Proyecto de un estudio de tipo exploratorio - descriptivo, con método cuali-cuantitativo, compuesto, como su título lo aclara, por dos fases que se describen a continuación:

Fase exploratoria: conocer hechos desconocidos y/o no comprendidos (clave para la perspectiva PSI que trabaja con significaciones y discursos) y para generar nuevos interrogantes e hipótesis e incluso definir nuevos observables (variables y operacionalización de términos teóricos) En esta fase según Galtung (pag. 57) las muestras son predominantemente finalistas (o sea no probabilísticas), es decir que los criterios de selección no son al azar ni bajo condiciones de representatividad estadística sino bajo criterios determinados por el investigador en relación a su plan de investigación. Este tipo de muestreo se basa también en la idea de que el investigador conoce los elementos básicos que caracterizan a su población de estudio, lo que le permite decidir criterios no aleatorios para incluir las unidades de análisis en la muestra que sólo tiene alcance de generalización a los casos incluídos en la misma.

Fase descriptiva: se examinarán en las fuentes (historias clínicas, observaciones, producciones discursivas, etc.) las frecuencias con que aparecen determinados “ observables ” (enunciados, términos, registros, modalidades de consumo, etc.) con el objetivo de diseñar una matriz de datos para cada una de las categorías que se construyan a partir de los observables (indicios e indicadores según corresponda) para analizar las relaciones, no en sentido de causalidad (es decir no se analizarán asociación entre variables) sino que se analizarán las interacciones entre los elementos de la trama discursiva, los datos de las historias clínicas y las observaciones, de manera que habiliten la formulación de hipótesis de trabajo sustantivas, es decir no causales y que a la vez pueden demandar la necesidad de la búsqueda de nuevos datos.(Jones, D. pag. 62-63). En consecuencia no se trata de una investigación para poner a prueba hipótesis causales o de asociación entre variables.

Estudio de casos

Se tomarán casos de adolescentes entre 15 y 18 años, en razón de definirse a dicha franja como adolescencia media, un tiempo en el cual, en el terreno de la adolescencia normal, se produciría el debilitamiento de la desmentida y la consolidación de la represión, lo cual implica el inicio de la aceptación de límites propios y el respeto a la ley. Pese a lo anteriormente expuesto, con la adicción al “paco” se produciría cuestionamiento o desconocimiento de los límites en la convivencia y conductas de transgresión a la ley penal, debilitándose el trabajo de elaboración de la conflictiva adolescente que debe realizarse, en lo esperable o en la normalidad, durante este tiempo de la adolescencia.

A los efectos de la contrastación de hipótesis y de alcanzar los objetivos formulados, la investigación se centrará inicialmente en un estudio intensivo de dos casos, uno de un adolescente adicto al “paco” y otro de un adolescente cocainómano con otra modalidad de consumo, con método de indagación e investigación que propone Freud como propio del psicoanálisis[4], con una particular relación universo-muestra[5], tomándose en consideración luego entrevistas semidirigidas aplicadas a unos 50 casos de adolescentes adictos al paco y a otros 50 casos de adolescentes cocainómanos con otra modalidad de consumo, casos todos para cuya selección se decidieron los siguientes criterios de exclusión / inclusión:

Ø Franja etarea

Ø Tipo de sustancia consumida

Ø Modalidad de suministro de las substancias

Ø Características personales que diferencian los casos

Ø Motivos de consulta

Ø Tiempo de tratamiento

Los tratamientos de los casos en profundidad o las consultas en lasque se implementen entrevistas semidirigidas, que proveerán de los casos a estudiar la problemática planteada, se llevarán a cabo en instituciones públicas y privadas de atención a adolescentes, en los cuales se encuentran insertos los profesionales que participan en el presente Proyecto: ámbitos dependientes de la Subsecretaria de Atención a las Adicciones, Ministerio de Desarrollo Social, Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, de SENAFF (Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia), del CENARESO (Centro Nacional de Reeducación Social), de Comunidad Terapéutica “Candil” y del Equipo de Adolescencia del Servicio de Salud Mental Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires).Aclaración sobre las características del método de investigación clínica propuesto por Freud:

Recurriendo a la metáfora de la exploración arqueológica, Freud, en Las primeras aportaciones a la teoría de la neurosis, invita a considerar un modelo de “labor investigadora” (Freud, 1892, p. 131) en la clínica psicoanalítica para descubrir la etiología de la histeria con el propósito de “enlazar el síntoma a la escena en la cual surgió”. Dice Freud en el citado escrito refiriéndose a la tarea del arqueólogo:“Puede contentarse con examinar la parte visible, interrogar a los habitantes… tomar nota de sus respuestas… y proseguir su viaje… Pero también puede hacer otra cosa: puede haber traído consigo útiles de trabajo, decidir a los indígenas a auxiliarle en su labor investigadora, atacar con ellos el campo en ruinas, practicar excavaciones y descubrir, partiendo de los restos visibles, la parte sepultada” (Freud, 1892, p.131)

No se conforma el arqueólogo con las respuestas de los indígenas del lugar sino que se orienta a buscar nexos o vínculos posibles que se desprenden del estudio de “fragmentos de columnas” o de “inscripciones”, entre otros elementos que no se encontraban a simple vista.

La escucha analítica implicaría en sí, como lo sugiere Freud con el modelo ofrecido, la posibilidad de indagar sobre restos mudos, deteniéndose en producciones del inconciente “desatendidas”

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que se van intercalando en el discurso de un sujeto. Es en procura de establecer la relación existente entre sucesos traumáticos y síntomas de la histeria que Freud se detiene en la investigación y en la consideración de las producciones discursivas presentes en un caso clínico determinado. El análisis del relato o de la “novela” del paciente es registro esencial en la clínica psicoanalítica, lo que Freud denomina “historial clínico”, y que relaciona con la historia de vida del sujeto desde propias manifestaciones discursivas y/o a través del relato de padres o familiares, tal como sucede, por ejemplo, en la consideración del análisis de una fobia infantil. (Freud, 1909, p. 7)

Luego, para poder proponer su descubrimiento como “tesis”, extiende su trabajo o su estudio a otros casos, aunque éstos sean, y suelen ser, pocos y breves, para poner en juego la hipótesis enunciada.

“los resultados de mis análisis pueden hablar por sí mismos. En cada uno de los dieciocho casos por mí tratados (histeria pura e histeria combinada con representaciones obsesivas, seis hombres y doce mujeres) he llegado, sin excepción alguna, al descubrimiento de tales sucesos sexuales infantiles” (Freud, 1892, p. 139). En la tarea de investigación psicoanalítica es posible definir pues dos niveles de integración, tal como Freud lo describiera, que también estarán presentes en este Proyecto:

-análisis del relato de un sujeto en entrevistas clínicas, prestando escucha a descripción de estados anímicos, enlaces asociativos, silencios significativos y lectura de la continuidad del material que el profesional realiza.

-estudio comparativo entre el historial clínico individual trabajado con detenimiento en su relación con otra u otras historias o casos clínicos, como cuando respecto de la fobia establece Freud comparaciones entre el caso del pequeño Hans y el historial del hombre de los lobos, mientras que en otra oportunidad son varios los casos estudiados como cuando toma los dieciocho casos tal como lo describe en el párrafo citado precedentemente.

Decía Freud refiriéndose a su trabajo sobre la histeria:

“Cualquiera sea el valor que se conceda a mis resultados, he de rogar no se vea en ellos el fruto de una cómoda especulación. Reposan en una laboriosa investigación individual de cada enfermo, que en la mayoría de los casos ha exigido cien o más horas de penosa labor” (Freud, 1892, p. 145)

Así pues, no es cuestión de cantidad lo que determina la calidad de una investigación. Pueden ser uno, dos o tres casos clínicos, pero con la intención de poner luego en juego el descubrimiento realizado en relación con otros historiales que se vayan estudiando para confirmar o disconfirmar la hipótesis propuesta.

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LA CLINICA DE LAS NUEVAS PARENTALIDADESBlanco, Cristina Marta - Brea, Norma Beatriz - Gonzalez, Marcelo

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

Este trabajo, desarrollado desde la complejidad como posición epistemológica, tiene sus orígenes en el programa de extensión Universitaria desarrollado en la Facultad de Psicología en el ámbito clínico y en el proyecto Ubacyt 2010-2012 que investiga la estructuración psíquica en niños y adolescentes cuyos padres se encuentran en situación de divorcio controvertido.

Buscamos reflexionar en torno a las profundas transformaciones epocales y sus marcas en la constitución de la subjetividad. Las familias, las funciones parentales, la construcción de legalidades, nuestras categorías teóricas, la subjetividad del propio analista, se ven atravesadas por los cambios socio-históricos actuales.

Consideramos a la familia en sentido amplio, a partir de sus transformaciones y no ya como espacio exclusivo significante pero si como proveedor de las funciones primordiales para que el infans pueda constituirse amparado por un medio facilitador adecuado.

¿Cómo es posible y en que condiciones necesarias podrá construirse legalidad en el contexto de nuestra época posmoderna.?

¿Cómo se ejercen las funciones parentales en las familias que atraviesan ¨situaciones familiares difíciles¨?

Creemos necesario considerar en revisión a nuestras categorías teóricos conceptuales propios del marco teórico psicoanalítico a fin de poder dilucidar la constitución de la subjetividad en la actualidad.

Palabras ClaveFamilias, funciones parentales, vínculo.

Abstract

CLINICS OF NEW PARENTING

This work, elaborated from the complexity of the epistemologist position, has got its roots in the Extension University Program of the Psychology Department developed within the clinical field and in the Ubaycyt Project 2010-1012 that investigates the psychic structuring in children and adolescents whose parents have a controversial divorce situation.

We intend to reflect upon the profound time transformations and their marks in the constitution of subjectivity. Families, parental functions, legalities settings, theoretical categories, the own therapist subjectivity are all crossed through the current social and historical changes.

Let us consider the family in its wider sense, from its transformations and not anymore as a significant exclusive space, but as a primary functions provider, so that the infans can set himself up sheltered by

a suitable facilitating resource.

How is it feasible and under which necessary conditions can legality be built in our postmodern age context?

How can parental functions be practiced within families that are undergoing “difficult family situations”?

We believe it is necessary to review our own conceptual categories within the psychological framework in order to comprehend the current constitution of subjectivity.

Key WordFamilies, parental functions, ties.

Trabajo completo

“Como analistas debemos eludir una encrucijada polarizada entre el anhelo nostálgico de la solidez y certezas modernas, o bien, una

visión acrítica que se desliza a una resignación del presente, sin posibilidades de transformación.”

Carlos Pachuk

El presente trabajo se enmarca en el programa de extensión universitaria de la Facultad de Psicología: “Modelos de Intervención Psicoterapéutico para niños y adolescentes en situaciones familiares difíciles” y en el proyecto Ubacyt 2010-2012: “Constitución psíquica en niños y adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos”.

El objetivo, es reflexionar a partir de la clínica cotidiana, sobre las consecuencias de las profundas transformaciones epocales. Las familias, las funciones parentales, la construcción de legalidades, nuestras categorías teóricas, la subjetividad del propio analista, se ven atravesadas por los cambios sociohistoricos actuales.

La Consultoría Sede Independencia, espacio donde se desarrolla el mencionado programa de extensión, es un dispositivo de atención sostenido en el entramado grupal, en el contexto de un trabajo en equipo, que implementa un modelo de intervención terapéutica que aloja al grupo familiar. Ofrece un lugar de consulta y/o tratamiento a familias con niños y adolescentes, para poder elaborar, aquello que hemos conceptualizado como “situaciones familiares difíciles”, y que permitiría procesar el “ser juntos familiar”. Podemos decir que aquello que no se metaboliza será transmitido en el espacio grupal familiar, en “suspenso de elaboración”, lo cual obstaculizará los trabajos psíquicos necesarios y saludables para los hijos en su proceso de historización.

El equipo de trabajo mencionado, recibe al niño/adolescente y su familia, brindando espacios y considerando los distintos tiempos de metabolización. Es el espacio transferencial, lugar propicio donde se despliega la puesta en escena y en acto de la situación familiar difícil..

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Las consultas de familias con niños y adolescentes, en muchos casos, está en relación a poder elaborar las “situaciones familiares difíciles”, que conlleva un alto grado de conflictividad y violencia, desestabilizando las funciones parentales, además de obstaculizar procesos de elaboración y metabolización de sus integrantes. Aquello que no se metaboliza, obstaculizará los trabajos psíquicos necesarios y saludables para los hijos en su proceso de historización. Dichas situaciones, muchas veces vienen de la mano de la dificultad en portar funciones parentales saludables, Estas funciones y procesos, son considerados en el contexto de los nuevos paradigmas socioepocales, que nos llevan a conceptualizar no ya “La Familia” como un único modo de conformación, sino en la diversidad que presentan las nuevas formas de parentalidad, y sus distintas conformaciones.

Es en este contexto, que se observa en varias de las situaciones familiares estudiadas, que de modo concomitante y entrelazado a los cambio sociales, culturales y epocales mencionados, se presentan fallas en las funciones parentales respecto de la autoridad. Es allí, entonces, donde debemos interrogarnos en relación a la legitimación de la misma.

Uno de los desafíos, entonces, que impone la clínica hoy es la puesta en marcha de la construcción de legitimidades (S. Bleichmar, 2008) Como entender, en este contexto, el desafío de la construcción de legitimidades en medio de nuestra época posmoderna?

Uno de los supuestos de la modernidad es que en tanto la razón gobierna las acciones humanas, la humanidad se encamina hacia su perfección guiada por el progreso inexorable. La modernidad da cuenta de la realidad a partir de leyes universales que la constituyen y la explican. En este caso, la ciencia avanzaba hacia la verdad, y el mundo mejor siempre estaba por delante.

Desde esta perspectiva la posmodernidad es una fuerte crítica a la racionalidad moderna. La modernidad siempre apuntó al futuro, en cambio nuestra época descree de las utopías, reafirma el presente, rescata fragmentos del pasado, no se ilusiona demasiado en el mañana y se sumerge en la cultura hedonista. El crédito reemplazó al ahorro. Se ahorraba apuntando a un futuro mejor, ahora se gasta antes de contar con el dinero mismo. El vértigo, la inmediatez, el zapping compulsivo, la cultura 2.0 o 3.0 produce dialécticamente la subjetividad de hoy.

Las solidas instituciones de otrora, familia, escuela, Estado, se ven en la actualidad resquebrajada, desgastada, transformada. Se agotó la capacidad del Estado (Lewkowicz, 2004) para instituir subjetividad y fundamentar pensamiento. No implica el cese de la presencia del Estado y menos aún el imprescindible rol que juega como regulador político y económico; la influencia massmediatica ocupa ahora el rol instituyente de subjetividad. La conversión del ciudadano en consumidor es correlativa a la transformación del Estado-Nación en técnico-administrativo.

El modelo de la modernidad implica un lazo basado en la soberanía del pueblo y su soporte subjetivo es el hombre concebido como ciudadano, asistimos a la mutación del hombre ciudadano ahora devenido consumidor. La representación de lo que somos (Qué es el hombre?) refleja la red de prácticas en las que el hombre se inscribe; más que ciudadanos que comparten una historia común la relación social actual es la de consumidores que intercambian productos. Y

los no consumidores pierden la condición humana.

Las prácticas sociales de los sujetos cambian antes de que las mismas se consoliden en hábitos y rutinas. Los logros personales no pueden solidificarse, la incertidumbre es constante, hay nuevos comienzos permanentes, todos somos objeto de consumo: objetos que pierden su utilidad en el mismo acto de ser usados, con una limitada esperanza de vida útil. Los desechos son el producto básico y más profuso de nuestras sociedades de consumo, ya que el universo de los objetos envejece con rapidez, y se rige por el exceso y el despilfarro.

¿Cómo pensar las funciones parentales y su ejercicio en medio de semejante transformación social? ¿Nuestras categorías teórico conceptuales no requieren acompañar semejantes transformaciones? ¿Necesitan nuestros enunciados modificaciones que transparenten estos cambios?

El trabajo con niños y adolescentes interroga sobre la puesta de limites, la autoridad de los padres, la función paterna ¿Cómo se construye la idea de ley?

Desde aquí se puede decir que esta ley se transmite no sin una marca personal, nunca despojada de un plus que deviene del trabajo intersubjetivo. Por eso se habla de construir legalidad, asociada a la producción de nuevas subjetividades.

No solo es poner limites, (aquello que los padres y docentes tanto demandan) ligado a la caída de la autoridad parental, sino construir lo legal en la familia, que redefina el contrato que nos enlaza con la sociedad.

Es imprescindible situarnos haciendo una lectura de la sociedad y la época actual. Valores, ética, moral, impunidad, todas categorías que han ido cambiando. Y junto a ellas han surgido nuevas subjetividades. El respeto por el otro, el lazo con el semejante, son necesarios para aprender y para crecer en un vinculo confiable.

Por ello es que al trabajar con niños o adolescentes en riesgo hacemos foco en el entramado social que los sostiene: aquellos significativos y cercanos.

Hoy la familia también ha cambiado y con ella las funciones parentales. Por eso se piensa la familia como aquel espacio en el que conviven dos generaciones, signado por la asimetría de roles. Es decir, un adulto que se responsabilice por un niño.

A pesar de estas transformaciones epocales, si consideramos a la Familia como lazo social en torno de la procreación deberíamos considerarla a la vez como sin extinción en el tiempo tanto como susceptible a recomposiciones variables; siempre habrá un lazo familiar alrededor del nacimiento, esa función de sostén en torno a la descendencia, pero nunca como un modelo familiar a-priori.

La familia tradicional, la función paterna y la denominación nombre del padre como modo de implementación de la ley edípica son expresiones que denotan determinadas circunstancias históricas, ideológicas y hasta geográficas. Nos referimos a la familia patriarcal burguesa de Occidente que como tal es una construcción sociohistórica. La categoría de tercero como mediador de deseos entre niño y adultos puede replantearse más allá de los condicionamientos ideológicos

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de la sociedad patriarcal. Este modelo dominante requiere como condición el de ¨la pareja¨, inclusive se recrea en las parejas homosexuales las funciones más tradicionales (padre-madre). ¿Para que haya salud psíquica en un niño es imprescindible un padre y una madre?

Las transformaciones sociales propias de la posmodernidad han dado lugar a nuevas configuraciones y modos de organización vincular y familiar y a nuevas formas de parentalidad y procreación. No solo han variado las formas familiares (la homoparentalidad, coparentalidad, etc) sino también la representación que porta el sujeto respecto a la familia.

La posmodernidad también implica la caída del orden binario (hombre-mujer) dentro de la sexualidad, hace explotar el orden identitario moderno incapaz de abarcar los nuevos modos de ordenamiento sexual. La bisexualidad, los transformistas, los hermafroditas, los travestis en todas su variedad, los transexuales; etc. son muestra de ello. La tecnología está presente tanto para el cambio de sexo como para acceder a la condición de genitor (madres portadoras, inseminación artificial, clonación, vientre alquilado, etc.)

Es en el contexto de las transformaciones de esta realidad social, donde a lo largo de los 11 años se relevaron los datos del trabajo del equipo, en los que se observan niños, adolescentes y familias, en condición de vulnerabilidad y exclusión social, en el contexto global de la degradación de los lazos sociales. Especialmente en las derivaciones que provienen de Juzgados hay violación de los derechos del niño/adolescente como funciones parentales fallidas en el seno de familias que no operan con exclusividad en la construcción del psiquismo. Se modela el dispositivo terapéutico interdisciplinario en red como un lugar donde alojar al paciente y a su familia.

Desde estos planteos, nos ubicamos para hacerles un lugar a los pacientes que atendemos en el cual puedan sentirse alojados, comprendidos y protegidos. Y desde el cual puedan procesar, metabolizar la situación familiar para, en un futuro pensar en recomponer los vínculos parentales y sociales.

Se considera a la familia en sentido amplio, como proveedor de las funciones primordiales para que el niño/adolescente pueda constituirse amparado por un medio facilitador adecuado. Esta concepción de familia implica reconocerla en sus tres dimensiones: intra, inter y transgeneracional.

La familia entonces, tiene que brindar elementos, para que el hijo pueda entonces, realizar los trabajos psíquicos saludables, a saber: 1) el que denominamos “escena originaria”, como proceso saludable, el conjunto de operaciones que tiene que realizar el niño para historiarse, y ubicarse como causa y consecuencia del placer que liga a los padres entre sí, y con él mismo. 2) el trabajo de “investigación histórica familiar infantil” (concepto que parte de la investigación sexual infantil de Freud, acerca de la diferencia de los sexos, pero que se amplía con esta teorización (Grassi, 2010)) a partir del cual construye la escena originaria como origen y causa de su existencia. 3) el trabajo de “filiación”, mediante el cual para construir su historia, además de lo ya mencionado, también tiene que metabolizar que los padres forman parte de un grupo que los antecede, y que ese grupo tiene una historia que debe articular con la suya.

Pensando entonces, la familia como un espacio grupal, donde

se entrama el “ser juntos familiar” con el “ser sujeto individual”, requiere esto de un trabajo de acople psíquico, que implica el atravesar constantes situaciones y acontecimientos que requieran de un trabajo psíquico grupal que restablezca y resitúe las alianzas, pactos y contratos inconscientes que cambian o permanecen en el tejido familiar, tal como sucede en todo grupo humano.

Dentro de la familia, es necesario que los padres sostengan su función fundamental saludable de “familiarizar” todo aquello que irrumpe como extraño, como heterogéneo. O sea, son ellos quienes primero tienen que tramitar y procesar estas situaciones, para luego poder transmitirlas, pudiendo ponerlas a disposición del hijo, de modo que esto posibilite su propio trabajo de metabolización.

A partir de lo planteado, es que definimos “situación familiar difícil” como todo aquel acontecimiento o situación familiar que se constituye en “potencialmente traumático”, porque desestabiliza y dificulta la elaboración y creación de un nuevo entramado familiar. Cuando los padres no pueden sostener la función de familiarizar y metabolizar lo extraño, o amenazante, tampoco pueden brindar las condiciones saludables para que los hijos lo elaboren psíquicamente.

Las diversas situaciones que alteran la estabilidad de la economía psíquica familiar, exigen al grupo un plus de elaboración, que puede resultar en la creación de recursos psíquicos, con los que antes no se contaban, y que surgen a partir del acontecimiento traumático, o por el contrario, constituirse en potencialmente traumático para el grupo, y no pudiendo generar condiciones saludables para los hijos.

En las familias que atraviesan lo que llamamos “situación familiar difícil” las funciones parentales portan en forma explícita o encubierta violencias que organizan una escena de los orígenes que conlleva potencial patógeno para sus hijos niños/adolescentes. Estas funciones familiares no saludables, judicializadas, propician junto con la preponderancia del mercado y de los medios, la transgresión de los derechos de la infancia/adolescencia de acuerdo a la Convención Internacional de los Derechos del Niño. A pesar de semejante contexto siempre estará presente la posibilidad de la elaboración saludable de dichos potenciales traumáticos.

Asimismo, estas funciones parentales antes mencionadas, se asientan en los vínculos que intersubjetivamente se construyen en el grupo familiar. Teniendo en cuenta que para que se constituya un vínculo, se requiere en principio considerar la categoría de alteridad, a partir de poder considerar la ajenidad del otro, Vincularse implica entonces, la imposibilidad, aceptada o negada, a propósito del contacto con la ajenidad del otro, y constituye un conjunto de operaciones de las cuales un sujeto deviene otro, a partir de lo significativo de ese vinculo. Su característica fundamental, es ser una tarea constante, y el mismo es tal, en tanto se vaya haciendo (Berenstein, 2007). Vínculo sugiere la idea de un ligamen duradero, que une a los sujetos, y tiende a la estabilidad, aún expuesto a vicisitudes, alteraciones, etc., por eso la consideración a esta cualidad del vínculo, mencionada previamente, es fundamental. El vínculo implica una historia, un recorrido con otro significativo. Es en este contexto, el sufrimiento vincular algo que excede al propio sujeto, y se encuentra con ello por el solo hecho de pertenecer a un grupo.

En este sentido la Consultoría constituye un entramado vincular, espacio psíquico grupal, sostén de nuestras capacidades profesionales, que nos permite dar cuenta de estos fenómenos

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actuales, difíciles de abordar

Consultoría como entramado de sostén, que trasciende lo individual, y que ofrece herramientas que nos permite poner a prueba las categorías teóricas conceptuales. Y al mismo tiempo nos implica, al vernos atravesados en nuestra subjetividad, por todas las transformaciones socioepocales mencionadas.

Conclusiones

A partir del trabajo desarrollado, podemos reflexionar sobre los siguientes puntos:

- Las familias actuales a diferencia de la concepción tradicional de la misma, presentan nuevas configuraciones vinculares, que no son menos valiosas que las anteriores, solo que son distintas, presentando una especificidad que les es propia.

- La situación familiar difícil entendida como el funcionamiento familiar que implica especialmente a los hijos, y que conlleva un potencial traumático en su constitución psíquica.

- La transformación en el ejercicio de las funciones familiares en el contexto de la sociedad posmoderna actual.

- El espacio analítico como lugar donde generar legalidades que regulen y den consistencia, a la producción de subjetividad

- Nuestro lugar como profesionales, y nuestra subjetividad atravesada por las transformaciones socioepocales, que requieren de nuestra implicancia e inclusión, que se ve facilitada por el sostén y entramado grupal, en el contexto del equipo de la Consultoría.

Por último este trabajo apuesta a la conformación de andamiajes terapéuticos multidisciplinarios y en red que construyen un lugar para ser, creando las condiciones para poner en juego la potencialidad transformadora de lo vincular.

Bibliografía

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Viñar, Marcelo (2010) “Del mundo interno y las relaciones objetales a la prioridad del otro”, Psicoanálisis y Adolescencia, Buenos Aires, Ed Psicolibro

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DERECHOS HUMANOS Y VULNERABILIDAD SOCIAL EN USUARIOS DE DROGASCantero, Fabiana

Facultad de Psicología, UBA, UBACyT

Resumen

Niños y adolescentes consumidores de drogas, que son detenidos por transgresiones a la ley penal, cuentan en su historial, una gran cantidad de derechos vulnerados. Como apelar a la responsabilidad subjetiva teniendo en cuenta esto?

Palabras ClaveDerechos humanos, adicciones, vulnerabilidad.

Abstract

HUMAN RIGHT AND SOCIAL VULNERABILITY IN DRUG USERS

Childrens and teenagers, drug users, who are imprisioned due to violations of criminal laws, have their own backgrounds, which includes a significant number of their own human rights violated. How to impose personal liability on them taking that into account?

Key WordsHuman rights., adictions, vulnerability.

El Programa de adicciones que trabajo desde hace casi diez años, dependiente de la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, recibe niños y adolescentes de 13 a 20 años, de los estratos sociales más humildes de la sociedad. Usuarios de pasta base de cocaína y otras drogas. El encuentro con ellos se produce en el marco de evaluaciones para posibles tratamientos, experiencias en territorio y en los Institutos de seguridad donde están alojados. Haré referencia a estos últimos y particularmente a sus derechos vulnerados.

En principio quería recordar la Declaración de las Naciones Unidas del 20 de noviembre de 1959.

Afirma como derechos del niño: disfrutar de protección especial y disponer de oportunidades y servicios que le permitan desarrollarse en forma sana y normal y en condiciones de libertad y dignidad; a tener un nombre y una nacionalidad desde su nacimiento; a disfrutar de los beneficios de la seguridad social, inclusive nutrición adecuada, vivienda, recreo y servicios médicos; a recibir tratamiento, educación y cuidados especiales si tiene algún impedimento; a crecer en un ambiente de afecto y seguridad y, siempre que sea posible, al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres; a recibir educación; a figurar entre los primeros que reciban protección y socorro en casos de desastre; a estar protegido contra todas las formas de abandono, crueldad y explotación, y a ser protegido contra prácticas que puedan fomentar cualquier tipo de discriminación. Finalmente, la Declaración recalca que el niño “debe ser educado en un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal” (1) Estos derechos, siguen vigentes.

Relataré algunos casos de jóvenes en situación de encierro, y la vulneración de sus derechos:

Recibir educación:Federico, tiene ahora 16 años, se encuentra detenido por robo simple en un Instituto de seguridad. No sabe leer ni escribir. Cuenta que a los ocho años estaba en la escuela, quería ir al baño y la maestra no lo dejo. Se hizo encima y se sintió tan avergonzado, tan mal, que le partió una silla en la cabeza a la maestra. Por este motivo, según su relato, no lo aceptaron en ninguna otra escuela y desde entonces no volvió a recibir ningún tipo de educación. Refiere esta misma edad como inicio de consumo de drogas. A los 8, comienza a consumir pegamento y a robar en el Obelisco con un grupo de “guachos”.

Su morada es la calle, aunque algunas veces vuelve a la casa de su madre, de la que se queja “ella nunca me dice nada, que tengo que hacer, o que me porte bien, nunca me reta…” El padre, brilla por su ausencia.

A los 12 años inicia el consumo de PBC, el que se volvió inmediatamente de frecuencia diaria. Si bien fue internado en varias instituciones para tratar esta problemática, nunca aguanto más de una semana, según cuenta, “porque no aguanto la abstinencia”. Piensa en fumar y empieza a sentir algo en el estómago, “esa porquería te pide, el cuerpo te pide…” y hasta que no fumo, no siento el alivio. Después estoy varios días consumiendo. “A mi me gustaría dejar esa porquería, pero no creo que pueda por la abstinencia”

Disponer de oportunidades:Brian también tiene 16 años, esta detenido por robo automotor y con muchas causas previas. Cursó hasta el segundo año de la secundaria. Vivió desde su nacimiento con la abuela materna, ya que su madre es adicta, ahora a la PBC y nunca pudo hacerse cargo de él. Igual que su padre, del que no sabe nada. Roba desde los diez años porque en su casa había necesidades y él no quería que a su hermanita le faltara nada, ni a su abuela. “No se puede comer fideos todos los días, yo traigo plata para que comamos carne, y mi hermanita tenga ropa para ir a la escuela” Consume THC y pastillas, pero nunca para ir a robar.

A crecer en un ambiente de afecto y seguridad:Gonzalo no recuerda la fecha de su nacimiento, vive desde hace muchos años en la calle porque prefería estar pidiendo y divirtiéndose con sus amigos. Consume PBC, pastillas y THC desde los 12 años. Se canso de ver como su papa que consumía cocaína les pegaba a su mama y a todos sus hermanos, una vez le clavo un cuchillo en el brazo para que parara, pero lo puso peor y se tuvo que ir por mucho tiempo sin volver a su casa. Hace unos meses su papa murió de sobredosis, pero el prefiere seguir en la calle. Pide o roba cuando necesita plata para comer y drogarse.

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Evidentemente las declaraciones de Derechos son para todos, como lo es la ley. Pero debemos estar advertidos que se corre un gran riesgo si no se considera la dimensión vital, subjetiva de estos niños, cuando inevitablemente quedan sometidos a un sistema jurídico. El mayor peligro es creer que con responsabilidad penal administrada, se produce responsabilidad subjetiva.

Dice Jorge Degano ”Porque en verdad de lo que se trata en la ficción del montaje de un escenario de sanción subjetivante, filiatoria de la condena penal, tal como lo plantea Legendre (en el Crimen del Cabo Lortie), no es precisamente de la propiciación del asentimiento subjetivo esperado. No esta garantizada esa operación en tanto que el asentimiento que es esperado desde el juzgado en aquella ficción no esta garantizado que sea el que reconoce el reo, éste puede asentir conscientemente y entonces aquel quedará incluido en el crimen de su ingenuidad.

Lacan ha dicho –y coincidimos con esa afirmación- que la responsabilidad, el castigo y el asentimiento subjetivo son relativos a los contextos o sociedades, es decir, comunidades de significación. Es desde ese punto de vista que no puede entenderse que el mundo del juzgador judicial sea el mismo que el del criminal, en este opera la fascinación que propone la identificación al acto y en aquel su represión. A más de ello, la inscripción del crimen y sus consecuencias de castigo y responsabilización pueden reconocerse como diametralizadas en la dialéctica de la exclusión del otro que opera la fascinación. En ella el otro no puede ser alterizado sino expulsado o capturado fascinatoriamente como objeto de goce.” (2)Prueba de ello es el discurso corriente entre estos jóvenes judicializados: “Le hago cuatro meses a la jueza y listo”; “Si te gusta el durazno, bancate la pelusa”; “Cuando voy a salir? Ya me comí el garrón de estar acá, ya está”.

Para muchos de estos niños y adolescentes consumidores de PBC, detenidos por distintos delitos relacionados o no con el consumo, pero siempre con derechos vulnerados, podríamos decir que hay un diagnóstico que no alcanza para un posible tratamiento, porque hay una conciencia de situación distinta a la de los profesionales, hay una ética en sintonía con los prejuicios sociales y un desencuentro entre crimen, pena y asentimiento subjetivo.

“Freud …ve una realidad construida a la que llama civilización, y en el centro de ella percibe un movimiento circular: el superyo, la renuncia a gozar y la pulsión de muerte. Y ese círculo la única alternativa que tiene, lo único que puede cambiar su circularidad, es lo que llama “psicoanalisis”. Para Freud la ética es siempre cómplice de la civilización”. (3)

Para algunos, el psicoanálisis sigue siendo la apuesta posible…Y quería terminar mi trabajo con una frase de Florencio Escardó, un hito de la pediatría argentina:

“Uno de los espectáculos que más sacude el ánimo del hombre sensible que se siente con responsabilidad social, es la contradicción que existe entre lo que se ha escrito y formulado “oficialmente” sobre los niños y la distancia que media entre esos enunciados y la realidad cotidiana” (4)

(1)1985 Escardo Florencio Pag. 14(2)2011 Degano Jorge Par. 48(3)2006 Aleman Jorge Pag. 30(4)1985 Escardo Florencio Pag. 12

Bibliografía

Alemán, Jorge El porvenir del inconsciente Grama Ediciones. Buenos Aires. 2006.Degano Jorge La Responsabilidad precluida en el goce del crimen y el tratamiento judicial. Letra Viva. Buenos Aires 2011.Escardó Florencio Los derechos del niño Eudeba. Buenos Aires. 198

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DIMENSIONES DE PERSONALIDAD EN UNA MUESTRA DE PSICOTERAPEUTASCasari, Leandro Martín - Albanesi, Susana - Maristany, Mariana

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, San Luis

Resumen

El objetivo de este artículo es estudiar dimensiones de personalidad en un grupo de psicoterapeutas, y analizar si las mismas coinciden con las características deseables según los postulados de diferentes autores. Y en segundo lugar indagar las diferencias de personalidad según los enfoques teóricos predominantes.

Para ello se utilizó el Cuestionario de Personalidad Big Five (adaptación de Castro-Solano, 2005), el cual fue aplicado a un grupo de 83 Licenciados en Psicología. Los enfoques teóricos predominantes son psicoanalítico (35 %) y en segundo lugar integrativo (24 %).

Como resultados se obtuvo que las dimensiones de personalidad Responsabilidad, Agradabilidad y Apertura a la Experiencia serían elevadas, Extraversión posee un puntaje medio, y por último Neuroticismo obtuvo un valor bajo. Al comparar las dimensiones de personalidad con los enfoques teóricos predominantes, se comprobó que existen diferencias significativas en la variable Responsabilidad siendo mayor en terapeutas psicoanalíticos.

Se concluye que las características de personalidad serían adecuadas para el ejercicio de la psicoterapia según los postulados de diferentes autores, aunque se señalan sus riesgos en casos de un desarrollo rígido de cada estilo. La diferencia en los valores de Responsabilidad se concluye como esperable debido a las características de los enfoques teóricos analizados.

Palabras ClavePersonalidad, psicoterapia, cuestionario big five, factores comunes.

Abstract

PERSONALITY DIMENSIONS IN A GROUP OF PSYCHOTHERAPISTS

The aim of this paper is to study dimensions of personality in a group of psychotherapists, and analyze if they agree with the desirable characteristics according to the tenets of different authors. And secondly to investigate personality differences in the predominant theoretical approaches.

It´s used the Big Five Personality Questionnaire (adapted from Castro-Solano, 2005), which was applied to a group of 83 graduates in Psychology. The predominant theoretical approach was psychoanalytic (35%) and integrative (24%).

Results showed that personality dimensions Responsibility, Agreeableness and Openness to Experience would be high, Extraversion have a middle score, and Neuroticism finally obtained a low value. By comparing the dimensions of personality with the

prevailing theoretical approaches, it was found that psychoanalytic therapist have significant differences in Responsabily.It´s concluded that personality characteristics would be suitable for the practice of psychotherapy according to the tenets of different authors, although their risks are identified in cases according to rigid development of each style. The difference in the values of responsibility is concluded as expected due to the characteristics of the theoretical analysis.

Key WordsPersonality, psychotherapy, big five questionary, common factors.

¿Cómo se produce el cambio en psicoterapia? ¿A qué podemos atribuir el hecho de que un paciente pueda mejorar con un tratamiento psicológico? Existen dos grandes líneas de respuesta para responder a esta pregunta: la efectividad está directamente relacionada con las técnicas empleadas; la mejoría se relaciona con variables inespecíficas intervinientes.

Siguiendo la segunda argumentación, ¿qué papel desempeñan las variables inespecíficas en este proceso?

Se llaman factores específicos a aquellas variables identificadas como promotoras del cambio en psicoterapia, refiriéndose a las técnicas y tratamientos estandarizados, que están probados empíricamente como eficaces (Opazo, 2001). Tradicionalmente, se atribuyó a la técnica empleada la responsabilidad principal en el proceso de cura (Critelly y Neuman, 1984).

Todas las demás variables intervinientes, se clasifican como inespecíficas. También se los ha estudiado como “factores comunes” (Beulter y Hartwood, 2004), porque son compartidos por cualquier forma de psicoterapia, independientemente de las técnicas o marco teórico empleado (Santibáñez, Román y Vinet, 2009). Los estudios actuales demuestran que las variables inespecíficas explicarían un mayor porcentaje del cambio terapéutico (Romero, 2008). Según Beutler y Harwood (2004) las variables inespecíficas se atribuyen a:

PacienteTerapeutaRelación terapéutica. En cuanto al terapeuta, Machado (1996) sostiene que la investigación en psicoterapia se ha interesado cada vez más y de forma gradual en su figura. Las variables inespecíficas más estudiadas del terapeuta son: actitud, personalidad, habilidades, bienestar emocional y nivel de experiencia (Winkler, Cáceres, Fernández y Sanhueza, 1989)

El oficio del psicoterapeuta implica un gran trabajo con y desde las características personales del profesional, que influyen ampliamente

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en la percepción del paciente y en la relación terapéutica (Baringoltz, 2009). Al ayudar a nuestros pacientes estamos aportando nuestra persona como modelo, lo queramos o no, de este modo el cómo somos le puede resultar al paciente más terapéutico o menos (Weinberg, 1996).

En este sentido se sostiene que la personalidad del profesional influye decisivamente en cada acto terapéutico, desde aspectos formales como la puntualidad y el orden del lugar de trabajo, hasta modalidades de expresarnos y manejar nuestras emociones con los pacientes, porque sería una ficción considerar que en el rol de terapeuta no se expresan aspectos de la propia personalidad (Safran & Muran, 2000; Aponte & Winter, 2000). Ya que como señalan Consoli y Machado (2004) es la persona del terapeuta una herramienta de trabajo.

Por ello estudios previos, han intentado correlacionar características de personalidad con los resultados terapéuticos que logran los profesionales.

Vargas y Villablanca (1999) demuestran que la personalidad del terapeuta puede contribuir en gran medida al cambio y que los psicoterapeutas que poseen una personalidad sana obtienen mejores resultados terapéuticos

Strupp (1978) sostiene que el terapeuta debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto nivel de autoconocimiento y tener satisfechas sus necesidades básicas, como características esenciales para lograr resultados terapéuticos positivos.

Otros autores proponen que los rasgos de personalidad efectivos en una psicoterapia, estarían más bien determinados por la compatibilidad con las características de personalidad de los consultantes (Trull & Jerry, 2003).

Por este motivo, el propósito del presente trabajo es indagar las dimensiones de personalidad características de un grupo de psicoterapeutas de la región de cuyo. Los resultados que aquí se presentan son parte de la investigación titulada “Estilo Personal del Terapeuta en Profesionales que trabajan en el campo de las Adicciones”, financiada a través de una beca doctoral de CONICET.

Objetivos

-Evaluar dimensiones de personalidad en un grupo de psicoterapeutas y analizar si las mismas se incluyen como las características necesarias para ejercer.

- Analizar si existen diferencias significativas entre dimensiones de personalidad de acuerdo a los enfoques teóricos predominantes.

Instrumentos

-Cuestionario Big Five (Castro-Solano, 2005). Es un inventario de 44 ítems que evalúa cinco grandes rasgos de personalidad: Neuroticismo, Extraversión, Apertura a la Experiencia, Agradabilidad y Responsabilidad. Los reactivos se responden en una escala con formato lickert con 5 opciones de respuesta, desde completamente en desacuerdo hasta complemente de acuerdo.

La prueba posee propiedades psicométricas adecuadas, a través de

los análisis de consistencia interna y validez factorial de los ítems. Así como también baremos de referencia actualizados para realizar la interpretación de los puntajes (Castro-Solano, 2005).

-Cuestionario Ad Hoc: Su utilizó para recabar información sobre variables sociodemográficas y referidas al trabajo profesional: edad, género, provincia de residencia, universidad de egreso, años de experiencia clínica, tipo de patología predominante de tratamiento, enfoque teórico, abordaje predominante y contexto de trabajo.

Participantes

La muestra está conformada por 83 Lic. en Psicología, que residen en las siguientes provincias: Mendoza (77,2 %), San Juan (10,8 %) y San Luis (12 %). En cuanto al género, 84,3 % son mujeres, y el 15,7 % restante son hombres. La edad promedio es de 31 años ± 7.

En relación a las variables referidas a la idoneidad profesional, son egresados de las diferentes universidades de la región, siendo en su mayoría de la Universidad del Aconcagua (54 %). Presentan 5 años de experiencia profesional en promedio (DE: 6,3).

Según el tipo de patología predominante, casi la mitad (47 %) refirió trabajar con ansiedad y depresión. La mayoría menciona tratar a adultos (58 %), priorizando un tipo de abordaje individual (79 %). En relación al enfoque teórico, la mayor parte se identificó con el enfoque psicoanalítico (35 %), y en segundo lugar integrativo (24 %). La duración predominante de los tratamientos es intermedio (52 %), seguido por breves (41 %). Por último, según el contexto de trabajo, el 45 % refirió trabajar de forma autónoma.

Resultados

Los resultados de la prueba Big Five arrojaron los siguientes resultados (ver Tabla 1)

Tabla 1: Dimensiones de Personalidad según la prueba Big Five (N=83).

Puntaje Bruto Percentil

Extraversión 30 62 medio

Agradabilidad 37 92 alto

Responsabilidad 37 90 alto

Neuroticismo 20 4 bajo

Apertura a la experiencia

38 75 alto

El grupo obtuvo puntuaciones que se corresponden con el percentil alto en las siguientes dimensiones: Agradabilidad, Responsabilidad y Apertura a la Experiencia; en el percentil medio se ubica Extraversión; y por último Neuroticismo sería bajo en relación a los puntajes obtenidos.

Para analizar las diferencias de personalidad de acuerdo a los enfoques teóricos, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney debido a las características de la distribución del grupo.

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Se utilizaron aquellos grupos con mayor representación dentro de la muestra: psicoanalítico (29 sujetos) e integrativo (20 sujetos). Los resultados se exponen en la tabla 2.

Tabla 2: Prueba U de Mann-Whitney según enfoque teórico

Dimensión de Personalidad

Enfoque teórico Puntaje bruto Significación bilateral

Extraversión Integrativo 30,50 ,911

Psicoanalítico 30,41

Agradabilidad Integrativo 37,25 ,156

Psicoanalítico 37,29

Responsabilidad Integrativo 36,75 ,044

Psicoanalítico 38,72

Neuroticismo Integrativo 19,85 ,815

Psicoanalítico 18,89

Apertura a la experiencia

Integrativo 38,55 ,992

Psicoanalítico 38,37

Se obtuvo una diferencia significativa en la dimensión Responsabilidad (p=,044) donde los terapeutas psicoanalíticos puntuaron en forma más elevada.

Discusión y Conclusiones

Como se mencionó en la introducción, las características de personalidad de un psicoterapeuta se ponen en juego en cada acto terapéutico, ya que mientras sea un ser humano quien ocupe dicho rol es inevitable que la subjetividad imprima un modo particular de trabajo.

Por lo cual el propósito de este trabajo es indagar las dimensiones de personalidad de un grupo de psicoterapeutas y reflexionar sobre las mismas en función de las características deseables mencionadas por otros autores, para ejercer dicho rol. Opazo (2001) enfatiza las siguientes cualidades necesarias en un terapeuta efectivo: vocación de ayuda, bienestar psicológico, capacidad empática, calidez, capacidad motivadora y variedad experiencial.

En primer lugar, el grupo obtuvo puntuaciones elevadas en Agradabilidad. Se trata de una dimensión que atañe a las relaciones interpersonales. Estas personas por lo general son altruistas, dispuestos a ayudar a los demás. En casos extremos tienden a ser complacientes y conformistas, con conductas de tipo dependientes (Castro-Solano, 2005).

En segundo lugar, la dimensión Responsabilidad también obtuvo puntuaciones elevadas. Según la descripción de Castro Solano (2005) se trata de personas escrupulosas, puntuales, confiables

ordenadas, con fuerte voluntad y determinación. Generalmente se asocia con logros académicos y laborales. Si es muy elevada la dimensión se trata de personas con rasgos obsesivos, irritables, en exceso ordenadas y adictas al trabajo.

La última dimensión que se destaca en el grupo, pero en menor grado, es Apertura a la Experiencia. La cual incluye aspectos ligados a la imaginación, la sensibilidad estética, la preferencia por la variedad y la curiosidad intelectual. Los individuos que puntúan alto tienen valores no convencionales, están abiertos a los datos de la experiencia tanto interna como externa y tienen tendencia a experimentar tanto emociones negativas como positivas con mayor intensidad. En general este factor se relaciona con el pensamiento divergente y la creatividad.

Extraversión se relaciona tanto con aspectos referidos a la sociabilidad como a la energía y dinamismo de la personalidad. En este grupo el puntaje es medio.

Por último Neuroticismo es un factor que expresa una tendencia general a expresar miedo, tristeza, venganza, enojo, culpa y disgusto. En general indica una disposición a experimentar afectos negativos. Las personas que obtienen puntajes bajos en N son en general estables emocionalmente.

Considerando estos resultados de un modo general, podemos referir que las características antes mencionadas por Opazo (2001) estarían presentes según las dimensiones de personalidad que prevalecen en el grupo. Sin embargo, hay que señalar que tanto la elevada Agradabilidad como Responsabilidad conllevan ciertos riesgos.

Las características de complacencia y dependencia que puede acarrear, sumado a los rasgos obsesivos y de adicción al trabajo, podrían desencadenar síndromes como el burn-out (Gil-Monte y Peiró, 1999) en una profesión que posee una naturaleza tóxica si el profesional no toma los recaudos necesarios (Baringolz y Levy, 2008)

En cuanto al segundo objetivo, los puntajes obtenidos en las dimensiones de personalidad se asemejan considerablemente entre los dos enfoques predominantes, exceptuando el caso de Responsabilidad. Por lo cual podríamos inferir que el psicoanálisis propone una metodología de trabajo que encuadra mejor con características de personalidad de profesionales que sean puntuales, confiables, voluntariosos y determinados. O bien, que los psicólogos de orientación psicoanalítica, por sus rasgos de personalidad se sentirían más acordes con el enfoque psicoanalítico. Ya que los rasgos de personalidad influencian en la elección de determinados enfoques teóricos ya fue mencionada por Opazo (1992).

Quizás los terapeutas integrativos, posean rasgos de personalidad relacionados más bien con la flexibilidad y apertura mental que son recomendados desde dicho marco teórico (Fernández-Álvarez, 2008).

A modo de conclusión, se propone seguir indagando en las características de personalidad de los terapeutas y su relación con las demás variables sociodemográficas y profesionales. Ya que el objetivo, es avanzar en el conocimiento de las variables del terapeuta, y en sentido amplio en las variables inespecíficas, para que la formación clínica no esté centrada exclusivamente en las técnicas como predictores del cambio terapéutico, sino que se consideren la influencia de los demás factores intervinientes en el paciente,

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terapeuta y relación terapéutica (Feixas y Botella, 2004).

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DEL TRATAMIENTO POSIBLE DE UNA PSICOSIS: DE LA MELANCOLIZACIÓN A LA TRISTEZACharaf, Darío

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

En el presente trabajo nos proponemos dar cuenta del inicio de una cura en un caso de psicosis, destacando a partir de las intervenciones del analista el pasaje de una posición melancolizada hacia una posición donde predomina el afecto de la tristeza. Abordaremos, a su vez, los efectos terapéuticos de dichas intervenciones y del tratamiento. Se tratará, finalmente, de realizar un aporte a la clínica diferencial en las psicosis, entre la melancolización correlativa al desencadenamiento de una psicosis del grupo de las esquizofrenias y la melancolía como tipo clínico.

Palabras Clavepsicosis, tratamiento, diagnóstico, diferencial.

Abstract

ABOUT THE POSIBLE TREATMENT OF A PSYCHOSIS: FROM MELANCHOLYZATION TO SADNESS

The current work is proposed to account for the beginning of a cure in a psychosis case, highlighting since analyst’s interventions a passage from a melancholic position to a position where dominates the sadness affect. We will approach, in turn, the therapeutic effects of those interventions and treatment. Finally, we will try to make a contribution to the differential clinic in the psychosis, between the correlative melancholization at the triggering of schizophrenia and the melancholy as a clinic type.

Key Wordspsychosis, treatment, differential, diagnosis.

Introducción

El presente trabajo se enmarca en el curso de Extensión Universitaria de la UBA Una práctica lacaniana con la psicosis: lo diferencial del psicoanálisis. Síntoma. Diagnóstico. Intervenciones. (H. Iglesias) y en la Cát. II de Psicopatología (Schejtman) de la Facultad de Psicología (UBA). En esta ocasión abordaré el pasaje, a partir de las intervenciones del analista, de una posición melancolizada -correspondiente al desencadenamiento de una psicosis- a una posición donde predomina el afecto de la tristeza; destacaré, a su vez, la posición del analista frente a la urgencia, las intervenciones del analista y sus efectos. Será uno de los objetivos de éste trabajo realizar un aporte a la clínica diferencial en las psicosis, entre el momento depresivo en la esquizofrenia respecto al tipo clínico de la melancolía.

Para ello, trabajaré un caso tomado de los inicios de mi práctica clínica como psicólogo en un Centro Educativo Terapéutico para

niños y jóvenes adultos con distintas patologías (debilidad mental, autismo, psicosis). Cabe aclarar que, como veremos, no se trata de un caso de melancolía, sino de cierta melancolización correlativa al desencadenamiento, de aquel “desorden provocado en la juntura más íntima del sentimiento de la vida en el sujeto” que Lacan (1959, p. 540) señala como correlativo al desencadenamiento de las psicosis.

Comenzaré presentando los primeros encuentros con la paciente y las primeras intervenciones, luego desarrollaré la diacronía del caso para, finalmente, proponer un diagnóstico.

Primeras entrevistas

Soy convocado a intervenir con una paciente, a quien llamaremos M., de 25 años, que vivía en el dispositivo de Hogar del Centro desde hacía un año y medio. Antes de mi primera entrevista con ella, se me informa que M. se encuentra desde hace una semana en una “crisis”: afirma escuchar voces que la injurian y le dicen que se mate; permanece todo el día en la cama sin querer realizar ninguna actividad; refiere no poder aguantar más y pide que la internen. Luego de un reajuste de la medicación por parte de su psiquiatra el cuadro no presenta modificaciones.

Algunos de los profesionales y enfermeros que trabajan cotidianamente con M. afirman que ella suele internarse una vez por año, siempre en la misma época, y que la situación es insostenible, que se requiere una internación con urgencia. El analista, sin haber tenido contacto aún con la paciente, es demandado para que, con rapidez, avale dicha internación, dada la gravedad del caso.

Semejante recibimiento no podía ser sin consecuencias para el joven analista. A pesar de la angustia que no dejó de provocarle la situación, decide no formarse ninguna opinión ni tomar ninguna decisión de intervención hasta escuchar a la sujeto en cuestión. Se abstiene de responder a la demanda de internación inmediata que afirma parte del personal y enuncia frente a ellos la que sería su primera intervención: “no sé nada del caso”.

M. se encuentra en la cama al momento de su primera entrevista conmigo. Afirma no poder levantarse, “me siento muy mal” dice. Al preguntársele el motivo de dicho malestar, M. pregunta “¿no sabés?”. Frente al “no” del analista y el posterior silencio, M. afirma “me dicen que me mate, no aguanto más”. Le pregunto a la paciente quién le dice que se mate, M. dice “las voces”; le pregunto qué voces, M. dice “escucho voces” y luego agrega que quien le dice que se mate resulta ser la voz de su padre. “No puedo más”, dice M., “si no me internan no sé qué me va a pasar”. El analista le pregunta a M. si ella ya estuvo internada alguna vez; M. responde “sí, el año pasado, y el anterior… desde los 18 años cada vez que me agarra una crisis me interno”.

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Esas crisis, más allá de algunas variantes, consisten siempre en escuchar voces injuriosas (le dicen “puta”, “estúpida”, “tonta”) y amenazantes (le dicen que debe matarse) y en no poder levantarse de la cama (M. se queda postrada, sin realizar ningún movimiento, apenas dirige la mirada hacia el analista); refiere “me agarra y me angustio mucho, no puedo controlarlo”. Al preguntársele en qué momentos le agarra, afirma “me viene solo” y luego solloza.

Acerca de las internaciones anteriores dice “me ponía muy mal, me internaban un mes y después volvía a mi casa”. “Ponerse mal” consistía en escuchar voces que la “aturdían”, “no querer hacer nada”, “llorar mucho” y pensar en la muerte como posible solución.

Respecto de quiénes la internaban, afirma que siempre fueron su madre y su hermano, unos años mayor que ella; tras lo cual pasó a vivir en el Hogar del Centro, donde también la habían internado hacía un año (dado que ya a su ingreso el cuadro parecía estar descompensado).

El analista le pregunta, con cierta ingenuidad, cómo la había pasado durante esas internaciones; M. responde “era horrible, son lugares feos” y luego pregunta “¿me van a internar?” tras lo cual estalla en llanto. El analista le responde que “hay que esperar”, que descansara durante el día y que al final de la jornada la iba a volver a ver para continuar conversando; como al pasar, le pregunta “¿qué se puede hacer para que mientras tanto las voces no molesten?” a lo cual M. esboza una mínima sonrisa y pregunta “¿no pensar en eso?”. El analista asiente en silencio.

Al volver a visitarla al final del día, M. se encuentra sentada tomando mate. Acepta, con paso cansino y lento, ir hasta el consultorio. Afirma que se siente mejor, que siguió escuchando voces pero “mientras dibujaba no me molestaron”. Afirmo “ah, entonces se puede dibujar”. M. responde que sí, pero que tiene miedo de que llegue la noche, “a la noche es peor, escucho cosas, no me dejan dormir”.

Al pedírsele detalles acerca de las voces, M. dice que “primero fueron monjas que me decían puta y que me mate… después mi papá se murió, es la voz de mi papá”. El analista le pregunta cuándo se murió su papá, M. responde “ahora se cumplen cinco años… estoy muy triste, lo extraño mucho… ¿por qué me habla si está muerto? Me da miedo”. Le pregunto qué se puede hacer para que las voces no molesten cuando se va a dormir; M. pregunta “¿escuchar la radio?”, a lo cual asiento. M. pregunta “¿entonces no me van a internar?” a lo cual el analista vuelve a responder “hay que esperar, mañana volvemos a conversar”. M. parece mostrarse más calmada.

Tras averiguar la proximidad del aniversario de la muerte del padre (que, por lo demás, coincide con la época en que M. “se interna una vez por año”) se decide que M. no sería internada. Se le comunica al resto del equipo que M. está triste y que, a pesar de no dejar de tomar los recaudos necesarios y de la angustia que provocaba verla mal, por el momento no resultaba necesario internarla.

Esto mismo le comunico a M. el día siguiente: “Parece que estás triste, por el momento no hace falta internarse en esos lugares feos, ¿no?”; M. responde “por el momento no, después vamos viendo, día a día”; y pregunta “¿es normal estar triste?”.

Transcurridas dos semanas M. ya no habla acerca de la internación y retoma sus actividades habituales; dice seguir escuchando voces

“pero sólo un rato a la noche, escucho música y se van”.

De las primeras intervenciones

Se destaca entonces, en las primeras intervenciones del analista, la apertura de un compás de espera; o, en otros términos, luego del instante de ver, la apertura del tiempo de comprender. Frente a lo que parece presentarse como una urgencia, marcada por la irrupción de las voces amenazantes y la postración de M., el analista responde estableciendo un corte, una distancia temporal mínima que permita alojar el decir del sujeto, y un corte respecto del modo de intervención anterior: internarla una vez por año. Modo que en su repetición insistía, en este caso particular, como un no-alojamiento en el Otro.

A partir de allí M. podrá manifestar la tristeza por la muerte de su padre, como motivo aparente de la crisis actual. El analista, absteniéndose de intervenir desde la angustia inicial que le provocaba la situación (y cuya traducción en la práctica hubiera sido deshacerse de la angustia “llevando lejos a la paciente”, es decir, internándola tal como lo hacía su madre), abre un espacio en el cual alojar el decir de la paciente, que luego, a partir de las intervenciones del analista, aparecerá como un decir en torno a su tristeza.

Esta primera intervención que introduce la espera parece producir un efecto de calma, que se convertirá luego en una condición de posibilidad para el armado de un lazo singular con su analista; y, a partir de allí, el pasaje de una posición melancolizada y mortificante hacia un posible “duelo” imaginario por su padre, en el cual predominará el afecto de la tristeza, a diferencia de la irrupción de goce posterior al desencadenamiento.

Un mes después M. le dirá al analista “ya no necesito verte todos los días” y propone una frecuencia de dos veces por semana, que el analista acepta.

Diacronía e historia

A partir de allí M. comenzará un proceso de “historización”, relatando con detalle lo que ella denomina “la primera crisis” tras tener su primera relación sexual a los 18 años (allí, dice, comenzó a escuchar las voces injuriantes de las monjas).

Antes de esta “crisis”, que conceptualizaremos como desencadenamiento, M. no parece construir una historia acerca de su infancia. Refiere que “todo estaba bien”. Asistía a una escuela especial desde pequeña, debido a un leve retraso madurativo. Parece guardar buenos recuerdos de esta etapa, sólo destacándose cierta dificultad en el lazo social: M. dice que no tenía muchos amigos, que a veces sentía que la trataban como una tonta, pero que a ella no le “importaba”.

Vivía con su madre, su padre y su hermano mayor, y afirma “estaba contenta… a veces lo acompañaba a mi papá al trabajo, eso me gustaba”. Dice que su padre y su madre no le prestaban “mucha atención”, que ella jugaba sola mientras su padre trabajaba; que sus hermanas mayores ya se habían ido de su casa, y que con su hermano “no me llevaba”. Refiere, también, que le gustaba ir a la iglesia. No brindará mayores precisiones acerca de este período.

A los 18 años, tras tener relaciones sexuales con su novio (de quien luego dirá “era malo, no me quería”), comienza a escuchar

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murmullos, ruidos, que luego devendrán voces: “eran unas monjas que me decían puta, que me mate”. Le cuenta a su madre, quien decide internarla. Tras un mes de internación, y luego de la ruptura con su novio, las voces parecen cesar.

M. mostrará mucha reticencia a hablar de este episodio y de su primera experiencia sexual. Cuando su relato llegaba a este punto, M. se ponía a llorar y decía “de eso no quiero hablar”. El analista avalaba dicho silencio, sin dejar de señalar que “algunas cosas parece que todavía provocan tristeza”. M. finalmente dirá que ella quería mucho a su novio, que él la engañaba con otras chicas y que la “convenció” de tener relaciones sexuales; que ella “quería” pero que luego él la abandonó, “me sentí una estúpida”. “Después”, dice, “empezaron las monjas”. Dice, también, que su madre no la dejaba tener novio ni amigos, que la insultaba, “me trataba mal”.

En esa misma época, su padre parece tener una descompensación psiquiátrica y es internado. Tras la internación de su padre la convivencia con su madre y su hermano parece empeorar; M., según relata, casi no salía de su casa, y debía realizar todas las tareas domésticas, “sino mi mamá me pegaba y mi hermano se enojaba”.

Unos años después su padre morirá. A partir de allí M., a sus 21 años, vuelve a descompensarse: “no podía dormir, escuchaba ruidos, tenía pesadillas: aparecía mi papá con un cuchillo”. Esta aparición de su padre “en las pesadillas” parecía despertar el temor de M. de que su padre apareciera “en la realidad”; es decir, no responde a la lógica del sueño como cumplimiento de deseo que remite a “otra escena que la del mundo”, sino que dicha aparición en la pesadilla responde a la lógica del retorno en lo real: estas pesadillas parecen tener un estatuto alucinatorio.

Al comienzo se destaca la reticencia a hablar acerca de la muerte de su padre. Luego dirá “mi papá murió porque fumaba mucho…” y, con cierto tono de humor, “tal vez él también estaba loco, ¿no?”. El analista pregunta “¿también?”; M. dice ríendo “y… mi mamá, mi hermano… y yo a veces me pongo loca”. Cabe destacar cierto acotamiento que parece implicar el “a veces”, dado que en las primeras entrevistas, al comenzar a relatar su historia, M. se definía como “enferma mental” o “discapacitada mental”. Más adelante preguntará “¿por qué soy discapacitada si yo no ando en silla de ruedas?”; comienza a cuestionarse la consistencia de ser en torno a la enfermedad y la discapacidad.

Retomamos entonces la diacronía del caso. Tras la muerte de su padre y la sucesiva descompensación, M. volverá a ser internada, y luego volverá a su casa con su madre y su hermano. Dice de ellos: “me trataban mal, me pegaban, mi mamá tomaba mi medicación”. Este período, dice M., “fue lo peor”. M. dice haberse sentido “sola” y “maltratada”; “no hablaba con nadie, miraba tele, hacía las compras, limpiaba… ya no me dejaban ir a la escuela”.

Cumplido un año de la muerte de su padre M. referirá no poder levantarse de la cama; muestra indiferencia, apatía afectiva, se niega a realizar cualquier tarea, las voces se intensifican, le dicen que se mate. Dirá, luego, “era la voz de mi papá, estaba muerto pero yo lo veía”. A partir de aquí, en cada aniversario de la muerte de su padre parecerá repetirse la misma secuencia: pesadillas, murmullos, ruidos, insomnio, postración, voces y, finalmente, una internación, tras la cual parecía compensarse.

Desde ese momento M. pasará a vivir sola con su hermano, período en el cual ocurrirá un episodio confuso que finalmente desembocará en una admisión en el Hogar del Centro. M. relatará durante su tratamiento, con mucha dificultad y reticencia, este episodio que, de cierta manera, parecía confrontarla con un “agujero” (cuando su relato llegaba a este episodio, M. bajaba la mirada, permanecía en silencio, decía “no recordar” e inmediatamente cambiaba de tema; el analista se guardaba de insistir sobre este punto). Finalmente M. relatará, de modo confuso, impreciso y desorganizado, dicho episodio: dice que estaba sola con su hermano, que “la casa era grande” y que escuchó ruidos en la puerta. Dice que “unos ladrones” entraron a la casa, que la ataron, la golpearon y se fueron; que luego su hermano la desató, la golpeó y abusó de ella.

Su relato del episodio impresiona confuso, M. no brinda mayores precisiones acerca del mismo y dice no querer hablar de eso. Simplemente dirá “en ese momento me puse loca, quería matarme”; afirma que las voces la “aturdían”, que se escapó de su casa y que luego, sin recordar cómo ni cuánto tiempo había estado en la calle, su hermana -a quién no veía hacía varios años- la encontró y la internó.

Tras la intervención de su hermana M. ingresó al Hogar del Centro y, un año después, presentó la crisis que relatamos al comienzo del caso. Tras relatar esto, M. se pone a llorar y dice “¡me pone muy triste!”; finalizada la sesión preguntará “¿hablar de estas cosas hace bien?”; le pregunto cómo se sentía, y M. responde, sonriendo, “mejor”.

Diagnóstico

A pesar de haber señalado cierta “melancolización” correlativa al desencadenamiento y que acompaña cada una de las crisis, marcadas por la postración de M. y sus ganas de matarse, cabe señalar que no parece tratarse de un caso de melancolía. Esta melancolización parece corresponderse más bien con la “pérdida del sentimiento de vida” que Lacan señala como propia del desencadenamiento de las psicosis, allí donde el sujeto se encuentra con el retorno en lo real del significante forcluido y con la irrupción de goce propia del fenómeno elemental.

Las alucinaciones auditivas, las pesadillas, los ruidos, murmullos y las voces dan cuenta de la irrupción del fenómeno alucinatorio y parecen orientar el diagnóstico hacia una psicosis del grupo de las esquizofrenias. M. es sujeto pasivo de un fenómeno que se le impone, tal como señala De Clérembault (1925) respecto del “automatismo mental”. A su vez, la postración se ve acompañada por la apatía afectiva, la indiferencia y el negativismo propios de la esquizofrenia; parece recordar la descripción de Kraepelin (1899) del “estupor catatónico” propio de la Demencia Precoz, dando cuenta entonces de una irrupción de goce desregulado en el cuerpo.

Este fenómeno nos parece una consecuencia clínica del “desasimiento libidinal” que Freud (1911) destaca en el desencadenamiento de las psicosis, desasimiento que debe distinguirse de “el duelo por la pérdida de la libido” y la “hemorragia interna” de la libido que Freud (1895, p. 240-245) tempranamente destaca en la melancolía, así como de “la sombra del objeto” cayendo sobre el yo (Freud 1917). No aparecen signos del delirio de indignidad ni la posición de “desecho”, propios de la melancolía; tampoco se recortan indicios de una sistematización delirante, propia de la paranoia.

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De modo que nos encontraríamos frente a una esquizofrenia con predominio del elemento alucinatorio y la irrupción del goce en el cuerpo propia del estupor catatónico como consecuencia del retraimiento libidinal. Aunque no lo desarrollaremos aquí, cabe conceptualizar el “retraso madurativo” de M. como un signo propio de la “debilidad mental”.

De la continuación del tratamiento

Quisiéramos antes de finalizar relatar brevemente cómo siguió este tratamiento, que aún hoy continúa.

Luego de las primeras entrevistas, y correlativamente al período de historización en el tratamiento, M. comenzará a desplegar una serie de recuerdos acerca de su padre, teñidos por la tristeza. Esta tristeza será alojada como tal en el dispositivo y en el equipo, recibiendo así un alojamiento y un tratamiento posible con el Otro, a diferencia de la situación inicial marcada por la angustia y la preocupación por el estado de M.

Esto es, la tristeza, en tanto que afecto “normal”, como límite al goce disruptivo propio del desencadenamiento y estableciendo lazo con el Otro. Se establecerá así una diferencia entre el “estar triste” y la postración emocional que parecía presentar M. Se abre la pregunta, también, por el estatuto de dicha tristeza en relación con la tramitación propia del duelo.

Transcurrido un año de tratamiento, y acercándose un nuevo aniversario de la muerte del padre, M. le dirá al analista “tuve una pesadilla, soñé con mi papá, pero no escuché voces”. Se pone a llorar; dice que la “angustia” haber soñado con su padre: “estaba parado, al lado de mi cama, mirándome”; “¿por qué sueño con él si está muerto?”. Finalizará esta sesión preguntando “fue sólo un sueño, ¿no?”; el analista propone la hipótesis de que “tal vez el sueño es un modo de recordar a tu papá”.

En esta ocasión, no sin ciertas dificultades, M. pareció encontrar sus propios recursos: pidió, “por unas semanas”, una sesión más a su analista, llamaba con mayor frecuencia a su hermana, leía “cuentos de amor” y escuchaba música. Se la acompañó en este período, alentándola a leer los cuentos, preguntándole detalles de los mismos, incluso leyendo los cuentos en sesión; durante toda esta etapa no se hizo siquiera mención a una posible internación. M. podía hablar con sus compañeros del Hogar y con los profesionales acerca de su tristeza, a la par que recordaba a su padre en su tratamiento.

En un momento posterior del tratamiento M. comenzará a preguntar acerca de la posibilidad de realizar cursos laborales. Sus preocupaciones pasarán a girar en torno a su noviazgo con un compañero del Hogar varios años menor que ella; dicho noviazgo y sus vicisitudes estará teñido por los sentimientos amorosos de M. Comenzará a hablar, “aunque me de vergüenza” dice, de sus deseos sexuales, y de si está o no “lista” para tener relaciones sexuales (transcurrido un año y medio de noviazgo, M. hoy dice “yo tengo 27, él tiene 15… yo estoy lista, pero él no, habrá que esperar”). Incluso ciertos conflictos “de pareja” (tal como ella los define) parecen encontrar a M. con mayores recursos: relata en su sesión las discusiones con su novio, apelando en ocasiones al humor; pide consejo a las orientadoras del Hogar para hablar “cosas de mujeres”; recurre a sus hermanas y sobrinas.

En paralelo, se muestra preocupada por si debe realizar un curso de manicura o de cocina “para alguna vez”, dice, “más adelante trabajar y tal vez ver si puedo dejar de vivir en el Hogar”. Elegirá un curso de cocina, que luego le permitirá realizar una pasantía rentada en un establecimiento gubernamental, mostrando alegría por cobrar su “primer sueldo” y, con entusiasmo, haciendo en sesión una lista de las cosas que le iba a regalar a su hermana y a sus sobrinos.

Finalmente, aquella hermana que la había encontrado en la calle comenzó a involucrarse más en el tratamiento. Actualmente M. viaja sola desde el hogar hacia la casa de su hermana, a la cual M. se refiere como “mi casa”, en donde comparte los fines de semana con su hermana, sus primos y sus sobrinos. “Ahí tengo mi pieza, mis cosas, ayudo en la casa”, dice M., “hablo con mis sobrinas de novios, ellas me ayudan”.

Para concluir

A modo de conclusión, propondremos para este caso el estatuto de suplencia que adquirió la tristeza en tanto que “pasión del alma” o “afecto”, en tanto que permite en este caso un tratamiento simbólico-imaginario del goce que irrumpe de modo disruptivo en lo real, funcionando como límite y permitiendo el despliegue de los recursos con los que cuenta el sujeto para hacer frente al goce desencadenado en lo real.

Podemos entonces concluir que, a partir de las primeras intervenciones, que se abstuvieron de operar desde la angustia que produce la urgencia y que apostaron al despliegue de un decir subjetivo plausible de ser alojado en el Otro, se establecieron las condiciones mínimas para un tratamiento posible de esta psicosis.

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FACTORES MANTENEDORES DEL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO O CLÍNICODe Rosa, Lorena

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

En este artículo de revisión bibliográfica se intenta explicar el fenómeno de perfeccionismo desadaptativo o clínico destacando la dependencia excesiva entre la autoevaluación y la tendencia a fijar altos estándares de desempeño en al menos un dominio, a pesar de la aparición de consecuencias adversas para el individuo.

Asimismo se busca explicar los fenómenos que mantienen al perfeccionismo desadaptativo o clínico.

Se resalta el rasgo de personalidad autocrítica como elemento central en el mantenimiento del perfeccionismo desadaptativo o clínico. Por el contrario, en el fenómeno de perfeccionismo adaptativo, no se produciría la fusión con el rasgo de autocrítica, presentando baja relevancia clínica.

Palabras ClavePerfeccionismo, factores mantenedores, autocrítica.

Abstract

MALADAPTIVE OR CLINICAL PERFECTIONISM MAINTAINERS FACTORS

This literature review article attempts to explain the phenomenon of maladaptive or clinical perfectionism highlighting the relationship between self reliance and a tendency to set high standards of performance in at least one domain, despite the occurrence of adverse consequences for the individual.

It also seeks to explain phenomena that maintain the maladaptive or clinical perfectionism.

It highlights the character trait self-criticism as a central element in maintaining maladaptive or clinical perfectionism.

By contrast, in the phenomenon of adaptive perfectionism would not occur this fusion, therefore would have low clinical relevance.

Key WordsPerfectionism, factors maintainers, self-criticism.

El Perfeccionismo

El Perfeccionismo es un constructo que ha sido estudiado por diferentes autores, quienes han destacado su relevancia al estar relacionado con la etiología y el mantenimiento de diferentes trastornos como los de ansiedad, los depresivos y los alimentarios (Shafran & Mansell, 2001).

El Perfeccionismo ha sido definido como la tendencia a establecer altos estándares de desempeño en combinación con una evaluación excesivamente crítica de los mismos y una creciente preocupación por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990).

A partir del trabajo teórico de Hamachek (1978) comenzaron a diferenciarse dos tipos de perfeccionismo, una manifestación positiva denominada “perfeccionismo normal” y una negativa denominada “perfeccionismo neurótico”. De las distintas denominaciones que han recibido estas dos manifestaciones, Rice, Ashby y Slaney (2002) plantean que los perfeccionistas adaptativos presentan altos estándares de desempeño y baja discrepancia, mientras que los perfeccionistas desadaptativos presentan altos estándares de desempeño y alta discrepancia. Es decir, las personas perfeccionistas no sufren debido a sus estándares elevados ni a su desempeño real, sino a la observación de la distancia entre ambos, es decir, su discrepancia. Este concepto definido como “la percepción de que constantemente uno no logra cumplir con los altos estándares que se ha establecido para sí mismo” representaría el aspecto desadaptativo o negativo del perfeccionismo (Slaney, Rice, Mobley, Trippi, & Ashby, 2001).

El perfeccionismo adaptativo implica la búsqueda de excelencia, es funcional, positivo y tiene poca relevancia clínica (Burns, 1980).

Perfeccionismo desadaptativo o clínico

Shafran, Cooper y Fairburn (2002) en un intento de entender la característica central del perfeccionismo desadaptativo o clínico plantean que “lo que define clínicamente al perfeccionismo es la dependencia excesiva de la autoevaluación en función del logro de altos estándares de rendimiento en al menos un dominio, a pesar de la aparición de consecuencias adversas”.

Lo que esta definición sugiere es que las personas con perfeccionismo tienen un esquema de autoevaluación que es disfuncional en dos aspectos:

1-hay una dependencia excesiva de la autoevaluación en función de la concreción de las metas propuestas en al menos un área.

Es decir, la dependencia excesiva significa que si el individuo no logra concretar esos objetivos exigentes deviene una autoevaluación negativa o autocrítica. O sea, la autoevaluación es extremadamente vulnerable.

2-el esquema de autoevaluación es altamente dependiente deldominio en el que el perfeccionismo se expresa. Por ejemplo, si la auto-evaluación depende de la búsqueda constante de concretar los estándares exigentes en el dominio de la pérdida de peso,

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probablemente para regular la autovaloración se manifieste un trastorno en esa área.

Los autores mencionados plantean que el núcleo psicopatológico sería: la autoevaluación depende exclusivamente del cumplimiento o no de los estándares exigentes. De esta forma se explicaría el continuo esfuerzo que los perfeccionistas realizan para alcanzar sus metas, como así también la autocrítica, el automenosprecio, el miedo al fracaso, y su incapacidad para renunciar a las metas, incluso cuando no se cumplen.

Otro elemento fundamental es que los perfeccionistas realizan acciones en la búsqueda de concretar sus objetivos “a pesar de las consecuencias adversas”. Estas pueden ser emocionales (depresión), sociales (aislamiento), físicas (insomnio), cognitivas (concentración alterada), conductuales (trabajo excesivo, tiempo excesivo para realizar tareas). Estas adversidades son toleradas ya que la autoevaluación depende del logro de los propósitos. Por lo tanto, las mismas no serían vistas como adversidades sino más bien como verdaderos esfuerzos hacia la percepción de la autorrealización.

Todas estas características distinguirían al perfeccionismo desadaptativo de la búsqueda sana de excelencia, es decir, el perfeccionista adaptativo no se valora globalmente como un fracasado si no logra sus metas, por lo tanto no tendría una respuesta autocrítica frente a esta contingencia. Es más, los perfeccionistas adaptativos presentan características funcionales tales como autoestima (Rosenberg, 1965), autoeficacia (Blatt, 1974), expectativa de logro (Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neibauer, 1993), y afrontamiento activo (Dunkley, Blankstein, Halsall, Williams y Winkworth , 2000).

El mantenimiento del perfeccionismo

Los factores mantenedores actúan autoperpetuando el rasgo que genera malestar y/o disfunción. A continuación analizaremos cuales son los factores mantenedores del perfeccionismo desadaptativo.

1-Miedo a fallar: las personas perfeccionistas tiene un miedo mórbido a fallar.

Cualquier percepción de falla en el dominio relevante provoca una intensa autocrítica y una imagen negativa de si mismo. De esta forma, se fortalece la dependencia de la autodefinición en función del logro efectivo de las metas. Hamachek (1978) afirma de los perfeccionistas que…“La razón por la cual se auto imponen estándares exigentes no es por que están motivados por el deseo de mejorar, si no por el miedo al fracaso”.

2-Establecimiento de normas con pensamiento dicotómico: las personas perfeccionistas operacionalizan sus metas en forma de reglas. Dichas reglas son de naturaleza dicotómica. Por ejemplo “Si logro X objetivo soy exitoso, sino soy un fracasado” Según Beck, Rush, Shaw y Emery, (1979) podemos definir a el pensamiento dicotómico como la tendencia a clasificar las experiencias según dos categorías opuestas, todo o nada, bueno o malo, perfecto o inútil, no existen las gradaciones sino las polaridades. Se hacen juicios categóricos y se atribuyen significados extremos y absolutistas en lugar de tomar en cuenta diferentes dimensiones y aplicar pautas relativas. Esto genera la construcción de una visión de mundo, de sí mismo y de futuro de contrastes de blanco y negro, sin matices. En consecuencia las reacciones emocionales y conductuales de las

personas oscilan de un extremo al otro. Es decir, los perfeccionistas se adhieren a reglas estrictas y rígidas del tipo “todo o nada” por lo tanto, cuando los logros no se cumplen aparecen la sensación de autorecriminación absoluta.

3-Necesidad de autocontrol: como los perfeccionistas destinan esfuerzos importantes para el logro de sus estándares personales, dicha dedicación requiere mucho autocontrol. Generalmente este autocontrol implica limitar actividades placenteras ya que no están vinculadas con el logro de la meta propuesta. Por ejemplo, pensemos en el esfuerzo de hipercontrol en la ingesta alimentaria en los trastornos alimentarios.

4-Evaluación del rendimiento: el perfeccionista está todo el tiempo chequeando y autoevaluando su propio rendimiento en el dominio relevante. Este monitoreo es repetido y estricto. El rendimiento no se refiere solo a los objetivos sino también a los esfuerzos para lograr esos objetivos.

Por ejemplo, en una persona con expectativas de rendimiento académico altas, el objetivo no sólo es sacarse una nota excelente, también es estudiar 10 horas por día. En consecuencia, una vez más, el malestar aparece cuando no se alcanzan estas expectativas exigidas por el perfeccionista.

5-No lograr las metas propuestas: los perfeccionistas tienden a evaluar sus metas y rendimiento en forma distorsionada. Tales sesgos se refieren a tener una atención selectiva hacia la falla y a menospreciar los éxitos. Es decir en el rendimiento se presta más atención a la percepción del error que a la falta del mismo. En este factor mantenedor, tiene un papel destacado la tendencia a la procrastinación. Es decir por temor a no lograr las metas propuestas, ya que llevaría a una autoevaluación negativa, se genera una dilación o abandono de dichas tareas. (Antony y Swinson, 1998).

6-Lograr las metas propuestas exitosamente: ya analizamos algunas consecuencias de temer o no alcanzar los objetivos propuestos. Pero ¿que sucede cuando los prefeccionistas alcanzan sus objetivos exigentes y severos? En general pasan dos fenómenos. El primero es que momentáneamente se mejora su autoevaluación (o se evita la autoevaluación negativa) pero, en un segundo momento se re-evalúan los estándares por que los considera insuficientemente exigentes, aumentando las metas a mayores logros. Por lo tanto el perfeccionista otra vez experimenta sensación de fracaso y autocrítica.

7-Otras razones para la persistencia del perfeccionismoEl perfeccionismo desadaptativo o clínico se produce en un contexto social en el que la búsqueda de altos estándares y alto nivel de rendimiento es frecuentemente valorado y reconocido socialmente.

La autocrítica

Como planteamos anteriormente, en el perfeccionismo desadaptativo o clínico, la autocrítica tiene un papel fundamental en su mantenimiento.

La autocrítica es concebida como un estilo cognitivo de personalidad mediante el cual el individuo se evalúa y se juzga a sí mismo. Se la considera multidimensional (Dunkley, Blankstein, Zuroff, Lecce y Hui, 2006) presentando un aspecto disfuncional o desadaptativo y por otra parte un aspecto más adaptativo. En su aspecto funcional

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debería tener un rol importante: evaluar criteriosamente el propio comportamiento detectando conductas adecuadas e inadecuadas.

Las conductas adaptativas incrementarían la percepción de autoeficacia del individuo. Esta percepción permite la construcción de una identidad por la cual la persona se siente capaz de lidiar con las contingencias negativas de la vida. Una crítica justa identificaría las conductas inadecuadas con el fin de corregirlas, permitiendo de este modo poder desempeñarse en el futuro con mayor eficacia. Hasta aquí hemos descripto el proceso de autocrítica funcional. Sin embargo, hay individuos que al evaluar sus conductas presentan algunos sesgos perceptivos. Algunos ejemplos serían: percibir sólo las conductas inadecuadas, percibir las conductas adecuadas pero no reconocerlas como resultado de su accionar, es decir atribuir las consecuencias a factores externos como, por ejemplo, el azar. Otra estrategia disfuncional típica es menospreciar los resultados positivos de su accionar porque sienten que es su “obligación” llevarlo a cabo, o una vez alcanzada la meta propuesta, experimentar un alto nivel de insatisfacción porque piensan que “en realidad” no era tan importante como originariamente creían. (De Rosa, Dalla Valle, Keegan, 2011).

Además de desvalorizar los logros, ante la presencia de algún error, (en vez de considerarlo como algo posible y esperable en el proceso de la tarea), lo perciben como la confirmación de un fracaso personal global. Es decir, las personas autocríticas tienden a evaluarse en forma global, rígida y sesgan su percepción hacia el error. La evaluación es global porque basta que se equivoquen en algún aspecto de su desempeño para que lo experimenten como un fracaso que engloba a todo su ser. Es rígida porque la persona tiende a pensar sólo de esa forma, difícilmente piense de una manera alternativa y, si lo hace, ese pensamiento no perdura en el tiempo. (De Rosa, et., al, 2011).

Las personas autocríticas se caracterizan por tener sentimientos de inferioridad, culpa y fracaso. Están permanentemente en conflicto consigo mismas. Esta percepción de sí mismo dispara toda una serie de emociones negativas que se manifiestan desde una baja calidad de vida hasta el aumento del riesgo de padecer trastornos mentales. De hecho la investigación ha determinado que se encuentra asociada a depresión (Clara, Cox y Enns, 2003), fobia social (Cox, Rector, Bagby, Swinsonc, Levitt y Joffe, 2000) y suicidabilidad (O’Connor y Noyce, 2008).

En resumen

1-En el perfeccionismo desadaptativo o clínico se produce la fusión de dos rasgos: la búsqueda de altos estándares de rendimiento y la tendencia a la autocrítica.

2-En la búsqueda del logro de las metas exigentes que el perfeccionista se propone, pueden suceder dos desenlaces que conducen a un mismo resultado:a- Si se cumplen las objetivos se re-evalúan por que no se consideran lo suficientemente exigentes. En consecuencia el individuo se siente insatisfecho consigo mismo.

b- Si no se cumplen los objetivos el individuo experimenta una intensa sensación de fracaso también debido a su esquema autocrítico.

3-El perfeccionismo clínico y la autoevaluación negativa están íntimamente relacionados. Es más, el perfeccionismo desadaptativo

es mantenido especialmente por una autoevaluación negativa o autocrítica.

Es decir, el perfeccionista regula dependiente y exclusivamente su autoevaluación fijándose altos estándares de rendimiento, por ende cuando éstos no se concretan aparece una visión extremadamente negativa de sí mismo. Pero, cuando alcanzan dichos logros, los mismos son distorsionados debido a la tendencia autocrítica. Los estándares son reformulados iniciándose un círculo vicioso que conlleva un costo de malestar clínico importante.

Conclusiones

En el fenómeno de perfeccionismo desadaptativo o clínico se presenta una dependencia excesiva de la autoevaluación en función del logro de estándares exigentes en al menos un dominio. En todos los factores que mantienen esta tendencia perfeccionista hay un elemento en común que es central: la tendencia a la autocrítica. De esta forma, el miedo mórbido a fallar, el autoevaluarse en términos absolutos, la necesidad de autocontrol, la evaluación minuciosa y detallada del propio rendimiento y no lograr las metas o al lograrlas menospreciarlas, le confirmarían al individuo una autoevaluación negativa o autocrítica, incentivando la tendencia a establecer estándares más exigentes y reforzando este circuito disfuncional que aumenta la probabilidad de desarrollar trastornos mentales.

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ANÁLISIS DE LAS TRANSFORMACIONES SIMBÓLICAS DE UN NIÑO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO GRUPALDi Scala, Maria - Erhart Del Campo, María Lilia - Rego, María Victoria

Cátedra de Psicopedagogía Clínica, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

En este trabajo se presenta el análisis de las transformaciones en la producción simbólica de un niño con problemas de aprendizaje a partir de la comparación de sus pruebas de inicio durante el proceso diagnóstico, el seguimiento de alguna sesiones significativas y la repetición de las pruebas diagnósticas después de un año de asistencia terapéutica.

La producción simbólica de un sujeto (sus formas de narrar, dibujar, leer, escribir) propicia las mediaciones necesarias para poder evaluar modificaciones de procesos psíquicos que se despliegan y dinamizan durante el tratamiento psicopedagógico. El análisis se propone dar cuenta de ciertos indicadores y dimensiones que articulan aspectos conceptuales con descriptores observables en las producciones de cada niño, que permitan diseñar un modelo de análisis teórico clínico acerca de lo que entendemos como transformación simbólica en la especificidad de la clínica psicopedagógica.

Palabras ClaveProblemas, aprendizaje, tratamiento, psicopedagógico.

Abstract

ANALYSIS OF SYMBOLIC PROCESSING OF A CHILD WITH LEARNING PROBLEMS IN THE PSYCHOPEDAGOGICAL TREATMENT GROUP

This paper presents the analysis of symbolic changes that take place during the psychopedagogical treatment of a child with learning difficulties. Changes are tested from the comparision between his first performance at the beginning of the psychopedagogical treatment and therefore in some important sessions and in the retest of some productions after a whole year of assistance therapy.Symbolic production of a subject (their ways of telling, drawing, reading and writing) gives the necessary mediations to assess mental processes that display during the psychopedagogical treatment. The analysis aims to account for certain indicators and conceptual dimensions that articulate with descriptors observed in the productions of each child, in order to design a model of clinical and theoretical analysis of what we understand as symbolic transformations in the specificity of psychopedagogical treatment.

Key WordsLearning disorders, psychopedagogical, treatment

Transformaciones simbólicas en la Clínica Psicopedagógica

Desde una perspectiva epistemológica compleja (Morin, 2000) entendemos al aprendizaje como un proceso psíquico a partir del cual los sujetos construyen novedades en interrelación dialéctica con los objetos sociales disponibles (Schlemenson, 2009). Por lo tanto, aprender implica un trabajo de interpretación y creación de sentido singular a partir de la experiencia con los objetos, actividad que cada niño realiza según coordenadas que le son propias y que se sustentan en sus antecedentes históricos constitutivos. Posteriormente, la circulación por el espacio social amplía y complejiza la oferta de novedades y conocimientos, lo cual brinda oportunidades inéditas al despliegue de formas representativas más sofisticadas.

Los modos en que un niño se aproxima a los objetos, metaboliza novedades e interpreta la realidad, están asociados a los avatares de su constitución psíquica, tiempo en el cual se organizan los procesos de simbolización en relación a la calidad de la oferta erógena y simbólica inicial.

Los niños con problemas de aprendizaje dan cuenta de ciertas conflictivas psíquicas irresueltas que pueden haber tenido lugar en esos momentos constitutivos y que detienen las posibilidades de complejización psíquica posterior (Schlemenson, 2009). En estos casos, los sujetos recurren a modalidades más primarias de funcionamiento psíquico como la tendencia a la descarga, la escisión de afecto, e implementan formas precarias de resolución de conflictos que resultan fallidas ante las dificultades actuales.

La producción simbólica (sus formas de narrar, dibujar, leer, escribir) posibilita acceder a estos modos preponderantes de actividad psíquica a través del análisis de la calidad de sus quiebres y fracturas, para intervenir en ellos clínicamente y agilizar la resolución sus conflictos y restricciones.

En los últimos años, los proyectos de investigación llevados a cabo por el equipo de investigación de la cátedra de Psicopedagogía Clínica[i] han buscado caracterizar la calidad de las transformaciones encontradas en la producción simbólica de niños y adolescentes que son asistidos por sus problemas de aprendizaje en el Servicio de Asistencia Psicopedagógica de la Facultad de Psicología (UBA). Las indagaciones realizadas hasta la actualidad han posibilitado el diseño de dimensiones de análisis e indicadores en el material clínico que operan como mediaciones privilegiadas para el conocimiento de los modos en que se modifican los procesos de simbolización en un encuadre de tratamiento clínico específico, focalizado en las restricciones simbólicas manifiestas en diferentes problemáticas de

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aprendizaje.

Las dimensiones de análisis constituyen ejes teóricos relevantes para la evaluación de estos cambios, las que a su vez se articulan con indicadores específicos para cada modalidad representacional estudiada. Estos indicadores constituyen indicios (González Rey, 1999) que señalan la aparición de formas representativas novedosas y disruptivas en relación a modalidades anteriores de presentación y posibilitan la elaboración de hipótesis teórico clínicas que circunscriben hitos puntuales de transformación al interior del encuadre clínico psicopedagógico.[ii]

Algunas de las dimensiones diseñadas para el análisis incluyen la evaluación de los modos predominantes de tramitación pulsional en el trabajo representativo. Autores como P. Aulagnier (1977) o A. Green (1996) sostienen que la actividad representativa constituye un trabajo de metabolización de la tensión pulsional y que esta puesta en forma se realiza en diversos gradientes representacionales como la representación de cosa o palabra (Green, 2000) o según legalidades de los procesos psíquicos originario, primario y secundario (Aulagnier, 1977) que van a determinar diferentes niveles de complejidad de la producción simbólica. A. Green (1996) plantea que es la combinatoria dinámica y compleja de distintos procesos psíquicos lo que brinda la oportunidad de acceso a los procesos terciarios, definidos como la articulación esperable entre lo fantasmático de lo primario y el ordenamiento en significaciones estables de lo secundario.

Los niños con problemas de aprendizaje muestran los quiebres de la actividad representativa en relación a la pérdida de heterogeneidad y la tendencia prevalente de uno solo de estos procesos psíquicos que se vuelve hegemónico y empobrecedor de los recursos simbólicos. Aquellos niños cuyas restricciones dan cuenta de la predominancia del proceso primario muestran francas tendencias a la descarga del afecto, despliegue de representaciones fantasmáticas que pierden la transmisibilidad con los otros, dificultades para la comprensión de textos por imposición de sentidos propios, desorganización discursiva, entre otros. En el otro extremo, aquellos niños que presentan cierto sobreinvestimiento del proceso secundario muestran producciones simbólicas clisé, dibujos al estilo de calcos o esquematismos aprendidos y repetidos, narraciones ordenadas pero en las que están ausentes referencias a sentimientos o conflictos singulares, restricciones para el despliegue de la imaginación y la reflexión (Castoriadis, 1993).

Otra dimensión de análisis está representada por la dinámica intersubjetiva. A. Green (1996) planteó al par pulsión-objetos como matriz del psiquismo a partir de lo que él conceptualizó como función objetalizante, esto es la tendencia de la pulsión a ligarse a los objetos y de este modo crearlos, representarlos. La función objetalizante tiene una capacidad de metaforización ilimitada que posibilita ampliar las referencias identificatorias de un sujeto en pos del investimiento de nuevos emblemas y referentes, que amplían y diversifican las investiduras significativas de un niño. C. Castoriadis (1993) propone pensar a los procesos sublimatorios en esta línea. Estos consisten en el reemplazo de objetos íntimos y privados de investidura por otros que son valorados socialmente y compartidos con otros en el espacio de lo público.

Los niños con problemas de aprendizaje carecen de la ductilidad psíquica necesaria para un despliegue satisfactorio en el espacio social, por fuertes tendencias endogámicas que preservan el

investimiento rígido de referencias identificatorias primarias. El tratamiento psicopedagógico grupal reactualiza estas conflictivas en un encuadre clínico y transferencial específico, lo que posibilita evaluar modificaciones en la resignificación de posicionamientos infantiles previos, la apertura al lugar del semejante y la tramitación de la alteridad, y las oportunidades de acceso a nuevas referencias extrafamiliares.

Daniel: Un cambio de posicionamiento en la cancha

Primer tiempo

El fútbol es un deporte muy popular especialmente entre los chicos. Daniel de 10 años, no es la excepción y en la primera entrevista de diagnostico[iii] asegura que juega a la pelota, aclarando que lo hace en posición “ de delantero… como Messi!”

Llega derivado por la escuela donde cursa el último bimestre de 5° grado en el turno tarde. Su tía, con quien vive desde los 3 años, resume los problemas del niño en el motivo de consulta: “Daniel no lee por nada y escribe como la mona. La escuela le gusta nada. Pierde las cosas, las rompe, las desarma[iv]. No cumple con las tareas y parece que no le importa, que no tiene interés”. Daniel confirma lo dicho por su tía: “me cuestan las palabras, no me gusta leer y no sé leer”

Algunos datos de la historia de Daniel

Su tía lo conoce y lo lleva a vivir con ella, el día que la madre de Daniel sufre un accidente de tránsito (es atropellada por un auto) y pronto fallece a consecuencia del mismo.

Daniel (3) es el menor, con dos hermanos de 6 y 10 vivían en situación de calle con su madre: “era un chiquito adorable, muy despierto pero con mucho tiempo en la calle, cirujeaban, buscaban comida en la basura”, recuerda la tía y agrega: ”el papá estaba preso, también tienen hermanos mayores, ahora de 15, 21 y 25, dos de ellos están presos y el otro esta internado en un centro de recuperación de drogas”. La tía (ya grande y sin hijos) queda como tutora de los tres hijos menores de su hermana.

Analizando el eje de complejidad de la actividad representativa, las producciones de Daniel durante el diagnóstico, muestran gráficos precarios y de pocos detalles; posibilidad de uso de tiempos verbales con preeminencia del pasado en sus relatos; escaso investimiento del mundo externo y dificultad para historizar. No hay resolución de conflictos en sus narraciones sino acciones que se continúan en otras que no las resuelven.

Focalizando en los modos de tramitación pulsional, la impulsividad las peleas, las roturas, el binomio control-descontrol actuarían como contrainvestidura para evitar irrupciones fantasmáticas ligadas a la devoración y muerte.

Entretiempo

En marzo de 2011 inició su tratamiento psicopedagógico grupal, asistiendo con una frecuencia semanal. En forma paralela su tía concurre a las reuniones de grupo de padres en forma quincenal. Actualmente Daniel está cursando 7mo grado.

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Al inicio, Daniel se presentó como un niño en apariencia menor a su edad, de aspecto prolijo y cuidado, callado, miraba hacia el suelo. El vínculo transferencial podía desplegarse en el uno a uno, solo hablaba cuando las terapeutas se dirigían a él en forma directa. No se vinculaba en forma espontánea con sus pares. En su espalda traía la mochila escolar que no se sacaba en toda la sesión.

La producción en el cuaderno estaba caracterizada por el intento por respetar las convenciones escolares (realizaba cada trabajo a continuación del anterior, separaba los trabajos con una línea, respetaba los márgenes de las hojas) Tardaba mucho tiempo para producir. La escritura estaba bastante preservada, clara, legible, con algunas faltas de ortografía pero adecuada segmentación gráfica y conservación del sentido. Cumplía con la consigna planteada por las terapeutas.

Los gráficos eran esquemáticos, dibujos aprendidos y repetidos a los que podía agregar algún detalle según la temática que estábamos trabajando. Las narraciones carecían de referencias a sentimientos o a conflictos singulares.

Su producción estaba caracterizada por la inhibición, una modalidad defensiva restrictiva, un posicionamiento subjetivo pasivo. Daniel mostraba muchas dificultades para hablar de la vida familiar, el vínculo con sus hermanos, padre y tía, la muerte, la cárcel, se podría pensar en una evitación de lo conflictivo ligado al sufrimiento. Paralelamente se evidenciaba una sobrevaloración de lo exogámico representado por el fútbol y la escuela. Este investimiento de los objetos sociales podríamos relacionarlo con la búsqueda de sostén y estabilidad que necesitaba para atravesar las situaciones conflictivas que se le presentaban.

Con el correr de las sesiones empezaron a aparecer algunos cambios en su producción y en el vínculo con los otros. De a poco Daniel comenzó a hacer referencias al vínculo con su familia y a participar de las temáticas introducidas por sus compañeros de grupo. Su producción empezó a mostrar los signos de la caída de las barreras y el surgimiento de lo pulsional a la manera de irrupciones de lo primario que no habría podido ser tramitado adecuadamente. La producción se desorganizó, sus escritos empezaron a mostrar marcas singulares, autorreferenciales (por ejemplo la escritura en los márgenes) no podía seguir un orden, dejaba hojas en blanco, aparecieron las tachaduras, los borrones, las roturas. La letra perdió legibilidad y surgieron dificultades en la separación de las palabras y en la comprensión del sentido de lo escrito. En este momento, el niño comenzó a venir a la sesión sucio y descuidado. Chupaba la tira de la mochila (que seguía en su espalda durante toda la sesión) sacaba los chicles que están pegados en los bancos y los comía. Ciertos aspectos agresivos empezaron a aparecer cuando Daniel se unió a sus compañeros para criticar a una de las niñas del grupo, la burla y las malas palabras fueron los vehículos privilegiados para la descarga impulsiva. Asimismo iniciaba a apoyarse en el discurso de los pares para decir lo que le pasaba. El niño comenzó a referirse a temáticas que le resultaban difíciles de tramitar, por ejemplo: “me da miedo la muerte”, “no entiendo lo que leo”

La aparición de modalidades primarias de funcionamiento psíquico como la tendencia a la descarga , las formas precarias de resolución de conflictos, el despliegue de representaciones fantasmáticas que pierden la transmisibilidad y la desorganización discursiva posibilitaron que, de a poco, el niño haya podido empezar a mostrar

lo que le pasaba y fuera surgiendo lo singular que da sentido a su particular modalidad de producción y tramitación pulsional favoreciendo el despliegue y la dinamización de los procesos psíquicos del niño. La intervención clínica en relación a los quiebres y fracturas que caracterizaban su producción simbólica permitió trabajar sobre el proceso de resignificación de sus posicionamientos subjetivos.

En los últimos meses y lentamente, Daniel ha comenzado a contar lo que le pasa en forma espontánea, trae al grupo acontecimientos de su vida y los comparte, intercambia tanto con el grupo de pares como con las terapeutas, en sus relatos aparece el afecto. Si bien se evidencian todavía la descarga y cierto descontrol en la producción notamos que el producto está más preservado y puede dar cuenta de las vicisitudes de su conflictiva. Por ejemplo en una sesión, el niño cuenta que tiene prueba de lengua sobre acentuación, explica cómo hizo para estudiar (buscó un libro de cuentos, subrayó las palabras con tilde, las copió y elaboró listas con las palabras según su acentuación) y su relato abre la oportunidad para que el resto de los niños del grupo digan cómo hacen para estudiar. En la sesión siguiente Daniel trae la prueba que le tomaron, en la que se sacó seis, y señala que le faltó estudiar un poco. Se muestra molesto porque no le fue tan bien como él esperaba.

Como decíamos, el fútbol es un deporte, una pasión nacional que en el caso de Daniel utilizamos para pensar y presentar los momentos de diagnóstico como el Primer Tiempo, el de tratamiento como Entretiempo, y seguiremos con el retest como Segundo Tiempo.

Segundo tiempo

El retest replica las situaciones del diagnóstico que son objetivas y están externamente determinadas. Y es en ese contexto que el posicionamiento cambia, el juego en el fútbol fluye un poco más libremente.

El “posicionamiento” (Di Scala – Cantu, 2003) -a diferencia del concepto de “posición”- alude a la acción de posicionarse, es decir, de ubicarse, colocarse o ponerse en un lugar de un modo determinado. No apuntamos a una ubicación fija e intrínseca al sujeto en tanto esencial a él (como la sugerida por el término “posición”), sino a una actividad de localización topológica variable y temporaria como podríamos ver en una cancha de futbol.

Daniel se presenta luego de un poco más de un año de tratamiento, al iniciar 7° grado y dice: “me va bien, tengo amigos”.

Al preguntarle por qué comenzó a venir al grupo recuerda: “yo no podía hacer la tarea porque era tarde…. no tenía ganas”.

De las cosas que hace rescata: “a veces miro la tele y otra vez voy a entrenar, a futbol. Me gusta ser defensor”.

Los gráficos muestran figuras más complejas e interesantes. De la rigidez inicial al movimiento (fig 1), de la pobreza de detalles a mayor complejidad y disposición de las figuras en la hoja (fig 2).

Los relatos encuentran caminos de resoluciones más plásticas, más dúctiles, menos restrictivas y feroces: “vinieron dos osos y se la querían quitar y no pudieron y siguieron jugando” cuando antes era “Y los dos lobos le quitaron la soga y se fueron corriendo” ahora “el

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tigre se lo quería comer pero el mono se escapó”, antes: “el tigre lo persiguió y no lo pudo atrapar y el mono se cayó y el lobo se lo comió. Ya está”[v].

Este cambio de posicionamiento de delantero[vi] a defensor[vii] le permite a Daniel ubicarse en lugares más cómodos, encontrando otras y más variadas estrategias resolutivas en situaciones similares.

E: Me decías que cuando venías acá lo que te costaba era hacer la tarea.

D : No me costaba hacerla, no quería hacerla. Ahora la hago en clase para no llevarla a casa.

Resultado

El posicionamiento[viii] se da en un contexto, en una situación particular que es el tratamiento psicopedagógico grupal, reactualizando conflictivas en un encuadre clínico y transferencial específico.

En la cancha, Daniel solo podía atacar y lo hacia sin éxito ya que el marcador solo se movía en su contra.

El trabajo grupal complejizó la acción, colocándolo en un terreno menos exigente consigo mismo y autorizando relaciones más solidarias y de confianza con los otros. Le permitió a Daniel jugar de defensor y dejar la rígida posición de Messi, el delantero.

[i]“Procesos de simbolización y complejización psíquica durante el tratamiento psicopedagógico grupal” (UBACyT 2008-2010) y “Procesos imaginativos en la producción simbólica de niños y adolescentes con problemas de aprendizaje” (UBACyT 2011-2014). [ii]Estas elaboraciones son parte de la tesis doctoral “Transformaciones de los procesos de simbolización de niños y adolescentes con problemas de aprendizaje” de la Mag. María Victoria Rego, en proceso de redacción final.[iii]Servicio de Atención de la Cátedra de Psicopedagogía Clínica, Facultad de Psicologia UBA[iv]“Si por ejemplo tiene un auto nuevo lo desarma todo, no queda nada y dice que después lo va a armar de nuevo pero no lo arma más.”[v] Lamina 2 y 7 de CAT-A[vi]El delantero en fútbol, también conocido como atacante o puntero principal tiene como único objetivo el de marcar goles. Su función se limita a atacar, tiene que definir en fracciones de segundo[vii]El defensor, defensa, marcador o zaguero en futbol, es un jugador del campo ubicado cerca de su arco y del arquero, que intenta con los otros defensores frenar a los delanteros rivales.[viii]“El posicionamiento es subjetivo y está atravesado por las variables de la historia pulsional, posicional e identificatoria del sujeto” Dip (le) pag 8

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LA HOMOSEXUALIDAD FEMENINA Y EL DISCURSO DEL AMOREsborraz, Marina - Leicach, Dario

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

A partir de la afirmación de Lacan respecto de la amputación del discurso analítico que produce el discurso del amor en la homosexual femenina, hemos considerado profundizar sobre el tema en el marco de la investigación sobre estructuras subjetivas y sexuación. Nos preguntamos entonces por las condiciones particulares de ese amor en la homosexual. ¿Qué relación guarda con el amor que queda rechazado por el discurso capitalista? ¿Es una expresión de rechazo al falo como consecuencia de la decepción paterna? ¿En qué sentido el concepto de goce femenino se articula con el amor en la homosexualidad femenina? A fin de responder a estos interrogantes tomaremos los conceptos de Lacan que posibilitan hacer una lectura que va más allá de las identificaciones y el entramado libidinal del Complejo de Edipo, a partir de la introducción de las fórmulas de la sexuación y la lógica femenina.

A su vez proponemos un recorrido por autores denominados postfreudianos, a fin de extraer los aportes que han efectuado sobre el tema de la homosexualidad femenina, indagando las teorizaciones que han formulado al respecto.

Palabras Clavehomosexualidad, amor, castración, sexuación.

Abstract

FEMININE HOMOSEXUALITY AND THE DISCOURSE OF LOVE

Since Lacan’s afirmation about the amputation of the analytical discourse due to the love speech in the femenine homosexuality, we found appropriate to get into a deeper layer in the context of the subjectives structures and sexuation research. So, we ask ourselves about the particular conditions of that love in the homosexual woman. Which is the connection with the rejected love produced as a response of the capitalist discourse? Is this a way of rejecting the phallus as a consequence of the paternal deception? In what sense the concept of the feminine enjoyment articulates with the love in the feminine homosexuality? In order to answer these issues we will take Lacan’s concepts that allow us to make a wider analysis that goes beyond the identifications and the libidinal studding of Edipus complex, since the introduction of the sexuation formulas and the feminine logic.At the same time we suggest an overlook of other postfreudians authors, with the purpose of finding the values of their studies related with the feminine homosexuality.

Key Wordshomosexuality, love, castration, sexuation.

Es sabido que el interés suscitado por las condiciones particulares

que determinan la sexualidad femenina en la pluma de Freud, ha sido continuado a lo largo de la historia del psicoanálisis por la mayoría de sus discípulos. Si bien algunos no se han apartado demasiado de sus hipótesis, otros han agregado contribuciones destacables a su teoría.

Tomaremos las teorías que han formulado sobre las modalidades que adquiere la constelación del Complejo de Edipo en la psicogénesis de la homosexualidad femenina por autores postfreudianos, teniendo en cuenta que todos discuten con los textos de Freud sobre la sexualidad femenina.

Las teorías de los discípulos: lo que Ellas dicen

Una de las discípulas más destacadas de Freud ha sido Helen Deutsch. En relación a la homosexualidad femenina, establece como hipótesis principal el hecho que la mujer homosexual reproduce la relación madre-hija y toma los juegos sexuales entre mujeres como reflejo de los objetivos fálicos sexuales en la niña. Al igual que Freud, plantea que hay un retorno de la niña hacia la fijación materna debido a la desilusión respecto del padre. Sin embargo, a diferencia de éste, explora los sentimientos de culpa hacia la madre que se generan en la niña a partir del desasimiento libidinal característico del Edipo.

Su artículo recoge casos de mujeres donde el complejo de castración constituiría el núcleo de su neurosis y su perversión, la envidia del pene era “muy evidente”. La excitación sexual estaba ligada a la prohibición materna con impulsos agresivos hacia la madre. “Todas las pacientes tenían una relación más o menos conscientemente reconocida como del tipo madre-hija con su objeto amoroso” (Deutsch 1932, 106).

Ubica en el grado de sadismo y agresión de las disposiciones de la niña, una dificultad en el desplazamiento libidinal de la madre al padre , tanto porque porque estas tendencias activas obstaculizan el cambio objetal, como por el hecho que el viraje hacia una actitud pasiva debe asumir un marcado carácter masoquista. Por lo tanto, la homosexualidad sería la continuación de la situación preedípica y una reacción ante aquella. La inclinación a la mujer corresponde también a una huida del hombre debido a sentimientos de culpa hacia la madre, miedo de la desilusión y el rechazo.

La niña culpa a la madre por la falta de pene, por lo tanto los impulsos sádicos de la fase fálica se dirigen a la madre y constituyen la fuerza impulsora del cambio objetal, dado que facilitan el surgimiento de la actitud pasiva masoquista hacia el padre. No obstante, la ventaja económica del retorno hacia la madre reside en el alivio del sentimiento de culpa. En la homosexualidad se da un complicado proceso de retorno: “La decisión a favor de la madre como fuerza de atracción reside, naturalmente, en sus antiguos poderes de atracción, pero también en las fuerzas de rechazo que vienen del otro polo – la

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negación, la ansiedad y reacciones de culpa.” (Deustch 1932, 115)

Si bien considera que las tendencias fálicas son las que determinan el carácter masculino de las relaciones entre mujeres, dando lugar a un tipo homosexual que niega la falta de pene y espera que su objeto femenino le garantice la masculinidad ubica -al igual que Jones- la disposición a la homosexualidad en la fase oral-sádica.

Finalmente destaca que el Complejo de Edipo en la niña no termina de modo tajante y sólo en la pubertad hace la decisión final respecto de su elección, aunque “la piedra fundamental” de la inversión ya ha sido establecida en el primer período infantil. De este modo, otorga a la fase pre-edípica una importancia sustancial en la elección del objeto amoroso.

Otra de las analistas mujeres que han sumado su voz al desarrollo de la sexualidad femenina es Ruth Mack Brunswick. Tomaremos de su obra el texto de 1940 “La Fase preedipica del desarrollo libidinal”. Allí establece que el Edipo en la mujer, a diferencia del varón, subsiste y forma la base normal de la vida erótica de la mujer. El pilar de su teoría radica en sostener que una de las mayores diferencias entre los sexos es la enorme represión que sufre la sexualidad infantil en las niñas, que con frecuencia produce una severa limitación de toda su sexualidad.

Destaca las dificultades que entraña para la niña renunciar a su primer objeto amoroso, proceso que realiza con tremenda amargura, y se libera de la madre con mayor hostilidad que el varón. Si bien en su artículo no hace hincapié en la homosexualidad femenina, podemos leer que su teoría se apoya en cierta gradación cuantitativa que determina el modo en que la niña logra abandonar a la madre y transferir la libido al padre “Pero entre el apego exclusivo a la madre, por un lado, y la completa transferencia de libido al padre, por el otro, existen innumerables gradaciones de desarrollo normales y anormales. Se podría decir que el éxito parcial es la regla y no la excepción, tan grande es la proporción de mujeres cuya libido permanece fijada a la madre” (Mack Brunswick 1940, 135).

Continuando con los abordajes realizados por las mujeres analistas, incluiremos en la lista a Karen Horney, quien brillantemente formula que se ha tomado por “axiomático el hecho de que las mujeres se sienten en desventaja debido a sus órganos genitales, sin considerar que ello constituya un problema en sí” (Horney 1922, 71). Este axioma, según su criterio, ha orientado las investigaciones psicoanalíticas llevando a conclusiones insatisfactorias. Debido a ello, se pregunta si es cierto que las formas del complejo de castración que se encuentra en las mujeres se fundan exclusivamente en la insatisfacción que resulta de su ambición por un pene. Responde a esta pregunta sosteniendo que si bien la envidia del pene es un suceso típico, el sentimiento de inferioridad de la niña no es en absoluto primario, sino que se produce secundariamente por comparación con los niños.

Ahora bien, cuando intenta establecer cuáles son los factores que determinan que el complejo del pene sea superado con mayor o menor éxito, o se refuerce regresivamente constituyendo una fijación, señala que en las niñas en quienes se observa un evidente deseo de ser hombre, “han pasado al principio de su vida por una fase de fijación extraordinariamente fuerte en el padre” (Horney 1922, 77). Siguiendo la línea freudiana, sostiene que el deseo de tener un hijo del padre puede revestir un carácter particularmente intenso, y cuando se produce el desengaño la niña renuncia no sólo

a su padre (identificándose a él) sino también al deseo de un hijo. El inconveniente surge al toparse con el hecho de que este proceso es el que Freud detalla para explicar la homosexualidad femenina manifiesta. Es así que la autora intenta resolver la cuestión indicando que en los casos en los que predomina el complejo de castración, “la represión de la actitud amorosa hacia el padre y la identificación con él no son tan completas como en los casos de homosexualidad” (Horney 1922, 83)

Lo que Ellos dicen

Poulain de la Barre, un escritor que cita Simone de Beauvoir en su Ensayo “El Segundo sexo”, asevera que “Todo cuanto sobre las mujeres han escrito los hombres debe tenerse por sospechoso, puesto que son juez y parte a la vez” (De Beauvoir 1949). A pesar de esta advertencia, no podemos dejar de incluir en el presente trabajo los postulados sobre el tema que ha realizado Ernest Jones, a riesgo de encontrarnos con una inevitable “difamación”.

Jones formula la sospecha de que los psicoanalistas hombres han sido llevados a adoptar una posición falocéntrica excesiva en el conocimiento de las primeras etapas del desarrollo femenino. Por otra parte, acusa a las mujeres de haber “… contribuido a la mistificación general con su actitud reservada respecto de sus propios órganos genitales, y por el hecho de que manifiestan una preferencia apenas disimulado en cuanto a interesarse sólo por el órgano masculino” (Jones 1927, 24). Ese artículo se rige por dos preguntas sustanciales. La primera de ellas es acerca de cuál sería el equivalente exacto en la mujer del temor de castración en el hombre, o sea, qué acontecimiento futuro puede provocar en la mujer un terror igual que la castración. También se interroga respecto de cuál sería la diferencia en el desarrollo de las mujeres homosexuales del de las mujeres heterosexuales.

A partir de ello cuestiona el concepto de castración por considerar que ha obstaculizado la apreciación de los conflictos fundamentales. En efecto, concibe a la castración como una amenaza parcial en relación a la actitud y los placeres sexuales. Por lo tanto, intenta salvar la cuestión proponiendo que la amenaza principal es la “aphanisis”, la cual define como la total y permanente extinción de la aptitud para el placer sexual. La aphanisis es diferente para ambos sexos: en el hombre es concebida bajo la forma activa de una castración, y en la mujer el temor primario parece concernir a la separación, al temor profundo de ser abandonada.

La diferencia entre las mujeres homosexuales y las heterosexuales radicaría en una cuestión de grado entre aquellas que renuncian a su libido de objeto (el padre) y quienes renuncian a su libido de sujeto (a su sexo). Las primeras conservan su interés por los hombres, pero se esfuerzan por hacerse aceptar como siendo parte de ellos. Las segundas tienen poco o ningún interés en los hombres, su libido está centrada en las mujeres como un medio sustitutivo de gozar de la feminidad. Tanto en el primero como en el segundo grupo la relación de objeto es reemplazada por la identificación, pero mientras uno de los grupos conserva su objeto como objeto de amor, para el otro grupo éste ha perdido todo interés. Por lo tanto la identificación con el padre es común a todas las formas de homosexualidad.

De todos modos, si la identificación es un fenómeno general en las niñas, sostener que es exclusivamente dicho proceso el que contribuye en el desarrollo de las que luego serán homosexuales

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lleva a un callejón sin salida. Por lo tanto, recurre a la consideración de otros factores que considera fundamentales, siendo éstos la intensidad infrecuente del erotismo oral y de un sadismo particularmente intenso. Ambos convergen en una intensificación de la fase sádico-oral, lo cual sería la característica central del desarrollo homosexual de la mujer.

Freud y su homosexual

El historial que Freud publica no ha llegado a constituir una cura analítica, tanto por la brevedad de su duración, como por el hecho de que la paciente no es quien demandaba el tratamiento. No se advertía un padecer anímico, a la vez que no aportaba ningún síntoma neurótico. No obstante, se ha podido extraer del mismo la lectura que Freud realiza respecto de la elección de objeto homosexual, que si bien se refiere a este caso particular, permite formular algunas conclusiones más generales sobre el tema.

Resumiendo brevemente la historia de esta joven tal como surge del relato freudiano, sabemos que en forma previa a su interés e idolatría por mujeres mayores, la joven muchacha de 14 años había mostrado una tierna predilección por un niño de 3 años, demostrando que probablemente estuviera dominada por un fuerte deseo de ser madre. Pasados los años de la pubertad, este niño comenzó a serle indiferente, a la vez que surge en ella un mayor interés hacia mujeres maduras que en un comienzo aportaban la característica de ser madres. Esta distinción permite a Freud afirmar que la Dama de su pasión es un sustituto materno. La condición erótica de esta mujer de vida licenciosa reunía características que no sólo se correspondían a su ideal de mujer, sino también a su ideal de hombre, tomado del modelo de su hermano mayor.

La madre era una mujer que aún apreciaba ser cortejada por los hombres, lo que ocasionaba que viera en su joven hija a una competidora. La joven al convertirse en homosexual, se “hizo a un lado”, dejándole los hombres a la madre. En efecto, en la biografía de la “no tan joven” homosexual encontramos en los dichos de la propia paciente la siguiente afirmación “Llegué a ser así por mi madre (…) Todas las mujeres eran enemigas para ella. Recién cuando se dio cuenta de que algo en mi no estaba bien, fue más amable conmigo.” (Rieder, I., Voigt, D., 2004)

Otra de las vías que conducen a su elección está dada por el hecho de que la madre recibiera un hijo del padre “cuando la desilusión se abatió sobre ella, la muchacha se encontraba en la fase de refrescamiento, en la pubertad, del complejo infantil de Edipo” (Freud 1920, 150), donde prevalece el deseo de tener un hijo del padre. En cambio de eso, la madre, “su competidora en el inconsciente”, es quien recibe el hijo del padre. Por esta desilusión la joven dio la espalda al padre y a los varones en general. De ese modo se identifica al padre y toma a la madre como objeto de amor, a la vez que su elección de objeto constituía un modo de ofensa y venganza hacia su padre.

En resumen, Freud explica el desarrollo homosexual en las mujeres a través de la identificación por regresión con el progenitor del sexo opuesto, como consecuencia del desengaño sufrido, y un desplazamiento de la libido hacia la madre como objeto amoroso; señalando la particularidad de este caso en relación al factor temporal (la adolescencia) en el cual se produce el movimiento libidinal.

Por último, resulta valioso señalar el modo en que Freud describe la actitud de la paciente hacia su dama, la cual califica de “conducta masculina” hacia su objeto de amor: “De ninguno de los objetos de su idolatría había gozado más que de algunos besos y abrazos” “Es probable que la muchacha hiciera de su necesidad virtud cuando insistía, una y otra vez, en la pureza de su amor y en su disgusto físico por un comercio sexual” (Freud 1920, 146).

Es a partir de esta afirmación que Lacan situará la versión del “amor cortés” en el caso de la joven homosexual de Freud, como aquella versión del amor que promueve el dar lo que no se tiene sin el límite de la castración: “Si este amor más que ningún otro se jacta de ser el que da lo que no tiene, esto es ciertamente lo que la homosexualidad hace a las mil maravillas en cuanto a lo que le falta” (Lacan 1966, 714)

Lacan y el balbuceo del amor

Evitar el camino del falocentrismo para explicar el desarrollo sexual de la mujer parece no haber sido una tarea sencilla antes de las formulaciones de Lacan, a pesar de los intentos que han realizado los autores anteriormente citados, quienes no han dejado de advertir dicho inconveniente.

En primer lugar, respecto de la dialéctica falocéntrica Lacan establece que la mujer representa el Otro absoluto. Ella está desdoblada en su goce, siendo que las mujeres, a diferencia de los hombres, tienen la posibilidad de prescindir del falo. La homosexualidad femenina pone de manifiesto que lo que no acepta es el “poco” de goce que aporta el falo, ese goce que se desprende de la castración. Debido a ello, hay en la homosexualidad femenina un rechazo al falo paterno. Podemos observar que en este rechazo resuena el planteo de Freud respecto de la decepción en relación al padre que han sufrido las muchachas homosexuales, lo que promueve el movimiento libidinal regresivo hacia la madre. Ahora bien, la consecuencia de ese rechazo conlleva a la prevalencia del estrago materno, de ese oscuro goce materno sin la operación del límite fálico.

Esta posición, al romper con la referencia al falo, dificulta el anudamiento del amor y el deseo, observándose en algunos casos un amor que pretende habitar la ausencia volviéndose ilimitado, complicando la posición del sujeto en relación al deseo. Es en este sentido que convendría aplicar la fórmula de Lacan según la cual la comodidad que encuentra la homosexual en el discurso del amor le amputa el discurso analítico, dado que el análisis intentará ubicar su posición deseante como marca de su división subjetiva.

Es por ello que coincidimos con la siguiente afirmación de Nieves Soria Dafunchio “La decepción en relación con el falo anula ese vector en su goce, unilateralizándose el goce con el vacío, en su ilimitada apertura a la infinitud. El “no hay ninguna que diga no” ubica exactamente esa ausencia de límite al cortarse el lazo con el goce fálico. Esto le vuelve cómodo el discurso del amor, pero amputa para ella el discurso analítico, que apenas puede balbucear, ya que, a diferencia de la mujer, qué sólo sabe gozar en una ausencia, la homosexual no está para nada ausente en lo que le queda de goce. La ausencia del relevo del hombre en cuanto a la función sujeto la lleva a ese forzamiento que implica querer habitar con su presencia subjetiva ese goce con el vacío” (Soria Dafunchio 2008, 347).

En una suerte de contrapunto con el planteo anterior, Pablo Muñoz

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sostiene que el interés por la feminidad en la homosexual ” …es un amor que la mantiene alejada de lo que posteriormente será conceptuado en la enseñanza de Lacan como goce femenino. En este escrito (…) ya queda establecido que la homosexual sostiene el discurso sexual y no arriesga a tomar el falo por el significante, discurso que la enceguece totalmente respecto del goce femenino” (Muñoz 2009, 224).

Por lo tanto, con matices claramente diferentes, ambos autores sostienen que la homosexual al no tomar el falo por el significante, queda enceguecida respecto del goce femenino, ya que pretende habitar ese goce de una ausencia con su presencia subjetiva a través del discurso del amor.

El enigma de lo femenino queda de ese modo habitado por un saber sobre el amor. No es un saber a descifrar como el síntoma de la histeria, es un saber del cual ella es agente, se torna “Amo” del saber. Hacer del amor un “saber” viene a jugar su lugar como contrapartida del discurso capitalista, el cual Lacan afirma precisamente que deja por fuera a las “cosas del amor”, pero cuando hace mención a ello se refiere a un amor que no rechaza la castración.

Nos preguntamos, entonces, si tal vez el establecimiento de la transferencia puede permitirle a la homosexual transitar por el discurso analítico, de modo tal que al relevarla de su posición de amo del saber, pueda virar hacia el discurso histérico, arriesgándose a dejarse dividir por la palabra y encausarse en un amor que vuelva al goce apropiado para el deseo.

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RELACIÓN Y ALIANZA TERAPÉUTICA: REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE ESTUDIOS EMPÍRICOS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS TEÓRICASEtchevers, Martin - Simkin, Hugo Andrés - González, María Magdalena - Muzzio, Gabriela

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Se mencionan los principales antecedentes históricos del concepto de relación terapéutica y las líneas clásicas de investigación sobre el mismo. Existe un consenso general de que una parte importante del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación entre paciente y terapeuta. Diferentes modelos psicoterapéuticos conceptualizan la relación terapéutica de diversas maneras. En particular, dicho concepto presenta importantes diferencias entre la perspectiva psicoanalítica y la cognitivo-conductual. Se intenta reseñar esa diferencia en la literatura pertinente proponiendo, de este modo, una actualización del estado de conocimiento sobre el tema.

El presente artículo consiste en una revisión bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. Las palabras clave utilizadas son: Relación Terapéutica, Alianza Terapéutica, Psicoanálisis, TCC. Se tomaron en cuenta principalmente los trabajos realizados a partir de 1990.

Palabras ClaveRelación-terapéutica, alianza-terapéutica, psicoanálisis, terapia-cognitivo-conductual.

Abstract

THERAPEUTIC RELATIONSHIP AND THERAPEUTIC ALLIANCE: AN UPDATE OF EMPIRICAL RESEARCH

In this work we discussed the main historical background of the concept therapeutic relationship and the classic lines of research on it. There is general consensus that an important part of the success of psychotherapy depends on the relationship between patient and therapist. Psychotherapeutic models conceptualize the therapeutic relationship in various ways. This concept has important differences between the psychoanalytic perspective and the cognitive-behavioral. We attempt to outline the differences in the relevant literature and update the state of knowledge on this subject.This article is a literature review of the information available in EBSCO databases and Jstore. The keywords used are: therapeutic relationship, therapeutic alliance, Psychoanalysis, CBT. We use used data that was published after 1990.

Key WordsTherapeutic-relationship, therapeutic-alliance, psychoanalysis Cognitive-behavioural-therapy.

Introducción

El principal antecedente histórico del concepto de alianza terapéutica es el concepto de “transferencia” desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917). Fundamentalmente, conceptualiza la transferencia en su aspecto positivo (motor del tratamiento) y negativo (obstáculo). En este primer artículo de 1912 agrega que la transferencia deviene resistencia al tratamiento no sólo cuando es de carácter negativo sino también cuando es de carácter positivo erótico. Toda transferencia proviene de una fuente de carácter sexual e infantil; en este sentido, siempre involucra la reedición de un amor infantil (edípico) en la cual el analista es amado por lo que representa, dando lugar a lo que Freud conceptualiza como “neurosis de transferencia”. En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se exprese de forma moderada habiendo sido sometido al proceso que denomina sublimación, siendo así que bajo esta forma la transferencia constituye la herramienta fundamental con la que cuenta el analista (1915) para poder conducir el tratamiento.

Respecto de la contrapartida de este fenómeno en la persona del analista, el mismo fue denominado con el nombre “contratransferencia” (1910). Así Freud llamó al influjo inconsciente que el paciente ejerce en la persona del analista y recomendó que fuera detectado y dominado a partir del análisis del propio analista. Para Freud el fenómeno contratransferencial nunca fue considerado como una fuente de conocimiento o un fenómeno posible de ser utilizado en beneficio del tratamiento, como sí lo fue en corrientes posteriores.

Anna Freud mantuvo la misma postura respecto a los conceptos de transferencia y contratransferencia, al menos en el tratamiento de adultos. Por su parte, Melanie Klein consideraba que la utilización de la contratransferencia como un aspecto positivo se prestaba para que los analistas atribuyeran sus propias deficiencias al comportamiento de sus pacientes. Sin embargo esta opinión no prosperó entre sus principales seguidoras en Inglaterra, P. Heimann, S. Isaacs y J. Riviere (Etchevers, Pietra & Battaglia, 2004), quienes utilizaron la contratransferencia, junto a otras modificaciones de la teoría, para la atención de pacientes borderline y psicóticos. De este modo, ampliaron las fronteras del original dispositivo para el cual sólo eran analizables aquellos pacientes que podían establecer la neurosis de transferencia. Los analistas post-kleinianos sostienen, entre otras cuestiones, que los pacientes son capaces de comportamientos tales que logran que el analista experimente los sentimientos que el paciente, por una u otra razón, no puede contener dentro de sí mismo (Spillius, 2007).

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Otro autor que realizó importantes contribuciones fue Donald Winnicott (1955/56), quien modificó el dispositivo terapéutico clásico adaptando la relación terapéutica, incluida en el llamado setting, para el tratamiento de pacientes no neuróticos. Entre otros aspectos, propuso adecuar la frecuencia y la duración de la sesión así como el tipo de intervención a las necesidades del paciente, no siendo la interpretación la intervención privilegiada (Etchevers et al., 2004). Si bien no llega a ser desarrollado como un concepto, uno de los términos más trabajado por este autor es “vínculo” (relacionado con “confianza”), el cual es tomado de la primera relación madre - bebé. La articulación entre vínculo y relación madre-bebé constituye la lente a partir de la cual Winnicott leerá la relación terapeuta - paciente.

En los escritos de Winnicott podemos encontrar suficientes referencias que lo diferencian tanto de la Escuela Americana como del Kleinismo. Desde su postura, el analista debe tener la capacidad para poner un tiempo y un espacio entre sí y el paciente, una capacidad que contratransferencialmente lo desidentifique del lugar o la relación de objeto que el paciente le propone y, simultáneamente, aceptar ser el objeto de la transferencia. La transferencia se despliega en el campo de la ilusión y en ésta podemos encontrar el origen o creación de la tercera zona o espacio potencial para la creatividad. Este espacio opera como refugio y no debe ser invadido o cuestionado. La técnica consiste en esperar y colaborar con el despliegue del funcionamiento psíquico de cada sujeto, en el registro de la ilusión transferencial y en un tiempo anterior al de la interpretación (Pelorosso & Etchevers, 2010).

El impacto del Psicoanálisis en Estados Unidos y su adaptación a las particularidades de dicha sociedad y cultura produjeron aportes basados en los últimos artículos de S. Freud, dando lugar a la Psicología del yo, corriente inaugurada por Anna Freud. Es en el seno de esta escuela donde nace el concepto de alianza terapéutica (Zetzel, 1956; Greenson, 1965). Por otra parte, este concepto también encuentra su origen en los debates respecto del yo y la disociación del mismo en autores como Sterba (1934) y Bibring (1937), quienes plantean una disociación del yo en una parte que colabora con el analista y otra que se opone e integra en sí misma los impulsos del ello, las defensas del yo y los dictados del superyó. Dichos debates plantean una alianza entre las partes saludables del paciente y del analista (Etchegoyen, 1986).

Elizabeth Zetzel (1956) redefine a la transferencia como el conjunto de la neurosis de transferencia y la alianza terapéutica, dejando así a la alianza terapéutica como una parte de la transferencia. A su vez, distingue entre “transferencia” y “alianza” señalando que ésta última es la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relación real con el terapeuta. La alianza terapéutica es esencial para la efectividad de cualquier intervención y esta autora la entiende como: “una relación positiva y estable entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo del análisis” (Zetzel & Meissner, 1973). La importancia del yo y sus funciones cobran en el análisis un lugar central como controlador y neutralizador de la energía pulsional. La neurosis de transferencia queda definida como una formación de compromiso que sirve a la resistencia del análisis y se opone a la curación.

Entre los autores que más ha influido las concepciones actuales, no ya dentro del psicoanálisis sino en el extenso campo de las

psicoterapias, se encuentra Bordin (1979) quien definió la alianza terapéutica como un constructo multidimensional en el cual existen tres componentes: acuerdo en las tareas, vínculo (bond) positivo y acuerdo en los objetivos del tratamiento.

Asimismo, Luborsky (1976) señala dos tipos de alianza según la fase o etapa de la terapia. Así tenemos: alianza de tipo 1, aquélla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensación del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y alianza de tipo 2, la que se desarrolla en fases posteriores y consiste en la sensación de trabajo conjunto.

Por su parte, Hartley (1985) ha definido la alianza terapéutica como una relación compuesta por la “relación real” y la “alianza de trabajo”. La primera refiere al vínculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente según los objetivos previstos.

Como se puede observar, las definiciones de alianza o relación terapéutica varían según los autores. Greenson (1967) define la alianza de trabajo como “la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista”. Del mismo modo, Hartmann (1960) sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria un “área libre de conflictos”. Por su parte, Strupp (1973) argumentó que la alianza no sólo es decisiva en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica, sino que la describe como un “constructo panteórico” que influye en la efectividad de las intervenciones técnicas de cualquier tipo.

En este sentido, cabe mencionar las conceptualizaciones desde la terapia cognitivo-conductual. La misma surge a partir de la integración de la terapia comportamental y la terapia cognitiva y se caracteriza por el énfasis en el trabajo con los síntomas en el “aquí y ahora” y por suscribir a un modelo basado en investigación empírica (Lambert, Bergin, & Garfield, 2004).

Aunque el constructo de la alianza terapéutica tiene sus orígenes en el psicoanálisis, paulatinamente ha sido adoptado por diferentes marcos teóricos, tal como ocurre en el caso de la TCC (Castonguay, Constantino, McAleavey, & Goldfried, 2010). Dada la influencia de Rogers (1957), los terapeutas comportamentales ya habían comenzado a notar la importancia de la relación terapéutica en los resultados del tratamiento. Por ejemplo, Wolpe (1958) observó que los pacientes con los que inicialmente se sentía más a gusto tendían a presentar mejores resultados en una menor cantidad de tiempo. De acuerdo con Schaap, Bennun, Schiendler y Hoogduin (1993) los terapeutas comportamentales suelen obtener puntajes altos en variables relacionadas con la empatía y la relación terapéutica. Desde la perspectiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), se ha desarrollado el constructo de “empirismo colaborativo” para explicar el rol de la relación terapéutica en el cambio y para construir guías que permitan fortalecer dicha relación, permitiendo la administración de técnicas específicas (Wilson & Evans, 1977).

Objetivos

El presente artículo se inscribe en el proyecto UBACyT período 2010-2012 (Estrategias de complementariedad terapéutica: la importancia de los factores interpersonales y la relación terapéutica), siendo uno de sus objetivos el estudio de la relación terapéutica en nuestro medio local y, a su vez, está relacionado con una serie de trabajos que han destacado la importancia de los factores interpersonales en

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la implementación de los tratamientos que combinan medicación y psicoterapia (Garay, Fabrissin, Korman, Etchevers, & Biglieri, 2008).

En trabajos anteriores nos ocupamos de la importancia que nuestro medio profesional le atribuye a la comunicación entre profesionales en los tratamientos combinados (Etchevers, González, Sacchetta, Iacoponi, Muzzio, & Miceli, 2010). En otro estudio intentamos identificar cuáles eran los componentes que estudiantes de psicología consideran centrales para formar un buen vínculo terapéutico y cuál es el valor que le atribuyen a la relación terapéutica tanto dentro del proceso terapéutico como en el logro de los objetivos (Etchevers, González, Sacchetta, & Garay, 2011).

En este sentido, una exhaustiva revisión (Horvath, 2001) concluyó que la calidad de la alianza terapéutica se relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento. La evidencia empírica demostró que la relación terapéutica es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 - 17% de la variación en los resultados (Horvath, 2001; Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble, & Wong, 2004). En la misma dirección, la revisión de Corbella y Botella (2003) concluye que gran parte del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relación la alianza terapéutica.

En los últimos años, la relación terapéutica ha sido objeto de estudio por parte de diferentes marcos teóricos tanto de orientación psicoanalítica como cognitiva conductual. Sin embargo, dicho concepto presenta importantes diferencias entre ambas perspectivas (Safran & Muran, 1996). Hacia el interior de estas corrientes es objeto de debate tanto su definición como el impacto que posee en los resultados de la psicoterapia.

En función de estos planteos, nos proponemos comparar el constructo desde ambos enfoques, identificando las convergencias y las divergencias, así como sus raíces históricas comunes.

Metodología

La estrategia utilizada consistió en la búsqueda bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. En las búsquedas se utilizaron las palabras clave: Relación Terapéutica, Alianza Terapéutica, Psicoanálisis, TCC. Se privilegiaron los estudios empíricos; particularmente se tomaron en cuenta los trabajos realizados en las últimas dos décadas.

Resultados

A continuación se describen los estudios hallados con cierto detalle, enfatizando los aspectos teóricos implicados.

Marcolino e Iacoponi (2003) estudiaron el impacto de la alianza terapéutica en la psicoterapia psicodinámica breve, indicando que aquellos pacientes que percibieron que sus terapeutas tenían mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas obtuvieron mejores resultados en la reducción de síntomas depresivos y aquellos pacientes con más capacidad para construir la alianza terapéutica alcanzaron los mejores resultados psicoterapéuticos. Otras investigaciones sugieren descomponer la alianza terapéutica en dos factores para su estudio: acuerdo y confianza (Andrusyna,

Tang, Derubeis, & Luborsky, 2001).

Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las características del vínculo terapéutico propician la adherencia a los tratamientos (Jiménez, 2005). En relación a ello, Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza terapéutica considerándola como períodos de tensión o quiebre en la comunicación y la colaboración entre paciente y terapeuta. Estos períodos varían en intensidad y van desde una relativa tensión solo vagamente percibida por uno de los participantes, hasta la mayor tensión que lleva a la ruptura de la colaboración. Este autor retoma el concepto de negociación, desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad de que terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando metas y tareas específicas.

A su vez, hay variados estudios sobre las diferentes escalas que se utilizan para medir la alianza terapéutica (Bachelor & Salamé, 2000; Fenton, Cecero, Nich, Frankforter, & Carroll, 2001), así como también estudios que se han centrado en determinar la validez y la confiabilidad de la WAI (Working Alliance Inventory) (Söygut & Isikli, 2008; Söygut & Uluc, 2009).

Se han encontrado también investigaciones sobre la alianza terapéutica en relación a diferentes problemas de salud. En general, se suelen utilizar de manera indistinta los términos “adherencia” y “cumplimiento” para definir el “grado de coincidencia entre la conducta indicada por el terapeuta (p. ej. tomar fármacos, seguir una dieta, realizar ejercicios físicos, dejar de fumar, entre otros) y la conducta del paciente cuando ejecuta las prescripciones terapéuticas” (Demarbre, 1994). En este sentido, hay estudios que han indicado la importancia de la alianza terapéutica en el tratamiento del alcoholismo (Dundon, et al, 2008). Algunos de los trabajos que representan la preocupación por este tipo de problema abarcan: pacientes con HIV o la tuberculosis (Alvarez-Gordillo, Alvarez-Gordillo, Dorantes-Jiménez, & Halperin-Frisch, 2000), asma (López Viña, 2005), hipertensión arterial (Martín Alfonso, Bayarre Vea & Grau Abalo, 2008), entre otros. Estos trabajos destacan la necesidad de profundizar dicha temática ya que se ha comprendido que la no adherencia a los tratamientos suele repercutir severamente en la salud física y psicológica de los pacientes, como así también en el entorno familiar. Representa además un costo muy serio para la sociedad, sobre todo cuando se trata de pacientes con enfermedades crónicas.

En nuestro medio, Zukerfeld (2001) estudió las relaciones entre alianza terapéutica, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de sesiones y estilo de intervención analítica. Concluyó que el grado de alianza percibido está vinculado a la mejoría pero no a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones.

En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinación de psicoterapia y medicación, se pudo observar en una importante muestra de profesionales, psicólogos clínicos y médicos psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales fueron considerados como principales responsables del éxito terapéutico (Garay, et al., 2008).

Desde la perspectiva cognitivo-conductual, Wilson y Evans (1977) procuraron identificar los elementos constitutivos del constructo de la relación terapéutica, concluyendo que dicha relación no representa un efecto difuso sino, por el contrario, una amalgama de factores

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endémicos a la Teoría del Aprendizaje Social. La relación terapéutica ha sido considerada de particular relevancia por la terapia cognitiva de Beck, sugiriendo a los clínicos una serie de guías con el propósito de fortalecer la misma (Kirschenbaum & Jourdan, 2005). Safran y Muran (1996) observan que mientras el interés de las terapias cognitivas por fortalecer la relación terapéutica tuvo su origen desde el comienzo, los trabajos que se ocuparon de explorar el fenómeno de la ruptura de esta alianza no tuvo lugar sino hasta el momento en que comenzaron a estudiarse los trastornos de personalidad.

Conjuntamente con la difusión de la importancia de la alianza se observó la dificultad que presenta un constructo tan amplio para su evaluación. Aunque se ha sostenido que la relación terapéutica se presenta como un constructo no específico, definido de manera imprecisa o díficil de comprender (De Rubeis, Brotman, & Gibbons, 2005), diversos trabajos han procurado delimitarlo claramente basándose en investigación básica y en la Teoría del Aprendizaje Social.

Discusión

Aunque Beck et al. (1979) destacan que la terapia cognitiva requiere probablemente del mismo clima que ha sido descrito por las terapias psicodinámicas, el lugar que ha ocupado la relación terapéutica es diferente en ambos marcos. Como se ha sugerido, en el marco de la TCC el foco de estas habilidades está al servicio de facilitar la colaboración y el descubrimiento guiado. En este sentido, el factor de la alianza terapéutica ha sido considerado como una variable no específica, ni técnica ni instrumental, sino sólo auxiliar de otras técnicas que sí producen un cambio terapéutico; por ejemplo, cuando la presencia del terapeuta reduce la ansiedad, facilitando la aplicación de técnicas comportamentales específicas (Castonguay, et. al., 2010; Wolpe & Lazarus, 1966).

Una de las principales diferencias respecto a la relación terapéutica en el marco cognitivo y otras orientaciones es que el enfoque cognitivo enfatiza en mayor grado el trabajo en equipo y la colaboración entre el paciente y el terapeuta (Raue & Goldfried, 1994), particularmente a partir del modelo del empirismo colaborativo iniciado por Beck (1979). De acuerdo con el autor, el modelo supone que el paciente y el terapeuta trabajan juntos en identificar problemas centrales y posibles soluciones.

Una segunda diferencia central es que el enfoque cognitivo ha desestimado la importancia de la relación terapéutica como un factor de cambio en el proceso terapéutico (Castonguay, et al., 2010). De esta manera, el propósito de la relación terapéutica es generar las condiciones para que puedan aplicarse técnicas específicas que producen el cambio, pero no son vistas como un factor de cambio en sí mismas (Beck, et al., 1979; Wolpe & Lazarus, 1966). Es importante destacar que, a pesar de no ser considerado por las corrientes TCC un factor principal para logro de resultados, Lineham (1993), exponente de amplia trayectoria en estas corrientes, observa que no es posible lograr demasiados resultados en la terapia hasta que no se construya una relación terapéutica sólida y positiva.

En síntesis, la concepción de la relación terapéutica nace de manera conjunta con la formalización de las psicoterapias. Es probable que por fuera de nuestro campo exista desde épocas tempranas, ya sea en la literatura, en la filosofía o en las artes, una idea común respecto a la importancia del apoyo, la guía, la amistad, la camaradería y

la confianza. Algunas de estas referencias las podemos encontrar ya en Hipócrates, a quien se le atribuye un modelo de relación médico-paciente basado en tres pilares: principio de beneficencia, relación fuertemente asimétrica y tutela del médico paternalista o proteccionista.

Sería sumamente ambicioso poder dar cuenta de la intrincada relación entre la concepción de “relación terapéutica” que sostiene cada autor y cada línea teórica y su concepción de los procesos de salud-enfermedad y la idea de ser humano en la cual se sustentan. No obstante, tomando en cuenta que en nuestro país la corriente teórica de mayor difusión y antigüedad es el psicoanálisis y que, dentro del abanico de las psicoterapias, en la actualidad la corriente que más cantidad de investigaciones engloba es la terapia cognitiva-conductual, es de interés para nuestra línea de investigación poder establecer los aspectos generales más comunes como así las diferencias entre estas dos grandes corrientes.

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CASOS PROBLEMÁTICOS EN LA ADICCIÓN Y DENEGACIÓN DEL TRATAMIENTO: ESTUDIO CUALITATIVO EN DIRECTORES INSTITUCIONALES Y SUPERVISORES DE TRATAMIENTOFanton, Maximiliano

SEDRONAR

Resumen

La dificultad para el establecimiento de la alianza terapéutica en el tratamiento de las adicciones puede estar vinculada, en parte, a actitudes y creencias negativas de los terapeutas respecto a este tipo de pacientes. Si bien es posible entender a la drogodependencia en general como una patología proclive a la resistencia de los profesionales de la salud mental, algunas observaciones clínicas en el contexto institucional permiten suponer que existen pacientes adictos con mayor probabilidad de ser rechazados que otros. El presente estudio cualitativo se propone indagar acerca de las posibles características distintivas de tales pacientes a partir de una serie de entrevistas semi-estructuradas a un grupo de directores institucionales y de supervisores de servicios de salud mental especializados en el tratamiento de las drogodependencias. Los resultados obtenidos sugieren que la patología dual y los rasgos antisociales de la personalidad son dos de los motivos principales que provocan el rechazo de los profesionales y la consecuente denegación del tratamiento. Asimismo, se estudian algunos de los posibles motivos que suscitarían este rechazo.

Palabras ClaveDenegación del Tratamiento Adicciones.

Abstract

PROBLEM CASES IN ADDICTION AND DENIAL OF TREATMENT: A QUALITATIVE STUDY IN INSTITUTIONAL DIRECTORS AND TREATMENT SUPERVISORS

Difficulties in establishing a therapeutic alliance in addiction treatments may arise, at least to some extent, from the therapist´s negative beliefs and attitudes towards this particular type of patients. Even though it is possible to understand drug dependency in general as a pathology that tends to provoke resistance from mental health professionals, some clinical observations in the institutional field suggest that some patients have greater odds of being rejected than others. The aim of this qualitative study is to investigate the possible distinctive characteristics of such patients by means of a series of semi-structured interviews to institutional directors and mental health service supervisors in drug dependency specialized centers. Results propose that dual pathology and antisocial personality traits are two of the main reasons that provoke rejection by professionals and, consequently, denial of treatment. Moreover, some of the possible

reasons for this rejection are studied.

Key WordsDenial of Treatment Addictions.

Introducción

El establecimiento de una relación terapéutica positiva resulta un aspecto esencial – y, sin embargo, problemático– para el tratamiento eficaz de las drogodependencias (Beck et al., 1993). Las dificultades para lograr un rapport adecuado al inicio y en el transcurso de la psicoterapia podrían deberse, en parte, a determinadas características comunes en la población general de pacientes adictos (p. ej., los pacientes con abuso de sustancias frecuentemente no ingresan a los tratamientos voluntariamente, pueden presentar dilemas de confidencialidad debido al involucramiento en actividades ilícitas, etc.). Por otro lado, es posible que los propios terapeutas presenten presuposiciones negativas acerca de los pacientes con abuso de drogas. La conceptualización del adicto como un tipo de paciente particularmente problemático y estrechamente ligado a rasgos perversos o antisociales de la personalidad puede llegar a constituir un verdadero obstáculo para los terapeutas al momento de vincularse con sus pacientes (Capece, 2007). Teniendo en cuenta, además, que ciertas hipótesis clínicas como la “personalidad adictiva” carecen de fundamentación científica adecuada (Miller, 1976), no deben descartarse los componentes moralistas que tales hipótesis podrían llegar a ocultar (Capece, 2007) y que podrían explicar, al menos parcialmente, la adhesión que generan en algunos profesionales de la salud mental.

En el plano institucional, los prejuicios en cuanto a la naturaleza de la adicción y la personalidad de los pacientes adictos llevaron a la creación de sistemas de tratamiento basados en técnicas confrontativas y agresivas de incomprobables resultados terapéuticos y comprobados daños (White y Miller, 2007). Aunque tales prácticas –y las teorías en las que se fundamentan– se encuentran actualmente cuestionadas, éstas todavía son sostenidas en los ámbitos académicos y empleadas en el espacio clínico particular e institucional. Si bien es posible conceptualizar a la adicción, en términos generales, como una patología socialmente estigmatizante y cercana al maltrato profesional e institucional, algunas observaciones clínicas permiten suponer que –incluso dentro de esta población menospreciada– existen casos concretos sobre los que se despliega con mayor énfasis el maltrato o el rechazo de las instituciones que fueron creadas para

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su inclusión y tratamiento (Fanton, 2011).

Siguiendo esta línea teórica y enfocándose en el tema específico del rechazo institucional o la denegación del tratamiento, el presente trabajo se propone indagar acerca de las posibles características, rasgos o cualidades de determinados pacientes adictos que podrían representar una dificultad adicional en el típicamente problemático proceso de establecimiento de un rapport adecuado entre terapeuta y paciente, o entre institución y paciente. En otras palabras, el objetivo que aquí se plantea es el de identificar a aquellos pacientes adictos que representan mayor conflicto para los profesionales de la salud mental y las instituciones en las que estos se desempeñan y que, por lo tanto, se encuentran en una posición de mayor vulnerabilidad frente a las tendencias expulsivas de estas últimas.

Método

Teniendo en cuenta que este estudio no parte de suposiciones previas en cuanto a las posibles características distintivas de los pacientes adictos más proclives al rechazo institucional, se decidió abordar la temática desde las estrategias de investigación cualitativa ya que éstas resultan particularmente propicias para la inducción de hipótesis o modelos teóricos a partir de la recolección de evidencia empírica (Vasilachis, 2006). Dentro de éstas, el enfoque de la teoría fundamentada se propone generar conceptos y desarrollar teoría a partir del material procedente del estudio de casos (Jones et al., 2007). La aplicación de este método cualitativo se llevó a cabo según la técnica del muestreo teórico, debido a que se seleccionaron nuevos casos de estudio –además de los que originalmente fueron escogidos durante la planificación– de acuerdo a su potencial para expandir o refinar los conceptos desarrollados a partir de los primeros casos evaluados.

En una primera instancia, se decidió evaluar por medio de una breve entrevista semi-estructurada a un grupo reducido y específico de directores de instituciones orientadas al tratamiento de las drogodependencias en la ciudad de Buenos Aires. En tanto que los directores institucionales deben supervisar la actividad de los profesionales de la salud mental y el curso del tratamiento de una gran cantidad de pacientes, se consideró que estos podrían aportar, comparativamente, mayor información acerca del tema de estudio –en menor tiempo y en una muestra de menor tamaño– que la que podría proveer la evaluación directa de los profesionales tratantes. Además, los directores deben autorizar el ingreso o la derivación de los pacientes, de modo que pueden ser considerados como los receptores más frecuentes de los argumentos que esgrimen los profesionales para otorgar o denegar tratamiento a los pacientes adictos que acuden a estas instituciones. Por estos motivos, se planificó y evaluó una muestra original de cinco profesionales que desempeñan o desempeñaron el cargo de director en instituciones especializadas en el tratamiento de las drogodependencias.

De acuerdo a los criterios expuestos para las entrevistas semi-estructuradas por David y Sutton (2004), la entrevista utilizada se compuso de preguntas fijas a las que se agregó la posibilidad de ampliar respuestas a través de nuevas preguntas según el interés del investigador. Las preguntas claves a partir de las que se obtuvo la información necesaria para este estudio cualitativo fueron: 1) ¿Percibe Ud. resistencia por parte de los profesionales de la salud mental (psicólogos y psiquiatras) a dar tratamiento a determinados pacientes adictos?; 2) ¿Cómo clasificaría o describiría Ud. a tales

pacientes?; 3) ¿Qué argumentos presentan los profesionales para denegar tratamiento a estos pacientes?De esta primera evaluación se obtuvieron algunas categorías centrales –entendidas éstas como el producto del proceso de dimensionalización que realiza el investigador y que permiten la integración y densificación de la teoría (Jones et al., 2007)– que llevaron a expandir la muestra por medio de la inclusión de un director institucional y tres supervisores de servicios de salud con el fin de obtener mayor información acerca de las mismas. En este punto, se decidió finalizar el muestreo por haber alcanzado la saturación teórica de las categorías centrales obtenidas o, en otras palabras, se decidió que los nuevos casos evaluados no lograron aportar información adicional que permita desarrollar nuevas propiedades de los conceptos anteriormente formulados. Si bien hubiera resultado provechoso la realización de más entrevistas con el fin de obtener mayor información acerca de las categorías menos comunes (ver punto 3), la dificultad para hallar nuevos sujetos –debido a que se trata de una población reducida y, en varios casos, de difícil acceso– determinó la decisión de finalizar la recolección de datos en la novena evaluación.

Resultados

A partir de las respuestas aportadas por los entrevistados, fue posible elaborar dos categorías principales de pacientes que generan particular resistencia en los terapeutas: a) los pacientes que presentan comportamientos psicopáticos o antisociales (p. ej., violencia, agresividad, desafío a la autoridad, delincuencia, etc.), y b) los pacientes duales o con patologías de gravedad asociadas a su adicción (p. ej., psicosis, trastorno límite de la personalidad con alta impulsividad, depresión grave con riesgo suicida, etc.). Las síntesis de estas respuestas pueden ser consultadas en la Tabla 1. Debe señalarse que varios entrevistados coincidieron en remarcar que, independientemente de los casos problemáticos sobre los que se enfoca este estudio, los adictos en general representan una categoría de paciente particularmente resistida por los profesionales de la salud mental.

Las descripciones aportadas por los entrevistados acerca de lo que estos entienden por psicopatía o antisocial parecen coincidir con los criterios comportamentales actuales que se utilizan para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad (p. ej., fracaso para ajustarse a las normas o a las leyes, impulsividad, irritabilidad o agresividad, irresponsabilidad, etc.; APA, 1994). Por otro lado, las descripciones de los pacientes duales o con presencia de patología comórbida se ajustan a las definiciones actuales de la patología dual, la cual es frecuentemente descrita como un cuadro en el que se combinan el consumo patológico de sustancias psicoactivas (p. ej., alcohol, cannabis, cocaína, etc.) con alguna forma de enfermedad mental severa (p. ej., esquizofrenia, psicosis, etc.; Afuwape, 2003).

Los argumentos presentados por los profesionales de la salud mental para denegar tratamiento a los pacientes con comportamientos antisociales configuran cuatro categorías básicas: a) la escasa adherencia o motivación de estos pacientes para realizar un tratamiento, b) la alteración del funcionamiento grupal e institucional, c) la futilidad del tratamiento por falta de resultados terapéuticos, y d) las posibles consecuencias legales de los actos de violencia. Por otra parte, los argumentos utilizados para justificar la derivación de los pacientes duales son más escasos y componen dos categorías principales: a) la alteración al funcionamiento grupal e institucional y

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b) las posibles consecuencias legales de los comportamientos de riesgo que pueden presentar estos pacientes (p. ej., suicidio, comportamiento autolesivo, déficits en el autocuidado, fuga, incapacidad para reconocer el peligro, etc.). Tanto en el caso de los pacientes duales como de los pacientes antisociales, los profesionales de la salud mental coinciden en señalar el carácter perturbador que ambos poseen para el adecuado funcionamiento de las actividades terapéuticas grupales y de la vida institucional en general. Además, los profesionales prefieren resguardarse de los posibles riesgos legales que podrían ocasionar ambas categorías de pacientes con su comportamiento inapropiado o anormal.

Existen dos categorías marginales de pacientes usualmente rechazados que sólo fueron mencionadas por un solo entrevistado cada una. Estas corresponden a los pacientes adictos de sexo femenino y a los que presentan algún trastorno de índole neurológico (p. ej., epilépticos con pensamiento viscoso, personas con déficits cognitivos, etc.). Esta última categoría podría encuadrarse dentro del conjunto de pacientes duales, en tanto que se añade un trastorno o enfermedad comórbida a la dependencia de sustancias. Sin embargo, la denegación de tratamiento por motivos de género no resulta asociable a las dos categorías principales obtenidas y –por lo tanto– podría tratarse de un área temática con propiedades distintivas, si bien el entrevistado aportó respecto a esta categoría información muy semejante a la obtenida para el resto (p. ej., alteración del orden en grupos compuestos mayoritariamente por hombres; ver punto 4).

Cabe agregar a los resultados que, en todos los casos, los entrevistados decidieron manifestar su interpretación personal de los argumentos presentados por los profesionales bajo su dirección o supervisión. Las síntesis de estas opiniones pueden ser consultadas en la Tabla 2. A excepción de un solo caso en el que el director consultado (entrevistado no. 5) adhiere a los motivos de sus subordinados para denegar tratamiento e incluso se identifica con las reacciones de temor de estos, el resto de los entrevistados manifiesta una postura crítica respecto a los argumentos comúnmente utilizados para justificar la derivación e interpretan a esta decisión como el resultado de motivaciones no declaradas. Estas, a su vez, pueden ser clasificadas en tres categorías: a) el miedo o temor a determinados comportamientos difíciles de manejar, b) la frustración frente a la dificultad que representa producir efectos terapéuticos en determinados pacientes, y c) la ignorancia o falta de capacitación en el tratamiento de determinados comportamientos problemáticos (p. ej., violencia, autolesiones, etc.) o de determinadas patologías (p. ej., la falta de capacitación de los psicólogos frente a cuadros clínicos de psicosis).

Tabla 1: Entrevistados y síntesis de las respuestas

Profesión Cargo ¿Ejerce el cargo en la actualidad?

1.¿Percibe Ud. resistencia…?

2.¿Cómo clasificaría…?

3.¿Qué argumentos

presentan…?

Entrevistado No. 1

Sociólogo Director No Si Pacientes en situación de

vulnerabilidad:marginalidad, delincuencia,

“villeros”.

Escasa adherencia al

tto., preferencia por pacientes

más motivados.

Entrevistado No. 2

Psicólogo Director No Si Pacientes antisociales o psicópatas y

pacientes duales.

Argumentos de riesgo jurídico y de alteración del orden grupal e institucional.

Entrevistado No. 3

Psiquiatra Jefe Si No --- ---

Entrevistado No. 4

Psicólogo Director No No --- ---

Entrevistado No. 5

Psicóloga Directora No Si Pacientes psicopáticos.

Amenaza a la cohesión grupal, dificultad para ver cambios terapéuticos

Entrevistado No. 6

Psiquiatra Supervisor No No --- ---

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Entrevistado No. 7

Psiquiatra Supervisor No Si a) Pacientes borderline y

pacientes con riesgo jurídico (p.

ej., suicidas)b) Pacientes

neurológicos (p. ej. epilépticos,

deterioro cognitivo, etc.)

a) Temor a las consecuencias

legales.b) Escasos resultados

terapéuticos.

Entrevistado No. 8

Psicólogo Supervisor Si Si Pacientes duales. La patología dual requiere dispositivos especiales.

Entrevistado No. 9

Antropóloga Directora Si Si Pacientes duales o con alta patología comórbida.

Mujeres.

Afectan al orden grupal e institucional.

Tabla 2: Interpretaciones personales de los entrevistados

Interpretación personal de los argumentos presentados por los profesionales

Entrevistado No. 1 Frustración, rechazo, miedo frente a la violencia y las conductas desafiantes. Ignoran cómo trabajar con estos pacientes.

Entrevistado No. 2 Temor a la violencia e ignorancia respecto a cómo proceder en tales casos.

Entrevistado No. 5 Respuesta razonable frente al comportamiento desafiante y el temor que genera la violencia.

Entrevistado No. 7 Frustración de la omnipotencia de los profesionales e ignorancia respecto a cómo tratar a los pacientes de riesgo.

Entrevistado No. 8 Producen gran frustración, siendo ésta una de las causas del marcado rechazo a atenderlos.

Entrevistado No. 9 Argumentan preservar la tranquilidad grupal pero intentan preservar la suya propia. Los pacientes duales les generan temor debido a la falta de experiencia, sobre todo a los psicólogos.

Discusión

Los resultados de este breve estudio permiten construir algunas hipótesis de interés que podrían orientar futuras investigaciones en la materia. Estas son: 1) existen categorías de pacientes adictos más vulnerables al rechazo por parte de los profesionales de la salud mental; 2) los pacientes duales y los pacientes con rasgos antisociales conforman dos categorías principales; 3) existe una divergencia entre los argumentos que presentan los profesionales y los motivos reales que suscitan tal rechazo, y 4) los motivos para denegar tratamiento están vinculados al miedo y la frustración que estos pacientes generan, así como a la ignorancia respecto a su manejo apropiado.

Respecto a este último punto, las opiniones de los entrevistados coinciden con algunas reacciones típicas por parte de los terapeutas frente a los pacientes antisociales o psicóticos que han sido descriptas en la literatura científica. En cuanto a los pacientes antisociales, Lion (1978) utilizó la expresión “nihilismo terapéutico” para referirse al rechazo que estos generan en los profesionales y a la opinión de que constituyen una categoría intratable. Por otro lado, Strasburger (1986) señaló la ocurrencia en los terapeutas de temores racionales y contra-transferenciales como respuesta al trastorno antisocial de la personalidad o a la psicopatía severa. Asimismo, este autor describió los sentimientos de impotencia que surgen de los esfuerzos infructuosos por modificar la psicopatía del paciente, los cuales pueden ser transformados –a su vez– en ira que puede expresarse de manera pasiva como retraimiento o alejamiento. Otras reacciones que pueden surgir de la sensación de devaluación profesional frente a la conducta antisocial son la indiferencia, la represalia o –por el contrario– la sumisión (Bursten, 1973). En relación a los

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pacientes psicóticos, se han descripto algunos problemas usuales en el establecimiento de una alianza terapéutica apropiada, entre los cuales se incluyen la incapacidad del profesional para empatizar con las experiencias inusuales de estos pacientes (p. ej., delirios, alucinaciones, etc.) y las creencias de los psicoterapeutas acerca de la ineficacia de sus métodos para modificar los fenómenos psicóticos y de la propia incapacidad para comprenderlos (Chadwick et al., 1996).

La principal limitación de este estudio radica en el tamaño reducido de la muestra evaluada, lo cual permitió obtener sólo algunas propiedades de dos categorías centrales y escasa información acerca de las categorías menos comunes. En este sentido, hubiera resultado de interés recabar mayor información acerca de las reacciones que generan las pacientes mujeres en los profesionales y en los demás pacientes en contextos donde se le brinda tratamiento a una mayoría masculina. De todos modos, las entrevistas realizadas permitieron formular algunas hipótesis significativas que deberían ser puestas a prueba en futuros estudios. La evaluación de psiquiatras y psicólogos que brindan tratamiento a pacientes adictos en instituciones o servicios especializados en esta patología podría complementar los datos recabados en este estudio cualitativo y enriquecer las hipótesis formuladas con nueva información obtenida de los efectores directos. Respecto a estos, dos aspectos que merecen ser estudiados en mayor detalle son las preocupaciones de índole legal referidas por sus superiores (p. ej., indagar si estos temores se fundamentan en el conocimiento de la ley y de casos concretos o, por el contrario, en fantasías catastróficas) y la falta de capacitación para el manejo de casos difíciles (p. ej., indagar si los profesionales se encuentran informados acerca del manejo de estos pacientes o, por el contrariodesconocen cómo proceder).

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ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: DIFICULTADES EN SU ABORDAJE TERAPÉUTICOFernandez Raone, Martina

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata

Resumen

Este trabajo se enmarca en una investigación en curso, realizada en un hospital especializado en drogodependencia y alcoholismo, donde presenciamos entrevistas de admisión de adolescentes de entre 13 y 25 años de edad que asisten a la institución. Seleccionamos dos casos clínicos como ejemplos paradigmáticos de las dificultades que se presentan en el abordaje analítico terapéutico con este tipo de pacientes, a partir del rechazo extremo que exhiben con respecto a la posibilidad de tratamiento. Su demanda terapéutica, solicitada por sus familiares, ha sido motivada por el consumo de sustancias y por un cambio radical en el lazo social. Este cambio lo constatamos en el desplazamiento producido en los intereses y vínculos establecidos y en las conductas de riesgo que condujeron a los jóvenes a situaciones graves que merecieron asistencia médica de urgencia. Ambos han recurrido a conductas delictivas, condicionadas por el consumo de sustancias y por el atractivo que esta actividad representa para ellos, en una posición de desafío generalizada. Aquí articularemos los interrogantes que suscitan las relaciones entre la nueva economía de goce vigente en nuestra época y la singularidad de las respuestas vinculadas a una modalidad de ruptura con el Otro familiar y social.

Palabras Claveadolescencia, consumo, demanda, terapéutica.

Abstract

ADOLESCENCE AND DRUG ADICTION: DIFFICULTIES ON THERAPEUTICAL APROACH

The background of this paper is a research in course, performed in a hospital specialized in drug dependence and alcoholism , by means of observing the admission interviews of adolescences between 13 and 25 years old who have consulted the institution. We have selected two clinical cases as paradigmatic examples of the difficulties arising from the intent of trying on them an analytic therapy, being the point of depart the extreme reject to any kind of treatment they manifest. Their therapeutic demand, always coming from the family, is based on use of drugs but also on radical changes in social bonds. This change could be observed in the displacement which takes place in their interests, established relations, and risky behaviours, conducing these young subjects to serious situations to the point of needing an urgent medical assistance. Both of them had fallen in delinquency, based on drug consume, and on the attraction this activity has for them, in the context of a generalized challenging standpoint. Here appear the questions aroused by the relation between the new “juissance” economy actually in force in our times and the singularity of answers related to a form of cutting from the familiar and social Other.

Key Wordsadolescence, consume, therapeutical, demand.

Introducción

En un trabajo anterior (Fernandez Raone, 2011) hemos presentado el estado de avance de una investigación sobre la demanda de asistencia por adolescentes y jóvenes en un centro especializado en drogadicción y alcoholismo, en el marco de una investigación en curso que se realiza en la Universidad Nacional de La Plata.(X) Después de delimitar el objeto de la investigación y desarrollar los conceptos claves que organizan el trabajo teórico clínico, así como la metodología cuantitativa y cualitativa que utilizamos, nos centramos en el problema de la implicación subjetiva que constatamos en los adolescentes entrevistados en el dispositivo de admisión. El trabajo se centró en el análisis de dos casos que adquieren el carácter de excepciones en el conjunto de la casuística estudiada, en la medida en que ambos la demanda terapéutica se realiza espontáneamente, asociada a la presentación de crisis de angustia, presentación que modifica notablemente la relación de sujeto con el consumo de drogas. Seguidamente puntualizamos a partir de las enseñanzas de los casos algunas consideraciones sobre las condiciones de posibilidad que se abren con este tipo de demandas para comenzar un tratamiento orientado por el Psicoanálisis, cuyo primer movimiento se dirige a producir una rectificación subjetiva y la formalización del síntoma en el dispositivo de asistencia.

En este segundo trabajo plantearemos inicialmente los problemas que se presentan en la clínica de los adolescentes de nuestra época y las dificultades en el abordaje analítico, para proseguir con la presentación de dos casos que pueden ser considerados en contraposición con los analizados en el trabajo anterior, en la medida en que en ellos la posición de rechazo de la autoridad de los adultos que manifiestan conlleva el rechazo a la oferta de tratamiento Constatamos también como la relación con la droga forma parte de un estilo de vida que los conduce a adoptar conductas de riesgo que resultan idealizadas, en un intento de borrar el malestar subjetivo. En la medida en que nuestra clínica atiende a la particularidad de cada caso, por último no dejaremos de señalar la novedad que cada uno de los jóvenes introduce en su presentación inicial.

Actualidad de la clínica con adolescentes

Freud incluye a la pubertad en sus “Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad (Freud 1905) considerada como un momento de transición entre la infancia y la edad adulta, así como en continuidad y discontinuidad con los momentos previos del desarrollo de la sexualidad infantil. Momento de continuidad, porque en gran medida los modos en que se atraviesa dependen de lo ocurrido previamente, pero a su vez momento de ruptura, por los nuevos problemas que el

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joven debe hacer frente, concernientes a la elección de objeto sexual, y a la separación de la autoridad de los padres. Estos dos tópicos adquieren modificaciones sustanciales en nuestra época, en la que se han producido cambios de importancia en relación a la liberalización de las costumbres y la flexibilización de los normas relacionadas con la obtención de satisfacciones de diversa índole pero que repercute y que se correlaciona con la vigencia de los poderes del superyó que adopta entonces la forma de un imperativo a gozar sin límites. Por otro lado, la autoridad es cuestionado en diversos niveles de la vida social, y esto repercute especialmente en ciertos jóvenes que han padecido de carencias importantes en su captura por el discurso del Otro en términos de filiación y educación (Lacadée, 2011). Los fenómenos de ruptura que se producen en términos de mero rechazo o negatividad son respuestas a la ausencia del apoyo que pueden brindar los Ideales ofrecidos desde el exterior del ámbito familiar. Asistimos en ciertos adolescentes a manifestaciones de desafío y provocación que solo traducen sus intentos de separarse del Otro familiar sin lograrlo, y que frecuentemente solo consiguen sanciones legales que aumentan el proceso de marginalización en el que se inscriben. La necesidad de estos adolescentes de ser vistos y reconocidos de una manera especial, buscar una identidad que se les escapa, los conduce a privilegiar las figuras de pares y semejantes, sometiéndose en ocasiones a modalidades imperativas de solidaridad o de obediencia que evita plantearse los nuevos problemas a los que debe enfrentar sin contar con referencias previas. Los imperativos de la época, que ordenan consumir para lograr la felicidad, reclamada como un derecho, presentan a su vez un valor fundamental, del que les resulta imposible sustraerse. En este contexto, la toxicomanía y el alcoholismo que aparecen ilusoriamente como soluciones que borran las inquietudes y las manifestaciones de angustia agravan el problema de la marginación de ciertos sujetos que atraviesan su adolescencia, en la medida en que se acompañan muchas veces de efectos de identificaciones recíprocas y de compromiso con el grupo que reivindica una situación valorada del “ser aparte” (Deltombe, 2010).

Los problemas planteados por las dificultades del abordaje analítico de los adolescentes, reconocidos desde hace tiempo, se renuevan especialmente en la actualidad. Asistimos con frecuencia al “no quiero saber nada”, que sanciona el rechazo de la demanda terapéutica que formulan padres o instituciones, quienes llegan a aceptar su impotencia para mantener una convivencia posible. Este reconocimiento frecuente de una culpabilidad del padre o de la madre, no hace más que profundizar su caída de los roles tradicionales como figuras de autoridad y no tiene más efectos que fijar las posiciones de autoafirmación y denuncia de los semblantes adultos. ¿Qué margen de maniobra tiene el psicoanalista en estas condiciones? En primer lugar, necesario es recordar más que nunca cuando se trata de adolescentes, que ninguna categoría puede obturar la consideración de cada caso en su particularidad, particularidad de la que se desprenden las coordenadas específicas de una intervención, que contando con principios generales que la orientan, no puede dejar de contemplar invenciones y respuestas inéditas que permitan abrir un espacio en que la palabra pueda desplegarse. Las condiciones de posibilidad de un recorrido analítico estarán condicionadas por una ductilidad a las posiciones subjetivas que permita reconocer en el rechazo o el desafío una respuesta al malestar que no ha encontrado otros modos de resolución. La apertura para alcanzar la constitución de un síntoma resulta en ocasiones prologada y compleja, en algunos casos, así como en otros, puede tener el efecto diferido de una oferta que en el futuro puede llegar a convertirse en una alternativa a la

que apelar.

El dispositivo de la admisión: dos casos

L.: Entre recriminación y desafío.

La madre de L., de 14 años consulta a la institución por recomendación del hospital general adonde fue asistido y del Tribunal de Familia. Se muestra muy asustada por el grave incidente que condujo recientemente a su hijo al hospital, adonde fue atendido de urgencia. Estaba excitado, violento, había perdido el control de esfínteres, y temía que se muriera por los efectos de consumo de alcohol y drogas. Cree que su hijo ha empezado a consumir drogas desde hace dos años, pero en realidad desde los 9 años notó un cambio de conducta en el joven: cambios de humor repentinos, agresividad con sus hermanos menores, y una seria dificultad en la comunicación, así como conductas desafiantes, dirigidas a ella. Hasta los 6 años, coincidiendo con la separación de sus padres, era un niño tranquilo. Poco después la madre inició una convivencia con un hombre mucho más joven que ella. El único cambio que recuerda fue que el hermano 6 años mayor que L. presentó problemas de conducta en esa ocasión y decidió irse a vivir con su padre. Este hermano regresó hace dos años, cuando se produjo la separación de su segunda pareja, con la que tuvo dos hijos. Ahora cuenta 19 años y se ha ubicado en el papel de jefe de familia, cree que es él el que manda en la casa, y la madre parece sometida a su voluntad. Es quien ha invitado a Leo a consumir drogas y ha tenido mucha influencia sobre él. La madre sabe poco sobre lo que le ocurre a Leo ya que no le gusta hablar y nunca se ha quejado de nada. Desde hace algún tiempo ha empezado a robar, y lo que más le preocupa es que busca las situaciones de riesgo, y ella se reconoce impotente para ayudarlo, por lo que solicita que se lo interne. Su prioridad en este momento son los hermanos menores, a quienes Leo agrede permanentemente, se muestra muy celoso, e incluso ha llegado a agredirla a ella cuando los defiende.

Cuando L. es entrevistado sin la presencia de su madre, resta importancia a lo que le ha ocurrido. Explicita su rechazo tanto al abandono del consumo como, como a la consulta que ha efectuado su madre. Necesita y quiere seguir consumiendo drogas, porque no soporta vivir de otra manera: “es re- feo, nos dice- estar así, normal, porque eso no me gusta. Es incómodo, me siento raro, estoy aburrido, no pasa el tiempo.” Parece muy molesto con su madre por haberlo traído al hospital, y porque considera que no tiene ningún problema, en realidad, agrega: “ es ella la que está mal, a ella hay que internarla.” Se muestra muy firme asegurando que nada lo va a hacer cambiar, tal vez cuando se canse dejará las drogas. Denuncia la conducta contradictoria de su madre, en un tono de recriminación y dolor: “Y ahora viene a quejarse, cuando yo empecé a drogarme no me dijeron nada…A mí me dejaron re- tirado, si en mi casa era pura joda.” Su queja parece hacer referencia a un pasado no muy lejano, pero no quiere hablar sobre ese tema y termina diciendo que se ha olvidado de todo eso. Por momentos parece estar de acuerdo con la decisión de su madre de pedir la internación, porque reconoce que no puede controlar su violencia, y ha llegado incluso a amenazar a sus familiares con un cuchillo. A pesar de esto, insiste en que se escapará si lo internan. Se afianza en una posición de niño irresponsable y que tiene todos los derechos que lo protegen : “Todavía soy chico, no tengo que hacer nada, no tengo que cambiar nada, tal vez cuando sea grande…”. Desconoce cualquier autoridad, incluso la del juez de menores, porque sabe muy bien que no le pueden obligar a nada, el único que puede decidir sobre su vida es él mismo ya que

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sabe muy bien sabe lo que es bueno para él. Puede decidir lo que tiene ganas de hacer, no tiene que dar cuentas a nadie. El episodio que motivo su breve internación en un hospital no parece haber tenido consecuencias para el joven, aunque recuerda con claridad lo que sufrió al día siguiente de su “caída”: “no podía salir de mi casa porque me dolían los huesos después de caerme, ya me había pasado antes, estaba dopado y me caí al piso.” Sin embargo, rechaza cualquier intervención, con expresiones desafiantes: “que me vengan a buscar a mi casa, que me van a encontrar.” Sin embargo, cuando se le propone concurrir al hospital una vez por semana para un tratamiento ambulatorio, se tranquiliza, y lo acepta sin problemas, ya que lo que más teme es la internación.

S.: “Esto es lo mío, no lo voy a cambiar”

La madre de S., una joven de 15 años, consulta porque su hija desde hace 6 meses “se ha descontrolado totalmente” Ella cree que sus graves problemas de conducta y consumo de drogas se relacionan con la influencia que ejerce su novio. S. no obedece sus indicaciones, abandona la casa y se ausenta durante mucho tiempo, incluso a veces no regresa a dormir. Desde los 13 años ha presentado problemas escolares, repitió en dos ocasiones, y ahora ha abandonado el colegio secundario al que concurría. Hace unos años había pedido vivir alternativamente con su madre y su padre, que están separados desde hace 5 años. Este pedido fue aceptado por los padres, pero después de un tiempo, S. volvió con su madre y las discusiones y problemas se agravaron. El padre también comenzó a alarmarse por la conducta de su hija, cuando la llevaron a la comisaría por haberla encontrado en la plaza pidiendo dinero. Se enojó mucho y la reprendió por lo que había hecho, después de lo cual S. decidió volver con su madre definitivamente. Ahora el padre participa con la madre en la búsqueda de asistencia de S. y decidieron concurrir ambos a la Subsecretaría del Menor, para tratar de encontrar alguna solución. Hace dos meses, después de comenzar las entrevistas con los profesionales de esa institución, S. presentó una grave intoxicación alcohólica, que motivó su internación en un hospital general en estado de coma alcohólico. Había robado una caja de vinos en una fiesta y bebió hasta que no pudo más. La madre se siente completamente desbordada por la desobediencia y cambios de conducta de S., quien incluso ha comenzado a hablar en forma diferente, utilizando términos que no usaba antes.

S. es entrevistada sin la presencia de su madre. Al comienzo intenta relativizar los motivos de las quejas de sus padres, pero se contradice: “Que se enteren, yo ando haciendo eso que es normal para mí, porque ya me acostumbré.” Se expresa tranquilamente, no parece preocupada ni enojada con sus padres, afirma permanentemente que robar y drogarse “es lo mío”. Hace dos meses empezó a robar con un compañero, en realidad también lo había hecho antes “pero chiquitajes”, no tan seguido. El año pasado fue mi primer robo, me prestaron una faca y fui a una escuela privada y a una flaca le dije que me de todo. No seguí robando ese día porque había un par de patrulleros, sino seguía”. Relata que en otra ocasión estaba tomado vino y pidiendo monedas, mientras esperaban que pasara “un regalado” para atacarlo, pero los descubrió la policía justo en el momento en que estaban por cometer el robo. Por eso los llevaron a la comisaría. Desde hace dos años ha comenzado a drogarse con porro, cocaína, poxirrán y pastillas. Considera que lo hace por “la junta”, en el barrio ya la conocen así, ahora para ella esto es normal, todos las conocen de esta manera. Parece no querer cambiar porque si cambia ya no la reconocerían. Pero insiste mucho en que se trata de

una decisión propia, ella siempre hace lo que ella quiere. En realidad le gusta hacer cosas diferentes a los demás. “Siempre me gustaba la cosa, -nos aclara- ver a los pibitos drogándose en la tele. Si fuera por mí entraría a un negocio y lo robaría.” Desconoce completamente la autoridad de sus padres, se queja porque ellos no le creen, aunque ella les dice la verdad, que roba y se droga. Le molesta mucho que su madre no la deje salir, porque necesita ver a su novio, quien se enoja si no sale. Tampoco soporta las críticas de su madre, y ha pensado en fugarse, pero no lo hace porque sabe que la policía la iría a buscar. Hace un tiempo pidió irse a la casa de su padre, porque su hermano de 18 años vive con él y ella sabía que él podía hacer lo que quisiera, entonces quiso hacer lo mismo. Pero volvió porque su padre vive muy lejos y le resultaba difícil encontrarse con los amigos del barrio de su madre. Rechaza la propuesta de tratamiento, le parece que hablar no cambia nada, seguirá haciendo lo mismo: “Yo quiero seguir haciendo la mía.”

Conclusiones

Los dos casos anteriormente presentados coinciden en algunos aspectos: los dos concurren después que los padres han recurrido a la Justicia de Menores, alarmados por episodios en los que sus hijos pusieron en riesgo su vida. En ambos casos, estos episodios fueron el corolario de cambios de conducta previos, que se manifestaron como rebeldía, desafío y un consumo de drogas y alcohol que fueron en aumento. Tanto en el caso de L., como en el de S. es la madre la que solicita la consulta, una pide la internación de su hijo, la otra alguna solución que pueda obtener de la institución para regular el descontrol de su hija. En los dos jóvenes asistimos en la primera entrevista a manifestaciones de rechazo de la demanda terapéutica, así como una insistencia en reafirmar sus estilos de vida y la adicción como una libre elección que no están dispuestos a abandonar. Las graves consecuencias que han sufrido por el exceso al que han llegado, “el mal cálculo” (Stevens, 2001) que han efectuado en su derrotero de consumo, no parecen haber adquirido un significado que los conmueva. Sin embargo, es necesario señalar las diferencias, que recaen sobre la particularidad de la posición subjetiva de ambos. L. se sitúa como un niño irresponsable, que tiene todos los derechos y que no está sujeto a ninguna autoridad, difiere para más adelante, “cuando sea grande” las decisiones que tendrá que tomar. La relación con su madre, ese Otro que no deja nunca de ser la referencia de lo que dice, parece ocupar un lugar fundamental, a ella se dirigen los reproches por una experiencia de abandono de la que no quiere hablar. Toda la responsabilidad parece serle atribuida a ella, aludiendo al pasado, cuando algún tipo de exceso que se mantiene en silencio parece haber estado presente en el seno familiar. Lo que más teme L. es sin embargo ser separado de su madre, por eso rechaza el pedido de internación, y acepta sin dificultad la posibilidad de concurrir al hospital para seguir con las entrevistas. Por el contrario, la joven que hemos presentado en segundo lugar, S., con tranquilidad rechaza la oferta, porque para ella la palabra no tiene ningún valor, su permanente autoafirmación y el carácter demostrativo de sus hazañas y transgresiones no resultan tener como dirección el Otro parental y en la entrevista su tono es uniforme, no busca convencer, solo describe lo que hace, lo que quiere, y aquello que nada podrá cambiar, eso de lo que se aferra “es lo mío”. Se muestra fascinada por imágenes de niños que evidencian los signos de un consumo gozoso que quiere llegar a conseguir, aspira participar en robos y agresiones, como actividades esenciales para lograr esa nueva identidad que ha hecho suya, y que intenta por todos los medios que sea reconocida por los otros, vista e identificada, más allá de la diferencia de sexos.

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Nuestro trabajo de investigación continuará en una segunda etapa analizando los recorridos realizados después de estas primeras entrevistas con adolescentes, entrevistas de admisión que alcanzarán su valor en una secuencia temporal, ya que solo constituyen “el momento de ver”, a la espera de nuevos encuentros. Necesariamente deben ser insertadas retroactivamente en un proceso en el que se pueden llegar a producir cambios de importancia. Cambios sujetos siempre a las condiciones que ofrezcan los desplazamientos de la posición subjetiva necesarios para abrir la posibilidad de construcción del síntoma, condiciones que son aquellas que nos marcan el margen de operación de las maniobras requeridas para la instalación de un nuevo lazo social.

Bibliografía

Freud, S. (1905) Una teoría sexual. Obras Completas V. I Editorial Biblioteca Nueva. Madrid 1948 pp. 767-818Deltombe, H. (2010) Les enjeux de l´adolescence. Editions Michêle, Paris.Fernandez Raone, M. (2011) Adolescencia y consumo de sustancias. El problema de la demanda terapéutica. Jornadas de Investigación Facultad Psicología UBA 2011. (Trabajo completo publicado en Memorias CD)Lacadée, Ph. (2011) La clinique de la langue et de l´acte chez les adolescents. Quarto 99. Bruxelles Belgique. Pp. 57-63Stevens, A.(2001) Nuevos síntomas en la adolescencia en Lazos Nº 4, Publicación de la EOL, Sección Rosario, Editorial Fundación Ross.

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FUNCIÓN, VALOR Y EFECTO DE LOS RELATOS SOBRE EL ABUSO SEXUAL INFANTIL EN EL CONTEXTO DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS CON PUBERES Y ADOLESCENTESFranco, Adriana Noemí - Tkach, Carlos Eduardo - Gómez, Valeria Mariel - Woloski, Elena Graciela -

Toporosi, Susana Mabel - Calmels, Julieta - Pucci, Maria Victoria - Raschkovan, Ivana - Germade,

Agustina - Peñaloza Egas, Nancy Mery - Santi ,Gabriela María

UBACyT

Resumen

El objetivo de esta ponencia es realizar algunas consideraciones clínicas surgidas en el análisis de casos acerca de la temática del relatar, contar, narrar y hablar del abuso sexual; la importancia de este relato, la forma en que surge y el lugar del analista ante ello.

En el marco de un diseño exploratorio, se ha trabajado con una muestra finalística conformada por diez adolescentes que han sido abusados sexualmente en la infancia y que realizan o han realizado tratamiento psicoterapéutico. La fuente de datos han sido los materiales clínicos elaborados por los psicoanalistas a cargo del tratamiento de cada adolescente. El procedimiento de análisis ha sido cualitativo, de tipo hermenéutico.

Se presenta el análisis de varios fragmentos clínicos a modo de ilustración del trabajo empírico y de interpretación teórica realizado. Como resultados se han categorizado diversas modalidades narrativas, diferentes intervenciones del psicoanalista y sus efectos. Se ha llegado a la conclusión de que el relato del abuso sexual, en el contexto terapéutico, ante un otro que escucha, facilita una mayor integración de ese núcleo no integrado, posibilitando el proceso de transformarlo en experiencia en la medida que se pueda conectar el afecto y la angustia, con las representaciones.

Palabras ClaveAbuso, adolescentes, intervenciones, relato.

Abstract

FUNCTION, VALUE AND EFFECT OF TELLINGS ABOUT CHILD SEXUAL ABUSE IN THE CONTEXT OF PSYCHOANALYTIC TREATMENTS WITH PUBESCENTS AND TEENS

This paper proposes to presents some clinical considerations about the ways of telling, relate, narrate the sexual abuse in psychoanalytic context and the analyst’s position to it.As part of an exploratory design, we worked with a finalistic sample composed by ten adolescents who has been sexually abused in childhood and realize or have realized psychoanalytic treatment.

The data source has been the clinical materials elaborated by the psychoanalyst in charge of treating of each adolescent. The analysis method has been qualitative, of hermeneutic type. We present the analysis of several clinical fragments as an illustration of the empirical work and theoretical interpretation made. As results we have categorized various narrative modalities, different analyst’s interventions and their effects.We concluded that the narration of sexual abuse, in the therapeutic context, to another that listen, facilitates a greater integration of that not integrated nucleus, enabling the process of transforming it into experience, by connecting affection and angst, with representations.

Key Wordsabuse, teenagers, interventions, tale.

Consideraciones preliminares y Marco teórico

En la casuística, objeto de la investigación en la que se fundamenta este trabajo, consideramos el espacio transferencial, el espacio terapéutico, el espacio donde es posible contar, ser escuchado, creído, un espacio privilegiado de la metabolización.

Silvia Bleichmar afirma que el espacio de la cura puede ser concebido como espacio privilegiado de la simbolización[i].

Pensar lo traumático, no es lo vivido en general, sino aquello que no pudo encontrar al entrar en el aparato psíquico posibilidades metabólicas de simbolización productiva.

Las vivencias del complejo traumático[ii] se pueden sintetizar en tres: vivencias de vacío traumático, de desvalimiento y de desamparo.

El vacío traumático, a diferencia del vacío de la depresión, no se refiere al sentimiento de soledad, que también puede acompañar a este otro vacío, sino a una sensación de aturdimiento, ligado a la vergüenza y al no encontrar recursos para expresarlos porque lo que se percibe es que hay un agujero en la trama vivencial que exige al psiquismo una permanente reparación, la sensación de algo no elaborado, que no se puede representar. Aparece como huecos mentales, recortes de la memoria, vacío psíquico que se manifiesta en todas las formas

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de expresión.

Desvalimiento en la medida que el sujeto se supone incapaz de tener una respuesta adecuada, cuando otro quiere actuar muchas veces el adolescente proyecta esa vivencia de desvalimiento en el terapeuta o familiar “No hay nada que se pueda hacer”.

Es la percepción del estado de impotencia e indefensión psíquica.

Historizar es estructurar de modo significante los efectos de lo acontencial traumático descomponiendo y recomponiendo para ligar de un modo diverso las representaciones vigentes.

Como dicen algunos historiadores se trata de una historia problema y no de una historia relato. El relato es en todo caso, el modo en el cual el sujeto tematiza y significa la historia problema en el camino de la auto-teorización.

El ser humano es historizante, en el sentido que busca unificarse, sintetizarse, comprenderse, dar sentido a su vida o hacer que vuelva a tener sentido algo que lo ha perdido.[iii]

La función de un analista de niños y adolescentes es desligar, por un lado, religando por otro, para crear nuevas vías de recomposición. Ayudar a desanudar las simbolizaciones fallidas, traumáticas y poner en marcha un movimiento de re-ensamblaje psíquico.

Masud Khan[iv] aplica la teoría de la dependencia en la clínica. La dependencia suficientemente buena es silenciosa, posibilita que los espacios psíquicos sean una realidad viva.

Las zonas o estados de dependencia distorsionada, frenada, fallida, se conservan congeladas, agujero/vacío, en blanco y como cosificadas. Se conservan disociadas, en un estado de “extrañezas externo- internas” según Freud. El abuso sexual puede ser incluído en la categoría de lo conceptualizado por S. Freud como vivencia de lo siniestro en la medida que algo de lo familiar se vuelve extraño.

Jorge Rodríguez dice: “Uno nunca está preparado para lo impensable. Lo impensable está acompañado de lo inaceptable, lo incomprensible, lo inexplicable, lo insoportable”.[v] Se podría agregar “lo indecible”.

Abunda en la bibliografía específica sobre el tema, el señalamiento acerca de las barreras que debe atravesar un niño o adolescente abusado para dar a conocer la experiencia abusiva: vergüenza, temor de no ser creído, temor por las consecuencias de su develación. Entre otras consecuencias hallamos: pérdida del amor, culpabilización, ruptura de la familia, represalias. Estas barreras a veces logran traspasarse exitosamente, encontrando recepción en la familia, los terapeutas y el ámbito judicial; y otras veces sin embargo no logran ser traspuestas, encontrando en los adultos un redoblamiento del silencio y descrédito de lo que el sujeto enuncia.

Es por este rasgo prototípico que atraviesa el tema, y sabiendo que el mismo toca fibras íntimas de la trama social -hecho que se refuerza con los abusos incestuoso por tratarse de un tabú y una prohibición rectora de la cultura-, que consideramos que el tema de la palabra y el relato tienen para este hecho traumático un valor específico.

Aspecto metodológico

¡El presente trabajo de investigación se realizó siguiendo un diseño metodológico de carácter exploratorio (Samaja, 1994). Se trabajó sobre una muestra finalística o intencionada, dado que se han elegido las unidades de acuerdo a las caracte¬rísti¬cas que para los inves¬ti¬gadores resultaron relevantes (Sabino, 1996). La misma está constituida por adolescentes que han sido abusados sexualmente en la infancia y que realizan o han realizado tratamiento psicoterapéutico en servicios de salud mental y en hospitales tanto de la Ciudad como de la Provincia de Buenos Aires. Entre ellos: el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, el Centro Asistencial “Dirección General de Salud y Asistencia Social”, Equipo de Atención de la Dirección de Niñez de Morón. La elección se ha establecido según el criterio de muestreo teórico (Glasser y Strauss, 1980): se intentó realizar un abordaje exhaustivo basado en la maximización de la heterogeneidad de casos. La validez de este tipo de muestra es sustantivo, con la finalidad de asegurar profundidad y riqueza en los datos (Samaja, 1994).

La fuente de datos estuvo conformada por materiales clínicos. Cada uno de los materiales fue elaborado por el psicoanalista que llevó a cabo el tratamiento del adolescente perteneciente a la muestra. La construcción de este material empírico estuvo guiada por los objetivos y preguntas delimitados en el proyecto de investigación.

La elección de los casos se sustentó en que cada uno se caracterice por algún rasgo distintivo. A partir de esta particularidad, realizamos un análisis cualitativo de tipo hermenéutico- de las viñetas: interpretamos los fragmentos clínicos desde el marco teórico de la investigación, a fin de categorizarlos según diversas dimensiones de análisis.

Pensamos en cada viñeta clínica como un caso que sintetiza lo singular y lo universal (Montoro, 2004), de aquí la relevancia de los fragmentos que elegimos para ilustrar las categorías teóricas: cada uno mantiene la singularidad subjetiva (del adolescente y del analista) y de lo sucedido en la singularidad del tratamiento, pero a su vez permite ser representativo de otros casos análogos.

Diferentes formas de relatar situaciones que resultaron traumáticas

En los casos que hemos estudiado en esta investigación encontramos modos clínicamente diversos del contar, de hablar sobre el traumatismo sexual. Se han tomado casos de pacientes en tratamiento que ya han develado la experiencia del abuso de manera que ya hay otros adultos que tienen conocimiento del hecho. Señalamos que los relatos a que asistimos son posteriores a este momento o simultáneo.

Se han distinguido al menos cuatro o cinco formas posibles del relatar:

1. Bajo la forma de la catarsis. Su función sería la descarga y es un contar con afecto comprometido.

Lita de 13 años es derivada a un servicio local de promoción y protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes por la Unidad Funcional de Investigación nº XX del Departamento Judicial de San Martín. Junto con una denuncia policial se solicita intervención por vulneración de derechos, habiendo padecido la puber tocamientos por parte de su padre biológico y siendo obligada a practicarle actos masturbatorios.

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- “Ahora siento que puedo y necesito hablarlo. Una de las veces hace un mes atrás, era un día sábado , mis hermanos habían salido, mi mama también y yo quedé sola en la casa con mi papa .Yo salía de bañarme y me sequé toda en la parte separada de mi pieza, después mi papa vino y me dijo que yo estaba re bonita, que yo iba a ser para él, después se tiró encima mío y me tocó toda, los pechos por debajo del corpiño y su cosa por arriba de mi bombacha, esto pasó cuando yo estaba sentada en mi cama secándome y él se me tiró encima mío con fuerza porque es muy gordo y yo no podía zafar. Después de eso logre sacármelo de encima tirándole de los pelos de su pecho, que asco que me da, como lo odio”. Se hace un silencio, Lita está con mucho enojo mientras relata lo sucedido -“Lo peor fue otro día, que estaba mi hermanita de dos años durmiendo y él también me llama a la cama de mi hermano que es una cucheta; él estaba abajo y me dice: vení mi amor, y fui para que me deje de joder porque ya me tenía cansada, me pidió que le toque su coso asqueroso y peludo, se le empezó a poner duro y salió una cosa, un liquido, que en biología dicen que es eyaculación. Yo lo toque con mis manos, lo hice porque sino no me dejaba salir”. Llora muy angustiada.

Al finalizar la entrevista dice mientras suspira: -“ahora siento que me saqué un peso de encima y éste nudo que tenía en la garganta hace tiempo y mas cuando venía acá pero no me animaba a contarlo, me daba vergüenza, enojo”.

2. De un modo compulsivo.

Contar de modo repetitivo, como si una pieza de la experiencia traumática se escenificara sin aparente transformación entre el momento inicial y el que se cuenta. Una repetición compulsiva por vía de la palabra. es un contar en el que tampoco hay un sujeto que reconoce su padecimiento y que entonces no le habla a un otro en un intento de ser alojado. Hay un intento de descarga de un afecto que inunda, y que al no evacuarse, vuelve a repetir su descarga tratando de vaciarse de una cantidad que le resulta insoportable. Esa cantidad corresponde al exceso con que el traumatismo inundó al aparato psíquico.

La madre de una paciente cuenta que cuando su hija tenía 4 años había sufrido un abuso sexual por parte de la pareja de la madre. Luego de unos meses de descubierto el hecho y de ser relatado por la niña, la madre dice que no sabía qué hacer porque todo el tiempo la niña contaba lo le pasó. “Un día estábamos en la parada del colectivo y empezó a contar todo a un señor que estaba ahí!!! Yo me quería morir, no sabía que hacer. Tantas veces le dije que era muy bueno que hubiese contado”. La niña relataba toda la secuencia de palabras y actos que el hombre que abusaba había producido del mismo modo que lo contó la primera vez.

3. De modo desafectivizado

Relatar los hechos sin procesarlos en el trabajo analítico. Se trata de un contar donde los hechos son cosas y el sujeto está a distancia de esas cosas, como si no fueran parte de su biografía y de su padecimientos, desaparece el sujeto del relato. Se ha producido una escisión del yo por lo cual no hay un sujeto que sufre lo horroroso que está narrando. Puede ser una manifestación clínica del arrasamiento psíquico que el traumatismo produjo.

Malena, es una adolescente de 18 años que vive en un hogar convivencial para niños y adolescentes en riesgo psicosocial desde

los 10 años, privada del cuidado parental a causa de la detección de una situación de abuso sexual intrafamiliar hacia la niña por parte de un hermanastro. En la primera entrevista cuenta que vive en un hogar y sin que pueda observarse en ella ningún signo de angustia dice: “Porque cuando era más chica mi hermanastro abusó de mí. Yo tenía 8 años y él 24. Eso me hizo perder la confianza. Todo empezó en la dirección del colegio, me llevaron a la dirección y me dijeron que me iban a trasladar a un instituto. Yo no sé cómo fue que se enteraron, yo no quería ir a un instituto”.

4. Relatar o contar elaborativo.

Momentos del tratamiento se relata una situación que resultó traumática buscando producir un sentido que explique un padecimiento actual o pasado. A veces logra reunir representaciones y afectos que habían quedado desligados. La transferencia con el analista crea condiciones para que el sujeto pueda realizar este trabajo ya que se siente escuchado y alojado. Esto también le hace de soporte para tolerar escuchar su propio relato, cosa que tal vez no pudo por mucho tiempo, dada la ausencia de condiciones.

Una paciente, intentando dar cuenta de por qué sentía tanto rechazo con su pareja cuando éste le proponía determinada forma de encuentro sexual decía: “no se bien por qué, pero lo que sí me acuerdo es que esa era la forma en que mi hermano me tocaba a la noche mientras yo dormía. Nunca se lo conté a mis padres, sí a mi hermana que le pasaba algo parecido. No se si tiene que ver, pero me da mucho rechazo. No lo soporto. Sé que no tiene nada de malo pero nunca me va a gustar a mí, esa parte del cuerpo y esa forma de tocar yo no la soporto”.

5. Otros modos de presencia clínica.

Estos modos no suponen el relatar sino lo que se podría denominar un modo de contar sin palabras: formas expresivas que no son verbales, modos afectivos, emocionales, corporales, sueños, dibujos, juegos , trozos no metabolizados de algo visto u oído en la situación traumática, que resultan disruptivos en el contexto simbólico en el que aparecen, y que no son ni concientes ni inconcientes. Son manifiestos. Corresponden a un exceso de excitación que no puedo ser metabolizado por el yo, y que sólo puede ser detectados por otro sujeto al cual le hacen signo. Es lo que Silvia Bleichmar llamó “lo indiciario”.

Martín, tiene 11 años, padeció una situación de abuso cuando tenía 5 años por parte de su hermano 4 años mayor que él: “mi mamá me va a comprar un juego, lo tengo que guardar en un lugar que no lo toque nadie, si mi mamá me quiere tocar mis cosas me pide permiso, mi hermano no sabe que tengo cosas mías y me las tocó y dejó todo desordenado. Si me niego a que mi hermano toque mis cosas, él me dice: hoy es el día del revés, tu “no” significa “sí”.

Conclusiones

De la lectura bibliográfica específica recorrida hasta el momento en su articulación con los materiales clínicos presentados, encontramos que las situaciones traumatogénicas no se recuerdan sino que emergen en la conciencia de manera intrusiva, parecen recuerdos pero al no poder ligar afecto y representación producen sensación de vacío y no pueden procesarse como recuerdos. Es función y trabajo del análisis transformar estas escenas desgajadas en recuerdos

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penosos y desde allí poder elaborar. Es decir por medio del relato del hecho fáctico, en el contexto terapéutico, ante un otro que escucha, se alcanzarían mejores posibilidades de integración de ese núcleo no integrado al que no se llegaría por asociaciones del paciente. Consideramos que en la clínica de adolescentes que han padecido abuso sexual, compartir el hecho acontecido con el terapeuta o psicoanalista posibilitaría el proceso de transformarlo en experiencia en la medida que se pueda conectar el afecto, la angustia, con las representaciones. El psiquismo necesita de esta articulación para poder metabolizar dichas experiencias.

A la vez si esta disociación , es una forma de protección, de mecanismo defensivo ante hechos que quizás el sujeto psíquico no está en condiciones aún de integrar; cabe preguntarse, cuál es el modo, la precaución que los profesionales deberían tener, para no forzar una integración corriendo el riesgo de producir una desestabilización en el paciente y una mayor desintegración.

Nos interesa diferenciar “de que sufre” (los síntomas o lo sintomático en sentido amplio) y “qué le pasó” (el hecho fáctico). En este sentido es trabajo del análisis vislumbrar qué es lo traumático para cada uno de los niños y adolescentes consultantes: para algunos puede ser la pérdida del amor de la familia por la denuncia, para otros la exposición sufrida en las revisaciones médicas o los peritajes reiterados y no cuidados, para otros temas estrictamente vinculados a la situación sexual (dolor, placer, confusión, secreto, inhibición), para muchos la vergüenza y la culpa. Y, para la gran mayoría varias de estas situaciones a la vez.

Si el contar se da en un espacio terapéutico, en el contexto de la transferencia, paciente y psicoanalista están involucrados. Consideramos necesario adecuar esa escucha a cada caso en particular y no reduplicar situaciones abusivas o de violencia secundaria, aún con las mejores intenciones.

[i] La fundación de lo inconciente. Buenos Aires. Amorrortu editores - 1993) (pág. 66 y 96-98)[ii] Benyakar, M. (2005); Green, A.(1999)[iii] Relativo al campo analítico según J. Laplanche.[iv] Mencionado por J. Rodriguez en “Contar, decir, hablar”. Buenos Aires. Letra Viva. 2008[v] Jorge Rodriguez ob.cit.

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DE LA PULSIÓN EPISTEMOFÍLICA A LA POSIBILIDAD DE PENSARFrison, Roxana - Gaudio, Roxana Elizabeth

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata

Resumen

En el marco del Programa de Incentivos de la Universidad Nacional de La Plata se inscribe el Proyecto de Investigación “La autonomía y el placer de pensar. Su organización en las edades de 3 a 18 años”, que se encuentra bajo la Dirección de la Profesora Titular Psicóloga Norma Najt.

En función de la temática delimitada por el Proyecto de Investigación, y de los ejes que la atraviesan, se hace necesario presentar y reinterrogar los Fundamentos Teóricos Freudianos, así como introducir y articular la propuesta conceptual que aporta Piera Aulagnier, a fin de dar cuenta de las coordenadas, que en los tiempos de la constitución psíquica, conducen a la configuración de la autonomía de pensamiento.

Así mismo, como consecuencia de emplazar al Proyecto de Investigación en una perspectiva teórico-clínica se retomará el Caso Fritz de Melanie Klein, publicado en El desarrollo de un niño de 1921, con el objetivo de circunscribir aquellas coordenadas que posibiliten profundizar sobre las nociones conceptuales desde el singular basamento que introduce el campo de la clínica.

Palabras ClavePulsión epistemofílica, pensamiento autónomo.

Abstract

OF THE EPISTEMOPHILIC DRIVE TO THE POSSIBILITY OF THINK

The Incentives Program framework of the Universidad Nacional de La Plata registers a Research Project entitled “Autonomy and the pleasure of thinking. Its organization between the ages of 3 and 18”, directed by Associate Professor and Psychologist, Norma Najt.

Based on the themes specified by the Research Project and on the axes which go through them, it becomes necessary to introduce and re-question Freudian theoretical fundamentals, as well as to bring in and articulate the conceptual proposal brought forward by Piera Aulagnier, in order to account for the coordinates which, during psychological constitution, lead to the configuration of autonomous thought.

Moreover, and since the Research Project is established within a theoretical-clinical perspective, we will re-introduce Melanie Klein’s case on Fritz, published in The Development of a Child in 1921, so as to circumscribe those coordinates which enable an in-depth analysis of conceptual notions from singular bases introduced by the clinical field.

Key WordsEpistemophilic drive, autonomous thinking.

Introducción

En el marco del Programa de Incentivos de la Universidad Nacional de La Plata se inscribe el Proyecto de Investigación “La autonomía y el placer de pensar. Su organización en las edades de 3 a 18 años”, que se encuentra bajo la Dirección de la Profesora Titular Psicóloga Norma Najt.

En función de la temática delimitada por el Proyecto de Investigación, y de los ejes que la atraviesan, se hace necesario presentar y reinterrogar los Fundamentos Teóricos Freudianos, así como introducir y articular la propuesta conceptual que aporta Piera Aulagnier, a fin de dar cuenta de las coordenadas, que en los tiempos de la constitución psíquica, conducen a la configuración de la autonomía de pensamiento.

Así mismo, como consecuencia de emplazar al Proyecto de Investigación en una perspectiva teórico-clínica se retomará el Caso Fritz de Melanie Klein, publicado en El desarrollo de un niño de 1921, con el objetivo de circunscribir aquellas coordenadas que posibiliten profundizar sobre las nociones conceptuales desde el singular basamento que introduce el campo de la clínica.

El caso Fritz

El pequeño Fritz, de cinco años de edad, es en realidad Erich, el hijo menor de Melanie Klein. El trabajo presentado por la autora no se trata exactamente de un análisis sino de un caso de educación basado en nociones analíticas. En la segunda parte de su presentación propone considerar su trabajo como observaciones, con interpretaciones sólo ocasionales. Melanie Klein sostiene que prefiere no utilizar la expresión tratamiento sino describirlo como un caso de “crianza con rasgos analíticos”.

El caso Fritz, implica el origen no sólo de la práctica clínica de Melanie Klein, sino el comienzo de una práctica, la práctica clínica con niños. Es sostenida en los lineamientos teóricos propuestos por Freud, que Melanie Klein, retoma su conceptualización, haciéndola trabajar y la aplica al espacio clínico. Con el caso Fritz, la autora se ocupa de las nociones conceptuales freudianas y el marco teórico seleccionado, en su aplicación, es constatado en la observación. Tal como lo plantea Pontalis, el interrogante que guía a Melanie Klein en su investigación es ¿qué traba al niño?, su preocupación son las inhibiciones del mismo. Siguiendo la segunda parte de la observación, ella presenta su convicción de que la curiosidad sexual reprimida es uno de los principales factores que producen “cambios mentales” en los niños.

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La observación que constituye el primero de los Ensayos de Psicoanálisis de Melanie Klein, supone dos tiempos y dos títulos: en 1919 escribe La influencia del esclarecimiento sexual y la disminución de la autoridad sobre el desarrollo intelectual de los niños, la segunda parte, escrita dos años más tarde se llama: La resistencia del niño al esclarecimiento sexual. Estos títulos son sumamente significativos según lo analizado por Pontalis, dado que dan cuenta de los intereses y objetivos que presenta la autora. En un principio transmitir a padres y educadores la importancia de responder a las preguntas formuladas por los niños sin anticiparlas, el niño sería portador de una curiosidad espontánea, natural, sin represión. En un segundo tiempo la resistencia aparece en el niño, Melanie Klein ya no supone la represión definida del modo más exterior, como producto de la presión social que afecta su poder intelectual y su creatividad, sino que la ubica como mecanismo de defensa

En el recorte realizado sobre el caso, se pueden aislar algunos ejes que funcionan como indicadores clínicos que dan cuenta de la modalidad de funcionamiento del psiquismo, así como permiten establecer las coordenadas rectoras que posibilitan inferir algunas de las hipótesis centrales que estructuran el texto de Klein, y que en su recorrido, constituyen una versión en torno a los orígenes de la autonomía de pensamiento.

Fritz es presentado como un niño de desarrollo mental normal pero lento, con cierto retardo en la adquisición del lenguaje y con una dificultad en adquirir las nociones de tiempo y de intercambio. Melanie Klein menciona también un sentimiento de omnipotencia y una memoria notable.

A la edad de cuatro años y nueve meses aparecieron preguntas concernientes al nacimiento, luego sobre la existencia de Dios y sobre la existencia en general. El niño pregunta, tal como lo llama Pontalis. Melanie Klein menciona la presencia de tres períodos en su desarrollo mental: el anterior a las preguntas sobre el nacimiento, el segundo período comenzando con estas preguntas y terminando con la elaboración de la idea de la deidad, y el tercero en el que la necesidad de hacer preguntas tomó un camino diferente. Le interesa penetrar en las profundidades, dice Melanie Klein, el niño investiga sobre las diferencias sexuales. La curiosidad inconsciente en relación a la participación del padre en el nacimiento del niño, es ubicada por la autora, como responsable de la intensidad y profundidad de su búsqueda.

En el origen, la obra de Freud

La indagación sostenida durante el desarrollo de la observación se funda en la Concepción Teórica Freudiana, que toma como ejes centrales las nociones conceptuales ligadas a la sexualidad infantil. De tal modo, el Segundo ensayo de los Tres ensayos de teoría sexual, de 1905, deviene en organizador del trabajo de Klein realizado con Fritz. En el texto, se evidencia que Melanie Klein sigue minuciosamente el desarrollo Freudiano respecto de la sexualidad infantil y el estatuto de la pulsión de saber.

En dicho artículo, Freud introduce el término pulsión, conceptualizándolo en relación a la sexualidad humana. Plantea que un estudio exhaustivo de las manifestaciones sexuales de la infancia permite descubrir los caracteres esenciales de la pulsión sexual. En este texto Freud da cuenta de la fuente, el objeto y el fin de la pulsión mostrando cómo el objeto es contingente y los fines múltiples,

parciales. Plantea el carácter de ley que posee la existencia de una pulsión sexual en la infancia.

En 1915 Freud sostiene que en el primer florecimiento de la vida sexual del niño, entre los tres y los cinco años, se inicia la actividad que se adscribe a la pulsión de saber, la pulsión epistemofílica, que trabaja con dos tipos de pulsiones parciales: la pulsión de ver en forma sublimada y la pulsión de apoderamiento, de dominio.

La pulsión de saber lleva al niño a investigar, son intereses prácticos los que ponen en marcha la actividad investigativa. Como plantea Freud en el artículo ”Sobre las teorías sexuales infantiles” de 1908, el esfuerzo de saber se despierta propiciado por el riesgo experimentado o temido de la llegada de un hermano, que lo obligará a compartir tanto la atención y el afecto de sus padres como todo otro bien preciado. Esta situación agudiza su capacidad de pensar. Freud analiza este tema también en el texto ”El esclarecimiento sexual del niño” de 1907, asegurando que el interés intelectual del niño por los orígenes de la vida, se manifiesta muy tempranamente.

El primer problema que lo ocupa es el enigma ¿De dónde vienen los niños? Freud enuncia las teorías sexuales infantiles a partir de su formulación de la pulsión epistemofílica. Esta actividad pulsional lleva al niño a trabajar a nivel conciente con teorías que le puedan explicar el enigma que la Esfinge de Tebas planteó a Edipo (por qué la diferencia sexual y por qué sexuado).

Fritz fue instruido en la realidad de los procesos sexuales, conocimientos que fueron integrados por el niño, poniendo fin de modo tal a las preguntas estereotipadas. No obstante, él sigue sosteniendo la creencia en que los niños crecen en el estómago de la madre. Melanie Klein plantea que el estómago para este niño tenía una significación particular. A esta concepción el niño se aferra a pesar de la información recibida y de repetidas correcciones.

Pontalis, haciendo referencia a este aspecto de la observación, sostiene enfáticamente que es el fantasma el que se opone a la “inyección” del saber adulto. Esta creencia, dice Pontalis, da cuenta de la repugnancia del niño a asimilar el papel desempeñado por el padre: la construcción fantasmática se inserta en el Edipo y es su modo de articulación.

Freud le otorga un valor de articulador a la teoría sexual infantil para hacer frente a la angustia de castración, la posibilidad de aceptar la dualidad fálico - castrado. Plantea que la investigación sexual de la primera infancia es siempre solitaria; supone un primer paso hacia la autonomía del niño y un extrañamiento respecto de los adultos de su entorno (que significaban para él la fuente del saber) que hasta ese momento habían gozado de su confianza.

Freud sostiene que las respuestas habituales que dan los adultos frente a la curiosidad sexual del niño, que suponen un engaño o una evasión, lo decepcionan. A partir de este momento comienza a desconfiar de sus padres.

Como lo plantea Pontalis, la respuesta parental queda en falta, el conocimiento otorgado por el adulto entra en cuestionamiento. La teoría sexual infantil resulta ser más eficaz que el saber desplegado por los adultos y las construcciones intelectuales que de ello resulta. La pulsión de saber enlaza indisolublemente la fuerza del deseo y la actividad de pensamiento.

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Algunos aportes de Piera Aulagnier

No podemos dejar de mencionar al respecto la exhaustiva investigación que presenta Piera Aulagnier en relación al trabajo de pensamiento y la actividad del yo. Aulagnier desde el sostén dado por una línea filiatoria teórico-clínica heredada de Freud, en el encuentro con la psicosis, produce su trabajo de pensamiento, permitiendo el avance de la tarea investigativa y del espacio clínico; es desde allí, que propone a la actividad de pensamiento en términos de conquista del yo, conquista que no está asegurada desde el origen. Introduce a la actividad de pensamiento desde el vínculo con la creación, desde el placer que guarda en su interior, y constituye (en tanto no se ajusta a la repetición de lo ya pensado por otro) la prueba de la autonomía del yo.

El yo, esa instancia psíquica que se constituyó a partir de la violencia ejercida en su espacio, por un conjunto de enunciados identificatorios otorgados por el Otro materno: ¿cómo puede separarse del discurso del portavoz? La autora lo plantea en estos términos: ¿cómo logra pasar de un “yo hablado” a un “yo hablo” que reivindica su derecho de autonomía?

Autorizarse a pensar lo que el Otro no piensa, es condición necesaria para la autonomía del yo. Esto presupone renunciar a la ilusión de encontrar en la realidad un Otro que garantice lo verdadero y lo falso. El descubrimiento de que el discurso puede ser portador de verdad o de mentira, dudar de lo oído, siguiendo a Piera Aulagnier, es para el niño tan fundamental como el descubrimiento de la diferencia de sexos, de la mortalidad o de los límites del deseo. Este cuestionamiento y esta duda solo son posibles para el niño si el discurso del portavoz los acepta, no instituyéndose como ley, reconociendo por lo tanto la existencia de un referente que ningún sujeto singular puede encarnar.

Como planteamos, Freud demostró el papel central que ocupa el descubrimiento de la mentira en la construcción del pensamiento autónomo del niño. Engaño parental ligado a su pregunta sobre el origen. Tal reconocimiento lo conduce a descubrirse capaz de mentir. La propia posibilidad de mentir junto al desengaño que supone descubrir que el Otro puede creer el enunciado mentiroso, es decisivo en relación al trabajo de la duda inherente al registro del yo.

Fritz investiga verdad y mentira. Melanie Klein sigue su trabajo de pensamiento planteando cómo en la elaboración de los conceptos adquiridos, el niño se apropia de otros, los compara y da lugar a la formación de ideas nuevas. Fritz demuestra a través de sus preguntas, su necesidad de delimitar sus derechos y poderes. Junto a la caída de la omnipotencia se despliega un importante desarrollo del sentido de la realidad. Lucha entre el principio de realidad y el principio del placer que dan cuenta de su ambivalencia.

Freud sostiene entonces, que del “apetito de saber” de los niños es prueba el “placer por preguntar”. Las preguntas construidas, tendientes a averiguar de dónde vienen los niños y el consecuente cuestionamiento frente a la respuesta obtenida, es el “primer intento de autonomía intelectual”, dice Freud, que será clausurado por la operatoria de la represión secundaria. Frente al cuerpo conceptual propuesto por Freud, Melanie Klein, ofrece su clínica. Es desde este marco en que la autora se encuentra, piensa y presenta a Fritz.

Reflexiones finales

Hemos seguido a lo largo de este trabajo, la orientación dada por Freud en la investigación psicoanalítica con niños y adolescentes. Trabajamos el caso Fritz presentado por Melanie Klein y retomado por Pontalis, quien nos brinda un análisis sumamente interesante tanto de los fines investigativos seguidos por la autora, como del trabajo psíquico del que da cuenta el niño.

Melanie Klein transmite a través de la presentación del caso Fritz, un modelo de acceso a la observación, la observación sobre el trabajo de pensamiento y la actividad lúdica de un niño. Esta autora sigue minuciosamente y da cuenta de la evolución de las preguntas de Fritz, en su contenido y en su modo, mostrando la existencia en el trabajo de pensamiento del niño, de coordenadas teóricas trabajadas por Freud: el caso Fritz viene a corroborar la teoría freudiana de la sexualidad infantil.

Hemos revisado conceptualmente, a partir del caso clínico, cómo aparece la pulsión epistemofílica motorizando la actividad investigativa del niño en torno a los aspectos de la sexualidad, a los enigmas de la vida sexual.

Las teorías sexuales infantiles, que responden a las preguntas suscitadas en este trabajo en el que se embarca el niño, son organizadores activos irreductibles a las pulsiones parciales, dan cuenta de la autonomía del pensamiento, conquista del yo.

En la construcción del pensamiento autónomo del niño, Melanie Klein, trabajando la propuesta freudiana, muestra que la noción de mentira, el desconfiar de sus padres, el desengaño que supone descubrir que el Otro puede creer el enunciado mentiroso, es decisivo en cuanto a la instalación de la duda, caída de la omnipotencia a partir de la que se despliega un importante desarrollo del sentido de la realidad.

Bibliografía

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PERFECCIONISMO Y PROCRASTINACIÓN: RELACIÓN CON DESEMPEÑO ACADÉMICO Y MALESTAR PSICOLÓGICO. ESTADO DEL ARTEGalarregui, Marina - Keegan, Eduardo

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones

Científicas y Tecnológicas

Resumen

El objetivo del artículo es presentar una revisión bibliográfica sobre perfeccionismo y procrastinación. Se define al perfeccionismo como la tendencia a fijar altos estándares de desempeño en combinación con una evaluación excesivamente crítica de los mismos y una creciente preocupación por cometer errores. La procrastinación se define como la tendencia a demorar tareas que deben completarse, que usualmente da lugar a un estado de insatisfacción o malestar subjetivo. Diversos estudios han señalado la prevalencia del perfeccionismo y la procrastinación en el ámbito académico. Por otra parte, distintas publicaciones científicas han asociado tendencias perfeccionistas y conductas procrastinadoras a problemáticas clínicas. Por ende, se examina la relación de las variables mencionadas con desempeño académico y malestar psicológico. Los resultados podrán aportar nueva información sobre las variables en estudio y conformarán el marco teórico de futuras investigaciones en nuestro medio.

Palabras ClavePerfeccionismo, procrastinación.

Abstract

PERFECTIONISM AND PROCRASTINATION: THEIR RELATIONSHIP WITH ACADEMIC PERFORMANCE AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS. STATE OF THE ART.

The aim of the following paper is to present a literature review on perfectionism and procrastination. Perfectionism is defined as the tendency to establish high standards of performance in combination with an excessively critical evaluation of these and an increasing concern about making mistakes. Procrastination is defined as the tendency to delay tasks to be accomplished, which usually results in a state of dissatisfaction or subjective distress. On the other hand, different scientific publications have associated perfectionist tendencies and procrastinating behaviors to clinical problems. According to this, the relationship between the mentioned variables with academic performance and psychological distress are examined. The results could contribute new data on the variables of this study and will be part of the theoretical framework of future research in our field.

KeyWordsPerfectionism, procrastination.

Introducción

En los últimos años el interés por el estudio del perfeccionismo ha ido incrementándose exponencialmente (Haring, Hewitt, & Flett, 2003). No obstante, existen diferencias fundamentales entre los investigadores respecto de la definición y conceptualización de dicho constructo. Históricamente, el perfeccionismo fue definido como un rasgo caracterológico negativo o perjudicial (Blatt, 1995; Hewitt, Flett, & Ediger, 1996). Burns (1980) caracterizó a los sujetos perfeccionistas como aquellos cuyos altos estándares están fuera del alcance o la razón, que se esfuerzan compulsivamente y sin descanso hacia metas imposibles y que miden su propio valor enteramente en términos de productividad y logro. Esta conceptualización unidimensional del perfeccionismo como característica negativa de la personalidad está estrechamente asociada a psicopatología y fue dominante en la literatura durante varios años (Stoeber & Otto, 2006). Si bien, Hamachek en 1978 describió dos tipos de perfeccionismo, uno normal y otro neurótico; los enfoques multidimensionales y la evidencia empírica asociada a ésta conceptualización de perfeccionismo es más reciente. Distintos autores han propuesto diversas clasificaciones para estos dos aspectos del perfeccionismo: esfuerzos positivos y preocupaciones desadaptativas (Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neubauer, 1993), perfeccionismo positivo y perfeccionismo negativo (Terry-Short, Owens, Slade, & Dewey, 1995), perfeccionismo adaptativo y perfeccionismo desadaptativo (Rice, Ashby, & Slaney, 1998), entre otros. Se define el aspecto positivo como predominantemente normal o saludable (Slade & Owens, 1998), caracterizado por altos niveles de organización, altos estándares personales y una motivación positiva hacia el logro de metas (Flett & Hewitt, 2006). El aspecto negativo, en contraste, se define como patológico o poco saludable, asociándose con una autoevaluación excesivamente crítica que conlleva desventajas inherentes para el individuo (Slade & Owens, 1998). En congruencia con esta concepción multidimensional, se define al perfeccionismo como la tendencia a establecer altos estándares de desempeño en combinación con una evaluación excesivamente crítica de los mismos y una creciente preocupación por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990).

La procrastinación ha sido definida como una tendencia irracional para retrasar tareas que deben completarse (Lay, 1986). Ferrari y colaboradores (1995) la definen como el hecho de posponer la culminación de una tarea que usualmente resulta en un estado de insatisfacción o malestar subjetivo (Burka & Yuen, 1983). Según

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Milgram (1991) el malestar emocional experimentado es secundario a la sucesión de comportamientos de aplazamiento, por lo tanto, el ánimo negativo sería resultado de las manifestaciones conductuales de la procrastinación y no la causa de la conducta dilatoria. Otros autores sugieren que quienes procrastinan entran en un conflicto entre lo que deberían y lo que desean hacer, permanecen en el dilema acercamiento-evitación, anticipan la acción como poco atractiva y la recompensa como lejana en el tiempo (Pittman, Matthews, Tykocinsk, Sandman-keinan & Mattwes, 2007). Estudios de prevalencia en población norteamericana señalan que el 40% de las personas ha experimentado problemas en diferentes contextos a causa de la procrastinación y que aproximadamente el 20% sufre de procrastinación crónica (Ferrari, Johnson & McCown, 1995). Se diferencian entonces procrastinadores situacionales y procrastinadores crónicos, variando la prevalencia en función de la generalización de los aplazamientos a distintas áreas. Además, Ferrari (2001) distingue dos tipos de procrastinación crónica: por activación y por evitación. La procrastinación crónica por activación remite a toda postergación que precipita una activación fisiológica y emocional en quienes procrastinan. Las personas con esta tendencia indican que deliberadamente esperan hasta último momento con el fin de experimentar una sobrecarga de energía y refieren encontrar beneficios asociados. Por el contrario, los procrastinadores crónicos por evitación son aquellas personas que postergan el inicio o la culminación de una actividad por encontrarla aversiva y por temor al fracaso. Algunos autores consideran que las conductas procrastinadoras persisten porque temporalmente alivian la ansiedad (Steel, 2007), aunque el alivio emocional y el estado de ánimo positivo serían sólo temporales.

Consecuencias psicológicas

Se considera que el perfeccionismo juega un rol importante como factor de riesgo en el desarrollo de depresión (Hewitt & Dyck, 1986; Hewitt, Flett & Ediger, 1996) y se ha encontrado que mientras el perfeccionismo aumenta, la asociación con ansiedad y ánimo depresivo resulta más sólida (Wei, Mallinckrodt, Russell & Abraham, 2004). Asimismo, algunas dimensiones específicas de perfeccionismo interactúan con el estrés general, generando incrementos en la sintomatología depresiva o el afecto negativo (Chang & Rand, 2000; Dunkley, Zuroff, & Blankstein, 2003; Flett, Hewitt, Endler & Tassone, 1995). Por otra parte, diversos estudios asocian la procrastinación con características de personalidad y cuadros clínicos, tales como baja autoestima, baja confianza en sí mismo, impulsividad, perfeccionismo, depresión y ansiedad (Ferrari & Díaz-Morales, 2007; Ferrari & Emmons, 1995; Flett, Hewitt, & Martin, 1995; Van Eerde, 2003). En relación con estos hallazgos, resulta relevante evaluar el malestar psicológico presentado por estudiantes universitarios y explorar posibles relaciones con perfeccionismo y procrastinación, en tanto dichas variables podrían incidir en la aparición y mantenimiento de aquél.

Incidencia en el ámbito académico

Se estima que la procrastinación académica es un fenómeno común entre los estudiantes (Solomon & Rothblum, 1984; Onwuegbuzie, 2000), representado aproximadamente por un setenta por ciento de la población universitaria (Ferrari et al., 2005). Onwuegbuzie (2004) informa que el 41,7% de los estudiantes universitarios procrastina sobre cómo escribir un trabajo final, el 39,3% procrastina al estudiar para exámenes y el 60,0% procrastina cuando intenta mantener

un ritmo semanal de lectura. Por otro lado, algunos investigadores sugieren que la procrastinación en estudiantes, tendría relación con el miedo al fracaso y la aversión a la tarea (Solomon & Rothblum, 1984). Schouwenburg, Lay, Pychyl y Ferrari (2004) señalan que la procrastinación ha dado lugar al estudio de diversas variables asociadas, lo cual ha permitido identificar rasgos de personalidad asociados, principalmente aquellos referidos a la organización, planificación y autorregulación para la búsqueda y obtención de metas. En relación con estas variables, diversos estudios han hallado asociaciones entre procrastinación y perfeccionismo en estudiantes (Flett, Blankstein, Hewitt & Koledin, 1992; Onwuegbuzie, 2000). Consecuentemente, distintas publicaciones científicas han señalado la relevancia del perfeccionismo en el ámbito académico, reportando que aproximadamente un 70% de la población universitaria evaluada presenta rasgos perfeccionistas (Rice & Slaney, 2002; Suddarth & Slaney, 2001). Estos rasgos se evidenciarían en el ámbito académico a través de comportamientos como la meticulosidad en el estudio, una excesiva preocupación por obtener altos niveles de rendimiento y por no fracasar en términos académicos, así como por la postergación de las situaciones de examen (Blankstein, Dunkley, & Wilson, 2008) y su correspondiente influencia en la autoeficacia académica (Yao, 2009). Diversos estudios han utilizado el promedio académico general como medida de desempeño académico en estudiantes universitarios, encontrando asociaciones especificas respecto del perfeccionismo (Rice & Ashby, 2007; Rice & Dellwo, 2002). Se sugiere que estudiantes no perfeccionistas suelen tener promedios académicos más bajos que estudiantes perfeccionistas (Rice et al., 2007). Otros estudios informan diferencias significativas entre perfeccionistas adaptativos y desadaptativos respecto de su promedio académico (Ashby & Bruner, 2005; Rice et al., 2007). No obstante, hay investigaciones que contradicen dichos resultados, concluyendo que no habría diferencias significativas para promedio académico entre perfeccionistas adaptativos y perfeccionistas desadaptativos (Grzegorek, Slaney, Franze, & Rice, 2004; Rice, et al., 2002). Específicamente en relación con la procrastinación, varios estudios señalan que la tendencia a posponer tareas interfiere negativamente con los logros académicos (Moon & Illingworth, 2005), siendo la consecuencia más frecuente un bajo rendimiento que interfiere con el funcionamiento y la organización individual (Dewitte & Schouwenburg, 2002). En este punto y dada la divergencia de resultados encontrados, resulta relevante estudiar el desempeño académico en estudiantes universitarios argentinos y evaluar la posible relación con las demás variables en estudio.

Desarrollos sobre perfeccionismo y procrastinación en el medio local

En los últimos años, se han desarrollado varios avances sobre el estudio del perfeccionismo en nuestro medio. En el año 2009, Arana, Keegan & Rutsztein realizaron una adaptación lingüística y conceptual de la escala Almost Perfect Scale Revised (APS-R, Slaney et al., 2001). Este instrumento evalúa perfeccionismo y permite discriminar perfiles adaptativos y desadaptativos. Desde entonces, se ha investigado la incidencia del perfeccionismo en población local. En coherencia con los resultados de investigaciones previas (Rice & Slaney, 2002; Suddarth & Slaney, 2001), se ha reportado una elevada proporción de individuos perfeccionistas, más de la mitad de los estudiantes evaluados (Arana et al., 2009). Además, se halló una correlación positiva entre perfeccionismo desadaptativo y malestar emocional (Arana et al., 2009a), así como una asociación entre perfeccionismo desadaptativo y baja percepción de calidad de vida (Arana et al., 2010).

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En lo referido a la procrastinación, Furlán y colaboradores (en prensa) han realizado la adaptación de la Escala de Procrastinación de Tuckman (TPS, Tuckman, 1990). Este instrumento es una medida de autoinforme sobre la tendencia a perder el tiempo, postergar o dejar de hacer cosas que ya deberían estar hechas (Furlán, et al., 2010). Los autores han señalado ausencia de diferencias significativas de acuerdo al género y ausencia de relación con rendimiento académico (Furlán, et al., 2010). Por otra parte, hallaron una correlación moderada y positiva entre procrastinación y ansiedad frente a los exámenes (Furlán, et al., 2010).

Conclusiones

Atento al material bibliográfico revisado, se puede concluir que investigar la relación entre perfeccionismo, procrastinación, desempeño académico y malestar psicológico podría aportar nueva información sobre estas variables y resultar en aportes específicos a la discusión actual sobre el carácter multidimensional del perfeccionismo y la relevancia de diferenciar sujetos perfeccionistas adaptativos y desadaptativos. Asimismo, estos resultados contribuirían a los desarrollos sobre perfeccionismo y procrastinación en nuestro medio y podría resultar de utilidad para el desarrollo de futuras intervenciones psicológicas específicas.

Nota: El presente artículo se enmarca en el marco de un plan de trabajo de investigación aprobado por el CONICET con sede en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

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PRÁCTICAS PERVERSAS EN ESTRUCTURAS PSICÓTICASGaliussi, Romina

UBACyT

Resumen

El presente trabajo tiene por fin analizar un caso en el cual se manifiestan diversas prácticas a las que distintos autores no dudaron en caracterizar como “perversas”. Ahora bien, nuestro objetivo consistirá en delimitar, a partir de los elementos aportados por dicho material, el estatuto que comportan dichas prácticas, como así también ubicar el lugar de las mismas en relación con la estructura.

Particularmente, nos abocaremos a indagar en qué sentido dichas prácticas son consideradas perversas y, asimismo, en qué medida las mismas pueden funcionar como suplencia de aquello que estructuralmente falta.

Palabras Clavepsicosis, estructura, prácticas perversas.

Abstract

PERVERSE PRACTICES IN PSYCHOTIC STRUCTURES

This paper aims at analyzing a case which reveals several practices different authors regarded as undoubtedly perverse. Indeed, our objective will consist in defining the limits of the behavior those practices withstand, using the elements given in such material, and situating them in relation to the structure.We will especially concentrate on examining in which respects such practices are considered perverse and to which extent they can work as a substitute for what the structure lacks.

Key Wordspsychosis, structure, perverse practices.

La libertad y la búsqueda infinita del dolor

¡El psicoanalista Michel de M´Uzan ha entrevistado al señor M., un hombre de 65 años, en sólo dos oportunidades. Los encuentros fueron suspendidos por decisión del primero, en virtud del rechazo y la angustia que le generaba la actitud provocadora del mismo, impresa en las monstruosas y espectacularmente extremas prácticas “perversas” llevadas adelante durante años. Para dicho autor, ello comporta cierta rareza, ya que son escasas las ocasiones pasibles de hallar un caso de masoquismo perverso de estas características, allí donde las sevicias, es decir, la crueldad excesiva, actúan sin el menor género de duda, experimentando en su cuerpo lo que para otros sólo queda a nivel fantasmático.

¡El sujeto concurre a estas entrevistas por sugerencia de una radióloga, quien durante un examen físico ha observado detalladamente las

huellas que han dejado sus prácticas. Al respecto, cabe destacar que el señor M. aceptó esta proposición sin dificultades, con el fin de dar su testimonio y de ese modo poder comprender en mayor medida lo que para él mismo resultaba extraño.

¡Mediante una apariencia tranquila y modales caballerescos, el otrora obrero en radioelectricidad y altamente calificado -actualmente jubilado-, refiere que en virtud de su competencia en esta área ha podido imponer a sus empleadores diversas condiciones laborales. No obstante, le generaba una especial y total repugnancia la idea de ejercer autoridad, de ocupar un cargo dirigente, pues el hecho de impartir órdenes o recibirlas le parecía algo de índole alienante para su libertad, de la que hacía uso de manera singular en unas solitarias, kilométricas y erráticas caminatas.

¡En relación con su vida actual, procura que su familia -su hija adoptiva, el marido y los hijos de ambos- no tome conocimiento de las acciones que ha ejercido durante años y a las cuales de M´Uzan expone de manera pormenorizada, señalando en primera instancia el carácter de extremo dolor y sufrimiento que las mismas comportan. Entre ellas se destacan “la nómina de tatuajes…que cubren prácticamente todo el cuerpo, exceptuando el rostro. Un tatuaje posterior: “Cita de las cabronadas”. Lateralmente, con una flecha: “Entrada de los organitos”. Adelante, además de penes tatuados en los muslos, una lista que el autor señala detalladamente[1]. En cuanto a las cicatrices y los rastros de sevicias, M. refiere que su tetilla derecha ha desaparecido, luego de quemarla con un hierro, atravesarla con púas y arrancarla. Además, en su ombligo le introdujeron plomo fundido y, en razón de las proyecciones debidas al sudor, mantuvieron fundido el plomo mediante un palo metálico caliente. En la espalda a su vez le habían cortado la piel para pasar por ella unos ganchos, de los cuales él permanecía suspendido mientras un hombre lo penetraba. Asimismo, le falta el dedo del pie derecho, al que el sujeto ha amputado con una sierra por orden de un compañero. En diversas partes del cuerpo se le introdujeron agujas, aún hasta en el tórax. El recto le fue ensanchado para que tenga el aspecto de una vagina. Por otra parte, durante años ha ingerido diariamente orina y excrementos. M. le había mostrado a la radióloga, por pedido de ésta, diversos instrumentos de tortura: tablillas provistas de centenares de púas, ruedecillas con púas de fonógrafo y montadas en un mango, para golpearlo. Por último, notablemente, el aparato genital no había escapado a las prácticas. Un gran número de púas de fonógrafo habían sido puestas en el interior de los testículos, tal como lo atestiguaban las radiografías. “El pene estaba íntegramente azul, quizá como consecuencia de una inyección de tinta de China en un vaso. La extremidad del bálamo había sido rajada con una hojita de afeitar a fin de agrandar su orificio. Un anillo de acero, de varios centímetros de diámetro, había sido colocado de manera fija en la extremidad de la verga, después de haber hecho del prepucio una especie de cojín lleno de parafina.

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En el cuerpo del pene habían clavado una aguja imantada; era, si me atrevo a decirlo, un rasgo de humor negro, pues el pene, en una demostración de su potencia, tenía el poder de desviar la aguja de la brújula. Un segundo anillo, éste amovible, apretaba el origen de las bolsas y la base del pene” (M´UZAN 1972, 18).

Todas estas peculiares experiencias dotan a M. de una “convicción profunda de disponer de una potencia sin igual” (M´UZAN Ibid.), buscando el sufrimiento como catalizador y amplificador de la excitación sexual llevada al sin límite, ya que toda la superficie de su cuerpo “era excitable por medio del dolor” (M´UZAN Ibid.), sobreviniendo la eyaculación en el momento en que más lo experimenta.

Las prácticas y su lugar en la estructura

Hasta aquí hemos referido de manera detallada, aunque también selectiva -siguiendo en ello a De M´Uzan y a los fines de nuestro trabajo-, las prácticas en las que este sujeto ha incurrido durante gran parte de su vida.

Ahora bien, el eje de nuestro análisis -tal como ha sido mencionado en nuestra introducción-, consistirá en precisar el lugar de las mismas, como así también su estatuto desde un abordaje estructural, ya que conductas perversas hay tanto en las neurosis, como en las psicosis, como en la perversión. Por lo tanto, debemos diferenciar por un lado, la designación de las mismas en forma descriptiva -cara a la elaboración psiquiátrica que antecedió a Freud-, de la perversión como estructura clínica, delimitada por Jacques Lacan recién en la segunda parte de su enseñanza.

A los fines de este trabajo entonces, tomaremos la primera perspectiva y diremos que las prácticas de este sujeto son pasibles de caracterizarse como perversas, en tanto sexuales y desviadas, en el sentido descriptivo que ha instaurado la psiquiatría que ha precedido a la obra freudiana. Es decir, constituye una vertiente a la que podemos caracterizar como transestructural.

Es por ello que intentaremos avanzar un paso más, yendo de la descripción a la estructura. De esta manera, partiremos de la siguiente hipótesis, entendiendo que los actos perversos tienen una función estabilizadora de la estructura psicótica. Es decir, afirmar el hecho de que dichas prácticas han operado como suplencia en una psicosis.

Si pensamos que dicho caso ha sido diagnosticado como masoquismo perverso, podemos afirmar que De M´Uzan claramente no contaba con las categorías lacanianas para pensar la estructura subjetiva. No obstante, la lucidez con la que desarrolla este caso permite dilucidar aquellos elementos que no condicen con el modo en que piensa el masoquismo. Por ello, aunque culmine forzando el diagnóstico hacia la perversión -en función de lo fenomenológicamente descriptivo de las prácticas-, es realmente notable su esfuerzo por delimitar justamente aquello que no encaja allí.

Precisamente y al respecto, las peculiaridades de este caso presentan, para dicho autor, algunos problemas a nivel diagnóstico a los que intentará delimitar en función de tres elementos: la evolución del masoquismo de M., su relación con el dolor físico y las características presentes en su vinculación con otras personas.

De M´Uzan recurre a los trabajos de distintos autores, tales como Freud, Reich y Reik, a fin de pensar el estatuto del masoquismo en este caso. Atento a estas concepciones y a la evolución del mismo, encuentra que en M. no se verifican las leyes comúnmente enunciadas respecto de este tema, tales como la preservación de los genitales o el sufrimiento, el cual nunca supera determinado umbral y de ningún modo es llevado al sin límite como en el presente caso. Por otro lado, tampoco aparece aquí el papel de la mujer cruel que ordena autoritariamente las prácticas. Muy por el contrario, su compañera mantenía la misma posición que él. Asimismo, este hombre no mostraba rasgos masoquistas en lo atinente a sus relaciones laborales, en tanto imponía a sus empleadores determinadas condiciones al respecto.

En lo atinente al segundo punto, de M´Uzan enfatiza la relación existente entre el dolor y el placer. Es decir, el dolor como desencadenante de la eyaculación, y que no pocas veces daba lugar a una coprofagia posterior, a fin de prolongar el placer. Cabe señalar nuevamente el carácter ilimitado de estas acciones, en las que, sin el mínimo temor, las torturas se incrementaban cada vez y donde, finalmente, quien retrocedía ante el extremo doloroso de las exigencias incesantes del sujeto era el compañero “sádico”, es decir, ante estos variados, prolongados y suspendidos estímulos “cada vez más fuertes”, siempre en contraste. En relación con ello, el autor afirma claramente que de la búsqueda infinita del dolor, se puede deducir lógicamente una necesidad igualmente infinita de goce, agregando que se incurriría en error si se pensara que este hombre “es libre de querer o rechazar esa felicidad. Paradójicamente, le ha sido impuesta. Se halla, por así decir, condenado a gozarla, y esto es lo que vuelve tan difícilmente descifrable su aspecto. Sufrir los peores tormentos para gozar en virtud de una compulsión absoluta: tal es la fatalidad que debió sufrir M. la mayor parte de su vida” (M´UZAN Ibid., 25).

De la relación que este sujeto mantiene con los otros, es pasible sostener que la misma se compone de sentimientos de desprecio, orgullo, desafío y superioridad. Él buscaba con sus prácticas la humillación, la “aniquilación completa de su voluntad”, la cual se obtenía mediante las peculiares relaciones homosexuales que efectuara y que comportaban para él un sentido injuriante. Con respecto a las frases que se hacía escribir, manifiesta haberlo hecho a fin de patentizar el hundimiento y rebajamiento necesitado. No obstante, de M´Uzan pone en cierto modo en cuestión el carácter excesivo de este renunciamiento a su voluntad en pos de quien ordenaba, ya que ello comportaba la renuncia a todo tipo de poder. Así, afirma que en M. en modo alguno se trata de tal renuncia, ya que el aparente abandono es en realidad el subterfugio de la afirmación de su orgullosa omnipotencia.

Continuando con la enumeración de los problemas presentes en el caso, el autor destaca otros tres puntos que no carecen de importancia: la angustia, la castración y la fantasmatización. Con respecto a la primera, de M´Uzan afirma que en el masoquismo perverso la misma no tiene lugar. En M. la angustia era rechazada y en su lugar estaba el dolor, pero no como placer, sino como agente directo de éste, ya que el aumento de la excitación sexual daba lugar a una exigencia suplementaria de sufrimiento físico. Asimismo, el énfasis se ubica en el hecho de que M. no siente temor por nada, ni siquiera por la castración, así como tampoco tiene aquí curso la idea de castigo. De esta manera, “el sujeto permanece al margen de todo verdadero valor simbólico en el que se exprese el primado del

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falo y su potencia orgástica le asegura una posición megalomaníaca inviolable” (M´UZAN Ibid.) donde el otro queda reducido a no ser más que un instrumento. En relación con ello, este autor agrega que la distinción que el sujeto hacía de sus padres no estaba basada sino en elementos caracterológicos y biológicos -padre y prima masoquistas, no reconociendo las leyes filiatorias a nivel relacional, prevaleciendo cierta confusión en torno a las identificaciones, en la medida que “las personas se confunden: él es como su mujer y su mujer es como él; ella es su pariente, y él es como sus padres” (M´UZAN Ibid., 31). Como consecuencia, refiere que en lo relacionado con la filiación y el parentesco, no se tratan aquí de identificaciones en el sentido activo y diferenciado propio de las estructuras neuróticas, sino de fenómenos “puramente reduplicativos”, concluyendo por ello que la personalidad de M. se ha estructurado al margen de la problemática edípica.

En lo relacionado con la actividad fantasmática, una vez más se vuelven a encontrar diferencias, pues en este caso de M´Uzan señala que no se instaura el fantasma patognomónico preparatorio ni la imaginación previa a la acción como motor primero del acto perverso que según él resultan característicos del masoquismo. Aquí, por el contrario, se destaca la falta y carencia imaginativa así como el carácter rudimentario, estereotipado y repetitivo de sus experiencias perversas. Así, los fantasmas no son generadores de la perversión, sino más bien el relato elemental de ésta. Tal como sostiene de M´Uzan: “La imaginación era en él tan decadente, que necesitaba buscar ideas por todas partes, en los libros acerca del masoquismo y la Inquisición, en el ejemplo de otro” (M´UZAN Ibid., 26), las cuales no obstante le ocasionaban cierta decepción.

En síntesis, resulta importante mencionar los diversos elementos singulares y característicos del caso que dan cuenta de una dificultad a nivel diagnóstico: en primer lugar, la búsqueda de humillación y la renuncia a la voluntad, como contrapartida del orgullo y el desprecio hacia el otro. Asimismo, la dimensión de marginalidad que se juega respecto del Edipo, la castración y el fantasma. Y por último, la búsqueda del sufrimiento físico como vía exigida e impuesta a fin de contrarrestar la desgarradura amenazante que pesa sobre la identidad, allí donde el exceso se expresa en un apetito de goce infinito y compulsivo que conlleva a la vez una posibilidad de descarga.

Suplencias perversas

En virtud de lo expuesto, podemos afirmar que efectivamente el carácter atípico de dicho masoquismo genera que comencemos a otorgar los argumentos que dan cuenta de que se trata de una estructuración psicótica, en la cual las prácticas perversas han operado como suplencia. Asimismo, ello nos llevará a delimitar por qué no comporta las características de una subjetividad perversa -según los desarrollos que emergen de la segunda parte de la enseñanza de Lacan-.

Según lo dicho, podemos señalar que resulta clara la falla a nivel del registro imaginario en la “puesta a distancia del cuerpo” (MALEVAL 2007, 164), lo cual le permitía soportar las diversas e ilimitadas inscripciones sobre su anestesiado cuerpo; asimismo y al respecto, el sujeto se quejaba de su carencia imaginativa, debiendo recurrir a diversas fuentes literarias para adquirir nuevas ideas. De este modo, “la falla de lo imaginario, que lo conduce a poner en acto lo que otros teatralizan, parece, por el contrario, un índice importante a favor de un masoquismo que descansa sobre un funcionamiento

psicótico” (MALEVAL Ibid., 166). En relación con la significación de dichas marcas, podemos inferir que ellas dan cuenta de una posición feminizada, pero no desde el goce femenino, sino de lo que de él hay de sardónico[2] en el empuje a la mujer. Ello da cuenta del carácter ilimitado del mismo, como consecuencia de no haberse producido un vaciamiento de goce del cuerpo, el cual es efecto de la intervención paterna que aquí ha sido forcluida, intentándose inscribir fallidamente vía la mutilación en lo real del cuerpo. Así, “las letras que lleva en su cuerpo constituyen un esfuerzo para producir una escritura real del trazo unario cuya función simbólica falta” (MALEVAL Ibid., 174).

Cuando De M´Uzan señala que las prácticas de M. sobrepasan en mucho la concepción que se tiene de las mismas y que resulta difícil ubicar a la fantasmática como motor de las mismas, podemos discernir que las mismas obedecen a otra lógica estructural. Además, es fundamental el lugar de la primera esposa, quien -a diferencia del autoritarismo, la ironía y la crueldad que la caracteriza en el masoquismo- constituía otro sí-mismo, es decir, se hallaba en igual posición masoquista que él. Ha sido una mujer con la que ha vivido -hasta la prematura muerte de ella, a causa de una tuberculosis pulmonar y que afectó sobremanera a M.- “ocho años de felicidad sin una nube”, período en el cual las prácticas con ésta y con terceros -sádicos- alcanzaron su apogeo, siendo luego abandonadas por el sujeto, ya que “el interés se ha apagado. Yo…había vuelto a ser normal” (M´UZAN Ibid., 23). Las mismas fueron suplantadas por una vida conformista y tranquila con su familia -su hija adoptiva, su marido e hijos-, y por el testimonio de sus prácticas frente a los médicos. Con respecto a la relación con su esposa, se trata de un vínculo excepcional que nos recuerda a aquel señalado por Lacan y subrayado por Maleval entre Joyce y Nora, la cual operaba como un guante y hacia que la relación sexual exista entre ambos, tal como ocurre en este caso. Cabe destacar que M. se había casado nuevamente con una prostituta, pero dichas prácticas no se reiteraron en su segundo matrimonio, ya que, según él, esta mujer carecía de moral. De esta manera, “búsqueda de identificaciones conformistas, tentativas de inscribir el rasgo unario en el cuerpo, exhibicionismo ante los médicos y magnificación de su degradación objetal, parecen haberse conjugado para sostener una identidad” (MALEVAL Ibid., 175), es decir, diversos modos de estabilización tales como los señalados.

Por otra parte, la angustia que refiere haber experimentado el analista, es aquella ubicada por Lacan respecto del loco y su libertad, la cual podemos inferir a partir de sus relaciones laborales, de sus extensas caminatas, como asimismo, de su lugar dominante en el ejercicio de sus prácticas perversas. En relación con esto último, resulta importante señalar que, si bien él se somete siendo objeto de las mismas, cabe señalar que él lo organiza de ese modo, siendo siempre el sádico el que retrocede ante el carácter extremo de sus demandas, lo cual le afirma cada vez que no existe nadie tan fuerte como él, o sólo uno que reside en una jaula atestada de púas, lo cual le otorga el carácter de virilidad excepcional en el sentimiento de ser casi único, encarnando lo que viene a suplir como excepción al Nombre del Padre forcluido. Ello resulta esencial para fundamentar el estatuto de dichas prácticas en tanto suplencia, ya que halla mediante ellas un marco que permite cierta regulación del goce, logrando ubicarse “en una posición de excepción en la que el goce se encuentra capitalizado. La profunda convicción de su omnipotencia, al no conocer casi límites, le da la garantía de estar fuera del alcance de cualquier eventual malignidad del Otro” (MALEVAL Ibid., 170).

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A partir de lo expuesto, podemos sostener que, a diferencia de la estructuración perversa delimitada por Lacan en la segunda parte de su enseñanza -en la cual el sujeto apunta a hacerse instrumento del goce del Otro, a fin de devolverle el objeto a, dividiendo a su partenaire con la angustia-, aquí, es pasible observar que las prácticas de M. apuntan a sostener su lugar de excepción, lo cual nos señala ya el matiz caro a la estructura psicótica. De modo que, la extrañeza anestésica que experimenta respecto de su cuerpo, al igual que su carencia imaginativa, comportan indicios de que en este sujeto lo imaginario se ha desprendido. No obstante, la puesta en juego de dichas prácticas, y el carácter de omnipotente excepción que conlleva, permiten una reparación de la falla del anudamiento, constituyéndose, justamente por ello y singularmente en este caso, como suplencia.

[1] Y que interesa retomar aquí, no para sostener la vertiente perversa desatacada por M´Uzan, sino para pensar el estatuto del empuje a la mujer en las psicosis. Así, algunos de sus tatuajes afirman: “Soy un culeado”, “Soy una puerca”, “Viva el masoquismo”, “No soy varón ni mujer, sino una puerca, una puta, carne de placer”, “Soy una mierda viva”, “Me hago mear y cagar en la boca y engullo todo con placer”, “Me gusta recibir golpes en todo el cuerpo: golpeen fuerte”, “Soy una puerca: culéenme”, “Soy una puta: sírvanse de mí como de una hembra, que gozarán”, “Soy el rey de los coños: mi boca y mis nalgas se ofrecen a las vergas”. M´Uzan, M. de. (1972) “Un caso de masoquismo perverso. Bosquejo de un teoría”. En La sexualidad perversa, Granica, Buenos Aires, p. 18.[2] Cf. Godoy (2007) “Psicosis y sexuación” en Ancla Nº 1, Ancla ediciones, Buenos Aires, 2007, p. 52.

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LO FAMILIAR EN LA CLÍNICA CON LAS PSICOSIS Y CON NIÑOSGalloro, Silvina - Montezanti, Martín

Hospital Alvarez

Resumen

Este trabajo versa sobre la necesidad de pensar una clínica conjunta en el tratamiento con pacientes psicóticos y con niños. Encontramos algunas particularidades entre ambas clínicas que nos indican la importancia del abordaje familiar en estos casos. En este sentido, consideramos que interviniendo sobre lo familiar de una dinámica que se presenta rígida, coagulada en algunos casos, se puede armar familia, en tanto establecimiento de una legalidad que oficie de marco y que permita una separación entre el sujeto y el Otro. Tanto en pacientes psicóticos como en niños, observamos que muchas veces se presentan en un estado de vulnerabilidad, ubicados desde el discurso del Otro como un puro objeto, impidiendo una adecuada separación respecto de ese Otro y, por consiguiente, obstaculizando la construcción de una novela familiar que posibilite que el sujeto se cuestione su posición en relación al deseo y al goce.

No obstante, así como la clínica con las psicosis y con niños nos muestran similitudes que nos llevan a pensar en una clínica en común para estos casos, que incluye necesariamente la familia, es preciso señalar que también presentan sus singularidades, y sobre las mismas también ahondará el presente trabajo.

Palabras Clavefamilia, novela, familiar, constelación.

Abstract

THE FAMILY AT THE CLINIC WITH PSYCHOSIS AND WITH CHILDREN

This paper discusses the need to think a joint clinic for treating psychotic patients and children. We found some peculiarities between the two clinics that indicate the importance of family approach in these cases. In this regard, we believe that speaking about the family dynamics presented stiff, clotted in some cases, you can build family as establishing a legal framework to officiate and to allow a separation between subject and Other. Both psychotic patients and children, we note that often occur in a vulnerable state, located from the discourse of the Other as a pure object, preventing adequate separation from the Other and, therefore, hindering the construction of a novel family that enables the subject to question their position in relation to desire and enjoyment.However, the clinical with psychosis and children show similarities lead us to think in a clinic in common for these cases, which necessarily includes the family, it is clear that also have their peculiarities, and also the same deepen this work.

Key Wordsfamiliar, novel, family, constellation.

La creación de un Equipo de Familia en Consultorios Externos del Hospital Álvarez a fines de 2009, bajo el modelo de otros equipos que funcionaban en las áreas de Hospital de Día y Sala de Internación, nos puso sobre la huella de una clínica particular que nos generó muchos interrogantes y nos planteó nuevos desafíos. Más adelante, el trabajo conjunto con colegas de otros hospitales, en particular con el área de admisión y consulta del Hospital Infanto-juvenil Tobar García, nos abrió la puerta para desarrollar aspectos que creemos fundamentales en esta clínica. Nuestra labor nos permite constatar un dato, del cual partiremos: el trabajo con familias en pacientes psicóticos y en niños resulta de suma importancia para el desarrollo de la cura. Esto no excluye que existe la posibilidad de trabajar también en otros casos con el paciente y su familia. Sin embargo, no debemos seguir la lógica del ‘para todos’ al momento de pensar la intervención familiar, sino situarnos respecto de aquellos casos que presentan algunas características en particular. En este sentido, podríamos recordar (tal como fuera señalado en un artículo anterior)[i] que, sobre todo, concebimos el tratamiento con familias en aquellas situaciones en las que un sujeto se presenta en estado de vulnerabilidad, ubicado desde el discurso del Otro en posición de objeto, y donde la separación con ese Otro no se ha logrado lo suficiente o directamente no se ha producido. Estas coordenadas impiden la construcción de una novela familiar que permita que el sujeto se pueda cuestionar su posición respecto del deseo, del goce y en la historia, a fin de que allí algo consiga ser conmovido y elaborado. Allí donde no se produce mediatización por la palabra, donde la distancia con el Otro se muestra nula, donde el sujeto queda preso de un presente continuo y donde pareciera agotarse en sus recursos simbólicos para responder a un real insoportable, se hace preciso intervenir en aquel ámbito que, en lugar de alojarlo, toma idéntico carácter ominoso. Lo familiar es lo que, proviniendo del discurso del Otro, resuena en el cuerpo; es aquello, entonces, que siendo lo más propio del sujeto puede tornarse ajeno, cobrando el cariz de lo siniestro. Entonces, podríamos afirmar que se trata de trabajar sobre lo familiar para armar familia. Esta idea precisa ser desarrollada.

Partamos de la base de que el término familia es un término importado, no pertenece al psicoanálisis. Por lo tanto, debemos conceptualizar lo que entendemos por familia para justificar esta idea de armar familia clínicamente. La palabra “familia” proviene del latín famulus, que designaba al sirviente o esclavo. Tengamos en cuenta que el esclavo antiguo era parte de la familia. De hecho, el pater familiae romano le daba su nombre para identificarlo. Famulus, así como la forma famel y el término familia, derivan a su vez de la raíz fames (hambre), de modo que el conjunto de los familiares, sean consanguíneos o sirvientes domésticos, haría referencia a aquellos que sacian el hambre en una misma casa o a los que el pater familiae debe alimentar.[ii] Se hace presente aquí la función del Padre como necesaria, entonces, a los fines de pensar la familia. Destaquemos que, para hablar del Padre y de la familia, Freud se

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vale de un mito que construye con singular maestría en “Tótem y tabú”. Ese momento mítico, no verificable como tal en la experiencia histórica, resulta ser un punto de inicio fundamental para el edificio lógico-argumentativo de Freud. Nos parece que también en nuestro caso, nos puede ser útil partir de un mito. En esta ocasión, hemos decidido apelar al mito fundacional según la mitología griega.[iii] Del Caos, una abertura insondable, sin límites, un vacío, aparece Gea, la Tierra. Según Hesíodo, Gea nace en segundo lugar, después de Caos e inmediatamente antes de Eros (el Amor). Gea engendra, “sin intervención de ningún elemento masculino” (GRIMAL 1951, 211), a Urano (el Cielo), a las Montañas y a Ponto (personificación masculina del elemento marino). Después del nacimiento del Cielo se une a él y, de esta unión provienen los primeros dioses, que en la mitología griega se denominan Titanes. Tierra y Cielo constituyen dos planos superpuestos del universo: una abajo y otro arriba que se cubren totalmente. Urano, parido por Gea, se tiende sobre quien lo engendró y la cubre. Urano no tiene otra actividad que la sexual, podríamos decir. Gea vive embarazada de una serie de vástagos a los que Urano les impide salir y ver la luz, es decir que Urano no deja espacio entre él y Gea, como para que sus hijos salgan de las profundidades de su madre Tierra y puedan llevar una vida autónoma. Pero finalmente, Gea se cansa y decide liberar a sus hijos. Será Crono (el Tiempo), el menor de los Titanes, el encargado de llevar a cabo la tarea. Su Madre Tierra le entrega una hoz blanca afilada y cuando Urano se acerca a Gea y la recubre por todos lados, Crono corta los testículos de su padre y los arroja detrás de él. En el momento de la castración, Urano lanza un alarido de dolor, se aparta de Gea y se lanza a lo más alto del mundo desde donde jamás regresará. Al castrar a Urano, Crono realiza una etapa fundamental del nacimiento del cosmos: separa el Cielo de la Tierra, lo cual permite que exista un espacio entre ambos y posibilita, a su vez, que el día y la noche pasen a alternarse, determinando una transformación en el tiempo. ¿Qué nos indica esta alegoría? Mientras Urano estaba tendido sobre Gea, no había generaciones sucesivas, todas permanecían en el seno del Ser que las había engendrado. A partir de la castración de Urano, se crea el espacio, transcurre el tiempo y se suceden las generaciones. La escena del mundo, entonces, cobra vida.

Situemos, ahora, algunas cuestiones útiles a los fines de nuestro abordaje. Tenemos, en primer lugar, el nacimiento del mundo a partir de lo que podríamos llamar un matriarcado. Gea, que aparece de la abertura del Caos, engendra a Urano, sin elemento masculino. Al matriarcado, le sucede un patriarcado. Urano cubre a Gea, procrea permanentemente con ella e impide que los Titanes salgan a la luz. Si hasta este momento, el Padre era un padre real, un padre que se imponía tiránicamente, la castración del Padre instala de allí en más la referencia paterna como elemento simbólico. Esto implica, primero, una mediación entre el Sujeto y el Otro (la castración de Urano separa el Cielo de la Tierra y a la Tierra de sus hijos) y, segundo, la constitución de un espacio-tiempo que permite un orden y sucesión de generaciones. En síntesis, el mito nos habla de la fundación de una familia, la familia primordial. Hasta aquí, el primer paso.

Ahora vamos a situar lo que se desprende de una constelación familiar. A este desprendimiento, que tiene que ver con la transmisión y la repetición, es a lo que llamaremos lo familiar. ¿Cómo sigue la historia en el desarrollo mitológico? Crono pasa a reinar en el mundo y no tarda mucho en manifestarse como un tirano tan brutal como su padre. Encierra a sus hermanos (los otros Titanes, hijos de Gea) en el Tártaro (el Infierno) y devora los hijos que va procreando con Rea, su mujer. Rea pide ayuda, entonces, a Gea para burlar la voracidad

de Crono y salvar a sus hijos. Así envuelve piedras en pañales, engañando a Crono, y consigue salvar a uno de sus hijos (Zeus), quien luego destronará a su padre. Es decir que nos encontramos con una repetición de la historia. Pero, como ustedes saben, en psicoanálisis “lo que se repite es lo mismo que no es lo mismo” (PEUSNER 2010, 63). Como bien señala Peusner, en la repetición psicoanalítica hay algo que cambia, que se transforma; pero también hay algo que permanece inmodificable, que persiste en un mismo lugar. Ese núcleo de la repetición que se transmite a través de las generaciones y que nuestra labor nos lleva a intentar ubicar, “es una manifestación ‘delOtro’ en uno” (PEUSNER 2010, 64). Esto se corresponde con aquella afirmación de Lacan en “Dos Notas sobre el niño”, que dice que el síntoma del niño puede representar la verdad de la pareja familiar. Es decir que lo que hallamos en el síntoma del niño, está de alguna manera afectado por lo que viene del Otro o de lo Otro. Entonces, aquello en lo que un parl?tre se encuentra implicado (así sea bajo la forma de un síntoma o de otra manera) no es sin la presencia del Otro. Volvamos, por un momento, ahora a lo que se transmite. Lacan dice: “La función de residuo que sostiene (y a un tiempo mantiene) la familia conyugal en la evolución de las sociedades resalta lo irreductible de una transmisión…” (LACAN 1969, 56). Ello implica que la familia conyugal conlleva siempre un residuo de las anteriores, en tanto hay algo que, más allá de las variaciones, permanece irreductible. Esto es la transmisión. Y si la transmisión es algo imposible de reducir, podemos colegir que en ese punto cobra carácter de Real. La transmisión familiar, como repetición de lo igual, que no es idéntico (aunque en su vertiente más feroz se muestre como tal), es lo que vamos a llamar, en nuestro términos Lo familiar, entendido este término bajo los preceptos freudianos, es decir como aquello que resulta propio o familiar y ajeno u ominoso a la vez. Retomando el mito, Crono busca proponerse como Uno, así como su padre Urano lo intentó. Es, en este punto, como el Padre de la Horda. Algo se repite, pero no de idéntica manera. Zeus (hijo menor, al igual que Crono) precisa de la ayuda de aquellos hermanos que Crono encerró. Los libera y ellos le suministran las armas para destronar al tirano. Al alzarse con la victoria, Zeus (que había liberado también a sus hermanos del vientre de Crono) reparte el poder con sus hermanos: Poseidón (quien se queda con el dominio del Mar) y Hades (quien se hace cargo del mundo subterráneo). Zeus, mientras tanto, obtiene el Cielo y la preminencia sobre el universo. Ya no se trata de Un-Dios, sino de una pluralidad de dioses. Este pasaje de lo absoluto a lo relativo, de El a Los, significa la castración de Dios, de ese Dios que se proponía como único. De ser Uno, se pasa a ser ‘uno entre otros’, lo cual implica que entra en una serie. Hacer serie es dar lugar a la sucesión de generaciones, instalar la diferencia en la repetición. Es construir familia allí donde se presenta lo familiar bajo su cara más siniestra, la que niega precisamente lo diferente y aplasta o subvierte el orden de las generaciones.

Juan Molina, en “Edipo y la novela” se toma de la lectura de Freud para armar una secuencia que lleva a la novela familiar. Parte también de un momento mítico inicial en el que “todo parece estar bajo la égida de lo Uno” (MOLINA 2004, 82), en tanto los padres son la única autoridad y no se presentan como dos sino como una unidad indeterminada. Para llegar a la novela familiar, será preciso que los padres dejen de ser los padres en sí para ser unos personajes de la novela. Sólo de esta forma, la novela podrá presentarse bajo distintas versiones, así como también ocurre en los mitos. Este pasaje implica, según el autor, tres caídas de lo Uno: la caída de la “unicidad” (los padres son unos entre otros), de la “unidad” (los padres son un padre y una madre) y de la “identidad” (en tanto objetos de la fantasía, los padres

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ya no son los padres en sí, sino que cobran diferentes versiones para el sujeto). Nos parece importante situar estas distinciones, porque precisamente, tanto en el tratamiento con niños como con pacientes psicóticos, nos solemos topar con que algo de este quiebre de lo Uno no se ha producido; o por estar en proceso de formación (caso de los niños) o por rechazo de la castración (caso de la psicosis). En estas situaciones, los padres no son los padres de la fantasía, no son los personajes de la novela, sino que son, por decirlo de una manera burda, más reales. Lo cual justifica, una vez más, la relevancia de un trabajo con familias, donde a partir del despliegue de lo familiar, se pueda poner en juego una diferencia, una corte, una separación de lo Uno masificante.

Todo ello nos lleva a aseverar que no se podría pensar la novela sin su relación con el Edipo. Por la redes de las relaciones familiares, circula un goce que, como ya hemos señalado es irreductible e ineliminable. Como no se puede suprimir, sólo resta ser prohibido. Allí es donde se erige el Complejo de Edipo, como articulador del deseo y la Ley, como “testimonio de que el deseo no puede cortar los lazos que lo constituyen como un anhelo nostálgico de ese goce” (MOLINA 2004, 86). Edipo es la escena ausente de la novela, que permite que ésta se constituya como tal, pues es preciso que ex-sista un agujero sobre el cual se pueda construir algo. “El Edipo es el complejo nodular de la neurosis cuando el padre es un término del inconsciente, cuando es la interpretación la que lo descubre organizando la fantasmática con la que se orienta la relación del sujeto con un goce en pérdida (…) esto remite al hecho de que la retórica del inconsciente no cesa de arrojar significaciones edípicas y que a la postre toda significación es fálica; pero esto quiere decir antes que nada y en primer lugar que la castración es la verdad de la representación: la castración es el término con el que estamos habituados a comentar el hecho de que la identidad y la univocidad falten. Si el Edipo es la escena ausente de la novela es porque vela, y por ello mismo articula, el vacío que la atraviesa.” (MOLINA 2004, 88).

La clínica con niños y con pacientes psicóticos, nos permiten acercarnos de un modo más próximo al entramado de las redes que teje lo familiar en la subjetividad. Cada una de estas clínicas presenta sus particularidades más allá de este punto de encuentro.

Si partimos de la clínica con pacientes psicóticos y entonces pensamos en aquellos casos en donde las coordenadas nos hablan de que el padre no aparece como término del inconsciente, sino que hay forclusión del Nombre-del-Padre, donde el objeto no se encuentra perdido sino que se lleva en el bolsillo, y el goce no se presenta en pérdida sino en exceso; lo que viene del Otro se manifiesta bajo la forma de un Uno unívoco que impide la constitución de un espacio que haga diferencia.

Se nos hace imprescindible tomar ahora el texto “La familia” de Lacan, para desarrollar un poco más nuestra argumentación. A grandes rasgos, podríamos ubicar allí tres momentos que Lacan se encarga de resaltar:

En primer lugar, menciona el Complejo del Destete, el cual se acompaña de la Imago Materna y desde el cual aborda la Función Materna. Nos dice: “El complejo del destete representa la forma primordial de la imago materna. De ese modo, da a lugar a los sentimientos más arcaicos y más endebles que unen al individuo con la familia.” (LACAN 1938, 30) Nos aclara que para que se constituya en sentimiento familiar, esta imago debe ser “sublimada”, abandonada,

para permitir que se introduzcan nuevas relaciones con el grupo social. Y cuando esto no ocurre, es habitual que nos encontremos con “la duración a veces anacrónica del vínculo” (LACAN 1938, 40), cuya saturación convierte a la imago en un factor mortífero. Nuevamente, podemos observar que allí donde no se produce una castración en la madre, no se consigue establecer un tiempo-espacio que posibilite una hiancia con el Otro y permita el desarrollo de una historia.

En segundo lugar, sitúa el Complejo de Intrusión, donde se pone en juego la Imago y Función del Semejante: “Antes de que el Yo afirme su identidad, se confunde con esta imagen que lo forma, pero que lo aliena de modo primordial” (LACAN 1938, 56). A esto, Lacan lo llama intrusión narcisista y es un punto que trabajará en mayor profundidad con la introducción del estadio del espejo. Por lo pronto situemos, en un sentido amplio, que aquí Lacan aborda, fundamentalmente, todas aquellas situaciones donde se manifiesta la especularidad en las relaciones, a partir de la aparición de ese otro semejante, cuyo modelo es el hermano. A esta altura, nos hace un señalamiento clínico clave: “…el grupo familiar, reducido a la madre y a la fratria, da lugar a un complejo psíquico en el que la realidad tiende a mantenerse como imaginaria o, a lo sumo, como abstracta. La clínica demuestra que el grupo así descompletado favorece en gran medida la eclosión de las psicosis y que en él se observan la mayor parte de los delirios de a dos” (LACAN 1938, 61). Es decir que si estos dos complejos no se subliman el sujeto puede quedar preso de una relación dual que lo lleve a la locura.

Por último, habla del Complejo de Edipo, desde donde se desprende la Función Paterna, y nos indica: “Freud considera que este elemento psicológico (Complejo de Edipo) constituye la forma específica de la familia humana y le subordina todas las variaciones sociales de la familia” (LACAN 1938, 62) Desde allí, da cuenta de algunos aspectos atinentes a las neurosis.

Resumiendo, podemos señalar que Lacan, ya en esta época, ubicaba tres momentos claves en la conformación del psiquismo, con sus correspondientes componentes: Madre, Semejante, Padre. Esbozos, entonces, de lo que luego transformaría en matema (NP, DM, a) y trabajaría con singular claridad a través de sus esquemas L y R y en el desarrollo de la conocida Metáfora Paterna.

Llegados a este punto, retomemos entonces algunas cuestiones. Comentábamos que Lacan señala que para Freud es necesario que se instaure el Complejo de Edipo para que hablemos específicamente de la familia humana. También, en ese texto, destaca que es preciso “sublimar” los complejos anteriores para poder pasar al siguiente y que si esta sublimación no se tramita nos encontramos ante diversos casos patológicos, generalmente emparentados con la psicosis. Ahora bien, ¿qué es lo que, por sobre todas las cosas, instaura el Edipo? Podríamos decir que el Edipo se caracteriza por determinar una legalidad. El significante de El-Nombre-del-Padre implica un tope al goce. El Padre como significante, el Padre muerto, tal y como Freud lo sitúa en “Tótem y tabú”, señala una doble prohibición constitutiva de la familia humana de allí en más: la prohibición del incesto y del parricidio. A su vez, permite la constitución de la fratria. Entonces, así como destacábamos al momento de abordar el mito del origen del mundo para los griegos, es en este momento lógico que podemos hablar de un orden y sucesión de generaciones, de acuerdo a una determinada legalidad. Armar familia, por lo tanto, no es instalar el Complejo de Edipo, cual si fuera una conexión de plomería o electricidad, sino posibilitar la constitución de una legalidad, de un

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marco, que abra para cada sujeto un tiempo-espacio propio, un corte, una discontinuidad respecto del Otro. La Ley es lo opuesto al Capricho. Para que haya Ley, es necesario que haya un Otro que esté atravesado también por esa legalidad, mientras que el Capricho nos habla de la imposición de un mandato de un Otro sin barrar.

Situémosnos ahora en la clínica con niños. Desde los inicios de su obra, Freud se ocupa de indicar la relación de dependencia en la que el niño ingresa al mundo, su desamparo original lo hace necesitar de un auxiliar para la satisfacción de sus necesidades. “Ese otro auxiliar será fuente de todas las motivaciones morales; de su capricho y arbitrio dependerá la constitución del sujeto y del objeto.” (Hartmann 1993, 19)

Lacan, desde sus primeros seminarios y escritos coincide con Freud en que la prematuración del niño vuelve necesario que dependa de Otro. A lo largo de su enseñanza, va formalizando el lugar del ingreso del niño a la estructura como objeto a. Tomaremos este enunciado para preguntarnos, ahora, qué consecuencias presenta ello en la clínica con niños; más particularmente cuestionando cuál es la lógica que sostiene la inclusión de los padres en la dirección de la cura.

Si partimos de que el niño depende de sus padres, podemos pensar que hacerles lugar a estos en el tratamiento de un hijo, no siempre implica una razón que responda a la lógica clínica. Esta inclusión puede estar determinada porque son quienes nos pagan, en el caso de los pacientes privados o podemos invitarlos para realizar entrevistas al modo de anamnesis.

Aquí podríamos confundir la dependencia del niño a sus padres por el hecho de ser menores de edad con la dependencia que nos ocupa, que es la que el psicoanálisis subraya. Lacan dice al respecto: “Es en tanto que yo soy a, que mi deseo es el deseo del Otro, y es por ello que por allí pasa toda la dialéctica de mi relación con el Otro, que define mi relación de alienación.

El a sustituyéndose allí nos remite al otro modo de la relación, el de la separación de algo donde yo me instauro como caído, como reducido al rol de jirón, en lo que ha sido esta estructura del deseo del Otro por la cual el mío ha sido determinado al hecho que la satura, que la adherencia de mi relación subjetiva, de mi relación subjetiva como ser, puede ser encontrada en el objeto a. Es allí por donde pasa la verdadera naturaleza de mi dependencia del Otro, y especialmente de su deseo…” (LACAN 1965)

¿Cómo se manifiesta esta dependencia al Otro en la clínica con niños? ¿Cómo darle lugar a esta cuestión estructural en el trabajo con padres?

Con la introducción que Freud realiza de la sexualidad infantil, el niño adquiere una concepción diferente a la dada por la cultura de la época. El niño freudiano pierde la inocencia, al estar habitado por una sexualidad activa desde su nacimiento. Freud establecerá distintos momentos de la misma que irán desde el autoerotismo al hallazgo de objeto determinando éstos el momento lógico de estructuración del niño, los cuales estarán articulados por los complejos de Edipo y Castración.

En la sexualidad infantil Freud encuentra el resorte del padecimiento neurótico en general, pero no sólo explica la infancia como ese

tiempo primero que deja marcas en el psiquismo que se convertirán luego en la causa del sufrimiento adulto sino que también es posible encontrar allí la neurosis en actividad.

Uno de sus clásicos historiales está dedicado a un niño de 5 años, “el pequeño Hans”; aunque no haya sido Freud en presencia quien soporta la cura, nos enseña que los niños al igual que los adultos producen síntomas neuróticos y lo más interesante es que señala que aquello de lo que el niño padece está en estrecha relación a la posición en que se ubican sus padres. Entonces, podemos extraer de este historial que los niños sufren y ese sufrimiento se entrama en la estructura familiar.

Michel Silvestre en su texto “La neurosis infantil según Freud”, establece la diferencia entre la neurosis infantil y la neurosis en la infancia del siguiente modo: “partamos de la sexualidad oponiendo, por una parte, una sexualidad que no se vería cobijada, en cierto modo protegida por el pene materno. Una sexualidad donde el deseo del Otro no interviene puesto que a este Otro no le falta nada (es deseable, pero nunca deseante); y por otra parte, una sexualidad que no acierta a realizarse sino a partir de la castración y que debe enfrentarse con el deseo del Otro”. Y agrega: “La pregunta que el niño se formula es: ¿qué desea mi madre?” (SILVESTRE, 1983, 157). Esta puntuación que realiza el autor nos permite circunscribir el concepto de niño al que nos referimos.

En un texto Freud se ocupa de uno de los temas más álgidos en el análisis con niños que es la cuestión de la demanda; al respecto dice: “O unos padres que demandan que se cure a su hijo, que es neurótico e indócil. Por hijo sano entienden ellos uno que no ocasione dificultades a sus padres y no les provoque sino contento. El médico puede lograr, sí, el restablecimiento del hijo, pero tras la curación él emprende su propio camino más decididamente, y los padres quedan más insatisfechos que antes. En suma, no es indiferente que un individuo llegue al análisis por anhelo propio o lo haga porque otros lo llevaron; que él mismo desee cambiar o solo quieran ese cambio sus allegados, las personas que lo aman o de quienes debiera esperarse ese amor.” (FREUD 1920, 144). Notemos, al margen, en esta cita freudiana, las grandes similitudes que se pueden hallar con las condiciones en las que se suele dar la consulta de un paciente psicótico, en donde también se percibe el lugar de objeto en el que llega desde el discurso del Otro.

En la conferencia número 34, Freud agregará: “Se demostró que el niño es un objeto muy favorable para la terapia analítica; los éxitos son radicales y duraderos. Desde luego, es preciso modificar en gran medida la técnica elaborada para adultos. Psicológicamente, el niño es un objeto diverso del adulto, todavía no posee un superyó, no tolera mucho los métodos de la asociación libre, y la transferencia desempeña otro papel, puesto que los progenitores reales siguen presentes. Las resistencias internas que combatimos en el adulto están sustituidas en el niño, las más de las veces por dificultades externas. Cuando los padres se erigen en portadores de la resistencia, a menudo peligra la meta del análisis o este mismo, y por eso suele ser necesario aunar al análisis del niño algún influjo analítico sobre sus progenitores.” (FREUD 1932, 137).

Son numerosos los aportes que Freud realiza a la clínica con niños, de los cuales extraemos los siguientes puntos esenciales[iv]:

- El niño padece y produce síntomas que se entraman en la

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estructura familiar.

- Las diferencias entre el niño y el adulto implican que la técnica se modifique.

- La presencia real de los padres, en su doble vertiente, como demandantes en relación al tratamiento de un niño y muchas veces ocupando el lugar de la resistencia justifica su inclusión en la cura.

El tema que nos ocupa es la presencia real de los padres, y en “Introducción del narcisismo” Freud nos permite acercarnos de un modo particular a ella. En el texto, dice que en lo que denomina narcisismo primario, lo que encontramos es el narcisismo parental. Su majestad el bebé “debe cumplir los sueños, los irrealizados deseos de sus padres.” (FREUD 1914, 88).

Los padres se hacen presentes depositando algo de lo propio en el destino de sus hijos, en lo que esperan de ellos. Lacan también se ocupa de aquello que los padres transmiten a sus hijos; en los inicios de su enseñanza lo trabaja en referencia al historial del hombre de las ratas con el concepto de constelación familiar, aclarando que utiliza el término constelación “en el sentido que los astrólogos utilizan el término- eso de lo cual dependió su nacimiento y su destino, su prehistoria incluso, a saber, las relaciones familiares fundamentales que presidieron la unión de sus padres, lo que los condujo a esa unión, es algo que refiere a una relación a la que se puede tal vez definir con una fórmula de una cierta transformación mítica, para hablar con propiedad, una relación muy exacta con algo que aparece como lo más contingente, lo más fantástico (…) el escenario al que llega” (LACAN 1952, 22-23). La constelación es lo que preside el nacimiento simbólico de un sujeto; es un punto de espera del sujeto por venir.

Tanto los aportes freudianos como los lacanianos nos permiten situar que la dependencia del niño en relación a sus padres es un hecho estructural, es decir, es un momento lógico por el que debe atravesar para constituirse en sujeto. Podemos pensar que como analistas de niños somos testigos de estos tiempos y muchas veces nuestro trabajo consiste en sostener o favorecer que los mismos tengan lugar; esto no será posible si no alojamos a los padres en los tratamientos.

Alojarlos, implica escuchar desde donde nos hablan, cuál es el lugar que ocupan en relación a la función que los implica como padres para poder intervenir. ¿Hablan como padres o como hijos? ¿Piden, exigen un tratamiento o hay lugar para que se constituya una demanda? ¿Desde donde es mirado su hijo? ¿Cuál es el ideal parental que soportan? Todas estas serán cuestiones necesarias a desplegar en el tratamiento de un niño para poder intervenir; el relato de los padres hace escuchar los puntos de detención de un niño en el tiempo necesario de “hacerse para ser” (LACAN 1977, 45).

Para ir concluyendo, retomemos algunos puntos y establezcamos nuestras consideraciones al respecto. Hablamos de un trabajo sobre lo familiar que nos posibilite armar familia. Queremos destacar esta idea, pues es la que guía el presente trabajo y nuestra clínica. Partimos de la base de que un grupo de personas, por tener vínculos de sangre o de cercanía, no constituyen en sí una familia. Para ello, es preciso que algo del orden de una legalidad se ponga en marcha, una legalidad que permita que las generaciones se sucedan y que establezca un corte, una separación entre el sujeto y el Otro, una legalidad que instituya un espacio-tiempo que dé lugar a la posibilidad

de una historización, una legalidad que incluya la diferencia en el circuito de goce familiar. Trabajar con lo familiar de la familia, con aquello que proviniendo del discurso del Otro, resuena en el cuerpo y deja una marca de goce irreductible, con esa extrañeza (unheimlich) que habita en lo más íntimo de lo familiar (heimlich), es el camino que consideramos necesario para armar familia en la dirección de la cura. En definitiva, ni el síntoma de un niño, ni el delirio de un psicótico, pueden pensarse por fuera de su relación con el Otro y con lo familiar. Y en ninguno de los dos casos se puede obviar una intervención que rodee a la familia, cosa que la clínica nos afirma cada vez más.

Finalicemos con unas pertinentes palabras de Claudia Lijtinstens: “La familia como lugar del Otro, de la lengua, de la Ley, es un mito que da forma épica y discursiva a lo que opera a partir de la estructura, invenciones que dan cuenta de cómo el goce le ha sido prohibido, sacado, tramitado, y cómo ha sido sustituido por otro arreglo (…) Detrás de un orden significante que la familia impone a cada miembro, hay también una posición de goce, de satisfacción secreta, enraizado, como el secreto familiar oculto de cada familia. La familia se ubica como el lugar por excelencia en donde se instituyen las regulaciones de los lazos de los sujetos, la economía libidinal, las marcas del deseo. Hay en eso que se transmite algo que no se dice, un punto irreductible que se sitúa en: cómo esos dos seres hablantes, padre y madre, con sus diferentes modos de vivir la pulsión, de enlazarse, de amar, se unen sabiendo o contando con la imposibilidad de la complementariedad de los sexos.” (LIJTINSTENS 2006).

[i] Gamaldi, López & Montezanti: “El abordaje de lo familiar en el ámbito hospitalario” en Trimboli [et. al.] (compiladores): ¿Diagnóstico o estigma? Encrucijadas éticas. Buenos Aires, AASM, 2012. [ii] Al momento de abordar los 4 discursos en el Seminario 17, Lacan menciona que la función del esclavo, que en el Discurso Amo se ubica del lado del Saber (S2), “es una función inscrita en la familia” (LACAN 1969-1970, 20), en tanto, como ya hemos dicho, el esclavo antiguo era parte de la familia. Entonces, para operar sobre el Discurso Amo, “el trabajo esclavo es el que constituye un inconsciente no revelado” (LACAN, 1969-1970, 30). Siguiendo esta lógica, podemos situar el lugar que Lacan le asigna al síntoma del niño como representando “la verdad de la pareja familiar” (LACAN, 1969, 55) en Dos notas sobre el niño. Nuevamente se nos justifica, creemos, la necesariedad del trabajo con familias, sobre todo cuando nos encontramos con sujetos cuya palabra parece no tener lugar, o porque es ignorada o porque es rechazada o porque quiere ser todo el tiempo traducida bajo los parámetros del Otro. No por nada, como decíamos al inicio, en niños y en pacientes psicóticos (aunque no sólo en estos casos, claro está), resulta tan pertinente el abordaje de lo familiar.[iii] Se ha trabajado también sobre este mito, pero para abordar la constitución del espacio-tiempo en el psiquismo, en Bertran, Idiart, Juárez, Montezanti, Neo, Saidman & Spinardi: “Lo inconciente de lo a-temporal a lo a-espacial”; en Trimboli [et. al.] (compiladores): Sexo y poder: clínica, cultura y sociedad. Buenos Aires, AASM, 2011. [iv] Es preciso hacer notar que estos puntos esenciales que destacamos para la clínica con niños, pueden también observarse (con leves variaciones) en el abordaje de las psicosis. Podríamos decir que el delirio, así como el síntoma del niño, también se entrama en una estructura familiar; asimismo nos vemos obligados a variar nuestra técnica (no se puede pensar la transferencia del mismo modo que en la neurosis); y por último, la presencia de los familiares cobra un carácter ciertamente real que es necesario trabajar.

Bibliografía

Bertran et al. (2011). Lo inconciente de lo a-temporal a lo a-espacial. En

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EL PATHOS DE LA PESADILLA CON NIÑOSGamaldi, Valeria Romina

Hospital Alvarez

Resumen

El psicoanálisis es una clínica de la no-relación entre sujeto y objeto, por lo que en ella tienen un lugar preponderante las pasiones (del griego pathos) afectos-efectos del padecer ante el que el sujeto -que desde su advenimiento sufre la marca del significante- queda en una posición pasiva, es llevado por él. Pasiones que son índices clínicos de las vicisitudes de la inadecuación entre sujeto y objeto.

Este trabajo pretende explorar, a partir de un recorte clínico, la experiencia de la pesadilla en la que el despertar, signado por la irrupción de angustia, da cuenta de una escena fallida donde el trabajo del sueño, con la consiguiente vacilación fantasmática, falla en el cifrado del goce, quedando el $ en posición de objeto del goce del Otro, lo que para Lacan da su particularidad al pathos de la pesadilla. Pathos, padecer que se experimenta ante la irrupción en lo simbólico – imaginario de un objeto real perturbador que debería permanecer velado, frente al que el trabajo del análisis toma el relevo del Inconsciente para construir una escena que permita un tratamiento del goce.

Palabras ClavePesadilla, pasión, goce, fantasma.

Abstract

THE PATHOS OF NIGHTMARE

Psychoanalysis is a non-relation between subject and object clinic, so it has an important place of passions (from Greek pathos) affects-effects of suffering to which the subject - which undergoes significant mark- is in a passive position, is taken by its. Passions are clinical indices of the vicissitudes of the mismatch be-tween subject and object.

This paper explores, from a fragment of clinical experience, the nightmare in wich the awakening, marked by the emergence of anguish, reveals a failed scene where the dream-work, resulting in fantasy hesitation, failure encryption of enjoyment, leaving the $ in object position of the enjoyment of the Other, which for Lacan gives his peculiarity to the pathos of the nightmare. Pathos, suffering that is experienced before the emergence into the symbolic - imaginary of a real disturbing object that should remain hidden, against which the work of analysis of the unconscious takes over to build a scene that allows treatment of enjoyment.

Key WordsNightmare, passion, enjoyment, fantasy.

Introducción

El psicoanálisis puede considerarse una clínica de la no-relación entre sujeto y objeto, por lo que en ella tienen un lugar preponderante las

pasiones (del griego pathos) afectos-efectos del padecer ante el que el sujeto -que desde su advenimiento sufre la marca del significante- queda en una posición pasiva, es llevado por él. Pasiones que son índices clínicos de las vicisitudes de la inadecuación entre sujeto-objeto y que en este trabajo pretendo explorar en la experiencia de la pesadilla, situando lo que da su particularidad al pathos (afecto-efecto) que le es propio, para lo que me interesa orientarme mediante un recorte clínico.

La pesadilla

En una sesión, la paciente a la que llamaré Amanda, comenta angustiada “tuve una pesadilla… todos los aparatos de la casa se pusieron en funcionamiento a la vez, se corrían, yo iba de un lado a otro, trataba de apagarlos pero no podía y pensaba ‘no hay manera de pararlo´; entonces decía ‘que haga lo que quiera’. Abrí la puerta de la casa de Marita[i] y había una sombra con un cuchillo, entonces luchaba, yo le arranqué la cabellera negra y le clavé el cuchillo. Después de eso me desperté” Hasta allí el contenido manifiesto.

Ahora bien, ¿qué es lo que diferencia a la pesadilla de los demás sueños? ¿Ante qué es la angustia que aparece como característica principal? Freud y Lacan no han hecho demasiadas referencias directas a la pesadilla. En un libro que dedica al tema, Jones (1931) señala que la pesadilla tiene tres características: sensación de miedo mortal, sensación de opresión que dificulta en forma alarmante la respiración (lo que para él diferenciaría la pesadilla del sueño de angustia) y convicción de una completa parálisis. Estos dos últimos caracteres resaltan que el cuerpo queda tomado por la angustia, fenómeno de borde que se produce en el límite del yo cuando se ve amenazado por lo que no debe aparecer: el objeto a. Cuerpo que es imposible obviar al considerar el afecto, lo que Lacan señala en Televisión diciendo: “las pasiones del alma, como Santo Tomás nombra más pertinentemente esos afectos, la resección desde Platón de esas pasiones según el cuerpo (…) ¿no es el testimonio ya de lo que es inevitable para su abordaje, pasar por ese cuerpo, que yo digo no estar afectado más que por la estructura?” (Lacan, 1970, p.100). Cuerpo del que Amanda dice “pensé que saltaba en la cama y cuando desperté creí que estaba toda dura”. Resalta la impotencia, el quedar como objeto ante el goce del Otro, lo que para Lacan (1962-1963) da su particularidad a la angustia de la pesadilla.

La cifra del goce

Pero si para Freud (1900) el sueño es cumplimiento de deseo, lo que será develado por la interpretación ¿Por qué Lacan (1962-1963) habla de goce? ¿Cómo se vincula esto con la construcción significante y el sentido del sueño? ¿De qué sentido se trata? Lacan en el Seminario 21(1973-1974), dice que el sueño es únicamente construcción, cifrado que es la dimensión del lenguaje, que tiene por efecto un $, siendo en el sueño donde se evidencia que la operación de cifrado está hecha para el goce. La cifra, el significante, es tanto lo que provoca la pérdida del goce todo, como lo que permite la

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recuperación de un plus de goce que sólo es posible por medio del cifrado a partir de la pérdida misma que éste inaugura. Es decir que ese plus de goce tiene como condición y actualiza cada vez la pérdida de la adecuación entre el sujeto y el objeto por la marca del lenguaje.

Si el sueño es ese fragmento de fantaseo que cuida el dormir -único propósito de esta formación del inconsciente para Freud (1925)-, lo hará cifrando goce. El sentido del sueño será el goce, es decir, el sin-sentido, esa no relación sexual que no cesa de no inscribirse. El trabajo del sueño arma una escena que está comandada por el fantasma, ya que su función es hacer entrar el goce en la máquina del principio de placer. El fantasma interpreta el goce y de esa manera permite un modo de recuperación que se fija, pero también le pone un límite para “Gozar lo menos posible” (Lacan, 1973-1974, inédito), un goce enmarcado que siempre implicará un más allá; cifrado, silenciado por el sueño para que ese ruido no moleste el dormir, lo que sin embargo aparecerá en la pesadilla (exceso que le da su color al pathos que le es propio). Esto vuelve pertinente incluir a la pesadilla en el ámbito de las pasiones ya que ella da cuenta de lo que sucede cuando ese objeto -siempre inadecuado- se presentifica, dejando al sujeto arrasado por la angustia y provocando la máxima división.

En la pesadilla ese afecto que debería ser sofocado o menguado por la censura onírica no pasa por la máquina del fantasma, que en estos momentos vacila en su función. Hay un armado fallido del escenario del sueño que puede considerarse desde su déficit -el fracaso en su función de asegurar el dormir- ó desde lo que hace emerger -el $ en posición de objeto del goce del Otro. Escena fallida, pero escena al fin, ya que no es pura irrupción, no se trata de una alucinación; pero para que se pueda dormir hay que suspender el goce, por lo que en la pesadilla el despertar tiene una función restitutiva.

“Malparida”

Retomando la viñeta clínica, tomaré sólo algunos elementos que se situaron a partir del análisis de la pesadilla. Amanda dice: “La sombra era una mujer de pelo largo (…) Yo creo que fue porque me asusté por la novela Malparida… Ese día no podía dormir, pensaba en la infancia, la sentí tan feliz…” y luego agrega “hasta los 15 o 16 años mi mamá no apareció en ningún momento, era como una sombra, no tenía opinión. Mi padre se equivocaba en el trato a mi madre, eso nadie se lo perdonó”.

En el discurso de la paciente se fue recortando durante el tratamiento una posición en la que huye del conflicto. Esto también aparece al nombrar esa infancia en la que su padre frecuentemente golpeaba a su madre como “tan feliz”, renegación de aquello sobre lo que Amanda había dicho que prefería no hablar, no saber. Ahora bien, ¿qué implica la emergencia del significante “Malparida” y la referencia a la novela?

Ante la angustia de la pesadilla, el analista puede facilitar un relato que permita velar eso que es un exceso, armar tramas fantasmáticas para mantener a raya el goce, construyendo una ficción en la que el sujeto pueda recortarse como portador de la palabra. Para eso se ofrece el significante “Malparida”. Hablando de una mujer que venga el sufrimiento que un hombre le provocó a su madre, se va armando la historia de Amanda. Apelación a la “novela” que es un modo de tratamiento del objeto a, ya que permite versionar algo del goce del padre ante el cual la madre queda como una sombra. Sombra con la que Amanda se identifica en sus momentos de tristeza, sombra que

en la pesadilla la aplasta bajo su goce. Ficción que permitió, no sin obstáculos, comenzar a desandar las identificaciones que sostienen el síntoma, y la dejan sin poder salir de la cama durante días desde que su marido (lazo en el que también se juega el maltrato) la abandona 13 años atrás.

Conclusión

Para concluir, puede decirse entonces que en la pesadilla, el goce que el inconsciente no puede interpretar se presentifica en esa escena fallida, que vuelve necesaria una trama que haga pasar el goce por la máquina del fantasma, tarea en la que el trabajo del análisis toma el relevo para dar un tratamiento al goce.

[i] Marita es la menor de sus hijas, ella y la paciente viven en departamentos contiguos que se comunican por una puerta.

Bibliografía

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PROCESO INFERENCIAL CLÍNICO Y TRATAMIENTOS COMBINADOS FRENTE A LA PROBLEMÁTICA DEPRESIVAGaray, Cristian Javier - Leibovich De Duarte, Adela S.

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Los trastornos depresivos son enfermedades de gran prevalencia. Los sistemas diagnósticos operativos facilitan su detección, investigación y tratamiento. Actualmente se cuenta con tratamientos psicológicos con apoyo empírico. El tratamiento combinado se muestra superior a la monoterapia en las formas crónicas, severas y recurrentes. La decisión de qué tipo de tratamiento se le propone a un paciente depende de las hipótesis formuladas por el terapeuta. El estudio del proceso de formulación de hipótesis se inscribe dentro de las investigaciones de proceso en psicoterapia. Para estudiar el proceso inferencial clínico frente a la problemática depresiva se entrevistó a 28 terapeutas cognitivos y psicoanalistas de diferentes niveles de experiencia. Los 28 terapeutas formularon 532 inferencias y 22 terapeutas formularon la primera inferencia durante los primeros 5 minutos. Dieciséis terapeutas propusieron psicoterapia y 9, tratamientos combinados. Esta decisión se basó en el “tipo de patología” y el “nivel de severidad”. Quince terapeutas definieron plazos precisos de tratamiento, la mayoría, terapeutas cognitivos. Los terapeutas no difieren globalmente en función del marco teórico o nivel de experiencia excepto en cuanto a la recomendación de tratamiento, sí en la definición de los plazos o en la consideración de la gravedad como un elemento para proponer un tratamiento.

Palabras ClaveProceso-inferencial-clínico, tratamiento-combinado, depresión.

Abstract

CLINICAL INFERENTIAL PROCESS AND COMBINED TREATMENT FOR DEPRESSION

Depressive disorders are highly prevalent diseases. Operational diagnostic systems facilitate their detection, research and treatment. There are currently empirically supported psychological treatments. Combination treatment is superior to monotherapy in chronic, severe and recurrent disorders. The decision of what treatment is proposed to a patient depends on the assumptions made by the therapist. The study of the formulation of hypotheses is a research process in psychotherapy. To study the clinical inferential process the authors interviewed 28 depressive cognitive therapists and psychoanalysts of different levels of experience. The 28 therapists inferences made 532 and 22 therapists made their first inference during the first 5 minutes. Sixteen therapists suggested psychotherapy and 9, combined treatments. This decision was based on the “pathology” and “severity level”. Fifteen therapists defined time-bound treatment, most, cognitive therapists. The therapists did not differ overall in

terms of theoretical framework or experience level except for the recommendation of treatment, then in the definition of the terms or the consideration of gravity as an item to propose a treatment.

Key WordsCombined-treatment, clinical-inferential-process, depression.

Introducción

Los estudios epidemiológicos consideran a los trastornos depresivos como enfermedades de gran prevalencia en la población general. En la Ciudad de Buenos Aires, la Dirección de Salud Mental (2004) informa que la prevalencia de los trastornos del estado del ánimo oscilan entre el 11 y el 31%, grupo de trastornos que incluyen a los trastornos depresivos en su mayoría (Organización Mundial de la Salud, 1992/2000).

En la definición de los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos compiten diferentes teorías y modelos. Los sistemas diagnósticos operativos como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), apartado dedicado a los trastornos mentales y del comportamiento (American Psychiatric Association, 2000; Organización Mundial de la Salud, 1992/2000) presentan un consenso entre diferentes teorías, con un predominio del enfoque biomédico. La clarificación que aportan en la definición de los mismos ha facilitado la detección de los trastornos depresivos en la población afectada y la comunicación de los resultados de la investigación sobre resultados del tratamiento y de las herramientas para su evaluación.

El tratamiento de los trastornos depresivos ha experimentado un gran avance en los últimos años y el estado actual del conocimiento permite afirmar que contamos con tratamientos psicológicos eficaces para esta problemática. Las dos modalidades de psicoterapia más estudiadas son las terapias cognitivo-conductuales, por un lado, y las terapias psicodinámicas, por el otro. Si bien la cantidad de estudios de resultados ha favorecido a la primera modalidad de tratamiento, la segunda ha mostrado un gran crecimiento en cuanto a su apoyo empírico en los últimos años y los psicoanalistas han diseñado numerosos estudios empíricos para estudiar, sobre todo, el proceso terapéutico. Particularmente, aquellas clasificaciones de tratamientos que incluyen a la terapia interpersonal del Klerman y Weisman (1984) como una terapia psicodinámica, logran que este tipo de tratamientos incremente en mucho su apoyo empírico dado que la TIP es una de las terapias más estudiadas para el abordaje de la depresión.

Con respecto a las terapias cognitivo-conductuales, la evidencia

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es mucho mayor dado que desde su inicio, la terapia cognitiva de Beck ha puesto un gran énfasis en el estudio empírico de los resultados del tratamiento y de los supuestos teóricos del modelo de la depresión (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979/1983). Todos los modelos cognitivo-conductuales se caracterizan por prestar una gran importancia a la investigación empírica y lideran los tratamientos psicológicos recomendados por las guías clínicas más difundidas para el abordaje de la depresión (Gelenberg, Freeman, Markowitz, Rosenbaum, Thase, Trivedi, et al., 2010; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009).

Con respecto a la problemática depresiva, puede considerarse válida la afirmación de Luborsky, Singer y Luborsky (1975), quienes citando el célebre veredicto del pájaro dodo sostienen que todas las psicoterapias mostraron un beneficio genérico en los estudios de resultados (más recientemente, ver Luborsky, Rosenthal, Diguer, Andrusyna, Berman, Levitt, et al., 2002).

La administración conjunta de un tratamiento farmacológico y un tratamiento psicológico es una práctica común en el abordaje de los trastornos mentales, la cual recibe el nombre de tratamiento combinado. En el abordaje de los trastornos depresivos, es donde más se han estudiado los resultados de los tratamientos combinados y, particularmente, en las formas crónicas, severas y recurrentes (Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2010) es donde el tratamiento combinado se mostró superior a la psicoterapia o la farmacoterapia solas.

Por su parte, la investigación de procesos en psicoterapia surge con el objetivo de identificar cuáles son los factores responsables de los resultados terapéuticos (Garay, en prensa). Dentro de este tipo de procesos, se indaga qué ocurre en la situación terapéutica. La formulación de hipótesis por parte del terapeuta constituye una de las principales actividades de éste. La propuesta de tratamiento y las intervenciones que realizan los terapeutas se basan en gran medida en tales hipótesis. Las mismas surgen del proceso inferencial que tiene lugar en la mente del terapeuta. El estudio del proceso inferencial clínico o de la formulación clínica es un aspecto importante dentro de la investigación de resultados en psicoterapia.

La situación terapéutica es una situación interpersonal y, por lo tanto, el proceso inferencial clínico interviene desde que la misma se inicia y luego tiene el rol de una guía para las decisiones que toma el terapeuta. Es por ello que el estudio del proceso inferencial clínico aporta importantes elementos para conocer cómo se toman las decisiones en el proceso terapéutico.

Este estudio se centra en la relación entre el proceso inferencial clínico y la propuesta de tratamientos, particularmente, se presta atención recomendación de un tratamiento combinado de medicación y psicoterapia, cuáles fueron los objetivos de tal recomendación y en base a qué criterios se realiza la misma. Este estudio se encuentra enmarcado en la investigación que constituye la tesis doctoral de Cristian Garay, titulada “El proceso inferencial clínico frente a la problemática depresiva”, y dirigida por Adela Leibovich de Duarte, consejero de estudios Eduardo Keegan.

Metodología

Este es un estudio empírico exploratorio, de diseño mixto cuali-cuantitativo. La muestra es de carácter intencional no probabilística

y está conformada por profesionales de la salud mental dedicados a la práctica clínica. Se incluyeron 28 profesionales con diferentes orientaciones teóricas, niveles de experiencia, especialización o no en el abordaje de los trastornos depresivos. La participación de los profesionales fue voluntaria, no remunerada.

Edad (años) Experiencia clínica (años)

Juniors Media=28.35; DE=2.46

Media=2.71; DE=1.22

Seniors Media=50.42; DE=4.76

Media=23.57; DE=2.82

Tabla 1. Edad y nivel de experiencia clínica

El procedimiento fue el mismo que implementó Leibovich de Duarte y equipo en estudios previos (Leibovich de Duarte, Duhalde, Huerin, Rutsztein, & Torricelli, 2001; Leibovich de Duarte, Huerin, Roussos, Rutsztein, & Torricelli, 2002; Leibovich de Duarte, Huerin, Torricelli, Zanotto, Garay, & Rubio, 2010; Leibovich de Duarte, Rubio, Zanotto, Juan, Roussos, Huerin, et al., 2009; Leibovich de Duarte, Huerin, Roussos, Rutsztein, & Torricelli, 2003). Se realizaron entrevistas individuales con todos los sujetos incluidos en el estudio. Se les presentó material audiograbado de un caso con sintomatología depresiva y se les solicitó que, mientras lo escuchan, subrayen los fragmentos que consideraban relevantes en una copia impresa. Se les pidió también que formulen sus inferencias oralmente, las cuales fueron audio-grabadas para los fines del estudio.

Los datos se analizaron en forma cualitativa y cuantitativa. En el proceso de análisis cualitativo participaron dos jueces independientes. Se utilizó también el software ATLAS.ti for Windows, versión 5.0 (Muhr, 2004). Con respecto al análisis cuantitativo, se realizó el análisis estadístico mediante el paquete estadístico SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences, 2006).

Con respecto a los aspectos éticos, se garantizó el total resguardo del secreto profesional respecto del material clínico y se solicitó consentimiento informado tanto al paciente que brindó su material clínico para este estudio como a los profesionales incluidos en él.

Resultados

El número total de inferencias producidas por los 28 terapeutas, de acuerdo a los jueces independientes fue de 532. Los terapeutas cognitivos junior formularon 145 inferencias, los psicoanalistas junior, 84, los terapeutas cognitivos senior, 146 y psicoanalistas senior, 157. No se observó una diferencia significativa entre grupos.

Con respecto al tiempo transcurrido antes de formular la primera inferencia, antes de los 5 minutos, 22 de los 28 terapeutas formularon una inferencia.

En cuanto al tratamiento propuesto, 16 terapeutas propusieron tratamientos psicológicos, de diferentes orientaciones, 9 terapeutas propusieron tratamientos combinados, 1 propuso un tratamiento grupal y 2 no definirían todavía el tratamiento a proponer. Ningún terapeuta propuso un tratamiento farmacológico como monoterapia.

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Agrupados por marco teórico, 5 terapeutas cognitivos y 5 psicoanalistas optaron por un tratamiento combinado. Agrupados por nivel de experiencia, 6 terapeutas junior y 3 terapeutas senior, un tratamiento combinado. No se observaron diferencias significativas entre grupos.

Al indagar sobre los criterios utilizados para proponer un tratamiento, el “tipo de patología” fue elegida por 23 de los 28 terapeutas, 14 señalaron el “curso” y 13, el “nivel de severidad”. Agrupados por marco teórico, el criterio “tipo de patología” fue tenido en cuenta por 12 terapeutas cognitivos y 11 psicoanalistas para proponer un tratamiento. El “curso”, fue elegido por 8 terapeutas cognitivos y 6 psicoanalistas. La “severidad”, por 6 terapeutas cognitivos y 7 psicoanalistas. No se observaron diferencias significativas entre grupos para ninguna de las opciones. Agrupados por su nivel de experiencia, la opción “tipo de patología” fue tomada por 11 de los 14 terapeutas junior y 12 de los 14 terapeutas senior para proponer un tratamiento y no se observaron diferencias significativas entre los grupos. La opción “severidad”, por 10 terapeutas junior y 3 terapeutas senior, y según la prueba de Chi-cuadrado se observa una diferencia significativa, ²=7.036; gl=1; p=.008. El “curso” fue señalado por 7 terapeutas junior y 7 terapeutas senior.

Cuando se les preguntó sobre la duración del tratamiento propuesto, 15 de los 28 terapeutas definieron plazos precisos de tratamiento que oscilaron entre 3 y 24 meses. Agrupados por marco teórico, 12 de los 14 terapeutas cognitivos y 3 de los 14 psicoanalistas incluidos en el estudio definieron un plazo preciso (de 3 a 24 meses) y se observa una diferencia significativa según la prueba de Chi-cuadrado, ²=11,631; gl=1; p=.001.

Discusión

El aspecto cuantitativo referido al número de inferencias producido por los terapeutas no difiere por marco teórico o nivel de experiencia, con lo cual puede deducirse que este aspecto no capta la diferencia entre los terapeutas.

El tiempo en que los terapeutas tardan en formular una inferencia es un aspecto relevante, dado que se ha visto que una vez que formulan una hipótesis, por ejemplo, diagnóstica, ésta tiende a perdurar a lo largo de la entrevista (Rutsztein & Leibovich de Duarte, 2005). El grupo de terapeutas incluidos en este estudio formuló inferencias con llamativa rapidez, y antes de pasados 5 minutos, 22 de los 28 terapeutas ya había realizado su formulación. La rapidez unida a la persistencia de las hipótesis se observó con independencia del marco teórico o del nivel de experiencia. Es interesante destacar que de unas rápidas primeras inferencias surja luego un diagnóstico, una evaluación y la propuesta de tratamiento. Si esta velocidad y persistencia en las primeras inferencias fuera un elemento favorable o un obstáculo en la asistencia de la población depresiva, no puede saberse. Futuros estudios podrían examinar este aspecto, evaluando si la persistencia y/o la velocidad se asocian con mejores resultados.

Con respecto al tratamiento propuesto, 9 de los 28 terapeutas propusieron un tratamiento combinado (medicación y psicoterapia) para la paciente que escucharon. Estos 9 terapeutas realizaron una propuesta acorde a lo que se recomienda en las guías clínicas para pacientes con sintomatología depresiva crónica, como la que presenta la paciente que escucharon durante la entrevista parte de este estudio. La mayoría (16 terapeutas), sin embargo, propuso

tratamientos psicológicos individuales. Es interesante que la mitad de los terapeutas señale al curso como un criterio para proponer un tratamiento y luego varios de ellos no propongan la combinación de medicación y psicoterapia. Es posible que no consideren el curso de esta paciente como crónico sino episódico o que no acuerden con indicar tratamiento combinado para los pacientes con depresión crónica, o también que haya desacuerdos en el diagnóstico. Sobre este punto, la experiencia de los terapeutas mostró incidir en la consideración de la gravedad, criterio más tenido en cuenta por los terapeutas junior que por los terapeutas senior. Es posible que el menor nivel de experiencia promueva en los terapeutas una actitud más prudente con respecto a la propuesta de tratamiento.

Finalmente, acerca de la duración del tratamiento propuesto, más de la mitad de los terapeutas definieron plazos precisos. El marco teórico incide claramente en que un terapeuta defina o no el plazo del tratamiento y no sorprende que los terapeutas cognitivos sean quienes lo hacen. En efecto, la terapia cognitiva se define como un tratamiento breve, estructurado y de tiempo limitado (Beck, Rush, Emery, & Shaw, 1979/1983).

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¿ES SUPERIOR EL TRATAMIENTO COMBINADO A LA MONOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA?Garay, Cristian Javier - Leibovich De Duarte, Adela S.

Universidad de Buenos Aires

Resumen

El trastorno de ansiedad generalizada presenta características de cronicidad e inicio temprano. Algunos de los síntomas característicos del trastorno se solapan con síntomas depresivos. El tratamiento combinado (psicomarcológico y psicoterapéutico) de las formas crónicas de depresión ha mostrado superioridad sobre la monoterapia. Hasta el momento la evidencia a favor del tratamiento combinado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada no es concluyente. Objetivo: averiguar si existe evidencia reciente acerca de la superioridad del tratamiento combinado en el trastorno de ansiedad generalizada. Resultados: la evidencia de los estudios clínicos controlados no apoya la superioridad del tratamiento combinado sobre la monoterapia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Conclusiones: no existe evidencia para recomendar el tratamiento combinado a pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.

Palabras ClaveTratamiento-Combinado, trastorno-de-Ansiedad-Generalizada, TAG , evidencia.

Abstract

IS COMBINED TREATMENT SUPERIOR TO MONOTHERAPY IN GENERALIZED ANXIETY DISORDER TREATMENT?

Generalized anxiety disorder is characterized by chronic course and early onset. Some of the specific symptoms of the disorder overlap with depressive symptoms. The combined treatment (psychopharmacological and psychotherapeutic) of the chronic forms of depression shows a superiority over monotherapy. The current evidence of the combined treatment for generalized anxiety disorder is not conclusive. Aim: to find out recent evidence supporting combined treatment for generalized anxiety disorder. Results: the evidence emerging from the randomized controlled trials doesn’t support the combined treatment for generalized anxiety disorder. Conclusions: there are no evidence supporting the recommendation of combined treatment for patients with generalized anxiety disorder.

Key WordsCombined-Treatment, generalized-Anxiety-Disorder, GAD, evidence.

Introducción

La administración conjunta y planificada de psicoterapia y farmacoterapia en el tratamiento del trastorno mental de un

paciente recibe el nombre de Tratamiento Combinado (TC). Se han especificado diferentes maneras de administrar un TC según las fases del tratamiento: combinación simultánea para la fase aguda, combinación secuencial para la fase de continuación y combinación alternada durante la fase de mantenimiento (Segal, Vincent, & Levitt, 2002). Cada una de estas formas tiene sus objetivos específicos: la respuesta y la remisión se buscan tanto en la combinación simultánea como en la combinación secuencial. La recuperación es un objetivo característico de la combinación alternada.

Si bien el TC es muy común en la práctica clínica cotidiana (Fabrissin & Garay, 2003; Torrente, 2006), no ha sido estudiado empíricamente en la misma proporción que las monoterapias psicológicas y farmacológicas (Thase, & Jindal, 2004). El TC de los trastornos de ansiedad exhibe más claramente esta desventaja en su estatuto empírico en comparación a los trastornos depresivos (Garay, Fabrissin, Korman, Etenberg, Hornes, D’Alessandro, & Etchevers, 2011; Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2010; Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind, & Rüther, 2007). Los objetivos de los escasos estudios existentes han sido identificar en qué patología, cómo y cuándo es conveniente implementar un TC (Wisniewski, Fava, Trivedi, Thase, Warden, Niederehe, et al., 2007).

En las formas crónicas de depresión, la mayoría de los estudios encontró evidencia a favor del TC. En este grupo de trastornos, los más estudiados como se mencionó antes, la severidad y la recurrencia predicen una mejor respuesta al TC (Hollon, Jarrett, Nierenberg, Thase, Trivedi, & Rush, 2005; Cottraux, Bouvard, & Milliery, 2005).

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se define actualmente por la preocupación crónica y excesiva sumada a una serie de síntomas propios de un estado de activación permanente (APA, 2000). El contenido del pensamiento de los pacientes con TAG se puebla de numerosas preocupaciones cotidianas haciendo de sus vidas algo intransitable. Con frecuencia, el estado de ánimo de estos pacientes se encuentra afectado y la comorbilidad con trastornos depresivos es frecuente, y el 60-70% de ellos experimentan un episodio depresivo mayor a lo largo de sus vidas (Kessler, DuPont, Berglund, & Wittchen, 1999). La sintomatología física de la ansiedad crónica es característica: fatiga, tensión muscular, “nervios” constantes, dificultades en la concentración, irritabilidad, malestares epigástricos y/o dificultades en el sueño. La vida de los pacientes con TAG muestra dificultades e impedimentos sociales, académicos y/o laborales de prolongada duración, además de un considerable sufrimiento subjetivo y con frecuencia de los familiares cercanos. Suelen requerir reiteradamente ayuda de los sistemas de salud, y muestran elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de

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ansiedad y depresión. La prevalencia anual es del 3.1 % (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). Continúa siendo subdiagnosticado en la práctica clínica y su tratamiento es difícil.

El abordaje recomendado para las personas que padecen TAG consiste en un modelo de pasos que se inician con el menos intrusivo y más eficiente (NICE, 2011). En esta secuencia, el primer paso consiste en brindar información sobre el trastorno y las opciones de tratamiento, junto a un activo monitoreo del cuadro. El segundo paso, para aquellos pacientes que no hayan mejorado tras recibir información y monitoreo activo, da lugar a intervenciones psicológicas de baja intensidad (auto-ayuda no guiada y guiada, grupos psicoeducativos). El tercer paso, para pacientes sin adecuada respuesta al segundo paso, consiste en la elección de una psicoterapia de alta intensidad (terapia cognitivo-conductual o relajación aplicada) o un tratamiento farmacológico. Sólo en un cuarto paso se considera, para pacientes con un TAG “refractario” y con una marcada limitación funcional, descuido personal o elevado riesgo, el abordaje por parte de un equipo profesional altamente especializado que pudiera implementar un tratamiento psicológico y un tratamiento farmacológico, sea cada uno como monoterapia o combinados (NICE, 2011).

El tratamiento farmacológico del TAG consiste en la administración de antidepresivos, más específicamente, paroxetina, venlafaxina o imipramina (Kapczinski, Schmitt, & Lima, 2003). Las benzodiazepinas, eficaces en la disminución de los síntomas, se desaconsejan por sus efectos secundarios y el riesgo de generar dependencia y abstinencia, especialmente en el largo plazo (Allgulander, Bandelow, Hollander, Montgomery, Nutt, Okasha, et al., 2003). La buspirona no muestra resultados superiores a las benzodiacepinas a corto plazo y es inferior a los antidepresivos mencionados en el largo plazo (Chessik, Allen, Thase, Batista Miralha da Cunha, Kapczinski, Lima, et al., 2006). Con respecto a los tratamientos psicológicos, la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) posee la mayor eficacia demostrada en estudios controlados y aleatorizados (Linden, Zubraegel, Baer, Franke, & Schlattmann, 2005), revisiones sistemáticas (Hunot, Churchill, Silva de Lima, & Teixeira, 2007) y meta-anállisis (Hofmann & Smits, 2008). Las técnicas de relajación también mostraron resultados favorables (Siev & Chambless, 2007; Arntz, 2003).

Este trabajo tiene por objetivo reseñar los estudios empíricos de resultados existentes sobre el tratamiento combinado del TAG. Es la continuación de revisión iniciada en el año 2008 (Garay et al., 2010) y actualizada en el año 2011 (Garay, Fabrissin, Hornes, Etenberg, Martini, D´Alessandro, Rosales, et al., 2011) que forma parte de una serie de revisiones sobre el estatuto empírico del tratamiento combinado en diferentes trastornos (Fabrissin & Garay, 2003).

Metodología

La revisión bibliográfica se realizó en las bases de datos de MEDLINE. Las palabras clave utilizadas fueron: “generalized anxiety disorder”, “generalised anxiety disorder”, “combined treatment”, “combination” “pharmacological treatment”, “psychopharmacological treatment”, “psychotherapy”, “psychological treatment” y “psychosocial treatment”.

Se incluyeron los estudios de resultados publicados hasta la actualidad, realizados con población adulta. No se incluyeron estudios realizados con población infanto-juvenil y adultos mayores.

Resultados

Sólo se hallaron 4 ensayos controlados y aleatorizados (ver tabla).

Autores Año N Grupos Resultados Conclusiones

Power, Simpson, & Wallace 1990 101 1) Diazepam (5mg./d.)

2) Placebo

3) TCC

4) TCC + placebo

5) TC (TCC + diazepam)

Remisión sintomática en

todos los grupos. Diferencia

significativa a favor del grupo TC.

La TCC obtiene mejores resultados que el diazepam.

Bond, Wingrove, Curran, & Lader

2002 60 1) Buspirona + EMA

2) Buspirona + TND.

3) Placebo + EMA.

4) Placebo + TND.

No se observan diferencias

significativas entre grupos.

Se recomienda la aplicación de un tratamiento psicológico breve para el

tratamiento del TAG.

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Ferrero, Piero, Fassina, Massola, Lanteri, Daga,

Fassino, et al.,

2007 87 1) PPAB

2) ISRS

3) TC (ISRS + PPAB)

Recién a los 12 meses se obtuvieron

diferencias.

ISRS: 63% remisión.

TC: 78% remisión.

Entre los tres grupos no se observaron diferencias significativas.

Crits-Christoph, Newman, Rickels, Gallop, Gibbons,

Hamilton, Ring-Kurtz, et al.

2011 77 1) Venlafaxina

2) TC (TCC + venlafaxina)

No se observan diferencias

significativas entre grupos.

No se recomienda la combinación de TCC y venlafaxina para el tratamiento

del TAG

Tabla 1. Estudios clínicos controlados sobre el TC del TAG.

EMA = Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad. TND = Terapia no directiva. PPAB = Psicoterapia Psicodinámica Adleriana Breve. ISRS = Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. TC = Tratamiento Combinado. TCC = Terapia Cognitivo Conductual.

El primer estudio hallado sobre el tratamiento combinado en el trastorno de ansiedad generalizada, fue desarrollado por Power, Simpson y Wallace (1990) en un centro de atención primaria de la salud, durante un período de diez semanas. Se seleccionaron 101 pacientes y se los distribuyó en cinco grupos de tratamiento: diazepam (5 mg./d.), placebo farmacológico, TCC, TCC más placebo farmacológico y TC (TCC y diazepam). Todos los pacientes, recibieron la misma cantidad de sesiones, tanto con el médico de cabecera como con el psicólogo a su cargo y en el caso de la TCC, las intervenciones se enfocaron específicamente en la identificación y modificación de pensamientos automáticos y supuestos implícitos disfuncionales (Beck, Emery & Greenberg, 1985). En algunos pacientes se utilizó la relajación muscular progresiva de Jacobson (1938) y en otros casos en los que fue necesario, se hizo utilidad de la exposición gradual sistemática.

Tras finalizar el proceso de evaluación, se concluyó que todos los grupos mostraron una disminución significativa en la severidad de los síntomas del TAG. Sin embargo, a partir del día 70, se hallaron diferencias entre los grupos tratados con psicotrópicos y los abordados con psicoterapia. Es decir, no se evidenciaron diferencias entre los resultados obtenidos con placebo y con diazepam, pero por el contrario todos aquellos grupos que fueron tratados con TCC obtuvieron una mejoría estadísticamente significativa, ya sea como monoterapia o como tratamiento combinado con diazepam o placebo. Dichos datos arrojan como conclusión que, en este caso, la TCC parece volverse el ingrediente activo más importante en el tratamiento de la ansiedad generalizada.

Tras la finalización del protocolo, los autores realizaron un estudio de seguimiento de 6 meses y hallaron resultados similares. En esta instancia, incluyeron como estrategia de evaluación una serie de encuestas en las cuales indagaron qué tipo de auto-evaluación realizaban los psicólogos, los médicos y los pacientes respecto de la mejoría global y de la disminución de la sintomatología más grave, comparando los diversos tratamientos. Cada grupo debió contestar por las categorías “muy buena mejoría” vc. “buena mejoría” como indicativo de una recuperación clínica significativa y se obtuvieron los siguientes resultados: en términos de éxito, el diazepam obtuvo un 45% de opinión favorable, el placebo un 36%, la TCC el 86%, la combinación de placebo y TCC, el 72% y el tratamiento combinado de diazepam y TCC un 87%. Hubo un alto grado de acuerdo entre las calificaciones de los tres grupos (médicos, psicólogos y pacientes) respecto de la respuesta al tratamiento.

Los autores concluyen de esta manera, que el TC obtiene mejores resultados respecto de la mejoría sintomática, a pesar que no se hayan observado diferencias estadísticamente significativas entre la monoterapia y la combinación de tratamientos.

En un estudio posterior, realizado por Bond, Wingrove, Curran y Lader (2002), los autores buscaron evaluar la combinación de tratamiento, específicamente del Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad (EMA) y la buspirona, un ansiolítico no benzodiacepínico. Para ello dispusieron de 60 pacientes, evaluados en la Clínica de Trastornos de Ansiedad del Hospital Maudsley y se los distribuyó al azar en cuatro grupos: buspirona y EMA; buspirona y Terapia No Directiva (TND); placebo y EMA; placebo y TND.

La buspirona (5 mg.) y el placebo fueron administrados en 3 tomas diarias en la primera semana y luego aumentaron gradualmente hasta las 6 tomas diarias. Respecto de las psicoterapias, se utilizó un tratamiento inespecífico, denominado Terapia No Directiva (TND), en el cual se le permitía al paciente hablar libremente, se realizaban preguntas abiertas, sin utilizar ninguna técnica específica de un modelo teórico. Por otro lado, se implementó el Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad (EMA), orientado a la psicoeducación del trastorno, al entrenamiento en relajación muscular progresiva, a la identificación de síntomas, pensamientos y sentimientos asociados a la ansiedad y a su cambio.

Se evaluó a los pacientes en la cuarta y octava semana, observándose una marcada mejoría en todos los grupos; sin embargo, no se hallaron diferencias significativas entre los mismos.

Se distingue que los autores decidieron establecer como grupo control un TND con el fin de descartar que el efecto de remisión del trastorno se diera por efecto de los factores genéricos del tratamiento (la escucha del terapeuta, el espacio de conversación libre, la visita semanal, etc.) y encontraron que efectivamente, no existieron diferencias significativas entre el TND y el EMA. Respecto de la medicación, se observó

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que si bien ambos tratamientos no difirieron en cuanto a eficacia, se observó una mayor tasa de deserción en el grupo de pacientes que recibieron buspirona. Los autores atribuyen este hecho a los efectos secundarios de la medicación y agregan que la buspirona parece ser más eficaz para los pacientes con TAG y depresión comórbida (Lader y Scotto, 1998). Dado esto, recomiendan un tratamiento psicológico breve como el mejor recurso para el abordaje del TAG.

Más recientemente, Ferrero et al. (2007), difundieron su investigación sobre la combinación de la Psicoterapia Psicodinámica Adleriana Breve (PPAB) y fármacos antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Ochenta y siete pacientes fueron divididos en tres grupos aleatoriamente: tratamiento farmacológico (ISRS, n=33), psicoterapia (PPAB, n=34) y tratamiento combinado (TC, n=20). La selección, en este caso, de un tratamiento psicodinámico, responde según los autores a la necesidad de buscar información sobre la eficacia de un enfoque distinto al tratamiento cognitivo conductual (TCC), dado que al igual que la terapia farmacológica, la TCC ha demostrado eficacia en la reducción de los síntomas clínicos (Milrod, Busch, Leon, Shapiro, Aronson, Roiphe, et al., 2000), pero a menudo requiere técnicas complementarias para restaurar el funcionamiento normal de un paciente en el largo plazo (Fava, Ruini, Rafanelli, Finos, Salmaso, Mangelli, et al., 2005).

De esta manera, los autores (Ferrero, et al., 2007) implementan la PPAB, basada en el tratamiento individual psicoanalítico de Alfred Adler (Mosak, 1989). Mencionan que dicho enfoque se ocupa de las necesidades profundas expresadas en el sufrimiento del paciente y en su situación existencial, buscando como objetivo aumentar la autoestima y la auto-eficacia (Ferrero, et al., 2007).

Respecto de la medicación, se utilizaron antidepresivos ISRS siguiendo las últimas recomendaciones difundidas en las guías de buena práctica clínica para el tratamiento del TAG (Baldwin, Anderson, Nutt, Bandelow, Bond & Davidson, 2005; APA, 2006).

Una vez comparados los resultados, se observó que la mejoría en los tres grupos de pacientes (n=87) fue similar en los primeros 6 meses de tratamiento. Sin embargo, entre aquellos pacientes que permanecieron en tratamiento durante 12 meses (n=67), se observaron diferentes tasas de respuesta. El grupo tratado con ISRS mostró una tasa de remisión del 63%, mientras que los sujetos tratados con TC mostraron un 78% de mejoría. De todas formas, entre los tres grupos no se observaron diferencias significativas.

El estudio más reciente fue desarrollado por Crits-Christoph, Newman, Rickels, Gallop, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz, et al. (2011), quienes evaluaron la combinación de venlafaxina, un antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSNa) y terapia cognitiva conductual en pacientes con TAG.

En primera instancia, se reclutaron 334 pacientes, en centros de atención primaria de la salud y en una clínica de investigación psicofarmacológica. Estos pacientes se incluyeron en un estudio con venlafaxina, en dosis flexibles de 75-225 mg./d., como monoterapia. De este grupo de pacientes, 117 fueron distribuidos al azar en dos grupos, al primero (n = 77) se les ofreció TC y el segundo (n = 40) continuó con monoterapia farmacológica. De los 77 pacientes a los cuales se les ofreció TC, solamente 29 aceptaron, de los cuales solamente 12 completaron las 10 sesiones de terapia cognitivo conductual combinadas con venlafaxina (tratamiento combinado).

Se implementó el modelo de terapia cognitivo conductual para el TAG de Borkovec & Costello (1993) y Borkovec et al. (2002), incluyendo técnicas de relajación progresiva, auto-monitoreo de las preocupaciones, desensibilización y respiración diafragmática entre otras. Se utilizaron a su vez, las técnicas planteadas por (Beck, Emery, & Greenberg, 1985) para los trastornos de ansiedad; tales como la psicoeducación sobre el papel de los pensamientos automáticos en el aumento de ansiedad, identificación de los pensamientos y las creencias subyacentes, generación de cogniciones alternativas y experimentos comportamentales. Respecto de los resultados, no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibió monoterapia farmacológica (n = 40) y aquellos que recibieron tratamiento combinado (n =12).

De esta manera, los autores concluyen que no hay evidencia que apoye el tratamiento combinado entre TCC y venlafaxina, confirmando lo planteado por los estudios previos (Bond, et al., 2002; Ferrero et al., 2007).

Discusión

Es de amplio conocimiento que el Tratamiento Combinado (TC) es utilizado frecuentemente en el campo de la salud mental con el objetivo de dar respuesta a diferentes trastornos mentales. En el medio local ha aumentado el interés por conocer qué criterios utilizan los profesionales para implementar un TC (Garay, Fabrissin, & Etchevers, 2008; Lipovetzky & Agrest, 2008) y por obtener evidencias científicas sobre las ventajas y desventajas de implementarlo en los trastornos de ansiedad.

Esta revisión se propuso actualizar la realizada en el año 2011, sobre TC en el TAG (Garay, Fabrissin, Hornes, Etenberg, Martini, D´Alessandro, Rosales, et al., 2011) en pos de hallar nuevos resultados que superaran los obtenidos hasta ese entonces. En los pocos estudios realizados hasta el año 2007 (Power, et al., 1990; Bond, et al., 2002, Ferrero, et al., 2007), se concluía que no existen diferencias significativas entre la monoterapia (farmacológica o psicoterapéutica) y el TC en el tratamiento del TAG.

Al día de hoy, lamentablemente se presenta un escenario similar al que lleva a Sudak (2011) a no mencionar el TC del TAG en su libro Combining CBT and Medication. An Evidence-Based Approach. En el último año se ha desarrollado sólo un estudio al respecto (Crits-Christoph, et al., 2011) y éste, al igual que en los anteriores (Power, et al., 1990; Bond, et al., 2002; Ferrero, et al., 2007), se realizó con ciertas limitaciones metodológicas que restringen el arribo a resultados contundentes. A saber, ninguno de los estudios mencionados ha cumplido con los requisitos para el diseño óptimo de 6 grupos, en donde se compararía: TC, psicoterapia + placebo, psicoterapia, fármaco, placebo y un grupo sin tratamiento. El estudio de Ferrero et al. (2007) no alcanza incluso, el diseño factorial mínimo de 4 grupos: TC, fármaco, psicoterapia, placebo (Klerman, Weissman, Markowitz, Glick, Wilner, Mason, et al., 1994), que permite discriminar el efecto del placebo (psicológico o farmacológico) en la comparación de tratamientos.

Más aún, al orientar la atención sobre la psicofarmacología utilizada, se distingue que en los primeros estudios (Power, et al., 1990, Bond, et al., 2002) se hace uso de ansiolíticos tales como el diazepam (benzodiacepina) y la buspirona (azapirona) respectivamente; los cuales, tal como se mencionó anteriormente, han demostrado

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eficacia en la disminución de los síntomas pero se desaconsejan por sus efectos secundarios y por el riesgo de generar dependencia y abstinencia en el largo plazo (Allgulander, et al., 2003).

Sólo en los estudios más recientes (Ferrero et al., 2007; Crits-Christoph et al., 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS, recomendados como fármacos de primera elección para el tratamiento del TAG (Kapczinski, Schmitt, & Lima, 2003). Aún así, se observa que en el estudio de Ferrero et al. (2007), no se selecciona un antidepresivo (ISRS) específico, sino que se hace uso de una gama amplia de ISRS (paroxetina, citalopram, sertralina) y de ISRSNa (venlafaxina y mirtazapina), lo cual pone en descuido las diferencias existentes entre la vida media, la dosis y la eliminación de las distintas moléculas y sus consecuentes efectos, tanto en el organismo como en la propia remisión de síntomas.

Finalmente, con respecto a los modelos de tratamiento psicológico utilizados, sorprende nuevamente que solamente dos (Power, et al., 1990; Crits-Christoph et al., 2011) de los cuatros estudios hallados, hayan implementado la TCC como opción terapéutica, teniendo en cuenta que dicho abordaje posee la mayor eficacia demostrada para el tratamiento del TAG (Linden, et al., 2005; Hunot, et al., 2007; Hofmann & Smits, 2008). En contraposición, en los otros dos estudios (Bond, et al., 2002; Ferrero, et al., 2007), se implementaron una psicoterapia de orientación psicodinámica (PPAB) y un modelo de intervención (EMA), que a pesar de incorporar técnicas de relajación que demostraron resultados favorables (Siev & Chambless, 2007; Arntz, 2003), no alcanza el estatuto de tratamiento bien establecido, requisito fundamental en el espíritu de la práctica clínica basada en la evidencia, desde el cual se estudia la combinación de tratamientos específicos para un trastorno también específico.

Por lo tanto, es posible concluir que aún no se cuenta con evidencia empírica consistente que haya sido destinada a evaluar el TC en el TAG. Incluso, sobresale la carencia de estudios de seguimiento a largo plazo de TC en dicho trastorno, lo que brindaría información sustancial para los profesionales de la salud respecto de las recomendaciones clínicas y respecto de lo esperable en cuanto a remisión del trastorno y sus posibles recaídas.

Como en la anterior oportunidad (Garay, et al., 2011), se destaca la necesidad de realizar esfuerzos para el estudio del TC en el abordaje del TAG.

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UNA PROBLEMÁTICA ACTUAL. LAS PATOLOGÍAS DEL DESVALIMIETO:PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICOGherardi, Carla Araceli

Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales

Resumen

En el presente trabajo se aborda el material clínico de una paciente que pone de relieve los problemas que en la actualidad llegan a la consulta psicológica. Según Maldavsky, D (1986), en las patologías tóxicas, la pulsión de muerte deja una herida abierta en la de auto conservación, entonces el principio de inercia releva al de constancia, y el organismo en lugar de morir a su manera, fenece a la manera ajena, desarrollándose un proceso consistente en un activo dejarse morir. En el material se muestra cómo el sujeto apela a un tipo particular de percepción y estilo discursivo. En cuanto a la percepción, predomina la captación de los elementos rítmicos pues se aspira a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego y la desconexión. En relación al discurso, éste se caracteriza por la falta de expresión de los deseos, de los procesos de pensamiento y de la afectividad. Serán ejemplificados tres tipos de discursos: el inconsistente, el catártico y el especulador. También se mostrará como a partir de un medio familiar disfuncional, quedan perturbados los procesos retóricos, predominando una corriente psíquica primitiva propia del desvalimiento psiquismo, cuyas defensas son la desmentida y la desestimación del afecto.

Palabras ClaveDesvalimiento, retóricas, corrientes, psíquicas.

Abstract

A PROBLEMATIC ISSUE. HELPLESSNESS PATHOLOGIES: CLINICAL CASE PRESENTATION

This paper deals with the clinical material from a patient who highlights the issues that currently reach psychological consultation. According to Maldavsky, D. (1986), in toxic pathologies, death pulsion leaves a wound open in the one of self-preservation; therefore, the principle of inertia relieves the one of perseverance, and the organism, instead of dying in its own way, perishes in an alien way, developing a consistent process in an active letting yourself die. The material shows how the subject appeals for a particular kind or perception and discursive style. Regarding perception, grasping rhythmic elements predominates since the aim is to keep a link with the world characterized by attachment and disconnection. With respect to discourse, it is distinguished by the lack of expression of wishes, thinking processes and affectivity. Three types of discourse will be exemplified: inconsistent, cathartic and speculative. Also, it will be shown how, from a dysfunctional family environment, rethorical processes are disturbed, with the predominance of the typical primitive psychic energy of psychic helplessness, whose defenses

are the denial and rejection of affection.

Key WordsHelplessness, rethorica, psychic, energy.

Introducción

En el presente trabajo abordaré un caso clínico que elegí, por considerarlo típico de los problemas que en nuestros tiempos llevan al sujeto a consulta.

Se trata de las patologías que Maldavsky, D (1986) definió bajo el rótulo de patologías del desvalimiento. Son pacientes, como bien lo afirma el autor citado, en los cuales no hay sólo una cicatriz masoquista en el punto en que la pulsión de muerte se liga a Eros, sino una marca de otro orden, consistente en una alteración en la pulsión de auto conservación.

Presentación del caso

Juliana tiene 42 años, vive sola, no tiene pareja. Vino a consultarme en marzo del año pasado. Cuando la recibo por primera vez, observo a una mujer que parece estar dando una información cuidadosa y detallada acerca de su historia, de ese modo describe un grupo familiar bastante caótico, constituido por una madre omnipotente y autoritaria, como también excesivamente intrusiva y controladora, y un padre que sólo hace lo que su mujer decide. En su primera entrevista Juliana se explaya en las particularidades de su familia a la que llama irónicamente ¨el clan X¨. Comenta que siendo chica, su madre solía acallarla golpeándole la boca con el puño cerrado, y lastimando sus labios con el anillo que siempre llevaba encima. Según me informa, su madre tenía con ella un vínculo que oscilaba entre la intrusión asfixiante (de hecho mi paciente ha sido toda su vida asmática y cuando vino a consultarme tenía ataques de asma entre otras cosas) y el abandono, que Juliana de un modo bastante renegatorio denomina ¨desidia¨. En cuanto a la esfera laboral, trabaja en una empresa en la parte gerencial, siendo consultada por ejecutivos de los cuales ella es la mano derecha.

En cuanto a las peculiaridades de su discurso, se observa una modalidad intelectualizante donde si bien las expresiones son ricas en matices no reflejan su subjetividad. Este discurso de repente se ve interrumpido por llantos que sobrevienen de manera inesperada, acompañado en algunos casos con un temblor bastante particular de piernas y brazos. Prontamente se repone y vuelve a la modalidad anterior, entonces puede sonreír nuevamente como si nada hubiese pasado, presentándose pese a todo, como una mujer fuerte, muy

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preocupada por el otro, con una sonrisa en la boca que se esfuerza en exhibir, a pesar de que sus relatos no son coherentes con tal estado afectivo.

En las sesiones Juliana hace uso y abuso de la intelectualización, parece incluso autoanalizarse, y la sensación contratransferencial que yo tengo es la de estar ausente para esta paciente, que no parece ni siquiera precisar mis interpretaciones, ya que se las hace ella misma. Se trata de una mujer muy culta, que ha leído de todo, sobre todo cuestiones relacionadas con la psicología. Realmente para quien no la conoce, pudiera tener la impresión de estar frente a una persona completamente independiente, que no necesita ayuda y dispuesta a resolver cuanto problema se presente. No obstante, en determinados momentos, y de modo inesperado su discurso correcto y ordenado se ve interrumpido por crisis repentinas de llanto y agitación.

En relación a lo recientemente expuesto me remito al proceso descrito por Maldavsky, D (1997) en su libro ¨Sobre las ciencias de la subjetividad¨, denominado ¨autosupresión subjetiva y dejarse morir¨. En ese texto el autor hace referencia a la supresión de todo proceso psíquico mediante la alteración somática. Según su concepción este tipo de pacientes se caracteriza por un tipo particular de percepción y estilo discursivo. En cuanto a la percepción el autor sostiene que en estos pacientes predomina la captación de los elementos rítmicos, sobre todo, los tendientes a la monotonía, interrumpidos por los ataques de vértigo y por los golpes. Maldavsky, (1997) refiere que esta modalidad de la percepción deriva de que el paciente aspira a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego y la desconexión. Con el apego procura mantenerse adherido al otro, mientras que la desconexión, es decir, el no investir con atención el mundo sensorial, le hace de complemento y reaseguro

En relación al discurso, el citado autor sostiene que en los pacientes en los que prima la autosupresión anímica, el mismo se caracteriza por la falta de expresión de los deseos, de los procesos de pensamiento y de la afectividad. Luego pasa a describir tres de tales discursos, que según su opinión, tienen especial relevancia: el discurso inconsistente, el catártico y el discurso especulador. Este punto será retomado posteiormente.

Estilo de la percepción de Juliana

En las sesiones, Juliana relata situaciones referidas a distintas alteraciones rítmicas: alteraciones del ritmo sueño-vigilia: en este sentido no percibe el cansancio, sino que en determinado momento ¨cae dormida¨, o ¨se desmaya¨ en el sillón del living, y no entiende qué pasó en el medio; alteraciones del horario para la alimentación: de pronto se encuentra desayunando a las dos de la tarde, y eso le genera todo un trastorno, porque ve que se alteraba su día. Del mismo modo se producen alteraciones en la concepción témporo-espacial: en cuanto a la distorsión espacial, en una sesión la paciente comenta que casi la mata un auto porque ¨le había parecido que éste estaba mucho más lejos de lo que en realidad se encontraba¨. En cuanto a la alteración temporal: Juliana se pasa mucho tiempo haciendo determinada actividad ¨y cuando quiere ver¨ son las 5 de la mañana y aún no se ha acostado. No puede entender cómo es que ha transcurrido tanto tiempo, donde además del trastocamiento del tiempo, aparece el del sueño que tampoco es registrado.

El problema del ritmo y lo que se sale de él, constituyen uno de los puntos nodales, comenzando con su cuerpo, dado que desde

chica padecía de ¨arritmia¨ cardiaca por la cual era medicada. En la actualidad, si bien no consume medicamentos para el corazón, cuando se siente invadida en sus ritmos, comienza a agitarse, y a experimentar taquicardia. Esto le sucede por ejemplo, cuando teniendo su día programado de antemano, llega algún familiar ¨de modo imprevisto¨ a visitarla.

Por ese motivo he aprendido con ella a medir mis intervenciones, pues he notado que cuando estas se producen fuera de su ritmo, tienen más el efecto de ¨un golpe¨, entonces la consecuencia son los temblores. Los temblores aparecen cuando Juliana ve amenazados sus ritmos internos. En relación a esto me parece muy interesante la observación de Maldavsky, D (1997), cuando dice que si se pretende sustraer al paciente de la desconexión, a menudo se logrará no tanto que preste atención a un mundo sensorial diferenciado, cuanto que se sienta aturdido por un golpe, y agrega que el golpe sobreviene cuando el paciente supone amenazada la desconexión. Más adelante al referirme al discurso inconsistente, volveré sobre ese tipo particular de temblores que le sobrevienen a Juliana, por ahora solo adelantaré que en la inconsistencia discursiva su subjetividad queda arrasada, y por ende, los temblores, dentro de ese marco, constituyen un modo defensivo contra el propio arrasamiento y el dejarse morir.

Algunas consideraciones sobre los procesos retóricos

Maldavsky, D (1997), propone introducir dentro del marco psicoanalítico las propuestas de la retórica de Lieja, de Dubois y col. (1970). Según su opinión estos han sido los autores que consideraron a las figuras retóricas como transgresiones regladas a las normas consensuales, pero va más allá, pues amplia y complejiza los aportes de los retóricos de Lieja al articularlos con los planteos de Liberman y de la clínica de las estructuras paranoicas y perversas.

Maldavsky, D (1986, 1997), acuerda con Dubois y col (1970), en que los procesos retóricos consisten en la producción de manifestaciones a partir de un conjunto de transgresiones regladas de las normas consensuales: fonémicas, sintácticas, semánticas y lógicas, a las que añade otras dos: las orgánicas y las pragmáticas, no obstante a diferencia de los retóricos de Lieja, Maldavsky, D (1986, 1997) si bien toma en cuenta las manifestaciones, dispone de un corpus teórico acerca de la producción de de las mismas, lo cual implica un Yo para el cual resulta no sólo imperioso hacer acordar sus proferencias con estas normas consensuales, sino además y fundamentalmente, expresar los procesos inconcientes vía palabra, siendo este requisito uno de los determinantes primordiales de la necesidad de hallar transgresiones retóricas.

Tales procesos retóricos se rigen por una exigencia, siendo esta la regla de la trasgresión, la del mantenimiento de un conjunto de invariantes, que permiten acceder a las formas básicas pese a las transformaciones. Además estos procesos retóricos se rigen por la exigencia de conservar otro tipo de invariante, ya no de las normas consensuales, sino de la expresión del pensar inconciente para el yo. (Maldavsky, D 1986). Por otro lado, el autor distingue entre trasgresión y perturbación. En el caso de la perturbación se pierde algunas de las invariantes: o las normas consensuales o el pensar inconciente, y ello como consecuencia de la eficacia de las defensas. Hay defensas como la desmentida o la desestimación, que cuestionan o desarticulan ciertas normas consensuales, semánticas, pragmáticas, lógicas. En cambio la represión se opone al pensar inconciente, y exige disfraces que hacen irrescatable el origen del

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cual surgieron esas deformaciones. En tal caso la defensa afecta a la fonética o a la sintaxis del discurso del paciente. En los pacientes psicosomáticos queda afectada la norma orgánica. (Maldavsky, D 1986).

Historia familiar de Juliana: un mundo de contradicciones

Se había señalado, siguiendo las ideas de Maldavsky, D (1997), que esta predominancia de la captación de los elementos rítmicos, derivaba de la aspiración del paciente a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego adhesivo y la desconexión. Me remitiré por lo tanto, al escenario que dio origen a este tipo particular de modalidad vincular, me refiero al ámbito familiar de Juliana, donde el apego asfixiante y la desconexión, constituyeron la moneda corriente. Su madre era una figura autoritaria y violenta, que golpeaba a su hija en la boca para acallarla, que intentaba controlar sus movimientos y que cuando la abrazaba, y para utilizar las propias palabras de la paciente ¨la apretaba tanto que terminaba por quitarle el aire¨. Si no se daba esta situación aparecía la opuesta, la desconexión, en la cual Juliana podía moverse con ¨una libertad total¨, regresando a su casa a cualquier hora, sin que nadie se percatase de ello, o saliendo con chicos totalmente desconocidos por sus padres, sin que éstos manifestasen ningún tipo de inquietud, ni se preocupasen por conocer con quien andaba la hija.

El padre, por su parte, se mantenía en la periferia, ya que no hacía nada cuando veía a su esposa golpear a su hija. El mismo era militar retirado, detestaba a quienes denominaba ¨subversivos¨, y se había encontrado en plena actividad en la época del proceso, sin embargo ha dicho a su hija, desde que ésta era pequeña (y continúa diciéndoselo en la actualidad), ¨que nunca había utilizado un arma, ni intervenido para nada en el régimen represor¨, sin embargo, a los 15 años, Juliana va a visitar a su padre a la comisaría, (visita que no fue sorpresiva, pues su padre sabía que Juliana iría a verlo ese día), y antes de ingresar al despacho de éste, ve el cuerpo de una mujer sin vida, con la espalda apoyada contra la pared, y totalmente golpeada. A pesar del impacto que potencialmente una imagen de este calibre puede llegar a ocasionar sobre todo, en una adolescente, Juliana no recuerda haber experimentado ningún tipo de afecto, sólo recuerda haber ingresado al despacho de su padre, y tranquilamente haberle preguntado qué le había sucedido a aquella mujer, y porqué estaba colocada allí a la vista, sentada. El padre se limitó a responderle: ¨nada querida, la atropelló un colectivo¨, cuando desde un punto de vista lógico, carece de coherencia que a una persona que fue atropellada por un colectivo se la envíe a la comisaría, para dejarla sentada en una silla. Por ende esta respuesta absurda de su padre constituye una contradicción lógica.

En relación a su madre, comenta una anécdota sucedida cuando ella tenía 4 años. Juliana y sus padres paseaban en su auto hasta que paran en una gasolinera, entonces Juliana le pregunta a la madre qué era eso que le ponían al auto, y la respuesta fue: ¨nada, le dan leche¨. Evidentemente, se trata nuevamente de una contradicción lógica, ya que de los surtidores no sale leche sino nafta.

Anteriormente se había dicho que las manifestaciones afectivas de su madre eran un tanto peculiares, ya que abrazaba a su hija, mientras que ésta experimentaba una sensación de ahogo debido a la brusquedad del abrazo materno, que por otro lado, - según cuenta la paciente-, se hacía interminable. Este accionar de la madre, también implica una contradicción, sólo que esta vez se trata

de una contradicción semántica. Según Maldavsky, D (1997), en las contradicciones semánticas, se afirma experimentar un afecto o un deseo, como correlato de una actitud que es opuesta con lo afirmado.

Cada vez que su madre tenía con Juliana lo que según manifestaba aquella era una expresión de afecto, a mi paciente le quedaba la duda de si estaba intentando matarla por asfixia, o si se trataba de un afecto genuino. Tanto el vínculo adhesivo, como las desconexiones afectivas de la madre, -en las cuales pretendía que estaba brindando a su hija ¨entera libertad¨, nuevamente bajo el argumento de que operaba de ese modo por el afecto y confianza que tenía en ella (comentario de la paciente)-, dejaban a Juliana enredada en una contradicción semántica, pues nunca sabía si aquello era amor u odio, de modo que resolvía el problema apelando a la desmentida: ¨mi mamá es así, es como una desidia la que tiene¨.

Estos son tan sólo unos pocos ejemplos de las tantas contradicciones que se daban en los intercambios de Juliana con sus padres. La paciente suele comunicar muchas veces en sesión: ¨otra vez me quieren hacer tragar nafta por leche¨, también dice: ¨yo se que no tengo que esperar peras del olmo, pero…¨. El punto es que Juliana sí espera peras del olmo, como también continúa tragando nafta por leche. La íntima dependencia e idealización que sostiene aún hoy el vínculo de Juliana con sus padres no le permite aceptar como válido su propio juicio al respecto, y la única salida que encuentra es la desmentida, donde ataca su propia percepción y pensamiento, como antaño lo sufriera por parte de sus progenitores.

He comunicado más arriba, que la salida que ha encontrado Juliana para poder sobrevivir en un medio tan paradojal, ha sido la desmentida, pero ello en cuanto a los juicios y percepciones. Ahora bien, en cuanto al afecto, la defensa a la que recurre es la desestimación. (Desestimación del afecto). Es decir que la desmentida y la desestimación del afecto son en ella las defensas predominantes, pero sobre todo esta última, que tiene como punto de fijación a la libido intrasomática, por esta razón, la vía fundamental de resolución de los problemas anímicos de esta paciente es la alteración orgánica. Tal alteración va acompañada del aporte de un goce que culmina en una extenuación, una eliminación de la energía anímica. Por lo tanto la alteración orgánica apunta a resolver los problemas por un camino específico: la supresión misma de la vida psíquica. (Maldavsky, 1997).

Se citaron dos tipos de contradicciones que en el ceno familiar de Juliana se reiteraban incesantemente: la lógica y la semántica. Ahora plantearé otros dos tipos: la pragmática y la orgánica. En análisis, Juliana comenta que estar cerca de su familia la debilita, pero no puede alejarse tampoco, y lo dice así: ¨Es como si intentara subir a una montaña, queriendo alcanzar su cima, y no puedo, porque a mi espalda llevo colgando a mi familia, yo lo siento como si estuvieran clavados en mi espalda con un gancho de esos de carnicería, de modo que al intentar subir es como si me desgarrase la piel¨. No puede alejarse, y tampoco puede quedarse: paradoja pragmática. Conclusión: paradoja orgánica: su piel se desgarra. De hecho se trata de una paciente que padece (además de asma), de foliculitis infecciosa en las extremidades inferiores (piernas), autoproducida al arrancarse la vellosidad, para evitar, según dice, que se encarne. Por otro lado, daña sus piernas, que justamente implican la motilidad y la posibilidad de salida. Maldavsky, D (1986), en relación a los pacientes psicosomáticos, dice que en ellos se da fundamentalmente este tipo de contradicción, a la que podría llamarse orgánica.

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Estilo predominante del discurso de Juliana

Maldavsky, D (1997), sostiene que en este tipo de pacientes (adictos, psicosomáticos entre otros) predominan tres tipos de discursos: el inconsistente, el catártico y el especulativo. El estilo inconsistente es descrito por el autor como un tipo particular de discurso que contiene la apariencia de una riqueza expresiva, que sin embargo es copia o plagio de otro, o corresponde a la mimetización sobreadaptada con lo que el paciente supone que su interlocutor espera escuchar, pero sin que pueda expresarse su subjetividad.

Este tipo de discurso tiene según el autor, su equivalente en el plano motriz, en donde aparece un despliegue de movimientos rígidos, envarados, que tiene como contrapartida cuando fracasa este recurso a la fachada, la aparición de movimientos incoordinados, a veces espasmódicos, y otras veces con una modalidad coreiforme. Tales movimientos constituyen, según plantea el autor, la presentación más sugerente y representativa del desamparo anímico, central en este tipo de pacientes.

En el caso de Juliana, el discurso ¨coherente¨ en apariencia, se ve interrumpido por un llanto descontrolado que es acompañado por un tipo particular de agitación corporal. Maldavsky, D (1997), alerta contra esta presentación inconsistente, dado que la misma puede fascinar al analista, el cual corre entonces el riesgo de creer que el tratamiento avanza exitosamente, mientras en el paciente se agravan sus prácticas de autosupresión anímica mediante la alteración somática.

Entonces, por un lado, se observa un discurso inconsistente, y por otro, estos momentos de quiebre de la fachada.

También aparecen en Juliana el discurso catártico y el especulador, en cuanto al primero, se manifiesta en su particular verborragia en las que muchas veces pasa de un tema al otro. En cuanto al discurso especulador se pone de evidencia, en los momentos en que la paciente hace referencia a su trabajo y al desempeño profesional, ya que su profesión es la ¨reingeniería de procesos¨, y hay sesiones en las que los números, las operaciones económicas y el cálculo, toman la mayor parte del tiempo.

Síntesis final

Juliana es una paciente que despliega un discurso muy rico en matices siendo capaz de las auto- interpretaciones más sofisticadas, todo esto, a su vez, en el contexto de un discurso ininterrumpido, catártico, que no da cabida al otro, y por consiguiente, mis intervenciones fueron durante mucho tiempo, desestimadas (evacuadas). Por momentos aparecen los números y los cálculos, en el medio surge alguna interpretación que ella misma se hace, para continuar luego con el mismo monólogo desafectivizado. Como dije, en ocasiones la fachada se resquebraja y aparecen los llantos catárticos y las sacudidas espasmódicas de sus extremidades.

Coincido con lo afirmado por Maldavsky, D (1997), en que ninguno de estos discursos dominantes en el paciente en el momento en los que predomina la tendencia a la autosupresión subjetiva, resulta representativo de su vida anímica. En el caso particular de Juliana, el único momento en donde logra emerger su desvalimiento, es aquél en el cual aparecen las crisis de llanto y las sacudidas espasmódicas de sus extremidades. Opino que éstos son los momentos puntuales

en que logran emerger los aspectos más genuinos de mi paciente, los que constituyen el núcleo de mayor desvalimiento psíquico, o en palabras de Winnicott, D (2006), el verdadero Self. Desde el punto de vista terapéutico, el tema radica en que el analista no se deje atrapar por el discurso inconsistente y apunte a lo que se supone constituye el punto nodal del problema: el desvalimiento psíquico- la subjetividad abolida- encubierta tras la fachada inconsistente.

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PRODUCCIÓN DE SUBJETIVIDAD EN NIÑOS-AS/ ADOLESCENTES Y POSICIONAMIENTOS GENERACIONALESLOS DIVORCIOS CONTROVERTIDOS Y LAS TRANSFORMACIONES EN LAS FAMILIASGrassi, Adrián - Córdova, Néstor - Altobelli, Hernan Rodrigo - Brea, Norma Beatriz - Britos, Mariana

- Córdova, Gastón - Gonzalez, Marcelo - Guaragna, Agustina - Lepka, Miriam - Meiss, Martin

Leonardo - Otero, María Eugenia - Soler, Mariana - Torraco, Andrea Valeria - Blanco, Cristina Marta

Universidad De Buenos Aires

Resumen

El presente trabajo es el resultado del desarrollo del Programa de Investigación UBACYT (2010-2012) Constitución psíquica en niñ@s /adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos. Los lineamientos teóricos, marcos conceptuales y dispositivos de intervención que orientan nuestro trabajo: lo interdisciplinario, la teoría Psicoanalítica como teoría de la subjetividad en sus vertientes tanto saludable como patológica, Psicoanálisis Vincular y sus aportes para una teoría de la alteridad, Psicoanálisis y grupalidad de donde se derivan los conceptos de aparato psíquico familiar, aparato psíquico grupal, funcionales de la grupalidad para el psiquismo, y la epistemología de los sistemas complejos.

Presentamos algunas conclusiones preliminares: 1. Los conflictos que se generan en los divorcios controvertidos conllevan un potencial traumático para el niño/a-adolescente. 2. Estos conflictos se inscriben en un espacio entre generaciones. 3. Organizamos los casos acorde a dos ejes:

A) El eje 1, considera la etiología del potencial traumático y plantea dos subgrupos: •Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionales. •Grupo 2: De las escisiones en la genealógica

B) El eje 2, considera los procesos intrapsíquicos del niño ó su metapsicología y también plantea dos subgrupos. •Grupo 1: De las problemáticas desiderativas.•Grupo 2: De las escisiones en la genealogía.

Palabras ClaveSubjetividad, Genealogía, Divorcios controvertidos.

Abstract

SUBJECTIVTY PRODUCTION IN CHILDREN/ADOLESCENTS AND

GENERATIONAL POSITIONING. CONTROVERSIAL DIVORCES AND FAMILY TRANSFORMATIONS

This work is the result of the development of the UBACYT (2010-2012) Research Program, The psychic structure of children and adolescents whose parents are going through a contested divorce.The theoretical guidelines, conceptual frameworks and intervention devices that guide our work: the interdisciplinary, the Psychoanalytic theory as a theory of subjectivity in both, healthy and pathological aspects, Vincular Psychoanalysis and its contributions to the theory of otherness, Psychoanalysis and groupality , where the concepts of the family psychic apparatus, the group psychic apparatus, groupality functions for the psyche, and epistemology of complex systems derive.We present some preliminary conclusions:1.The conflicts generated in contested divorces involve a traumatic potential for the child/adolescent. 2. These conflicts are inscribed in a space among generations. 3. We organize the cases according to two axes:

A)Axis 1, considers the etiology of the traumatic potential and poses two potential subgroups:• Group 1: about generational fusions - confusions.• Group 2: about splits in genealogy

B) Axis 2, considers the child’s intrapsychic processes or his/hermetapsychology and it also raises two subgroups.• Group 1: about the desiderative problems• Group 2: Of the splits in the genealogy

Key WordsSubjectivity, Genealogy, Contested Divorce

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Introducción

Objetivos:

El presente trabajo es el resultado del desarrollo del Programa de Investigación UBACYT (2010-2012) Constitución psíquica en niños /as-adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos. El mismo se articula a los Programas de Extensión Universitaria (2001-2012), y Ubanex (2009-2012), que desarrollamos en la Facultad de Psicología, UBA. Como lo destacamos en trabajos anteriores, (Grassi, Córdova, 2010), nuestro objetivo es producir un saber a partir del trabajo psicoterapéutico con niños/as-adolescentes para pensar la estructuración psíquica en sus variables psicopatológica y saludable en un tipo de problemáticas que denominamos situación familiar difícil.

Descripción del Dispositivo Clínico:

EquiposDesde el año 2001 organizamos equipos psicoterapéuticos que reciben las consultas, e implementan los tratamientos en dos sedes de la Facultad de Psicología. UBA, sede Independencia y Sede Martínez y una Escuela Media de C.A.B.A. La muestra está constituída por 200 casos aprox. Las edades de los niños/as-adolescentes van desde los 4 a los 19 años; sus padres y madres de 25 a 45 años de edad.

Fuentes de derivaciónAños: 2001-2003: 60% Hospitales públicos, Años: 2004- 2007: 80% Juzgados Años: 2008-2010: 70% Escuelas públicas y privadas, Años: 2010-2012 80% Escuelas y Hospitales Públicos.

Motivos de consulta40%: Dificultades de aprendizaje, 35%: Conductas de riesgo, impulsividad, adicciones, 10%: Inhibición, retraimiento conductual, 10%: Enfermedades Psicosomáticas, 5%: Severos Trastornos de personalidad.

Dispositivos de intervenciónEn reuniones de equipo se trabaja decidiendo sobre que terapeuta tomará el caso. Los casos se supervisan semanalmente, con profesionales del equipo e invitados externos. Se toma contacto con la fuente de derivación y se realiza un trabajo interdisciplinario, sea la escuela, juzgados u hospitales. Los tratamientos son individuales, con inclusión de sesiones vinculares, familiares, de pareja, acorde a las problemáticas que presente el caso y el momento del tratamiento.

Referencias conceptualesLa atención psicoterapéutica de estos casos requiere de consideraciones de orden teórico y epistemológico a la hora de evaluar cuales son los marcos conceptuales y los dispositivos de intervención que orientan nuestro trabajo. Lo interdisciplinario como dispositivo de intervención (Husni, Rivas 2008) , la teoría Psicoanalítica como teoría de la subjetividad con sus vertientes tanto saludable como patológica (Freud O.C.). Lo Vincular, (Berenstein, Puget, 1997), Psicoanálisis vincular (Pachuk , Zadunaisky 2010), Familias con niños y adolescentes, ( Kleiman, 2011) Los aportes para una teoría de la alteridad (Kaës, 2010), conceptos tales como aparato psíquico familiar, aparato psíquico grupal, funcionales de la grupalidad en el psiquismo ( Kaës, 2006), la epistemología de los sistemas complejos (Morín, 2005).

MetodologíaDiseño exploratorio descriptivo, muestreo no probabilístico, estrategias cualitativas, hermenéutico.

Desarrollo

Conclusiones preliminares

1° En los divorcios controvertidos se generan conflictos que conllevan un potencial traumático para el niño/a-adolescente. Los trabajos psíquicos del niño quedan entrelazados con los procesos de parentalización, des-parentalización neoparentalizaciones implicados. Un reacomodamiento de los vínculos y nuevas producciones vinculares, nuevas parejas y reorganización del grupo familiar.

2º Estos conflictos se inscriben en un espacio entre generaciones. Es en este espacio intergeneracional, espacio de circulación de afectos y de representaciones (intra-psíquicas, vinculares y sociales), donde pueden quedar obstaculizados para el niño/a-adolescente los propios procesos de subjetivación para un desarrollo saludable.

3º La categoría de situación familiar difícil (Soler 2010) da cuenta de este potencial traumático en que los trabajos de duelo propios del momento, comprometen a todo un grupo genealógico. Las problemáticas que conllevan un alto grado de conflictividad y violencia secundaria ( Aulagnier, 1975 ), desarmonizan las funciones parentales, obstaculizando procesos de elaboración y metabolización en sus integrantes. Se atacan tanto la potencialidad vinculante, como la referencia al hij@ en posición de alteridad, como sujeto de deseo, como sujeto del Derecho, en concordancia con la C.I.D.N.; se desestabiliza y dificulta la elaboración y la creación de nuevos reordenamientos del entramado familiar; sus vínculos se constituyen en productores de sufrimientos; se obstaculizan funciones de elaboración y ligaduras.

4° Partimos de una definición amplia de familia, como un grupo que se reúne en torno a un nacimiento para ejercer funciones simbólicas en relación a la crianza de sus nuevos integrantes. Las funciones de ese grupo familiar, ampliado contempla dimensiones y vínculos intrageneracionales, intergeneracionales y transgeneracionales. Funciones constituyentes, primordiales de sostén, contención, cuidado, diferenciación, potencialidad vinculante, transmisión. Posibilita la realización de trabajos psíquicos en grupo sobre sus propios cambios y los de sus miembros, recompone y resitúa las alianzas, pactos y contratos inconscientes que la organizan a partir de los nacimientos y nuevos integrantes, con las adolescencias y obsolescencias ( Gutton 2000), con los fallecimientos y pérdidas; acompaña los trabajos de duelo propios de sus diferentes momentos; cumple funciones de filiación y afiliación, de historización en relación al futuro y devenir, articulado al pasado y la genealogía; establece conexiones con la cultura y la historia. Todas estas funciones y procesos son considerados en el contexto de los nuevos paradigmas epocales, culturales y sociales para pensar no “LA FAMILIA” sino las familias, las parejas, sus nuevas y múltiples formas de organización, las nuevas técnicas de reproducción y nuevos problemas de filiación y parentalidad, para los cuales no existen aún representaciones simbólicas.

5º Dada la amplitud y los distintos niveles que intervienen en los conflictos por divorcios, controversias y desvinculaciones,

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organizamos los casos acorde a dos ejes:

A) El eje 1, contempla la etiología del potencial traumático y se organiza en dos subgrupos:Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionales.Grupo 2: De las escisiones en la genealógica. B) El eje 2, contempla los procesos intrapsíquicos del niño ó su metapsicología, y también se organiza en dos subgrupos.

Grupo 1: De las problemáticas desiderativas.Grupo 2: De las escisiones en la genealógica.En el eje 1 se considera la etiología del potencial traumático en dos subgrupos:

Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionalesEn este grupo se destaca como elemento central en la etiología, la implicancia de una historia y pre-historia potencialmente patógena. Procesos de transmisión de objetos difícilmente transformables (Eiguer 1998), fracasos en los trabajos de duelo y de simbolización en la sucesión y transmisiones generacionales. Lo que le da un carácter altamente patógeno a las controversias en los divorcios en este grupo, es que los mismos se inscriben sobre el escenario de procesos patógenos que se repiten en la genealogía.

Las violencias implicadas son del orden de lo espectral, cercano al delirio y lo alucinatorio, se trata de contenidos encriptados, de forclusiones locales (Nasio 1987), del clivaje del Yo. “Lo que afecta al niño es la violencia de los afectos parentales, en forma de angustias, cólera, depresión, de actos extraños” Nachin . (1997: 68) Se ponen en juego problemáticas propias de las identificaciones y los emplazamientos generacionales. La ambigüedad ( Bleger 1967 ) y confusión generacional ( Kaës R. 2010, ob.cit.) regulan los procesos psíquicos del niño.

La figura topológica que representa el proceso es el anudamiento fusionado-fusionante de al menos tres generaciones, con su consecuente indiferenciación y telescopage generacional (Faimberg, 1996). Los trabajos psíquicos del niño/adolescente, son del orden de la diferenciación y un rea-anudamiento no confusional intergeneracional.

Tomamos como ejemplo un caso que dadas sus características resulta paradigmático, hacemos referencia a Lara, 16 años, (Britos 2012),

La paciente se aliena en el fracaso del trabajo de duelo tanto delpadre como de la madre. Del padre en relación a la separaciónmarital que se constituye en desencadenante del suicidio; de la madre en relación a la abrupta muerte de su propio padre. Abuelo materno que también fracasa en elaboración del duelo por la muerte de su hijo mayor, desencadenando una enfermedad que lo conduce a la muerte. Podemos entender, que el “objeto ancestral” que se transmite intergeneracionalmente, se constituye en este caso en un mecanismo psíquico que es el del fracaso en la elaboración de los duelos y las separaciones.

Es significativo el momento y el modo de interrupción del tratamiento de la joven, luego de las vacaciones (cerca de dos meses sin sesiones) planteando con certeza (casi) delirante: “yo se que me voy a encontrar con mi papá”.

Grupo 2: El grupo de las escisiones en la genealógicaEste grupo esta conformado por aquellos casos en los cuales los procesos psicopatológicos en el niño/a-adolescente, comprometen y se circunscriben prioritariamente a instancias de parentalidad intergeneracional. Las controversias parentales se inscriben en un circuito en que la pertenencia a una rama genealógica con la exclusión de la otra es la que comanda el conflicto. Si bien puede comprometer instancias transgeneracionales, lo hacen a modo de captación, pertenencia, e identificación del niñ@ con ese linaje.

Estos casos están marcados por la disyunción escindente (Grassi A. 2004). El potencial traumático instalado en el medio familiar tiene como elemento recurrente un funcionamiento psíquico regulado por el resentimiento y el odio destructivo, no reparatorio, entre los progenitores que impide los trabajos de duelo que la situación demanda. La violencia que regula los vínculos es la violencia fundamental (Bergeret 1990) que reduce al máximo la categoría de alteridad (Berenstein 2004) y negativiza ( Green 1990) los vínculos.

La figura topológica que representa este funcionamiento es la de la partición del árbol en forma vertical que atraviesa la sucesión generacional.

Consideremos algunos de los planteos a partir de otro caso, también paradigmático de las problemáticas planteadas en este grupo. Se trata de la paciente Lia de 11años (1) :

…Desde la primera entrevista la madre denuncia que la esposa del hermano no puede tener hijos y quiere “quitarle” a la niña. …

..El padre aclara que a él le costó resguardar a su hija (de la madre) y que no va a poner obstáculo (en que la niña vea a la madre) pero que no entiende ni qué quiere la madre ni por qué (la analista) le propone que la niña vea a la madre. Que a la niña le asiste el derecho a ser escuchada (ante la negativa de la niña de ver a la madre). “…Mientras tanto el abogado de la mujer, que no puede pensar que la niña no viva con la madre, la presiona a pedir la tenencia, que la mujer confiesa que no es eso lo que ella quiere”.

La niña muestra sobre todo en las vinculares con el padre que le basta con los tios (paternos) y con el padre. “Bailo con mi papá,voy a todas partes con él.”.

En el eje 2 se consideran los procesos intrapsíquicos del niño, su metapsicología: En este eje se considera el modo de funcionamiento del psiquismo del niño y dividimos los grupos en:

Grupo 1: El grupo de las problemáticas desiderativas: cuando el niño organiza a partir conflicto de parentalidad, un modo de metabolización peculiar. El conflicto se juega en lo fantasmático propio del niño. El niño se encuentra en condiciones de tener sus propias dificultades ( Winnicott 1991 ), y produce (en sentido estricto) sus propios síntomas (Bleichmar S. 1998 ). Para estos casos en general no existe una correlación entre la virulencia del conflicto y las producciones fantasmáticas del niño, que suelen seguir las vías de las neurosis.Grupo 2: Cuando lo que regula su funcionamiento psíquico es la inclusión ó inoculación en el psiquismo del niño de los conflictos parentales y el psiquismo del niño queda regulado por la fantasía de incorporación (Nachin ob. cit.).

Continuamos con fragmentos del caso Lia presentado anteriormente

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(supra pag.8, presentado para ejemplificar en el eje 1 el grupo 2 de las escisiones en la genealogía):

“…En las sesiones vinculares con la madre (la niña) se mantiene en silencio pero hace miradas y gestos de malestar o de discordancia, e insiste en que no tiene ganas de ver a la madre. “No me sale estar con ella”… Y trae ejemplos de abandono de sus primeros años. “Una vez yo me acuerdo que me dejaste para ir a bailar…” Dichos éstos que son fácilmente identificados como dichos del padre a la niña. Negativizado el vínculo con la madre y a modo de expulsión de la madre como objeto libidinal “…La niña pregunta en una entrevista individual (refiriéndose a la madre) .¿ Para qué me busca? A veces la madre dice: ¿desaparecer es la solución? Y la chica asiente “Y, sí, quiero que ella desaparezca”. “…en la escuela la niña ha dicho que su madre vive en España” (2).

Psicopatología: Las formaciones psicopatológicas que encontramos con mayor recurrencia:

Trastornos Narcisistas no psicóticos con importantes obstáculos en la autoestima y alteración en los procesos de simbolización y sublimación. Depresiones ligadas a alteraciones en las funciones corporales. Trastornos psicosomáticos. Dificultades en el aprendizaje, fallas en procesos sublimatorios y alteración en la capacidad de pensar. Estas formaciones psicopatológicas se establecen, en la muestra estudiada, con mayor recurrencia y con una organización del funcionamiento psíquico en torno a mecanismos de defensa ligados a la disociación y escisión (Otero 2012).

Se destacan en la población adolescente: adicciones, dificultades en la elaboración psíquica de la agresión, rasgos de impulsividad que se manifiestan en el terreno de las actuaciones sobre el propio cuerpo, sobre los otros, sobre el terreno social y sobre la construcción del entramado vincular en la dimensión del encuentro (Grassi y otros 2011).

Código de Proyecto: 20020090200236

Notas

(1) Agradecemos a las Lic. Norma Brea y Cristina Beovide la facilitación de materiales clínicos, presentados en el contexto del Seminario de Posgrado, Fac. de Psicología U:B.A:” Clínica de las transformaciones familiares” coordinados por Sonia Kleiman y Adrián Grassi.(2) No son pocas las veces que tanto los padres como sus Asesores Letrados, haciendo un uso muy particular de los Derechos de los Niños, particularmente del Derecho del Niño a ser escuchado, sí y sólo sí, lo que el niño dice es coincidente con lo que uno de los padres ó el letrado piensa.

Bibliografía

Aulagnier P. (1975) La violencia de la interpretación. Buenos Aires : Amorrortu.Berenstein I. Pujet j. (1997 ) Lo vincular. Buenos Aires. Paidós. Berenstein I. (2004) Devenir otro con otros Buenos aires : Paidós.Bergeret J (1990) La violencia fundamental : el inagotable Edipo. Madrid : Fondo de cultura económica. Bleger J. (1967) Simbiosis y ambigüedad. Buenos Aires : Paidós.Bleichmar S. (1998) La fundación de lo inconsciente. Buenos Aires : Amorrortu.Britos M. (2012) En-tramando lo traumático. Haciendo-se sujeto de su

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LOGROS TERAPÉUTICOS PROPUESTOS POR PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALÍTICOS EN EL PRONÓSTICO DE UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAJuan, Santiago - Olcese, María Victoria - Roussos, Andres

Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires.

Resumen

Debates actuales sobre el estatus nosológico y el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) tornan relevante la indagación empírica de su proceso terapéutico, buscando analizar cómo los clínicos abordan al trastorno en su práctica habitual. Este trabajo tuvo como objetivo indagar los logros terapéuticos planteados en el pronóstico de un caso de TAG. 29 psicoterapeutas (15 cognitivos y 14 psicoanalíticos), con diferentes grados de experiencia, fueron entrevistados individualmente. Se le pidió a cada participante que: a) escuchase el audio de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para un TAG, y b) que luego de escuchar el material, escogiese de una lista de 17 logros terapéuticos, 4 logros que considerase alcanzables y 4 que considerase no alcanzables para el paciente. De esta manera, se obtuvieron tres tipos de información: 1) aquellos logros planteados como alcanzables para el paciente, 2) aquellos logros planteados como no alcanzables para el paciente, y 3) aquellos logros no incluidos en la evaluación pronóstica por el terapeuta. Los resultados muestran tanto logros comunes como específicos a cada marco teórico planteados en el pronóstico del caso, generando hipótesis para los estudios de proceso en el abordaje del TAG.

Palabras ClaveLogros, Terapéuticos, TAG, Pronóstico.

Abstract

THERAPEUTIC GOALS PROPOSED BY COGNITIVE AND PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPISTS IN THE PROGNOSIS OF A GENERALIZED ANXIETY DISORDER CASE.

Current debates regarding the nosological status and the treatment of Generalized Anxiety Disorder (GAD) bring importance to the empirical study of its psychotherapeutic process, aiming to analyze how clinicians approach this disorder in their everyday practice. The following study investigated which therapeutic goals were proposed in the prognosis of a GAD case. 29 psychotherapists (15 cognitive and 14 psychoanalytic), with varying degrees of experience, were individually interviewed. Each participant was asked: a) to listen to the audio of a fictional patient meeting GAD’s diagnostic criteria, and b) to

choose, once the material was listened, from a list of 17 therapeutic goals, 4 goals considered attainable and 4 goals considered not attainable for the patient. In this way, three types of information were obtained: 1) those therapeutic goals proposed as attainable for the patient, 2) those therapeutic goals proposed as not attainable for the patient, and 3) those therapeutic goals not included in the prognostic evaluation of the therapist. Results show common and specific therapeutic goals to each theoretical framework proposed in the prognosis of the case, generating hypothesis for GAD´s psychotherapy process research.

Key WordsTherapeutic, Goals, GAD, Prognosis.

Introducción

Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001) el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad, cuya principal característica consiste en la presencia de preocupaciones crónicas y persistentes acerca de diversos dominios de la vida diaria, que producen malestar clínicamente significativo. Las estimaciones con respecto a la incidencia anual y prevalencia del TAG, lo ubican entre los trastornos de ansiedad más prevalentes (Barlow, 2002/2004).

Existe un área de debate acerca del estatus nosológico del TAG, acerca de cuáles son sus características centrales, y acerca de cuál es la mejor forma de tratamiento (ver por ejemplo, Behar et al., 2009; Etchebarne, Juan, Balbi y Roussos, en evaluación; Etchebarbe, Juan, Gómez Penedo y Roussos, en evaluación). Dichas discusiones tornan relevante la indagación empírica del proceso terapéutico del TAG. Siguiendo planteos como los de Persons y Silberschatz (1998) o los de Westen, Novotny y Thompson-Brenner (2004), creemos que es necesario complementar los estudios de eficacia de los tratamientos, que se llevan a cabo en contextos experimentales o cuasi-experimentales, con estudios que indaguen cómo se comportan los terapeutas en su práctica clínica diaria. En este sentido, los objetivos o metas deseables como resultado del proceso, en los que el terapeuta sostiene su abordaje, conforman un aspecto central de su aporte a la situación clínica.En términos muy amplios, la tradición psicoanalítica ha planteado

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como metas fundamentales, entre otras, la posibilidad de que el paciente resuelva sus síntomas y genere cambios significativos en su personalidad; de que incremente su autonomía yoica y flexibilice sus defensas; de que establezca mejores relaciones de objeto y logre mejoras en las oportunidades en su vida afectiva y laboral (Etchegoyen, 1986; Thomä y Kächele, 1985).

Por otra parte, un denominador común de diversos modelos de terapia cognitiva lo constituye la búsqueda de un cambio cognitivo, es decir, una re-estructuración cognitiva que implique un cambio en el pensamiento y el sistema de creencias del paciente, tanto en su versión clásica de cuestionamiento de contenidos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), como en versiones más modernas de distanciamiento o descentramientos respecto de las cogniciones (Hayes, Follete y Lineham ,2004). Tomando como eje la relación íntima entre pensamiento, emoción y conducta, la tradición cognitiva apela a diversas técnicas cognitivas y conductuales para lograr una transformación duradera en las cogniciones, las emociones y los comportamientos del paciente. (Keegan y Holas, 2010, Semerari, 2000).

Si bien cada tradición psicoterapéutica ha explicitado y formalizado sus objetivos, aún no es demasiado lo que se conoce sobre lo que en su contexto natural de acción el terapeuta considera como un logro terapéutico. En nuestro medio, Leibovich de Duarte et al. (2004) se ocuparon de comparar los logros terapéuticos que 78 terapeutas (38 psicoanalistas y 40 terapeutas cognitivos) consideraban relevantes para su práctica clínica. Basados en los estudios pioneros de Orlinsky et al. (1999), confeccionaron un listado de 13 posibles objetivos terapéuticos, a partir del cual se les pidió a los participantes que eligieran los cinco más importantes en su trabajo clínico. Se encontró que los objetivos seleccionados por los psicoanalistas estaban centrados en los aspectos subjetivos del paciente, mientras que para los terapeutas cognitivos, el foco estaba en la utilización de recursos adecuados para encarar la relación con el entorno. En otro estudio del mismo equipo (Leibovich de Duarte et al., 2008) se les pidió a psicólogos y médicos (residentes y concurrentes en Salud Mental de la Cuidad de Buenos Aires) que seleccionaran las cinco metas terapéuticas más relevantes a partir del mismo listado de logros antes mencionado. Se encontró un alto consenso centrado en la disminución sintomática del paciente, la resolución efectiva de sus problemas, el conocer y comprender sus propios recursos y limitaciones y la importancia de enriquecer las relaciones interpersonales.

Por su parte, Berking, Holtforth, Jacobi y Kröner-Herwig (2005) estudiaron algunas variables estadísticamente relacionadas con la consecución de un determinado logro terapéutico. Analizaron qué logros se habían planteado en el plan de tratamiento y cuál había sido el nivel de alcance de dichos logros, sobre una muestra de 2770 pacientes en tratamiento cognitivo-conductual para trastornos depresivos y de ansiedad. Entre otros resultados, encontraron que tanto la motivación del paciente para la psicoterapia como el grado de severidad de su trastorno (pero no así su diagnóstico específico) funcionaron como moderadores del grado de consecución de los logros terapéuticos planteados.

Objetivo

Teniendo en cuenta el contexto de debate y los antecedentes antes señalados, la presente investigación buscó, desde un enfoque

naturalístico, indagar los logros terapéuticos planteados como alcanzables y no alcanzables por el paciente en el pronóstico de un caso de TAG, entendiendo que la forma en que los terapeutas decodifican el material de un paciente y emiten sus juicios clínicos es un elemento esencial del proceso terapéutico (Juan, Etchebarne, Waizmann, Leibovich de Duarte y Roussos, 2009; Leibovich de Duarte, 2000). Dicho objetivo se enmarca dentro de un programa más amplio de investigaciones[i] centrado en la conceptualización y el abordaje clínico del TAG, que incluye la tesis doctoral del primer autor del presente trabajo.

Métodos: Muestra, materiales y procedimientos.

Se llevaron a cabo entrevistas cara a cara individuales con una muestra de 29 psicoterapeutas (15 cognitivos y 14 psicoanalíticos), de variados niveles de experiencia, de la Ciudad de Buenos Aires, contactados por el método de bola de nieve. A cada participante se le pidió escuchar un material estímulo cuasi-clínico, desarrollado por Etchebarne y Roussos (2010), consistente en una audiograbación de 15 minutos de duración, de las verbalizaciones de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnósticos de un TAG, de acuerdo al DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001). Dicho material posee el formato de una primera entrevista, y se inspira en la viñeta de TAG publicada en el libro de casos del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1996). Luego de la escucha del material, se le pidió a cada participante que, en base a una lista de logros terapéuticos (confeccionada a partir de la utilizada por Leibovich de Duarte y equipo) seleccionara 4 logros que, a su criterio, el paciente estaría en condiciones de alcanzar mediante el tratamiento; y 4 logros que, a su criterio, el paciente no estaría en condiciones de alcanzar mediante el tratamiento. El objetivo de la consigna consistió en que el participante pudiera plantear para el caso pronósticos favorables y desfavorables en relación a los logros seleccionados, a partir de la escucha del material estímulo. Cabe señalar que el listado se confeccionó sin utilizar lenguaje específico de algún marco teórico en particular, al igual que en los estudios de Leibovich de Duarte antes citados.

Resultados

A partir de la consigna, se obtuvieron para el análisis de datos tres tipos de información, a saber: a) Pronóstico favorable en relación a un determinado logro terapéutico; b) Pronóstico desfavorable en relación a un determinado logro terapéutico y c) Logros terapéuticos no incluidos en el pronóstico en ninguno de los sentidos anteriores.

Analizando la muestra total de participantes, se observó que el logro “Que el paciente incremente la capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos”, fue el más planteado como alcanzable para el paciente, señalado por 19 (65,5%) de los 29 sujetos (9 psicoanalíticos y 10 cognitivos).

El logro que más participantes de la muestra total señalaron como no alcanzable para el paciente fue “Que el paciente integre aspectos excluidos o disociados de la persona”, con 15 participantes (51,7%) en total (8 psicoanalíticos y 7 cognitivos).

Otro dato interesante es que el único caso en donde ningún participante planteó un pronóstico desfavorable respecto de un logro fue para “Que el paciente disminuya sus síntomas”. Este fue el único logro en donde ningún participante postuló la posibilidad de que no fuera alcanzable para el paciente. De todas formas, cabe

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señalar que mientras que un 80% de los participantes cognitivos vieron alcanzable para el paciente este logro, sólo un 35,7% de sus pares psicoanalíticos vieron de buen pronóstico la posibilidad de una reducción sintomática.

Respecto de aquellos logros no señalados por los participantes, ya sea en términos de pronóstico favorable o desfavorable, se encontró que el logro “Que el paciente enriquezca la calidad de sus relaciones interpersonales” fue el que menos participantes de la muestra total incluyeron en su pronóstico del caso, con solo 7 (24,1%) participantes (5 psicoanalíticos y 2 cognitivos).

Yendo a un análisis por marco teórico, para el grupo de los participantes psicoanalíticos, al igual que para la muestra total, el logro más planteado como alcanzable, con 9 (64,3%) de 14 participantes, fue “Que el paciente incremente la capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos”. El logro más planteado como no alcanzable por el grupo de terapeutas psicoanalíticos, con 8 (57,1%) de 14 participantes, fue “Que el paciente integre aspectos excluidos o disociados de la persona”, nuevamente coincidiendo con lo observado en la muestra total. Finalmente, el logro menos señalado fue “Que el paciente enfrente situaciones de pérdida y elabore duelos”, con sólo 4 (28,6%) de los 14 terapeutas psicoanalíticos.

Para el caso de los terapeutas cognitivos, “Que el paciente disminuya sus síntomas” fue el logro más planteado como alcanzable por el paciente, con 12 (80%) de los 15 terapeutas. A su vez, el logro “Que el paciente resuelva – a través del vínculo con el terapeuta – sus conflictos” fue el logro más planteado como no alcanzable para el paciente por el mismo grupo, con 10 (66,7%) de los 15 sujetos. Los logros “Que el paciente logre una autoestima adecuada” y “Que el paciente enriquezca la calidad de sus relaciones interpersonales” fueron sólo señalados por 2 (13,3%) de los 15 participantes cognitivos. Cabe señalar que, en el último caso, los participantes cognitivos coincidieron con lo observado en la muestra total.

Limitaciones del presente estudio

Al tratarse de un estudio exploratorio, los resultados obtenidos deben interpretarse básicamente en términos de generación de hipótesis para futuras investigaciones. A su vez, la utilización de una muestra no-probabilística implica que el grado de generalización de los datos observados es desconocido. Finalmente, cabe aclarar que el emplear un material cuasi-clínico como estímulo nos obliga a ser cautos al momento de extrapolar estos resultados al ámbito de la práctica clínica.

Discusión

El logro que fue señalado por la mayoría de los participantes como alcanzable para el paciente (pronóstico favorable en relación al logro terapéutico) aludió a la posibilidad de éste de no quedar tomado por sus pensamientos. Muy probablemente, este resultado refleje el impacto que la presentación del material (con la constante preocupación del paciente, típica del TAG) tuvo en los participantes. Esto daría cuenta de cierta especificidad en los logros pronosticados por los participantes en función del diagnóstico de ansiedad generalizada, que parecería trascender el marco teórico del terapeuta.

Mayoritariamente se planteó un pronóstico desfavorable en relación con la posibilidad de que el paciente pudiese integrar aspectos

disociados de la persona. Desconocemos si este resultado se debe a la dificultad inferida en el paciente para lograr ese tipo de cambios, o si se trata más bien de la poca importancia que los participantes le atribuyeron a este logro terapéutico, sobre todo teniendo en cuenta que este logro ha sido poco priorizado por los terapeutas en las investigaciones de Leibovich de Duarte y equipo (2006, 2008).

Es llamativa la poca importancia atribuida al enriquecimiento relacional del paciente, dado que menos del 25% de la muestra total incluyó este aspecto en su evaluación pronóstica del caso. En otro trabajo, Etchebarne, Juan, Balbi y Roussos (en evaluación) observaron una escasa cantidad de intervenciones focalizadas en el impacto interpersonal de la preocupación del paciente, utilizando el mismo material estímulo para una sub-muestra de 10 participantes de la muestra total del presente estudio. Creemos que este dato puede estar mostrando el peso que las tradiciones psicoterapéuticas locales han otorgado a la perspectiva individualista, frente a alternativas más relacionales (como por ejemplo, la psicoterapia sistémica). También cabe señalar la discordancia que presenta este resultado frente al peso que enfoques tanto cognitivo-conductuales como psicodinámicos le otorgan al factor relacional en el tratamiento y comprensión del TAG (ver, por ejemplo, Borkovec, 1994; Crits-Christoph, 2002).

Un foco de consenso entre ambas orientaciones teóricas fue la unánime negativa a considerar como no alcanzable para el paciente algún grado de disminución sintomática. Esto tal vez pueda explicarse por la tendencia intrínseca a la labor terapéutica de considerar la posibilidad de algún tipo de mejoría para el paciente. A lo antedicho se suma lo observado en investigaciones previas (Leibovich de Duarte et al., 2008), a propósito de la alta relevancia que tiene para el terapeuta la reducción sintomática, con cierta independencia de su marco teórico de referencia. De todas formas, este foco común observado parece co-existir con focos específicos a cada marco teórico, dado que un 80% de los participantes cognitivos consideró que era alcanzable para el paciente la disminución sintomática, mientras que sólo un 35,7% del grupo psicoanalítico realizó la misma apreciación. Este resultado nos llevaría a la hipótesis de que los terapeutas psicoanalíticos podrían estar infiriendo una situación más desfavorable en el paciente para una reducción sintomática. Esta hipótesis podría apoyarse en lo observado en un estudio con psicoanalistas expertos (Gómez Penedo, Etchebarne, Juan y Roussos, en evaluación) interrogados a propósito de su conceptualización del TAG, donde muchos participantes encuadraron la sintomatología del trastorno en categorías diagnósticas psicoanalíticas de cierta gravedad, como los trastornos limítrofes y narcisistas. Por su parte, los terapeutas cognitivos podrían estar siendo más optimistas respecto de la situación del paciente, al considerar la implementación de tratamientos específicos para el TAG, tomado éste como una entidad clínica en sí misma no necesariamente relacionada con desórdenes de personalidad más complejos.

La sub-muestra psicoanalítica coincidió con la muestra total al plantear mayoritariamente la posibilidad de que el paciente aumente la capacidad de no quedar tomado por sus pensamientos. También hubo la misma coincidencia con la muestra total respecto del logro más planteado como no alcanzable, referido a la posibilidad de integrar aspecto excluidos de la persona. Donde hubo una diferencia respecto de la muestra total fue en el logro menos señalado por los participantes psicoanalíticos. Con el 28,6% de los participantes, la posibilidad del paciente de elaborar pérdidas y duelos fue la menos señalada en el pronóstico. Es un dato a analizar que para los

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participantes psicoanalíticos no pareciera ser relevante la cuestión de la elaboración de pérdidas y duelos a la hora de conceptualizar un caso de TAG, si se tienen en cuenta las actuales discusiones sobre si los trastornos depresivos y la ansiedad generalizada forman un mismo espectro de trastornos (ver, por ejemplo, Krueger, 1999).

Respecto de la sub-muestra cognitiva, se planteó mayoritariamente como no alcanzable para el paciente la posibilidad de que éste resolviese sus conflictos a través del vínculo con el terapeuta. Volvemos aquí a la pregunta sobre si esto se debe a una dificultad que los participantes infirieron en el caso para dicho logro, o si responde más a la poca importancia que la psicoterapia cognitiva le otorga, en general, a la noción de conflicto. A su vez, este dato podría estar indicando que los terapeutas cognitivos vislumbran como difícil el establecimiento de un vínculo terapéutico con el paciente.

Los dos logros terapéuticos menos señalados por los participantes cognitivos aludieron a la posibilidad en el paciente de fortalecer su autoestima y de enriquecer sus relaciones interpersonales (coincidiendo, en este segundo caso, con la muestra total). Creemos que es un dato a tener en cuenta que para los participantes cognitivos aspectos clásicamente asociados al espectro depresivo (como lo es la variable auto-estima) no se hayan tomado como relevantes para la conceptualización pronóstica del caso, dado que la relación TAG-Depresión es un punto bastante trabajado por el campo cognitivo, como se mencionó anteriormente. Este resultado podría estar convergiendo con la poca importancia que el grupo psicoanalítico otorgó al logro referente a elaborar pérdidas y situaciones de duelo.

A modo de síntesis, los resultados permiten observar que ambos marcos teóricos vislumbran como alcanzable para el paciente la posibilidad incrementar su capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos, y la posibilidad de disminuir sus síntomas, si bien el primer logro fue más determinante para los psicoanalíticos y el segundo lo fue para los cognitivos. Ambos marcos teóricos también coincidieron en otorgarle poca importancia a la posibilidad de enriquecimiento interpersonal del paciente, con más fuerza de esta tendencia en el grupo cognitivo. Tampoco pareció relevante para el pronóstico del caso la posibilidad de elaborar pérdidas y duelos en el grupo psicoanalítico; y la posibilidad de fortalecer la auto-estima en el grupo de cognitivos. En términos de pronóstico desfavorable, los terapeutas psicoanalíticos vieron difícil para el paciente la posibilidad de integrar aspecto excluidos y/o disociados de la persona; mientras que sus pares cognitivos vieron de mal pronóstico la posibilidad de que el paciente resolviese sus conflictos a través de la relación con el terapeuta. Todos estos resultados conforman un punto de partida para profundizar en el estudio empírico del proceso terapéutico del TAG.[i] Subisidios UBACyT P818 (programación 2006-2009) “Características de las intervenciones en psicoterapia psicoanalítica y cognitiva: Semejanzas y diferencias”; y P2002009100041 (programación 2010-2012) “Evaluación de condiciones moderadoras y mediadoras de la alianza terapéutica. Un estudio naturalístico sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivo-integracionista”; ambos dirigidos por el Dr. Andrés Roussos.

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PERFIL DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR JUEGO PATOLÓGICO EN EL GRUPO DE TRABAJO DE ADICCIONES DEL HOSPITAL ÁLVAREZLado, Gisela Carina - Lasala, Yesica - Karina, Elalle - Mante, Mariana Laura - Galloni, Carolina

Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez

Resumen

El objetivo de la investigación es la construcción del perfil de la población ludópata que consulta por un tratamiento psicológico en el Hospital Álvarez (Bs. As. Argentina). La información para este estudio, fue relevada de las historias clínicas creadas durante el 2011 en el Grupo de Trabajo de Adicciones.

Según los resultados, el perfil poblacional se caracteriza, en su mayoría, por hombres menores de treinta años, y mujeres mayores de cincuenta.

En un futuro, con esta información, se espera adaptar y mejorar el tratamiento a la demanda poblacional.

Palabras Claveludopatía, perfil, población, tratamiento.

Abstract

PROFILE OF PATIENTS PRESENTING WITH PATHOLOGICAL GAMBLING IN THE WORKING GROUP ON ADDICTIONS ALVAREZ HOSPITAL

The objective of the research is the construction of the profile of the population who suffer gambling addiction, and that consult for psychology treatment at Hospital Alvarez (Bs. As. Argentina). The information for this study was taken surveying the medical histories created during 2011, in the Addiction Work Group.According to the result, the population profile is composed by men under thirty years and women elder than fifty years.In the future, with this information, is expected to adapt and to improve the treatment for those who attend at the hospital

Key Wordsaddiction, profile, population, treatment.

Introducción

La OMS, en la clasificación de enfermedades, define al juego patológico como un “trastorno consistente en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo”.

Por otro lado, el DSM IV postula como necesarios 5 o más de los siguientes criterios para diagnosticar el juego patológico:

Preocupación por el juego.Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero.Fracaso repetido de los esfuerzos por controlar, interrumpir o detener el juego.Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia.Sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión.Intentos por recuperar el dinero perdido previamente en el juego.Engaño a los miembros de la familia y/o terapeutas para ocultar el grado de implicación en el juego.Ocurrencia de actos ilegales (falsificación, fraudes, robos).Pérdida de oportunidades de trabajo, educativas o profesionales y de relaciones interpersonales significativas.Confianza en que los demás proporcionen el dinero que alivie la situación financiera causada por el juego. A partir de nuestra experiencia en el Grupo de Trabajo de Adicciones podemos pensar que esta problemática se hace presente como un fenómeno multicausal, y por ello mismo, complejo, dinámico y en evolución. Este dispositivo es un centro de referencia en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en relación al tratamiento de esta patología, que viene trabajando en la atención de estos pacientes desde hace más de una década.

Para poder intervenir eficazmente desde la prevención y la asistencia, sin perder de vista la complejidad de esta problemática, implementamos un abordaje pluridimensional (individual, familiar, laboral, social, etc.) nutriéndonos de las diferentes miradas que un equipo interdisciplinario puede brindar.

Objetivo

La razón del presente trabajo es la de relevar datos sobre el grupo poblacional en cuestión (pacientes adictos al juego que realizaron una consulta en el período de Enero a Diciembre de 2011) con el fin de poder determinar un perfil de los mismos, e implementar un tratamiento acorde y eficiente, sin perder de vista la singularidad, y la especificidad que el caso por caso requiere. Dichos datos serán oportunamente compartidos dentro de la comunidad científica interesada en esta problemática.

Material y Método

Se realizó una recopilación de datos a partir de 145 historias clínicas correspondientes a los sujetos que consultaron durante el año 2011 por Juego Patológico en el Grupo de Trabajo de Adicciones del

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mencionado Hospital.Resultados

Cuadro Nº 1

Cuadro N° 2.

Según los datos obtenidos (Cuadro Nº 1 y Nº 2), las características de la población que ha solicitado y concurrido a una entrevista de admisión en el Grupo de Trabajo de Adicciones, es predominantemente de sexo masculino (57% de varones y 43% de mujeres).

En la población masculina un 30% pertenece a la franja etárea de 31 a 40 años y un 30 % a la franja de 41 a 50 años. Comparativamente la distribución de las mujeres es del 7% en el grupo etáreo comprendido entre los 31 y 40 años, del 14 % en el grupo de 41 a 50 años y se evidencia un aumento de la proporción en el grupo de 51 a 60, la cual alcanza el 40%.

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Cuadro N° 3.

En el mismo se observa un 35% cuyo estado civil es el de casados o unidos de hecho, seguido por los solteros con un 33%; luego el 26% de los divorciados o separados y el 6% de los viudos. En este aspecto, no encontramos diferencias significativas entre las categorías de casados y de solteros en relación al juego patológico.

Cuadro Nº 4.

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Cuadro Nº 5.

En el cuadro N° 5 podemos ver claramente que el 46% de los consultantes juega a las máquinas tragamonedas, mientras que en segundo lugar se encuentra la ruleta con el 15%, seguido por el bingo con un 12%.

Se podría inferir que el aumento en la oferta de salas de juego que cuentan con máquinas tragamonedas, en los últimos 15 años, en el conurbano bonaerense, contribuye al valor preponderante que alcanzan las máquinas tragamonedas como principal juego, respecto a los otros tipos de juego.

Cuadro N° 6.

En nuestro intento por tabular la frecuencia con la que los pacientes recurren al juego, encontramos que en el 21% de los casos lo hacen entre 2 y 3 veces por semana. Por otra parte, un alto porcentaje de los pacientes que fueron considerados en la muestra (el 54%) no pudo dar cuenta en forma precisa de una periodicidad en las incursiones en el juego (“juego cuando tengo dinero”), sea cual sea el tipo de su preferencia. Por lo tanto, este hallazgo nos conduce a preguntarnos sobre la complejidad del caso por caso en este punto, en tanto las respuestas mayoritariamente sugieren la impulsividad propia de esta problemática.

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Cuadro Nº 7.

En el Cuadro Nº 7 se puede observar que el 32% de los individuos que han realizado una consulta en el Servicio, habían recibido uno o más tratamientos terapéuticos con anterioridad en otras instituciones; por otro lado, el 12% concurrió o concurre a Jugadores Anónimos y el 35% consultó por primera vez.

Cuadro Nº 8.

En cuanto al Nivel de Instrucción (Cuadro nº 8) se puede observar que el 24 % ha terminado sus estudios secundarios, el 19 % presenta estudios secundarios incompletos y un 20 % finalizó sus estudios terciarios y universitarios.

Conclusiones

Esta recopilación de datos cuantitativos, tuvo como finalidad realizar un análisis que posibilite conocer el perfil del sujeto que se acerca solicitando un tratamiento, en relación al juego patológico, para poder establecer un contexto de comprensión que nos permita crear alternativas de intervención eficaces.

En relación a la población que consultó durante el periodo 2011 podemos caracterizar un perfil que consiste en:

·Hombres entre 31 y 50 años.

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·Mujeres entre 51 y 60 años.

·Residentes en CABA.

·Estado civil: no presenta diferencias significativas entre casados y solteros.

·El 40% alcanzó y/o superó estudios secundarios.

·Los juegos más frecuentes son: las máquinas tragamonedas (46%) y la ruleta (15%).

De acuerdo al perfil que quedó así conformado, podemos comenzar a delinear medidas preventivas que apunten mayoritariamente a los grupos etáreos de hombres menores de 30 años y mujeres menores de 50 años, enfocando las estrategias de tratamiento en el grupo de hombres de 30 a 50 años y mujeres mayores de 51 años.

No podemos dejar de mencionar que las medidas preventivas serán también de gran importancia en las mujeres para las cuales el juego comienza a una edad más avanzada, en la cual la situación laboral y familiar presenta cambios significativos y donde el tiempo libre ocupa un lugar ahora más preponderante que en otras etapas.

Por lo tanto, sostenemos que el tratamiento más adecuado es aquel que considere las múltiples dimensiones del sujeto, debido a que permite un abordaje de la problemática, sin perder de vista que se trata de sujetos bio-psico-socio-culturales, atravesados por múltiples determinaciones (biológicas, familiares, sociales, institucionales, económicas).

Como proyecto nos proponemos: diseñar e implementar protocolos para poder evaluar las creencias asociadas al juego; diseñar una Historia Clínica adecuada que contemple una tabulación más precisa de las variables más relevantes; planificar estrategias de tratamiento acordes al perfil específico de la población que consulta en nuestro Equipo de Trabajo y que posibiliten la recuperación tanto como la reconexión con la actividad lúdica, ya no desde lo patológico, sino desde la salud; por último, también nos proponemos profundizar sobre los motivos de abandono de los tratamientos.

Bibliografía

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UN RECORRIDO POR EL HOSPITAL DE DÍA DE ADICCIONESLasala Yesica - Galloni Carolina - Mante Mariana Laura

Hospital General De Agudos Dr. Teodoro Álvarez

Resumen

El objetivo de este trabajo es presentar el trabajo de un equipo interdisciplinario en un Hospital de Día para pacientes adictos a las drogas, el cual ofrece diferentes actividades, y donde cada actividad es adaptada a las características del sujeto.

Para este artículo, tomamos el recorrido de dos pacientes en este dispositivo, especialmente en tres de actividades: musicoterapia, terapia individual y taller literario, para dar cuenta del modo en que cada terapia se entrelaza con las otras y muestra la singularidad del paciente

Palabras ClaveAdicción, hospital, terapéuticas, singularidad.

Abstract

A TOUR OF THE DAY HOSPITAL FOR ADDICTION

The objective of this study is to present an interdisciplinary team work in a Day Hospital for drugs addicts, which offers different activities, and where each activity is adapted to the subject characteristics.For this article, we took two patients overview in this work unit, especially three of many activities: music therapy, individual treatment and literary workshop, to give account of the way each therapy interlaces to the others, and shows patient singularity.

Key Wordsaddiction, hospital, therapeutic, singularity.

Introducción

Históricamente, el surgimiento de los Hospitales de Día se produce en el seno del campo de la Psiquiatría y también tuvieron injerencia en ello conceptualizaciones provenientes tanto del psicoanálisis como de las ciencias sociales, según Juan Carlos Stagnaro.

“Para cada época y lugar la forma que toma la asistencia psiquiátrica resulta del ensamblaje estructural de tres factores mayores: las concepciones doctrinales sobre la locura, los recursos terapéuticos existentes y la estructura política y socio económica de la sociedad concernida”[1]

En un contexto de tratamiento manicomial y asilar de la locura, se produce el primer tratamiento exclusivamente diurno de estos pacientes. Esto sucede en el año 1933, en la Unión Soviética y estaba centrado en torno a dos grandes talleres que tenían un objetivo rehabilitador, en términos sociales y laborales.

Pero no es hasta mediados de la década del 40, en Canadá, cuando la historia del Hospital de Día comienza efectivamente como unidades experimentales de tiempo parcial para el tratamiento de enfermos mentales. A partir de allí, primero en Gran Bretaña y luego en EEUU y los demás países occidentales, surgieron una cantidad muy importante de hospitales de día.

En el año 1967 en locales del Ejército de Salvación de Londres se crea el primer Hospital de Día para toxicómanos. Es en este mismo año donde se inaugura el primer hospital de día de nuestro país, en el Hospital J. T. Borda.

Una serie de características dan al Hospital de Día su perfil específico:

La alternancia de idas y venidas del consultante entre el Hospital de Día y su medio socio familiar

La evitación de la desinsersión social y de la depositación propias de la hospitalización completas

El requerimiento de una mínima posición activa del sujeto que consulta

La existencia de un proyecto terapéutico adaptado a cada sujeto que se va reformulando a través de sucesivos ajustes entre él y el equipo terapéutico

La inclusión activa y permanente de las familias en el tratamiento acordado con el paciente.

Desde el año 2003, en este Hospital General “Dr. T. Álvarez” se encuentra en funcionamiento el Hospital de Día de Adicciones.

El objetivo del presente trabajo es mostrar el recorrido que dos pacientes han realizado en el transcurso de este último año por el Hospital de Día de Adicciones, los recursos terapéuticos utilizados e implementados y los efectos que se han producido

Los espacios terapéuticos por los que estos pacientes han transitado fueron: grupos terapéuticos, terapia individual, musicoterapia, terapia ocupacional, taller de orientación vocacional y laboral, taller de habilidades sociales, taller de literatura, taller de teatro, taller de video y taller de juego.

En Terapia Individual

Un tiempo después de haber iniciado el tratamiento en Hospital de Día, Álvaro comienzo su terapia individual. En los primeros encuentros el paciente se presenta y relata su historia respecto del consumo. Se percibe alto monto de ansiedad costándole sostener la mirada en el

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terapeuta. Por varias sesiones refirió estar atravesando periodos en donde tiene pensamientos relacionados al consumo. Si bien desde el comienzo tuvo conciencia de enfermedad, tiene muchas dificultades para identificar cuestiones afectivas nocivas ligadas a esto. Puede traer recuerdos de su infancia y adolescencia y asociarlos a sus comienzos en el consumo. Utiliza la racionalización para defenderse y construir su discurso.

Un mes después del tratamiento continúa con un alto monto ansiedad. Por momentos tiene dificultad para hilar el pensamiento y sostener una idea directriz. Refiere recaídas, producidas sobre todo los fines de semana cuando se encuentra solo y sin contención familiar. Durante la terapia se trabaja recurrentemente respecto de la posibilidad de pensar alternativas sanas al consumo, de construir y disponer de otras herramientas para enfrentar la abstinencia.

Respecto de su relación de pareja refiere que están juntos desde al menos 12 años. El paciente tiene un hijo adolescente de 13 años producto de una relación anterior y dos hijas junto con N. de 11 y 9 años.

Álvaro comenta que nunca pudo lograr tener un buen vínculo con su mujer (N). Se trata de una relación basada en agresiones verbales y reproches continuos. N. consume esporádicamente marihuana y pastillas por lo que se le dificulta tener un control y contener a su pareja. Conviven y a pesar de las dificultades cotidianas se presentan problemas para separarse, sobre todo porque el paciente siente culpa e imposibilidad de pensar en otros proyectos y poder sostenerlos. Siente que estando en su casa, se encuentra seguro y con menor riesgo de caer en consumos importantes. A pesar de haber citado e invitado a N. en varias ocasiones e inclusive proponiendo una terapia vincular no se consigue que concurra a ninguno de los espacios de tratamiento, habiendo asistido en seis meses solamente a una terapia multifamiliar en donde N. se presenta molesta ante la situación de tener que acompañar a su pareja en el tratamiento.

Respecto del vínculo con sus hijos, él se puede cuestionar su rol paterno y evaluar puntos de mejora. Si bien no hay una preocupación inminente, se trabaja respecto del riesgo de sus hijos frente al consumo. Actualmente existe mucha dificultad para poner límites a sus hijos aunque han mejorado considerablemente las perspectivas respecto de la comunicación y el dialogo, básicamente con sus hijas menores con quienes actualmente convive.

El trabajo es algo estable dentro de la vida del paciente y uno de los espacios vitales que puede sostener sin demasiada dificultad. Trabaja desde hace varios años en una pizzería como delivery. Si bien es una actividad riesgosa respecto a la posibilidad de consumo, es algo que sostiene y contiene al paciente y le brinda cierta seguridad para posicionarse dentro del ámbito familiar. Si bien ha tenido oportunidades laborales más importantes relacionadas al mundo empresarial en áreas comerciales, aun no puede sostener esa actividad, lo cual frustra al paciente pero a su vez le permite trabajar y pensar respecto de sus deseos de progreso y las dificultades que esto conlleva.

Cuatro meses después de iniciada la terapia y luego de haber acordado con el equipo multidisciplinario de trabajo, se sugiere que AF, quien ya tiene 41 años, continúe en los grupos de tratamiento ambulatorio dos veces por semana y que hasta fines de este año pueda sostener su participación en los talleres literario, de video y

teatro dentro del HDD. También que continúe una vez por semana en terapia individual y en control con medica psiquiatra cada 15 días.

Respecto de este espacio aun quedan cosas por resolver y un recorrido terapéutico que continuar, básicamente relacionado a su relación de pareja, al vínculo que construye con sus hijos respecto de la puesta de límites y comunicación y la posibilidad de construir, planificar y sostener un proyecto respecto a su futuro (relacionado a un cambio laboral) lejos del consumo de sustancias.

En el taller literario

Freud ubica diferentes objetos que sirven de remedio contra el “dolor de existir” ubicando al consumo de tóxicos como el modo más poderoso y al mismo tiempo el más perjudicial de los remedios. Le siguen luego otras formas de “consolación” como el teatro, la literatura, el humor, la religión, la ciencia y hasta la neurosis misma. (2)

Teniendo en cuenta la etimología de la palabra “adicto”; Rossi refiere que significa, literalmente, sin dicción, sin palabras, es decir, aquel que no puede expresarse. Un adicto puede hablar, pero no expresarse ya que sus palabras estarán disociadas de sus sentimientos. Esta disociación constituye una especie de barrera que crea para no tomar contacto con los estados de ánimo de los que busca evadirse. (3)

Brevemente podríamos resumir el paso de Yamila y Álvaro por uno de los talleres que forma parte del hospital de día, el “taller literario”, recorrido que supo dejar huellas (en realidad supo dejar palabras profundamente impresas en las hojas blancas que cada jueves repartíamos).

Iniciamos este proceso con un autorretrato, en ambos podemos ver en cada una de sus palabras como se filtra una pequeña luz de lo que son, de cómo se ven, de lo que sienten, que les pasa…

A lo largo del recorrido esa luz por momentos se apaga tímida o temerosa e intenta permanecer oculta como generalmente sucedía con Yamila, con un paso inconstante por el taller, tomando[2] la decisión de no venir…y no porque no le gustaba escribir, si no, que no le gustaba leerse, exponerse y enfrentarse con todo lo que de ella podía salir cuando sentada frente a la hoja y con la birome en mano comenzaba a escribir, a sentir, el taller la dejaba vulnerable frente a sus compañeros, desnudando sus sentimientos, sus emociones… y todo lo que puede brotar en uno cuando las palabras empiezan a fluir y quedan impresas en el papel con la posibilidad de releerlas y resignificarlas.

En varias de las consignas, disparadores, todas diferentes, introduce una temática recurrente, su madre (cómo es su relación, qué cosas le diría, de qué manera).

En otros momentos de presentaciones decide mostrarse, a través de algo q es suyo que la convoca, un instrumento, un bongo.

Autorretrato Yamila

[3]“Poco paciente, pero valiente, dura por partes y frágil por tiempos.

Poco al hablar y mucho al pensar, desordenada de mente y de vida, muy dura para llorar, pero fácil para hacer lastimar.Fantasear,

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cuidar a los demás, amo a mi sobrino y daría mi vida por él.Muy poco sonriente, pero buena amiga, corazón con heridas que no se si podrían algún día cerrar.Cuando quizá no supe elegir.”

Contrariamente a lo que sucedía Álvaro…con una clara inclinación por la lectura y la escritura, y un largo recorrido durante su vida con un lápiz y un papel, con mucho escrito y un desborde constante de palabras, explicaciones y justificación, todo expresado con armonía y una poesía que encanta los oídos pero que habrá que saber leer, escuchar y entender, podríamos definirlo como una enredadera de palabras que te atrapan, que dice pero a su vez NO DICE NADA.

Lo trabajado fue poder en algún momento parar y releer lo escrito, lo dicho por él, LO NO DICHO, ahí es donde surgen las preguntas y donde puede encontrarse con lo profundo que hay detrás de lo “bello” que escribió, muy hábilmente puede escurrirse entre sus palabras y hay que prestarle algunas preguntas, algunos silencios y sostén para ir desarmando la coraza que pone frente a cada una de las cosas que realiza.

En varias de las consignas, disparadores, todas diferentes, introduce una temática recurrente, sus relaciones tanto de pareja y amistades. Al mismo tiempo que introduce una misma frase: “mas soles y menos noches”.

Al igual cuando decide presentarse elige hacerlo a través de algo que lo convoca y que le es conocido, habitual: un libro.

Autorretrato Álvaro: “Me considero un hombre justo a pesar de errar el juicio y equivocarme con insistencia, soy soberbio en el error y humilde en los aciertos, vivo arrepentido de mi vida aunque volvería a nacer en el mes de Octubre y en el mismo día.

No me quejo de mi apariencia: soy lungo y mi alcance de brazos cambia bombitas de luz sin necesidad de una escalera; no padezco sobrepeso aunque el hambre sea voraz después de una mañana de alegría.

Mi rostro pasa desapercibido, sin exageraciones y el cabello que me queda persiste a pesar de caer y caer…

Soy alegre y hasta ingenioso en ocasiones, pero mi mal humor hiere y sorprende en momentos cruciales e injustos.

Tengo amor para mis hijos y lo escondo de las mujeres, a veces…

Busco cambiar todo el tiempo pero me casé con ciertas rutinas que deseo cambiar a veces…

Soy “algo” contradictorio, frontal, bocón, vergonzoso, romántico, poeta, cantante de rock frustrado, adicto necio con la ayuda, un hombre, padre, amante, humano y cruel.

Bueno, algo así soy, pero ¡ojo! que también soy un poco mentiroso.”

En el dispositivo de Musicoterapia

En Musicoterapia los pacientes producen experiencias musicales, experimentan con instrumentos, seleccionan y audicionan material editado, cantan e inter-actúan entre sí desde lo sonoro musical. Si bien en musicoterapia el lenguaje verbal no está vedado, éste no

es utilizado como su principal herramienta para el tratamiento. Es por esto que esta disciplina permite un decir sin palabras, desde otro lugar y otro universo de lenguaje: La música. En este mismo sentido los Mts. Pellizzari y Rodríguez dicen “Una apuesta al decir “haciendo” y a la construcción de intercambios significativos entre los intrapsíquico y lo interpersonal”[4]

Aquello que es indecible y no encuentra palabras, se manifiesta a través de los actos. Dentro del encuadre Musicoterapéutico se brinda un espacio y ámbito contenedor para que estos actos se sucedan, enfocando hacia la salud y favoreciendo a la expresión. En ocasiones esto permite que los pacientes se vinculen con su emoción y que puedan ponerle palabras a aquello que antes no tenía. Estas palabras pueden surgir espontáneamente desde el propio sujeto, o bien logran emerger por medio de la música que éste produce, crea o recrea en sesión, tanto como aquella que, según sus Medios Expresivos-Receptivos (ME-R)[5], selecciona para escuchar dentro del encuadre, utilizando material editado, en donde otro dice y canta por él.

Álvaro comienza en el espacio de Musicoterapia a fines de Abril del corriente año. Se presenta comentando su relación con el consumo, los tratamientos anteriores y que luego de una recaída se separó de su mujer. Sin embargo, menciona que volvió con ésta hace 2 meses. Refiere que tiene 3 hijos, un varón con su primera mujer y dos nenas de su actual pareja con las que vive. En relación a ellas menciona “Vengo por ellas, se ve que no me quiero mucho”

Durante los primeros encuentros se observa poco compromiso desde su universo emocional. El paciente pone en palabras aquello que surge de las experiencias musicales producidas por él y el grupo, utilizando la racionalización para expresar lo que éstas le sugieren. Su discurso muestra poca profundidad y una gran dificultad en involucrarse desde un lado afectivo. Sus observaciones y apreciaciones, desde un nivel muy superficial evidencian un mecanismo defensivo ante la emergencia de su mundo interno. Sin embargo en sus producciones se lo escucha poniendo en relieve aspectos de su afectividad, siguiendo o subordinándose, en mayor medida, a merced de un otro, o bien no logrando registro alguno este otro.

A medida que se sucedieron los encuentros comienza a sobresalir, desde las producciones musicales, dos aspectos relevantes en el paciente: Su relación de pareja y la dificultad de poder organizarse y llevar a cabo proyectos a corto plazo, sobre todo los fines de semana que considera “peligrosos”.

A raíz de esto y durante la propuesta de realizar un esquema familiar representado con los instrumentos del setting, Álvaro selecciona la guitarra para simbolizar a su mujer. Este, luego, menciona que eligió ese instrumento porque no lo sabe tocar, no lo entiende y porque tiene la figura femenina. El paciente, en los sucesivos encuentros fue trabajando y re-elaborando su relación conflictiva con su pareja, mostrando y dando cuenta su modo de relacionarse, aspectos de su personalidad y pudiéndose involucrar afectivamente con ello.

En el último encuentro de Álvaro en musicoterapia, el paciente menciona la posibilidad de una separación con su mujer, viendo esto como una opción saludable en su relación familiar. Gracias a los logros que él fue revelando en el HDD, ha sido derivado a dispositivos ambulatorios.

Yamila comienza Musicoterapia a mediados de Abril. Se presenta

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hablando de su consumo.

Emerge en ella una conflictiva vincular relacionada con su madre. Durante el proceso, la paciente sufre varias recaídas que se suceden a discusiones con esta, sin que logre relacionarlas. Aquello que Yamila no puede procesar, elaborar saludablemente, ni poner en palabras lo lleva al acto en su ingesta. Ante la escucha de un material editado menciona “me hago la dura o soy dura si la otra persona no me da cabida (…) soy frágil por dentro y dura por fuera”

Dice la Lic. O. Herrendorf “En musicoterapia, aclarando el encuadre, las constantes del mismo, los silencios, lo sonoro propuesto, el lugar, favorece al acting-in que les permite confrontarlos con lo que hay debajo de la máscara que cubre una verdad entre comillas, una verdad que muchas veces ha quedado oculta por la droga, el drogarse y la mentira”.[6]

Acting-in “(…) una descarga, mediante acciones en lugar de palabras, de deseos reprimidos, produciendo esa descarga “durante” la sesión analítica, en lugar del acting out que se produce fuera de sesión” (Ludwing Eidelberg).

A partir de canciones seleccionadas por Yamila, representando la época actual “¿Para qué?” (Las Pelotas) y la anterior al tratamiento “100 años” (Guasones) aunque menciona que el título es “100 años más”, logra establecer un contraste entre estos dos momentos diciendo “veo y siento cosas que antes no sentía”. La paciente comienza a poder preguntarse y a poner de manifiesto su conflictiva vincular con su mamá, relación ambivalente que no logra definir.

Durante el esquema familiar con los instrumentos representa a su madre juntamente con su hermana mayor realizando una torre de instrumentos de percusión (panderos, cajas chinas, aros con sonajas, baquetas, triángulos, claves y maracas) refiriendo “son un quilombo”. Cabe destacar que para que estos instrumentos suenen es necesario “golpearlos”, agitarlos. Durante su producción sonora ella revela mucha tensión y descarga al ejecutar estos elementos. Se la observa agresiva en sus formas de acción golpeando (y no tocando) los instrumentos entre sí. La intensidad que se evidencia es claramente contrastante con las registradas en producciones anteriores mostrando cuán intenso es el compromiso emocional acerca del objeto.

En sesiones posteriores la paciente revela no querer tener relación con su madre. Hace referencia a que esta interfiere en su relación de pareja actual como lo ha hecho con las anteriores, provocando muchas veces que estas no continuaran. Menciona también que su mamá quiere elegirle la pareja con quien debería estar.

Este fue el último encuentro con Yamila, ya que comenzó a tener sistemáticas recaídas y a dejar de asistir al HDD. Durante el trascurso de su proceso en el dispositivo, la paciente se ha permitido el surgimiento de un poco de luz ante tanta oscuridad, ha posibilitado una escucha, la escucha propia, sin embargo su fragilidad (como ella mencionara) no le ha permitido tolerar lo que se ocultaba bajo tanta “dureza”.

Conclusión

Si bien, desde cierta óptica, el dispositivo del hospital de día podría verse como un dispositivo homogeneizante, “igual para todos”,

nuestro trabajo diario apunta a recortar lo que hay de singular en cada uno de los sujetos que allí concurren.

Nos preguntamos constantemente sobre las estrategias terapéuticas adecuadas para cada uno de nuestros pacientes. No tenemos recetas pre concebidas y día a día nos enfrentamos a lo imprevisto y a una práctica compleja y multideterminada.

Más allá del miedo por alguna situación vivida con el que algunos pacientes llegan y de su motivación a consultar debido al consumo de sustancias, nosotros nos interrogamos y buscamos qué fue lo que sucedió en esa historia singular en la cual, aparentemente, la única salida posible fue la de la adicción. Nuestra apuesta es que esa pregunta se replique en ellos y a partir de allí se produzcan efectos terapéuticos.

El Hospital de Día plantea en toda su amplitud la relación entre terapia y readaptación puesto que puede reagrupar todas las medidas destinadas a restituir a los sujetos su capacidad de funcionamiento en la vida social extrahospitalaria.

[1] Stagnaro, Juan Carlos: “El hospital de día. Notas sobre su historia y su originalidad terapéutica” Gustavo Bertran Compilador. Ed Minerva. Pág 15[2] Sigmud, Freud: “El Malestar en la Cultura” Obras Completas, Tomo III: Editorial Biblioteca Nueva.[3] Rossi, P: “Las drogas y los adolescentes: lo que un padre tiene que saber sobre las adicciones. Planeta[4] Patricia Pellizzari- Ricardo Rodríguez, “Salid escucha y creatividad”, pág. 202[5] Schapira, Ferrari, Sánchez, Hugo. “Musicoterapia, Abordaje Plurimodal”[6] Lic. Ofelia Herrendorf, Mt. Wendy Lúpoli. “Las drogas, el cuerpo y sus marcas”, Material extraído del curso “Musicoterapia en el tratamiento de la adicción a las drogas”. Año 1996

Bibliografía

Alejandro Reisin, “Creatividad, Psiquismo y complejidad”, Buenos Aires, 2000DSM IV Manual de psiquiatría. Fahrer Rodolfo, Manual de PsiquiatríaGiménez Moresco J. Martin “De Musicoterapia y Adicciones”, Artículo presentado como material bibliográfico para la asignatura Musicoterapia II, Lic. En Musicoterapia, Inst. Universitario CEDIIAP, Montevideo Uruguay, 2011Giménez Moresco J. Martin, Tesina “Musicoterapia en Adicciones. Cuando la Música se vuelve ex – presión”, 2009Irene Dijkstra y Laurien Hakvoort, “¿Cómo tratar la música? ¿Cómo mejorar las estrategias de afrontamiento en musicoterapia, con pacientes que sufren problemas de adicción?Kalina Eduardo, “Adicciones. Aportes para la clínica y la terapéutica”Lic. Daniel Sillitti, “Las toxicomanías y el psicoanálisis”, Material extraído de la -materia Psicopatología, cátedra prof. Roberto Mazzuca, UBA, 2001Lic. Ofelia Herrendorf, Mt. Wendy Lúpoli. “Las drogas, el cuerpo y sus marcas”, Material extraído del curso “Musicoterapia en el tratamiento de la adicción a las drogas”. 1996Material extraído del Curso de adicciones Hospital Álvarez, 2010Patricia Pellizzari- Ricardo Rodríguez, “Salid escucha y creatividad”Schapira, Ferrari, Sánchez, Hugo. “Musicoterapia, Abordaje Plurimodal”Sigmund, Freud: “El Malestar en la Cultura”. Obras Completas, Tomo III. Editorial Biblioteca Nueva.Rossi, P: “Las drogas y los adolescentes: lo que un padre tiene que saber sobre las adicciones. Planeta

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PSICOANÁLISIS: UNA EXPERIENCIA SINGULARLozano, Diana

UNLP, Facultad de Psicología

Resumen

Cuando una persona demanda tratamiento es porque reconoce una interferencia en su vida. Si la demanda conduce al encuentro con un analista, la experiencia del sufrimiento nos permitirá captar la singularidad del sujeto en juego a través de su vivenciar individual del síntoma. La respuesta del analista deberá estar a la altura de un trayecto único en sus características, operando para introducir un agujero en el saber que conmueva las respuestas que el sujeto se ha dado. Si esto se produce, la posición del sujeto respecto a aquello que padece se ira transformando.

Para dar cuenta de como las intervenciones orientadas hacia la vacilación del saber previo conducen a una mutación en la posición subjetiva, donde el mismo recorrido tomara su forma de la marca singular que los significantes provenientes del Otro introdujeron, se presentara una viñeta clínica de un tratamiento en sus entrevistas preliminares, haciendo hincapié en las transformaciones producidas por la paciente con relación a sus enunciados, aún no habiendo alcanzado una rectificación acabada de las relaciones con lo real. De este modo, se revela la necesariedad de este primer tiempo para que la experiencia con el propio inconsciente pueda desplegarse.

Palabras Clavesíntoma, posición, transformaciones, preliminares.

Abstract

PSYCHOANALISIS: A SINGULAR EXPERIENCE

When a person demands treatment is because he recognizes an interference in his life. If the demand conducts to a meeting with an analyst, the suffering experience will allow us to capture the subject singularity in a game toward his individual personal experience of the symptom. The analyst answer should be to the measure up to a unique trayect in its characteristics, operating to introduce a hole in the knowledge that touches the answers the subject has already given. If this products, the subject position toward that he suffers is going to be transform ting.To give account of how the interventions oriented to the vacillations of the previous knowledge conducts to a mutation in the subjective position, where the same journey will take its form by the singular mark introduced by the significant that came from the Other, it will present a clinic vignette of a treatment in his preliminar interviews, emphasizing the patient transformations regard his enouncements, not having already reached a finished rectification of the relationships with the real. In this way, it reveals the necessarity of this first time so that the experience with the self unconscious can develop.

Key Wordssymptom, position, transformations, preliminar.

IntroducciónCuando una persona demanda tratamiento es porque algo “no marcha”, vinculándose el lugar al que dirige la demanda con la respuesta que espera encontrar. Si esta demanda recae sobre un analista puede virar en demanda de análisis, demanda de verdad sobre aquello que gobierna la vida de un individuo aún en su desconocimiento. Esto supone otro punto de partida que situar al síntoma como objetivable donde la dimensión de la enunciación quedaría forcluída, ya que el psicoanálisis es una experiencia de la subjetividad.

¿Qué supone afirmar que el psicoanálisis es una experiencia de la subjetividad? Entendiendo a esta como una vivencia particular del síntoma y del sufrimiento, supone que el sujeto no puede ser reducido a un “para todos” sino que su singularidad debe ser aprehendida en ese vivenciar único. Es decir, “se trata de captar una singularidad que desclasifica la identidad de los nombres sobre las cosas”[i].

Así, al inicio, el individuo demanda desde su malestar y devendrá sujeto en concordancia con la operación analítica conducente a que se constituya como tal en el aquí y ahora del trazado analítico. Para alcanzar esto, se requiere operar causando una división en el sujeto que introduzca un agujero en el saber. Entonces, la posición de ignorancia en relación al saber es necesaria para que surja la pregunta por la causa, lo que introduce al síntoma en su estatuto analítico.

Por lo tanto, en el transcurso de un análisis, la posición del sujeto irá atravesando transformaciones ligadas a la dimensión del sentido: la elaboración de la constelación significante que gobierna su vida, de aquellas premisas a las que esta sujeto, tanto en su penar como en su gozar. Aun cuando algunos de éstos significantes resulten irreductibles, las transformaciones tendrán lugar en un “trayecto, es decir en un curso de navegación (…) que tiene que bordear obstáculos, franquear pasos y, sobre todo, tomar decisiones en momentos cruciales…”[ii]. El recorrido estará impregnado por la marca singular de éstos significantes, es decir, por la lectura que el propio sujeto realizó de la respuesta que encontró en el Otro. Para alcanzar este cometido “…cuando tenemos un caso, lo que se llama un caso, en análisis, nos recomienda [Freud] no ponerlo por adelantado en un casillero. Quisiera que escuchásemos, si me permiten la expresión, con total independencia respecto a todos los conocimientos adquiridos por nosotros, que sintamos lo que enfrentamos, a saber, la particularidad de un caso.” (el subrayado es mío) [iii]

El presente trabajo se propone interrogar los avatares que determinaron la demanda de un tratamiento y el primer tiempo de elaboración de la demanda terapéutica, haciendo hincapié en las transformaciones alcanzadas en la posición de la paciente y la particularidad del recorrido analítico.

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El caso

Coyuntura de la demanda

Micaela tiene 20 años y vive con sus padres. La familia esta compuesta, además, por tres hermanos entre 32 y 36 años, y una hermana de 34 distanciada del grupo familiar. Es estudiante universitaria y tiene novio desde hace 3 años que, hace 2, vive en otra provincia y se visitan esporádicamente, aunque mantienen una comunicación telefónica fluida.

La demanda de tratamiento se produce poco tiempo después de que el padre, situado por la paciente como quién mantenía unida y en orden a la familia ya que “se hacía lo que él quería”, pierde parte de su capital económico. Esto deriva en que “cae” de ese lugar para sus otros hijos y comienza a ser cuestionado por éstos, quienes, erradicados del seno familiar, permanecen en dependencia laboral. Esto nos permitiría pensar en el padre como un S1 caído “de gobernador a pueblo” que, vía identificación, conmociona la posición de la paciente, manifestando “tengo miedo de convertirme en lo mismo”.

Respecto a la madre, relata que “después de 35 años de gobierno, mi mamá floreció” pero, por otro lado, “me da bronca que mi mamá este con mi papá porque no le pega ni nada pero no la tiene en cuenta”

De gobernador a pueblo

El motivo de consulta recae sobre sus “problemas de sociabilización” que describe como dificultades para saber que decir cuando se encuentra con alguien, a lo que agrega “no hago bien a la gente, no cubro sus expectativas” y se angustia. Cuando se le pide que relate las situaciones en las que ella no logra “sociabilizar” enuncia encuentros con personas a las que conoce pero con quienes no tiene vínculo alguno y la conversación se limita a un saludo convencional, lo que conduce a suponer que este ahínco en relacionarse de una determinada manera indica una inhibición ligada a sus ideales narcisistas cuando afirma “debería poder decir más”. Establece una división y oposición de la gente en “copada” y “vegetal”, distinción alcanzada a través de elementos imaginarios. En principio revela que ella tendría que relacionarse con los copados que “se visten a la moda, son todos iguales, sociables y divertidos”, pero seguidamente concluye que se siente incómoda con éstos, definiéndose ella misma como un vegetal, es decir, como “alguien de mentalidad cerrada, que no se divierte, no se arregla ni viste a la moda”.

Paralelamente, durante una serie de entrevistas, la paciente interroga insistentemente a la psicóloga sobre su formación, vida personal, expresa suposiciones sobre la misma. Después de reiteradas ocasiones en que se le retorna su propia pregunta, se indaga sobre la razón de estas interrogaciones a lo que responde “es que me quiero relacionar con vos”. En tanto esta interpelación alcanza su mayor intensidad en el momento en que recortaba las categorías mencionadas, se podría suponer que las preguntas se encaminaban hacia la categorización de la psicóloga, intentando situarla en el eje imaginario. La intervención terapéutica se oriento hacia la construcción de un lugar otro no categorizado, posibilitado por el dispositivo en si, a lo que se agrega que un vínculo satisfactorio con cualquiera de las dos categorías era imposible para Micaela. A su vez, estas preguntas podrían pensarse como una resistencia de la paciente a ir más allá, ya que surgían en los momentos en que

sus argumentos desconsistían. Lo mismo podría suponerse de la dinámica que caracteriza sus enunciados porque deriva de un tema a otro no por asociación sino por interrupción de la línea discursiva ante la emergencia de inconsistencias.

La paciente esta fuertemente arraigada a sus hipótesis etiológicas, oscilando éstas entre el aislamiento de la familia respecto a la vida social o la identificación al padre. La identificación se focaliza en rasgos que explicita como “todo lo negativo” pero que manifiestamente la enorgullecen, resaltando “mi papá es antisocial, yo también. Mi papá es mañoso, yo también.”. En un principio, los cortes de entrevista realizados ante su insistencia en precipitar la conclusión “yo soy igual [con relación la padre]” no tuvieron ningún efecto hasta que comenzó a esboza lo que llamó “motivos internos”. Evitando interrogar dicho enunciado sostiene que descubrirlos “es trabajo tuyo [de la psicóloga]”.

Transcurridas varias entrevistas comienza a advertir que si bien cuando era niña sus padres “delimitaban el perímetro en el que me podía mover”, ahora que ya no lo hacen, ella se preserva el mismo perímetro. A partir de este punto empieza a descubrir paulatinamente que aquello de lo que se queja se presenta como producto de un modo de ser que ha adoptado toda su vida.

Cuatro paredes

El segundo momento se inicia cuando se presenta angustiada porque el novio, que hace dos años vive en otra provincia y con quien decía componer una “pareja perfecta”, perdió interés en ella. Entonces, comienza a extrañarlo y a angustiarla su ausencia, aún cuando antes la atosigaba su devoción. Por otro lado, inicia un cuestionamiento del padre y su normativa, empezando a caer del lugar de Ideal, lo que repercute en que esta identificación ya no resulta gratificante ni una respuesta concluyente. Atravesada por estas inquietudes, la angustia empieza a hacerse presente en los momentos en que no tiene ninguna obligación y “tengo tiempo para pensar”, encontrándose con que no dispone de una amiga para hablar de lo que le sucede porque “no me gusta que me vean así sino alegre como siempre”. Esto deriva en una espera ansiosa de la entrevista semanal.

Entonces, se produce un quiebre que la conduce a la articulación de interrogantes cuya difícil resolución constituye el eje de sus quejas: “¿quiero seguir así con mi novio?”, “¿por qué no me divierto?”, “¿por qué seguir en un grupo de danza que no reconoce mi esfuerzo y dedicación?”, “¿por qué tengo miedo de no estar a la altura de otro grupo de danza que me gusta ni de poder sociabilizar en el?”, “¿por qué en mi casa nadie pregunta por mi hermana?”. Contraponiendo lo que es con lo que debería ser, realiza intentos fallidos por hacer de lo que es lo que debería. En reiteradas ocasiones se efectuaron intervenciones orientadas a marcar su particular modo de hacer: “¿no sacrificas nada?”, “¿das poca importancia a tus cosas?”, pero ante su pregunta “¿por qué en la facultad no soy alumna 10 cuando pongo todo mi esfuerzo?” la intervención “¡Ah! ¡Pones sólo tu esfuerzo!” introduce otra dimensión que la toma por sorpresa: “¿Y qué más debería poner? ¡Decíme!”.

Así, los interrogantes planteados por la paciente comenzaron a reunirse en torno a dos afirmaciones recurrentes durante este período en el que la angustia se presenta de la mano del miedo: “no puedo salir de las cuatro paredes de [dirección de la casa]” y “quizás sea tiempo de alternación pero no se si estoy preparada…”. Con estos

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interrogantes se dirige a la psicóloga a la espera de una respuesta que forcluya su propio deseo.

Madre soltera

En un tercer momento, inaugurado cuando se localiza como siendo “una madre soltera que no tiene quien la apoye”, se hace manifiesto su temor de perder un lugar en los Otros por no ser lo que esperan de ella. La identificación con su hermana como resto que, junto con otras mujeres a lo largo de la historia familiar desafiaron el orden establecido y fueron expulsadas de la misma, transforma a la mirada del Otro en aquella que autoriza o desautoriza su propio deseo. Éste comienza a desplegarse como el principal obstáculo porque “me da miedo ser la peor” (¿La peor?) “miedo de que algo se interponga para lograr mis objetivos”. (¿Qué se podría interponer?) “La falta de confianza que produce inseguridad. Mi papa me envió a hacer un trámite y no creyó que podía hacerlo. Si el no confía, ¿como voy a confiar yo?”.

Paulatinamente comienza a resolver algunos de los interrogantes del momento anterior en la dirección de su propio interés y corriendo algunos riesgos: cambia a un grupo de danza anhelado desde tiempo atrás, donde el profesor resalta su desempeño y “pega onda” con una compañera; empieza a acercarse a una amiga incrementando su restringida vida social y recreativa; procura una aproximación de la hermana a la familia. En estas decisiones, la mirada del Otro resulta aprobatoria aunque condicionante de sus movimientos.

De este modo, se abre paso una queja recortada sobre la relación con el novio: el futuro posible junto a él no la entusiasma, el contacto telefónico no es suficiente y la disyuntiva entre seguir o no seguir se enfatiza, nuevamente, comandada por lo que debería hacer en oposición a lo que querría hacer. Delimitando al novio como “un fantasma” aspira a que la decisión y el deseo en juego sean de él porque “quiere que yo este bien”. Entre las idas y venidas de sus dichos, por primera vez, reconoce el lapsus “no quiero seguir con Juan” afirmando “¡Ese fue el inconsciente! Bueno, no quiero seguir con mi novio” a lo que inmediatamente agrega “pero lo quiero y si lo quiero lo tengo que esperar”. Así, la decisión permanece postergada en la vacilación que la atravesaba cada vez que afirma lo que una mujer debería ser.

Conclusión

Al principio, la paciente efectúa la demanda terapéutica aspirando a ser desembarazada del malestar que le produce su dificultad en relacionarse con los demás en concordancia con sus ideales. Se queja de las consecuencias de su forma de ser, ya que la queja se presenta como producto de formas estabilizadas de funcionamiento que se ven perturbadas por la transformación del lugar del padre en el contexto familiar y la resultante conmoción de la estrategia imaginaria debido a las resonancias que, en su posición, esta caída “de gobernador a pueblo” conlleva.

Las reiteradas demandas de saber sobre la psicóloga resultan un intento de situar la relación analítica en una dimensión intersubjetiva que anule la posibilidad de ir más allá.

En un segundo momento, comienza a quejarse del costo-beneficio que le suscitan sus ideales, ya sea si los mantiene en pie, ya sea si los deja caer, buscando en el analista un garante, otro que decida. La

carencia de respuesta a los interrogantes formulados, al igual que la ausencia de alguien que brinde una respuesta por ella, la sumergen en estados de angustia que podrían pensarse como producto del comienzo de vacilación del saber previamente construido.

Finalmente, comienza a hacérsele tangible su propia participación en aquello que padece. Así, el miedo que la detiene a la hora de decidir comienza a elaborarse a través del temor de ser la peor y perder el soporte del Otro por no lograr sus objetivos, lugar en el que se localiza cada vez que sus ideales no armonizan con su deseo. El reconocimiento del lapsus, según lo realizo la paciente, permitiría pensar en un primer paso hacia la introducción del inconsciente como un lugar con otra verdad aún desconocida.

La posición de la paciente, durante este recorrido, puede caracterizarse por la desresponsabilización respecto a su enunciación: alma bella que denuncia aquello que ha gozado de complicidad. Gradualmente, va confrontándose con la contradicción introducida por la discrepancia entre sus ideales y su deseo, dilema que produce un movimiento de vaivén entre los primeros y los segundos. Este movimiento esta sujeto a la aprobación del Otro, en concordancia con el lugar que ella le da: aquel que autoriza o desautoriza su ser deseante.

[i] Acuña, E. (2009). Desclasificar. Un destino para lo singular. En Resonancia y silencio. Psicoanálisis y otras poéticas (pp. 25). La Plata: Editorial de la Universidad Nacional de La Plata.[ii] Ritvo, J. (2003). Vindicación de la Psicopatología. Revista Imago Agenda, 73, pp. 19.[iii]Lacan, J. (1988). Conferencia de Ginebra sobre el síntoma. En Intervenciones y textos 2 (pp. 121). Buenos Aires: Editorial Manantial. (Trabajo original de 1975).

Bibliografía

Acuña, E. (2009). Desclasificar. Un destino para lo singular. En Resonancia y silencio. Psicoanálisis y otras poéticas (pp. 25-33). La Plata: Editorial de la Universidad Nacional de La Plata. Lacan, J. (1988). Conferencia de Ginebra sobre el síntoma. En Intervenciones y textos 2 (pp. 115-144). Buenos Aires: Editorial Manantial. (Trabajo original de 1975). Ritvo, J. (2003). Vindicación de la Psicopatología. Revista Imago Agenda, 73, 19-21.

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UNA METODOLOGÍA EMPÍRICA PARA LA DETERMINACIÓN DE EFICACIA TERAPÉUTICALuzzi, Ana María - Ramos, Laura - Slapak, Sara

Universidad De Buenos Aires

Resumen

Se presentan avances de un proyecto subsidiado por la UBA (Proyecto 20020100100492, Programación UBACyT 2011-2014), consistente en el desarrollo de un método de evaluación de proceso para determinar la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica. Se informa sobre la reformulación del Manual de Códigos utilizado para la asignación de categorías a los segmentos que componen las sesiones de psicoterapia bajo estudio, las que se procesan mediante el paquete informático Atlas.ti. El eje de la reformulación radica en un reagrupamiento de los códigos en dos grandes Familas de códigos: “Intervenciones” y “Respuestas a Intervenciones”.

Un estudio previo sobre las frecuencias de utilización de los códigos y sobre la tarea de acuerdo entre “jueces” por consenso, permitieron reducir la cantidad y mejorar la calidad de los códigos y sus definiciones, las que constan en un Manual de Procedimientos de reciente confección. Se ilustrarán estas reformulaciones mediante viñetas clínicas.

La aplicación del nuevo Manual de Códigos (Versión 14bis) según el Manual de Procedimientos mencionado permite profundizar el análisis de las sesiones y mejorar el seguimiento del cambio terapéutico de los pacientes estudiados.

Palabras Claveeficacia, psicoterapia, atlasti, cambio.

Abstract

AN EMPIRICAL METHODOLOGY TO DETERMINE THERAPEUTIC EFFICACY

In this paper, we present advances of a project funded by the University of Buenos Aires (20020100100492 Project, 2011-2014 UBACyT Programming) consisting in the development of an evaluation process method to determine the efficacy of psychoanalytical psychotherapy. We report about the reformulation of the Manual of Codes used to assign categories to the segments that constitute the psychotherapy sessions under study, which are processed by the assistance of Atlas ti software. The core of the reformulation lies on the regrouping of codes into two big Families of Codes: “Interventions” and “Answers to Interventions”.A previous study about the utilization frequency of the codes and the task of reaching an agreement between “judges” by consensus, allowed reducing the quantity and improving the quality of the codes and their definitions, which can be found in a recently made Procedures Manual. These reformulations will be illustrated by means of clinical vignettes.The application of the new Manual of Codes (14bis Version), according

to the Procedures Manual mentioned allows to deepen the session’s analysis and improve the follow-up of the therapeutic change in the studied patients.

Key Wordsefficacy, psychotherapy, atlasti, change.

Introducción

El objetivo de la investigación “Eficacia Terapéutica. Desarrollo de una metodología empírica para su determinación”, financiada por la Universidad de Buenos Aires, es continuar el desarrollo de un método de evaluación de proceso para determinar la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica grupal, iniciado por el equipo de docentes investigadores en proyectos de programaciones anteriores (Slapak et al., 2010); Luzzi et al., 2011).

Esa eficacia se determina a partir del análisis de cambio terapéutico de cada paciente durante el transcurso de la psicoterapia. Para ello, se analiza la 3era sesión de cada mes durante un período no menor de un año. En el presente trabajo el foco estará puesto sólo en una exposición acotada sobre la metodología de trabajo

Metodología

En programaciones anteriores se construyó un Manual de códigos y subcódigos analíticos agrupados en familias que se aplicaron a documentos primarios conformadas por registros observaciones textuales correspondientes a sesiones de psicoterapia de grupos de niños y sesiones de psicoterapia de grupos de orientación a padres o adultos responsables, a los fines de evaluar cambio terapéutico.

Para la investigación actual se reformularon, depuraron y simplificaron los listados de códigos y subcódigos; se perfeccionaron sus definiciones acorde con el marco teórico clínico de la Teoría de las Relaciones Objetales de M Klein y autores postkleinianos. Esta última tarea se realizó en base a un estudio previo de frecuencias de los códigos asignados, realizado mediante el paquete informático Atlas.ti (Muñoz Justicia, 2005), y a partir de las pruebas de acuerdo entre jueces por consenso.

Resultados

Se construyeron dos Manuales de códigos, un Manual de Códigos de Grupos de Padres o Adultos Responsables (versión Nº 1) y un Manual de Códigos de Grupos de Niños (versión Nº 14 bis) con varios códigos comunes y muchos específicos para cada uno.

Se verificó la pertinencia y correspondencia entre categorías analíticas y material clínico y se subsumieron los códigos de ambos

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Manuales en dos grandes familias: Intervenciones del Terapeuta y Respuestas a Intervenciones.

La familia Intervenciones se corresponde con las intervenciones del terapeuta, e incluye diferentes subfamilias de códigos que amplían la información sobre éstas. La familia Respuestas a Intervenciones se corresponde con las respuestas de los pacientes e incluye diferentes subfamilias de códigos que amplían información sobre éstas.

Se elaboró un Manual de Procedimientos para formalizar y estandarizar el uso de los Manuales de Códigos reformulados y optimizar el posterior análisis cuantitativo y cualitativo del material clínico, mediante el uso del soporte informático Atlas-ti.

Para la puesta a prueba de la actualización de los Manuales, se creó una nueva unidad hermenéutica y se trabajó en reuniones plenarias de todo el equipo de investigadores en ejercicios de asignación de códigos y subcódigos al corpus textual de nuevos registros observacionales de sesiones correspondientes a un grupo de psicoterapia psicoanalítica de niños y a un grupo de orientación a padres o adultos responsables.

Se efectuó un registro sistemático de los sucesivos cambios, producto de las decisiones tomadas por consenso y puestas a prueba en las reuniones plenarias, para facilitar que observadores externos pudieran seguir el desarrollo del procedimiento de actualización metodológica.

Respecto de la familia Intervenciones, además de revisar la pertinencia del listado posible de intervenciones del psicoterapeuta en el marco de una psicoterapia psicoanalítica (“señalamiento”, “interpretación transferencial”, “interpretación extratransferencial”, “intervención directiva” – esta última incluida particularmente en función de los grupos de orientación a padres o adultos responsables -, “intervención lúdica” – específica para la psicoterapia de niños -, “pregunta”, “indicaciones al observador”, “contención física” – específica para la psicoterapia de niños -, se decidió incorporar el código “encuadre”.

En versiones anteriores de los Manuales, “Encuadre” figuraba como una familia de códigos, independiente de la familia “Intervenciones”. La decisión de incluirla como una intervención está fundada en el marco teórico, según el cual el encuadre de la tarea establecido por el psicoterapeuta al inicio de la psicoterapia y y sostenido por él durante todo su transcurso, es la intervención por excelencia, la que da sentido a todas las demás y en la que las demás se apoyan (Bleger, 1967; Winnicott 1954; Meltzer, 1967).

Cada “intervención” se codifica también contemplando “contenidos teóricos de las intervenciones” (“ansiedades”, “defensas”, “emociones”, “fantasía inconsciente”, entre otras) y “contenidos no teóricos” (referencias a “estados de ánimo”, “datos de filiación”, entre otros). Otra decisión importante, fundada en que se está aplicando esta metodología al estudio de eficacia terapéutica de psicoterapia psicoanalítica grupal, ha sido incluir la subfamilia de códigos “dinámica grupal” dentro de “contenidos teóricos de las intervenciones”; incluye códigos, que se corresponden con conceptos teórico clínicos: “supuestos básicos” (Bion, 1961), “tipos de roles” (Pichon Riviere, 1985), entre otros.

El estudio de sesiones grupales exige también diferenciar los

“destinatarios de las intervenciones”: el grupo como totalidad o la especificación de uno o más pacientes en particular.

Respecto de la familia “Respuestas a las intervenciones”, se parte de la premisa de que las verbalizaciones, acciones y actings de los pacientes adultos y las verbalizaciones, actividades, juegos, producciones gráficas y actings de los pacientes niños, son siempre respuestas a las intervenciones del terapeuta, entendidas en el marco del “encuadre” establecido por éste.

En la última versión, se perfeccionó el ordenamiento de las “respuestas”, las que actualmente incluyen: “actividades”, “juego”, expresión gráfica” – estas dos son exclusivas para niños - , “verbalizaciones”, “expresiones no verbales”, “actuaciones (acting)”, “observación”, “retraimiento”. Se consigna además “dificultades de expresión”, los “instrumentos o medios” de las respuestas, los “temas manifiestos”, los “participantes”, los “destinatarios” y los “tipos de interacción” con el terapeuta, y con los pares en el caso de la psicoterapia grupal.

A continuación se ilustrará la aplicación de códigos a una viñeta clínica correspondiente a una sesión de un grupo de orientación a padres o adultos responsables:

Y55 (padre varón):” V55 (hijo varón) es como un virus, va mutando, pasa por varios momentos”. Codificación: “Y55” (paciente), “descripción” (tipo de verbalización), “manifestación de fantasía” (tipo de verbalización), “dirigido a terapeuta” (destinatario de la respuesta), “relación con hijo en tratamiento” (tema de la respuesta).

Terapeuta: “para Ud. su hijo es un virus…?”: Codificación: “señalamiento” (tipo de intervención), “Y55” (destinatario de la intervención), “objeto parcial persecutorio” (contenido teórico de la intervención), “relación con hijo en tratamiento”(contenido no teórico de la intervención)

Y55:”Hay que buscar nuevas formas; a veces está inmune, uno es como un laboratorio de prueba y error”. Codificación: “Y55” (paciente); “manifestación de fantasía” (tipo de verbalización), “dirigido a terapeuta” (destinatario de la respuesta), “relación con hijo en tratamiento” (tema de la respuesta)

Terapeuta:”Voy a tomar eso que dice Y55 junto con lo que decía X51 sobre el frasco, que tiene una capacidad, un límite. La cuestión es pensar qué capacidad tiene cada uno de Uds. para soportar lo que sus hijos ponen en Uds.”. Codificación: “interpretación extratransferencial” (tipo de intervención), “Y55”, “X51”, “X53”, “X58” (destinatarios de la intervención), “identificación proyectiva” (contenido teórico de la intervención), “contención emocional” (contenido teórico de la intervención) “relación con hijos” (contenido no teórico de la intervención)

Discusión

La tarea de adjudicación de códigos a los registros observacionales de las sesiones durante un período de al menos doce meses de psicoterapia, y el posterior análisis de frecuencias y co-ocurrencias ha posibilitado el seguimiento del proceso terapéutico individual de cada paciente y su relación con el tipo de intervenciones del terapeuta, con el tipo de interacción con los pares o con el terapeuta, con sus posibilidades de simbolización expresadas en sus producciones

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verbales, lúdicas o gráficas, entre otras variables.

¡El proceso de codificación reporta otros beneficios adicionales; la puesta en común en el equipo de investigadores de los alcances y la definición de cada código o subcódigo, así como la discusión respecto de las asignaciones y su pertinencia a los segmentos del material seleccionados para ello, ponen de manifiesto los conocimientos y la experiencia clínica de cada uno de los integrantes del equipo. Es decir, la tarea de codificación conlleva la profundización del conocimiento del marco teórico por parte de los investigadores, que en nuestro caso son docentes de una cátedra universitaria que imparten esos conceptos teóricos a estudiantes de grado.

Otro aspecto a subrayar es la repercusión de la tarea de codificación – en tanto subproducto de la investigación- en la capacitación clínica de los investigadores; en las discusiones sobre asignaciones de códigos no sólo se manifiestan desacuerdos sino supuestos y sobreentendidos respecto de la clínica. Es de subrayar que se trata de un equipo heterogéneo en cuanto a formación teórica, metodológica y experiencia clínica, que incluye estudiantes avanzados, graduados recientes y profesionales con larga trayectoria en el campo. En tal sentido, el trabajo investigativo enriquece la práctica clínica y colabora en la consolidación teórica y clínica de un equipo de trabajo, siempre que queden diferenciados los ámbitos de investigación de los ámbitos clínicos. (Slapak et al, 2006).

Conclusiones

La construcción de una metodología de evaluación de eficacia terapéutica conlleva la necesidad de sucesivas revisiones a los fines de su perfeccionamiento y adecuación a sus objetivos. Implica asimismo la necesidad de adiestrar a investigadores y clínicos externos en el uso de la metodología para recibir de ellos su aporte como jueces, que nos permita establecer acuerdos por consenso respecto de la pertinencia en la adjudicación de los códigos y su definición.

El Manual de Procedimientos es un producto de esa tarea y sirve actualmente a los fines de consolidar la modalidad de aplicación de esta metodología.

Bibliografía

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Jaleh, M.; Grigoravicius, M.; Lanfir, G.; Rodoni, F; Ramos, L.; Bardi, D, Luzzi, A. M.(2010, junio). The construction of a Manual of Codes for the analysis of group psychotherapy sessions. Trabajo presentado en 41 Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Asilomar, USA. Winnicott D. (1954). Aspectos metapsicológicos y clínicos de la regresión dentro del marco psicoanalítico. Escritos de pediatría y psicoanálisis. Madrid: Laia, 1958.

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LAS COMPETENCIAS CLÍNICAS NUCLEARES EN EL ENTRENAMIENTO DE PSICÓLOGOSManzo, Gustavo

UNMDP

Resumen

Este trabajo representa parte de una investigación más amplia denominada Autopercepción de competencias clínicas y grado de importancia atribuida en estudiantes de ciclo profesional y graduados de psicología (2012-2013). El mismo tiene como objetivo evaluar la autopercepción de competencias clínicas y la importancia relativa atribuida a dichas competencias para el ejercicio profesional en estudiantes avanzados y graduados de psicología de la ciudad de Mar del Plata. En este trabajo se presentan las competencias nucleares o básicas correspondientes al área clínica comunes a los documentos más destacados sobre el tema: Orientaciones Futuras en la Educación y Acreditación en Psicología Profesional (Arizona, 2002); ANECA (2005); Investigación de Alejandro Castro Solano (2005) y el Documento AUAPSI-UVAPSI (2007).

Palabras Clavecompetencias, clínica, psicología.

Abstract

THE BASIC CLINICAL COMPETENCIES DURING THE TRAINING OF PSYCHOLOGISTS.

The current paper represents part of a wider reseach titled Autopercepción de competencias clínicas y grado de importancia atribuida en estudiantes de ciclo profesional y graduados de psicología (2012-2013). The aim of the article is to evaluate the self-perception of advanced students y graduated psychologists in clinical competencies, as well as the relative importance they attributed to those competencies in the professional practice. Basic clinical competencies from the most important documents are exposed here: The Competencies Conference: Future Directions in Education and Credentialing in Professional Psychology (Arizona, 2002); ANECA (2005); Las competencias profesionales del psicólogo y las necesidad de perfiles profesionales en los diferentes ámbitos laborales (Castro Solano, 2005) y el Documento AUAPSI-UVAPSI (2007).

Key Wordscompetencies, clinic, psychology.

Si bien el concepto de competencias se encuentra bien afianzado desde hace tiempo en ámbitos formativos como la medicina, la odontología o la enfermería, su inclusión en el campo psicológico resulta más reciente. En nuestro país, es en la década de 1990 donde las competencias ingresan al terreno educativo de la mano de la preocupación por la calidad, entendida ésta como la coherencia entre las acciones que una institución educativa despliega en todos sus niveles y funciones, y la misión y visión que esa institución se ha fijado de acuerdo a sus propias expectativas y a las necesidades

que requiere la comunidad. Así el enfoque competencial acompaña los procesos de acreditación de los programas educativos y de entrenamiento en Argentina, cuyas directrices han sido pautadas por la CONEAU (1997), previo acuerdo de las entidades académicas, quienes presentaron al MECyT en Marzo de 2007 y posteriormente Febrero de 2008, el documento que propone los parámetros de acreditación (y por ende las exigencias formativas) de las carreras de Psicología a nivel nacional, elaborado por todas las unidades académicas de Psicología del país públicas y privadas (AUApsi UVApsi, 2008). En dicho documento se abre las puertas para un nuevo tipo de formación, no ya basada solo en contenidos sino en habilidades o competencias. La puesta en marcha de un currículo por competencias implica una serie de desafíos (Schmal & Ruiz-Tagle, 2008):

1) en el diseño curricular y la docencia: nuevo rol del docente, orientado al aprendizaje antes que a la enseñanza, mayor relación entre la teoría y la práctica, por lo que se requiere mayor vinculación con el sector productivo;

2) en la gestión institucional: mejoramiento continuo, formación a lo largo de la vida, certificación de competencias

3) en el sistema global: tránsito entre el aula y la práctica laboral, avances progresivos por módulos.

Aún teniendo en cuenta que los autores Epstein & Hundert (2002) pertenecen al ámbito médico, la definición que logran de competencias resulta asimilable a la psicología clínica a definirlas como “el uso habitual y juicioso de comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica cotidiana para el beneficio del individuo y la comunidad a los que se está ofreciendo un servicio” (Epstein & Hundert, 2002, p.226). Tradicionalmente, desde una concepción simplista, se identificaba el concepto de competencia con la triada: conocimientos, habilidades y aptitudes; es decir, un saber qué, saber cómo y un saber ser. Sin embargo, la definición de Epstein & Hundert aporta una visión multidimensional que comprende una función cognitiva (por ejemplo, adquirir y usar conocimientos para solucionar problemas de la vida real), una función técnica (por ejemplo, habilidades, puesta en práctica de procedimientos), una función integradora (por ejemplo, integración de conocimiento básico y aplicado), una función relacional (por ejemplo, comunicación efectiva con pacientes y colegas) y una función afectivo-moral (por ejemplo, profundo respeto ante el sufrimiento del paciente).

Esta concepción multidimensional de las competencias incorpora la noción evolutiva, en tanto sostiene que la adquisición de una competencia es un proceso gradual que no puede ser aislado del contexto en el que se da. Dreyfus & Dreyfus (1986), a partir del

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estudio de la adquisición de habilidades en jugadores de ajedrez y pilotos, llegaron a postular cinco etapas en el desarrollo de una competencia: (1) principiante: quien dispone de un conocimiento limitado de principios y técnicas, de los que aún no sabe hacer un uso flexible; (2) principiante avanzado: quien ha adquirido suficiente experiencia para transformar las reglas y principios que ha adquirido en guías de conducta, pero aún encuentra problemas para generalizar sus habilidades a situaciones nuevas y necesita supervisión; (3) competente: quien ya tiene la habilidad de afrontar con éxito crisis e improvistos, al tiempo que es capaz de integrar la teoría y resultados de investigación en su aplicación práctica; (4) habilidoso: quien opera bajo principios flexibles que revelan una clara comprensión de la situación-problema y ya es capaz de entrenar a otros en las habilidades correspondientes; (5) experto: quien opera desde una comprensión de la situación total y es capaz de cambiar rápidamente su actuación cuando no resulta eficaz.

Otra dimensión a tener en cuenta, es la cuestión del contextual, ya que ninguna competencia puede considerarse de manera independiente del contexto en el que el psicólogo desarrolla su profesión. Esto se aleja de la creencia en una competencia abstracta y universalista. Epstein & Hundert (2002, p.228) afirman que “la competencia implica una relación entre la habilidad (en la persona), una tarea (en el mundo) y la ecología de los sistemas de salud y los contextos clínicos en los que aquellas ocurren.” Un aspecto relevante lo constituye el referente a las implicancias jurídicas del término competencia. Perrenoud (2004) entiende que el enfoque jurídico hace referencia a la competencia o competencias como legitimación de una acción; en definitiva se trata del conjunto de deberes o responsabilidades y de derechos que legitima a una institución, a un grupo profesional o a una persona para llevar a cada determinadas prácticas, por ejemplo, profesionales. En este sentido, Hugo Klappenbach entiende por incumbencias, aquellas competencias o capacidades que el psicólogo ha desarrollado tras su formación universitaria y mediante las cuales está en condiciones de llevar adelante determinadas acciones o actividades. En este sentido, las incumbencias (ahora llamadas actividades reservadas al título), cumplen un rol demarcativo estableciendo el limitado dominio de conocimiento. Con lo cual, “la cuestión del ejercicio profesional contiene la cuestión de las incumbencias, y éstas, a su vez, contienen la cuestión de la formación universitaria” (Klappenbach, 2000, p. 430-431).

En este contexto, el presente trabajo intenta realizar una síntesis de las competencias clínicas recurrentes que los principales documentos sobre el tema han destacado en los últimos años. Se tomarán como referencia las siguientes fuentes:

a) Orientaciones Futuras en la Educación y Acreditación en Psicología Profesional (Arizona, 2002): este encentro aunó a diferentes instituciones educativas y profesionales. Se conformaron ocho grupo de trabajo agrupados en las siguientes competencias: asuntos éticos y legales; diversidad cultural e individual; bases científicas de la psicología e investigación; evaluación psicológica; intervención; consultoría y colaboración inter-profesional; supervisión; y desarrollo profesional. Tres fueron las premisas básicas que guiaron este proyecto: (1) las competencias que debe desarrollar el psicólogo profesional pueden ser identificadas, (2) los individuos pueden ser educados y entrenados para desarrollar esas competencias, (3) las competencias pueden ser evaluadas.

b) El libro blanco de la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación -ANECA- (2005): muestra el resultado del trabajo llevado a cabo por una red de universidades españolas, apoyadas por la ANECA, con el objetivo explícito de realizar estudios y supuestos prácticos útiles en el diseño de un título de grado adaptado al Espacio Europeo de Educación Superior. Se presenta aquí la propuesta de 31 Facultades de Psicología coordinadas por la Universidad de Barcelona. Esta propuesta se basa en las competencias específicas desarrolladas por Robert Roe y Dave Bartram (Roe, 2002; Roe & Bartram, 2004; Roe, 2004). Este documentos clasifica a las competencias en: conocimientos básicos, competencias transversales y competencias específicas.

c) Las competencias profesionales del psicólogo y las necesidades de perfiles profesionales en los diferentes ámbitos laborales, de Alejandro Castro Solano (2005): este trabajo se ubica en nuestro país y resulta de un extraordinario aporte al investigar el grado de ajuste entre el perfil de egresado y las demandas de los usuarios del servicio psicológico. El autor toma cuatro áreas de la disciplina psi: clínica, laboral, jurídica y educacional. Se identifican 57 competencias que hacen al perfil requerido. También se evidencia un claro desajuste entre la formación y la inserción laboral.

d) Documento AUAPSI-UVAPSI (2007): documento que propone los parámetros de acreditación (y por ende las exigencias formativas) de las carreras de Psicología a nivel nacional, elaborado por todas las unidades académicas de Psicología del país públicas y privadas.

Competencias Transversales

Instrumentales

1- Capacidad de análisis y síntesis2- Capacidad de organización y planificación3- Capacidad de comunicación oral y escrita en lengua nativa4- Conocimiento de una lengua extranjera5- Conocimientos de informática relativos al ámbito de estudio6- Capacidad de gestión de la información7- Capacidad de resolución de problemas8- Ser capaz de tomar decisiones

Personales

9- Capacidad para trabajar en equipo y colaborar eficazmente con otras personas10- Capacidad para trabajar en equipos de carácter interdisciplinar11- Capacidad para trabajar en un contexto internacional12- Habilidades en las relaciones interpersonales13- Reconocimiento a la diversidad y la multiculturalidad14- Razonamiento crítico15- Compromiso ético

Sistémicas

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13- Capacidad para desarrollar y mantener actualizadas las propias competencias, destrezas y conocimientos según los estándares de la profesión14- Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones15- Capacidad para pensar de forma creativa y desarrollar nuevas ideas y conceptos16- Capacidad de liderazgo17- Conocimiento de otras culturas y costumbres18- Iniciativa y espíritu emprendedor19- Mostrar interés por la calidad de la propia actuación y saber desarrollar sistemas para garantizar la calidad de los propios servicios20- Sensibilidad hacia temas medioambientales

Otras competencias

21- Capacidad para asumir responsabilidades22- Capacidad de autocrítica: ser capaz de valorar la propia actuación de forma crítica23- Saber valorar la actuación personal y conocer las propias competencias y limitaciones24- Capacidad para expresar los propios sentimientos25- Relativizar las posibles frustraciones26- Saber interpretar las intenciones de otras personas26- Expresión de compromiso social27- Mostrar sensibilidad hacia los problemas de la humanidad28- Mostrar sensibilidad ante las injusticias personales, ambientales e institucionales29- Mostrar preocupación por el desarrollo de las personas, las comunidades y los pueblos30- Relaciones profesionales: ser capaz de establecer y mantener relaciones con otros profesionales e instituciones relevantes31- Saber desarrollar presentaciones audiovisuales32- Saber obtener información de forma efectiva a partir de libros y revistas especializadas, y de otra documentación33- Ser capaz de obtener información de otras personas de forma efectiva.

Competencias Específicas

1- Ser capaz de planificar y realizar una entrevista.2- Identificar problemas y necesidades. 3- Realización de diagnósticos clínicos siguiendo criterios internacionales (DSM-IV, CIE-10)4- Saber describir y medir los procesos de interacción, la dinámica de los grupos y la estructura grupal e intergrupal.5- Saber analizar el contexto donde se desarrollan las conductas individuales y los procesos grupales.6- Ser capaz de definir los objetivos y elaborar el plan de la intervención en función del propósito de la misma (prevención, tratamiento, rehabilitación, inserción, acompañamiento).7- Saber seleccionar y aplicar pruebas de evaluación psicológica de diferentes tipos.8- Conocer los distintos instrumentos de evaluación psicológica y discernir cuáles utilizar en cada caso. 9- Identificar las distintas clases de psicofármacos, su actuación terapéutica y sus posibles efectos secundarios.10- Habilidad de empatía con la experiencia del paciente.11- Ser capaz de establecer y fortalecer la alianza terapéutica.

12- Emplear de forma eficaz la supervisión realizada con el colaborador profesional para poner en práctica y potencializar las habilidades y capacidades del terapeuta.13- Ser capaz de formular y conceptuar casos correctamente. 14- Conocer las distintas teorías e intervenciones con sustento empírico.15- Ser capaz de describir y medir variables (personalidad, inteligencia y otras aptitudes, actitudes, etc.) y procesos cognitivos, emocionales, psicobiológicos y conductuales.16- Escuchar al paciente de forma empática y valorar su perspectiva.17- Estar presente en el “aquí y ahora” durante la terapia.18- Definir los objetivos y el plan de intervención.19- Intervenir psicológicamente en situaciones de crisis y emergencias.20- Poseer criterios de derivación y realizar inter-consultas con otros profesionales.21- Ser capaz de realizar tratamientos con pacientes adultos.22- Ser capaz de realizar tratamiento psicológico con niños.23- Poder intervenir psicológicamente con parejas.24- Ser capaz de realizar un tratamiento psicológico familiar.25- Poder realizar orientación psicológica a padres que consultan por sus hijos.26- Planificación y tareas de prevención en drogadependencia.27- Intervenir psicológicamente en poblaciones de bajos recursos económicos.28- Evaluación e intervención en nueuropsicología clínica.29- Potenciar los aspectos salugénicos de los pacientes.30- Realizar acciones de prevención psicológica.31- Realizar indicaciones terapéuticas de internación y externación de personas por causas psicológicas.32- Indicar licencias y/o justificar ausencias por causas psicológicas.33- Realizar estudios e investigaciones en las diferentes áreas del quehacer disciplinar. 34- Discriminar el momento en que la terapia debe finalizar.35- Prevenir que los problemas personales interfieran con las tareas que le exige su práctica profesional.36- Auto-evaluación de la actuación profesional.37- Monitorear la evolución del paciente en función de los objetivos y logros.38- Elaborar informes orales y escritos.39- Establecer un plan de intervención en función de su propósito (prevención, tratamiento, rehabilitación, inserción, consejo, asesoramiento, acompañamiento, etc.).30- Atender a la conducta no verbal y evaluar su significado en los contextos comunicativos.31- Conocer y comprender las propias limitaciones personales, de conocimiento y habilidades psicológicas y de madurez personal.32- Identificar los factores personales y ambientales que pueden poner en riesgo la salud de las personas.

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LA INFANCIA. UN TIEMPO LÓGICOMartinez Liss, Mariana

Práctica Profesional: “Las formaciones del síntoma”. Facultad de Psicología.UBA.

Resumen

La idea de este trabajo es ubicar a la infancia como tiempo lógico que permite tramitar lo traumático. Para ello haré un recorrido por diferentes textos de Freud y Lacan que estará orientado a pensar la posición pasiva del niño respecto del Otro, la disposición perversa polimorfa y la constitución del aparato psíquico tomando como eje la articulación de lo traumático, lo pulsional y la castración, teniendo en cuenta que el concepto de “lo traumático” se presenta, en Freud, de diferentes modos, acordes al momento de su obra. Finalmente articularé lo planteado con un caso de un niño diagnosticado como autista.

Palabras Claveinfancia, traumático, aparato psíquico,otro.

Abstract

CHILDHOOD. A LOGICAL TIME

The idea of this work is to locate the childhood as logical time to process the traumatic. For this I will do a tour of different texts of Freud and Lacan that will be oriented to think the passive position of the child respect to the Other, the polymorphous perverse disposition and the constitution of the psychic apparatus taking as joint axis the articulation of the traumatic, the instinctual and the castration taking into account that the concept of “the traumatic” is presented in Freud, in different ways, in line at the time of his work. Finally, theoretical development will be worked relative to a case of a child diagnosticated as autistic.

Key Wordschildhood, traumatic, psychic apparatus, other.

Lo traumático- Lo pasivo

En Freud, lo traumático se presenta bajo diferentes modos. La experiencia de dolor y de satisfacción, la vivencia sexual, prematura y traumática solidaria a la teoría de la seducción, la fantasía, la conceptualización de la angustia del nacimiento y la castración en la madre dan cuenta de la posición pasiva del niño como modo de entrada a la estructura.

Podríamos decir que uno de los nombres del objeto a de Lacan, en Freud, será “lo pasivo”.

a) “Proyecto de psicología” y “Más allá del principio del placer”.

En el “Proyecto de psicología”, Freud ubica lo pasivo que requiere auxilio ajeno en la experiencia de satisfacción quedando así localizada la indefensión original del ser humano. Es importante articular la experiencia de dolor a la experiencia de satisfacción. La hipótesis se sostiene en ubicar la experiencia de dolor como

lógicamente anterior a la experiencia de satisfacción. La vivencia de dolor, entendida como una cantidad irrumpiente que deja como saldo tanto la defensa primaria como el afecto en el organismo, es necesaria pero no suficiente para la constitución del aparato psíquico. Es necesaria pero no suficiente ya que si no hay auxilio ajeno en relación a la acción específica producida por la intervención del Otro de los primeros cuidados no habría inscripción del afecto ni del deseo como resto.

En la experiencia de dolor Freud habla de imagen mnémica hostil mientras que en la experiencia de satisfacción habla de huella mnémica y dice, en relación al desprendimiento de displacer, que la reproducción de la vivencia de dolor desprende ahora displacer desde el interior. Entonces, entre la vivencia y su reproducción se produciría un anudamiento entre exterior e interior que deja planteadas las coordenadas para ubicar la vivencia de satisfacción que permitirá equivocar, metaforizar la experiencia de dolor. Por qué? Porque al implicar la necesariedad de Otro que auxilie promoverá la producción de un objeto que funcionará como resto inasimilable a la estructura y como causa del deseo. Solidariamente a esta operación producirá la constitución del sujeto circulando entre huellas mnémicas.

En la carta 52 de su correspondencia con Fliess, Freud plantea que el aparato psíquico se generó por estratificación sucesiva y dice que la memoria está registrada en por lo menos tres variedades de signos que denomina transcripciones: P, Ps, Icc y Prc. Me interesa destacar los signos de percepción a los que describe como primera transcripción de las percepciones por completo insuceptibles de conciencia. Entiendo esas transcripciones como marcas a ser leídas por Otro.

En la experiencia de dolor podríamos ubicar un Otro previo, lógicamente, a la constitución del Otro simbólico donde lo traumático se pensaría como puro agujero. En el anudamiento producido entre la vivencia de dolor y su reproducción, podría ubicarse el signo perceptivo como condición lógica de la huella mnémica. Como consecuencia de la experiencia de satisfacción se produce la constitución del Otro barrado, la huella mnémica (representación) y el objeto radicalmente perdido. Así, lo traumático deviene borde pulsional.

En términos de “Más allá del principio de placer” podríamos decir que si no hay Otro que lea el afecto que se desprende de la experiencia de dolor no se constituye la protección antiestímulo cuya principal función es preservar al organismo “del influjo nivelador, y por tanto destructivo, de las energías hipergrandes que laboran fuera”. El aparato psíquico aplicará la protección antiestímulo tanto a las excitaciones internas como externas que produzcan un exceso de displacer. Freud denominará “traumáticas” a las excitaciones que “poseen fuerza suficiente para perforar la protección antiestímulo” y dirá que la tarea planteada es “dominar el estímulo, ligar psíquicamente los volúmenes de estímulo que penetraron violentamente a fin de conducirlos, después, a su tramitación”. En términos del Proyecto, será la operación introducida por la experiencia de satisfacción la que

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llevará a cabo dicha tarea.

b) De la seducción a la fantasía. Posición pasiva

Ubiquemos lo pasivo respecto de la seducción como efectivamente acontecida para luego pasar a la fantasía de seducción. En “Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa”, Freud habla de “experiencias pasivas” en la más temprana infancia. En la carta 64 sostiene la existencia de “un padre causante de la neurosis” para concluir en la carta 69 que ya no cree en su “neurótica” respecto de los actos perversos del padre. Pasa entonces de la seducción como efectivamente acontecida a plantear la fantasía de seducción. En “Mis tesis sobre el papel de la sexualidad en la etiología de las neurosis”, siguiendo sus palabras, cae por tierra la vivencia para ubicar en el centro de la teoría “la práctica sexual infantil, sea provocada o espontánea”. Dice Freud: “entre los síntomas y las impresiones infantiles se intercalan las fantasías”.

El niño en posición pasiva lo podemos ubicar en “Tres ensayos de teoría sexual”, donde Freud plantea que es tomado como “sustituto de un objeto sexual de pleno derecho”. En “Sobre una degradación general de la vida erótica” nombra al niño como “juguete erótico”. En “Sobre la sexualidad femenina”, Freud dice: “Las primeras vivencias total o parcialmente sexuales del niño en relación con su madre son naturalmente de carácter pasivo…Parte de la líbido del niño se mantiene adherida a estas experiencias y goza de las satisfacciones con ellas vinculadas, mientras que otra parte intenta su conversión en actividad”. Así leemos que lo pasivo atañe tanto a la niña como al varón y será la madre, en tanto función, quien active lo pulsional.

c) Lo pasivo respecto a la vivencia del nacimiento.

En la “32ª Conferencia” Freud dice que la angustia frente a un peligro exterior es la que crea la represión y relaciona el peligro exterior con la castración. Ubica al nacimiento como prototipo del estado de angustia dado que allí se produce un estado de gran excitación que es sentido como displacer. A este estado Freud le da el nombre de instante traumático ante el cual se responde con la angustia traumática. Agrega que las represiones primarias y más tempranas nacen directamente de instantes traumáticos.

En “Inhibición, síntoma y angustia”, dice: “la exigencia pulsional no es un peligro en sí mismo, lo es solo porque conlleva un auténtico peligro exterior, el de la castración”. Más adelante agrega:” la primera vivencia de angustia, al menos del ser humano, es la del nacimiento y éste objetivamente significa la separación de la madre, podría compararse a una castración de la madre”.

Queda articulado, a lo largo de este recorrido por los textos freudianos, lo traumático, lo pulsional y la castración. Castración como punto de falta en el Otro, de desvalimiento del Otro, que abre la posibilidad de la constitución del aparato psíquico en tanto anudamiento de goce y deseo.

Entonces, la experiencia de satisfacción equivocando la experiencia de dolor, la vivencia sexual, prematura y traumática, la teoría de la seducción, la fantasía y la castración en la madre dan cuenta de un Otro en falta, Otro deseante, como lógicamente necesario para el advenimiento subjetivo. Es en relación al Otro que el sujeto se constituye. Dependerá del modo en que el encuentro con el Otro se elabore, se subjetive, que ese “ser humano” devendrá sujeto. El niño

entra a la estructura en posición pasiva. Si bien Freud va cambiando el argumento de lo traumático a lo largo de su obra, podríamos decir que mantiene la idea de trauma asociada a “lo pasivo”. Así “el sujeto a advenir” se encuentra con un Otro que toma diferentes nombres: Otro que auxilia, Otro que seduce, Otro castrado: Otro que libidiniza el cuerpo creando así las condiciones de posibilidad del “niño perverso polimorfo”. Para que la falta estructural se constituya en pérdida y para que el agujero devenga borde, es necesario un Otro que lo posibilite.

De la posición pasiva a un niño como perverso polimorfo

En Tres ensayos, Freud dice: “Resulta evidente que no se requiere de la seducción para despertar la vida sexual del niño y que ese despertar puede producirse también en forma espontánea a partir de causas internas”. Ubica, de este modo, la disposición perversa polimorfa.

Esa disposición que conduciría a la constitución de la pulsión, del autoerotismo, del narcisismo, de la elección de objeto, se desarrollará o no. Dependerá de la articulación de lo que le será ofrecido al niño y de lo que se articulará como respuesta a ello. Lacan, en el Seminario 16, respecto de la biografía infantil, dice: “Su resorte único está siempre, por supuesto, en la manera en que se presentaron en el padre y en la madre, es decir, en que ellos han efectivamente ofrecido al sujeto el saber, el goce y el objeto a…Allí reside lo que llamamos impropiamente la elección de la neurosis, hasta la elección entre psicosis y neurosis. No hubo elección porque ésta ya estaba hecha en el nivel de lo que se presentó al sujeto, y que solo es localizable y perceptible en función de los tres términos que acabamos de intentar despejar”. Se trata, entonces, no de elección, sino de respuesta a una oferta.

Oferta que se relaciona con la posición del Otro respecto de su propia falta. Lacan, plantea en “Dos notas sobre el niño” la función materna sostenida en un deseo no anónimo que opera por la vía de sus propias carencias y en “El saber del psicoanalista” ubica el amor de una madre a un hijo respecto de la relación de la madre con la castración. Esta concepción del amor materno, entendida como función que produce subjetividad, es precisamente la que permitirá la constitución del narcisismo del niño y la que posibilitará el desarrollo de la disposición perversa polimorfa.

La infancia como tiempo lógico permite, vía el Edipo, tramitar, velar, novelar, inscribir la castración materna. Infancia como operación lógica que crea una subjetividad relacionada al encuentro con el deseo del Otro. Infancia como tiempo fundacional de la estructura en el cual se juegan los tiempos instituyentes de la subjetividad y se concluye, en el mejor de los casos, en la neurosis infantil. Neurosis infantil que anuda, vía el falo, lo traumático. En este punto me pregunto: Qué sucede cuando la experiencia de satisfacción no equivoca, no metaforiza, la experiencia de dolor?.

Un caso

Cuando comienzo atender a J. tenía 5 años. La mayor parte del tiempo permanecía sentado, se balanceaba, cuando se paraba caminaba con las rodillas flexionadas y el cuerpo tambaleante y tiraba todo lo que tenía a su alcance. Hay dos detalles que lo caracterizaban: movía los ojos hacia los costados o los entrecerraba, sin fijar la mirada y en determinados momentos, al decir alguna palabra, se producía un

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cambio de voz notable.

El trabajo con J. se desarrolló en el marco de un trabajo institucional: una sala en un centro de día donde compartía el espacio terapéutico con otro niño.

Mi trabajo, en un principio, consistió en observarlo, acompañarlo en las actividades que proponía, para luego intervenir.

En los primeros encuentros intento proponerle que se pare así podíamos jugar. Lo logro pocas veces. Cuando sucede, jugamos con la pelota a través de la ventana, intentando instalar un adentro y un afuera.

Trabajamos en los diferentes espacios dispuestos por la institución. En la cocina, durante el desayuno, sentados a la mesa J. comía pan, yo tomaba mate. Le propongo tomar mate conmigo y veo que tiene la boca llena de pan. Le digo que con la boca llena de pan no puede tomar el mate. Comenzamos a tomar un mate cada uno. Se ríe cuando lo hace porque es la primera vez que sucede.

Respecto del compañero, al principio si éste se le acercaba demasiado, él lo apartaba gritando: “basta, se acabó”, o le pegaba y luego decía “me duele”.

Las intervenciones estuvieron sostenidas, desde un primer momento, en la sustracción de mi mirada, dado que había ubicado que se le tornaba totalmente intrusiva. Es así que comienza a observar el juego que se arma con el compañero.

En una ocasión me tapa la cara con un libro y pregunto: dónde está Mariana? El dice por primera vez algo parecido a mi nombre. Más tarde, mientras yo escribo, se acerca y me toca la espalda. Yo no lo miro pero le hablo. Esta escena la retoma después de que su compañero se retira de la institución. Se acerca por detrás mío y luego se coloca delante mío. Yo cierro los ojos y noto (porque espío) que comienza a sostener la mirada, también pregunta por su compañero cuando éste ya no está.

Más adelante J. dice “hola”. Utiliza el “me duele” de manera diferente. Hasta ese momento lo usaba cuando él pegaba o en situaciones en las cuales no lograba hacer algo que aparentemente quería. Ahora se golpea y dice “me duele”.

Comienza a interactuar de modo diferente con su compañero: le ofrece un juego y dice “presto”.

Antes, el uso de las palabras era meramente repetitivo o estereotipado. Decía “prestás” cuando le sacaba violentamente un objeto a su compañero. Ahora empieza a aparecer el uso de la primera persona en el verbo.

Un día llega y se queda en la puerta de la sala. Me mira y me dice “ a pasear”. Le digo que después vamos. Entra a la sala y tira todo, le pido que lo levante, no lo hace y cuando tira algo dice, mirándome, “a pasear”. Le digo que no hace falta tirar las cosas para que vayamos a pasear. Cuando me voy, va conmigo hasta la puerta, llora y dice: “se fue Maiá (Mariana)”. Ese mismo día, antes en la sala, había tomado un muñeco diciendo: “pobre bebé” y luego “pobre J”. Esto lo retoma en encuentros posteriores. Desviste al muñeco, dice “pobre bebé” y lo mira sosteniendo la mirada. Dice: “bebé, shhh, a la cama”

Paralelamente se produce un cambio respecto del tirar los objetos indiscriminadamente: ahora toma un objeto, me mira y amaga que lo va a tirar. Pareciera que avisa, se anticipa a la acción acompañándola de la palabra.

Articulación del caso y conclusiones

Cuando comienzo a atender a J. su diagnóstico era autismo; prácticamente no hablaba, repetía algunas palabras. El detalle que daba cuenta de su singularidad y que permitía apostar a algo del orden de su subjetividad era su entrecerrar de ojos, el movimiento que realizaba con los mismos, y que no miraba. Ese detalle daba cuenta de que la mirada no estaba constituida como tal. No funciona el falo regulando el goce como común medida. No se produce la separación del goce del cuerpo ni se constituyen los bordes pulsionales, no se inscribe la falta en el Otro. El Otro deviene absoluto e intrusivo, sin mediación simbólica lo que lleva al rechazo del Otro y a la inaccesibilidad a la palabra en tanto posibilidad de uso de la misma.

En términos de lo que planteábamos al comienzo respecto de la experiencia de dolor y su reproducción como anudamiento exterior-interior, nos encontramos en el caso trabajado, con intentos fallidos, una y otra vez, de lograr la reproducción de la vivencia, sin posibilidad de acceso a la constitución del aparato entendida como metaforización, vía la experiencia de satisfacción, de la experiencia de dolor.

A partir que advierto el valor intrusivo que en J. producía la mirada del otro, decido sustraer mi mirada acompañando ese vacío con palabras. La consecuencia de esta intervención es que él empieza a mirar, me nombra, nombra al compañero para finalmente nombrarse él a través del muñeco: “pobre bebé” y luego: “pobre J.”. J. pasa de repetir palabras casi automáticamente a utilizarlas direccionadamente: pide. De la palabra a la frase en la cual se nombra al usar la primera persona en el verbo. Se articulan así los bordes pulsionales, la palabra, el espacio y el tiempo.

La intervención del analista apunta a la constitución de los bordes pulsionales, oponiéndose “a que sea el cuerpo del niño lo que responde al objeto a”. En términos freudianos podríamos decir que la función del analista hace las veces de Otro de los primeros cuidados que puede leer las marcas, las trazas, de otro modo, apuntando a inscribir de alguna manera, el agujero. Así se podría equivocar la experiencia de dolor.

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EL KARMA DE LA PSIQUIATRÍAMazzuca, Santiago Andrés

Universidad de Buenos Aires, Secretaría de Ciencia y Técnica

Resumen

Este trabajo es el primero de un par, ambos presentados en estas Jornadas, que conforman una unidad y están dedicados a poner de manifiesto el valor que el descubrimiento freudiano (especialmente releído con los tres registros de Lacan) adquiere como respuesta a un impasse de la psiquiatría de fines del siglo XIX.

Este primer trabajo se dedica a situar las coordenadas de dicho impasse: que lejos de resultar contingente, revela un punto de imposibilidad estructural inherente a la aplicación de la ciencia moderna al campo de la subjetividad. Esta última se constituye a partir del lenguaje hablado y en el campo del sentido, mientras que la ciencia se define por una matematización del espacio y la materia que reduce el mundo a un silencio infinito movido de manera puramente mecánica, sin fin ni sentido. La ciencia moderna escinde al hombre en dos pedazos sin posibilidad de relación: su cuerpo considerado ahora como máquina, como un objeto más de la res extensa mecánica, y por otra parte su alma, la res cogitans. La ciencia promete al hombre el dominio y entendimiento del mundo material… pero al precio de excluir de allí la subjetividad.

Allí tomará su sentido la respuesta de Freud.

Palabras ClavePsiquiatría, psicopatología, ciencia, subjetividad.

Abstract

THE KARMA OF PSYCHIATRY

This work is the first of a pair, both presented in this conference and dedicated to highlighting the value that the Freudian discovery (especially reread from the three registers of Lacan) acquires in response to an impasse of the late nineteenth century’s psychiatry.This first paper is dedicated to placing the coordinates of the impasse: which is not contingent, but reveals a structural point of failure inherent in the application of modern science to the field of subjectivity. The latter is constituted from spoken language and in the field of meaning, while science is defined by a mathematization of space and matter that reduces the world to an infinite silence, motivated purely mechanically, without purpose or meaning. Modern science splits the man in two pieces without the possibility of connection: his body as a machine now regarded as an object of the mechanical res extensa, and moreover his soul, the res cogitans. Science promises man the mastery and understanding of the material world ... but at the cost of excluding subjectivity there.

There will sense Freud’s answer.

Key WordsPsychiatry, psychopathology, science, subjectivity.

Causa y saber

¿A quién puede interesarle una respuesta antes de haberse encontrado con la pregunta que le da existencia?

Todo saber constituye una respuesta. Es muy raro sin embargo, y quizá imposible, que formule él mismo y de manera explícita la pregunta que está en su causa. Por eso en una universidad se requiere no sólo del saber, inerte material significante, sino también de los docentes, vivos, que encuentran allí su razón de ser. No es posible sopesar el valor de un pedazo cualquiera de saber si no se reconstruye la trama de las preguntas vivas que lo dieron a luz.

Esto es válido para cualquier saber. En particular, en estas líneas, nos dedicaremos a la perspectiva introducida por Freud en el campo de la psicopatología y, en continuidad con ella, a la tripartición que formula Lacan de los tres registros esenciales de la realidad humana: lo imaginario, lo simbólico y lo real.

No nos proponemos desarrollar de manera exhaustiva esa perspectiva freudiana ni esa formulación lacaniana, tarea que podrá proseguirse en otros trabajos. Ahora nos proponemos más bien poner de manifiesto una cierta trama de problemas y preguntas que podemos considerar como parte de su causación.

Esto nos permitirá afirmar que los tres registros de Lacan constituyen un punto de abrochamiento en la elaboración de una pregunta que acecha a la psicopatología clínica desde su nacimiento mismo y, por qué no decirlo, a la humanidad en general desde la fundación de la Modernidad. Intentaremos reconstruir y situar dicha pregunta, que goza de toda actualidad.

La prosecución de esta tarea se desplegará en verdad, por razones de extensión, en dos trabajos presentados conjuntamente en estas Jornadas. En este primero, nos ocupamos de situar las coordenadas estructurales de un problema que se fue delineando lo largo del desarrollo de la psiquiatría y que adquiere consistencia embarazosa a fines del siglo XIX. En el segundo, nos dedicamos situar las coordenadas estructurales de la respuesta que recibe ese problema con la subversión freudiana.

La psicopatología en la trayectoria de la clínica psiquiátrica

La clínica psiquiátrica existe desde antes que la psicopatología. Esta última se inserta en la trama de la anterior en coordenadas muy particulares, que conviene que tengamos en cuenta. Pues así como decimos que todo ser hablante surge en lo real por el efecto de un deseo que lo precede, que le es ajeno pero que al mismo tiempo lo constituirá en su ser más esencial, así también podríamos decir que cuando la psicopatología entra en la escena de la historia de la clínica psiquiátrica, lo hace presidida por un deseo o, si se prefiere, por una falta, una carencia en dicha clínica. Con mayor o menor conciencia de su parte, la psicopatología tomará su fuerza del modo en que

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responde a esa carencia.

Algunos psiquiatras contemporáneos se han esforzado por despejar, en la compleja trama de la historia de la clínica psiquiátrica, la lógica que gobierna sus repetidas mutaciones. Fruto de ese esfuerzo son algunas elaboraciones que distinguen etapas en esa historia o, en sus propios términos, paradigmas: distintos modos de posicionarse respecto de en qué consiste la clínica misma, con su método y su objeto. P. Bercherie (1980) dedica a ese propósito su tesis de doctorado en psiquiatría, donde distingue dos clínicas muy diferentes a las que llama sincrónica y diacrónica. G. Lantéri-Laura (1998), por su parte, despliega de manera muy desarrollada el modo en que aplica a la historia de la psiquiatría los conceptos de T. Kuhn sobre los paradigmas en la ciencia. Como resultado de ello, distingue en esa historia tres paradigmas: la alienación mental, las enfermedades mentales y las grandes estructuras psicopatológicas. Los dos primeros de ellos se corresponden a grandes rasgos con las dos clínicas distinguidas por Bercherie. Por razones de espacio no podemos desplegar aquí los desarrollos de estos autores. No podemos más que reenviar al lector a las fuentes, que retomaremos aquí sólo puntualmente para entramarlas en nuestra propia elaboración investigativa.

La psicopatología entra en la escena de la historia de la clínica psiquiátrica justamente en el momento de crisis y pasaje del segundo al tercer paradigma, es decir, de las enfermedades mentales a las grandes estructuras psicopatológicas. En los nombres mismos de estos paradigmas queda constancia de que la psicopatología es el componente esencial del tercero de ellos. En cambio, no resulta tan manifiesto el modo en que responde a la carencia del segundo. Y sin embargo, como dijimos más arriba, toma su fuerza de esta circunstancia, que debemos precisar.

En cuanto al tercer paradigma, de las grandes estructuras psicopatológicas, se recordará que Lantéri-Laura propone como representativo del mismo la formulación del grupo de las esquizofrenias por parte de Bleuler, que obtuvo gran aceptación a nivel mundial. Si se examina su formulación de este grupo de las esquizofrenias, se hace evidente que lo que le da unidad, lo que lo define en sí mismo, no se ubica en el nivel de la fenomenología de los síntomas, sino en la concepción que el autor sostiene sobre su mecanismo psicopatológico: el desdoblamiento de las funciones psíquicas, la esquicia, la Spaltung.

Dicha concepción de Bleuler, que sostiene el cuadro con que se lo reconoció mundialmente hace ya un siglo y que la psiquiatría sigue utilizando hoy en día, es en verdad un pálido reflejo, bastante flojo, de las concepciones de Freud. De hecho, también podríamos utilizar, para ilustrar el surgimiento de este tercer paradigma, los primeros trabajos de Freud sobre las neuropsicosis de defensa. Freud reúne allí justamente una serie de cuadros (histeria, neurosis obsesiva, paranoia…) que a la psiquiatría de ese momento, la del segundo paradigma, le resultaría inaceptable por su heterogeneidad. Cuadros tan disímiles como aquellos en su presentación sintomática no podrían agruparse bajo ningún aspecto. Freud lo hace en base a un criterio nuevo, psicopatológico: la comunidad en la etiología y, sobre todo, en el mecanismo de la formación de los síntomas (la patogenia).

¿Cómo entender que Bleuler, un psiquiatra ya bien posicionado, se aplique de alguna manera a investigar y desarrollar unas peregrinas ideas pergeñadas por un neurólogo judío sin reputación que de pronto parece extralimitarse por fuera de su incumbencia profesional más

directa y amenaza con tomar posesión del terreno de la psiquiatría? ¿Y cómo entender incluso que luego esa incorporación se extienda luego a la comunidad psiquiátrica internacional, amortiguada antes, es cierto, por el lavado que Bleuler realiza de la concepción freudiana, suprimiendo la referencia a la sexualidad? Quizá sólo pueda explicarse si consideramos que haya mediado como móvil una situación de gran necesidad para el psiquiatra, y para la psiquiatría en su conjunto. Como rezaba el refrán latino: necesitas caret lege (la necesidad carece de ley), o según la versión deformada en broma por el inmortal Quijote, pero que se consagró en el uso popular: la necesidad tiene cara de hereje. Por un momento se cruzan allí, en el surgimiento de ese tercer paradigma, una necesidad y un deseo.

¿Cuál es la necesidad de la psiquiatría de ese momento? Encontrar algo que le permita cumplir la apuesta con que se había fundado el segundo paradigma, pero que amenazaba ya seriamente con quedar en el fracaso. Ahora bien, para entender el sentido de esta apuesta hay que remontarse, en verdad, al pasaje del primer paradigma al segundo.

Digamos rápidamente que la posición metodológica de Pinel que funda el primer paradigma y, junto con él, la posibilidad de la existencia de la psiquiatría moderna, es la de un empirismo extremo (Bercherie, 15). Se trata de ir distinguiendo y definiendo cuadros clínicos a partir de lo más groseramente observable, eso que a ningún observador se le ocurriría cuestionar, y prescindiendo sobre todo de cualquier teoría explicativa que pudiera enturbiar la construcción de dichos cuadros con vicios ideológicos, religiosos, etc. Lo que le da sentido a esta posición es la necesidad de hacer entrar la psiquiatría en el campo de la ciencia, que se viene imponiendo en la Cultura Occidental digamos desde unos dos siglos atrás, y al que la medicina misma se está incorporando por esa época, mediando para ella también una profunda transformación. Sin embargo, tal como destaca P. Bercherie, esa posición de empirismo extremo deja más bien a la psiquiatría de Pinel un poco aparte del resto de la medicina. Es que la medicina se estaba embarcando justamente en la construcción de hipótesis científicas explicativas sobre la base de la perspectiva anátomo-patológica de Bichat, que Pinel rechaza junto con cualquier otra teoría que pretenda trascender el nivel de lo directamente observable (Bercherie, 23). En ese rechazo radical de Pinel a las teorías, parece estar operando un desconocimiento respecto de la naturaleza de la ciencia moderna, que efectivamente vive de la construcción de teorías con un alto nivel de abstracción, y sobre la que deberemos volver más adelante. ¿Hay que atribuir este desconocimiento a una torpeza personal de Pinel, o habrá razones estructurales para entenderlo?

En todo caso, la posición empirista de Pinel muestra rápidamente su problema y su limitación. Como no es el objeto directo de este trabajo, no desarrollaremos en detalle esta cuestión, sino que la ubicaremos rápidamente de esta manera: el método de Pinel sólo alcanza a delimitar síndromes, pero no enfermedades. Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas que tienden a presentarse juntos con mayor frecuencia de lo que justificaría el mero azar, y que por ese u otros motivos agregados, como alguna afinidad más o menos manifiesta entre sí, son agrupados por los clínicos y bautizados con un nombre particular. Sin embargo, en este nivel sindromático no se afirma nada respecto de la causa de los síntomas, ni de su patogenia. Un mismo síndrome puede tener causas diversas (por ejemplo, un síndrome febril -en el campo de la medicina general-, o un síndrome depresivo -ya dentro del campo psiquiátrico-). Al mismo tiempo, si no se conoce causa ni patogenia, difícilmente podría establecerse

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un pronóstico firme y, sobre todo, un tratamiento de fondo. Puede apreciarse que la mayor parte del valor práctico de la medicina, y también de su valor científico, se apoya en la posibilidad de dar ese paso del síndrome a la enfermedad. Y de hecho, no consultamos al médico para que nos diga que tenemos un síndrome febril (o cualquier otro), para lo cual a menudo no necesitamos esperar a su evaluación; lo buscamos, más bien, para que lleve el diagnóstico más allá de ese nivel y nos diga algo respecto de la naturaleza más profunda de la afección: de su causa, su patogenia, y a partir de allí y sobre todo, de su tratamiento posible.

Dejando de lado el detalle de las particularidades del modo en que se produjo el pasaje del primer paradigma de la psiquiatría al segundo, a través del descubrimiento de la causa de la PGP por Bayle y del desprendimiento de sus consecuencias metodológicas por parte de Falret (Bercherie, 51-61), podemos decir que la esencia del segundo paradigma, el de las enfermedades mentales, consiste en la apuesta por encontrar las verdaderas enfermedades en el campo psiquiátrico; o, como las llamaba Falret, las verdaderas entidades clínico-evolutivas.

La apuesta pendiente de la clínica diacrónica

Podemos citar en este sentido algunos pasajes de Kraepelin, quizás el cultivador más eminente de esta posición clínico-metodológica. Para su más cómoda lectura anticipemos que, citando a Kahlbaum, Kraepelin usa para referirse al nivel sindromático (las “manifestaciones exteriores de la locura”) la expresión cuadros de estado; y para el nivel de las verdaderas enfermedades, las expresiones proceso patológico, formas patológicas reales o simplemente enfermedades. (Destaquemos además que todos los subrayados son del original, signo de que caminamos por el propio surco trazado por el autor en la materia.)

Dice entonces Kraepelin, al ocuparse de este viraje clínico-metodológico en el desarrollo de la psiquiatría moderna: “[…] las cuestiones de clasificación parecían constituir una tarea muy ingrata […] parecía que la identificación y la delimitación de formas particulares de enfermedad psíquica era una tarea insoluble […]” (Kraepelin, 138). “Lo que hacía tan difíciles los progresos en este campo, era que todos los intentos de división se basaban casi de modo sistemático en las manifestaciones exteriores de la locura, y fracasaban porque era imposible introducir en cuadros bien delimitados los cuadros constantemente cambiantes e intrincados que se observan en los enfermos. Sólo de manera progresiva destacaron del caos de las formas patológicas caracterizadas únicamente por sus estados psíquicos algunos grupos que parecían basarse en condiciones etiológicas comunes […] la parálisis progresiva destacó cada vez más claramente […] Lo que caracterizaba a esta enfermedad, era la relación que mantenía con las manifestaciones de una afección del cerebro, pero sobre todo su desenlace siempre mortal.” (138-9)

“Basándose en este ejemplo, Kahlbaum se esforzó por poner un poco de orden en la clasificación de los trastornos mentales. Él fue el primero en subrayar con la mayor insistencia la necesidad de distinguir los cuadros de estado, que son las formas de manifestación pasajeras de una afección, y los procesos patológicos, que están en la base de los mismos. Los cuadros de estado alternan a menudo en el mismo enfermo de forma muy variada, de tal manera que es imposible sacar de ello conclusiones relativas al proceso patológico

variable. Por otra parte, cuadros de estado idénticos o, en todo caso, muy parecidos, pueden ser debidos a enfermedades radicalmente diferentes. Lo que ante todo permite decidir sobre su significación profunda, es la evolución y el desenlace de la afección y, llegado el caso, los datos anátomo-patológicos. Basándose en estas reflexiones, Kahlbaum intentó delimitar un segundo proceso patológico análogo a la PGP […]: la catatonía. […] Aunque no puede sostenerse esta concepción, la vía adoptada por Kahlbaum era acertada. El estudio detallado de la evolución y el desenlace de los trastornos psíquicos, en ciertos casos también el hecho de tener en cuenta datos anátomo-patológicos y, finalmente, una mejor comprensión de la etiología, nos han permitido, efectivamente, distinguir hoy toda una serie de formas patológicas reales, y a menudo también de reconocerlas a partir de sus cuadros de estado. […] Todavía estamos lejos de dominar realmente estas cuestiones, pero parece que hemos encontrado la vía que ha de llevarnos a nuestra meta, y que un trabajo paciente nos acercará constantemente a ella” (139-40).

“Investigaciones más precisas revelaron, en efecto, que los diferentes cuadros de estado que vemos alternar en el curso de la evolución del mismo proceso patológico terminan por tener ciertos rasgos característicos que permiten reconocer su unidad. Inversamente, algunos cuadros de estado que pertenecen a enfermedades diferentes pueden a veces parecerse de manera considerable, pero nunca son perfectamente idénticos. Una vez que se sabe reconocer este parentesco general y estas diferencias sutiles estudiando los tipos evolutivos, se ven aparecer, en el cuadro patológico, detalles a los que antes no se había prestado atención” (141).

Se puede apreciar que la estrategia de Kraepelin es compleja y ambiciosa. A partir del estudio de casos particulares en profundidad, tanto en el detalle actual como sobre todo en su evolución, va agrupando pacientes de la buena manera: no según su semejanza aparente más notoria, sino según su estado terminal. Sin embargo, el interés reside en poder realizar el diagnóstico antes, desde el comienzo, sin tener que esperar décadas a que el desenlace se revele. Entonces retroactivamente, a partir del material recabado en detalle en los historiales que conforman un grupo así bien constituido, se aboca a descubrir pequeños signos que tomados aisladamente en cada caso singular podrían haber pasado inadvertidos pero que a partir de su repetición en el conjunto del grupo revelan su significación profunda. Esos pequeños signos esenciales le permitirán, a su vez, realizar el diagnóstico desde el comienzo.

¡Y efectivamente lo consigue! Constituye así, o perfecciona, una serie de cuadros de enorme valor clínico, como la paranoia de su sexta edición, o la demencia precoz, que constituye el punto de partida para su redefinición por parte de Bleuler como esquizofrenia. Kraepelin se muestra entonces capaz de realizar pronósticos exquisitos.

La segunda clínica parece haber realizado así la hazaña de pasar del síndrome a la enfermedad, y reintegrarse de ese modo al campo de la medicina científica. Sin embargo, algo se demora en ese paso, algo no termina de realizarse, y resulta cada vez más incómodo y problemático. El nivel de las causas y, sobre todo, el de la patogenia, brilla cada vez más por su ausencia…

¿Cómo interpretar esa demora? ¿Qué posición tomar ante ella? Hay allí un problema crucial, un interrogante respecto del cual la cultura todavía no ha tomado posición definitiva, de modo que nos incumbe a todos y nos interpela de manera siempre actual. ¿Por

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qué no conocemos todavía la causa orgánica de las enfermedades mentales? ¿Es cuestión de tiempo? ¿Es cuestión de pericia y de medios técnicos? ¿O hay allí una razón más estructural?

Evidentemente, la actitud más fácil y natural es suponer que se trata de una cuestión de tiempo, y que así como la medicina científica va encontrando la patogenia orgánica de cada una de las enfermedades con las que se encuentra, así también hallará las de la psiquiatría. Sin embargo, en el campo de lo “psi” esta expectativa es contradicha por la experiencia efectiva de manera bochornosa. Lo cual se ve redoblado por el siguiente fenómeno llamativo: cuando por fin se encuentra la patogenia orgánica de algún cuadro psiquiátrico, pues bien, el cuadro deja de ser psiquiátrico y se convierte en neurológico, endócrino o lo que fuere, según el pedazo de organismo interesado más directamente. Como si el terreno específicamente “psi” fuera refractario a ese tipo de explicaciones científicas…

Quizá lo sea realmente. Pero para entender que pueda ser así, habría que remontarse un poco más atrás en la historia, digamos hasta alrededor de los comienzos del siglo XVII, momento en que parece precipitarse el surgimiento de la ciencia moderna.

En todo caso, antes de dar ese rodeo, hay que destacar lo que resulta evidente: es exactamente esa pregunta incómoda y acuciante de la psiquiatría ante la ausencia de hallazgos patogénicos la que viene a ser retomada por la intervención de Freud en la escena mundial, y lo que motiva el interés de Bleuler y a través suyo de otros psiquiatras por el descubrimiento freudiano. Lo que no resulta tan evidente es qué tipo de respuesta aporta realmente Freud a aquella cuestión. Quizá haya ocurrido con el descubrimiento freudiano como ocurrió con el de Bayle (se creyó que aportaba el soporte para la primera clínica, cuando en verdad trajo la razón de su caducidad). Bleuler habrá creído encontrar en el descubrimiento freudiano del inconsciente la pista para formular la causa orgánica de la esquizofrenia, que la psiquiatría no hallaba por ninguna parte. Pero ese descubrimiento freudiano, ¿aporta realmente elementos para reencontrar esa patogenia orgánica, o más bien pone seriamente en cuestión esa posibilidad?

La ciencia y la subjetividad

Debemos volver, ahora sí, sobre el nacimiento de la ciencia moderna. El tema presenta suficiente complejidad y riqueza como para exceder ampliamente los límites de este trabajo y la competencia de este autor. Nos limitaremos por tanto a situar unas pocas cuestiones cruciales al respecto.

Utilizaremos el término ciencia para referirnos a lo que a menudo se denomina “ciencias exactas”, y en particular a la ciencia moderna que toma forma consolidada en torno de la revolución científica del siglo XVII. ¿Cuál es la esencia de esta ciencia moderna, que en pocos siglos ha transformado de manera definitiva el mundo en que vivimos como no lo había conseguido ningún otro esfuerzo en los milenios de rica cultura que le preceden? ¿Cuál es la esencia de esta ciencia moderna en que se basa también nuestra medicina moderna, la de los antibióticos, los métodos auxiliares de diagnóstico, etc? Cualquiera de nosotros saldría corriendo despavorido y presa del terror más desesperado si tuviese que ser atendido en alguna dolencia grave por un médico griego (antiguo), o uno medieval. Nosotros vivimos en otro mundo. El mundo de la ciencia. ¿Pero cuál es su naturaleza?

Es notable la diferencia de criterios con que diversos epistemólogos enfocan esta cuestión. Nos apoyaremos en uno excelente, Alexandre Koyré, que con su excepcional agudeza revolucionó la epistemología de la ciencia a mediados del siglo XX y constituye una de las influencias que recibe T.Kuhn en su posterior trabajo ya citado sobre la estructura del conocimiento científico. Lo que nos interesa destacar con Koyré es el papel fundamental que tiene, en la revolución científica del siglo XVII, lo que podríamos resumir como la matematización de su objeto. Lejos de reducirse a un tecnicismo, podemos decir que esta operación de reducción a lo matemático constituye el corazón de la potencia interna de la ciencia moderna, pero al mismo tiempo es lo que segrega el saber científico del resto de las producciones culturales del hombre.

Uno de los trabajos en que Koyré muestra estos dos aspectos de tal operación son sus “Entretiens sur Descartes”, que pronunció al cumplirse el tricentenario de la publicación del Discurso del Método. El autor analiza allí de manera genial cómo lo que nosotros, con nuestros lejanos ojos contemporáneos, consideramos un pequeñito volumen medio perdido en el estante de la historia de la filosofía, al momento de su publicación no era más que el breve prefacio de tres extensos trabajos científicos de vanguardia del propio Descartes.

Se puede seguir entonces con Koyré el hilo que articula a Descartes con Copérnico, Galileo, Kepler y Newton, y que consiste en la progresiva puesta en forma de la matematización de la naturaleza como el único método válido para su interrogación adecuada, para inteligir el saber que la gobierna. Si bien el papel principal en esta matematización se suele atribuir a Galileo, Descartes realiza un aporte muy importante al aplicar el álgebra a la geometría, contribuyendo a la unificación del número y el espacio, y facilitando el desarrollo de la física teórica. Por otra parte, Descartes resulta particularmente interesante porque, entre todos los participantes de la revolución científica, es quien más se ocupa al mismo tiempo de su articulación (o desarticulación) con el campo de la subjetividad. Pues al mismo tiempo que forja la ciencia moderna, la época de Descartes destruye el cosmos clásico, pleno de orden y sentido, y en su lugar no pone prácticamente nada: pura extensión y movimiento sin fin ni finalidad, sin “orden” de jerarquías ni sentido algunos: un universo pura y estrictamente mecánico (Koyré, 209).

Este vaciamiento matemático es lo que caracteriza nuestra postura científica ante la naturaleza. Sabemos que el movimiento de los planetas responde a una simple fórmula matemática (aunque haya requerido siglos despejarla). Por eso, como indica Lacan en su Seminario 3, desde ese momento los planetas ya no nos hablan (Lacan 1954-55, 356). Si se produce un eclipse, por ejemplo, no correremos aterrados a nuestras madrigueras, no nos preguntaremos cuál es el mensaje que los dioses nos dirigen ni qué pecado debemos expiar. Nos limitaremos a disfrutar del espectáculo, sabiendo que no tiene ningún sentido humano que nos concierna.

Sin embargo, al mismo tiempo, esa matematización levanta una frontera infranqueable entre la ciencia así constituida y lo que podríamos llamar en términos generales el amplio campo de la subjetividad. Koyré sostiene en su trabajo que el propio Descartes tiene consciencia de estar poniendo a punto, con su discurso sobre el método científico, la maquinaria más poderosa jamás antes concebida contra la tradición (Koyré, 173). (Quizá esto no resulte ajeno a lo que recientemente se descubrió sobre lo que constituyó su probable asesinato secreto mediante envenenamiento en la corte de Suecia.)

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Pero más que la ruptura de la ciencia con la tradición religiosa y filosófica que la precede, a nosotros nos interesa la muralla que levanta entre el mundo material y plano de la subjetividad. Porque la matemática, y en particular los números, consisten en una especie de estructura “significante” pero absolutamente desprovista de sentido.

En cierto sentido, puede decirse que los elementos mínimos constitutivos tanto de la aritmética como del álgebra son significantes, en la medida en que se definen como elementos diferenciales gobernados según ciertas leyes de articulación. Sin embargo, no son “significantes” en la medida en que no funcionan para “significar” nada. La matemática tiene lógica, pero no tiene sentido. Lo mismo vale para la física, la química o cualquier otra ciencia que se constituya a partir de esta matematización. El campo de la subjetividad, en cambio, es un campo sostenido y organizado por el significante articulado de otro modo, el de las lenguas naturales, el que se habla. La subjetividad existe en el campo del lenguaje que se habla. La matemática es otra cosa.

En términos del propio Descartes, podemos ubicar esta muralla en la división radical que él mismo traza entre la res extensa y la res cogitans.

La res extensa es el mundo físico, material. Es también la “naturaleza” pero redescubierta a partir de esta perspectiva galileana, según la cual está escrita en caracteres matemáticos. Toda su exuberante hermosura, objeto de admiración desde tiempos inmemoriales, es reducida ahora a una gran maquinaria que funciona de manera automática, sin ningún sentido ni principio más allá de las leyes matemáticas que la gobiernan. Se entiende que este mundo físico, el mundo de la extensión, comprende también nuestros propios cuerpos.

La res cogitans, el mundo de los pensamientos, de lo que nosotros llamaríamos con Freud el aparato psíquico, o con Lacan la subjetividad, no pertenece al mundo de la extensión.

La ciencia moderna, ese progreso incuestionable y apabullante que engendró el mundo en que vivimos actualmente y del que nadie quiere quedar excluido, por supuesto, ha nacido con esta condición: le promete al hombre un conocimiento y un dominio sobre la naturaleza nunca antes siquiera soñado, pero traza para ello una frontera infranqueable entre ese mundo físico, el de la extensión, y la subjetividad. La condición del dominio sobre lo real es excluir de él la subjetividad. Si la ciencia no hubiese excluido la subjetividad (el sentido) del campo de lo real natural mediante su matematización, todavía nos estaríamos preguntando qué quieren decirnos los planetas, los meteoros, los fenómenos climáticos o tantas otras cosas, pero seríamos incapaces de entenderlos realmente (científicamente) y de operar sobre ellos.

Dicho esto, hay que decir que nuestra medicina moderna, esa que se precipita tras los pasos de la ciencia a comienzos del siglo XIX con el método anátomo-patológico de Bichat, se caracteriza justamente por definir su objeto en el campo de esa res extensa matematizada y automática. Nuestra medicina científica se ocupa del cuerpo como máquina, del organismo. Es lo que le pedimos a nuestro médico científico cuando necesitamos de su ayuda: que diagnostique qué anda mal en la máquina del cuerpo considerada en su funcionamiento material, y si es posible, que lo repare. (No queremos, en cambio, que se ponga a elaborar teorías sobre el significado de lo que ocurre

en el cuerpo como si se tratase de un cuerpo hablante, ni que lo relacione con cuestiones religiosas o cualquier otra instancia de la subjetividad.)

El karma de la psiquiatría

Debemos ahora retomar desde este punto el desarrollo anterior respecto de los paradigmas en la historia de la psiquiatría. Pues ocurre que la psiquiatría, discípula rezagada en el progreso general de la medicina pero con la aspiración, al fin y al cabo, de pertenecer a ese campo científico, se encaminó también por la vía de la res extensa. Es justamente esa clínica de la segunda mitad del siglo XIX, la de las enfermedades mentales, la que se propuso encontrar, como lo hiciera Bayle para la PGP, la patogenia orgánica de las verdaderas enfermedades psiquiátricas.

Como dijimos, con paciencia y riguroso trabajo clínico, despejó para ello entidades de gran finura y consistencia clínica. Y sin embargo, la justa y esperable coronación de ese trabajo, los hallazgos sobre la patogenia, no le fueron concedidos. Aparece así un enigma en la historia de la psiquiatría, una discordancia entre la inversión y el rédito. Pues la psiquiatría transformó realmente su método clínico como lo exigía su ambición por incorporarse al resto de la medicina. Sin embargo, la experiencia le negó invariablemente la recompensa que hubiera merecido. Como si la psiquiatría chocara en esta historia contra una muralla invisible, que detuviera su paso pero sin revelar su naturaleza, sus razones. Nuestro análisis anterior se detuvo justamente en ese impasse, preguntándonos qué estatuto debíamos concederle.

Ahora bien: ¿cómo no releer ese impasse a partir de la luz que arrojan sobre él trabajos como los de Koyré? ¿Cómo no tener en cuenta que la psiquiatría se dio de frente allí con aquella frontera invisible pero radical e impenetrable que la ciencia había levantado dos siglos antes entre la res extensa y la res cogitans, entre lo real matematizado y la subjetividad? Al proponerse hacer la ciencia de la subjetividad, la psiquiatría se topa, de manera quizá inocente e inadvertida, con la muralla que la ciencia misma instituyó como su condición de posibilidad. Se interna así en una especie de callejón sin salida, en un impasse de estructura.

Releído desde esta perspectiva, ese fracaso de la clínica diacrónica adquiere un estatuto mucho más preciso. Y de igual modo ocurre con aquél otro hecho que destacamos más arriba: la necesidad que tuvo Pinel de fundar la psiquiatría en tensión con el resto de la medicina. Se trata de un impasse estructural que Lacan retoma en la contratapa de sus Escritos al sostener, en relación con el Iluminismo, que hay un dominio donde la aurora misma tarda.

Entonces se vuelve especialmente interesante analizar qué clase de respuesta aportó el descubrimiento freudiano a este impasse de la segunda clínica psiquiátrica. Tal como sugerimos más arriba, fue un error grosero de parte de Bleuler creer que Freud aportaba un descubrimiento sobre la patogénesis en el sentido en que la psiquiatría lo esperaba desde hacía cincuenta años. Es cierto que Freud aporta una concepción de la etiología, e incluso podría decirse de la patogenia, de entidades clínicas psicopatológicas. Pero el propio campo de la psicopatología, e incluso el de la clínica psiquiátrica, sufren primero una profunda subversión, que vuelve a poner en cuestión su pertenencia al campo de la ciencia.

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A esta subversión freudiana de aquella frontera que la ciencia había instituido entre cuerpo y espíritu es que se dedicará el segundo trabajo de este conjunto, anticipado en la introducción.

Bibliografía

Bercherie, P. (1980) Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1986.Koyre, A. (1937) «Entretiens sur Descartes», en Introduction à la lecture de Platon, Ediciones Gallimard, Mayenne, 1995.Kraepelin, E. (1918) Cien años de psiquiatría, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madrid, 1999.Lacan, J. (1954-55) El Seminario de Jacques Lacan. Libro II: El yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica, 1954-1955, Editorial Paidós, Buenos Aires, 1983.Lantéri-Laura, G. (1998) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, Editorial Triacastela, Madrid, 2000.

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ANÁLISIS CLÍNICO DE LAS MODALIDADES SINGULARES EN LA ADQUISICIÓN DEL CÓDIGO LECTOESCRITOMilano, María Eugenia

Agencia Nacional De Promoción Científica y Tecnológica

Resumen

El propósito del presente trabajo es realizar un análisis teórico-clínico de las modalidades singulares de adquisición del código lectoescrito en niños con problemas de aprendizaje. A partir de los desarrollos teóricos de algunos autores del psicoanálisis contemporáneo y del modelo de la complejidad de Edgar Morin, se abordan las restricciones en la actividad representativa, específicamente en las producciones escritas.

A fin de ilustrar la discusión teórica, se presenta un análisis longitudinal de las producciones escritas de un caso clínico, una niña de 7 años que es parte de uno de los grupos de tratamiento de la Cátedra de Psicopedagogía Clínica (Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires)

Los desarrollos del presente artículo son parte del estado de avance de mi tesis doctoral titulada “Modalidades singulares de la adquisición del código lectoescrito en niños con problemas de aprendizaje”. Beca de Nivel Inicial de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica. (PICT 2008-1188)Palabras ClavePsicoanálisis, lectoescritura, simbolización, aprendizaje.

Abstract

CLINICAL ANALYSIS OF SINGULAR MODALITIES IN THE ACQUISITION OF THE LITERACY CODE

The aim of the present work is to make a clinical and theoretical analysis of the singular modalities of acquisition of the literacy code in children with learning disorders. According to the theoretical developments of some contemporary psychoanalytical authors and the Complexity Model by Edgar Morin, it is presented the restrictions in representative activity, specifically in written productions.

In order to illustrate the theoretical discussion, it is presented a longitudinal analysis of the written productions of a clinical case, a seven-year-old girl member of one of the treatment groups of Clinic Psychopedagogy (Faculty of Psychology – Buenos Aires University).The developments presented in this article are part of the progress status of my doctoral thesis “Singular modalities of the acquisition of literacy code in children with learning disorders”. Initial Level Scholarship of the National Agency of Scientific and Technological Promotion (PICT 2008-1188).

Key WordsPsychoanalysis, literacy, symbolization, learning.

El propósito de este trabajo es ahondar en las modalidades singulares en que cada niño transita el proceso de adquisición del código lectoescrito. Desde una postura coincidente con el psicoanálisis contemporáneo, el área de interés de este artículo se inscribe dentro de aquellas producciones psicoanalíticas abocadas a estudiar las relaciones entre los procesos psíquicos y los procesos de simbolización.

Dentro de este marco conceptual, la Psicopedagogía Clínica se propone como recorte de objeto la dimensión subjetiva de los problemas de aprendizaje (Schlemenson, 2009) desde una postura epistemológica coincidente con el paradigma de la complejidad planteado por Edgar Morin (2000). En este sentido, se abordará el análisis de las restricciones en la producción simbólica de niños y adolescentes rescatando la singularidad y la heterogeneidad de la actividad representativa. (Schlemenson, 2004, 2009)

Esta posición frente a la problemática implica considerar las características de la producción de un niño particular, además de sus antecedentes histórico-libidinales. Según Silvia Schlemenson, “la intensidad libidinal de las relaciones iniciales actúa entonces como una fuerza constitutiva del deseo de conquista del mundo, sesgada por un entramado vincular inicial en el cual se despliegan diferentes maneras de buscar e interesarse por las novedades”. (Schlemenson, 2009, pág. 20). Esta posibilidad de acceder a lo novedoso como aquello que permitirá obtener placer, implica una dominación del placer de representación por sobre el placer de órgano (Castoriadis, 1993). De este modo, a través del proceso sublimatorio, el deseo de aprender hace que los objetos de conocimiento se vuelvan para el yo enigmas a descifrar (Álvarez, 1998).

Si estas experiencias primarias han sido simbólicamente precarias, se puede generar una retracción del deseo por el conocimiento y se ponen en marcha mecanismos inconscientes desobjetalizantes (Green, 2002). Es preciso aclarar que si bien estas experiencias son necesarias para el investimiento de lo novedoso, la postura epistemológica de objeto complejo de Edgar Morin evita las lecturas lineales de los problemas de aprendizaje. Por tanto, las experiencias históricas simbólicamente precarias no necesariamente determinan la aparición de problemas de aprendizaje. Lo importante entonces será el modo de tramitación de las experiencias vividas, más que lo efectivamente ocurrido en los antecedentes. Entre la gran variedad de aprendizajes escolares que se requiere de los niños a temprana edad, el acceso a la lectoescritura es central y paradigmática para

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la inserción del niño en la productividad social. Silvia Schlemenson plantea que escribir supone “la incorporación de un código social al que los niños acceden constructivamente con sucesivas hipótesis cognitivas (…) Ello implica un complejo proceso psíquico mediante el cual el sujeto se inserta en el mundo.” (Schlemenson, 2009, pag. 96).

En este sentido, investigar los modos de acceso a la lectoescritura desde una postura psicoanalítica permitirá comprender el compromiso de la singularidad en la incorporación del código lectoescrito.

Profundizar sobre las problemáticas que estos niños encuentran en las tareas de lectoescritura implicará bucear en los avatares de los recorridos pulsionales de cada niño singular. Es decir, las maneras en que cada uno reacciona ante la misma consigna son indicadores de las restricciones particulares que implicarán abordajes clínicos singulares en cada caso.

Para este propósito clínico, resultan de mucha utilidad los planteos de André Green en su conceptualización sobre la metapsicología ampliada (2000), que permite visualizar los distintos niveles de complejidad que puede alcanzar la actividad representativa en función de los particulares recorridos de la pulsión. Asimismo, su conceptualización sobre procesos terciarios (1996) en tanto interjuego de procesos primarios y secundarios, permite vislumbrar la necesidad de una dirección de la cura que propicie este tipo de procesamiento simbólico. Así, el tratamiento promoverá situaciones que impliquen mayor transicionalidad intrapsíquica entre ambos procesos, para que las producciones no sean a predominio del proceso primario (que dificultará la transmisibilidad a los otros) ni tampoco a predominio del proceso secundario (que ocultará aspectos propios de la singularidad del niño).

Leer y escribir implican una demora en la satisfacción pulsional más inmediata en favor de una sofisticación del caudal representacional así como una sublimación que permite la sustitución de los objetos privados por objetos valorados socialmente (Castoriadis, 1989). Al respecto, Gustavo Cantú explica: “Ese movimiento de orden lúdico necesario para que lo escrito devenga texto requiere de una operación subjetivante que habilita la legibilidad y que puede encontrar obstáculos enraizados en los procesos inconscientes que la sostienen.” (Cantú, 2004, pag. 109)

Por tanto, acceder satisfactoriamente a la lógica del código lectoescrito supone comprender la legalidad de la norma social, no como sometimiento pasivo sino como apropiación de las reglas del juego que permiten la relación con los otros. En la escritura, la relación con el otro se hace presente en el lector supuesto hacia quien va dirigido lo escrito. “Si ese otro es vivido como omnisciente no hay necesidad de escribir, puesto que todo lo sabe de antemano. Si ese otro (…) es un modelo inaccesible, la única forma de acción permitida es la copia.” (Cantú, 1998, pág. 6)

Para ilustrar este hilo de pensamiento, se tomarán viñetas de la producción escrita de una niña que llamaremos Juliana, miembro de uno de los grupos de tratamiento psicopedagógico del Servicio de Asistencia de la Cátedra de Psicopedagogía Clínica de la Facultad de Psicología (Universidad de Buenos Aires). Se trata de un servicio gratuito, al que asisten niños con problemas de aprendizaje derivados de distintos equipos de orientación escolar de la Ciudad de Buenos Aires.

Juliana comienza el proceso diagnóstico cuando tenía 6 años, derivada porque según cuenta su mamá se distraía en la escuela, no copiaba casi nada y se portaba mal. Durante el proceso diagnóstico se mostró como una niña con altos niveles defensivos, producciones de tipo cliché y una actitud general que intentaba agradar a la terapeuta. Cuando ingresa al grupo de tratamiento y durante las primeras dos sesiones, Juliana mantiene la misma actitud que antes: está callada y se muestra obediente. Una de sus producciones escritas es: “me gusta la conpu para estudiar”. Se trata de una producción de tinte sobreadaptativo, con la esperanza de agradar a las terapeutas.

Sin embargo, a partir de la sesión siguiente el panorama es bien diferente: se muestra agresiva con sus compañeros y hasta con las terapeutas, se niega a escribir y a dibujar, y se observa una descarga corporal excesiva. Cuando escribe, lo hace en el pizarrón y generalmente son garabatos.

A partir del trabajo de a dos con una de las terapeutas, en una sesión logra jugar al ahorcado en el pizarrón, para luego llevar este juego al cuaderno. No puede asociar nada con las palabras que se le ocurren escribir en el juego. Luego de esta sesión, varios encuentros siguientes Juliana se muestra altamente hostil, ni siquiera se integra para la conversación grupal y mucho menos quiere producir en forma escrita. Grita, gatea, trae juguetes que hacen ruido, se hamaca en una silla rota que pone en el suelo, quiere golpear a sus compañeros y hace oídos sordos a todas las intervenciones de las terapeutas.

Hacia el 10° encuentro y ante su rechazo siquiera a estar cerca del cuaderno, una de las terapeutas interviene ofreciéndole una hoja de su propio anotador y una lapicera de su cartuchera. La niña acepta la propuesta, dibujando y escribiendo cartas para las terapeutas. Se trataban de dibujos de niñas, corazones y “te quiero”, que si bien son escrituras que incluyen un componente afectivo, se pueden pensar como intentos de agradar a las terapeutas.

Luego de algunas sesiones en las que sólo escribe con hojas y lapiceras de la terapeuta, y haciendo cartas del mismo estilo, hacia la sesión 13° se integra a la conversación general, que se refería a los juegos en los recreos. Se les propone que escriban una lista de juegos que les gustaban y Juliana escribe en su cuaderno “mancha pelota” y lo acompaña de un dibujo de dos niñas y una pelota. De aquí en adelante, las producciones escritas de Juliana siempre van acompañadas de un dibujo relacionado. Como si el código lectoescrito no alcanzara para expresar cabalmente lo que ella quiere decir. Emilia Ferreiro explica esta situación de los niños que cuando se les pide que escriban, dibujan. En algunos casos, porque no han logrado todavía diferenciar el escribir del dibujar. En otros casos, (como lo que le pasa a Juliana) “…dibujan primero y escriben después, no porque ignoran la distinción, sino porque necesitan hacer el dibujo para estar seguros de que las letras `dicen` aquello que quieren que `digan`…” (Ferreiro, 1987, pag. 28)

Unas sesiones más tarde viene muy angustiada porque ha encontrado uno de sus perritos muertos, su discurso parece más rico de lo habitual, cuenta su experiencia con muchísimo detalle y un compromiso afectivo patente. Se le propone escribir sobre este tema que le está preocupando, y vuelve a pedir hojas y la cartuchera de la terapeuta. Dibuja una niña, varios perritos y borra uno con Liquid Paper. Cuando se le propone que escriba algo sobre eso que dibujó, escribe “mis perritos”. Pareciera que para Juliana, la producción gráfica está mucho más investida que la escritura, el código plástico

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pareciera serle más útil para expresar sus sentidos propios que el código lectoescrito.

En el 17° encuentro, hablando de las nacionalidades de sus padres, Juliana cuenta sobre su papá que vive en Paraguay (y que ella no ve desde los 5 años). Al producir, pide hoja y lapicera, y escribe primero la letra “p”, y luego la palabra “parana” (con la intención de escribir paraguayo). Luego de estos intentos y dibujar un ahorcado, empieza a dibujar unos números grandes formando el año “2011”. Se puede observar que cuando el investimiento de la producción simbólica escritural está al servicio de expresar contenidos fantasmáticos de su dramática psíquica que condensan una carga afectiva intensa, necesita una apoyatura mayor, así es que solicita nuevamente las hojas y cartuchera de la terapeuta. Incluso a veces se desorganiza tanto que deja la producción de lado para escribir o dibujar algo que no la comprometa tanto.

Hacia el 24° encuentro, Juliana llega triste y según cuenta la madre, había venido el boletín con muchas notas bajas. Ella comienza a hablar del tema espontáneamente y luego de charlar un rato, quiere escribir en su cuaderno. Escribe en cursiva y sin algunos cortes: “mecuestan las pruebas”, dibuja una niña con muchas lágrimas y un globito que dice sin segmentaciones: “nosenada”.

Se puede observar que en este punto, Juliana realiza escrituras con mayor nivel de organización y siguen acompañadas de gráficos que evidencian un compromiso afectivo mayor. Asimismo, puede enunciar la problemática relacionada con el aprendizaje sirviéndose de las significaciones compartidas para transmitir sentidos propios.

De este modo, si bien las producciones escritas de Juliana siguen teniendo aspectos restrictivos, se puede observar en este análisis longitudinal que el trabajo terapéutico le permitió ganar plasticidad entre los procesos primario y secundario, que se traduce en producciones más elaboradas. Así, logra evitar que las producciones sean una mera reproducción sin implicación personal propia de la sobreadaptación, ni una producción alejada de toda legalidad del proceso secundario lo cual impediría la transmisibilidad, o incluso la total evitación de la escritura.

En conclusión, se observa que en los niños con problemas de aprendizaje que presentan restricciones en la escritura, resulta muy fructífero un trabajo terapéutico que promueva que el niño exprese desde su imaginación aquello que es plenamente original y propio, pero utilizando representaciones compartidas que permiten la transmisibilidad hacia los demás. Estas significaciones escritas tendrán una legalidad que el niño tendrá que adquirir a fin de comunicarse exitosamente con los otros.

Bibliografía

Álvarez, P. (1998). Aspectos de la subjetividad comprometidos en las perturbaciones de aprendizaje. Departamento de Publicaciones. Facultad de Psicología. UBA.Cantú, G. (1998) “El placer de leer, el placer de escribir. Notas para una metapsicología de la lectoescritura” en la revista Aprendizaje, hoy, año XVIII, nro. 40.Castoriadis, C. (1989) “La institución histórico social: el individuo y la cosa.” en La institución imaginaria de la sociedad. Tomo II Editorial Tusquets. Barcelona. Castoriadis, C. (1993). “Psicoanálisis y política.” en El mundo fragmentado

Editorial Altamira. Uruguay. Ferreiro, E. (1987) “El aprendizaje en el niño y los aprendizajes escolares” en El niño y la escuela. Reflexiones sobre lo obvio. Editorial Nueva Visión, Bs. As. Green, A. (1996) La metapsicología revisitada. Buenos Aires, EUDEBA.Green, A. (2000): “Una teoría general de la representación” en Fine, Alain Y Schaeffer, J. en Interrogaciones Psicosomáticas Bs. As. Amorrortu editores.Morin, E. (2000) “El paradigma de la complejidad” en Introducción al pensamiento complejo. Gedisa, Barcelona.Schlemenson, S. (2004): Subjetividad y lenguaje en la clínica psicopedagógica. Editorial Paidós. Buenos Aires.Schlemenson, Silvia (2009): La clínica en el tratamiento psicopedagógico, Buenos Aires, Paidós.

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RESULTADOS PARCIALES DE LA APLICACIÓN DE UNA “CLASIFICACIÓN DE PACIENTES ADICTOS A DROGAS”. CLASE TODOPODEROSOS E IMPOSIBLESMilán, Teresita Ana - Ressia, Iris Del Valle - Sanchez, Maria De Los Angeles

Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis

Resumen

Se presentan resultados parciales de un Proyecto de Investigación en desarrollo en la UNSL. El objetivo general se centra en la aplicación de la clasificación de “Clases de pacientes adictos a drogas” (Milán, 2009) en la casuística que surge del Programa “Investigación y Orientación Psicológica para sujetos que consumen drogas”, el que se lleva a cabo en el Centro Interdisciplinario de Servicios, Facultad de Ciencias Humanas. El procedimiento abarcó la descripción del funcionamiento psíquico adicto, el análisis del material clínico y su correspondencia o no, con alguna de las Clases de la clasificación.

Se expone el análisis de un caso clínico tomando como referencia algunas categorías de análisis. Se presenta una síntesis del proceso de comparación entre el análisis del caso clínico y la clase de “Pacientes Todopoderosos”, la que se organiza alrededor de la certeza en el poder que les otorga la adhesión a una ideología de la omnipotencia. Bajo la conducta del consumo subyace una fantasía inconsciente de ser extraordinarios, en lo que basan su convicción de dominio sobre los otros. Algunos aspectos del material clínico pueden comprenderse desde la clase de “Pacientes Imposibles”. Para ilustrar el proceso de comparación se incorporan viñetas extraídas del discurso del paciente.

Palabras ClaveClasificación, adictos, investigación, clínica.

Abstract

PARTIAL RESULTS ON THE APPLICATION OF A “CLASSIFICATION OF PATIENTS ADDICTED TO DRUGS”. KINDS ALLMIGHTY AND IMPOSSIBLE.

Partial results of a research project under development in UNSL are presented here. The main objective focuses on the application of the classification of “Kinds of patients addicted to drugs” (Milan, 2009) on cases and that arises from the “Research and Psychological Counseling for individuals who use drugs” which takes place at the Interdisciplinary Center Services, Faculty of Human Sciences. The procedure included the description of psychic addicted functioning, the analysis of clinical material and correspondence or not, with any of the kinds of the classification.

The analysis of a clinical case with reference to certain categories of

analysis is shown. A synthesis of the comparison process between the clinical case analysis and the kind “Almighty Patients” which is organized around the accuracy in the power granted to them by joining an ideology of omnipotence. Under the consumption behavior there is an underlying unconscious fantasy of being extraordinary, as they base their belief on controlling others. Some aspects of clinical material can be understood from the kind of “Impossible Patient”. To illustrate the comparison process there are added vignettes drawn from the patient’s speech.

Key WordsClassification, addicted, clinical, research.

Introducción

Se presentan resultados parciales de un Proyecto de Investigación que se desarrolla en la UNSL (De Gregorio, 2010). La propuesta de investigación tiene como objetivo general la aplicación de la clasificación de “Clases de pacientes adictos a drogas” (Milán, 2009) en la casuística que surge del Programa “Investigación y Orientación Psicológica para sujetos que consumen drogas”, el que se lleva a cabo en el Centro Interdisciplinario de Servicios dependiente de la Facultad de Ciencias Humanas en la Universidad Nacional de San Luis. Los objetivos específicos abarcan el análisis e interpretación del material clínico de los casos registrados en el Programa, a los efectos de identificar su correspondencia con las categorías y dimensiones de la Clasificación mencionada. Se procede a revisar la Clasificación y su fundamentación, para considerar la posibilidad de incorporar variantes en las clases, categorías y o dimensiones.

Se sigue la metodología de la investigación clínica, con un diseño descriptivo-explicativo, con estrategia de estudio de casos.

El procedimiento abarcó la descripción del funcionamiento psíquico adicto, el análisis del material clínico (entrevistas diagnósticas, pruebas proyectivas y sesiones psicoterapéuticas) y su correspondencia o no, con alguna de las Clases de Pacientes Adictos a Drogas las que se articulan, para su explicación, con conceptos teóricos psicoanalíticos.

Se expone el análisis de un caso clínico, con consentimiento informado, a partir de una consulta espontánea por problemáticas no específicas al consumo de sustancias tóxicas. Se toman como referencia algunas categorías de análisis (tiempo, espacio, características del vínculo terapéutico, encuadre, y vicisitudes en el tratamiento) para presentar

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una síntesis del proceso de comparación realizada entre el análisis del caso clínico y la clase de “Pacientes Todopoderosos”. A fin de ilustrar el proceso de comparación se incorporan viñetas extraídas del discurso del paciente.

Presentación del Caso Clínico

Joven de 23 años de edad, consulta por un estado depresivo e ideas suicidas. Una vez establecida la propuesta de tratamiento el paciente agregó comentarios sobre el consumo de diferentes sustancias con capacidad adictiva (“La marihuana me calma los ataques de ira inmediatamente, me tranquiliza al toque, es valiosa para mí, no la tomo como una droga y no tengo intención de dejarla aunque tiene efectos perjudiciales, te estupidiza con los años. Todo bien con la marihuana, hay un amor con la marihuana, tiene pocas en contra y muchas a favor. A la cocaína la uso para anestesiarme, pero la dejé por miedo, se me complicó lo cardíaco, estaba muy metido en la merca y me llevó a situaciones límites, de querer matarme. Los ácidos te llevan a lugares del inconsciente, hacés viajes re-locos y entendés más de vos mismo, no es para cualquiera; el LSD te hace bosta, es como un piiiiiii que sentís en la cabeza, está recopado; quiero probar hongos alucinógenos).

Al iniciar el tratamiento se le indican consultas médicas clínica y psiquiátrica. Se realiza una entrevista con el grupo familiar (el cual no residía en la misma ciudad); se solicita la presencia de una persona cercana a su entorno para que firme, junto al paciente, el consentimiento informado. El paciente también es entrevistado por un profesional en Trabajo Social, integrante del Proyecto antes mencionado, de lo cual resulta que no poseía residencia fija ni trabajo estable; había intentado iniciar dos carreras universitarias, abandonando a los tres o cuatro meses de cursado.

Clase de pacientes “Todopoderosos”

Caracteriza a este tipo de pacientes la falta de confianza en sí mismos y, paradójicamente, la certeza en el poder que les otorga la adhesión a una ideología de la omnipotencia (Dupetit, 1983) la que se refuerza a través del efecto tóxico de las sustancias que se consumen. La fantasía inconsciente predominante se constituye alrededor de la idea de ser extraordinarios y todopoderosos, en lo que basan su convicción de dominio sobre los otros a los que consideran inferiores.

En la mayoría de los casos consumen sustancias de alto poder farmacotóxico y caen en la dependencia adicta con la fantasía de establecer una alianza que les da poder, en compensación de la vulnerabilidad psíquica que los caracteriza.

En la historia vital de estos pacientes se han sucedido experiencias traumáticas (abusos sexuales, separaciones y abandonos precoces), muchas de ellas en el seno familiar; en el presente ellos tienden a repetir activamente lo que sufrieron pasivamente. Perduran en una posición de no cambio y no soportan avanzar, ayudarse y dejarse ayudar; atacan sus posibilidades de superar dificultades, provocando y esperando que la violencia vuelva sobre ellos, o bien se involucran en situaciones destinadas a perjudicarlos. En estos casos los pacientes manejan con extrema habilidad los mecanismos proyectivos por los cuales proyectan aspectos propios en los otros y desde allí se los ataca, se los desprecia, se los manipula, se los explota siguiendo una modalidad de estilo psicopático.

Interactúan permanentemente dos aspectos al servicio de la fantasía omnipotente: el desafío y la transgresión. Esto se explicaría a través de una identificación con una fantasía omnipotente, de lo cual resulta que drogarse significa obtener más poder, lo que equivale a no ser castrado. De esta manera se cree, ilusoriamente, obtener un manejo sin límites, de la propia vida y de los otros: “Si estoy de onda y positivo puedo ayudar a los demás, cuando tengo onda negativa hundo a la gente. Cuando estoy mal y hablo con alguien de mi idea de la vida, mi concepción de la vida, mi ideología, voy refutándolo y convenciéndolo que está todo mal. Cuando estoy con alguien ‘depre’ tengo un montón de argumentos para que se mate o esté bien, depende de cómo esté yo. Tengo un poder persuasivo muy importante”. En referencia a la consulta psiquiátrica y la medicación prescripta el paciente dice: “Si quiero pastillas para dormir digo que tengo problemas de sueño y me las dan, si digo que siento que no me hace efecto la medicación me suben los miligramos. Los psiquiatras son básicos, te dan lo que vos querés”.

Categoría Tiempo-Espacio: Tiempo inmediato. Espacio total

La extrema avidez oral de estos sujetos promueve la urgencia de alcanzar la satisfacción inmediata de las necesidades, y de calmar instantáneamente los deseos, en base a lo cual se anula la noción del tiempo como categoría de demora y de espera. La demora para estos pacientes es insoportable y es vivida como “nunca” o “jamás”, razón por lo cual no pueden confiar en elaborar un proyecto futuro, ni establecer metas a largo plazo para sus vidas. La exigencia de instantaneidad con la que afrontan la vida resulta dramática porque los priva de la posibilidad de regular el tiempo que duran los hechos humanos, y mantener la confianza en la posibilidad de cambio y modificación de sus conductas adictivas y de su estilo adictivo de vida. Ellos sienten que el tiempo es apremiante, como para detenerse a pensar; creen que lo esencial es la acción y que se aprende a través del método de ensayo-error. Un hecho en la vida del paciente (un viaje que realizó su madre cuando él era adolescente) muestra, claramente, la concepción que él tenía sobre la noción de tiempo; en el relato el paciente dice: “Un día se le ocurrió irse… me dejó. De ahí en más siempre solo. Iba y venía de la casa de tíos y tías. Se fue bastante tiempo”. En la entrevista familiar, la madre contradijo esta idea, diciendo que en esa fecha ella había viajado solo por un par de días. No obstante, en el paciente perduró la creencia y la vivencia del abandono materno, y, consecuentemente, la experiencia de no ser querido por su madre: “No concibo la idea que no me quiera; cuando le pregunto dice que sí, pero ese amor no me sirve, porque me he criado solo”. La idea de haber sido abandonado parece estar a la base de una modalidad repetida en sus relaciones adultas, en las que el paciente ocupaba una posición activa y en las que se reproducían las separaciones y alejamientos.

Estos pacientes ilusoriamente ocupan el lugar de todos creyendo que pueden asumir los distintos roles y anular las diferencias con los otros. La idea de ocupar todos los espacios, inclusive el de los padres, es una prueba de la existencia de la fantasía de omnipotencia en estos pacientes, basada en la negación de las diferencias generacionales. La falta de espacio mental para los hijos, en los padres, favorece la idea de que todos constituyen una hermandad, sin ocupar un lugar determinado ni cumplir una función específica. Al referirse a su madre solía llamarla “chabona”, término por el cual la descalificaba, anulando las diferencias, y a su vez le reprochaba no haber cumplido con la función materna. Si consideramos que ocupar un espacio para residir es importante para el sostén del self, cobra valor en la

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historia del paciente el dato de las múltiples mudanzas y la falta de un domicilio estable, lo que deja en evidencia la pérdida de la noción de pertenencia y de referencia: “Siempre de prestado en la casa de otro”.

En la mayoría de los casos estos pacientes se presentan asumiendo la defensa de la libertad para consumir tóxicos (“Soy pro-drogas legales”), y establecen la diferencia con aquellos que no han consumido, afirmando que éstos no saben nada de adicción. Desde esta posición, en el contexto terapéutico intentan invalidar la función del terapeuta y ocupar su lugar.

Esta particular visión del tiempo y del espacio, por la que se destruye la “visión binocular” (Bion, 1950), vuelve a estos pacientes todopoderosos incapaces para integrar aspectos disociados de su personalidad y de sus vidas, como también de aprender de sus experiencias repetidas, y de la toma de conciencia, sobre todo, de los fracasos. Todo ello influye en la dificultad que presentan a la hora de recibir un señalamiento o una interpretación; se atacará el esfuerzo del analista para establecer otras dimensiones del problema, o para determinar que éstos existen, por ejemplo por medio de la identificación proyectiva, convirtiéndolo en inoperante.

Características del vínculo terapéutico

El problema planteado nos ha inspirado una primera hipótesis sustantiva que guió esta investigación: en la configuración de la relación terapéutica y en el desarrollo del tratamiento el paciente tenderá a recrear con el terapeuta las modalidades de los vínculos primarios establecidos en la díada originaria. En el vínculo terapéutico los pacientes todopoderosos exigen con avidez e impaciencia la ocurrencia de cambios y progresos, pero sin participar ni comprometerse con aspectos internos propios. La estructura infantil omnipotente demanda satisfacciones que el sujeto se ve impulsado a buscar compulsivamente, sometiendo a aquellos a los que se les exige todo. La hipótesis que se formula para comprender las cualidades del objeto frustrador (pecho malo) superyoico proyectado, se correspondería con el modelo del “pecho que devora” según la modalidad oral caníbal (Liberman, 1978, p. 121). “Lo principal es lo que me pasó con mi vieja, ella no se hizo cargo, las cosas que me pasaron no me hubiesen pasado si ella me hubiese cuidado”.

No pueden definir situaciones conflictivas con las personas con las que se establecen relaciones de dependencia emocional. Se proclama la autonomía e independencia de los otros estando sometido a una dependencia adicta imposible de superar. “A mí nadie me cuidó, está instalado en la familia que yo me las arreglaba solo”

Particularidad del Encuadre y Vicisitudes en el tratamiento

Al comienzo del tratamiento estos pacientes suelen ajustarse a las pautas establecidas en el encuadre y expresar su complacencia con él. No obstante es esperable que se produzcan ataques y transgresiones, a través de inasistencias y la demora a las sesiones, e incumplimiento de las indicaciones sugeridas, como sucedió con el caso clínico que se expone.

Un aspecto muy importante para considerar en estos pacientes todopoderosos es el tratamiento médico-psiquiátrico que se puede requerir, en simultaneidad con el abordaje psicoterapéutico. El estado de negación omnipotente, y la disociación de aspectos persecutorios y

depresivos, reforzado por el efecto químico, es el obstáculo principal en la consecución de un tratamiento medicamentoso durante y después de la desintoxicación. En el fármaco el paciente, proyectivamente, depositaba toda clase de fantasías persecutorias reforzadas por sus conocimientos sobre el tema y por las advertencias acerca de los potenciales efectos adversos que éste podía ocasionarle. Razón por la cual no fue fácil revertir los efectos de su negativa para que pudiera aceptar una nueva sustancia bajo la exclusiva indicación, prescripción y control del médico a pesar de la confirmación de lo que él llamaba “no puedo evitar los bajones”.

Al comienzo del tratamiento, este tipo de pacientes, suelen expresar que se sienten muy bien a partir de la primera consulta, estableciendo comparaciones con otras experiencias terapéuticas anteriores. Es importante que el terapeuta no lo crea totalmente y no se ubique en un lugar omnipotente, que le impida estar alerta a las fisuras de ese discurso inicialmente halagador, que puede ser inconsistente para entablar un diálogo y, sobre todo, para pensar. En la sexta sesión el paciente señala: “¡Estoy tan bien! No sé, me satisface todo mi entorno, el trabajo, la familia, los amigos, lo que hago. La estoy pasando bien. Voy a disfrutarlo mientras dure porqué no sé que pueda suceder. En realidad desde que decidí hacer un cambio lo disfruto. Cambió un montón todo. Estoy contento, siento que me estoy reencontrando con una parte mía, la esencia de mi infancia”. Cuando la terapeuta, en la misma sesión, retoma el tema de su infancia, el paciente dijo: “¡Oh!… no quiero hablar de eso, no quiero sentirme mal. No quiero la angustia, no quiero angustiarme por nada, no acepto motivos de angustia”. El paciente expresa que quiere cambiar sin experimentar emociones, lo que equivale a no cambiar. Esa posición en el análisis devela la reversión de la perspectiva que es una forma de eludir el dolor, el cambio de un juicio por otro, acerca de lo que sucede, por el cual tiende a quedarse con una sola perspectiva o vértice desde el cual se perciben las intervenciones del terapeuta.

Estos pacientes basados en su experiencia con los tóxicos, a los que les exigen cada vez mayor rapidez y eficacia para mantener su cosmovisión, buscan esos mismos parámetros en la administración del tratamiento psicoterapéutico, lo cual plantea una diferencia importante con el propósito de respetar un proceso transferencial en el tiempo. Ellos tardan mucho en entender el objetivo de la terapia y cuando lo hacen plantean oposición al método psicoanalítico que requiere de privacidad y de tolerancia. Cuando piden tratamiento piden afianzamiento, confirmación o quieren dar clases de cómo ser un buen terapeuta de pacientes adictos afirmados en su experiencia personal y directa con las drogas. Entienden la cura como perfeccionamiento de sus estrategias para sabotear el cambio, es decir consumir sin sufrir daños y no como cambio para enfrentar la realidad sin drogas (Kalina, 2000). Si curarse es cambiar, curarse implica poder enfrentarse a la incertidumbre, al cuestionamiento, a la confrontación; vías todas estas incompatibles con el dominio de la certeza de la lógica adicta que rechaza cualquier reordenamiento que pueda dar paso a un interrogante. Cuando en el espacio terapéutico estos pacientes no encuentran la resonancia que necesitan para sus actuaciones se frustran, incrementando las ansiedades paranoides que se centran en el tratamiento, que es tratado como un enemigo al cual deben eliminar. Desvalorizan la situación analítica con la finalidad de destruir el tratamiento, aspecto que se evidencia en las rupturas al encuadre (impuntualidad, ausencias).

Así como en el grupo familiar, a través de las actuaciones, el paciente presiona para ser criticado, echado y dejado fuera del entorno, en el

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tratamiento psicoterapéutico repite algo semejante cuando provoca fastidio a través de las manipulaciones del encuadre, y no colabora para mantener la calidad del vínculo terapéutico. Inconscientemente intentan frustrar el tratamiento, lo que se puede pensar como un acto de dominio para recuperar su poder.

Comparación con la Clase de Pacientes Imposibles

No obstante el predominio de las características de la Clase de pacientes Todopoderosos en el material clínico presentado, sobresalen, también, rasgos típicos de la Clase de pacientes Imposibles, los que no pueden soslayarse porque incidieron en el procesos terapéutico, obstaculizando la progresión de un vínculo fecundo con la terapeuta y dificultando el encuadre. La trilogía de la toxicomanía, psicopatía y perversión alrededor del eje de la manía, la acción y la promiscuidad sexual, la aparente ausencia de culpabilidad y la tendencia a la manipulación en el intercambio con las otras personas, se reiteró en este caso y no experimentó ninguna modificación durante el tiempo (1 año) de duración del tratamiento. Los frecuentes cambios de domicilio, de actividades laborales, de parejas, y de grupos de referencias impactaban tanto en su estabilidad social, como en sus objetivos y proyectos a corto plazo. Los cambios radicales en varios órdenes de la vida, y el abandono de las actividades que emprendía, sin mediar ninguna reflexión acerca de los motivos ni de las consecuencias que podían generar, adquirió el status de la errance (Brusset, 1996) o vagabundeo, bajo la modalidad del actuar. En el contexto terapéutico estos cambios intempestivos y la ausencia de reflexión, adquirieron el valor de un medio para comunicar contenidos que no alcanzaban a ser simbolizados; es decir, que los actos cumplían una función de lenguaje dirigida a la terapeuta.

Una actitud de descalificación y degradación daba como resultado una pérdida de sentido y de valor a las actividades que emprendía y a los intercambios personales que establecía bajo la forma de la omnipotencia y omnisciencia. Aspectos que se desplegaban en una modalidad evasiva en la relación transferencial. El análisis expresa una amenaza para la integración mental del paciente que surge una vez que las interpretaciones del terapeuta establecen su incapacidad para comprender su realidad. Progresivamente la falta de progreso del análisis se impone y pierde valor e interés, lo que llevó en este caso al abandono del tratamiento.

Del análisis del material clínico referido a sus primeros años de vida se infiere un desarrollo emocional primitivo (Winnicott, 1969) con déficit en el sostén, con privación de las condiciones adecuadas para la integración de la personalidad y la progresión de la dependencia a la independencia. En el vínculo terapéutico, este tipo de pacientes Imposibles, no toleran recibir lo que se les da, “no toleran el bocado ante la falta, ni la neutralidad, ni el trato benévolo, y hacen surgir en el otro sentimientos ambivalentes de fascinación y de repulsión” (Chartier, 1986). La dificultad para simbolizar las experiencias dolorosas no posibilita generar nuevos pensamientos sobre sí mismo y su realidad.

Conclusión

El uso de una clasificación aporta una referencia, un punto de vista desde el cual se puede comprender la particularidad de un material clínico diferente. La diversidad con la que se presenta en la clínica la adicción a drogas requiere una actitud amplia y flexible para captar la singularidad de cada caso y operar en aspectos desconocidos,

sobre todo cuando para el paciente el conflicto permanece fuera de discusión porque no es considerado un problema.

Bibliografía

Bion, W. R. [1950], “El Mellizo Imaginario”, en Volviendo a pensar (1967). Buenos Aires, Paidós, 1990, 4ª edición, 32.Brusset, B. (1996) “Las vicisitudes de una deambulación adictiva (Ensayo Metapsicológico)”, Psicoanálisis, Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, XVIII, 3.Chartier J.-P. et L. (1986), Délinquants et psychanalystes, Paris, Éd. Hommes et Groupes. De Gregorio, M., Milán, T.; Ressia, I., Sanchez, Mª de los Angeles (2010): Aplicación de la “clasificación de pacientes adictos a drogas” en la casuística de un servicio de atención psicológica. En Memorias de las XVII Jornadas de Investigación UBA, T I, p.100-102.Depto de publicación de la UBA, Buenos Aires. Dupetit, S. (1983) La adicción y las drogas, Buenos Aires, Salto Ediciones.Kalina, E. (2000) Adicciones. Aportes para la clínica y la terapéutica. Buenos Aires, Ed. Paidós, 1ª reimpresión, 2003.Liberman, D. (1976) Comunicación y Psicoanálisis, Buenos Aires, ALEX Editor, 2ª edición, Julio de 1978, 121.Milán, T.A. (2009) Implicancias teórico-clínicas del abordaje psicoterapéutico del paciente adicto a drogas, Tesis Doctoral, Biblioteca Antonio Esteban Agüero, Universidad Nacional de San Luis.Winnicott, D. (1969) “La experiencia de mutualidad entre la madre y el bebé”, en Exploraciones Psicoanalíticas I, compiladores Winnicott, C., Shepeherd, R., y Davis M., Buenos Aires, Paidós, 1993, 309.

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MODELOS TEÓRICOS Y PRÁCTICA CLÍNICA EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRESMuller, Felipe - Palavezzatti, Maria Carolina

Universidad de Belgrano - CONICET

Resumen

La articulación teoría - práctica clínica en el campo de la salud mental es un tema de interés para la investigación en todo el mundo. Hace más de una década iniciamos un estudio orientado a explorar cómo se da esa relación entre los clínicos de la salud mental en nuestro país. Inicialmente el estudio comenzó relevando datos en Hospitales Públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El presente trabajo tiene como objetivos proveer los datos obtenidos sobre esa misma población en el último relevamiento realizado (2011-2012) y dar cuenta de los cambios ocurridos a lo largo del tiempo. La muestra actual se compone de 176 encuestas realizadas a psicólogos y psiquiatras en 15 hospitales públicos de la C.A.B.A.. Los aspectos destacados son adscripción a orientación teórica para la práctica clínica, relación modelos teóricos - marcos epistemológicos, y la relación entre factores específicos e inespecíficos en la evaluación de eficacia del proceso.

Palabras ClavePsicoterapia, teoía, hospitales, C.A.B.A.

Abstract

THEORETICAL MODELS AND CLINICAL PRACTICE IN PUBLIC HOSPITALS IN THE CITY OF BUENOS AIRES (3RD STAGE, 2011-2012)

The articulation between theory and clinical practice in the field of mental health is a topic of interest for research worldwide. More than a decade ago we began a study to explore how this relationship occurs between the clinical mental health in our country. Initially the study began relaying data at Public Hospitals in the city of Buenos Aires. This paper aims to provide data on that same population in the last survey conducted (2011-2012) and to account for changes over time. The current sample consists of 176 psychotherapists from 15 Public Hospitals in the city of Buenos Aires. Our interests are theoretical orientation in clinical practice of psychotherapy, relationship between theoretical models and epistemological frameworks, and the attributions made by psychotherapists over specific and nonspecific factors in therapeutic success.

Key WordsPsychotherapy, theory, practice, C.A.B.A.

El desarrollo y evolución de la práctica clínica en salud mental es y ha sido objeto de atención en diversos lugares del mundo. Dentro de este campo, el estudio de la relación entre marcos teóricos y práctica ha suscitado un particular interés en algunos investigadores

(Bae, Joo, & Orlinsky, 2003; Carr, 1995; Kazantzis & Deane, 1998;; Moodley, Gielen, & Wu, 2012; Norcross, Karpiak, & Lister 2005; Norcross, Karpiak, & Santoro, 2005). En general, en la mayoría de estas investigaciones, se pretende ir confeccionando un mapa de situación de la psicoterapia en distintas partes del mundo.

La presente investigación se orienta en esta misma dirección: aportar información sobre la relación entre marco teórico y práctica clínica en nuestro país. Por un lado, pretendemos ir conformando un mapa de la psicoterapia que permite identificar cuales son las corrientes teóricas que orientan la práctica cínica de los psicoterapeutas en la Argentina. Por otro lado, pretendemos también registrar los movimientos y desplazamientos que se producen en el tiempo en dicho mapa. Por ejemplo, nos interesa saber, entre otras cosas, que lugar tienen las teorías psicoanalíticas y las cognitivas entre los practicantes de la psicoterapia en nuestro país, y si con el paso del tiempo aumentan o disminuyen su presencia.

En este caso hemos centrado nuestra atención en los hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Así hemos procedido en el pasado cuando comenzamos este proyecto (Muller y Palavezzatti, 2000), y repetimos este proceder a la hora de confeccionar una segunda muestra en los Hospitales Públicos de la ciudad (Muller y Palavezzatti, 2005). Nos interesamos en ese momento por la existencia o no de diferencias en la adscripción a marcos teóricos de los clínicos de la salud mental que trabajan en Hospitales Públicos. A fin de conformar el mencionado mapa, a ese primer esfuerzo le siguieron estudios en las distintas provincias de la Argentina (Muller et al 2004; Muller, Fondacaro, García, y Rodríguez, 2005; Muller, 2008; Muller et al, 2008).

El presente informe se conforma con los datos recabados durante 2011 y 2012, y conforma la tercer muestra de psicoterapeutas que trabajan en los hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires. Nuestro objetivos fue poder identificar orientaciones teóricas de los psicoterapeutas, así otros aspectos de la relación entre teoría y práctica clínica. Por ejemplo, nos centramos en las atribuciones que hacen los psicoterapeutas de distintos aspectos de su práctica: a) como entienden la relación entre factores específicos e inespecíficos de su práctica; b) cual es el marcos epistemológico que ordena la producción de su saber. También nos interesamos por los movimientos de teoría observables cuando incluimos otras muestras.

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Método

Participantes

Profesionales dentro del ámbito de la salud mental que se desarrollan en el ámbito clínico en hospitales públicos de la CABA. Fueron encuestados un total de 176 psicoterapeutas en quince Hospitales de esta ciudad (ver Tabla 1).

Instrumento

Se empleó un cuestionario autoadministrable orientado a recabar información sobre el marco teórico de los psicoterapeutas entre otros temas (característica demográfica, integración de diferentes marcos teóricos, razones para la integración, atribuciones sobre la incidencia de factores específicos e inespecíficos en el logro terapéutico, y marco epistemológico).

Procedimiento

Los participantes fueron encuestados de manera voluntaria. En todos los casos, los profesionales contestaron el cuestionario autoadministrado en sus lugares de trabajo. El cuestionario fue entregado por un asistente quien se presentó a cada uno de los distintos servicios de los Hospitales que conformaron la muestra. En todos los casos, el asistente esperó hasta que el cuestionario sea completado y respondió posibles dudas respecto de los diferentes ítems del mismo.

Resultados

Demografía

La muestra está compuesta por un 72.2 % de mujeres y un 27.8% de varones. La edad media fue N años. El 77.1% de los encuestados poseía un título de Licenciado en Psicología y el 22.9% tenían un título de Médico con especialidad en Psiquiatría. Estos datos son similares a los obtenidos en las dos muestras anteriores (Muller y Palavezzatti 2000, 2005).

Del total de la muestra el 68% refiere ser egresado de la U.B.A., el 29.1% ha obtenido su título en un universidad privada, y el 2.9% lo ha hecho en una universidad nacional provincial.

Marcos Teóricos y Epistemología

En relación a la adscripción a un marco teórico el 52.9% de la muestra refiere orientar su práctica clínica desde la teoría psicoanalítica, mientras que el 43.7% refiere integrar diversas teorías en su práctica clínica. El 3,4% restante se reporta orientar su práctica desde un modelo teórico no psicoanalítico.

Dentro de quienes referían utilizar una teoría psicoanalítica en su práctica clínica, el 21.6% se definió como freudiano, el 23.9% como lacaniano, y el 52.3% refiere una combinación de ambas teorías. Estos tres grupos concentran así el 97.8% del total de profesionales que adscriben al psicoanálisis.

Al ser indagados sobre el marco epistemológico que subyace al modelo teórico al que adscriben, el 37.6% del total de este grupo hace referencia la estructuralismo y un 26.9% refiere no saber. El

35.5% restante se diversifica en otros marcos epistemológicos.

Los integradores reportan, por un lado, una teoría base o principal, y por otro, una o más teorías que se integran a esta teoría base o principal. El 55,3% de los psicoterapeutas que se definen como integradores eligen una teoría psicoanalítica como base o principal, mientras que el 31,6% eligió un paradigma cognitivo (15.8% refiere cognitivo y 15.8% cognitivo-conductual).

La teoría sistémica fue la teoría más seleccionada como aquella que se integra a otra que funciona como principal, con un 30.7%, y a esta le sigue el modelo cognitivo 24%.

Cuando los integradores son indagados acerca de su marco epistemológico, el 33.3% refiere no saber cual es el marco epistemológico subyacente, un 22.2% hace referencia al constructivismo y un 12.5 % a la fenomenología. El 32% restante se distribuye entre otros marcos.

Relación Factores Específicos e Inespecíficos

Los participantes debían indicar que incidencia tiene para ellos los factores específicos (teoría) e inespecíficos (experiencia del terapeuta, vínculo terapéutico, etc.) a la hora de evaluar eficacia en la práctica clínica. Para el presente análisis, dividimos la muestra entre integradores y no integradores (este último grupo compuesto por un 93.9% de psicoanalistas). Encontramos diferencias significativas en las atribuciones que hacen los integradores (M= 49.60, DE= 19.69) y los no integradores (M=36.08, DE= 20.08) al peso que tienen los factores inespecíficos en el proceso terapéutico, t(171) = -4.43, p<.001. Para los psicoterapeutas Integradores, al explicar la eficacia del proceso, la teoría tiene la misma incidencia que factores tales como la relación terapéutica y la experiencia del terapeuta. Por otro lado, los no integradores entienden que la teoría el significativamente más importante que aquellos otros factores. Atribuir importancia a la teoría por sobre otros componentes implicados en la práctica clínica podría estar relacionado con su elección de no integrar teorías.

Discusión

Los datos obtenidos permiten confirmar un mapa un mapa que muestra un territorio con dos campos: el del psicoanálisis y el de la integración. Entre los dos concentran el 96.6% de la muestra. Este campo total se ha mantenido estable a lo largo del tiempo. En 2000 los dos grupos representaban el 96% en una muestra similar (Muller y Palavezzatti, 2000), y en 2005 ambos grupos constituían el 94.7% del total (Muller y Palavezzatti, 2005).

La forma en que se mueven estos dos grupos muestra diferencias a lo largo del tiempo, en el primer relevamiento un 70.6% de la muestra adhería al psicoanálisis y el 26% se definía como integrador. En 2005, 54.5% se definía como perteneciendo al psicoanálisis y el 40.3% integraba. Si observamos el período 2000-2005 y lo comparamos con lo ocurrido entre 2005 y 2012 notaremos una significativa diferencia. Según los datos obtenidos se ha producido un movimiento hacia la integración en la primer mitad de la década y luego una tendencia a la estabilidad.

Al analizar al grupo de psicoterapeutas que se definen a sí mismos como integradores, se observa, en comparación con la muestra previa, un crecimiento importante de los modelos cognitivos dentro

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las teorías que funcionan como base o principal en su integración de teorías. En la muestra anterior representaban el 12.9%, en la actual el 31.6%. El psicoanálisis se ha mantenido como aquella teoría más utilizada como base por este grupo de psicoterapeutas. La escuela sistémica también ha mantenido en el tiempo su mayor representatividad como teoría que se integra a otra que funciona como base. Sigue siendo la teoría más indicada como aquella que se integra a una teoría base o principal.

Dentro de los psicoterapeutas integradores, el psicoanálisis de manera muy significativa, los modelos cognitivos de modo creciente y la escuela sistémica, muestran ser los modelos teóricos más mencionados a la hora de ordenar la práctica clínica.

Al comparar integradores y no integradores aparece una diferencia estadísticamente significativa a la hora de evaluar el peso, en avances o logros en el proceso terapéutico, entre los factores específicos como la teoría, y factores tales como la experiencia del psicoterapeuta, o el tipo de relación que establece con el paciente, denominados inespecíficos. Los psicoterapuetas integradores atribuyen el mismo peso a ambos factores, mientras que los no integradores atribuyen un peso significativamente mayor a la teoría. Este es un dato interesante, ya que puede ser utilizado como predictor de las elecciones de teoría que hacen los psicoterapeutas a la hora de ordenar su práctica clínica.

Tabla 1

Hospital N %

Alvear 13 7.4

Clínicas 22 12.5

Fiorito 8 4.5

Borda 34 19.3

Moyano 24 13.6

Ameghino 11 6.3

Tobar García 9 5.1

Ramos Mejía 6 3.4

Elizalde 6 3.4

Durand 1 0.6

Argerich 5 2.8

Fernández 8 4.5

Piñero 16 9.1

Pirovano 1 0.6

Rivadavia 12 6.8

Total 176 100.0

Bibliografía

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ATAQUE DE PANICO. DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓNQuesada, Silvia - Arano, María Paula - Morandi, Paola - Pérez, Marcelo Antonio

Universidad de Buenos Aires

Resumen

El presente trabajo muestra los avances del proyecto de investigación clínica en curso: “Evaluación de las modalidades de intervención en el ámbito público para la población con ataque de pánico”. Se ubicaría en lo que se denomina 3er nivel de evidencia, refiriéndose a aquellos estudios o ensayos de investigación clínica cuya pretensión es medir niveles de efectividad en torno a las diferentes modalidades de intervención clínica en un trastorno.

En el ámbito local no existen propuestas con las características de este proyecto. Como ya se ha planteado en anteriores trabajos, este ensayo de investigación clínica, representa en tanto proyecto de investigación-acción, una transferencia inmediata a la comunidad tanto en su etapa de ejecución, como de sus resultados.

Hay acuerdo que en todo proceso clínico existe un trípode insoslayable que lo constituyen tres tiempos lógicos del hecho clínico que son: evaluación, diagnostico y tratamiento. En este trabajo se describirá la primera etapa de evaluación y se hará una descripción de la herramienta de evaluación que se ha construido para este proyecto y que hemos denominado ETAPA (Evaluación de Trastornos de Ansiedad y Pánico).

Palabras Claveinvestigación clínica, pánico, ETAPA.

Abstract

PANIC ATTACK. DEVELOPMENT OF AN ASSESSMENT TOOL

The present work shows the progress of the project of clinical research in progress: “Evaluation of the modalities of intervention in the public sphere for the population with panic attack”. Should reach what is called third level of evidence, referring to those studies or clinical research trials whose claim is to measure levels of effectiveness around the different modalities of clinical intervention in a disorder.

At the local level there are no proposals with the characteristics of this project. As has already been raised in previous works, this test of clinical research, represents as action-research project, an immediate transfer to the community both in its execution phase, as their results.

There is agreement that in all clinical process there is a tripod unavoidable that constitute three logical times of clinical fact: assessment, diagnosis and treatment. In this work we describe the first stage of evaluation and will be a description of the assessment tool that has been built for this project and that we have named ETAPA (Assessment of anxiety disorders and panic).

Key Wordsclinical research, panic, ETAPA.

El presente trabajo muestra los avances del proyecto de investigación clínica en curso: “Evaluación de las modalidades de intervención en el ámbito público para la población con ataque de pánico”. Se ubicaría en lo que se denomina 3er nivel de evidencia, refiriéndose a aquellos estudios o ensayos de investigación clínica cuya pretensión es medir niveles de efectividad en torno a las diferentes modalidades de intervención clínica en un trastorno. En este caso en particular se trata de un desorden clínico severo como es el ataque de pánico.

Existen estudios realizados de orientación psicoanalítica, breve y focalizada en el tratamiento del pánico, un antecedente importante en este tema fue desarrollado por Barbara Milrod y sus colegas, que han trabajado para establecer la base de evidencia para una psicoterapia de orientación psicoanalítica manualizada y focalizada en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo ha realizado una investigación sobre psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que veían dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses. Obtuvieron los siguientes resultados: Dieciséis de los 21 participantes mostraron remisión (definida como una reducción en cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período de seguimiento prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al final del tratamiento y el 90% en el seguimiento.

Otro antecedente en esta temática es también otra investigación realizada por Barbara Millrod y colegas: “Un ensayo clínico aleatorio controlado de la psicoterapia psicoanalítica para el trastorno de pánico”(American Journal of Psychiatry 2007 Feb; 164 -2),cuyo propósito fue determinar la eficacia de la psicoterapia psicodinámica enfocada al pánico en comparación al entrenamiento en relajación. Se seleccionó una muestra 49 adultos en el área metropolitana de New York en edades de 18-55 con trastorno de pánico según los criterios del DSM-IV. Todos los sujetos recibieron un tratamiento asignado al azar en psicoterapia psicodinámica enfocada al pánico o en entrenamiento de relajación, con una frecuencia de dos sesiones semanales durante 12 semanas.

El estudio arrojó los siguientes resultados: Los sujetos que recibieron psicoterapia psicodinámica enfocada al ataque de pánico presentaron una reducción significativamente mayor en la severidad de los síntomas del pánico. Además, aquellos que recibieron psicoterapia, el 73% (versus 39%) culminó el tratamiento. En conclusión, se ha demostrado la eficacia preliminar de la psicoterapia psicodinámica enfocada al pánico para dicho trastorno.

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Desarrollo en el ámbito local

En nuestro ámbito no existen propuestas con las características de este proyecto. Como ya se ha manifestado en anteriores trabajos (Quesada, S Arano, P Morandi, P; 2012). Por otra parte este trabajo de investigación clínica, representa en tanto proyecto de investigación-acción, una transferencia inmediata a la comunidad tanto en su etapa de ejecución, como de sus resultados. Consideramos que este tipo de ensayos de investigación clínica, resultan por lo tanto cruciales en el ámbito de la atención pública.

En esta etapa, se está trabajando en la admisión de los pacientes que son incorporados al protocolo por cumplir los criterios admitidos internacionalmente del padecimiento de este síndrome: “ataque de pánico”.

Entendiendo que esta etapa de admisión, como en todo proceso clínico es fundamental, tanto para la dirección de la cura, como para el pronóstico de remisión sintomática de una psicopatología tratada en el ámbito público, y en cierto sentido extensible a todo tratamiento posible del tema, nos propusimos trabajar inicialmente en la construcción de un instrumento de evaluación específico de este complejo síndrome, ya que una dificultad teórico-clínica importante es que suele englobárselo genéricamente en el gran capítulo de “trastornos de ansiedad” en detrimento de su comprensión.

Es decir que, habitualmente cuando se habla de ataque de pánico pueden encontrarse numerosas taxonomías más o menos completas del síndrome, que describen con mayor o menor minuciosidad los síntomas tanto cognitivos, como neurovegetativos comprometidos, pero que no suelen diferenciar desde el punto de vista etiológico, ni clínico, con precisión afectos que son disímiles a nuestro modo de entender, como son: angustia, miedo y terror. (Quesada, S. 2010). Diferenciación que como se sabe fue postulada por primera vez por Freud en 1920, en su texto Mas Allá del principio de placer”, y que posee una vigencia verificable en la clínica y con especial incumbencia en el problema de marras.

Entonces en el caso particular que nos ocupa y por tratarse de una propuesta de tratamiento en el ámbito público estas consideraciones son fundamentales a la hora de establecer estrategias de acción posible.

Hay acuerdo que en todo proceso clínico existe un trípode insoslayable que lo constituyen tres tiempos lógicos del hecho clínico que son: evaluación, diagnóstico y tratamiento. Parece una verdad de Perogrullo pero si no se evalúa correctamente el problema, nuestro diagnóstico de la situación errado va a impactar de modo desfavorable necesariamente en la dirección de la cura.

Esos tres tiempos lógicos se muestran de modo enlazado. A los efectos didáctico-descriptivos de este trabajo procuraremos dedicarle una mayor extensión al tratamiento del capítulo de la evaluación.

En general, estos pacientes ingresan, por guardia, conservando todas las características de la emergencia. Se presentan con una variopinta sintomatología, tanto cognitiva como neurovegetativa.

El interrogatorio exhaustivo efectuado por el profesional de guardia, es de mucha utilidad para descartar patologías somáticas sobre todo en el episodio agudo. Habitualmente se complementa con estudios

clínico-radiológicos, EEG, TAC, ECG, etc. de acuerdo al cuadro que presenta el paciente. Una vez descartada la patología orgánica, por regla general se administra alguna benzodiacepina y/o derivados, porque tienen una acción rápida desde la corteza al sistema límbico.

Se considera que la importancia de la evaluación de estos cuadros radica en la utilización de un enfoque multidisciplinario que no subestime ningún síntoma.

A partir de esta primera evaluación que determina la ubicación del cuadro por entero en el ámbito de la vida psíquica, se pasa a la posible incorporación del paciente al protocolo de investigación. Como sosteníamos anteriormente aquí comienza a jugar el trípode evaluación- diagnóstico- tratamiento. Le dedicaremos en este trabajo y para finalizar, un resumen de esta primera etapa de evaluación, al ingreso del paciente, y describiremos resumidamente la herramienta de evaluación que se ha construido en el Proyecto, y que la hemos denominado ETAPA (Evaluación de Trastornos de Ansiedad y Pánico).

ETAPA es un instrumento para relevar síntomas vinculados con los Trastornos de Ansiedad, y en particular para ayudar en el diagnóstico del Trastorno de Pánico.

El ataque de pánico, se caracteriza por la aparición brusca, esto es sorpresiva de este afecto (terror), y que comúnmente es acompañado por una gran variedad de síntomas neurovegetativos (mareos, nauseas, taquicardia, hipertensión reactiva, inestabilidad, etc) y cognitivos (sensación de irrealidad, despersonalización, temor a perder el control, etc) Toda esta variedad sintomática ya fue descripta por Freud en el año 1895, a propósito del llamado ataque de angustia. Esta crisis se inicia de forma repentina y alcanza su máxima expresión velozmente, comúnmente en 10 minutos o menos, y quien la padece siente a menudo una sensación de peligro de muerte inminente y/o de una urgente necesidad de “escapar”. Los 13 síntomas somáticos o cognoscitivos, (retomados posteriormente en ambos manuales de clasificación de los trastornos mentales) que caracterizan el ataque de pánico son: 1) palpitaciones, 2) sudoración, 3) temblores o sacudidas, 4) sensación de falta de aliento o ahogo, 5) sensación de atragantarse, 6) opresión en el pecho- malestar torácico, 7) náuseas o molestias abdominales, 8) inestabilidad, aturdimiento o mareo, 9) sentimientos de irrealidad o de despersonalización, 10) miedo a perder el control o «volverse loco», 11) miedo a morir, 12) parestesias (inmovilidad) y 13) escalofríos o sofocaciones.

En virtud que los criterios diagnósticos para identificar un Trastorno de Pánico se encuentran claramente especificados en el manual diagnóstico DSM-IV TR, el desarrollo de un instrumento para la evaluación de dicho trastorno equivale a buscar alguna forma de explorar en los examinados la presencia de dichos criterios.

En el caso particular de este instrumento se siguieron fielmente esos criterios pero se instrumentaron además elementos que permitieran ayudar a evaluar diferencialmente el trastorno, así como también relevar la presencia de otros síntomas de interés para su ampliación.

También se decidió escalar la intensidad o frecuencia de los síntomas más significativos, para que además de determinar si se cumple el criterio diagnóstico exigido en el DSM IV se pudiera precisar cómo percibe el examinado su afección y el curso que esta tuvo: esto permite relevar información que trasciende la simple determinación de la presencia o no del trastorno, que debería redundar en mejores

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decisiones de intervención.

El inventario ETAPA está compuesto por dos partes: en la primera, se busca evaluar si el examinado tiene síntomas de ansiedad y si estos son lo suficientemente intensos o frecuentes como para que indiquen la presencia de un Trastorno de ansiedad. También se releva aquí información sobre si el examinado tiene conductas fóbicas, que permiten precisar el diagnóstico- en caso de haberlo.- de Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia. Se busca que si el examinado tiene síntomas de ansiedad pueda describir su malestar aún cuando éste finalmente no termine configurando un Trastorno de Pánico, de forma tal de invitar al sujeto a ir respondiendo desde frases más generales a más particulares y no descartar a priori casos de sujetos con síntomas que deben ser atendidos aunque no hayan tenido una crisis de pánico. En el caso en que el evaluado si tuviera una crisis o un diagnóstico de Trastorno de Pánico, toda la información relevada en esta primera parte va a ser muy útil para precisar el diagnóstico diferencial y su gravedad.

La segunda parte de ETAPA intenta evaluar la presencia de crisis de pánico, y los criterios más específicos del Trastorno de Pánico.

Síntesis:

Considerando a la evaluación y al diagnóstico como componentes fundamentales del trabajo en el área clínica y en el marco del proyecto de investigación aquí mencionado, se ha presentado el instrumento ETAPA (Evaluación de Trastornos de Ansiedad y Pánico).

El inventario ETAPA, ha sido diseñado en función de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y permite realizar tres tipos de evaluaciones:

- Relevar criterios diagnósticos de Crisis de Pánico,

- Relevar criterios diagnósticos de Trastorno de Pánico,

- Relevar indicadores para el diagnóstico diferencial de Ataque de pánico.

Dichas evaluaciones resultan imprescindibles a la hora de arribar a un diagnóstico que permita una correcta comprensión y diferenciación del ataque de pánico de otros trastornos de ansiedad relacionados.

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ALIANZAS INCONCIENTES Y GRUPO EN EL FILME “UN SECRETO”Romero, Roberto Raul

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

Se utiliza un filme autobiográfico para analizar efectos del icc. en a) formaciones y procesos psíquicos grupales constituidos en acoplamientos intersubjetivos (la alianza estructurante icc de una pareja contiene un pacto denegativo relativo a un suicidio y filicidio); b) formaciones y procesos icc. intermediarios (el hijo de ambos ocupa y desempeña la función fórica de “porta-síntoma” del grupo familiar incorporando un “fantôme” de características coincidentes con las de aquel que fue objeto de filicidio por la suicida, de quienes “no se habla”). c) Efectos y modalidades grupales de sujeción (transmisión patológica transgeneracional)

Palabras Clavegrupo, identificación, alianzas, inconscientes.

Abstract

UNCONSCIOUS ALLIANCES AND GROUP IN THE FILM “A SECRET”.

An autobiographical film is used to analyze effects of the icc in (a) group psychological formations and processes consisting in intersubjective couplings (the icc structuring alliance of a couple contains a deny covenant concerning a suicide & filicide); (b) icc formations and. intermediaries processes (the son of both occupies a phoric function playing the role of “person who wears the symptom” of the family group by incorporating a “fantôme” whose characteristics match with the one who was the “unspoken” subject of filicide by the suicide; (c) effects and group methods of subduing (pathological transgenerational transmission)

Key Wordsgroup, identification, unconscious, alliances.

Francoise, púber, alfeñique, hijo de deportistas, imagina un hermano mayor, gimnasta. Un secreto familiar irá develándose: su madre, Tania, estaba casada con Robert, hermano de Hannah, primera esposa de su padre, con quien él ha tenido ese hijo ideal, Simón. Celosa de Tania, Hannah se suicidó entregándose junto a dicho hijo -todos son judíos- a los nazis. El filme “Un secreto” (dirigido por C. Millar, basado en la novela homónima, autobiográfica, de F. Grimbert, psicoanalista francés contemporáneo) permite pensar ciertas modalidades y efectos de la sujeción recíproca en una configuración prototípica del grupo primario: una familia, las parejas que la precedieron, sus familiares y amigos

El icc. es el objeto de conocimiento del psiconálisis (no el sujeto, grupo o pareja). La invención (por Foulkes, Bion, Ezriel, Jacques, etc.) de un dispositivo grupal de investigación y tratamiento extendido a conjuntos (preformados o no: parejas, familias, etc.) generó un nuevo

campo de problemáticas: explicar el acoplamiento entre los iccs y la necesidad de debatir el estatuto del icc. al cambiar significativamente sus condiciones de manifestación.

El filme permite acercarnos a dicha problemática abriendo una serie de interrogantes: ¿sobre qué, quién o quienes debemos centrar nuestro análisis?. ¿Sobre los síntomas que presenta Francoise ó sobre el grupo familiar del que forma parte junto con sus padres?, ¿sobre los vínculos entre ellos y de ambos –como pareja y/o de cada uno de ellos en particular- con Francoise?. Y al extendernos a la pre-historia de Francoise, ¿sólo debemos incorporar a sus padres, ó también a Hanna, Simón y Robert?. Pareciera que se hace necesario incluir también la relación de Hannah con sus propios padres y la de Máxime con los suyos. Sus amigos Louise, Esther y George, ¿no sostienen, también, con su silencio, la desmentida del suicidio y filicidio?. La identificación –o no- con la cultura/religión judía y el peculiar momento histórico social por el que están atravesados (ocupación nazi de Francia, etc.) encuentran correlato no sólo en el culto por el cuerpo y la gimnasia –alemana- sino, sobre todo, en los efectos de los enunciados identificatorios que Francoise recibe de su padre y por los que es ubicado como el negativo de aquel hijo ideal Simón, primogénito narcisísticamente idealizado. ¿Dónde poner el foco a nuestro análisis cuando el contexto se convierte en texto configurando un espacio psíquico transubjetivo?

Desde la óptica de la sujeción recíproca las fantasías y actos por las que Francoise incorpora un hermano “fantôme” (1) y construye una relación ideal entre sus padres como parte de su prehistoria personal no puedan ser referidos únicamente a la novela familiar del neurótico ni a los síntomas habituales de un niño aislado y solitario -más aún, cuando dicha representación es incorporada en sus sueños en circunstancias muy particulares- sino que constituyen el correlato y corolario de varios duelos no elaborados que están en el inicio (alianza estructurante) de la relación de pareja entre sus padres. Veamos

Los duelos de su padre Máxime, por el suicidio de Hannah, su primer esposa, y el filicidio de Simón, su primer hijo

Desconocido e ignorado, pero no obstante representado medio hermano- que había ocupado el lugar de hijo ideal. Hannah, en el filicidio condensa sus deseos homicidas dirigidos hacia Maxime. Suicidio y filicidio serán representaciones desestimadas, reprimidas, denegadas o renegadas que tiñen de angustia persecutoria su duelo; de allí la dificultad para elaborarlo y la necesidad de un pacto denegativo, de un acuerdo icc. sobre lo icc. (2) que acompañe a la alianza estructurante que se encuentra en el origen de la pareja de Máxime y Tania. Este pacto denegativo comparte tanto las características de una negatividad de obligación (3) en la formación y el mantenimiento de un vínculo transubjetivo (muy particularmente para Máxime y Tania) como de una negatividad relativa (3) configuradora

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de un espacio de lo posible en el vínculo (y aquí debemos incluir a Francoise).

En el grupo objeto formal concreto se liga, transforma, produce y trata la realidad psíquica del sujeto singular y su acoplamiento con la de otros (4), a través y por intermedio de alianzas icc. -contratos y pactos- que “encuentran su materia, energía y motor en representaciones co-reprimidas, co-negadas o co-desestimadas” (2). Algunas de estas alianzas son estructurantes, indispensables para que el grupo y los vínculos intersubjetivos se conformen y perduren. Otras tienen un objetivo esencialmente defensivo asociado a su función estructurante del vínculo: los contratos icc., que incorporan la operación de mecanismos neuróticos. El pacto denegativo (al servicio de la negación) es un ejemplo de alianza defensiva. Freud ha retomado el símil de Schopenhauer para señalar que “de acuerdo con el testimonio del psicoanálisis, casi toda relación afectiva íntima y prolongada entre dos o más personas –matrimonio, amistad, relaciones entre padres hijos- contiene un sedimento de sentimientos de desautorización y de hostilidad que sólo en virtud de la represión no es percibido” (5). Para constituir y sostener el vínculo, tenga lugar un contrato y establecerse la “positividad” implícita en su contenido, una serie de elementos que se opondrían o entorpecerían esta constitución deben quedar fuera del campo que dicho contrato abarca por la acción de un mecanismo que implemente la posibilidad de excluir de la conciencia aquello que estorbaría su constitución. R. Kaës entiende por pacto denegativo a un acuerdo icc. sobre lo icc., -consagrado a los destinos de represión, denegación, desmentida o rechazo- impuesto o establecido conjuntamente para que el vínculo intersubjetivo se organice y se mantengan la complementariedad de intereses, la continuidad de las investiduras y de los beneficios ligados a la subsistencia de la función de los ideales del grupo y del contrato narcisista (2).

Sabemos que Maxime deseaba a Tania, pero se trataba de un deseo no consumado ni correspondido hasta St. Gaultier (ella se ha mostrado incómoda ante sus miradas durante su casamiento con Hanna; también lo ha rechazado explícitamente en dos ocasiones: visiblemente molesta en la pileta, “no va a funcionar conmigo”, y luego muy enfadada cuando éste la llama por teléfono a su trabajo). Señala Kaës (6) que lo reprimido que retorna puede corresponder específicamente al grupo como conjunto; pero también puede ocurrir, simultáneamente, que corresponda más específicamente a un integrante en la medida en que representa una apuesta intersubjetiva profunda. El deseo de Maxime, no consumado en el “mundo externo objetivo real”, habilita a preguntarnos si son sus implicaciones hostiles las que matan para éste a Hannah, a Simón e incluso a Robert. (“¿Te has sentido culpable por algo que no hiciste o que sólo has querido hacer?” interrogará Maxime a su padre luego de la sentencia de su suegro “Deberás responder con la verdad, ningún pecador será absuelto” en el cumpleaños de Hannah quien, tras haber sufrido una crisis de celos llora, supuestamente, por la oposición de su marido a usar la estrella de David, enaltecedor símbolo identificatorio para ella y su familia de origen, pero peligroso y denigrante para Maxime y Tania). El rechazo y desvalorización compartidos hacia sus orígenes religiosos y culturales se convertirá posteriormente –el acuerdo de modificar el apellido- en otro punto originario de identificaciones recíprocas, en nuevo nudo para componer la alianza. Lo reprimido que retorna y que corresponde al grupo como tal tiene por objeto al vínculo mismo, propone Kaës (6), y más precisamente a las investiduras mutuas sobre el vínculo y/o los objetos que representan el vínculo.

El duelo de su madre, Tania, por la muerte de su primer esposo, Robert, hermano de Hannah

El primer acercamiento corporal de Tania a Máxime ocurre después de haberse conocido la captura de Hannah y Simón; es una escena de compasión por el dolor que él está sufriendo, malinterpretada por Esther. La secuencia de la consumación sexual de la relación entre Máxime y Tania (en la habitación de ella en St. Gaultier) así como su prolegómeno (la escena del árbol) ocurren en un silencio total y el deseo está impregnado de angustia en ambas porque es simultáneamente el mudo reconocimiento de las muertes de Robert, Hannah y Simón. Ambos se aferrarán una ilusión -no a una pasión- a una alianza para alejar el deseo de no deseo, acción devastadora de la pulsión de muerte: “todas las separaciones, todas las despegaduras, todos los destetes ulteriores –escribe Kaës (6)- arrojarán al sujeto hacia el vínculo, hacia el grupo, hacia la raíz. Ningún vínculo, ninguna formación de pareja se establecerán en lo sucesivo sin que esté envuelta la tentativa (…) de oponer a la experiencia de la aflicción la del socorro y del recurso en el mantenimiento de la no-separación. El vínculo y el grupo son, en principio, aferramiento contra toda expulsión, negación de la negatividad de la cesura”. Formar pareja, formar grupo, es también un intento imposible de burlarnos de la muerte.

En las escenas de dolor compartido en St. Gaultier encontramos en Tania una mayor pregnancia de angustia depresiva, pero la cualidad de dicha angustia se transforma en persecutoria ya consumada la pareja y tras su embarazo de Francoise. Quizás este proceso ha sido similar al ocurrido en sus otros duelos por las muertes de Hannah y Simón: la angustia depresiva inicial se va tornando paulatinamente en angustia persecutoria; esto parece ser confirmado por la escena en la que, de regreso en Francia, Maxime y Tania intercambian ideas sobre si comunicar –o no- su embarazo del futuro Francoise: recién allí concuerdan en que sus vínculos anteriores con Robert y Hanna ya han terminado. Por ello suponemos dificultad de elaborar estos duelos y necesidad de un pacto denegativo que comparta características de negatividad relativa y de obligación también en Tania.

Freud, refiriéndose al accionar del Aparat zu deuten (7) escribe: “no hay proceso psíquico más o menos importante que una generación sea capaz de sustraer a la que la sigue”. Nada puede ser abolido que no aparezca, tarde o temprano, como signo de aquello que no pudo ser reconocido y simbolizado por las generaciones anteriores, denegado por una alianza icc.; del lado de la historia y del conjunto insisten en transmitirse “procesos”, “actos”, “tendencias”; lo reprimido, como lo renegado y lo desmentido, deja sustitutos, huellas, y algo más, restos. Antes (8) se ha preguntado por la función de la identificación caracterizada como “proceso de pensamiento inconsciente”: “por ese camino los enfermos llegan a expresar en sus síntomas la vivencia de toda una serie de personas y no sólo las propias; es como si padecieran por todo un grupo de hombres y figuraran todos los papeles de un drama con sus solos recursos personales” (9). Podrá así enunciar -con Dora (10)- que en un único síntoma puede encontrarse condensada la representación de un grupo de personas y la conflictiva que les atañe. Si bien el grupo significativo que lo circunda sabe y calla, Francoise percibe, observa gestos, miradas, y pondrá en juego su Aparat zu deuten, de significar, interpretar y rectificar las expresiones deformadas de quienes lo rodean y nada de lo que es retenido por la generación de sus mayores le permanecerá completamente inaccesible.

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Propuse que un pacto denegativo relativo al suicidio / filicidio subyace en el vínculo de pareja entre Maxime y Tania, pacto sostenido asimismo por el secreto compartido por su grupo de pertenencia y referencia inmediato (sus amigos Louis, Esther y George, y los padres de Máxime). “De eso no se habla”. De “eso” de lo que no se habla –ni se puede o debe- es del deseo referido a las muertes de Hannah y Robert, ni de la catástrofe por su realización, el filicidio de Simón. “No solamente hay cadáveres en las mazmorras de los grupos y de las instituciones –escribe Kaës (3) - debemos, además, ponernos de acuerdo para olvidar que tenemos mazmorras a fin de no vernos precisados a pensar que contienen desechos y cadáveres”. Así como las metáforas de desechos (tacho de basura, depósito, chivo) señalan lugares o funciones continentes de dichos contenidos, Francoise ocupa/desempeña una función fórica, la de “porta-síntoma” del grupo familiar.

“Eso” reprimido, desestimado, denegado o renegado por Maxime y Tania respecto del suicidio / filicidio de Hanna y Simón conforma un pacto denegativo entre ambos, un acuerdo icc. sobre lo icc. que se encuentra como estructurante en el origen de esta pareja y que retorna en los síntomas de Francoise configurando en él la función fórica de “porta síntoma” del grupo familiar: en la escena del almuerzo familiar (“Incluso he inventado un juego para compartir nuestra comida”) luego de haber puesto cuatro platos a la mesa solicita que su “fantome” sea servido (“Él quiere más”, “¿Quién, quién quiere más?” pregunta, molesto, Máxime, “Mi hermano” responde Francoise” “Escúchame –dice su padre- apoya ese plato. No hay nadie más en esta mesa, sólo tu, tu mamá y yo”, y junta las manos de Tania y la suya sobre la de su hijo, reafirmando que en esa familia lo integrantes sólo son tres). Se trata de síntomas que por su función en el sostén de las alianzas iccs. -a semejanza de los que Freud encontró en Dora- denuncian a la vez que encubren y ligan.

Desde esta óptica deberíamos revisar nuestras ideas respecto de la exigencia de represión, negatividad de obligación del aparato psíquico humano: a la imposición singular de la represión debemos agregar una prescripción de carácter grupal, lo que nos obliga a abandonar una perspectiva estrictamente individualista -o postular una exclusivamente grupalista- de la misma.

La propuesta de una función fórica desempeñada por Francoise nos obliga a preguntarnos sobre el sentido de su admisión de dicho destino. Supongo que este “fantôme” ha sido también creado / engendrado por Francoise como un intento de controlar sus propios deseos incestuosos (en las primeras escenas, mediante un ataque de frío, Francoise logra despojarle a Tania a su padre, dejándole en su reemplazo a su “fantôme” Simón, su medio hermano e hijo ideal, quien lo despide alegre desde el trampolín, cuidando a Maxime de su propia hostilidad); deseos ¿estimulados? por Tania (se ha exhibido desnuda y teniendo relaciones sexuales sin cerrar la puesta del dormitorio; volverá a exhibirse en una sesión de masaje con Louise; sugestivamente ambas escenas son seguidas por sueños de Francoise en los que éste incorpora su “fantôme”).

Si bien Máxime sufre porque Francoise le recuerda por oposición a su primogénito amado y desaparecido, ciertos rasgos indican un matiz narcisista en el mismo (la transposición categorial propia del narcisismo de tomar la parte por el todo: Francoise está en el cuadro de honor del colegio con las mejores notas pero no es objeto de valorización porque no se destaca en gimnasia, actitud que persiste en su adolescencia: luego de pelear con un compañero provocador

y antisemita –grandote, matón, ¿representante del padre?, - Máxime le pregunta incrédulo “¿realmente le ganaste?”). ¿Necesita hacer depositario a su hijo de aspectos propios rechazados mediante la identificación proyectiva,?. De ser así también se trataría de características coincidentes con una de las condiciones encontradas en el telescopage transgeneracional (11).

“Tu esposa es realmente bonita –dice Louise a Máxime en su casamiento, cuando descubre las miradas que éste dirige a Tania- una verdadera yiddishe mame”, y Máxime responde: “Una hermosa mujer, eso es todo. Me dará muchos hijos”. Cuando esta alianza estructurante se rompe pese a que Hannah ha cumplido “su parte” engendrando a Simón, se desata en ella una violencia por la que mata también a Máxime en Simón (“lo miro y te veo a ti” escribe en la que será su última carta, cuando su hijo duerme con ella “en la almohada de papá”; Hannah cacheteará con odio a Simón -convertido no sólo en representante de aquél y del vínculo que une / desune a la pareja- cuando, presa de la angustia y suponiendo ya resquebrajada su alianza con Máxime, quiere quedarse en Paris a esperar un imposible regreso de Robert y sus padres y Simón le exige ir a St. Gaultier a “hacer una casita en un árbol” con su padre; también cuando le prohíbe fumar en el gimnasio, orden que presentifica un aspecto odiado de Máxime; en ese momento Hannah parece afirmarse en su decisión de no viajar y, además, su rostro cambia notablemente en forma definitiva). ¿Es en esa coyuntura, y porque Simón representa polifacéticamente al vínculo y al grupo odiado y amado (pareja / cuñada / padres y hermano desaparecidos), cuando Hannah decide su suicidio y el filicidio?. La información sobre esta escena -que ocurre en presencia de Louise y relatará a Francoise- ¿ha llegado también a Máxime?; de ser así, ¿que efectos ha tenido sobre él ?. “Se recuperó de la desaparición de Simón y Hannah, pero lo del perro lo aplastó”, narrará Francoise adulto.

“Entré a la sombra de mi hermano fantôme” o “floto sobre los pasos de su impronta” narra Francoise adulto y psicoanalista. “La sombra del objeto ha caído sobre el yo”, la sombra de Robert ha caído sobre Tania así como la de Hannah sobre Máxime y la de Simón sobre ambos. ¿Contenidos reprimidos incorporados a la alianza icc. entre Máxime y Tania para luego ser trasfundidos a su progenie?. “Fantôme”, ¿se trata únicamente de una fantasía precc-cc.?, ¿y, en ese caso, cuál es su función y sentido para Francoise?, ¿o también nos remite a “fantasma”, en la acepción que adquiere para N. Abraham y M.Torok?

Francoise vió a su padre recoger al perrito de juguete que ha arrojado rompiendo el vidrio de la ventana, observará la tristeza en su rostro cuando éste se lo entrega a Tania y ella, a su vez, se lo devuelve a él; juguete poco antes descubierto escondido en un arcón y arrebatado con una excusa que denuncia la existencia de lo que se trata de ocultar (“pulgas” representaciones negativizadas que extraen su alimento de aquellos en quienes parasitan). Interrogantes que atañen también a la transmisión psíquica intergeneracional organizada a partir de lo negativo, de lo que faltó y falló (el narcisismo del niño se apuntala y estructura sobre lo que falta a la realización de los “sueños de deseo” de los padres) así como de lo no advenido, de lo que es ausencia de inscripción y de representación o de lo que, bajo la forma de lo encriptado está en estasis sin ser inscripto porque –según podemos suponer- la violencia de la transmisión que afectó a Francoise niño pudo haberse establecido más acá del sentido accesible por el lenguaje de las palabras y operó de forma similar a una “transmisión de cosa”, una transmisión directa del afecto, de un objeto bizarro o de

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un significante en bruto sin espacio de trascripción y transformación, más cercano a una transfusión que a una transferencia.

Sus síntomas pueden ser, desde esta perspectiva, huellas que continúan ligando a las generaciones entre sí en un sufrimiento cuya causa Francoise no comprende porque ignora la apuesta psíquica (de otros) que sostiene: “lo que Louise me reveló despertó furia y celos en mi por lo que yo ya me sentía culpable: gente muerta emergió cuyos nombres escuché por primera vez”. Ese hermano que constituye en sus síntomas ¿se trata de una fantasía precc-cc, de un fantôme o de una alucinación?. El filme no aclara, pero una prehistoria con tanta violencia acallada (campos de extermino, suicidio y filicidio) abonaría también estas dos últimas alternativas.

Francoise, adulto, narra: “ahora que podía nombrarlos, el fantôme aflojó su cuerda. Gradualmente se convirtieron aliados en mi intento de sacar a mis pacientes (¿autistas?) de la oscuridad de su noche”. Si es que se tratara de identificaciones trasfundidas, se encuentran en relación con la fundación o los orígenes del grupo familiar conformado por Máxime, Tania y Francoise, así como con la muerte de ancestros –Robert, Hannah y sus padres- o la desaparición/muerte de un miembro –Simón- circunstancias que, para N. Abraham y M. Torok podrían resultar –dar efectos- en la formación de criptas y fantômes. Si bien la patología de la transmisión afecta al sujeto singular no es un atributo exclusivo de este sujeto: se trata de una formación que adquiere función en una doble economía psíquica porque también es “sostenida” por el proceso psíquico del conjunto intersubjetivo. Y añado que se trata, a mínima, de una doble economía psíquica porque son las ligazones y vínculos entre los sujetos en su relación tanto con el conjunto mayor y con el grupo como objeto las que proveen lo esencial de los contenidos de la represión.

A la doble imposición de la represión (singular y grupal) deberíamos agregar sus condiciones colectivas, expresadas por intermediación de las exigencias de la cultura, la memoria y el lenguaje. Desde esta óptica, y legítimamente, son también objeto del análisis los efectos icc. de las formaciones sociales, culturales y políticas en la medida en que se traducen en el campo de la realidad psíquica. Es así que las identificaciones – incluso aquellas que aparecen por la negativa: “no quiero ser judío” dice Francoise a Louise antes de que ella le devele su prehistoria- se apoyan en síntomas conformados por esta triple imposición en la medida en que han adquirido un valor significativo pero cuyo sentido permanece oculto.

Conclusiones

Parto del presupuesto teórico de la existencia de formaciones y procesos intrapsíquicos icc. que, por cuyas características, son grupales, ya sea por su conformación (fantasía) como por su particularidad de ser bifrontes (identificaciones, ideal del yo). He tratado de identificar sus efectos en las a) formaciones y procesos psíquicos icc. específicos grupales que se constituyen en los acoplamientos intersubjetivos (alianzas icc.). b) formaciones y procesos icc. intermediarios (funciones fóricas) entre distintos espacios de realidad psíquica heterogéneos entre sí. c) Efectos y modalidades de sujeción en el grupo porque éste liga, transforma, produce y trata la realidad psíquica del sujeto singular y su acoplamiento con la de otros: en él los sujetos son constituidos como sujetos de icc. a la vez que son constituyentes de la realidad psíquica que allí se produce; pero no sólo se constituyen sino también se transforman y/o pueden desaparecer tanto el sujeto singular como

el yo capaz de pensar su lugar en los mismos por efecto de criptas y fantômes (transmisión transgeneracional patológica, “en bruto”, sin proceso de simbolización).

Bibliografía

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AVATARES DE LA FILIACIÓN Y EL JUEGO SIMBÓLICO EN NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA COGNITIVA, GENÉTICA U ORGÁNICA. RELATOS DE UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACIÓNRonchese Cristina Mariel - Yorlano María Laura

Secretaria de Ciencia y Tecnología, de la Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Rosario.

Resumen

Esta investigación se propone indagar y analizar las articulaciones posibles entre procesos filiatorios y juego simbólico en niñ@s con diagnóstico de deficiencia cognitiva, de causa genética u orgánica. La metodología es de corte cualitativo, en base a una mirada centrada en la comprensión e interpretación. Tras el recorrido bibliográfico pertinente, se procedió a la diagramación e implementación de un espacio de juego como dispositivo de investigación, en la Escuela Especial N° 2050, de la ciudad de Rosario (Sta. Fe). Allí se trabajó con niños que se encuentran transitando el 1º ciclo de escolarización primaria. Ello, se resignificó con entrevistas realizadas a informantes claves. Como marco teórico referencial situamos al psicoanálisis, considerando la niñez como un tiempo de escritura, cuyas letras edifican en una arquitectura borromea-RSI- el andamiaje en el que advendrá el sujeto. Pensamos al juego, imprescindible para la constitución psíquica, como escenario en el que el niñ@ se apropia de los significantes que lo marcaron. Abordaremos los siguientes interrogantes: El diagnóstico de deficiencia cognitiva ¿compromete de algún modo los procesos filiatorios necesarios a la constitución psíquica? ¿Qué relaciones pueden establecerse entre procesos filiatorios y juego simbólico? En estos casos, ¿el juego simbólico presenta dificultades en su surgimiento u organización?

Palabras Clavedeficiencia, filiación, juego, simbólico.

Abstract

AVATARS OF FILIATION AND SYMBOLIC IN CHILDREN PLAY WITH DIAGNOSIS OF COGNITIVE IMPAIRMENT. BULLETS OF RESEARCH EXPERIENCE.

This research aims to investigate and analyse linkages between affiliation and symbolic play in children with a diagnosis of cognitive deficiency, genetics or organic cause. The methodology is qualitative cutting based on a look focused on understanding and interpretation. After the relevant bibliographic, proceeded to the design and implementation of a game as a research device space, school special N ° 2050, of the city of Rosario (STA) (Fe) worked with children who are traveling 1st cycle of primary schooling. Thus

resignificó with interviews with key informants. As a theoretical frame of reference place to psychoanalysis, whereas childhood as a time of writing, whose letters build on an architecture borromea-RSI - the scaffolding on which advendrá the subject. We think the game, essential for the mental Constitution, as a scenario in which the children appropriates the signifiers that marked it. We will address the following questions: the diagnosis of cognitive deficiency do undertakes somehow processes necessary obliged the psychic Constitution? Do relationships can be established between processes obliged and symbolic play? In these cases, the symbolic game presents difficulties in its emergence or organization?

Key Wordsdeficiency, affiliation, symbolic, game.

Lucio pasa mucho tiempo acostado en el piso, debajo de una silla o del escritorio, sin tener puestas las zapatillas. Por momentos, huele sus pies y, sonriendo, busca con su mirada a algún otro que acuda a su provocación lúdica. Si ello ocurre, la escena se despliega con risas y placer…

Durante el juego de imitar animales (“hacer como si”) Lucio, se encuentra parado junto a la ventana, escondiéndose detrás de la cortina, y apareciendo luego con una sonrisa mientras dice “aca etá!”, sosteniendo así un despliegue de fort-da insistente. Una de las coordinadoras le pregunta si quiere hacer la mímica del animal dibujado en la tarjeta que le muestra, es decir, lo convoca personalmente a jugar y Lucio le dice: Miauuuu!, en alusión al gato que allí observa.

Dibujamos las siluetas de los niños. Lucio interrumpe cada trazo que intenta delimitar su contorno. Los trazos toman forma de flecos, no se cierran, queda dibujada una silueta abierta, sin una marca que contenga. No hay adentro ni afuera, es un solo espacio, confuso. Sin embargo, es capaz de reconocer y nominar algunas partes de su cuerpo, “e pié”, “e mano”.

Tras dichas viñetas, en que niño estas pensando? ¿Cuántos años tiene? ¿Qué momento de constitución psíquica atraviesa? ¿Qué operaciones lógicas han ocurrido ya? Y ¿Cuáles no se han dado aún?

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Encontramos allí expresiones primarias de las operatorias precursoras del juego simbólico. Pero Lucio, tiene ocho años… un diagnóstico y muchas historias.

Nos preguntamos qué ha ocurrido en la historia de Lucio, qué ha sucedido con el entramado de sus tiempos lógicos y cronológicos constitutivos? ¿Habrá incidido, de alguna manera, en los avatares de su estructuración psíquica, el portar un diagnóstico de síndrome de “X frágil”? ¿Con qué Otro y con qué otros ha contado Lucio para su constitución?

Nos encontramos con discursos diversos y múltiples que forman el entramado de la historia de Lucio. Dicen de él: su abuela, su mamá, su maestra, la directora, la psicóloga de la escuela. ¿Cuáles son los significantes que finalmente lo representarán a Lucio? ¿Podrá elegir?, serán impuestos? habrá muchos, habrá pocos, serán posibilitadores o, por el contrario, aplastantes? ¿Qué ha acontecido hasta hoy en la historia de Lucio?

Estas son algunas de los interrogantes que orientan nuestra investigación, la cual, está acreditada por la Secretaria de Ciencia y Técnica de la Facultad de Psicología de la U.N.R. Con la misma, nos proponemos indagar y analizar las articulaciones posibles entre procesos filiatorios y juego simbólico en niñ@s con diagnóstico de deficiencia cognitiva, de causa genética u orgánica. Para ello, tras el recorrido bibliográfico pertinente, diagramamos e implementamos un espacio de juego como dispositivo de investigación. Semanalmente, concurrimos a la Escuela Especial N° 2050, de la ciudad de Rosario (Sta. Fe) y trabajamos con niños, de entre 7 y 9 años, que se encuentran transitando el 1º ciclo de escolarización primaria. Algunos, de ellos, portan un diagnóstico de organicidad (síndrome de Down, Síndrome de X Frágil, entre otros), otros no, aunque sí evidencian serias dificultades en la estructuración del lenguaje (la mayoría hablan con palabras frase, palabra yuxtapuesta, parafasias y algunos neologismos), en el desarrollo cognitivo y en la posibilidad de iniciar y/o desplegar juego simbólico; encontrándose aún en operatorias previas.

Como marco teórico referencial situamos el psicoanálisis. Consideramos la niñez como un tiempo de escritura, cuyas letras edifican en una arquitectura borromea-RSI- el andamiaje en el que advendrá el sujeto. (Donzis,1998) Pensamos que el juego y el jugar ocupan un papel central e imprescindible en relación a los mecanismos fundantes de la subjetividad. No obstante, para que un niño pueda jugar es necesaria la presencia de un “marco” brindado por Otro, que contenga y sostenga la escena lúdica. Es en ese Otro donde se encarnan las figuras parentales, los significantes que marcarán una historia, la significación y el lugar simbólico otorgado a un hijo, los diferentes modos en como fue mirado, tocado, alimentado, etc. Estas marcas significantes, filiatorias, se inscriben en el cuerpo del bebé para que, en otro tiempo, éste pueda jugar y jugarse en la acción lúdica. Siguiendo a Coriat, E. (1996) situamos al juego como escenario en el que el niño se apropia de los significantes que lo marcaron. Poder jugar implica que el sujeto pueda amarrarse a una creencia, a una ficción. Entendemos que la posibilidad o imposibilidad de jugar no está condicionada por la herencia y la condición biológica. Nos preguntamos, entonces: ¿qué ocurre en la deficiencia? ¿Necesariamente, el juego debe verse afectado?.El diagnóstico de deficiencia cognitiva ¿compromete de algún modo los procesos filiatorios inherentes y necesarios a la constitución psíquica? ¿Qué relaciones pueden establecerse entre

los procesos filiatorios y el juego simbólico? En estos casos, ¿el juego simbólico presenta dificultades en su surgimiento u organización? A partir de bibliografía recorrida, situamos la hipótesis de que el nacimiento de un hijo con discapacidad, puede generar obstáculos a la hora de establecer un lazo filiatorio y que el juego simbólico no puede no quedar en esa misma línea. En virtud de lo cual, es preciso suponer consecuencias en la constitución psíquica del niño. En este sentido, E. Coriat (1996) conceptualiza acerca de la mano que produce las inscripciones y también se pregunta sobre qué papel esas marcaciones se sitúan. El cuerpo, la superficie corporal serían el papel. Hay papeles donde se puede escribir y la tinta se desliza fácilmente, es decir, que lo que queda escrito queda nítido y claro. Pero a veces, nos encontramos con papeles donde la tinta no puede fijarse, donde la escritura se obtura, donde hay que marcar y remarcar la escritura. Hay otras circunstancias en donde por más que se intente, no hay forma de escribir una letra para que pueda ser leída por otro. Generalmente, en el campo de la discapacidad se trabaja con un cuerpo que requiere de múltiples intentos para que algo pueda ser inscripto. Sin embargo, podría pensarse, que la imposibilidad de jugar, tan común en niños con deficiencias estaría vinculada, además, a los efectos que la patología tiene sobre ese Otro con el que el niño se encuentra apenas nace (Levin,E; 2003). Observamos que ocurre una conmoción en el narcisismo de los padres que pone en cuestión el lazo filiatorio. ( Coriat,E. ;1996). Con frecuencia, el Otro no puede suponer allí un sujeto, no propicia su emergencia. El síndrome, la discapacidad, cobra allí toda su relevancia y genera un deseo inconsciente de muerte respecto de ese hijo. Si se le da lugar al deseo de muerte, se abre una perspectiva sombría que puede expulsar el Nombre-del-hijo, o sea, el hijo como nombre. Si se forcluye el Nombre-del-hijo, el niño pasa a ser nombrado por la deficiencia. En ese caso, es el niño el representante de su dificultad, encarnando lo mortal en su propio cuerpo. Hay una ruptura en el encadenamiento filiatorio, queda así desinvestido, desvestido de un deseo que lo ancle a la vida. Hay quiebre filiatorio.

En estos casos, nos encontramos con “etiquetas”, “diagnósticos médicos”, “mediciones de C.I.” que anulan la posibilidad de que un niño realice un despliegue lúdico, ya que, se lo ubica en un lugar del que no puede escabullirse, en una realidad inamovible, y precisamente, aparece en menos su posibilidad de simbolizar, de metaforizar; notándose un predominio de la literalidad y la estereotipia. Oponemos juego simbólico a estereotipia. En la estereotipia no hay historicidad, es una producción en lo real con duración indefinida. La estereotipia es la realización de la imposibilidad del jugar. Aquello que marca la experiencia del estereotipar es la ausencia del tiempo de la significación. La estereotipia es una duración desierta y uniforme, sin articulación ni diferencia. Según Levin(2003) es inmediata e inmanente, designa lo real y marca la ausencia del sujeto. El niño, al estereotipar, crea un sistema lineal, unidireccional de equivalencias y conexiones pero sin reversibilidad, ni intercambio simbólico. R. Rodulfo (1993), quien aborda el jugar desde la perspectiva del significante del sujeto, sostiene que la estereotipia muestra una perturbación en la operación de construcción de superficies (Primera función del jugar). Son esbozos amputados, restos de superficies mal formadas.

El juego simbólico tiene que ver con una apropiación, con la creación de una historia singular, única, subjetiva. Para que esto suceda debe existir allí un deseo que circule, sin detenerse. Desear implica apropiarse y aprehender en ese acto de saber subjetivo(Levin,2003).

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En el jugar no hay caminos prefijados, juega a ser lo que no es, representa, ficciona, escenifica. El juego simbólico implica movimiento, corte, salto, sorpresa. Se hace posible porque hay espacio disponible. Espacio que permite al niño crear y representarse diferente. Ese vacío, dice Levin(2003), le permite aventurarse a jugar, aunque desconozca el deseo que lo impulsa. Nuestra propuesta es convocar a jugar, hacer lugar y tiempo de juego entre las horas de clases que transcurren, como en la esteriotipia, con pizarrones escritos con palabras que poco significan, aún, para estos niños, con cuadernos que reproducen esas mismas palabras, letras, trazos que quedan sueltos, sin remitir a nada, sin ser comprendidos. A quiénes se dirigen dichas enseñanzas?No podemos dejar de mencionar, que la población que asiste a tal escuela (la que tiene comedor, en el que desayunan, almuerzan y meriendan) evidencia escasos recursos económicos y pareciera que también, simbólicos. Inclusive sus historias de origen y las cotidianas, están colmadas de situaciones traumáticas desubjetivantes. Observamos, además, que algunos niños se presentan no higienizados. Nos preguntamos ¿a qué lugar, a qué mundo, han advenido? ¿Qué se les puede ofrecer desde allí? ¿Cuán dispuestos están ellos a tomar algo nuevo que aparezca? En esta perspectiva, consideramos que la escuela, podría tornarse en un lugar posibilitador, subjetivante para estos niños.

El niño que presenta organicidad, para poder advenir como sujeto del deseo, debe cumplir las mismas premisas que en el caso de un niño orgánicamente normal. Deberá tratar de encontrar significantes que lo representen ante y dentro del discurso familiar, es su única posibilidad de ser. Depende de cómo sean las marcas fundantes, posibilitarán u obturarán la emergencia de un sujeto.

Lucio le dice “mamá”, a su madre biológica y a su abuela quien se encarga de todo. Su madre, quien tiene el mismo diagnóstico genético que él, dice que cuando nació “era gordito y con ojos chiquitos, era igual a mi” pero “tiene el carácter del padre”. Además, afirma que cuando juegan a las cartas Lucio hace trampas como su abuelo materno, “se esconde la carta que necesita como hace mi papá”.

Norma Bruner (2009) manifiesta que hay sujetos para quienes la encrucijada que representa el diagnóstico orgánico hace destino y para quienes no. Tras lo cual se pregunta: “¿Porqué algunos llegan a holofrasear el diagnóstico orgánico al destino del sujeto y otros no, sosteniendo una relación de negación tal que permita afirmar su existencia y al mismo tiempo poder afirmar otro lugar al sujeto y al deseo? Vemos que hay elección/es en juego.” (:56) ¿Puede un niño equivocar la voz profética del Otro? ¿Cómo se defiende un niño del mandato encarnado por los adultos de los que depende - en tanto, dependencia real de su amor y de su deseo?

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PROBLEMÁTICAS EN LOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS OPERATIVOS SOBRE TRASTORNOS SOMATOMÓRFOS. ¿QUÉ APORTAN LAS GUÍAS CLÍNICAS?Rosales Ma. Guadalupe - Schinelli Federico

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Los Trastornos Somatomorfos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero que no pueden explicarse completamente por la presencia de dicha enfermedad. Esta clase diagnóstica presenta un desafío para los profesionales de la salud, ya que se enfrentan con cuadros clínicos difíciles de comprender, que suelen ser habituales en la práctica clínica y que generan altos costos para el sistema de salud y sentimientos de frustración y rechazo por parte de los profesionales. En el presente trabajo se examinan diferentes investigaciones relativas a esta clase diagnóstica. En primer lugar se analizan las dificultades nosológicas que entrañan los Trastornos Somatomorfos, como así también las diferencias existentes entre los sistemas diagnósticos DSM IV y CIE-10 en relación a este constructo. En segundo lugar se examinan cuestiones relativas a la prevalencia de estos trastornos y los tipos de intervención que serían adecuados de acuerdo a las investigaciones. En tercer lugar se revisan las guías clínicas respecto a los trastornos somatomorfos, como así también los tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos establecidos para algunos de los cuadros que componen la categoría. Por último se presentan los cambios propuestos para la quinta edición del DSM en relación a la clase diagnóstica de los Trastornos Somatomorfos.

Palabras ClaveTrastornos, somatomorfos, diagnóstico, guías clinicas, DSM5. Abstract

DIAGNOSTIC ISSUES IN SOMATOFORM DISORDERS: WHAT DOES CLINICAL GUIDELINES SAY?

Somatoform disorders are characterized by the presence of physical symptoms that suggest a medical illness, but can`t be fully explained by the presence of the disease. This diagnostic class presents a challenge for health professionals as they are faced with disorders that are difficult to understand, that are common in clinical practice and generate high costs for the health care system and feelings of frustration and rejection in the professionals. This paper examines various investigations concerning this diagnostic class. First it´s analyzes the nosological difficulties involving somatoform disorders, as well as the differences between diagnostic systems DSM IV and ICD-10 in relation to this construct. Second, it examines

issues related to the prevalence of these disorders and the types of interventions that would be suitable according to the investigations. Third clinical guidelines are reviewed with respect to somatoform disorders, as well as psychotherapeutic and psychopharmacological treatments established for some of the disorders that make up the category. Finally we present the proposed changes to the fifth edition of DSM in relation to the diagnostic class of somatoform disorders.

Key WordsSomatoform, disorders, diagnosis, clinical guidelines, DSM5.

Introducción

Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero que no pueden explicarse completamente por la presencia de dicha enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (American Psychiatric Association -APA-, 2000) y a su vez se diferencian de los factores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos (APA, 2000).

Es por dicha particularidad que estos trastornos presentan un desafío para los profesionales de la salud, quienes se enfrentan a la evaluación y tratamiento de cuadros clínicos que resultan difíciles de comprender. Muchas veces la insistencia en buscar el origen de los síntomas y la imposibilidad de alcanzarlo, sumado a la falta de reconocimiento del origen psicosocial, genera una sensación de inefectividad en el profesional de la salud, frustración e inclusive antipatía, mientras los pacientes no alivian su sufrimiento ni mejoran su incapacidad (Guzmán Guzmán, 2011). Por este motivo, resulta necesaria tanto una evaluación como una intervención interdisciplinaria, dado que el diagnóstico debe apoyarse en una apreciación cuidadosa de la fenomenología clínica y en una correcta valorización de la psicopatología subyacente (Cabrera Gaytán, Vallejos Paras, Jaimes Betancourt & Ruíz Ruisánchez, 2008).

La investigación acerca de los trastornos somatomorfos se ha vuelto un objetivo fundamental debido a diferentes cuestiones. Por un lado, los pacientes tienden a ser usuarios frecuentes de los recursos de salud disponibles (solicitando ayuda médica de forma continua y, muchas veces, injustificada), lo que produce altos costos

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en los sistemas de salud (Florenzano, Fullerton, Acuña & Escalona, 2002; Luo, Goddeeris, Joseph, Gardiner, & Smith, 2007) y riesgo de complicaciones iatrogénicas (Guzmán, 2011). Asimismo, los pacientes suelen ser objeto de numerosas pruebas diagnósticas e intervenciones exploratorias, muchas veces innecesarias, en el intento de encontrar su enfermedad física (Cabrera Gaytán, Vallejos Paras, Jaimes Betancourt, & Ruíz Ruisánchez, 2008). Dado que la misma no se halla y estos pacientes se muestran disconformes, se provocan sentimientos de frustración, ira y rechazo por parte de los profesionales sanitarios (García-Campayo, Sanz-Carrillo & Montón, 1999; Sanz-Carrillo, García-Campayo, & Montón, 1999). Por otro lado, estos trastornos pueden confundirse con aquellos que poseen un sustrato orgánico identificable y tratable, pasando a ser frecuentemente subdiagnosticados (Navarro, 2009).

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales cuarta edición revisada -DSM-IV-TR- (APA, 2000) agrupa dentro de esta entidad a los siguientes cuadros: Trastorno de somatización, Trastorno somatomorfo indiferenciado, Trastorno de conversión, Trastorno por dolor, Hipocondría, Trastorno dismórfico corporal y Trastorno somatomorfo no especificado; pero aclara que dicha agrupación está basada más en la utilidad (por ejemplo, por la necesidad de excluir enfermedades médicas ocultas o etiologías inducidas por sustancias) que en las hipótesis sobre etiologías o mecanismos compartidos. Es importante destacar que la categoría de los trastornos somatomorfos se creó en 1980 y su validez conceptual fue muy discutida, aunque el principal argumento a favor es su utilidad clínica (García-Campayo & Sanz Carrillo, 2000). Sin embargo, la evaluación de los trastornos somatomorfos es complicada por la existencia de dificultades teóricas y prácticas de clasificación y evaluación (Henningsen, Jakobsen, Schiltenwolf, & Weiss, 2005).

En relación a esta categoría diagnóstica, García-Campayo y Sanz Carrillo (2000) explican que existen una serie de dificultades nosológicas no resueltas: 1) la comorbilidad en el Eje I de los trastornos somatomorfos con otros trastornos es muy elevada; 2) la comorbilidad psiquiátrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos también es alta; 3) la existencia de importantes diferencias entre la CIE-10 -Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión- (World Health Organization -WHO-, 1992) y el DSM-IV (los índice de concordancia cuando se comparan los trastornos somatomorfos diagnosticado con la CIE-10 y con el DSM-IV son tan bajos que impide comparar estudios de investigación en los que se hayan utilizado diferentes criterios). Como conclusión, estos autores plantean que todas estas circunstancias han conducido a que la sección de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las clasificaciones psiquiátricas en la actualidad.

Metodología

La revisión bibliográfica se realizó en las bases de datos de MEDLINE, APA y NICE. Las palabras clave utilizadas fueron: “somatoform disorders”, “clinical guidelines”, “hypochondria”, “combined treatment”, “pain disorder”, “chronic pain”, “conversion disorder” “psychotherapy”, “psychological treatment” y “somatization disorder”. Se incluyeron los estudios de resultados publicados hasta la actualidad, realizados con población adulta. No se incluyeron estudios realizados con población infanto-juvenil y adultos mayores.

CIE 10 y DSM IV TR: Diferencias y Similitudes en la clasificación de los Trastornos Somatomorfos

De acuerdo a García-Campayo y Sanz Carrillo (2000), existen importantes diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV al describir el grupo de los trastornos somatomorfo, como se resumen a continuación:

CIE-10 DSM-IV

F 45.0 Trastorno por somatización.

Trastorno por somatización.

F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.

Trastorno somatomorfo indiferenciado.

F 45.2 Trastorno hipocondríaco.

Hipocondría.

F 45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa

Incluida en el T. S. indiferenciado

F 45.4 Trastorno por dolor somatomorfo.

Trastorno por dolor.

F 45.8 Otros trastornos somatomorfos.

No existe.

F 45.9 trastorno somatomorfo sin especificar.

Trastorno somatomorfo no especificado.

Incluido en F 44. Trastorno disociativo.

Trastorno por conversión.

Incluído en F 45.2 Hipocondría. Trastorno dismórfico corporal.

Las principales diferencias entre las dos clasificaciones son:

1.Los trastornos conversivos se incluyen dentro de los trastornos somatomorfos en el DSM-IV pero la CIE-10 prefiere agruparlo junto a los trastornos disociativos porque, de esta forma, conserva el nicho conceptual de la histeria clásica.

2.La CIE-10 incluye una categoría denominada trastorno vegetativa somatomorfoque que no existe en el DSM-IV y que habría que encuadrarlo dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado.

3.La CIE-10 no otorga categoría conceptual distintiva al trastorno dismórfico corporal y lo considera un subtipo de hipocondría, mientras que para la DSMIV constituye una entidad distinta.

4.La CIE-10 acepta un síndrome de fatiga crónica en un capítulo aparte, circunstancia que no se acepta en el DSM-IV.

Qué dicen las Investigaciones respecto del constructo diagnóstico de los Trastornos Somatomorfos

Debido a la diversidad de cuadros agrupados en los trastornos somatomorfos, los datos sobre prevalencia no están bien definidos,

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aunque hay acuerdo en que estos trastornos se observan con bastante frecuencia en el contexto médico, principalmente en el primer nivel de atención (Guzmán Guzmán, 2011). Algunos estudios internacionales muestran que la prevalencia de los trastornos somatomorfos en la atención primaria fluctúa entre el 15 y el 22% (Magallón, et al., 2008). De los pacientes que consultan con su médico de familia, el 16% presenta un trastorno somatomorfo según el DSM-IV (Arnold, de Waal, Eekhof, & Van Hemert, 2006). Evaluando algunas diferencias entre países Latinoamericnos, se observó que en Chile (utilizando los criterios de la CIE-10) se encontró que un 17.7% de los pacientes de atención primaria presentan este tipo de trastornos (Florenzano et al., 2002), en cambio, en Argentina, se realizó una investigación en población ambulatoria en el Servicio de Psiquiatría de un Hospital General y se halló que sólo el 1.2% de los pacientes cumplían los criterios diagnósticos de un trastorno somatomorfo según el DSM-IV (Faccioli, 2012). A partir de los niveles de prevalencia observados, resulta importante destacar que los mismos suelen variar en relación al contexto en el cual se realiza la investigación (centro de salud dedicado al tratamiento del dolor, atención primaria, servicios de psiquiatría, entre otros) y los sistemas de diagnóstico utilizados (DSM-IV o CIE-10).

En el ámbito de la investigación aún no se han logrado comprender de manera definitiva su etiología y su fisiopatología (Navarro, 2009). Aunque existe un acuerdo de la necesidad de utilizar un modelo bio-psico-social para la comprensión de estas patologías (Gatchel, 2004).

La literatura especializada ha hallado una alta comorbilidad de los trastornos somatomorfos con otros trastornos mentales, tales como los trastornos del ánimo, de ansiedad, entre los más frecuentes (Lieb, Meinlschmidt, & Araya, 2007). Es importante destacar que en los pacientes en los cuales se observa una comorbilidad entre diferentes trastornos, el nivel de deterioro es mayor (Hanel et al, 2009) por esta razón se sugiere que la intervención en este tipo de trastornos debe realizarse en el ámbito de la atención primaria, el hospital, las unidades de salud mental y la comunidad mediante estrategias preventivas (García-Campayo, Claraco, & Farré, 1999). Dicha intervención es fundamental dado que se ha estudiado que los trastornos somatomorfos, generalmente, presentan un curso de larga duración, estas patologías suelen cronificarse. En un estudio se halló que la duración media del trastorno somatomorfo que se estaba diagnosticando era de 11.9 años (Rief, Schaefer, Hiller, & Fichter, 1992), con la complejidad que ello implica.

Qué aportan las Guías Clínicas sobre los Trastornos Somatomorfos

Las Guías Clínicas (GC) son herramientas que le permiten a los profesionales acceder rápidamente a las principales recomendaciones sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento de los diversos trastornos. El nivel de conocimiento y uso de las GC por parte de los profesionales en el medio local es escaso (Garay, Etenberg, Hornes, Martini, & Korman, 2011), incluso entre los profesionales de orientación cognitiva (Garay, Rosales, Martini, Etenberg, Hornes, & Korman, 2012)

Tras realizar una revisión sobre la literatura científica, se observaron escasos aportes relacionados con los Trastornos Somatomorfos. En cuanto al tratamiento psicológico, Kroenke, Sharpe & Sykes (2007) concluyeron que la terapia cognitiva conductual es el mejor tratamiento establecido para una variedad de trastornos

somatomorfos (trastorno de somatización y sus variantes, hipocondría y trastorno dismórfico corporal), demostrando beneficios también en el ámbito de la atención primaria. Otro estudio (Wolfgang, Fichter, & Rief, 2003), encontró que los pacientes tratados con terapia cognitiva conductual mejoran significativamente con respecto a la angustia por los síntomas físicos, la ansiedad por la salud, las creencias disfuncionales respecto al cuerpo y la salud, la depresión y el funcionamiento psicosocial. Respecto al tratamiento psicofarmacológico, Kroenke et al. (2007) plantean que si bien hay evidencia preliminar en el uso de antidepresivos, ella aún no es concluyente. En cambio, en un meta-análisis (Fishbain, Cutler, Rosomoff, & Steele Rosomoff, 1998) se concluye que en pacientes con diagnóstico de trastorno por dolor, el tratamiento antidepresivo generó una reducción en el dolor que fue significativamente mayor que el de placebo.

En relación a las Guias Clínicas (GC), no se publicado recomendaciones para los Trastornos Somatomorfos específicamente. Existen unas Normas de Buena práctica clínica en atención primaria para este tipo de trastornos, que han propuesto el grupo de Smith (1991, citado en García-Campayo & Sanz Carrillo, 2000) que realizan las siguientes recomendaciones: 1) El paciente debe ser atendido por un solo médico (preferiblemente, su médico de familia); 2) Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como máximo; 3) Realizar consultas breves; 4) Explorar la zona que se deja el paciente; 5) Buscar signos (los síntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional); 6) Evitar evaluaciones diagnósticas que no sean imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario (deben solicitarse basados en los signos, no en los síntomas); 7) Evitar diagnósticos inadecuados y tratamientos innecesarios, 8) Tranquilizar y reasegurar; 9) Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátrico.

Respecto de los Trastornos incluidos en la sección de los Trastornos Somatomorfos, se han publicado hasta la fecha, Guías Clínicas referidas únicamente al Trastorno Dismórfico Corporal y al Dolor Crónico (Trastorno por Dolor).

Las Guías Clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hacen referencia al Trastorno Dismórfico Corporal únicamente desde la relación con el tipo de tratamiento que se recomienda para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

En dicha Guía Clínica se recomienda que a los adultos con Trastorno Dismórfico Corporal con deterioro funcional leve a moderado se les debe ofrecer la posibilidad de elegir como tratamiento, tanto un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o un tratamiento cognitivo conductual intensivo que incluya el Entrenamiento de Exposición y Prevención de Respuesta -EPR-, para hacer frente a las principales preocupaciones del Trastorno Dismórfico Corporal (NICE, 2005). En el caso de los pacientes con un deterioro funcional grave se les debe ofrecer el tratamiento combinado con un ISRS y TCC (incluyendo EPR).

En el caso de las Guías Clínicas desarrolladas por la American Psychological Association respecto del Trastorno Dismórfico Corporal (APA, 2011) se establece que la administración continua de fármacos psicotrópicos (antidepresivos) y la integración de la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece proporcionar los mejores resultados para los individuos con dicho trastorno (Phillips, 2001; Wilhelm, 1999).

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Respecto del Trastorno por Dolor, la Guía Clínica de la American Psychological Association (APA, 2006) menciona que las investigaciones han concluido que la terapia cognitiva conductual es la intervención mas eficaz para las personas que padecen dicho trastorno, dado que ayuda a reducir la intensidad del dolor, a mejorar el funcionamiento físico y emocional, a reducir el nivel de discapacidad producida por la sintomatología y permite a su vez, reducir la cantidad de visitas al médico y la utilización de constante medicación para disminuir el dolor. La utilización de ejercicios de relajación mostraron a su vez efectos contundentes que podría superar incluso a la terapia cognitiva conductual en la búsqueda del alivio del dolor y en la depresión consecuente (APA, 2006).

Respecto de las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence, se encuentra sólo una Guía Clínica referente a depresión y dolor crónico (NICE, 2009), donde se recomienda a los profesionales de atención primaria de la salud que se preste especial atención al momento de realizar un diagnóstico de dolor, por ser altamente probable que sea acompañado del diangóstico de depresión, sugerencia que va en la línea de lo planteado anteriormente, respecto del alto nivel de comorbilidad que presentan este tipo de trastornos con otras patologías del eje I.

La misma GC aconseja que en este tipo de cuadros, se presentan una amplia gama de factores psicológicos y sociales que no son capturados por los actuales sistemas de diagnóstico, que tienen un impacto significativo en el curso del trastorno y en la respuesta al tratamiento, por lo tanto, sugieren tener en cuenta tanto la historia personal y familiar al llevar a cabo una evaluación diagnóstica.

Respecto del tratamiento, se concluye que la intervención que ha brindado mayores beneficios para este tipo de pacientes ha sido el tratamiento combinado de antidepresivos y terapia congnitivo conductual; a pesar que se reconoce que aún hay evidencia limitada sobre dicha alternativa de tratamiento. La mayor incertidumbre acerca de la efectividad de la combinación surge por el potencial riesgo que implica la interacción entre la medicación prescripta para el dolor y para la depresión, de forma simultánea.

No se han publicado hasta el momento Guías Clínicas para la excelencia de la práctica clínica sobre el Trastorno por Conversión, Hipocondría, el Trastorno de Somatización ni Trastorno Somatomorfo Indiferenciado. Respecto de estos dos últimos cuadros, se han publicado una serie de recomendaciones del equipo de investigación del Hospital Universitario Miguel Servet y la Universidad de Zaragoza (García Campayo, Pascual, Alda & Olivan, 2005), quienes concluyen que, a pesar que los trastornos de somatización constituyen una patología importante para el sistema sanitario de los países desarrollados por el enorme coste sanitario que suponen hasta el momento no existen suficientes evidencias científicas para recomendar ningún tratamiento psicológico o farmacológico específico en los pacientes con el trastorno de somatización y trastorno somatomorfo indiferenciado.

El devenir de los Trastornos Somatomorfos. Discusiones actuales para futuros cambios

Se ha hecho referencia de las diversas circunstancias que han provocado que la sección de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las clasificaciones psiquiátricas actuales. En relación a ello, si bien se ha propuesto que debe ser modificada,

la literatura especializada plantea la conveniencia de conservar esta entidad diagnóstica tanto en el DSM-V como en la CIE-11, dado que el hecho de excluirla dejaría por fuera del sistema de salud a una gran cantidad de pacientes (Nickel et al., 2010) . En cuanto a las modificaciones propuestas, se hace hincapié en el diseño de un enfoque dimensional. Hanel et al. (2009) plantean la necesidad de este enfoque con el fin de que los sistemas diagnósticos se ajusten más apropiadamente a la realidad observada en la atención primaria y se pueda establecer, de un modo adecuado, el diagnóstico tanto de formas leves de estos trastornos (frecuentes en atención primaria) como de formas graves de comorbilidad entre los trastornos somatomorfos, depresión, y/o trastorno de ansiedad.

En el 2011 el comité a cargo de la revisión del DSM IV y publicación del DMS V, ha presentado algunos de los cambios propuestos para la nueva edición del manual (APA, 2012).

En relación a la clase diagnóstica de Trastornos Somatomorfos, se encuentran propuestas una serie de modificaciones que cambiarán el nombre, característica principal y la cantidad de los trastornos que la componen. Respecto al nombre de la clase diagnóstica principal, el grupo responsable de la revisión de este grupo de trastornos ha sugerido que se renombre como Trastorno de Síntomas Somáticos. Dicha modificación se debe en parte a lo confuso del nombre anterior (Somatomorfos) y en parte a que este grupo de trastornos, junto con los Trastornos Facticios y los Factores Psicológicos que Afectan al Estado Físico (dentro de Otros Problemas que pueden ser Objeto de Atención Clínica), implican la presencia de síntomas físicos y/o la preocupación por una enfermedad médica. Respecto a la característica principal de esta clase diagnóstica, “síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (…) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad” (APA, 2000), se ha decidido cambiarla, en primer lugar por la poca confiabilidad respecto de la evaluación de aquellos síntomas que “no se pueden explicar por la presencia de una enfermedad” y en segundo lugar porque la caracterización nombrada sostenía implícitamente el dualismo mente-cuerpo. La nueva característica principal viene dada por cuestiones en común que comparten muchos de estos trastornos de la clase. El Trastorno de Somatización, la Hipocondría, el Trastorno por Dolor y la categoría No Especificada comparten la presencia de síntomas somáticos y distorsiones cognitivas, por lo cual estas dos características pasarían a ser lo principal de esta clase diagnóstica. En relación a los trastornos incluidos, se ha optado por incluir dentro de la clase diagnóstica a los Trastornos Facticios y a los Factores Psicológicos que Afectan al Estado Físico, como así también modificar el nombre del trastorno por conversión, agregándole Trastorno por Síntomas Neurológicos Funcionales. A su vez elimina de la clase diagnóstica al Trastorno Dismórfico Corporal, el cual pasará a formar parte del grupo de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados.

Conclusión

Cuando los profesionales cuentan con herramientas diagnósticas como el DSM IV o la CIE-10, ello permite que el trabajo clínico se apoye en un consenso sobre la fenomenología clínica y sobre la psicopatología conocida al momento y se vuelve factible la tarea de diagnosticar. Dicha tarea, logra que los profesionales puedan contar con un lenguaje común para trabajar sobre dicha fenomenología (prevalencia, curso, pronóstico, entre otras) y fundamentalmente permite la tarea de investigar los tratamientos disponibles para dar

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respuesta a dichos trastornos.

Tal es la importancia de contar con un lenguaje común, que cuando la construcción de una categoría se vuelve confusa, los profesionales de un mismo campo o de especialidades distintas, se ven indefectiblemente limitados en su tarea compleja de intervenir y tratar ese padecimiento. De acuerdo a lo planteado anteriormente, se puede concluir que existen diversas razones por las cuales se hace necesario continuar reformulando e investigando el constructo diagnóstico de los Trastornos Somatomorfos, a saber: 1) Son pacientes de alto nivel de consulta, lo cual provoca altos costos en los sistemas de salud, 2) En general son pacientes que se confunden con aquellos que sufren enfermedades de sustrato orgánico, 3) Son objeto de numerosas pruebas diagnósticas e intervenciones, la mayoría de las veces innecesarias, 4) Ello provoca pacientes y profesionales disconformes, dado que el diagnóstico del trastorno y el consecuente tratamiento se vuelve una tarea altamente compleja.

De esta manera se concluye, en primera instancia, que requiere especial atención continuar el camino de determinar una clasificación diagnóstica mejor estructurada y más ajustada a la realidad de la atención primaria, con el objetivo de salvar las constantes dificultades a la hora de intervenir, derivar y tratar a dichos pacientes, considerando incluso la altísima comorbilidad que presentan con trastornos como ansiedad y depresión.

En segundo lugar, habiendo observado la escases de Guías Clínicas sobre Trastornos Somatomorfos publicadas hasta la fecha, se concluye una vez más, que se vuelve imperioso continuar investigando sobre los trastornos incluidos en dicha categoría para lograr que los profesionales puedan recurrir a recomendaciones de evaluación y tratamiento determinadas por la práctica basada en la evidencia.

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AFECTO, PALABRA Y ARTE; UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO CON PACIENTES PSICOTICOS EN EL HOSPITAL J. T. BORDASalgado, Matias

Residencia de Salud Mental,Hospital General de Agudos Dr. E. Tornu, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Resumen

En el presente trabajo se describen y explora las experiencias surgidas en el “Taller de expresión Musical” del Hospital “J.T. Borda” (Buenos Aires, Argentina). Este desarrollo se realiza principalmente a través del recorrido por los conceptos teóricos aportados por Gilbert Rose y Edith Lecourt para el tratamiento de pacientes graves incorporando el arte como recurso. En base a los desarrollos teóricos y prácticos de ambos autores se describen los fundamentos que sostienen la capacidad terapéutica del dispositivo contribuyendo al trabajo con la palabra y el afecto. Se presenta en cada caso las experiencias paradigmáticas emergentes del Taller. Por último, se ubica al “Lazo Social” como un eje central para el trabajo terapéutico orientado a pacientes psicóticos.

Palabras ClaveAfecto, psicosis, lazo social, arte.

Abstract

ART, AFFECT AND WORD; A EXPERIENCE WORKING WITH PSYCHOTIC PATIENTS AT J. T. BORDA HOSPITAL

This paper describes and explores the encountered experiences in the “Musical Expression Workshop” at J.T. Borda Hospital (Buenos Aires, Argentina). This development is conducted through the theoretical concepts contributed by Gilbert and Edith Rose Lecourt for the treatment of critically ill patients incorporating art as a resource. Based on the theoretical and practical developments of referred authors, basics of the therapeutic capacity of the device are described. Examples of the paradigmatic experiences emerged in the workshop are presented and analyzed. Finally, “social bond” is placed as central axis for therapeutic work aimed at psychotic patients.

Key WordsAffect, psychosis, social bond, art.

Introducción

El presente trabajo explora la experiencia vivida en el Taller de Expresión Musical desarrollado durante el año 2011, en el Hospital J. T. Borda (Buenos Aires, Argentina) coordinado por el Prof. Dr. Osvaldo Héctor Varela. El desarrollo se realiza principalmente sobre los fundamentos teóricos citados en los escritos de: Edith Lecourt Psicóloga, Psicoanalista, Música y Doctora en Letras con su Obra “El grito esta siempre afinado” (2006) y de Gilbert Rose Médico

Psiquiatra y Psicoanalista miembro reconocido de la American Psychiatric Association con su trabajo “Entre el diván y el piano” (2006). A partir de sus valiosos aportes se avanza en un recorrido sobre las distintas experiencias surgidas a lo largo del Taller. Se focaliza en un espacio para la palabra estimulada a partir de la música y el lazo social en la Psicosis.

Objetivos

El presente trabajo realiza un recorrido a través de aportes teóricos que posibilitan describir y explorar las experiencias surgidas en el trabajo del Taller de Expresión Musical con los internos del Hospital Borda. De esta manera se exponen las situaciones paradigmáticas del taller enmarcadas dentro de fundamentos teóricos que simbolizan la importancia y capacidad del dispositivo. No obstante, el objetivo principal se convierte aún en plasmar los interrogantes que emergen de la misma exploración y articulación.

Metodología del Taller

La duración del espacio es de una hora y tiene frecuencia semanal. Al comenzar se anuncia el “tema” del día. Dicho tema es elegido previamente a partir de algún disparador surgido en encuentros anteriores, o bien algún nuevo punto que se quiera tratar. En el transcurso del taller se reproducen tres canciones. A cada paciente se le acerca una hoja con la letra de la canción que se escuchará inmediatamente. Entre canción y canción se abre el espacio para que cada paciente pueda comentar lo que el tema le haya evocado. Uno de los Psicólogos participa como coordinador. El resto de los Psicólogos, además de participar conversando se ocupan de tomar nota de forma “personalizada” de las expresiones de cada paciente. Esto último toma vital importancia al final del encuentro donde se “devuelve” a cada uno de los pacientes sus “dichos” dando lugar a que cada a que pueda “corregir” al profesional, o bien cambiar de parecer; también si puede agregar algún comentario. Cuando existe la posibilidad, se llevan instrumentos musicales para que los pacientes puedan “tocar” canciones acompañados de músicos invitados. En ese caso, el resto de la metodología se mantiene de la misma manera.

Transmisión, Expresión y Emoción

Como prefacio al material de G. Rose, el Prof. J. D. Kramer realiza algunas aclaraciones. En primer lugar, con respecto a sí la música puede ser analizada desde un modelo comunicacional típico o si más bien escapa a este, Kramer señala que, utilizar el modelo comunicacional para la transmisión musical resulta bastante

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sospechoso. Precisamente la música transmite expresividad, ya que conforma un medio y un contexto para que compositores, intérpretes, sonidistas y oyentes se expresen. A su vez, la música transmite emoción, ya que la expresión puede ser muy conmovedora. Sin embargo, en lo que se refiere a comunicación: rara vez; ya que el Arte no “comunica” significados; sino que los genera en la mente receptiva. Dentro del Taller, esto podría dar cuenta de los imprevisibles efectos que puede llegar a generar una canción en los pacientes. La elección musical (a partir de un tema) intenta suscitar a través de la expresión (sonora): emociones; y de las emociones generadas: su expresión -luego- en palabras; que el paciente eleve a la categoría de simbólico aquello real. Pero al no tratarse de “comunicación” en términos duros, los efectos se encuentran -la mayoría de las veces- en el terreno de lo imprevisto. Este final provoca cambios en el punto de partida: particular interrogante ¿Qué canciones se deben elegir para trabajar en el taller? Kramer señala que la música puede proveer una especie de consuelo basado en la integridad, más fuerte que el de la palabra. A través de la canción, unimos las palabras en experiencias unitarias, y la unidad es precisamente lo que se necesita frente a las experiencias fragmentarias de miedo y pérdida. El autor señala que sólo las palabras puede sostener la fragmentación de un personalidad dañada, ya sea que ésa haya sido herida por la pérdida de un ser querido, por el miedo o por la enfermedad; pero las palabras cantadas sostienen esa pérdida de unión y le ofrecen a la persona que canta –y a los que escuchan- la integración que había sido arrebatada de sus vidas. En la práctica del taller surge una pregunta: ¿Por cuánto tiempo se sostiene aquella integridad? Quizá solo por lo que dure la canción y su efecto de pleno presente e integridad. Se abren así más interrogantes, ¿Sí se canta o escucha en grupo, de que integridad estamos hablando? ¿Cómo se puede representar ese espacio transicional que provee la música misma? Tanto la disolución del miedo, la superación de la pérdida, de la experiencia fragmentaria, la restitución del daño, el advenimiento de la integración ¿se trata de un fenómeno individual o grupal?

Lazos Musicales

En su obra, el Psiquiatra y Psicoanalista Gilbert Rose señala que, tras años de experiencia analítica no deja de impactarle las limitaciones de la palabra (por sí sola) para alcanzar las emociones y así, producir cambio y crecimiento. Por el contrario, sostiene que el arte abstracto y particularmente, la música pueden apelar directamente a las emociones. Su comprensión Psicoanalítica sugiere que esta característica se basa en la relación afectiva temprana entre el infans y sus padres, una relación sin palabras que es en su mayor parte sonora y cinestésica. Tanto la supervivencia del infans como su crecimiento y su desarrollo emocionales dependen, de hecho, de la calidad de esta relación no verbal. El autor recalca que en terapia, prestar atención a las dimensiones no verbales y musicales del diálogo puede proporcionar un punto de partida para tratar con afectos disociados que permanecen inaccesibles a cualquier otro abordaje. Según Rose, en algunos casos complejos, como en el caso del trabajo inicial con recién nacidos, el analista puede, por ejemplo ajustarse al ritmo, el tono y el volumen vocales de un paciente, y luego reducirlos y suavizarlos lentamente en un proceso gradual de regulación no verbal de los afectos. La respuesta a la música puede a menudo ser drástica, incluso cuando la medicación neuroléptica (antipsicótica) y/o tranquilizante es ineficaz. Para Rose, estos “tipos” de pacientes a menudo son tan incapaces de expresarse y tan sensibles a la intrusión que, hasta haber

progresado considerablemente, pueden tolerar poco más que un acompañamiento no verbal introducido en el momento oportuno. Se trata de un lento proceso de elaboración simbólica y dialogo silenciosos. En un estadio muy posterior, esta modalidad puede suplantarse con la interpretación verbal, para facilitar la gradual articulación en palabras de los sentimientos y, finalmente, la autorregulación y la integración. A partir de la experiencia del Taller se podría pensar en aquellos pacientes que se acercan al Taller únicamente cuando la música “está sonando”, y apenas termina la canción se retiran. O los que intentan quedarse, pero se levantan y se van. No están dispuestos a compartir la palabra, o podríamos pensar que no la soportan, no soportan el peso del significante. Es decir, su particular forma de participar (el ir y venir) refleja esta dificultad, que a veces toma el matiz de aversión a la palabra. Regresando a Rose, el autor explica que, de la misma manera que el arte lo ayudó a ser más consciente de cierto tipo de experiencia clínica y de la permeabilidad de los límites dentro de la psique, fue la teoría analítica quien le permitió vislumbrar la posibilidad de un puente entre el arte y los afectos. Dicho puente se basa en la idea de las fluctuaciones de energía y agrega que la idea principal de Freud acerca del afecto es que las emociones sentidas constituyen las percepciones conscientes de un proceso interno que puede ser desencadenado por eventos exógenos o endógenos (Freud, 1920) . El psicoanálisis y la neurociencias contemporáneos concuerdan en el hecho de que, cuando un acontecimiento externo evoca afecto, “La emoción experimentada es una percepción de la respuesta subjetiva a ese acontecimiento; no es una percepción del acontecimiento en si” (Solms, 1999) Se puede señalar que esto último -a su vez- coincide con lo que apunta Kramer citado al comienzo del presente trabajo; no se trata de una mera comunicación de contenidos sino de una plena transmisión, cuyos efectos son respuestas subjetivas que se perciben como sentimientos. Desde el taller podemos pensar que una misma canción difícilmente despierte los mismos afectos en cada persona, porque este proceso depende de su propia historia singular; a lo sumo, en la dinámica grupal algún paciente pueda poner en palabras (que de por sí constituye un logro) alguna idea que “sostenga” al resto; que funcione como “hilo” para la expresión de los afectos de los demás (como suele hacer uno de los pacientes en todos los encuentros, ubicándose él, y ubicándolo el resto del grupo como líder). Más allá de la experiencia grupal, los afectos que desvela la música responden en primerísima instancia al sujeto mismo en su singularidad. Rose señala que como en cualquier encuentro perfectamente sintonizado (como el amor o el tratamiento), la experiencia emocional estética puede alentarnos a sentir más conscientemente lo que se hallaba siempre latente pero era inexpresable. A partir de la práctica atravesada en el Hosp. Borda, podríamos pensar que, en el caso de pacientes psicóticos, este efecto se convierte en una gran ayuda para que emerja la subjetividad y que el sujeto no caiga como objeto. Retomando a Rose, él agrega que el arte también ofrece una presencia continente de tensión y descarga fiablemente equilibradas, y permite que los afectos se acumulen con modulada intensidad para diferenciarse aun más. Así, el arte continúa una función biológica del maternaje temprano: ayuda a elaborar transformaciones de afecto en niveles abstractos más altos de la misma receptividad emocional que existía en el comienzo. Para Rose, lo anterior provee un fundamento teórico para el papel fundamental de las artes en el acceso a los afectos bloqueados y la facilitación de su diferenciación, independientemente de que puedan ser verbalizados eventualmente. A su vez, señala que la música posee gran relevancia en ella creación de lazo social. Hacemos un breve paréntesis señalando la importancia del Lazo

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social en la psicosis; -como señala Silvia Atzori-, en el tratamiento de la psicosis se deben implementar estrategias para que el paciente: “Pueda inscribir su nombre como propio, y pueda ser reconocido por el Otro social” (Atzori, 2005).

Integración Sonora

Cuando la función integradora del Yo es deficiente debido al daño neurológico, estrés traumático u otras patologías –señala Rose- las artes pueden funcionar como dispositivos protésicos para ofrecer sostén allí donde hay deficiencias. En suma, el arte funciona como un Yo externo auxiliar para contribuir a la continua tarea de integración. A partir del Taller, podríamos decir que introduce una diferencia; una terciaridad que no despierta ansiedades paranoicas por que se encuentra integrada. Por su parte el autor sugiere que: a) La música suscita internalizaciones pre-verbales que encarnan y codifican recuerdos afectivos, los cuales contribuyen, a su vez, a la regulación del afecto b) El interjuego afectivo con la música puede en sí mismo internalizarse como una presencia no verbal reguladora del afecto. Según Gilbert Rose, una persona busca la música en cuanto ambiente continente temporal/rítmico dentro del cual puede sentirse estimulada y protegida a la vez, como sucedía en la vida neonatal merced de la presencia receptiva de la madre. En esa época, el infans y la madre formaban juntos un sistema que contenía la tensión y la descarga del afecto dentro de límites tolerables. La música es una transformación de ese sistema interpersonal (madre-hijo) de regulación del afecto en un nivel intrapsíquico y abstracto; a través de la estimulación rítmica sensoriomotora, viene a encarnar y evocar las internalizaciones tempranas en todos sus aspectos icc, simbióticos, mnémicos y afectivo-motores. El Sujeto puede sumergirse hacia atrás y alcanzar los elementos simbióticos de la internalización para repetir, por el momento, el proceso separación-individuación. Esto también ayuda a restablecer y renovar el propio sentido de integridad. A través de este recorrido Rose se pregunta: ¿Es posible alcanzar nuevos niveles de integración de la personalidad a través de la experiencia estética –ya sea creándola activamente o respondiendo a ella- sin la mediación del lenguaje? Las líneas de pensamiento presentadas en su obra sugieren que la respuesta es afirmativa. El arte no verbal puede jugar un papel fundamental, aunque silencioso, en el desarrollo emocional y en la capacidad de acceder a afectos bloqueados. Desde la experiencia del taller se puede pensar que quizás circunvala la verbalización mediante la estimulación de internalizaciones, las cuales, a su vez, estimulan la reintegración de la experiencia.

El grito esta siempre afinado

Pasamos ahora a recorrer los aportes de la Psicoanalista Edith Lecourt. Su preámbulo reza: “Lo sonoro, nos advierte sobre aquello que no está claro, aquello cuyo sentido no puede ser captado en forma inmediata, más aún, sobre aquello que hace trastabillar nuestro sistema de significación, a través del imaginario sonoro: la franja de sentido” (Lecourt, 2006)

Freud y Lecourt: Los Ruidos Corporales

Lecourt trae a cuentas la mirada de Freud acerca de los ruidos corporales de sus pacientes. La autora recorre algunos desarrollos de Freud, pero otorgando un sentido distinto a sus hallazgos. Freud presenta el caso Emi Von N. (Freud, 1895) una mujer de unos

cuarenta años, que se distinguía por un ruido singular: “Un chasquido de la lengua, abriendo bruscamente los labios vigorosamente apretados”. Un comentario especifico: “Este chasquido comportaba varios tiempos; los compañeros cazadores que lo habían escuchado comparaba el sonido final con el que emite el gallo de campo durante el acoplamiento”. Para Lecourt es interesante observar que, en los primeros casos de Breur (el famosos caso de Anna O.) y Freud, se encuentran síntomas sonoros que estos autores analizaron como resultado de conflictos entre dos representaciones, o entre una representación y un afecto, conflictos característicos de la neurosis. En el caso de Anna O. (una tos irrefrenable al escuchar música de danza), así como en el caso de Emi von N., estos síntomas sonoros aparecen en situaciones donde se trata sobre todo de no hacer ruido. La autora toma entonces de Freud el análisis de un tic sonoro de Emi Von N., análisis citado en dos textos (Freud S. , Un caso de curación por Hipnosis, 1892-93) (Freud S. , Estudios Sobre la Histeria, 1985). Además de ese tic, Freud observa que esta paciente: “Habla con esfuerzo, en voz baja, interrumpida de tanto en tanto por una dificultad espasmódica de la palabra que llega hasta el tartamudeo…”. Los orígenes de esta emisión involuntaria de ruido aparecen de modo manifiesto en dos recuerdos: -Está había aparecido cinco años antes, cuando la paciente debió cuidar a su hijita enferma y temía producir algún ruido que despertara a la niña;-Luego de una tormenta, los caballos que tiraban del carruaje se asustaron, y la paciente evitó gritar para no espantarlos más, por temor a que el cochero no pudiera contenerlos. Lecourt señala que: Freud muestra aquí que las manifestaciones reprimidas aparecen bajo la forma de contraste de representaciones: “Emi, al producir esos ruidos, hace exactamente lo contrario de aquello que conscientemente intenta”. Al reprimir sus gritos, se encuentra atrapada por aquello que la desborda, adoptando la forma de un tic sonoro compulsivo. En el primer artículo que consagra a este caso, Freud relaciona esta observación con la coprolalia, es decir la explosión involuntaria, o más bien en contra de la voluntad, de las palabras más vulgares que aparecen en personas habitualmente muy bien educadas, hasta distinguidas. En esta época, Freud considera que el agotamiento, en el histérico, favorece el desborde a través de estas conductas contra-voluntarias, desborde que se traduce, en este caso concreto, en la pérdida de control de los sonidos emitidos. Lecourt por su parte, señala -en forma más general- que los ruidos corporales, los ruidos íntimos, representan aquello que, desde el cuerpo, escapa al control (eructos, ronquidos, gases etc.), representaciones de lo pulsional (con independencia entonces de todo estado de abatimiento). Ruidos que la educación nos impone, precisamente, reprimir. Solo el niño pequeño puede aún hacer alarde de ser un productor de ruidos: el interés y el placer que encuentra en esos ruidos corporales dan testimonio de este patrimonio libidinal.

El Imaginario Sonoro

Siguiendo las ideas Lecourt, los ejemplos anteriores dan una idea acerca de la riqueza del imaginario sonoro. La autora dice que se sorprende por el modo, por momentos irracional, en que el ser humano procesa las sensaciones auditivas, desde la no recepción -forma de sordera más o menos masiva o selectiva, según los casos- hasta una hipersensibilidad traumática. Señala también que, las investigaciones realizadas en estos últimos años han demostrado que las quejas más frecuentes en relación con el ruido, la molestia sonora, casi no corresponden a un volumen sonoro objetivamente traumático, sino más bien y a menudo, al

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significado que se otorga a estos comportamientos sonoros y a la resonancia emocional que lo acompaña. Es decir, a este imaginario sonoro tan profundamente anclado en la historia de cada individuo. Este anclaje, como señalaba G. Rose, se instala desde los primeros meses de la gestación. La impronta sonora del entorno prenatal constituye este fondo familiar, que transmite seguridad. Esto podrá ser, paradójicamente, el de un medio ruidoso, por el volumen sonoro global, o por la intensidad de los gritos, como sucede lamentablemente en muchas familias. Así, sobre la base del ruido familiar originario, cada uno registra su propia historia sonora. Y nuestra apreciación del silencio –es decir, de aquello que cada uno de nosotros entiende por “silencio”- depende totalmente de aquél. Según la Autora, si el sonido verbal nos vincula, lo queramos o no, con la dimensión simbólica fundante de lo humano, éste se encuentra algunas veces asociado al imaginario sonoro, sobre todo por el juego rico y complicado del timbre vocal y de la entonación. Platón fue el primero en insistir sobre la necesidad de controlar el efecto del sonido musical mediante la palabra. Allí nos encontramos, precisamente, en la zona de contacto entre lo imaginario y lo simbólico. Captar el sonido, otorgarle un sentido, codificarlo (verbal o musicalmente) es procurar un dominio de aquello que, desde los fenómenos sonoros, escapa, amenaza, invade nuestro imaginario. Un espacio transicional puede ser creado y el juego con el código musical podrá ofrecer al ser humano una forma de pensamiento vivificante. El silencio musical (opuesto al silencio angustiante, o a un silencio persecutorio) pareciera estar entre las manifestaciones espontaneas más acabadas. El músico, y más particularmente el compositor o el improvisador, se encuentran llenos, plenos, de este imaginario sonoro del cual sabe, a su manera, extraer un provecho no solamente individual sino compartible.

Conclusiones

El trabajo desarrollado en el Taller de expresión musical tiene como eje al lazo social, es decir, la posibilidad de que Sujetos -que padecen patologías graves y que producen tanto sufrimiento como es el caso de la Psicosis- puedan generar lazos con otros. El taller trabaja como facilitador de ese Lazo social que en la Psicosis es tan difícil de conseguir y sin embargo fundamental para la salud mental. El sentido de cada encuentro se orientada a que los pacientes puedan compartir un espacio, convocados, sostenidos, y a la vez protegidos por la música, en el que puedan ser reconocido cada uno por su nombre propio, su historia y por su discurso. Allí se establece el centro de la posición del profesional dentro del taller, de su participación, de la colaboración y también de la selección de canciones. Desde allí se vislumbran las briznas del Sujeto (Tausk J., 2005) para la misión que se pretende realizar. Se citan las palabras del Profesor Tausk que describen claramente la potencia de aquellas briznas: “Un páramo yermo y desolado, pareciera que no hay vida y que nada crece (…) Sin embargo aquí y allá hay briznas del algún vegetal (…) Si uno tiene en cuenta estas briznas, puede ir rescatando lo perdido, aunque más no sea lo posible (…) Las briznas serían representaciones. Si las hay, también hay algún sujeto de esas briznas que forman alguna suerte de discurso. No toda traza de simbólico está desaparecida. Si se trata de algo de pulsión de vida en esas briznas, entonces podemos suponer un Sujeto de ese discurso” (Tausk, 2005). Se propone para futuros trabajos realizar un estudio sostenido en el tiempo para analizar la efectividad del dispositivo.

Bibliografía

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TRANSMISIÓN DE UN PADRE Y ÉPOCASan Miguel, Tomasa

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Este trabajo se orienta a partir de ubicar al padre en dos direcciones: impostura o transmisión. Tomadas como posiciones opuestas nos permiten articular este concepto a varias cuestiones: la psicopatología, la época, el analista.Presento una viñeta clínica, de difícil diagnóstico en un primer momento, que fue trabajada en el marco de una supervisión y que es el material que causa este escrito. En esta oportunidad, subrayaremos el particular anudamiento que ubicamos en el caso articulado a la formulación del “nombrar para” como orden de hierro planteada por Lacan en el Seminario 21. A partir de allí, ubicaremos lo que en lo social toma “predominio de nudo” para aproximarnos a la incidencia de sus articulaciones en nuestra “época”, con todo lo equívoco que resuena en esta noción.

Palabras ClavePadre, transmisión, impostura, época.

Abstract

TRANSMISSION OF A FATHER AND TIME This work is aimed at starting place the father in two directions: imposture or transmission. Taken as opposite positions, they allow us to articulate this concept to several issues: psychopathology, the time, the analyst.I present a clinical vignette of difficult diagnosis at first that was worked under supervision and it is the material that causes this writing. This time, we will underline the particular knotting we place in the case articulated to the formulation of the “name for” as iron order raised by Lacan in Seminar 21. From there we will locate what in the social sphere takes “predominance of knot” to approach to the incidence of its joints in our “time” with all the equivocality that resonates in this notion

Key WordsFather, transmission, imposture, time.

Transmisión de un padre y época:

“…yo debo animarlos contra la pendienteen la que el análisis corre el riesgo de deslizarse,es decir la vía de la impostura”

(LACAN,1963)

Introducción

Este trabajo se orienta a partir de ubicar el padre en dos direcciones: impostura o transmisión.

Tomadas como posiciones opuestas nos permiten articular este concepto a varias cuestiones: la psicopatología, la época, el analista.

Presento una viñeta clínica, de difícil diagnóstico en un primer momento, que fue trabajada en el marco de una supervisión y que es el material que causa este escrito. En esta oportunidad, subrayaremos el particular anudamiento que ubicamos en el caso articulado a la formulación del “nombrar para” como orden de hierro planteada por Lacan en el Seminario 21. A partir de allí, ubicaremos lo que en lo social toma “predomino de nudo” para aproximarnos a la incidencia de sus articulaciones en nuestra “época”, con todo lo equívoco que resuena en esta noción.

El caso

G de 41 años relata que su vida está signada por la presencia de un vacío desde los 11 años, edad en que su padre lo abandona. Este punto de ruptura señala para G un antes y un después en su existencia.

Un antes, en el que su padre era para él “lo más grande” y quien mejor lo trataba, y una madre que lo llamaba con un nombre de mujer o despectivamente: “conchita”, “trapito” o “mumú”. Recuerda conductas impulsivas, crisis donde “rompía todo”, maltrato físico y autoagresiones.

De su padre dirá que se fue de la casa luego de un episodio confuso con otra mujer “este vacío que nunca tuve la verdad”.

Del después de los 11 años, señalará la presencia del “vacío, tapón, calle y falopa”. Y agregará: “Después corría por la vida, me corría la gente con la mirada, mi mamá me corría con la mirada, me tenía que ir, después de los 11 se quebró todo”. Dice: “siento vacíos, faltantes”. Agregará que es un “vacío del alma de toda la vida” y que ha querido llenarlo “de la manera que sea”, refiriendo “no sé quién soy a veces”.

G llega a las entrevistas por momentos muy angustiado y muy desorganizado. La relación con una mujer, comienza a situarse como algo problemático, constituyendo el motivo que lo decidió a consultar. Es una relación “desde lo sexual”. Ella se le instaló en la casa, nombra esta convivencia como una “invasión” de su parte, él quería que se vaya fundamentalmente porque era una relación “sin diálogo”, pero ella lo “drogaba con sexo, sexo muy loco, un día más”. Al respecto agrega: “Extraño el sexo de la minita, se vienen cosas sexuales, imágenes, recuerdos, sensaciones”. Estas “sensaciones” e “imágenes” que lo invaden aluden al cuerpo en tanto fragmentos, agujeros. Las relata sin pudor.

Referirá que se trata de “un sexo que sobrepasaba un montón de cosas, me despertaba un demonio”. Dice que ella lo “laburaba sexualmente”, que es “manipuladora” que llegó a tenerle miedo.

Luego de separarse sitúa cada encuentro con esta mujer como una “recaída”. Las intervenciones en este momento del tratamiento apuntaron a acotar los encuentros con ella, G fue tomando distancia

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y esto lo pacificó.

Respecto de su vida sexual referirá que hace unos años sostuvo relaciones sexuales con su tío, que consistían en felaciones: “Siempre eso, no saber para donde voy”.

En relación a esto situará que a los 15 años se “metió” en la droga, para “poder tener una integración a un grupo”. Tenía “relaciones con hombres desde un lugar pasivo”. Señala que su intimidad pasaba a lo público y que él ahí no encontró su lugar. Dirá que a esa edad: “no sabía sin con el pito meaba o cogía”.

Refiere en el último tiempo un excesivo consumo de marihuana que lo enfrenta a la mirada de hombres, mirada que adjetivará como “sexual” dejándolo pasivizado. De esta mirada dirá: “cuando estoy fumado el otro me mira como que soy una mujer”. También la mirada de la madre toma un peso que lo aplasta. El recurso al tóxico, lejos de hacer de barrera a esto intrusivo, le da más consistencia, como así también a una serie de fenómenos que él denomina “secuencias” y que tienen un contenido sexual. De estas “secuencias”, dirá que él quiere que se “vayan” y que “las saca” masturbándose. Según refiere respecto a estas “secuencias”: “he tenido cualquiera desde siempre, hasta zoofílica”.

Un mes atrás, recibe en su casa a su tío que actualmente vive en otra ciudad. Dice: “siempre vuelvo a lo de mi vida”, “todo se centraliza en el sexo”. Comenzará a hablar del fin de semana y dirá: “cargué de prostitución al auto” Seguidamente dice: “Yo una vez terminé violando a un nene”. Dirá que a sus 12 o 13 años violó a un nene más chico que él y nuevamente hace mención de manera obscena a los orificios del cuerpo. Dirá que lo “sometió” y que a esa edad él había tenido relaciones con otros chicos del barrio, donde según sus dichos el que quedaba como “juguete” era él.

El consumo de drogas es nombrado como “recaídas” y los fines de semana suelen ser días en los que se pierde entre el consumo de drogas y recorridas en busca de travestis o prostitutas, con los que sostiene una práctica que consiste en felaciones.

Se logra situar en las entrevistas el exceso que encierran las “miradas” y las “secuencias” ya mencionadas. Situando que el arreglo por la vía de la masturbación, constituye un “buen” arreglo, en la medida en que, en acto él no queda pasivizado frente a otro, ni otro es pasivizado por él. Hace suyo el significante “pasivizado” para nombrar el lugar en el que queda luego del consumo de drogas.

Dirá que cuando no consume se “aburre”. Que la vida le resulta “aburrida”. Poniendo en conexión el aburrimiento con el “vacío” y éste con el movimiento que emprende hacia llenarlo con algo que no le hace bien.

Actualmente se trabaja este punto, en la vía de una cesión de este empuje hacia “lo lleno”.

El padre, “lo más grande”

Ubicamos con Lacan, tanto en el seminario 5 (LACAN, 1957-58) como en su escrito “De una cuestión preliminar…” (LACAN, 1959), la función del padre en tanto privación respecto de la madre y del niño, en su operación establece “que la madre en tanto objeto es suya”. Cuando no opera, el niño queda ubicado como objeto del fantasma

materno.

En ese caso, notamos la ausencia de significación fálica y los efectos en el cuerpo y el goce que esto conlleva. Respecto de la pubertad, G dice: “no sabía si con el pito meaba o cogía”, desorientación respecto del órgano que sitúa la ausencia de razón fálica para el goce que allí irrumpe y no se localiza.

Ya en el Seminario 5 (LACAN, 1957-58, 201), Lacan plantea:

“Sin embargo, si lo que Freud articuló tiene sentido el niño tiene en reserva todos los títulos para usarlos en el futuro. (…) . El niño tiene todos los títulos para ser un hombre, y lo que más tarde se le pueda discutir en el momento de la pubertad, se deberá a algo que no haya cumplido del todo con la identificación metafórica con la imagen del padre, si ésta se ha constituido a través de estos tres tiempos”.

Lo llamativo en el relato de este paciente es la ausencia del entramado que produce la neurosis infantil, edípica, versión fundante que en tanto modo de anudamiento se pondrá en juego en la pubertad. Es en ese momento que él ubica la ruptura del lazo social, pese a sus intentos por la vía del consumo, de “tener un grupo”.

Es interesante porque el padre, “lo más grande”, no mediatiza la relación especular niño-madre. En lugar de un “justo medio decir” del padre, encontramos el vacío de palabra, no anuda deseo y ley. Y él allí se arma una versión del padre adjudicando el vacío existencial a su ausencia. Se sostiene a partir de la figura del padre, captación imaginaria que deja en evidencia el rechazo a nivel de la función paterna.

Vacío que afecta su ser, y allí su intento de relleno: empuje a la mujer, proyecto fijo de la madre.

En ese sentido propongo que las conductas perversas son respuesta al agujero dejado por la forclusión del Nombre del Padre, conductas que no definen el diagnóstico estructural. Como respuesta fallan al momento del encuentro con esta mujer, y pareciera que ese retorno de goce en el cuerpo es lo que lo desanuda y lo lleva a consultar.

Los encuentros sexuales con ella denotan cierto exceso en el que él queda pasivizado, pero a la vez prendido de esto “muy loco” que describe sin velo en el tratamiento y que consiste en ciertas escenas del encuentro sexual asociadas a estas “sensaciones” que dan cuenta de fenómenos de fragmentación corporal como retorno de goce ilocalizado, donde el cuerpo aparece como puro agujero sin imagen que responda por él.

Aparece el miedo, algo del rechazo hacia esta mujer, donde su cuerpo se fragmenta, las llama “recaídas”, del mismo tenor que las sensaciones que lo invaden con el consumo de marihuana. El “ser una mujer” no tarda en re-aparecer.

En “De una cuestión preliminar…” Lacan dice:

“Aquí la identificación, cualquiera que sea, por la cual el sujeto ha asumido el deseo de la madre desencadena, si se tambalea, la disolución del tripié imaginario…” (LACAN, 1959, 547)

Ha asumido el deseo de la madre, sin mediación paterna, se ve claramente que la ausencia del padre como función es anterior a

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su abandono, ya que no funciona en el discurso de la madre como “promoción de la ley” (LACAN, 1959, 560).

En el seminario 21, es más explícito respecto de los efectos del deseo de la madre sin mediación:

“…a ese nombre del padre se sustituye una función que no es otra que la del “nombrar para”. Ser nombrado para algo, he aquí lo que despunta en un orden que se ve efectivamente sustituir al Nombre del Padre. Salvo que aquí, la madre generalmente basta por sí sola para designar su proyecto…” (LACAN 1973-74,126).

Retomando la viñeta clínica se trata del “nombrar para”, orden de hierro, proyecto sin el padre. Leo las conductas perversas como empuje a la mujer, destino trazado en el modo en que ella lo nombra, proyecto rígido que opera estabilizando la estructura. Intento de suplir la forclusión de la función paterna, tramitar ese goce ilocalizado, solución que falla a partir del encuentro con esta mujer que retorna como exceso que fragmenta el cuerpo y motiva la consulta.

Impostura o transmisión:

En su texto, “Dos notas sobre el niño”, Lacan subraya lo irreductible de la transmisión de un deseo no anónimo en la constitución de la subjetividad, y agrega:

“Las funciones del padre y de la madre se juzgan de acuerdo con una lógica de esa clase. La de la madre: en la medida en que sus cuidados llevan la marca de un interés particularizado, aunque sólo fuese por la vía de sus propias faltas. La del padre: en tanto que su nombre es el vector de una encarnación de la Ley en el deseo” (LACAN, 1969, 56-57).

Deseo no anónimo que sitúa tanto a la Función Materna como a la Función Paterna respecto de la castración.

En “El saber del psicoanalista” dice:

“El amor, el bien que quiere la madre para su hijo, (…), es que aún entre la madre y el hijo, la relación que la madre tiene con la castración eso tiene mucho que ver” (LACAN, 1971-72, 66).

Ubico en oposición a la transmisión de la castración lo que Lacan llama la impostura del padre.

En su escrito, “De una cuestión preliminar…” (LACAN, 1969, 562) Lacan plantea que “no nos asombrará…que el niño…mande a paseo a la ballena de la impostura…” (LACAN, 1959, 562).

Es interesante subrayar que el niño manda a paseo aquello que le es ofrecido, en ese sentido Lacan planteará en el Seminario 16 que no hay elección, el niño adviene a una frase que comenzó antes de su llegada, y es allí donde se juega la clave: neurosis, psicosis, perversión.

También señala con ironía los resultados de la impostura en el padre del Presidente Schreber cuando menciona los textos de su autoría: “Gimnasia médica casera” y su “Manual de alcoba”, allí donde se ubica como legislador pero en relación a una técnica que apunta al todo saber, no a una ley que contemplara lo singular.

Transmisión y época

Tomaremos nuevamente el seminario 21 para ubicar la problemática relación entre transmisión y época intentando pensar “nuestra época”:

“…lo que vivimos es muy precisamente esto (…) la pérdida de lo que se soportaría en la dimensión del amor…a ese Nombre del Padre se sustituye una función que no es otra que la del “nombrar para”. Ser nombrado para algo, he aquí lo que despunta en un orden que se ve efectivamente sustituir al Nombre del Padre. Salvo que aquí, la madre generalmente basta por sí sola para designar su proyecto, para efectuar su trazado, para indicar su camino”.

“…es ella, su deseo, lo que señala a su crío ese proyecto que se expresa por el “nombrar para”. Ser nombrado para algo, he aquí lo que, para nosotros, en el punto de la historia en el que nos hallamos, se ve preferir-…pasar antes-lo que tiene que ver con el Nombre del Padre”.

“Es bien extraño que aquí lo social tome un predominio de nudo y que literalmente produzca la trama de tantas existencias; él detenta ese poder del “nombrar para”, al punto de que después de todo se restituye con ello un orden, un orden que es de hierro: ¿qué designa esa huella como retorno del Nombre del Padre en lo Real, en tanto que el Nombre del Padre está verworfen, forcluído, rechazado?;y si a ese título designa esa forclusión de la que dije que es el principio de la locura misma, acaso ese “nombrar para” no es el signo de una degeneración catastrófica”(LACAN, 1973-74, 126).

Queda claro como el amor está relacionado con un decir, en tanto acontecimiento, es amor a la castración, transmisión, operación que también define al analista, en tanto se trata de un “decir que importe a lo real” (LACAN 1977, 39). Sin embargo, lo que queremos subrayar es como el “nombrar para” se hace preferir al Nombre del Padre en lo social, en este momento, con la degeneración catastrófica como resultado.

Entonces, la pregunta que nos hacemos es cuál es el punto de la historia en que nos hallamos…nosotros. Y por lo tanto nos preguntamos por la posible articulación y los obstáculos entre el capitalismo actual y la transmisión de un deseo paterno anudado a la palabra de amor.

Subrayamos la dificultad de pensar la época en la que vivimos, Agamben dice: “…contemporáneo es aquel que mantiene la mirada fija en su tiempo, para percibir, no sus luces, sino su oscuridad. Todos los tiempos son, para quien experimenta su contemporaneidad, oscuros” (AGAMBEN, 2011, 22).

“Por eso los contemporáneos son raros y por eso ser contemporáneos es, ante todo, una cuestión de coraje: porque significa ser capaces, no sólo de mantener la mirada fija en la oscuridad de la época, sino también de percibir en esa oscuridad una luz que, dirigida hacia nosotros, se nos aleja infinitamente. Es decir, una vez más: ser puntuales en una cita a la que sólo es posible faltar” (AGAMBEN, 2011, 23).

Sin embargo, eso no nos salva de hacer alguna aproximación, mínima para trazar el “horizonte de la época” y no evitar sus paradojas.

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Sabemos que en 1971 Lacan definió el capitalismo justamente como aquello que forcluye la castración, por lo tanto “deja de lado las cosas del amor” (LACAN 1971-72, 63).Como ya dijimos, Lacan articula decir, amor, acontecimiento, contingencia: “El amor no es otra cosa que un decir, en tanto que acontecimiento”. Invención que en este punto acerca la posición del analista y la del padre respecto de un decir, “decir de órdago” que toque el cuerpo para darle un “asomo de vida a ese sentimiento llamado amor”. Es allí entonces el punto de complicación para pensar la función del decir en la época, en tanto, es éste, en última instancia, el que está rechazado.

Alain Badiou (1999) respecto de nuestro tiempo plantea que el capitalismo actual es “una singularidad que no respeta ninguna singularidad. Una singularidad indiferente a la persistente infinitud de la existencia, así como al devenir propio del acontecer de las verdades”.

Por su parte, Deleuze en su diferencia entre sociedades disciplinarias y de control plantea una mutación en el capitalismo: “Ya no es un capitalismo para la producción, sino para el producto, es decir para la venta y para el mercado. Así, es esencialmente dispersivo, y la fábrica ha cedido su lugar a la empresa. La familia, la escuela, el ejército, la fábrica ya no son lugares analógicos distintos que convergen hacia un propietario, Estado o potencia privada, sino las figuras cifradas, deformables y transformables, de una misma empresa que sólo tiene administradores. ( ...) Las conquistas de mercado se hacen por temas de control y no ya por formación de disciplina, por fijación de cotizaciones más aún que por baja de costos, por transformación del producto más que por especialización de producción. El servicio de venta se ha convertido en el centro o el “alma” de la empresa. Se nos enseña que las empresas tienen un alma, lo cual es sin duda la noticia más terrorífica del mundo. El marketing es ahora el instrumento del control social, y forma la raza impúdica de nuestros amos. (...)”.Control como nombre de la universalización, quizás relacionado con lo que Lacan en el Seminario 17 ubica como la burocracia.

“Lo que ocupa el lugar que provisionalmente llamaremos dominante aquí, es esto, S2, cuya característica es ser, no saber de todo, no estamos en eso, sino todo saber. (…) y que se llama, en el lenguaje corriente, burocracia.”

Ubicamos al padre en su función de ley, interdicción del incesto vía lo fálico pero también en su operación singular en tanto transmite un deseo vía el amor a la diferencia, que se hace preferir a los objetos de consumo por un decir. Posibilidad para la invención, el acontecimiento en una historia. Padre resistiendo la pendiente de la impostura, acercando su lugar a la singularidad.

Quizás la impostura en nuestra época sea la burocracia, el “todo saber” del lado de la técnica y no de la verdad, como resultado de la mutación del capitalismo en el discurso del Amo. Quizás sea esa la degeneración catastrófica que hay que evitar.

Bibliografía Agamben, Giorgio: “Desnudez” Adriana Hidalgo editora, 2011.Badiou, Alain: “Reflexiones sobre nuestro tiempo”. Buenos Aires, Ediciones del Cifrado, 1999.Deleuze, Gilles: Posdata sobre las sociedades de control, Christian Ferrer (Comp.) El lenguaje literario, Tº 2, Ed. Nordan, Montevideo, 1991.Lacan, J. (1957-58) El Seminario, Libro 5: “Las formaciones del inconciente” Buenos Aires, Paidós, 1999.Lacan, J. (1959) “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. En Escritos 2, México, Siglo XXI, 1984.Lacan, J. (1963) “Introducción a los Nombres del Padre”. 20-11-63. Paidós, 2005.Lacan, J. (1967) “Discurso de clausura de las Jornadas sobre las psicosis en el niño”. En Infancia alienada, Editorial Saltés, 1980.Lacan, J. (1968-69) El Seminario, Libro 16: “De un otro al Otro”. Barcelona, Paidós, 2008.Lacan, J. (1969) “Dos notas sobre el niño”. En Intervenciones y textos, 2. Manantial, Buenos Aires, 1988.Lacan, J. (1969-70) El Seminario, Libro 17: “El Reverso del psicoanálisis”. Buenos Aires, Paidós, 1992. Lacan, J. (1971-72): “El saber del psicoanalista”, Charlas en Sainte Anne. Inédito.Lacan, J. (1973-74) El Seminario. Libro 21: “Les non dupes errent”. Inédito.Lacan, J. (1974-75) El Seminario, Libro 22. “R.S.I”. Inédito.Lacan, J. (1976-77) El Seminario, Libro 24. “L’Insu que Sait de L’Une-Bévue S’Aile á Mourre”. InéditoLacan, J. (1977) “Apertura de la Sección Clínica” en Ornicar? 3. Ediciones Petrel, Barcelona, 1981.San Miguel, Tomasa “A la luz de la poesía”. Memorias de XVII Jornadas de Investigación y Sexto Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur: “Clínica e Investigación. Contribuciones a las Problemáticas Sociales”. Facultad de Psicología.UBA. ISSN: 1669-5097.

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NARRATIVIDAD Y PSICOTERAPIA: ACERCA DE LA RECEPCIÓN Y LA AUTORÍASantinelli, Estefania Oriana

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Desde una perspectiva fenomenológica y narrativa, la narración es la forma en la cual nos comprendemos y comprendemos al mundo. La posibilidad de pensar el sí mismo y la identidad desde una perspectiva narrativa, donde la propia historia está en un proceso de configuración y reconfiguración permanente, simplemente por el decurso de la existencia, genera oportunidades para el trabajo con los relatos de sí mismo en el proceso terapéutico. La rigidez, la laxitud, la falta de coherencia o integración repercutirán negativamente en el sentido de sí mismo y por ende, en la posibilidad de estar en el mundo y proyectarse hacia un futuro.

Es en el encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta donde estas narrativas pueden trabajarse, de modo tal que la persona pueda tener un relato de sí más integrado, que reconozca como propio y que genere nuevas posibilidades de contacto con el medio.

Palabras ClaveFenomenología, narratividad, identidad, psicoterapia.

Abstract

NARRATIVES AND PSYCHOTERAPY: ABOUT RECEPTION AND AUTORSHIP

From a phenomenological and narrative perspective, storytelling is the way in which we comprehend ourselves and the world. The possibility of considering self and identity in a narrative perspective, where our story is in a continuous process of reconfiguration, provides opportunities in the therapeutic field to work with the client´s narratives. Stories that are too rigid, too loose, or lacking of coherence have a negative impact on the sense of self and therefore, on the possibility of being-in-the-world.

In the interpersonal encounter between therapist and client, it is possible to work with the client´s stories, in a way that allows the client to have a more integrated sense of self and new possibilities of action.

Key WordsPhenomenology, narrative, identity, psychoterapy.

“Actúa siempre de manera de multiplicar el número de elecciones posibles”

Von Foerster

Introducción

Venimos a un mundo de historias y a lo largo de nuestra existencia

vamos armando relatos, de nosotros mismos y del mundo que nos permiten integrar nuestras experiencias, y lo azaroso, conmovedor y conflictivo de las mismas, en totalidades y configuraciones dotadas de sentido. Lejos de ser una cualidad accesoria o secundaria, “la narración constituye el modo como uno se comprende y comprende a los otros desde el punto de vista de la temporalidad” (Rovaletti. 2003: 23)

Desde esta perspectiva, es posible pensar en la identidad como una identidad narrativa y en el proceso psicoterapéutico como una oportunidad para trabajar con los relatos que hemos construido (y que nos han contado) de nosotros mismos y crear así nuevas posibilidades de estar en el mundo.

Identidad y narratividad

Desde una perspectiva fenomenológica, Polkinghorne (1988) señala que el sí mismo puede considerarse como el orden temporal de la existencia humana que empieza con el nacimiento y termina con la muerte y que incluye los diversos episodios de la vida. Es en la trama donde se integran y articulan los eventos en una unidad coherente y significativa, que a su vez hace de contexto y otorga significación a lo vivido, en la configuración global que es la persona. El sí mismo, entonces, es significado más que una sustancia o una cosa.

De este modo, si consideramos que la existencia humana se organiza en forma narrativa, y que la experiencia de sí mismo se articula en una dimensión temporal, del modo en el cual cada quien arme su relato acerca de sí y de cómo se articulen en éste presente, pasado y futuro, dependerá la vivencia de sí mismo y de los otros, así como el modo de estar en el mundo. Tal como señala Polkinghorne (1988), tomando aportes de Crite, el autoconocimiento implica la apropiación del pasado. Si éste es vivenciado como algo indeterminado, la historia resulta demasiado suelta y esto repercute en la vivencia del presente y en la posibilidad de proyectarnos hacia un futuro. Por otro lado, tampoco basta con una simple enumeración de los sucesos, ya que de éste modo la historia de vida queda reducida a una mera crónica, lo cual también genera sentimientos de infelicidad o desazón. Del mismo modo, es necesario que la persona tenga un relato esperanzador acerca de su futuro y que ambos, pasado y futuro puedan articularse coherentemente en el relato.

En la misma línea, Ricoeur (2005) al abordar la temática de la narratividad, señala que la trama, dado que organiza y une componentes heterogéneos (al tiempo que otros quedan por fuera), es a la vez una totalidad concordante y discordante, y ficcional e histórica. En la trama se integran también dos clases de tiempo, por un lado, una sucesión discreta, abierta y teóricamente indefinida y por el otro, un aspecto temporal caracterizado por la integración y la clausura, que hacen que la historia tenga una configuración

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determinada.Tal como señala Klein (2007) en el proceso de puesta en intriga, Ricoeur ubica una prefiguración, que abarca la precomprensión de la experiencia (Mímesis I), el proceso de configuración de la experiencia y la síntesis de lo heterogéneo (Mímesis II), y la refiguración por parte del receptor (Mímesis III).

A diferencia de las obras literarias, la historia de nuestra vida, hasta nuestro final, continúa escribiéndose y reescribiéndose. Lejos de ser algo estático, la configuración narrativa de nuestra historia se modifica a partir de la experiencia, con la inclusión de nuevos sucesos que pueden dar lugar a la resignificación de elementos de nuestro pasado y también en función del contexto en el cual es narrada y del receptor de la misma. No hay sólo una historia posible, ni una sola verdad.

También este interjuego entre apertura y clausura, o cambio y permanencia se pone de manifiesto en la identidad, constituida desde esta perspectiva como una dialéctica entre la mismidad y la ipseidad. Es decir, entre aquellas características que permanecen constantes y la capacidad de sostener una promesa, la fidelidad a sí mismo. “La mismidad expresa la permanencia del cuál (quoi), mientras la ipseidad constituye la permanencia de ese quién a pesar de las variaciones” (Rovaletti, 2003:11)

Narratividad y psicoterapia

Para Polkinghorne (1988) la psicoterapia y la narrativa tienen en común la construcción de una existencia significativa. Tal como se mencionó anteriormente, la historia personal es una construcción abierta, en tanto se irán incluyendo los diversos acontecimientos de la vida, con el consecuente cambio en la configuración para que éstos puedan integrarse, y a la vez, si bien los eventos del pasado no pueden modificarse, si se modifica la trama, puede cambiar el significado que éstos adquieran para la persona y la vivencia de sí mismo. Este proceso, de todos modos, no es sin inconvenientes. En ocasiones nos encontramos en la clínica con la dificultad para incorporar determinados eventos a nuestra historia, por lo disruptivo de los mismos, con narrativas demasiado restrictivas que limitan el contacto con el medio o aún con personas que más que su propia historia, relatan sin apropiarse la historia que otros significativos les contaron de sí mismos (Wheeler, 2005)

Desde esta perspectiva (Polkinghorne, 1988), el trabajo terapéutico con las historias de quienes consultan implica facilitar que el paciente se dé cuenta del modo en el cual configura su experiencia, de su trama y los temas que está usando para esto y trabajar acerca de la influencia del pasado, no como absoluto y determinante, sino dependiente de la significación y el valor atribuido a esos sucesos. Asimismo, una vez que se ha explorado la narrativa, terapeuta puede ayudar a modificar una narrativa demasiado restrictiva, preguntando e iluminando sobre elementos relegados a un rol accesorio en la historia o dirigiendo la atención hacia eventos o características no considerados en la trama, y también a recuperar (parte de) la autoría de la historia, ya que la trama puede estar más al servicio de las expectativas sociales o familiares.

En líneas generales esto es compartido por diversos autores que utilizan el enfoque narrativo en tratamientos de distintas corrientes terapéuticas., tanto desde la psicología fenomenológica (Polkinghorne 1988 Rovaletti, 2003), como desde el constructivismo

(Mc. Leod 2006) (Kauderer & Di Paola 2007) y el enfoque gestáltico (Wheeler 2005) se propone el trabajo con narrativas, considerando la importancia de la autoría y la integración y la coherencia de la trama, así como de la reconfiguración que permita nuevas versiones de la historia y habilite nuevos comportamientos. De hecho, algunos autores dentro del enfoque narrativo consideran que éste puede ser aplicado en el marco de tratamientos de diversas corrientes psicoterapéuticas (Omer & Alon 1996).

Si bien desde algunos autores se pone el acento en la construcción de nuevas historias, en esta oportunidad quisiera referirme a dos cuestiones centrales en relación al trabajo con narrativas: la recepción y la autoría.

La receptividad

Si bien desde diversos enfoques narrativos se propone la reconfiguración de la trama, tal vez mediante la integración de nuevos elementos, o la apertura de nuevas narrativas, no hay que olvidar que el mero hecho de sentirse escuchado tiene efectos terapéuticos. Las historias son para ser narradas y recibidas por otros y en este punto resulta interesante señalar la definición que Ricoeur da de trama, como “un proceso integrador que sólo llega a su plenitud en el lector o espectador, es decir, en el receptor vivo de la historia narrada” (Ricoeur 2005 p. 10)

En el caso de nuestra historia de vida, relatarla a otros implica asumir más profundamente aquello que contamos y a la vez, vernos en los demás, quienes pueden confirmarnos, resonar y hasta ofrecernos una nueva mirada sobre nosotros mismos.

Ahora bien, ¿cuántas oportunidades hay de que nuestros relatos sean escuchados hoy en día? ¿Hay alguien escuchando?

En las últimas décadas, con el avance de las tecnologías y la pérdida o el deterioro de los lazos comunitarios producto del paradigma individualista y del estilo de vida imperante en la posmodernidad, pareciera que estamos a la vez “tan cerca y tan lejos”, con la información al alcance de la mano y al mismo tiempo, con menos posibilidades para el encuentro significativo con otros. Si bien estamos inmersos en un mundo donde proliferan las historias, en las novelas, la televisión, internet, Mc Leod (2006) señala que la cultura en la que vivimos ha cerrado muchas posibilidades de contar historias personales, quedando primordialmente como receptores pasivos de las historias de otros.

En este contexto, el mero hecho de sentirse escuchado tiene grandes efectos terapéuticos. Relatar la propia historia a otros implica es también construir la identidad social, y en el caso de los pacientes aislados socialmente o con poco apoyo social, el ser escuchados contribuye a la construcción de un nuevo sentido de sí mismos . Asimismo, también en los casos de personas que han vivido situaciones traumáticas, la recepción del relato cobra una importancia fundamental, dado que el silenciamiento producto de las amenazas que mantuvieron la situación de abuso así como la negación por parte de otros significativos de lo sucedido tienen importantes consecuencias sobre la persona. Con frecuencia se señala que la desacreditación de los familiares acerca de lo vivido tiene efectos igual de nocivos que el abuso en sí mismo (Mc. Leod 2006). Desde la idea de una identidad narrativa, el rechazo del relato y la puesta en duda de su veracidad implica directamente una desconfirmación

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del self.Por otro lado, la vivencia de que la historia no es recibida por otros o de que nuestra narrativa no concuerda con las variantes ofrecidas por la cultura se vincula directamente con una emoción que con frecuencia está presente en la clínica: la vergüenza. Esta es una emoción relacional que puede interpretarse como una señal de que algo (propio) no puede ser integrado en el ambiente, o una “inhibición del proceso del yo” (Wheeler 2005:194), por ejemplo, ciertos capítulos o eventos en nuestra historia, que preferimos mantener en las sombras, a fuerza de sufrimiento, ya que suponemos que no será escuchado y aceptado por otros, en tanto se aparta de las narrativas que la cultura delimita como posibles.

La disponibilidad del terapeuta a recibir los relatos de quienes consultan, resulta entonces de una importancia central. Una actitud de apertura hacia la experiencia del paciente es imprescindible para que la historia pueda narrarse, desplegarse y aún abrirse a nuevas versiones. Dicha disposición brinda la posibilidad de comprender el relato, aquello que Omer y Alon denominan “narrative empathy” (Omer y Alon 1997: 180) o “empatía narrativa” y que es una de las herramientas para el trabajo terapéutico Esta consiste en el intento del terapeuta de comprender el sentido del comportamiento del paciente, descubrir su lógica y ofrecer su resonancia emocional. De forma similiar, Wheeler señala como imprescindible para el trabajo terapéutico la “receptividad intersubjetiva íntima”, como una condición de posibilidad para éste. (Wheeler, 2005: 269).

De todos modos, si bien el punto de partida es la recepción y la comprensión de la perspectiva del otro, que puede tener efectos terapéuticos per sé, el trabajo suele ir más allá de la comprensión, hacia la construcción de nuevas versiones y la asunción de la autoría…

“Esta es mi historia”

En el trabajo terapéutico un elemento central (Omer y Alon 1997, Mc Leod 2006) es la apropiación de la persona de su propia historia, en tanto implica un auto reconocimiento en la misma y en ocasiones tiene un efecto de reempoderamiento. Sentirse “narrado por otros” genera impotencia. Decir “esta es mi historia” y sentirse protagonista de la misma posibilita un mayor registro de la propia potencia para contactarse con los demás e ir al encuentro de lo deseado. La apropiación del pasado permite construir en el presente, y hacia el futuro.

En ocasiones, las narrativas se corresponden más con las expectativas sociales o familiares que con las vivencias de la persona, quien sostiene estos relatos sin que haya una apropiación real de los mismos. En este sentido, el considerarse autor y protagonista de la propia historia puede dar lugar a una narrativa menos restrictiva, que abra nuevas posibilidades, en tanto no está ya tan constreñida o guiada por las expectativas culturales o la perspectiva de otros significativos.

Sin embargo, así como la adopción sin una real integración y asimilación de la historia que otros contaron de nosotros va en detrimento de la identidad, es preciso considerar que nadie es totalmente autor de su historia, sino que es en el encuentro con los otros donde estas historias se van configurando. Al respecto, Omer y Alon (1997) señalan que la idea de que el paciente se convierta en el único autor de su vida es poco realista y podría pensarse que, de

lograrse esto, tendría como consecuencia un gran empobrecimiento de la narrativa. Una narrativa cerrada sobre sí misma, que no pudiera nutrirse del contacto con el medio, implicaría una clausura al mundo.

Mc Leod (2006), sin embargo, va un paso más allá en relación a la autoría y señala que esta noción puede llevar a pensar que hay un sí mismo unitario que construiría sólo una historia, mientras que él propone el espacio terapéutico no tanto como una oportunidad para la re autoría (de la misma historia) sino para abrir la trama y que distintas voces puedan ser oídas. Wheeler (2005) por su parte, también propone más que armar una nueva versión, que puedan tener lugar en el proceso terapéutico los discursos y las perspectivas no integradas en la versión habitual de la historia. Se trataría de una apertura que lejos de fragmentar, tendería a integrar lo hasta entonces acallado.

A su vez, al reflexionar sobre la autoría cabe preguntarse por el lugar del terapeuta y su participación en las nuevas narrativas que se construyan en el proceso. Tal vez, herramientas como “dar voz” a otros aspectos no considerados en la narrativa principal, o la externalización como un medio para poder distanciarse de la narrativa dominante que proponen Epston y White (Mc Leod 2006) así como la propuesta de iluminar los puntos oscuros, detenerse en los detalles o aún de la construcción de la finalidad o utilidad de sostener una narrativa y de las dificultades de hacerlo puede orientar acerca del rol del terapeuta en este trabajo, que podría pensarse en relación a la generación de condiciones para que las historias puedan desplegarse y abrir a nuevos significados.

De todos modos, dada la dimensión intersubjetiva de la narratividad y la participación activa del terapeuta en el trabajo con narrativas, se pone de manifiesto la necesidad del trabajo personal y la supervisión, para indagar las propias narrativas, las voces no escuchadas, los elementos no integrados, la sujeción a las narrativas de su cultura y evitar que lo no trabajado se ponga en juego en la práctica clínica.

Comentarios finales

Para concluir, la posibilidad de pensar el sí mismo y la identidad desde una perspectiva narrativa, donde la propia historia está en un proceso de configuración y reconfiguración permanente, simplemente por el decurso de la existencia, genera oportunidades para el trabajo con los relatos de sí mismo en el proceso terapéutico. La rigidez, la laxitud, la falta de coherencia o integración repercutirán negativamente en el sentido de sí mismo y por ende, en la posibilidad de estar en el mundo y proyectarse hacia un futuro.

Es en el encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta donde estas narrativas pueden trabajarse, de modo tal que la persona pueda tener un relato de sí más integrado, que reconozca como propio y que genere nuevas posibilidades de contacto con el medio. En términos sartreanos, tal vez se trate de poder hacer, con aquello que los otros y nosotros hemos hecho de nosotros mismos.

Se ha puesto de manifiesto por otro lado, la importancia de la receptividad en el trabajo terapéutico, especialmente en el contexto actual, donde parece haber cada vez menos posibilidades de encuentros significativos con otros con quienes compartir, construir y hacer nuestra historia. Esto a su vez, abre una nueva línea de trabajo, no ya como psicoterapeutas, sino como agentes de salud: cómo generar condiciones de posibilidad para que estos encuentros

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puedan darse en nuestras comunidades.

Bibliografía

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PADECIMIENTOS SOMÁTICOS SEVEROS Y FALLAS EN LA ESTRUCTURACIÓN PSÍQUICA TEMPRANA: UN CASO DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTESauane, Susana

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

Los trastornos somáticos severos en niños se presentan asiduamente asociados a fallas en la estructuración psíquica temprana que se traducen en la frecuente aparición de mociones pulsionales arcaicas que se descargan en el comportamiento o en el soma.

No encontramos, como plantean algunas teorías, un preconciente pobre en cantidad y calidad de representaciones, con ausencia de componentes fantasmáticos y afectivos, sino un yo frágil que tiene una pobre capacidad de ligar montantes pulsionales, por ende, el funcionamiento preconciente falla en la función de tramitarlos

Palabras ClaveDiabetes, estructuración psíquica, niños.

Abstract

SEVERE SOMATIC DISORDERS AND FAIL IN THE EARLY PSYCHIC STRUCTURE: A CASE OF DEPENDENT ON INSULIN DIABETES

Severe somatic disorders in children are regularly associated with fail in the early psychic structure that results in the frequent appearance of archaic instinctual impulses that are downloaded on the behavior or the soma.

We do not find, as some theories pose, a preconscious poor in quantity and quality of performances, with no fantasy and affective components, but a fragile ego that has a poor ability to bind instinctual amounts, thus in the preconscious operation fails the function of process them

Key WordsDiabetes, psychic structure, children.

Introducción

La estructuración del psiquismo temprano en los niños con padecimientos somáticos es un interrogante siempre presente en la investigación de la Práctica Profesional “Clínica psicosomática en la Infancia” En ella reconocemos los trastornos somáticos como campo de frontera y de extrema complejidad (1) ya que en sus determinantes convergen saberes y áreas de conocimientos que no deben excluirse entre sí, desde nuestro ámbito de conocimiento específico intentaré

aportar algunas hipótesis surgidas a partir de nuestra práctica clínica.

Acordamos con aquellos autores que afirman que los padecimientos psicosomáticos son del orden de un exceso pulsional que no ha podido ser simbolizado; por ello de ninguna manera se los podrá pensar como síntomas como estos son definidos por el psicoanálisis.

Establezcamos dos cuestiones esenciales: por una parte, lo somático no tiene una representación directa en lo psíquico sino a partir de la mediación de las representaciones que le otorga el otro humano y la cultura en la que está inscripto; por otra, que el trastorno psicosomático, al ser algo del orden de lo no representable, de lo que no pudo ser ligado, no puede ser entendido como una manifestación que “comunica algo” sino que, como toda manifestación patológica, está al servicio del equilibrio libidinal(2).

En la clínica con niños no podemos referirnos a cuadros nosológicos o estructuras establecidas en la medida en que el niño es un sujeto en estructuración. Es por esta razón que, siguiendo a S. Bleichmar, los denominaremos “modos de funcionamiento” y en ellos marcaremos dominancias.

Las manifestaciones psicosomáticas pueden presentarse en niños con distintos modos de funcionamiento psíquico. En este trabajo -así como en otros que he presentado (3)- he encontrado que las manifestaciones somáticas severas y/o de comportamiento (tanto aquellas donde prima la hiperactividad e impulsividad como donde prima la pasividad ; “el niño bueno” de Kreisler o la “sobreadaptación” de Liberman) se relacionan con frecuencia con fallas significativas en la estructuración psíquica temprana.

Caso Clínico:

A continuación nos referiremos a un niño de once años con diabetes tipo I (insulinodependiente) en el que inferimos un modo de funcionamiento psíquico a predominio regresivo y características altamente intromisionantes (Laplanche) por parte de ambos padres. Martín, hijo único de Pablo (54 años) y Adriana (40 años) nos fue derivado por su trastorno de aprendizaje por el Distrito Escolar que había descartado dificultades psicopedagógicas. Años antes había sido diagnosticado como Síndrome Disatencional con hiperactividad, aunque no había respondido a la medicación; los padres habían desistido de ese tratamiento así como de todos los que habían emprendido, tanto médicos como psicopedagógicos y psicológicos.

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Ambos padres minimizaban las dificultades escolares. El padre mencionaba: “es muy mimoso. Estuvimos mucho encima y eso no ayuda. Es único nieto de tu lado (señala a la madre), único sobrino para tu hermana y único hijo para vos. Esta es la causa de su vagancia”. Manifestaban, además, que ellos habían sido iguales cuando niños, inquietos y poco interesados en el estudio; más aún, relataban que Martín decía orgulloso: “estoy contento, soy ADD como mi mamá y diabético como mi papá”.

Si bien su padre era diabético, sabemos que esta enfermedad -en general- no aparece en la generación siguiente sino que se saltea una generación.

La diabetes de Martín había sido diagnosticada un año antes de la consulta a la que hacemos referencia en este trabajo y su aparición había coincidido con un momento familiar muy dramático. Su padre había tenido un accidente laboral grave que lo mantuvo inactivo durante ocho meses: Pablo había pisado un clavo oxidado y como había perdido sensibilidad a causa de su diabetes, no lo había registrado y tuvo un principio de gangrena (“casi pierdo el pie” decía) Poco tiempo después de la recuperación del padre la abuela materna falleció de manera imprevista, mientras que la abuela paterna estaba atravesando la etapa terminal de una enfermedad. La pareja parental, además, atravesaba una crisis severa. Es así que encontramos diversas situaciones dolorosas y duelos significativos previos al desencadenamiento de la enfermedad de Martín.

Durante las entrevistas con los padres pudimos inferir que los vínculos de ellos con el niño habían sido y eran conflictivos, complejos y signados por la ambivalencia. La madre describía a su hijo de la siguiente manera: “a los ocho meses era tan inquieto que trasladaba la cuna de un extremo al otro de la habitación”, “a los dos años, mientras yo estaba trabajando, él no se quedaba quieto, no me dejaba trabajar, me desconcentraba. No lo aguantaba, ligaba sus buenas palizas. Pero siguió inquieto”, .”a los cuatro años lo deje solo y lo encontré trepado en una pared altísima, era terrible”. La madre se describía desbordada por la hiperactividad de su hijo y la hostilidad parecía haber marcado su vínculo con el niño. A la vez se quejaba porque durante los primeros tiempos de vida de Martín el padre había estado muy ocupado con una hija de un matrimonio anterior que había sido internada por una anorexia severa, y “no me prestaba atención ni a mí ni a Martín y yo me sentía muy sola”.

Por su parte, el vínculo que establecía el padre con Martín era particularmente extraño. En la sala de espera, el niño se trepaba a su padre y se deslizaba por su cuerpo, actividad que se repetía una y otra vez mientras esperaban ser atendidos. Este tipo de “juego” es frecuente en niños pequeños, pero observado en un púber resultaba “infrecuente”. A esta situación se sumó que en la entrevista familiar el padre se sentó muy cerca del niño y estuvo continuamente en contacto corporal con éste: lo mimaba, lo abrazaba; en cierto momento de la misma miró a la terapeuta y a modo de justificación, le dijo a su hijo: “yo te voy a abrazar y besar hasta que tus hijos me lo prohíban; yo con mi mamá fui cariñoso siempre”. En la medida en que la terapeuta no había hecho señalamiento alguno al respecto inferimos que se trató de un intento de racionalizar –para sí mismo- aquello que se le aparecía como una conducta inadecuada y “objetable” (erotizante). Agreguemos a esto que las quejas de la esposa y el tema central de las discusiones con su marido eran la falta de afecto y la frialdad con que la trataba.

Las entrevistas con los padres y la entrevista familiar pusieron de relieve las dificultades que atravesó la historia de Martín. El discurso -sobre todo el de la madre, ya que el padre era más parco y faltó a dos entrevistas por problemas laborales- aparecía por momentos confuso y contradictorio. “De bebé era muy tranquilo y alegre” para luego mencionar en la misma entrevista “de bebé lloraba todo el día, le daba la teta pero estaba muy bajo de peso. Nos dimos cuenta y a los 3 o 4 meses lo llevamos al pediatra, y nos dijo que yo casi no tenía leche, chupaba aire” Planteaba que el niño era muy sociable pero luego mencionaba que había tenido problemas con sus compañeros desde el jardín de infantes, enunciaba que Martín “no se cuida con la comida” pero a la vez decía que “puesto que come poco le compramos facturas y alfajores, para que por lo menos algo coma”.También manifestaba: “Somos muy cariñosos con él y él es muy dulce y cariñoso. Eso me pone bien. Dan ganas de estar con él. Devuelve todo lo que uno le da” y luego recordó un momento en que, mientras estaban viendo televisión, le preguntó al niño ¿si tuvieras una goma gigante que borrarías?, y que Martín respondió, “las palizas que me diste” añadiendo: “fue como una puñalada para mí”. La ambigüedad de la frase posiblemente aludía tanto a la culpa como a la idea paranoide de ser atacada por parte del niño.

En la última entrevista vincular del diagnóstico la madre relató una situación que si bien había ocurrido el día anterior era una repetición de una similar sucedida meses atrás: Martín estaba jugando con unos vecinos, se enojó, fue corriendo a la casa y tomó una cuchilla de la parrilla. La madre describía la situación de la siguiente manera:: “yo lo escuché, estaba trabajando y cuando salí a ver qué pasaba, Martín salía de casa, sacado, fuera de sí, estaba tan descontrolado que lo seguí. Tuve que hablar bastante para que me diera la cuchilla”. Martín escuchaba a su madre fastidiado y trataba de interrumpirla minimizando la situación, por lo cual la terapeuta le pidió que contara lo que había pasado. Martín contestó acusando al amigo: “me robó un montón de cosas. No me va a molestar más”. La terapeuta le pidió nuevamente que relatara la situación, y lo hizo a regañadientes, diciendo: “se hace el canchero cuando está con el amigo. Ellos habían hecho con las sillas un cuadrado y estaban peleando, como en un ring. Me dijeron que no corriera las sillas y yo ni las había tocado. Yo les dije que no las había tocado y ellos seguían diciéndome que las había corrido. Yo estaba re lejos y me enojé”. La madre prosiguió: “estabas descontrolado, ni yo podía sacarte la cuchilla, ¿para qué la llevaste?, ¿qué hubiera pasado si yo no hubiera ido, qué hubieras hecho?”.Martín descalificadoramente le contestó “para que la vean (a la cuchilla), y dejen de molestar a sus amigos...para asustarlo..se lo hacen a uno, se lo hacen a otro, a todos los chicos …jamás voy a hacer nada, qué te pensás, pensá un poquito mamá”. Su madre estaba preocupada no sólo por lo que le pudo haber hecho a los otros sino también por la posibilidad de haberse lastimado a sí mismo. Martín prosiguió diciendo: “él (el otro chico, aunque había varios) siempre te trata mal, como si fueras un perro”. El recuerdo de la “injusticia” le generaba un incremento de hostilidad que desorganizaba en parte su discurso, haciéndolo confuso. Intentaba justificar su conducta sin poder reconocer el peligro que conllevaba su comportamiento y lo inadecuadamente exagerado de su respuesta ante la situación que describía. El haber sido excluido del juego fue vivido como una situación imposible de tramitar –seguramente invistió traumas narcisísticos tempranos- que generaron montantes pulsionales hostiles que se descargaron impulsivamente vía comportamiento. Así mismo podríamos pensar la búsqueda de una cuchilla con la que amenaza a sus amigos ante una situación de conflicto frecuente en el juego infantil - sentirse “dejado de lado”- como una manifestación

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impulsiva en la que vehiculiza mociones sádicas que dan cuenta de ciertas fallas en la constitución de la tópica y que posiblemente se relaciona con la erotización paterna que generaba la búsqueda de la reafirmación de su potencia frente a la situación de pasividad que le imponían los otros niños en el juego (la cuchilla -símbolo fálico- defensa frente al incremento de mociones homosexuales pasivas respecto del padre y reactivadas en la relación con sus amigos).

En la primera entrevista con Martín se le preguntó si sabía por qué habían hecho la consulta y respondió que era por sus dificultades con los chicos. Si bien no era el motivo de la derivación podemos inferir que el niño incluyó un motivo propio se correspondía con lo que le estaba sucediendo como hemos detallado en el párrafo anterior. Al principio de la hora de juego diagnóstica estuvo muy temeroso y sin poder acercarse a la caja de juego; no obstante luego pudo desplegar un relato a la vez que construía un fuerte con piezas de encastre.:“Unos dinosaurios los perseguían (hizo la salvedad de que tenía que ver con la película Jurasik Park III). Había un chico que se estaba escapando (buscó cosas en la caja y sacó un play móvil). El chaboncito ahí sentado…El nene se había ido con los tíos y los persiguen los dinosaurios, estuvo perdido tres meses y los padres lo buscan hasta que lo encuentran y lo sacan”. Le mostró a la terapeuta un lugar para esconderse dentro de esa construcción y dijo que “era parecida a una que tenía en la casa”. Es particularmente interesante la posibilidad de este paciente de desplegar un cuento junto con el armado de una estructura que sostenía su narración ya que, en general, a esta edad son parcos y poco proclives a desplegar una fantasía. Podríamos decir que en la historia aparecen mociones hostiles muy peligrosas (los dinosaurios), la huida para salvarse y el deseo de unos padres amorosos que lo preserven tanto de su propia hostilidad como la de ellos.

Así mismo pudo realizar los tests gráficos y proyectivos (desiderativo y C.A.T.) dando cuenta del funcionamiento de un preconciente en el que se vehiculizan deseos y fantasías, aunque la lógica propia del proceso secundario fue oscilante. Debemos destacar que pudo contestar todas las preguntas del Test desiderativo- En las respuestas positivas elige “león” un animal temible pero por una habilidad secundaria: la velocidad y la posibilidad de ganarle a todos. Por una parte, aparece omitido el aspecto hostil –moción exacerbada en este niño- a la vez que aludía a una defensa utilizada por Martín cuando su madre se enojaba: el “salir corriendo”. En cuanto a la segunda elección, “un espíritu” la racionalización - “para que no me peguen”- corrobora este aspecto; el objeto elegido (“un espíritu”) –por una parte le permite defenderse de la consigna no apartándose de las características humanas, pero por otra aludiría a su propia desaparición-. (¿aparición de ansiedades depresivas?). En las dos elecciones posteriores donde no pudo apartarse del reino inanimado, se reorganizó recurriendo a características omnipotentes: “una nave lo más Futurama (dibujo animado donde aparece una nave espacial), más o menos grande” y, la última, “el sol porque tiene luz propia”- En el reino vegetal apareció la dificultad de responder y se le debió inducir, Martín eligió entonces un girasol “porque se mueve con el sol” –nuevamente la valoración del movimiento sobre la pasividad- En la primer elección negativa se corroboró este temor – “la tortuga porque no puede correr”-, mientras que en la segunda y la tercera elección donde se mantiene adherido a lo inanimado eligió “ el espejo porque siempre te están mirando” y ”el ventilador porque estaría moviéndome todo el día y me dolería la cabeza”. Tanto el espejo –recordemos que la entrevista se hacía en cámara gesell- como el ventilador – que estaba funcionando en el lugar donde

se llevaba a cabo la entrevista y al cual miró antes de responder- expresan las ansiedades persecutorias que el test y la situación de diagnóstico generaban en Martín,- pero también en la última aparece el movimiento como negativo, oponiéndose a lo que antes había mencionado como positivo (4). Finalmente, también inducido, eligió un cactus porque tiene sed todo el día, alusión a una manifestación desagradable de la diabetes (constante sensación de sed).

En las respuestas observamos dificultades para mantener la distancia en las racionalizaciones (aparece la primera persona), no obstante pudo vehiculizar sus deseos (rapidez, el triunfo frente a los otros, agresividad, etc.) y sus fantasías omnipotentes así como sus temores (pasividad, ansiedades persecutorias y padecimientos derivados de la enfermedad). Recordemos que es un test particularmente difícil para un niño con dos duelos significativos recientes.

En las láminas del CAT (sólo se le administraron cinco) Martín tuvo dificultades en aquella cuya temática era “estar solo” (donde le costó describir el estímulo aunque luego pudo reorganizarse y narrar una historia) así como en las que aludían a la escena primaria; en éstas, al principio omitía a uno de los personajes, luego se corregía incluyendo el tercero, pero los transformaba en pequeños, borrando así las diferencias.

Reflexiones

En este púber podríamos inferir fallas en la estructuración del psiquismo, las que se manifiestan en sus trastornos de aprendizaje y sus dificultades sociales relativas a la tolerancia a la exclusión y a la “alteridad” en la medida en que el otro siempre impone restricciones al deseo propio, que se traducen en desbordes de hostilidad e impulsividad. Estas fallas aparecen como fallas de la constitución del yo cuya capacidad de ligadura es muy lábil.

Los trastornos de aprendizaje podrían encontrar su origen entonces en fuertes embates de mociones inconscientes no ligadas, suscitadas por un incremento de angustia en la medida en que se enfrenta al desconocimiento vivido como herida narcisista, mociones imposibilitadas de ligadura que se descargan a través del comportamiento (hiperactividad que aparece asociada a las actividades escolares).

Inferimos que instrumentaba mecanismos defensivos regresivos: vuelta contra sí mismo, desmentida, confusión, omnipotencia, ansiedades persecutorias, proyección masiva, etc. Prevalecía en él, además, un tipo de funcionamiento donde todo lo malo y persecutorio era vivido como ajeno y todo lo bueno, como propio. En una entrevista se le preguntó sobre el tratamiento y las inyecciones diarias de insulina; en ese momento minimizó el dolor y dijo que no le molestaba y que estaba acostumbrado; sin embargo, justificándose, atribuyó sus dificultades sociales en la escuela a que le pegaban en el brazo en el que le daban las inyecciones para que le doliera.

A partir de lo expuesto en el diagnóstico de Martín, concluimos que su psiquismo posee un modo de funcionamiento a predominio regresivo y su historia acontencial muestra una serie de sucesos altamente traumáticos – la falta de empatía parental en sus primeros meses de vida, violencia materna, así como imposibilidad del padre de reconocer y poner límites a la misma- que habrían quedado inscriptos a la manera de signos de percepción (carta 52), indicios que no habrían podido ser retranscriptos y que habrían quedado como

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potencialmente traumatizantes cuando son reinvestidos. Recordamos lo que plantea S. Bleichmar en La fundación del inconsciente “ciertas inscripciones, efecto de traumatismos severos, no logran el estatuto de “‘inconscientes’ y quedan libradas a una circulación amenazante por la tópica psíquica, cuya estabilidad ponen en riesgo. …(Es posible que a grandes rasgos del mismo carácter sean las que dan origen a los trastornos psicosomáticos)” (5); se trata de “lo insignificable que sin embargo opera”.

Así mismo, las “muestras excesivas de cariño” por parte del padre -que proseguían aún en el momento en que estaba transitando la pubertad- agregaban dificultad a la precaria capacidad yoica del niño ya que generaban el incremento de mociones homosexuales pasivas por una fuente externa de erotización, de las cuales se defendía con conductas violentas. La conducta paterna era reconocida como altamente placentera por él y afirmaba no iba a privarse de ella, dejando a la madre y al hijo como rivales en el amor del padre.

Como hemos descripto, la agresividad de Martín es alta cada vez que el sentimiento de estima de sí se ve “vulnerado” . Las heridas narcisísticas de diversos tipos se resuelven mediante conductas impulsivas y violentas sobredeterminadas tanto por sus mociones agresivas sin moderar así como por la identificación con el estilo de resolución de situaciones de desborde implementadas por su madre. Podríamos pensar que junto a la fragilidad yoica se encontraba –no podría ser de otra manera- un sentimiento de si inconsistente que oscilaba entre el intento de presentarse como “justiciero” omnipotente y una extrema desvalorización.

Podríamos mencionar que se ha investigado (6) la evolución que tienen ciertos sujetos que ante situaciones traumáticas reaccionaban sucesivamente con fenómenos de orden mental (síntomas, inhibiciones, manifestaciones caracteriales, trastornos, etc.) y en la medida en que los mismos no alcanzaban para resolver montantes excitatorios excesivos se generaban fenómenos de orden somático (desorganización). Podemos inferir que es el caso de este niño, aquejado de diversas manifestaciones complejas desde pequeño (conflictos sociales, trastornos de comportamiento, trastornos de aprendizaje) que derivaron en una enfermedad grave autoinmune ( diabetes) ante una crisis familiar con duelos significativos imposibles de tramitar.

Conclusiones

En el presente trabajo planteamos las siguientes hipótesis: los trastornos somáticos severos en niños se presentan asiduamente asociados a estructuras psíquicas fallidas que se traducen en la frecuente aparición de mociones pulsionales arcaicas que se descargan en el comportamiento o en el soma.

Retomamos la diferenciación que hace S. Bleichmar entre el yo y el preconciente , entendiendo al yo como masa ligadora o retículo inhibidor que define la capacidad para ligar montantes pulsionales mientras que el preconciente es aquel que ejercerá la función de ligadura.

A diferencia de algunas nociones de la Escuela de Psicosomática de París, así como con la noción de alexitimia propuesta por Sifneos y Nemiah, no encontramos un discurso falto de emociones y de fantasías; más aún, en general, lo que encontramos en nuestros pacientes- tanto niños como adultos- es un desborde emocional

(frecuentemente de mociones hostiles o depresivas).. Tampoco encontramos, un preconciente pobre en cantidad y calidad de representaciones, con ausencia de componentes fantasmáticos y afectivos, como propone dicha Escuela, sino un yo frágil que tiene una pobre capacidad de ligar montantes pulsionales por ende el funcionamiento preconciente falla en la función de tramitarlos y presenta dificultades en la lógica propia del proceso secundario ante estímulos que lo conmocionan.

Bibliografía

Bleichmar Silvia: (2005)” Vigencia del concepto de psicosomática” en Psicosomática: Aportes teórico-clínicos en el siglo XXI, Maladesky, Lopez, Lopez Osores (Comp.), Buenos Aires, Lugar Editorial, 2005Bleichmar Silvia, idem (1)Sauane Susana: 2009 “Ambientes familiares violentos en el padecimiento somático en niños y adolescentes”; 2008 “Parentalidad invertida y eclosión somática”•; 2007 “Abordaje Terapéutico en un adolescente ante el inicio de una enfermedad autoinmune”; “Situaciones traumáticas y su incidencia en el desarrollo de padecimiento somático en niños y adolescentes”; 2003 “Un caso de enanismo psicógeno” ; 2002 “Abordaje terapéutico en un púber con Lupus Eritematoso Sistémico generalizado”En la Investigación UBACYT Código PS 058 1995-1997/1998/2000 “ Estados :depresivos y angustias específicas en niños psicosomáticos “ hemos encontrado reiteradamente que los niños con padecimientos somáticos elegían la misma propiedad para racionar tanto lo positivo como lo negativo –falta de discriminación de lo bueno y lo malo, así como fallas en el proceso secundario-Bleichmar Silvia (1993): La fundación de lo inconsciente, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1993Pierre Marty,(1990) La psicosomática del adulto, Buenos Aires, Amorrrortu Editores, 1992

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LAS DEPRESIONES Y LA CLÍNICA PSICOANALÍTICAScandalo, Rosana

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Mar del Plata

Resumen

En el presente trabajo partimos de la interrogación del término “depresión” como síntoma típico en relación con la época. Retomamos referencias conceptuales de la obra de Freud y Lacan para realizar una articulación con un caso clínico en la que sea posible leer a la depresión, con el telón de fondo de una época como la actual, caracterizada por una promoción del narcisismo y del goce pulsional, en el marco de un rechazo estructural de la castración.

Palabras Claveépoca, depresión, clínica, castración.

Abstract

DEPRESSIONS AND PSYCHOANALYTIC CLINIC

The present work deals with the question of the term “depression” as a typical symptom in relation to our time. We resumed Freud and Lacan’s work conceptual references to make a joint with a case in which it is possible to read to depression, with the backdrop of a time like the present, characterized by a promotion of narcissism and pleasure drives as part of a structural denial of castration.

Key Wordstime, depresión, clinical, castration.

De la época

“En el mundo hay cada vez más gente deprimida, tal es así que este problema de salud mental constituye hoy la cuarta causa por la cual las personas dejan de llevar una vida normal - no van a trabajar, se aíslan, en muchos casos deben ser internadas o medicadas - y se estima que para el 2020 será la segunda causa de discapacidad,

según advierte la OMS.”

Diario “La Capital” Mar del Plata Suplemento “Ciencia y salud” 2/10/11, pp 4 y 5

Este párrafo extraído de la página central de un diario es un indicador más de la instalación del tema en el discurso social y lo inquietante de sus cifras conduce a preguntarse: ¿enfermedad social?, ¿mal de época?. Ahora bien, ¿de qué época se trata?

Recalcati (2011) señala que estos tiempos tienen un rasgo estructural y abiertamente maníaco, un verdadero antidepresivo social para el dolor de existir del sujeto, que consiste en cubrir la pérdida de la Cosa a través de la oferta ilimitada de objetos en forma de mercancía consumible. La falta en ser es negada y absorbida por la falta del objeto, y cuando esto no alcanza, el mercado hace su aporte

farmacológico.

Hay una negación del tiempo en pos de la instantánea de la imagen que conduce a banalizar la experiencia, registrando momentos vacíos de la existencia. El lazo social que se promueve es el de una subjetividad dispersa en su misma vana excitación. El discurso de la época en este rasgo maníaco produce un rechazo del inconciente, de la historicidad del inconciente.

La negación maníaca de la muerte, del duelo, de la pérdida moviliza y orienta a cerrar el discurso social: cerrar los agujeros, aislar, limitar, segregar al muerto. Una paciente relata, ante mi asombro, como lleva las cenizas de un familiar recientemente cremado en la mochila de la playa, adonde se dirige con su familia a pasar el día, y donde piensa tirar esos restos en la escollera en pleno verano, así como quién sacude la arena que queda adherida en la toalla de la playa.

Pero luego nos tropezamos con los retornos inesperados: “En el 2020 la depresión segunda causa mundial de discapacidad”. Pero cómo no era que este discurso nos propone: “Destapa la felicidad”, “Impossible is nothing”, “Just do it”, la felicidad, el disfrute, la diversión sin límites, el entretenimiento sin fin. ¿Qué pasó?

De la clínica

¿Podemos pensar entonces que el término depresión aparece nombrando algo del malestar en la cultura? ¿Podemos entenderlo en ese sentido como un síntoma típico, en el sentido freudiano, no como un nombre para un síntoma individual? (Vaschetto, 2006)

La depresión no es un significante del psicoanálisis, si bien éste ha tenido incidencia en el forjamiento de términos tales como depresión neurótica o depresiones endógenas o reactivas, pero es un significante con el cual muchos pacientes se presentan en la actualidad.

El término depresión toma estatuto de síndrome clínico a partir del psiquiatra norteamericano Adolf Mayer que lo introduce en 1905 para eliminar el término melancolía. El síndrome depresivo aparece unificando fenómenos muy diversos y recortados en función de un más o un menos, desde una leve tristeza a una profunda melancolía.

Esta unificación permitió reemplazar tanto las categorías clínicas de la psiquiatría clásica como del psicoanálisis bajo el concepto de trastorno que elude la pregunta por la causa y ordena la clínica en función de los efectos que produce el fármaco. Kramer (1994) señala muy bien que se puede establecer un diagnóstico del siguiente modo: “No se muy bien de que se trataba, pero si el paciente respondió bien a un antidepresivo entonces era un depresivo”.

Es decir que aparece una clínica ordenada por la farmacología,

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en contraposición a la clínica psicoanalítica, que es una clínica en transferencia, dónde los síntomas del sujeto se terminan de desplegar en relación no al objeto fármaco, sino al objeto analista, es decir en transferencia.

El papel de los psicofármacos es de vital importancia y han venido a paliar grandes magnitudes de sufrimiento en las personas. No se trata de cuestionar su gran utilidad clínica, sino que sean utilizados como lugar desde dónde se organiza la clínica en desmedro de las posiciones subjetivas de los pacientes.

Voy a citar dos referencias freudianas en relación a la depresión: Por un lado, Freud en “Duelo y melancolía” destacaba que la pérdida de interés por el mundo exterior era una inhibición debida a la entrega incondicional del sujeto al duelo. También en dicho texto sitúa una depresión de cuño obsesivo como consecuencia del duelo patológico cuando el conflicto de ambivalencia hace que el duelo quede detenido en los autorreproches. Cito un párrafo del “Hombre de las ratas” “El duelo ha hallado en la enfermedad una expresión patológica, por así decir. Mientras que un duelo normal transcurre en un año o dos, uno patológico como el suyo es de duración ilimitada.” (Freud 1909, p147)

En “Inhibición, síntoma y angustia” en el capítulo I Freud diferencia entre inhibiciones especializadas y generalizadas, éstas se producen cuando el sujeto es requerido a una tarea psíquica particularmente gravosa como un duelo, una enorme sofocación de los afectos o la necesidad de sofrenar la insistencia de fantasías sexuales que afloran de continuo. El yo se empobrece. Duelo patológico e inhibición generalizada (neurastenia), son modos de nombrar la depresión en la neurosis para Freud.

Lacan afirma sobre la tristeza que no es un estado de ánimo, es una falta moral, “un pecado, lo que quiere decir una cobardía moral, que no se sitúa en última instancia más que en el pensamiento, en el deber de hallarse en la estructura”.

Retoma de Santo Tomás, del Dante, de Spinoza la tristeza como falta moral, como cobardía moral. Se trata de un desfallecimiento del lenguaje, por lo cual puede emerger en cualquier estructura: el sujeto se retrae en su propia estructura.

El desfallecimiento del sujeto produce un abandono de las actividades que tienen que ver con el trabajo y el amor, pero sobre todo produce un abandono en el decir. El dispositivo analítico introduce en relación a la depresión un “hay algo que decir”.

En este sentido, Lacan plantea que la ética del psicoanálisis es una ética del “bien decir”, no en un sentido estético sino en decir aquello en lo que el sujeto está concernido. Este bien decir es lo que permite al sujeto reencontrarse en la estructura, en el inconciente.

Del caso

El psicoanálisis intentará ubicar el fenómeno de la depresión en la estructura y en la particularidad de cada sujeto, para esto es necesario apoyarse en el decir del paciente. Debido a esto traje el recorte de un caso clínico a partir del análisis de tres sueños.

En la primera entrevista Marcelo de 35 años, se presenta a sí mismo como maníaco – depresivo, en una autodiagnóstico que él se aplica

tomándolo del discurso social. Llega a la consulta en duelo por el reciente fin de un noviazgo de mucho tiempo de duración. Relata situaciones dónde permanece durmiendo o a oscuras en su habitación o mirando mucha televisión. Presenta inhibición de su sexualidad, de su capacidad de trabajo y se siente incapacitado de dedicarse a su profesión. Esto le ha sucedido en distintos momentos de su vida por lo cual excede este duelo reciente y abre la pregunta sobre otro duelo sin tramitar.

Voy a tomar un fragmento de un sueño de Marcelo donde aparecen algunos elementos a analizar:

“…Agustín baja por un ascensor yo bajo por la escalera, cuando estoy llegando abajo escucho gritos, llantos; se abre el ascensor y no está Agustín. En el ascensor hay un montón de artefactos como en la película Brazil…tres pantallas de televisor…Agustín gritaba, me sentía responsable…una de las paredes yo percibía que estaba ahí…hago así y sale Agustín…estaba todo oscuro, él se había asustado… estaba la cara de mi papá enfurecido…”

Agustín es un pariente de Marcelo de 5 años al que le gusta dibujar monstruos.

Las asociaciones remiten a los 5 años de Marcelo: una maestra del jardín de la que estaba enamorado y tres elementos en juegos: sacapuntas, corbata y escudo. El padre se los hace compartir con el hermano que le sigue a él (son tres hermanos) no se los compra pudiendo hacerlo. Relata la vergüenza que sentía cuando no contaba con estos elementos. Identificaciones sexuales secundarias que no terminan de constituirse, un padre a medias. En una oportunidad se queda con un sacapuntas del jardín, el padre se lo hace devolver humillándolo violentamente frente a la maestra objetos de su amor.

En el sueño, la presentificación del padre como una figura feroz está en relación a dichos del paciente acerca de algunos aspectos de su padre…”la palabra de mi padre no es una palabra de caballeros es una palabra de animales”…”mi padre es como Cronos devora a sus hijos”.

¿A qué se confronta un padre?

Su paternidad alumbra una región significativa de su ser y allí le señala en el hijo, su sustituto, nuevo eslabón en las cadenas de las generaciones, su continuidad y su fin: como sucesor, le otorga continuidad a costa de anticiparle su fin. El hijo se constituye en un modo de perdurar después de morir. Advertencia de la muerte, la asunción de la paternidad va ligada a la asunción del límite. Estamos en el terreno de la castración.” (Cancina, 1990, p5)

¿De qué se trata en el paciente esta cadena de generaciones? Su abuelo paterno hacía trabajar duramente a su hijo en el negocio familiar, lo despertaba a cintazos, no le permitió continuar con sus estudios. El padre de Marcelo logra separarse del negocio familiar y monta su propio negocio pero los hijos deben trabajar, desde muy pequeños para él, el padre les hace notar lo que se sacrificó por ellos, por lo tanto Marcelo deberá sacrificarse también por su padre.

Aparecen tres televisores en el sueño, ellos son tres hermanos, que durante la infancia pasaban mucho tiempo frente al televisor. El padre llegaba de trabajar y le gritaba a la madre porque las tareas de la casa no estaban hechas, la trataba y la trata muy mal, la madre es una

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mujer muy pasiva frente al padre y siempre con temores de que éste la abandone. En el momento que se produce el sueño Marcelo trabaja junto a uno de sus hermanos en el negocio del padre, lo manejan ellos, el padre no trabaja se dedica a darse los gustos pero retira el mayor porcentaje de ganancias. El paciente lo presenta también como un Don Juan.

En la relación con su ex novia hay aspectos de ella que quedan asociados con su padre: dominante, caprichosa, brillante. Ella es la que termina la relación pero continúan viéndose, cuando ella está dispuesta; él queda en una posición erógena pasiva: “me resigno a ser un solterón”. Un amigo le dice que ella va a ser un fantasma que siempre va a estar. Marcelo estará mucho tiempo alojado en este ir y venir de amor-odio, sin aproximarse a la dimensión de la falta. Dice: “ella ve lo de ella”…”no puedo hablar con ella”…”es como un muro, no la podía tocar, ¿porqué no puedo librarme de este tipo de relaciones?...”si no es con ella no va a ser con ninguna”…”es la mujer ideal”. Con respecto a los intentos de acercarse a su profesión dice: “ni para atrás, ni para adelante, estoy quedando afuera de la cosa…”

En determinado momento viaja por su trabajo a la ciudad donde ella está viviendo, se aloja en su casa y la ve actuar con otras personas de la misma manera que actúa con él: dominante y distante. Sale a caminar solo, es un momento de mucha angustia: “me cuesta contactar y pienso que me voy a quedar solo”. Al regresar con ella la ve frágil…”no quería aprovecharme de esa fragilidad, me dio pena”…”ella se pone como una estrella, inalcanzable, pero sufre”. Intenta hablar, llegar de alguna manera, cada paso que da le muestra que ella no puede salir de eso. Regresa muy triste y se da cuenta que terminó. A partir de esto empieza a avanzar en su profesión, conoce otras mujeres, hasta que logra interesarse por una y ser pregunta ¿me llegaré a enamorar?

El paciente obtiene logros en su profesión, se enamora de una mujer, se van a vivir juntos, comienza a pensar en la paternidad.

En el transcurso del tratamiento oscila entre situaciones de tinte depresiva (no como al comienzo) y otras de tinte eufórico, dónde se plantea si tiene que salir con otras mujeres como el padre, ser mujeriego como el padre y dedicarse a cierta bohemia.

En un momento dónde se encuentra detenido en su producción, y se presenta en las sesiones con ánimo deprimido relata dos sueños que tuvo en la misma noche, luego de haberse quedado un largo tiempo en silencio. Después de esta sesión, en un pasaje al acto abandona la cura.

El relato del primer sueño es el siguiente: “Era como una película, teníamos como que ir a rescatar a un amigo que estaba atrapado por unos demonios, tener que resolver como un acertijo contra el tiempo, daba demasiado miedo, yo deduzco que era una fecha y que algo había pasado en esa fecha, con eso se liberaba el asunto.”

Con respecto al acertijo aparece un recuerdo de la infancia: fecha: “Día del niño”, tres palabras. Para el día del niño les habían regalado al hermano y a él una sola ametralladora, en el fragor de la pelea por tenerla, se les cae a la chimenea y se termina quemando, esto provoca que el padre les de una paliza.

Del amigo que aparece en el sueno refiere que era un amigo de la

adolescencia que hace mucho que no lo ve y que es homosexual.

Sigue diciendo acerca del sueño: “el sueño transcurría en cuevas y veíamos la vida del amigo éste y cómo había quedado atrapado con estos demonios, fuerzas del mal, lo veía como si fuera una película…cómo había sido atrapado de chico…no lo había pasado bien y que después… (silencio) …había quedado atrapado.”

“Las cuevas eran como algo viejo, fuerzas primitivas contra las que íbamos a luchar, contraposición con la luz, con salir de un encierro. Los escenarios dentro de esta cueva iban cambiando, se derretían las cosas, había que estar atento esquivando el peligro.

Los demonios eran personas grandes que se convertían en demonios, criaturas que iban y venían, desaparecían (se angustia), el padre lo maltrataba al chico este en la película, lo hacía tener sexo con él, sexo oral. (Silencio).

El relato del otro sueño, que no hubo tiempo de analizar, es el siguiente: “Estaba en un bar, estaba solo tomando algo y entra un policía, yo estaba en infracción, no había pagado la entrada…me iba a pedir una coima para dejarme libre,,,entendía que iba a volver ahí y me iba a volver a chantajear.”

Después de esta sesión, falta a la próxima y en otro momento llama para avisar que iba a suspender el tratamiento por un tiempo, negándose a hablarlo en una sesión, era una decisión tomada.

El paciente se presenta a sí mismo como maníaco depresivo. El trabajo de su análisis, el levantamiento de la represión, posibilitó comenzar a despejar de qué se trataba lo depresivo en él. Posición erógena pasiva, dónde el falo lo tiene el padre, él queda sometido a hacerle sexo oral. Padre no castrado, él se queda dándole un goce fantaseado al padre, ofrenda su propia castración para sostener el goce supuesto de este padre, que, como Cronos se termina devorando a sus hijos. El reloj se ha detenido en ese tiempo constitutivo de la infancia.

En este punto el sujeto se detiene, desfallece. No avanza en su decir. Frente al horror que le produce su implicación en este goce, renuncia a seguir avanzando en su deseo. Porque avanzar significa duelar ese lugar de goce en que él se queda retenido y reteniendo, perder ese goce mal-dito para sostenerse en el buen decir. En el sueño las paredes se derriten, los grandes se transforman en demonios: la dificultad para tolerar la inconsistencia del padre, lo precipita al pasaje al acto y lo adormece en la depresión.

Lo maníaco lo ubica en la posición de chantaje, de pagar coimas, de tener muchas mujeres, como el padre, pero en definitiva no tener ninguna. Por que para tenerla hay que pagar la entrada, con dinero, con palabras, con renuncia. Estamos en el terreno de la castración.

Para concluir, Lacan nos recuerda que el psicoanalista tiene un deber: recordar que de su posición subjetiva, el sujeto es siempre responsable. Y si ese sujeto está habitado por la falta, habrá dos modos de tratar la castración: la vía del deseo, que incluye la falta y que hace que algo sea posible; o la vía de un goce que ambiciona una satisfacción tal que colme esa falta. Esto último conduce a la depresión, con el telón de fondo de una época como la actual, caracterizada por una promoción del narcisismo y del goce pulsional, en el marco de un rechazo estructural de la castración.

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Bibliografía

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CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO DE HISTERIASchwartzman, Mariana

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

El trabajo se basa en un fragmento del recorrido de un análisis de un caso de histeria que presenta un síntoma actual de frigidez y un síntoma correspondiente a la adolescencia, de anorexia. Luego de presentar el caso clínico, ambos síntomas se trabajan en dos vertientes.

En un primer lugar los síntomas son trabajados en articulación con algunos planteos de Lacan sobre la frigidez femenina en 1958 y con la relación estragante madre-hija, tomando como eje las elaboraciones planteadas por Lacan en el Seminario 17.

En segundo lugar son pensados en referencia al padre, tomando como eje a la última enseñanza de Lacan, principalmente las nociones de sinthome y del padre como nombrante.

Palabras ClaveHisteria, frigidez, anorexia, análisis.

Abstract

CONSIDERATIONS ABOUT A CASE OF HYSTERIA

This work is about a piece of the analysis of a case of hysteria, which shows an actual symptom of frigidity and one corresponding to the adolescence, of anorexia. After presenting the clinical case both symptoms are worked in two different ways.

First, the symptoms are elaborated in an articulation with some points explained by Lacan about the female frigidity in 1958 and with the difficult relationship between mother and daughter, based on what Lacan related in his Seminar Nr. 17.On the second hand, they are thought in relation to the father, based on the last teaching of Lacan, especially the notions of sinthome and the father as the one who names.

Key WordsHysteria, frigidity, anorexia, analysis.

Introducción

Este trabajo tiene como primer objetivo el de relatar algunos fragmentos del análisis de un caso de histeria. El segundo objetivo será el de articularlo con algunas consideraciones teóricas.

El caso

Primeras entrevistas

Hace aproximadamente tres años recibo a B, de entonces 19 años. El momento de comenzar con su análisis coincidió con el hecho de que B se enterara que su padre padecía una importante enfermedad, que principalmente afecta a algunas funciones psíquicas como la memoria y la orientación.

En los primeros encuentros nos dedicamos a armar un poco de historia. Con respecto a su padre, B me cuenta que pertenece a una familia de linaje monárquico, cuyos miembros fueron durante varios siglos (hasta pocas generaciones antes de que éste naciera) reyes de un importante pueblo de la zona de oriente. Luego de la primera guerra mundial quedó huérfano, emigró solo a un país europeo en donde, luego de recibirse de una sofisticada carrera, ingresó a una empresa multinacional. Tras conocer a la madre de B en un viaje a Argentina, pidió un traslado para radicarse definitivamente en el país.

Acerca de su madre, B me cuenta que nunca pudo finalizar una carrera ni hacer lo que le gustaba, un deporte que se practica en los sectores más altos de la sociedad. A su vez, destaca que se llevaba muy mal con su madre (la abuela de B) y que repite este modelo ahora con ella.

Esto último se relaciona con el principal motivo de queja de B en las primeras entrevistas: la relación tormentosa con su mamá. Dice angustiarse mucho por el hecho de que siempre la manda a hacer mandados y que ella no puede dejar de complacerla: ingresa a su habitación para pedirle que haga cosas (como ir al banco, al supermercado, a llevar al padre al hospital, etc.) y si le dice que no, se enoja y la “caga a puteadas” con una ira terrible. Entonces ella deja todo y hace aquello que le había sido pedido.

Además de no poder dejar de cumplir con las demandas maternas, dice que tampoco puede ni piensa dejar de realizar otra de las funciones que cumple en su familia: ocuparse del padre. Es ella quien le hace compañía, quien lo lleva al médico y quien le recuerda cada detalle ante los olvidos que padece producto de la enfermedad. Cuenta varias situaciones en las que el padre entra a su habitación desorientado y haciéndole preguntas a cualquier hora (aún a altas horas de la madrugada), encontrando siempre en B una respuesta.

Con respecto a su infancia menciona que sentía que su mamá mucho no la quería, aunque para B esto era compensado con el gran amor que le profesaba su padre. No importaba lo que éste le dijera, cuando B tenía un problema, se sentaba en su falda y se le iban todas sus angustias. También recuerda que cuando su padre la dejaba en el colegio ella lloraba mucho al tener que separarse de él (y tiempo después seguía llorando, sola, en el recreo).

Otra cuestión que aparece bastante a lo largo de las primeras entrevistas es la queja de que se siente siempre mal, nada la llena,

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nada la colma. No sabe porqué nunca puede sentirse totalmente feliz.

La anorexia

B me cuenta en este tiempo del tratamiento que desde los 15 a los 17 fue diagnosticada como anoréxica. Ella fue a otros psicólogos en ese momento, pero no le sirvieron de nada. Lo único que hacían era consolarla. A pesar de esto, me dice que cree saber que ese síntoma se relacionaba con su madre por su “obsesividad”: siempre estuvo preocupada por el cuerpo, la imagen y por la comida, sobre todo pendiente de lo que comía B.

B menciona que su mamá reacciona únicamente cuando las situaciones llegan a un límite: cuando B estuvo anoréxica reaccionó recién cuando la situación fue grave (llegó a pesar 35 kilos); y todavía no reaccionó ante la enfermedad de su marido.

No puedo acabar

Es a partir de algo que B me cuenta en relación a su pareja, N, con quien está de novia hace un año, que decido proponerle pasar al diván. No se siente satisfecha sexualmente, “no puede acabar”. En principio relaciona esto último con no poder parar de pensar durante los momentos de encuentro sexual.

Durante una sesión asocia el complacer a su mamá y a diversas amigas (a las que ubica en la línea materna, calificando las relaciones que entabla con ellas como “abusivas”) con el hecho de no sentir placer con N (jugando con el doble sentido de la palabra “complacer”, que esa sesión nos dedicábamos a pensar). Me cuenta un recuerdo: un día decidió no acompañar a su mamá a un velorio y pudo pasarla mejor con N.

Le propongo pasar a hablar desde el diván.

Coger…de modo seguro

A partir de comenzar esta nueva etapa en su análisis, B comienza a relacionar algunas cuestiones de su padecimiento con la figura del padre.

Un día trae un sueño en la que ella aparece en una publicidad de un preservativo, sintiéndose muy orgullosa. A su vez hay un baño con la puerta abierta y un hombre de seguridad. En sus asociaciones, vincula a este hombre con su papá, quien siempre le hizo sentir seguridad. A su vez asocia el tema de la puerta abierta con que nunca se abrió a averiguar sobre la enfermedad de éste. Esta asociación permite que comience a interiorizarse (vía internet y encuentros con especialistas) sobre dicha enfermedad.

Otro sueño que relata en este tiempo es el siguiente: ella está besándose con N en una casa y de repente tiene que ocuparse de un auto viejo color azul, lo tiene que estacionar. Relaciona al “viejo” “color azul” con su padre, que tiene sangre azul.

Una sesión B dice no poder pensar en separarse de N (había empezado a considerar esta opción tras comenzar a trabajar el tema de no sentir placer) por sentirse “segura” junto a él, porque la “contiene” y siempre le da soluciones. Aprovecho esta ocasión y los dos sueños anteriores para indicarle que ella ubica el tema de la seguridad tanto en N como en su padre. Es así como B, muy sorprendida, dice que

es verdad, que siempre sintió a N como a alguien paternal y que, por otros muchachos que no cumplían con este rasgo, sí pudo sentir atracción sexual. Dice a su vez que, antes de empezar a consultarle y contarle todos los problemas a N, sí podía sentir esta atracción.

Sola

Un día, a raíz de una contingencia, ocurre algo que da lugar a una intervención que cabe destacar por los efectos que produce.

Luego de un tiempo en el que el análisis se interrumpió (por parte de la analista) por varios meses, B cuenta, al pasar, que al comenzar ese tiempo pensó que era una suerte tener una oportunidad para estar un poco sola, sin análisis. Pero que después empezó a sentirse mal, por un deterioro significativo de la enfermedad de su padre, y que consultó a otra psicóloga. Este encuentro no le sirvió para nada y decidió seguir sola. Le señalo, entonces, que ella se queda sola.

A raíz de esta intervención un día B viene a sesión muy enojada con su carrera, diciendo que hasta está pensando en abandonarla. Resulta que tiene que hacer casi todo en grupos y ella los odia. Ella quiere estar sola. Al cuestionarle esto, dice que ella siempre fue para su papá “el bichito adorado” (en palabras del idioma que adquirió el padre al emigrar a Europa), siempre hubo un favoritismo, y que ella no sabe compartir el afecto. Esto mismo le sucede en transferencia: una vez llega a sesión enojada luego de haber esperado 20 minutos a que termine la sesión del paciente anterior.En otra ocasión relaciona el tema de no querer compartir el afecto del padre (y de la analista) con la anorexia. Viene a sesión sintiendo mareos y lo asocia al tema de la comida. Recuerda que cuando era chica y su padre no le prestaba atención, ella dejaba de comer para poder tener algo bajo control. Dice que hace lo mismo hoy en día con N: comenzó a practicar un deporte y desde entonces B está comiendo menos.

Se podría pensar que el padre y N quedan ubicados, por varias cuestiones, en una misma línea: ambos le dan seguridad, B deja de comer en cuanto le dejan de prestar atención (en cuanto tiene que compartir con otros el afecto de éstos). Por otro lado, también ubica a N en el lugar de un rey al que no solamente le consulta todo, sino a quien dice no poder hacerle problema por nada (cuenta algunas situaciones en las que N habla con ex novias y B no puede expresar el enojo que siente).

Antes de continuar quisiera destacar el viraje que se produjo en el análisis, B pasó de hablar exclusivamente de la madre y asociar con ella su padecer, a vincular las cuestiones relacionadas con la sexualidad (su síntoma actual) y el síntoma de la adolescencia con el padre.

Otro de los efectos del análisis fue que pudo comenzar a poner un límite a las relaciones “abusivas” con las mujeres, efecto que ella asoció a no quedarse sola y poder decir lo que piensa.

Un nombre dado por el padre

Luego de la sesión en la que habla de su deseo de estar sola y de relacionar esto a ser el bichito adorado por el padre, recuerda que su nombre significa (también en el idioma original paterno) “Felicidad Inmortal”. Al relatarme esto se da cuenta que esa sensación que tiene de necesitar hallar la felicidad y sentirse siempre insatisfecha

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y vacía por no poder alcanzarla se relaciona con el nombre que le fue dado por su padre. Por otro lado, articula la palabra inmortal a dos cuestiones: recuerda que su padre siempre le dijo que iba a vivir 120 años. Ella misma se identifica con esto, sintiendo que tiene esa cantidad de tiempo para tomar decisiones, no haciéndolo entonces nunca. Como conclusión, menciona que se da cuenta que, para llenar el vacío de la enfermedad de su papá, se identificó con el nombre que éste le puso. A la siguiente sesión viene con una novedad: estuvo pensando acerca de su nombre y los significados y se acordó de que tiene otro sentido. En el idioma perteneciente al país en el cual sus padres se conocieron su nombre significa “Dulce”.

Algunas consideraciones

Sobre el primer tiempo del análisis

En un comienzo B se presenta angustiada por dos cuestiones: la relación tormentosa con su madre y el síntoma de la frigidez (ella dice que “no puede acabar”).

Para pensar estos dos puntos quisiera tomar el escrito de Lacan de 1958 titulado “Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina”. Un capítulo del escrito está dedicado a la frigidez en la mujer y Lacan la relaciona a lo que él llama narcisismo del ego, vinculado al hecho de que una mujer quede atrapada en la identificación con el falo imaginario de la madre, es decir, que no haya renunciado a su posición de ser el falo materno. Esta identificación imaginaria con el falo puede producir el síntoma de la frigidez, es decir, dejarla a ella sin desear ni gozar del falo en el cuerpo de hombre (SORIA DAFUNCHIO 2011). De hecho B en una sesión relaciona el “complacer” a su madre o a quienes la sustituyan, con el hecho de no poder vivir “con placer” su sexualidad. Fue tomando esta dirección que, el día que mencionó haberla pasado mejor con N luego de decidir por una vez no complacer a la madre, que le propuse pasar al diván, apuntando a la aparición de su propio deseo.

Una tercer cuestión que trae B a las primeras entrevistas es el rasgo de la “obsesividad” materna (fijándose siempre en la imagen y en lo que B comía) y el hecho de haber padecido de anorexia en su adolescencia. Teniendo en cuenta la hipótesis mencionada anteriormente (que implica una lectura de este primer tiempo de tratamiento encontrando a B identificada al falo imaginario del deseo materno), quisiera relacionar la anorexia de B con cómo es trabajado el deseo materno por Lacan en el Seminario 17. Allí lo define de la siguiente manera, vinculándolo al estrago: “El papel de la madre es el deseo de la madre. Esto es capital. El deseo de la madre no es algo que pueda soportarse tal cual, que pueda resultarles indiferente. Siempre produce estragos. Es estar dentro de la boca de un cocodrilo, eso es la madre. No se sabe qué mosca puede llegar a picarle de repente y va y cierra la boca. Eso es el deseo de la madre.” (LACAN 1969/70, 118) Una lectura posible del relato de la anorexia en este primer tiempo sería pensarla como un recurso que funcione como palo en la boca de la voracidad materna. Voracidad que se confirma tomando otro recuerdo que trae B de la época de su adolescencia: un día ella y su hermana mayor querían preparar algo con un relleno que llevaba varios ingredientes y su madre les dijo “si enchastran, van a tener que limpiarlo con la lengua”. Finalmente tal enchastre se produjo y B dice no haber podido olvidar tal enojo de su madre (la frase “no pude olvidar su enojo” se articula en el análisis con las preocupaciones constantes de B por evitar hacer enojar a la madre o amigas).

Antes de pasar al siguiente punto, quisiera detenerme en la “obsesividad” de la madre de B y tomar lo que B dice acerca de sentir a veces que la madre no la quería. Parecería un Otro materno que confunde sus cuidados con el don de su amor, que confunde deseo con demanda, tal como es pensado esto por Lacan en “La dirección de la cura y los principios de su poder” (LACAN 1958), estando todo el tiempo controlando la vestimenta y lo que B come o deja de comer (al recibir el diagnóstico de anorexia la madre es quien se ocupa de que B coma lo necesario).

Sobre la analista y el padre

A partir de que B pasa a hablar desde el diván, comienza a articular dos de las principales cuestiones de su análisis (el síntoma de la anorexia y el síntoma actual de la frigidez) con su padre. Pero esto no ocurre sin ponerse en juego en la transferencia con la analista.

Es llamativo como, poco tiempo después del pasaje a diván, B trae dos sueños que dan otra versión acerca de la frigidez o de “no poder acabar”. Son el sueño del preservativo junto al significante seguridad y el del auto azul que ella tiene que estacionar justo en un momento en que ella se encontraba besándose con su novio. Ambos sueños dan cuenta de cómo el síntoma de “no poder acabar” está relacionado con una versión del padre, en el sentido de hacia el padre (como es trabajado por Lacan en su última enseñanza), que queda demostrado en el trasfondo incestuoso que hay en la elección de pareja de B: un tipo paternal, que le de seguridad, que sea como un rey al que ella le consulta todo. Podría ser esta otra lectura del hecho de no poder sentir placer sexual.

Luego de una intervención inocente, una intervención cualquiera, en la que se le sitúa a B como en lugar de llamar a la analista elige quedarse “sola”, comienzan a aparecer varias cuestiones vinculadas a este significante. Y esto no ocurre sin la cuestión transferencial.

B sitúa que odia las cuestiones en grupo porque no aguanta compartir el afecto, tal como le sucedía de chica con su padre y ahora con su analista. También recuerda que dejaba de comer para controlar algo cuando no podía obtener toda la atención de su padre, al igual que ahora cuando llega mareada a sesión y asocia esto con no comer y con el hecho de que N haya empezado una actividad que no la incluye a ella. Es así como aparece otra versión del síntoma de la anorexia, ahora referido al padre y a un significante esencial (sola).

Por otro lado, se puede relacionar a este significante con su modalidad de goce: ella se queda sola e insatisfecha, privada del goce del órgano que podría obtener de un hombre (EIDELBERG 2001). A su vez es un significante que articula al síntoma con su padre, con quien ella se sitúa en una posición excepcional. Cuando ella se queja de los grupos, da cuenta de cómo se ubica en este lugar excepcional, esto ayudado seguramente del linaje de sangre azul.

A modo de conclusión quisiera retomar el hecho de que no fue sin la puesta en forma de la transferencia que esta modalidad de goce sintomática y vinculada al padre se pudiera desplegar (en este caso me refiero al síntoma-sinthome, como una versión del padre que encadena los registros y fija el goce). Pero a su vez destacar que algunas veces intervine en la dirección contraria, que vincularía al padre con el síntoma (en este caso que desencadena). Como ejemplo quisiera tomar lo que sucedió una de las veces en que B se presentó diciendo tener ganas de seguir sola, sin análisis. En este momentos

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le subrayé que estar sola era más de lo mismo, pero hice lugar a este deseo ofreciéndole venir a la sesión cuando ella tuviera ganas.

El nombre

A modo de conclusión me interesa retomar el último punto del caso, relacionado con el nombre puesto por su padre y con el cual ella dice identificarse.

A la altura del Seminario 23 en la enseñanza de Lacan hay un pasaje del nombre del padre a pensar al padre del nombre, padre nombrante. El padre es quien a través de dar un nombre, enlaza los tres registros, funcionando como sinthome (cuarto elemento que anuda Real, Simbólico e Imaginario).

A pesar de no contar con muchos elementos en relación a esto, ya que lo que presenté es solamente un recorte, quisiera destacar el momento en que B dice que ella, como modo de identificarse a su padre, se identifica al significado del nombre que este le puso. Es este nombre el que, a pesar de rescatarla de las fauces maternas, la mantiene rígida en una posición de insatisfacción, privada del goce que un hombre podría brindarle y, fundamentalmente, sola.

Sin embargo no hay que olvidar que este nombre tiene para ella otro significado posible: Dulce. Y si el primer significado la deja insatisfecha y sin estar atravesada por la castración ni por el deseo por un hombre (recordemos la inmortalidad en este punto), pienso que el segundo de los sentidos del nombre podría ser un camino que la lleve hacia una posición más vinculada a la femineidad. Es esto último de lo que se podría servir como anzuelo para pescar el deseo de un hombre que funcione como relevo para que ella pueda acceder a un goce propiamente femenino que la haga no toda sola, no toda anclada en el amor por su padre.

Bibliografía

Eidelberg, A. (2001) “La histeria desde una clínica de la sexuación”. En ANCLA [PSICOANÁLISIS Y PSICOPATOLOGÍA], Revista de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA, nº 1, 2007. Buenos Aires, Argentina.Lacan, J. (1958) La dirección de la cura y los principios de su poder. En Escritos dos. Buenos Aires, Argentina: Siglo Veintiuno Editores.Lacan, J. (1958) Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina. En Escritos dos. Buenos Aires, Argentina: Siglo Veintiuno Editores.Lacan, J. (1969/70) El Seminario 17: “El reverso del psicoanálisis”. Buenos Aires, Argentina: Paidós.Soria Dafunchio, N. (2011) Nudos del amor. Para una clínica de la pareja-síntoma. Buenos Aires, Argentina: Del Bucle.

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NO HAY LUGAR PARA UN HOMBRE VIEJOSmud, martin

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

Escenas que no se olvidan, escenas memorables en nuestra vida, muchas de ellas tienen que ver con la violencia. En nuestros consultorios, en nuestra sociedad, en nuestra época, intentar dar sentido a las escenas de violencia, mucho más que una interpretación psico-sociológica resulta una necesidad vital, una ética imperiosa, un imperativo de nuestras lágrimas y nuestra desorientación.

Dos topos, dos lugares entrarán en disputa en este trabajo, uno perteneciente a la llamada realidad, se trata del relato de un paciente que refiere acerca del asesinato de su padre, un hombre cercano a los setenta y largos, por una viuda negra, una mujer que había conocido por el chat telefónico y que, finalmente, le da algo para tomar que lo lleva a la muerte.

Y, por otro lado, la llamada ficción, dos escenas una tomada de una película que se llama “Sin lugar para los débiles” de los Hermanos Cohen, cuya título en ingles es “No country for an old man” (No hay lugar para un hombre viejo) y un libro de Sartre llamado “Muertos sin sepultura”.

Palabras ClaveViolencia, asesinato, clínica, vejez.

Abstract

NO COUNTRY FOR AN OLD MAN

Scenes do not forget, memorable scenes in our lives, many of them have to do with violence. In our clinics, in our society, in our time, trying to make sense of scenes of violence, much more than a psycho-sociological interpretation is a vital necessity, ethics imperative, an imperative of our tears and our disorientation.

Two bullets, two places come into dispute in this work, one belonging to the so-called reality, it is the story of a patient talks about the murder of his father, a man of nearly seventy long, by a black widow, a woman he had met by phone chat and finally gives you something to take that leads to death.

And on the other hand, the call fiction, two scenes one taken from a movie called “No Country for Old Men” of the Cohen Brothers, whose title in English is “No Country for an old man” (no place an old man) and a book on Sartre called “dead unburied.”

Key WordsViolence, murder, clinics.

Escenas que no se olvidan, escenas memorables en nuestra vida, muchas de ellas tienen que ver con la violencia. Me pregunto si son motivadas por la sociedad en que vivimos, por la época que nos toca vivir, por la condición del ser humano, por un destino singular,

subjetivo, uno a uno. En nuestros consultorios, luen nuestra sociedad, en nuestra época, intentar dar sentido a las escenas de violencia, mucho más que una interpretación psico-sociológica resulta una necesidad vital, una ética imperiosa, un imperativo de nuestras lágrimas y nuestra desorientación.

Dos topos, dos lugares entrarán en disputa en este trabajo, uno perteneciente a la llamada realidad, se trata del relato de un paciente que refiere acerca del asesinato de su padre, un hombre cercano a los setenta y largos, por una viuda negra, una mujer que había conocido por el chat telefónico y que, finalmente, le da algo para tomar que lo lleva a la muerte.

Y, por otro lado, la llamada ficción, dos escenas una tomada de una película que se llama “Sin lugar para los débiles” de los Hermanos Cohen, cuya título en ingles es “No country for an old man” (No hay lugar para un hombre viejo) y un libro de Sartre llamado “Muertos sin sepultura”.

Esta relación entre realidad y ficción había sido marcada, como símbolo, como herencia, como destino, el suyo quizás, por el padre asesinado en su mesita de luz. El hijo, cuando fue al encuentro del cuerpo muerto de su padre, encontró esa película y ese libro, los levantó y los trajo a tratamiento. Quizás había sido la última película que había visto el padre, el último libro que leyó de un autor que había amado. El paciente los pensaba como símbolo, algo había en ellos para desentrañar, un signo tanto de la subjetividad de su padre como lo que había pasado aquel sábado por la noche, y para nosotros nos permitirá pensar en el sentido de la violencia y de quienes la llevan adelante y de quienes la padecen.

-1-

La realidad y la ficción estaban imbricados por ese paciente que llamaremos Mario, quien intentaba pensar qué hacer con la violencia que, una y otra vez, lo había azotado en su vida. Decía sentirla desde siempre en el lugar de víctima, nunca había podido pegar pero esa impotencia lo llevaba a hablar y a hacer. Se cuestionaba qué había pasado con él para no poder pegar, hablaba de lo que una vez lo había nombrado en una clase de teatro Norman Briski como hijo del proceso, o habiendo hecho una obra de Griselada Gambaro llamada el campo donde tenía Franco prisionera a Emma torturada y maniatada, y él iba a ese campo y no podía creer lo que estaba viendo, entonces solamente lo podía creer probando en sí mismo los elementos de tortura para comprobar lo imposible de tramitar, lo traumático de la violencia inelaborable, quizás como la muerte. Pero ¿violencia y muerte es lo mismo?

Durante todo su vida, un goce opaco pero ya transitado lo había llevado a no poder pegar pero había comprendido que “no pegar” era un modo de defensa. La violencia siempre genera reacción y, en esta caso, a Mario lo llevaba a pensar en su vida. Debatía qué había pasado con su padre dejando entrar a su departamento a una

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mujer que, sin saberlo, formaba parte de una asociación dispuesta a desvalijarlo. Y cómo había dejado dispuesta en su mesita de luz ese libro y esa película, mensaje cifrado como marca del inconsciente, eran esos objetos herencias de un penar y un duelar por el padre.

Tampoco se podía desentender de esa mujer asesina que sí se había desentendido de la suerte de quien tomó un somnífero tan fuerte que según el principal de homicidios, si lo tomara un hombre joven, se quedaría “en coma” durante dos días despertándose luego sin recordar nada.

__Esa mujer, de qué clase es __reflexiona Mario, sin esperar mi respuesta. Y sigue hablando: “Quizás no lo quiso matar, directamente. Es como si hubiera tirado una moneda para arriba. Es como si ella no fuera la que hubiera decidido la suerte de mi padre, lo que quería era robar y su modus operandi era ése”.

No le había disparado a la sien, simplemente, lo había tentado y dándole un somnífero que, como moneda tirada al azar, casi por negligencia, casi sin quererlo, casi sin compromiso subjetivo alguno, lo había conducido a su padre, llevado a tener un ataque cardíaco. Una operación sencilla, robar, terminó con un hombre tirado para no levantarse en la alfombra y su hijo llorando en tratamiento.

Ese padre, había sido parte de la generación que había luchado en los setenta, un padre que había sobrevivido a la violencia y también, como lo repite Mario, había sido un hombre que había hecho lo que quería. Mario ya sabía que eran hombres que tenían dificultades en poder arroparse con las insignias de la vejez, eran hombres que, por lo general, les costaba mucho envejecer, que sienten ese “no hay lugar para un hombre viejo”.

Vayamos a la película “Sin lugar para los débiles” como fue traducida, tomaremos a una escena de tres minutos, casi por el final, que nos ayude a comprender, a Mario y a nosotros, el compromiso de esa mujer con su acto, que jamás conocería pero que podría imaginarlo, intentar darle a esa moneda tirada al techo, a ese somnífero, un sentido. (Para quien quiera verla, éste es el link http://www.youtube.com/watch?v=C-iQldPiH64&feature=related).

En la película aparece el asesino más escalofriante, parece no tener ningún problema en sacarte de esta vida sin problemas, ningún remordimiento ético ni práctico, simplemente te tira y listo, una maquinaria instrumental de violencia asesina, dispara y no pregunta sobre el sentido ni de la causa ni de la finalidad.

Y nos podemos quedar horas pensando acerca de ese asesino, preguntarnos si es loco, compulsivo, sádico, canalla, hijo de puta, si cumple alguna función social, si es puro objeto pulsional, simple máscara pero, lo seguro, es que desencadena la angustia de una sociedad que lo vio nacer y le da sustento.

Ese asesino ya había matado al hombre, Llewelyn, que se había quedado con una valija con dos millones de dólares y en la escena a analizar se encuentra sentado, esperando a la esposa del hombre asesinado. Ella, llamada Carla llega del entierro de su madre y encuentra al asesino de su esposo sentado en su dormitorio esperándola.

Le dice: “Sabía que esto no había terminado. No tengo el dinero, lo que quedaba se acabó. Hoy enterré a mi madre y tengo muchas

cuentas que pagar”.

__Yo no preocuparía por eso __dice Anton, el asesino protagonista de la película, un hombre contratado para encontrar el dinero pero nunca se sabe por quién es contratado, quien se animaría a contratarlo.

__Tú no tienes razón para herirme __dice Carla.

Y aquí un primer contrasentido, una paradoja, el asesino que ya ha matado al marido, le dice:

__No. Pero di mi palabra.

__¿Diste tu palabra?

__A tu esposo.

Ni la esposa ni nosotros lo podemos creer, o este hombre está ironizando, mostrando la peor crueldad o siente que su lugar garantiza un principio elemental, el de cumplir con la palabra empeñada.

Carla se siente y le dice:

__No tiene sentido. ¿Le diste tu palabra a mi esposo que me matarías?

__Tu esposo tuvo la oportunidad de salvarte. En vez, te usó para intentar salvarse a sí mismo.

__No es así, no como lo dices.

Y aquí viene el momento de la moneda, ella le dice: “No tienes que hacer esto”.

__Todo la gente dice lo mismo.

__¿Qué dicen?

__Dicen: “No tienes que hacer esto”.

__No tienes que hacerlo.

__De acuerdo.

Anton saca una moneda, la tira al aire y la pone, sin ver que salió, encima de su rodilla.

__Esto es lo mejor que puedo hacer. Elije.

__Sabía que estabas loco cuando te vi sentado allí. Sabía exactamente lo que me esperaba.

__Elige.

Primer plano de Carla. Tensa. Viene del entierro de su madre y hacía poco también el de su esposo. Puede entrar en el juego del asesino o negarse y, de alguna manera, elegir su muerte. Es una elección donde hay pérdida en las dos posiciones, no cree en la jugada del asesino, no quiere ser asesinada por una moneda sino, al menos, quiere que él decida lo que va a hacer.

__No. No voy a elegir, dice ella tomando una posición Sartreana

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que tanto el padre de Mario había leído, sostenido y dejado como testamento en ese libro “Muertos sin sepultura”.

Anton se pone nervioso por primera vez, le sale una voz autoritaria:

__Elige.

Ella ahora ha cobrado un lugar, sabe que más allá de su muerte, lo que quedará rodando por el aire es la subjetividad del que quita la vida al otro, de la manera que sea.

Dice ella: “La moneda no tiene voz ni voto. Eres sólo tú”.

Anton ya sabe lo que va a pasar, dice algo tan interesante como falto de sentido, se vuelve a descomprometer, hasta el peor asesino no tiene nada que ver con el asesinato, no se hace responsable de quitarle la vida al otro, ubicándose en el lugar de objeto.

Dice: “Llegué aquí del mismo modo en el que llegó la moneda”.

En la escena siguiente, Anton sale de la casa, se detiene en el porche a mirarse la suela de los zapatos, a ver si le ha quedado rastros de sangre. En su in-humanidad existe una ley que funciona como un engranaje que va quitando lugar a las personas y a la subjetividad tanto del otro como de sí mismo.

Una escena dramática donde la mujer, a la manera sartreana, decide no dejar la suerte de su vida a la voluntad de una moneda. Y donde el asesino le dice que su voluntad homicida es manejada por un gran Otro, que lo lleva de aquí para allá como a una moneda, que puede matar porque su subjetividad está desmentida, a la manera perversa, él se vuelve objeto del otro y hace gozar de que el otro sepa, tenga certidumbre de su destino.

Lo que desconcierta es esa mascarada de principios, ese ser de un asesino comprometido solamente con su acto pero sin subjetividad, él mata más allá de las razones, más allá del dinero y sobre todo del encargo, nunca se sabe quién le ha encargado esos asesinatos y suponemos que quizás no importe.

Anton nos propone una excursión por quien está atrás de la violencia, a quién beneficia, y nos muestra a ese Otro, duplicado pero es una verdad que aterroriza hasta a los débiles mentales que somos todos, el rey está mucho más que desnudo, no existe.

Es la gran excusa que desde Auswitch se ha hecho carne en nuestra sociedad, el cumplir la orden del otro, aunque ese otro no esté encarnado, en el lugar de la acefalía, en el lugar de mando, una moneda tirada al techo, la suerte que es bifronte, vida o muerte, cara o seca, no es una elección más sino la forma en que la violencia se instituye en nuestras épocas.

Así es la violencia que nos toca, un motochorro que dispara huyendo, una bala perdida que puede ser del chorro o del policía, pega en algún cuerpo que tiró la moneda y sacó cara, una columna que se cae sobre una nena y la mata, un hombre que maneja con descuido hablando por celular, dobla y no ve un transeúnte, escenas de violencia que, en un principio, no tienen responsable, que hay que ir a buscarlos, que la justicia debe crear, comprometiéndolo.

En cuanto al libro de Sartre, “Muertos sin sepultura”, trata de un

grupo de prisioneros que saben que van a ser asesinados pero antes de eso, van a ser torturados de la peor manera para que digan donde se encuentra su jefe, Jean. Aquí la violencia no es sin mando, está encarnada, es una violencia campo de concentración, los que la ejercen creen que están dentro de una obediencia jerárquica, una violencia oficializada en la mayor crueldad, pero con una instancia política que la otra violencia, la que no tiene no explicación y cuya perversión reniega de la instancia subjetiva.

En “Muertos sin sepultura”, Mario habla de que esas vidas ya no valen nada, están destinadas a morir, y lo único que pueden hacer es resistir y dar a esa condición inhumana de la tortura, un sentido de resistencia, si el otro me quiere denigrar antes de matar.

Sus vidas ya no valen nada salvo el sentido que le puedan dar resistiendo a la violencia del Otro, respondiendo a ella, no dejándose arrastrar, se trata de callar, de no decir ni una palabra, dejar la marca de que la humanidad resiste ese empujón bestial y asesino que no tiene más sentido que un engranaje puesto a rodar.

A ese grupo de la resistencia, fracasados en su intento de tomar una población, solo pueden elegir cómo cada uno dejará su lugar. Volver la muerte un símbolo, dejar una señal al que queda para que interprete, se comprometa y trate de subjetivar a esa maquinaria asesina que tira la moneda al aire y no importa tanto que sale, si cara o la cruz, pues quien te lleva de este mundo del que nadie ha vuelto aún y que Mario, sin creer ni en Dios ni en el Diablo, sabe que lo que queda de su padre es lo que habla en su tratamiento y que lo hace para subjetivar algo de esa muerte, dejar rastros, preguntas, su padre encontró una muerte que no solamente tuvo que ver con la moneda, y eso él lo sabe y sabe que le va a costar tiempo trasmitirlo en tratamiento.

Bibliografía

Sartre, Jean: “Muertos sin sepulturas”,(Morts sans sépulture, 1946), edit. Losada, Alianza Editorial, 1988.Film “No hay lugar para los débiles” (No country for an old man)dirigigas por los Hermanos Cohen, con Tommy Lee Jones, Javier Bardem, Josh Brolin.

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VICISITUDES DE LA SUBJETIVACIONTobar, Valeria

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

El presente trabajo se encuentra en el marco de la Investigación de las afecciones narcisistas no psicóticas del Programa de Fomento a la Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires (PROINPSI Res. CD Nro. NN902/11) Tiene por objetivo el análisis del tratamiento de una niña de 13 años con una presentación de difícil diagnóstico. Se abordarán cuestiones relativas al acting -out, a las posibilidades del psicoanálisis en la pubertad y a las dificultades de diagnóstico. Se dará cuenta del trabajo de entramado que se fue realizando en el tratamiento, posibilitando la historización e intentando acotar la modalidad tendiente al acto. Se abrirán interrogantes en relativos a la particular estructuración subjetiva en la cual el débil alojamiento el Otro, produce una particular fragilidad alrededor del armado narcisista.

Palabras Clavediagnostico, pubertad, afecciones, narcisistas.

Abstract

VICISSITUDES OF SUBJECTIVATION

This work is in the context of the Investigation of non-psychotic disorders narcissistic Development Program for Research, Faculty of Psychology at the University of Buenos Aires (CD Res PROINPSI No. NN902/11) Its objective is analysis of treatment of a 13 year old girl with a presentation of difficult diagnosis. Will address issues related to acting out, the possibilities of psychoanalysis at puberty and the difficulties of diagnosis. You’ll notice the work of fabric that was made in the treatment, allowing the historicization and trying to limit the type tending to act. This opens a question as relating to the particular structure in which the subjective weak housing the Other, produces a particular narcissistic fragility around armed.

Key Wordspuberty, diagnosis, narcissistic, disorders.

Del mundo y la escena

El material con el que trabajaré se encuentra signado por su relación con el acto, es por eso que me gustaría situar previamente algunos pasajes de J. Lacan, en el seminario de La angustia que me resultaron útiles al momento de formalizar le trabajo realizado. Algo del acto acontece cuando la trama de cierta escena no puede sostener al sujeto en cuestión.

En el seminario mencionado Lacan establece una diferenciación entre el mundo y la escena. Dice textualmente:

“La dimensión de la escena en su división respecto del lugar mundano o no, cósmico o no, donde se encuentra el espectador, está ahí ciertamente para ilustrar ante nuestros ojos la distinción

radical entre el mundo y aquel lugar donde las cosas, aún las cosas del mundo, acuden a decirse. Todas las cosas del mundo entran en escena de acuerdo con las leyes del significante, leyes que no podemos de ningún modo considerar en principio homogéneas al mundo.”

Ubica en un primer tiempo el mundo, y en un segundo tiempo, la escena a la que hacemos que suba ese mundo. La escena sería así la dimensión de la historia.

La paciente, de 13 años, nos sitúa en la escena de la adolescencia, momento de cierto viraje en la historización, momento en que la historia deberá ser contada nuevamente, esta vez, en primera persona. Vuelvo a citar a Lacan: “La historia tiene siempre un carácter de puesta en escena. Una vez que la escena prevalece, lo que ocurre es que el mundo entero se sube a ella.”

“A partir de ahí, se puede plantear la cuestión de saber lo que el mundo (...) le debe a lo que le viene de vuelta de dicha escena.”“Aquello que la cultura nos vehicula como el mundo es un amontonamiento, un depósito de restos de mundos que se han ido sucediendo y que no por ser incompatibles, dejan de hacer buenas migas, demasiado, en el interior de cada uno.”

En esta relación entre la escena y el mundo, quedará ubicado el fantasma. Lacan utiliza la metáfora del cuadro que se sitúa en el marco de la ventana y que tiene la función de velar aquello que la ventana mostraría, el marco del fantasma es el marco de la angustia. Lo unheimlich , aparecerá allí a través de la ventana. Y será la aparición de lo heimlich en el marco lo que constituirá el fenómeno de la angustia. Es a veces difícil ubicar esta construcción en la adolescencia, momento de pasaje en el que la fragilidad en este punto es crucial, haciendo a veces difícil el diagnóstico.

En la oscilación entre la escena y el mundo ubicará el pasaje al acto, momento en el que el sujeto bascula y cae fuera de la escena. Sitúa la fórmula del fantasma ubicando el pasaje al acto del lado del sujeto “en tanto que éste aparece borrado al máximo por la barra. El momento del pasaje al acto es el de mayor embarazo del sujeto (…). Es entonces cuando, desde allí donde se encuentra –a saber desde el lugar de la escena en la que, como sujeto fundamentalmente historizado, puede únicamente mantenerse en su estatuto de sujeto- se precipita y bascula fuera de la escena.”

Este movimiento del sujeto en dirección a evadirse de la escena es la característica fundamental del pasaje al acto. Es tal vez por esto que Lacan toma aquí la fuga como un ejemplo del mismo preguntándose: “¿A qué llamamos fuga en el sujeto, siempre puesto más o menos en posición infantil, que allí se lanza, sino a esa salida de escena, esa partida errática hacia el mundo puro donde el sujeto sale a buscar, a reencontrar, algo expulsado, rechazado, por doquier?””La partida es, ciertamente, el paso de la escena al mundo.” El paso de la escena al mundo, en un momento

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de pasaje, es aquello que se trata de situar en el presente trabajo, recorrido por la pregunta inevitable ¿de qué estructura se trata en esta niña? ¿Son las vacilaciones fantasmáticas de la pubertad las que hacen de este momento vital una etapa proclive a la actuación? ¿Es la pubertad un momento de impasse en relación al diagnóstico, momento de ofrecer escenas que armen una trama en relación a lo real que allí se precipita? ¿Se trata de una estructuración subjetiva que podríamos ubicar transitando cierto borde?

Lacan diferencia especialmente estos dos registros, la escena y el mundo, ubicando el mundo como aquel lugar donde lo real se precipita; y la escena del Otro, como el lugar “donde el hombre como sujeto tiene que constituirse, ocupar su lugar como portador de la palabra, pero no puede ser su portador sino en una estructura que, por más verídica que se presente, es estructura de ficción.”

Situaciones donde la ficción no puede armarse, donde lo acontecido es de un orden que impone el silencio, por su carácter traumático. La falta de tramado ficcional en relación a ciertas verdades de la historia familiar dejan al sujeto en la pubertad con importantes carencias a la hora de la construcción del fantasma, vacilaciones que muchas veces se expresan en la clínica al modo de la actuación.

De una niña que salta de una escena mal armada al mundo

Andrea se ha fugado ya dos veces frustrando el intento de sus padres de realizar una consulta, este acto signa de algún modo nuestro primer encuentro, que se produce en su casa por pedido de sus padres.

Me recibe su madre, diciéndome que habían pedido la consulta porque un mes antes, Andrea se había arrojado al vacío.

Lo que sus padres relatan en ese primer encuentro, luego de mostrarme el lugar de donde se había tirado, es que ocurrió el día en que empezaba la secundaria, a la vuelta de la escuela, su madre no había podido acompañarla porque su hija menor empezaba ese mismo día primer grado. Volvió furiosa, en especial con su madre. La increpa, diciéndole que era un desastre, todos grandes, que fuman, repetidores, con las uñas pintadas, que se tendría que haber fijado dónde la mandaba; luego de esto se va a sentar al pie de la escalera, a llorar. La madre le pide entonces a su padre que vaya y que la mande a llorar a su cuarto, el padre va, y le pega una cachetada, Andrea le dirige una “mirada diabólica” (en palabras del padre) sube hasta el descanso de la escalera, y se tira al vacío, cayendo en el patio del vecino, seis metros más abajo. De este acto sale indemne, ni un rasguño, ni una fractura. Sus padres pueden hablar de esto recién un mes mas tarde, en su momento la internan diciendo que se había caído, para que la evaluaran clínicamente, pero no realizan ninguna otra consulta. Luego piden un turno con una psiquiatra y allí sucede la fuga dos veces.

Algunos interrogantes orientan mi escucha en este momento. A Andrea parece descolocarla el mundo adolescente, mundo que se ve impedido de entrar en escena en esta niña que corre a reclamarle a su madre el no haberle dado datos suficientes sobre lo que allí acontecería, ese mundo la desconcierta y este desconcierto no puede ser escuchado por aquellos a quienes ella se dirige en su reclamo. Este clamor, silenciado por una cachetada de su padre, la precipita en el vacío. Cómo situar aquí aquello que la conmueve a tal punto de

desarmar para ella toda escena posible.

Me gustaría recorrer con ustedes aquella escena en la que esta niña, incapaz de sostenerse, se ve lanzada al mundo por cierta precipitación de lo real. Me pregunto ¿Cuál es esta escena? ¿Qué de lo real se precipita allí que hace imposible seguir sosteniendo el armado de la escena, que la vuelve insoportable? ¿Quiénes son los personajes que sostienen la trama de la que Andrea se ve lanzada?

Andrea tiene 12 años y es la tercera de cuatro hermanas. La mayor, trabaja y estudia y sus padres refieren que a los 13 –14 años padeció bulimia. La segunda se encuentra en tratamiento, a los 12 años le diagnosticaron artritis reumatoidea. La menor tiene 6 años y comparte la habitación con Andrea.

Andrea dice de esta escena, que no recuerda lo que pasó, que se acuerda de una discusión en la cocina con su madre y luego de la ambulancia. En el sanatorio donde la internan para hacer los controles dice que se corrió para dejar pasar a su hermana menor y se cayó. Lo que recuerda del colegio es que nadie le hablaba y que la miraban mal.

El padre, proviene de una familia de bajísimos recursos, estructura en la que él es el único varón, aparte de su padre. Dice que fue el mimado de su madre, que las hermanas mujeres estaban desvalorizadas en su familia y él, que era el varón, era el rey. Su propio padre también sufría esta desvalorización, ya que la madre ganaba 3 ó 4 veces más que él.

De la relación con su mujer dice que se casaron porque ella quedó embarazada y que él no quería casarse. Que L es una mujer muy conflictiva, que ya a los 16 años tuvo un intento de suicidio por una pelea con sus padres.

De Andrea cuenta que cuando nació la menor, tenía más relación con ella, que la llevaba a andar en karting, pero que luego empezó a encerrarse. Le preocupa que sea tan cerrada, “Es como un bloque de cemento, se cierra y no tenés manera de entrar, tiene el carácter de mi mujer”. Dice que en otra época ha intentado romper este bloque a los golpes, “a eso de los 9, cuando empezó a usar anteojos, a tener problemas en el colegio.”

Se lo escucha conmovido por lo que ocurrió, “...me lo hizo a mí, fue como si me dijera ́ tomá, mirá lo que te regalo”, inclusive creo que me estaba esperando.” Conmovido pero no implicado, también dice “yo no sé porqué lo hizo, yo no tengo elementos para que ella me odie.”

Se lo escucha preocupado por la sexualidad de sus hijas. De Andrea le preocupa que la ve muy masculina “machona” en sus palabras, de las otras le preocupa que no. “Yo ya les dije, si las acompaña hasta la puerta de casa es algo más que un filito, que se vean pero hasta unas cuadras, yo establezco un perímetro defensivo”. Atravesar este perímetro, tendrá sus consecuencias, a una de sus hijas le cuesta el dislocamiento de la mandíbula inferior.

La madre, es hija de una madre mentalmente enferma, con un diagnóstico de psicosis histérica, que eventualmente delira y con quien la madre de A tiene muy mala relación, de ella dice que siempre la hostigó y la trató mal. De su padre parece tener mejores recuerdos de infancia aunque actualmente tampoco tiene mucho trato. De su adolescencia refiere un intento de abuso por parte de un tío, que unos

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meses más tarde de este suceso se cayó de la terraza y ocho o nueve años después se ahorcó.

Con su marido tiene una relación bastante tortuosa, que se va desplegando a lo largo de las entrevistas con ella, refiere que se irrita demasiado por cualquier cosa, que a veces es violento con las hijas y que es un instigador. Refiere haber tenido varios intentos de suicidio, de los que se resiste a hablar en varias oportunidades. Cuando finalmente lo hace, estos quedan ubicados en relación a su marido, parecen más bien del orden del acting – out, del último de ellos dice, “ahí si logré movilizarlo”, no casualmente, este intento consistió en amenazar con saltar desde la terraza, con el suficiente tiempo para que esto sea impedido.

Cuenta que su mejor amiga, que llevaba su mismo nombre, murió hace unos meses, en circunstancias dudosas, aparentemente un suicidio. A Andrea le dijeron que la había atropellado un colectivo. Asocia la muerte de esta amiga con el pasaje al acto de su hija.

De la relación con Andrea dice que cambió cuando nació la hermana menor, “ahí empezó a no saludarme, a dejarme llorando”, dice que es “una incitadora, como su padre”. Dice que alrededor de los nueve años comenzó a usar anteojos y subió mucho de peso, que intenta no salir en las filmaciones y fotos familiares, que costó horrores que se ponga la malla en vacaciones, pero que Andrea se encierra y es imposible entrar, también reconoce “yo le he pegado fuerte a Andrea, muy fuerte, nunca pude pegarle en la cara porque ella se tapa...” Dice que si no fuera por el salto al vacío, seguiría pensando que son cosas de la edad. También dirá que hay momentos en que le recuerda a su madre, cuando la ve caminando por la casa, sin hablar, varias veces en el transcurso del tratamiento me llamará para referirme esta situación. Dice también que tiene dos caras, una la que le muestra al resto de la gente y otra la que muestra en su casa. Frecuentemente la describe como un ser terriblemente egoísta, a quien no le importa nada que no tenga que ver con ella, o como un ser angelical y especial que sabe qué brindarle a cada quién. “Son dos Andreas”.

En ambos padres el alojamiento para esta niña es precario, la escena del Otro, aquella desde la cual un sujeto podría dar un paso que no fuera un salto al vacío, parece endeble, insuficiente. La violencia no es disrruptiva en esta escena, es parte de lo que acontece para esta niña desde siempre, parte de lo que la ubica como alguien destinado a salir de escena. La escena da cuenta de un momento de pasaje, del inicio de la secundaria, puerta de la adolescencia, de una niña que no puede dar el paso. A todos los ve más grandes, fumando, con las uñas pintadas y corre a reclamarle a su madre por no tener lo que hace falta. Luego del furibundo reclamo se retira, no es la primera vez que Andrea se ausenta de una escena en la que no puede incluirse, y quien debería haber venido a dar algo que posibilite el pasaje, actúa con violencia, haciendo uso de una violencia que ya tiene una historia en esta relación. La mirada diabólica entonces, dirigida a su padre, es tal vez la que ella ve en él, y en esta situación, lo único que puede hacer es caer.

¿Porqué cae? Tal vez porque para sostenerse en esa escena hubiera requerido de otro alojamiento. Cuando escucho a sus padres, me resulta difícil, sino imposible, escuchar allí algo del orden del deseo por esta niña, pareciera más bien que esta niña no ha sido dotada con rasgos amables. En lo que se refiere a su carácter, cada uno ve en ella lo peor del otro, lo cual les permite además no implicarse

en estas identificaciones. En lo que se refiere a su imagen, la ven gorda, con anteojos, masculina, etc. La relación de ambos con ella está signada por el rechazo, los golpes, el desconocimiento. Hasta es difícil historizarla en ese discurso, para su madre las dificultades comenzaron con el nacimiento de la hermana, para su padre con los anteojos.

Son por otra parte insistentes las referencias familiares a la muerte de familiares y allegados, los suicidios e intentos de suicidio, la locura, todo ello ocultado y silenciado un poco a los gritos. Agujeros en la historia de esta niña que no serán ajenos al tratamiento con Andrea.

Del intento de volver a la escena

En estas condiciones inicia Andrea su tratamiento. La transferencia siempre fue oscilante, con períodos en los que habla o produce mucho, o se interesa por algún juego o libro, y períodos de inhibición o de resistencia.

Las primeras sesiones habla mucho, casi sin parar, y lo que allí cuenta es del orden de la historia familiar, y de su lugar en la familia. Que sus hermanas, le quedan o muy grandes, o muy chicas. Ella comparte el cuarto con la menor, de 6 años y con las otras dos no tiene mucha relación. De su madre cuenta que cuando ella era chica, cuidaba niños en su casa, “yo los odiaba, no los podía soportar, siempre te arruinaban los cumpleaños, había uno que me tiraba todos los juguetes por la ventana y yo no podía hacer nada, a veces llegaba y me ponía a llorar porque no soportaba más.” Habla también de los abuelos que hubiera querido tener “nunca nos llevaron a la plaza, nunca nos visitaban, yo me quería quedar a dormir en la casa de ellos pero tenían una perra pekinesa y la cuidaban más a la perra que a mí”. Cuenta de su abuela enferma, que desvaría y dice cosas raras, y que una vez salió a la calle en pijama y no sabía dónde estaba. Habla de la amiga de su madre que “no se sabe como murió”. A una de estas sesiones viene diciendo que está “medio decaída” a raíz de una pelea con sus compañeras de colegio.

Me parece importante subrayar este significante, ya que “caída” es el significante que ella encuentra para nombrar su salto al vacío en el hospital en que la internan, encuentra en este relato una versión que le permite circular entre sus pares, aunque sea a través de las peleas. Habla de la situación en la que se encuentra. Intenta tal vez historizarse, en relación a sus abuelos, a su madre, a sus hermanas, a sus pares. ¿Habla de su falta de lugar en el Otro? ¿Habla del rechazo del que proviene? ¿Habla de algunos secretos no tan secretos y que tienen que ver con la muerte? Tal vez de todo un poco. Es importante hacer notar aquí que este relato no está acompañado de un afecto angustioso, es un relato más bien indignado, Su discurso tiene un tono de queja, una queja en la que es difícil ubicar su parte, ella está ubicada más bien como objeto en este discurso. A excepción tal vez de esa sesión, en la que viene a contar una pelea con sus pares, y dice que está medio decaída, no dejo de escuchar este significante como uno que sitúa la caída en otro plano, preguntándome si algo de lo real empieza a tener un estatuto simbólico, si es que algo del orden del síntoma puede empezar a pensarse. La charla va armando una trama, de lo que puede contar, pero resulta insuficiente.

En un momento se calla, como quién apaga una radio, pasa dos sesiones casi totalmente silente, salvo por algún monosílabo con el que responde a mis preguntas, le pregunto en una oportunidad si es que no quiere hablar o que no puede y para mi sorpresa responde

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“no puedo”, al preguntarle porqué dice “porque ella no me deja” sigo preguntando y dice que ella es mala, que le cambia las cosas de lugar. Le digo que parece una historia de terror, que tal vez podamos escribir un libro, y me quedo sorprendida nuevamente cuando acepta escribir esta historia, que me va dictando mientras dibuja, y que dura varias sesiones. En ella dos mujeres se ven envueltas en una historia sangrienta, llena de muertes y homicidios, no faltan los saltos al vacío, de los que son salvadas con condiciones siniestras, no faltan los intentos de suicidio, la maldad y el abuso. No faltan tampoco los hijos sin padres. Una niña que es abandonada entre los 5 y los 9 años. La escritura de esta ficción, intento vano de nombrar lo innombrable, lo silenciado de la historia familiar, la tranquiliza. Me pregunto en este punto si se trata de un delirio o de una fantasía, el carácter de verdad que tiene en un inicio inclina mi juicio hacia el primero, la increíble docilidad con la que acepta convertirla en un cuento y la libertad con la que se despliega allí la trama que la teje abonan a favor de la segunda. También sus efectos.

En el momento en que se sitúa este abandono, la historia se interrumpe, llega a la sesión siguiente diciendo “quiero dibujar otra cosa”, y dibuja un poco compulsivamente y rompe todos los dibujos. En las sesiones siguientes comienza a dibujar su nombre, y a adornarlo con flores y a escribirlo con diferentes letras y colores. Los dibujos continuarán apareciendo en distintos momentos del tratamiento, algunas veces con algún relato que los acompaña y otras acompañando algún relato de otra cosa. La escritura parece haber favorecido aquí algún tipo de inscripción.

Paralelamente comienza a interesarse por los libros de mi biblioteca, me pide algunos para mirarlos, me pregunta si yo los leí todos, curiosea y descubre una colección de versiones originales de algunos cuentos tradicionales, se entusiasma con La Cenicienta, y se sorprende muchísimo al descubrir que el padre de Cenicienta vivía “¿Estaba vivo el padre?, ¡yo pensé siempre que estaba muerto! ¿y cómo no hacía nada? ¿y dejaba que la trataran así?”.

También continúan los silencios, pero ahora enlazados a algún enojo, hay sesiones a las que viene y no habla, cuando le pregunto dice que no quiere venir más, y luego surge alguna pelea, con su padre en general , que cuenta enojada y peleándose un poco conmigo mientras lo hace. En una de ellas dice que su padre nunca pide perdón, y como si se le hubiera escapado dice “cuando yo me tiré me pidió perdón porque estaba re-cagado que lo haga de vuelta, a mí ya no me importa.”

En otra oportunidad me llamará su madre al borde de la desesperación para mostrarme una historieta que había encontrado en una agenda de Andrea, de una pareja teniendo relaciones. Cuando se lo comento a Andrea ofreciéndole un espacio para hablar de esto me dice “Yo no tengo nada que decir, lo que pasó es que mi mamá se metió en un lugar privado, y que no se tendría que haber metido”.

La historia escrita parece venir a poner en escena ciertas cuestiones del mundo, la escena es alocada, pero permite tomar distancia e interesarse por otras historias, historias de niños y del hogar, historias que sitúan fantasmas universales, que la hacen una más en la serie de niños que las escuchan. En su divertida indignación con el padre de la Cenicienta escucho otra versión de un padre, uno que debería haber hecho algo en esta guerra sin tregua entre mujeres.

La distancia entre este padre y el suyo parece descolocarla, será

tal vez por eso que cuando pelea viene enojada, y sin poder tomar ninguna distancia de ese enojo, en una versión de la transferencia que sigue ligada a la actuación. Versión en la que es difícil inervenir, aunque aún aquellas intervenciones que rechaza no dejan de tener efectos.

En “Adolescencia: una ocasión para el psicoanálisis”, Alicia Hartmann plantea la dificultad en la dirección de la cura de estos pacientes “El obstáculo en la situación analítica es que esta posición está lejos de la constitución del síntoma y de la neurosis de transferencia, y convoca a una clínica más compleja que nos invita a pensar cómo operar con las distintas formas de goce.”

La temprana interrupción del tratamiento deja la pregunta acerca de la posibilidad de construir un síntoma para Andrea, las preguntas que me dirige, relación en la que parece ubicarme como par, semblante que adopto, parece abrir la posibilidad de algún lugar para un analista, en un futuro, analista que deberá tolerar los embates de su particular transferencia. En lo que respecta a sus encuentros conmigo, fueron interrumpidos por su madre, quién parece no poder tolerar un lugar privado para esta niña.

Bibliografía

Jacques Lacan “El seminario Libro 10. La Angustia” Primera Edición, Buenos Aires Paidos 2006Hartmann Alicia, Cristina Tara Quaglia, Jimmy Kuffer “Adolescencia: una ocasión para el psicoanálisis”Primera edicion Miño y Dávila editores Madrid 2000Jean Jacques Rassial “El pasaje adolescente” Ediciones del Serbal, Barcelona 1999

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CONSTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIA EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS DE LA CIUDAD DE SAN LUISTrusendi, Lourdes - Cornejo, Marqueza - Lucero, Mariela Cristina

Universidad Nacional de San Luis

Resumen

El presente trabajo es una aproximación al conocimiento de la construcción de la experiencia en 231 adolescentes de escuelas privadas de la ciudad de San Luis. Se realiza a partir del análisis de las preocupaciones manifiestas por ellos reconocidas. Se aplica el Inventario de Personalidad para adolescentes de Millon,T. (1994). El análisis de lo resultados muestran puntajes elevados en las siguientes preocupaciones: Aceptación Sexual, Tolerancia Social y Autoconcepto. Se observan diferencias altamente significativas en relación al género y edad. Las mujeres obtienen mayor puntaje que los hombres en las variables Seguridad de Pares, Tolerancia Social y Aceptación Sexual. Los alumnos de tercero se muestran mas preocupados que los de sexto por su Estima Personal, Autoconcepto, Rapport Familiar. La importancia de la investigación radica en poder conocer aquellos aspectos que inciden de forma negativa en sus interacciones y conductas con el objeto de promover acciones preventivas.

Palabras Claveadolescencia, preocupaciones manifiestas, personalidad.

Abstract

CONSTRUCTION OF EXPERIENCE IN SCHOLARIZED ADOLESCENTS FROM SAN LUIS CITY.

This work is an approximation to knowledge of the construction of experience in 231 teenagers from private schools, from San Luis city. It is made from the analysis of overt concerns recognized by them. It’s applicated the Millon, T’ s Personality Inventory for adolescents (1994).

The analysis of the results, showes high scores on the following concerns: sexual aceeptance, social tolerance and selfconcept.Meaningful significant differences are looked in relation between gender and age. Women obtain higher scores than men in the next variables: Securities of Peers, Social Tolerance and sexual aceeptance.The students from third are more concerned than students from sixth in their: esteem, Self-Concept, Family Rapport. The importance of the research is to be able to know those aspects that impact negatively on teenagers’ s interactions and behaviors and could promote preventive actions

Key Wordsadolescents, vital worries, personality.

Fundamentación

La adolescencia se manifiesta como un proceso de transición y cambio constante, tanto a nivel corporal como psicológico y social.

Todas las transiciones tienen en común un elemento de discontinuidad, que, si bien, no necesariamente es abrupta o azarosa, implica una modificación en la manera en la que las personas se autoperciben y perciben la realidad en la que están inmersas.

El adolescente, inserto en un mundo que presenta día a día avances y cambios, se ve en la necesidad de adaptarse constantemente. No sólo necesita ajustarse a una forma de pensar cambiante y a un cuerpo que se modifica rápidamente, sino que además debe adecuar, tanto su pensamiento como su físico, a los avatares que la realidad le presenta.

En esta evolución hacia una adultez con una personalidad más o menos completa, pero susceptible de modificaciones, es que el adolescente se encuentra en un estado de vulnerabilidad ante los eventos de la vida que pueden afectar en mayor o menor medida el resultado final, esto es, una personalidad con determinadas características, que lo convertirá en un sujeto único.

Tratar el tema de la personalidad adolescente, es también hablar de la gran influencia que la realidad ejerce en su conformación; el grado y el modo en que las circunstancias familiares influyen en su vida, el grupo de pares, el tipo de relaciones y significaciones que el sujeto va adquiriendo, el desempeño académico, los modelos que toma como referencia, el grado de conformidad o disconformidad respecto a la imagen corporal en particular, y a su vida en general, constituyen factores fundamentales a la hora de abordar los procesos que conforman su personalidad.

Hall (1904, citado en Delval, 1998), pionero en el estudio de la adolescencia la define como una edad especialmente dramática y tormentosa, en la que se producen innumerables tensiones, con inestabilidad, entusiasmo y pasión, en la que el joven se encuentra dividido entre tendencias opuestas. Además supone un corte profundo con la infancia, es como un nuevo nacimiento en la que el joven adquiere los caracteres humanos más elevados.

Autores como Aberastury y Knobel (1971), la conceptualizan como un período de carencias y necesidades, una época de tormentas y malestares en la que aparecen determinadas alteraciones conductuales, cognitivas y afectivas no consideradas patológicas.

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Metcalf (1989), describe a la adolescencia como una etapa de inestabilidad y cambio psicológico donde rige más lo dinámico que lo estable.

Frente a esta visión, surgen estudios que apuestan por adoptar un punto de vista diferente: el adolescente, no como fuente de problemas, sino como un valioso recurso en proceso de desarrollo (Arguedas y Jiménez, 2007).

Según Lemos, Fidalgo, Calvo y Menéndez (1992), las principales transiciones que se llevan a cabo durante la adolescencia suponen un movimiento hacia comportamientos más libres y responsables. Junto a los cambios puberales y cognitivos se producen modificaciones en el ámbito de las filiaciones (los vínculos con los padres, los pares, las experiencias de enamoramiento), en el campo de la actividad académica-laboral (la escuela y el mundo del trabajo) y se construye la identidad personal. El recorrido de esa transición está condicionado por las posibilidades biológicas, personales y culturales; y afecta el logro de la salud psíquica, entendida como la percepción subjetiva y objetiva de bienestar.

Eccles, Wigfield, Flanagan, Miller, Reuman y Yee (1989), consideran este período como de estabilidad relativa, enfatizando más la consistencia que el cambio. Ellos sostienen que durante la adolescencia temprana, ocurre una reorganización del auto-concepto y los procesos de personalidad atraviesan por breves períodos de transición y cambio hasta que ocurre su ajuste definitivo.

El presente trabajo busca explorar y describir las preocupaciones manifiestas en adolescentes de escuelas privadas de la ciudad de San Luis, estimando que según el género y la etapa de la adolescencia que atraviesa el sujeto, se presentarán diferencias en relación a los mismos. Su importancia radica en poder utilizar aquellos aspectos que inciden de forma negativa en sus interacciones y conductas para promover acciones preventivas.

MetodologíaDiseño de investigación exploratorio descriptivo, transversal.

MuestraLa muestra quedó conformada por 231 estudiantes adolescentes de escuelas privadas confesionales de la ciudad de San Luis; 135 mujeres (58.44%) y 96 varones (41.56%). La media de edad 15.62 años con una DS de 1.56 (mínimo de 13 y un máximo de 18 años). Instrumentos: “Inventario de Personalidad para adolescentes” Millon, T. (1994) Este inventario cuenta con 150 ítems que presentan afirmaciones, las cuales son corroboradas o rechazadas respondiendo Verdadero – Falso.

La respuesta de estos ítems, da lugar a la puntuación de 22 escalas que evalúan distintos aspectos de la personalidad de los sujetos. A los fines de esta investigación se trabajará con la categoría Preocupaciones Manifiestas que evalúa ocho escalas: Autoconcepto; Estima personal, Confort corporal, Aceptación sexual, Seguridades de los pares, Tolerancia social, Rapport familiar, Confianza académica.

Análisis e interpretación de resultados

Los puntajes más elevados se presentan en Aceptación Sexual (M=62.47 DS=20.262), Tolerancia Social (M=58.81 DS=19.898) y Autoconcepto (M=55.81 DS=20.739) (Tabla 1), lo que indica que

los adolescentes de la muestra todavía no han logrado integrar los grandes cambios físicos y psíquicos propios de esta etapa evolutiva y por consecuencia actúan con inmadurez, poca naturalidad y vergüenza al abordar temas referidos a la sexualidad. Se auto perciben poco tolerantes con los demás; actúan con cierta indiferencia, insensibilidad o apatía frente a los sentimientos y reacciones de los otros. Están preocupados por examinarse a sí mismos y a las creencias instaladas. Se observa un cierto grado de cuestionamiento y duda hacia los valores parentales.

Tabla 1. Medias obtenidas en Preocupaciones Manifiestas

M

Auto concepto 55.81

Estima personal 52.7

Confort corporal 52.32

Aceptación sexual 62.47

Seg. de los pares 50.66

Tolerancia social 58.81

Rapport familiar 51.23

Confianza académica 48.6

Se encontraron diferencias significativas en: Confort Corporal (p=0.011*), Rapport Familiar (p=0.010*) y diferencias altamente significativas en: Seguridades de los Pares (p=0.001**), Tolerancia Social (p=0.000**) y Aceptación Sexual (p=0.000**) resultando las adolescentes mujeres con mayores puntajes que los hombres en estas variables, lo cual indica que se sienten más preocupadas con respecto a su cuerpo, y a los cambios acaecidos en ellas; así como por la relación con sus familias. Es para ellas muy importante sentirse aceptadas por sus pares; se autoperciben como más intolerantes y con mayor dificultad que los varones para integrar en sí mismas, los cambios físicos y psíquicos que competen a su identidad sexual (Tabla 2).

Tabla 2. Diferencias de Medias según género

Prueba t Stundent- N 231

Preocupaciones Manifiestas

Sexo M P

A- AutoconceptoFemenino 55,30

0,661Masculino 56,52

B- Estima PersonalFemenino 54,82

0,108Masculino 49,71

200

C- Confort CorporalFemenino 55,71

0,011*Masculino 47,56

D- Aceptación SexualFemenino 69,44

0,000**Masculino 52,68

E- Seguridades de los Pares

Femenino 54,880,001**

Masculino 44,73

F- Tolerancia SocialFemenino 62,71

0,000**Masculino 53,33

G- Rapport FamiliarFemenino 54,55

0,010*Masculino 46,56

H- Confianza EscolarFemenino 46,79

0,162Masculino 51,15

En relación a la edad se observan diferencias significativas en: Estima Personal (p=0.042), Autoconcepto (p=0.041), Rapport Familiar (p=0.039) resultando los alumnos de tercero con mayores puntajes en estas variables, perciben disparidad entre sus ideales y lo que sienten sobre si mismos lo que les plantea una permanente lucha para el logro de su propia identidad, además, están significativamente más preocupados por la relación con sus padres. Los alumnos de sexto obtienen mayor puntaje en Tolerancia Social (p=0.039) caracterizándose por una indiferencia hacia los sentimientos y reacciones de los otros (Tabla 3).

Tabla 3: Diferencia de Medias por curso

Prueba t Stundent- N 231

Preocupaciones Manifiestas

Curso M P

A- AutoconceptoTercero 58,33

0,041*Sexto 52,73

B- Estima PersonalTercero 55,58

0,042*Sexto 49,17

C- Confort CorporalTercero 53,12

0,583Sexto 51,36

D- Aceptación SexualTercero 64,68

0,067Sexto 59,78

E- Seguridades de los Pares

Tercero 51,150,713

Sexto 50,07

F- Tolerancia SocialTercero 56,15

0,024*Sexto 62,07

G- Rapport FamiliarTercero 54,07

0,039*Sexto 47,76

H- Confianza EscolarTercero 48,77

0,901Sexto 48,38

Conclusiones

Los resultados indican que los adolescentes de la muestra presentan preocupaciones dentro de un rango adaptativo, las cuales han sido descriptas por diversos autores como características de la adolescencia. Presentan dificultad para integrar en su persona, los cambios físicos y psíquicos característicos de la etapa de desarrollo que transitan; se detectan sentimientos de incomodidad y vergüenza en relación a su sexualidad. En ocasiones, se manifiestan intolerantes y apáticos, se encuentran muy preocupados por afianzar su yo, y experimentar satisfacción consigo mismos.Las mujeres presentan más dificultades que los varones en la aceptación de los cambios relacionados a la sexualidad; y en relación a la propia imagen corporal, experimentando poca satisfacción con su cuerpo, tienen mayor inestabilidad emocional; a la vez que se muestran más preocupadas por la aceptación de los pares.Al considerar las diferencias por curso, en el caso de los varones se encontró que aquellos que pertenecían a tercer año, se caracterizan por mostrarse mas cooperadores y experimentan mayor ansiedad en el proceso de establecer su personalidad, aceptarse tal cual son, y establecer buenos vínculos con sus padres; en tanto que los varones de sexto año se muestran más intolerantes y agresivos. Si bien los resultados obtenidos son representativos de la muestra trabajada brindan una primera aproximación al conocimiento de las preocupaciones manifiestas de los adolescentes, los cuales posibilitarán realizar aportes para la prevención y promoción de la salud.

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201

CONTACTO SEXUAL Y DISTANCIA AFECTIVA EN PACIENTES CON PSORIASISUlnik, Jorge - Meilerman, Deborah - Murata, Cecilia - Muntricas, Mariana Cristina - Salgado,

Matias - Castro, Ema Liliana - Czerlowski, Monica - Moure, Maria Del Rosario - Patrono, Roberto

Raul - Cativa Tolosa, Perla Adriana - Vecchio, Vanesa Solange

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes. Los cuestionarios utilizados actualmente en el campo clínico y de investigación para medir dicha afectación abordan la sexualidad a partir de preguntas generales y apelan a la respuesta consciente de los pacientes. La suposición de un mecanismo causa-efecto implícita en las preguntas utilizadas impide explorar suficientemente los motivos y mecanismos inconscientes que relacionan las dificultades sexuales con la enfermedad. En el presente trabajo se describen los antecedentes referidos a teorizaciones acerca de calidad de vida y sexualidad. A su vez, se desarrolla la perspectiva psicoanalítica acerca de sexualidad y psoriasis. En base a una muestra de 96 pacientes se aborda la relación entre: psoriasis, contacto sexual y distancias afectivas. Como ejemplos paradigmáticos se mencionan dos casos clínicos y algunas asociaciones obtenidas con la prueba de distancias afectivas en el área de la sexualidad. Por último, describiendo la relación entre los aspectos subjetivos asociados a fantasías y significados inconscientes y la sexualidad, se señala su influencia en la calidad de vida de pacientes con psoriasis.

Palabras ClavePsoriasis, sexualidad, psicoanálisis, psicodermatología.

Abstract

SEXUAL CONTACT AND AFFECTIVE DISTANCE IN PSORIASIS PATIENTS.

Psoriasis is an inflammatory chronic skin disease which affects the patients´ quality of life. Questionnaires that have actually been used in research and clinical studies to assess psoriasis quality of life do include questions about sexuality. These questions are simple and obtain conscious answers, assuming a causal mechanism between the disease and sexual difficulties. This assumption prevents exploring the unconscious fantasies and defense mechanisms that also relate sexual difficulties with the disease.

In this paper, theoretical background about quality of life and sexuality is described. Then, a psychoanalytic perspective on sexuality and psoriasis is developed. Based on a sample of 96 psoriatic patients, the relationship among psoriasis, sexual contact and affective distances is discussed. Two clinical cases and some verbal associations obtained when applying the “affective distances” instrument are mentioned. Finally, the relationship among subjective aspects, unconscious fantasies and sexuality are related with patients’ quality of life.

Key WordsPsoriasis, sexuality, psychodermatology, psychoanalysis.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes (Finlay, el al,1990). Existen varios cuestionarios (DLQI, PDI, PLSI, IPSO, Skindex-29 entre otros) que actualmente se utilizan en el campo clínico y de investigación para medir dicha afectación (Finlay, 1998). Dentro de las áreas vitales investigadas con estos cuestionarios se incluye la sexualidad, pero las preguntas sobre este tema apelan a la respuesta consciente de los pacientes y dejan por fuera información sobre aspectos inconscientes de la sexualidad que están sujetos a mecanismos de defensa. Estos aspectos, de carácter subjetivo, también repercuten en la calidad de vida de los pacientes.

La sexualidad es una de las áreas afectadas de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis (Gupta, 1997, Sampogna et al, 2007). Cuando los síntomas se localizan en los genitales o en las zonas erógenas privilegiadas (boca, ano, mamas, etc.) suelen afectar la “mecánica” sexual propiamente dicha (Mercan et al, 2008), pero eso no implica necesariamente que las relaciones sexuales o la satisfacción sexual no puedan ocurrir. No obstante, el hecho de ser una enfermedad crónica con fuerte influencia en la imagen corporal juega un rol importante, así como la creencia social de que hay una relación directa entre atractivo físico y relación sexual satisfactoria (De la Cueva Dobao et al, 2010).

La suposición de un mecanismo causa-efecto implícita en las preguntas de los cuestionarios mencionados impide explorar suficientemente los motivos y mecanismos inconscientes que relacionan las dificultades sexuales con la enfermedad. Entre estos motivos juegan un papel importante las dificultades en la representación del propio cuerpo y la constitución de una identidad de género y una identidad propia separada de los demás (McDougall, 1991; Ulnik, 1998, 2011).

En este trabajo se destaca, dentro del amplio concepto de “sexualidad” el tema del contacto sexual, dado que el instrumento que se ha utilizado aporta evidencias del contacto o la falta de contacto entre las figuras que representan al sujeto. Adicionalmente, se plantea que en pacientes con psoriasis, el contacto piel a piel y sus repercusiones psíquicas juegan un papel preponderante.

En las secciones siguientes se desarrollan antecedentes de

202

publicaciones acerca de Calidad de vida y sexualidad. Luego se presenta la perspectiva psicoanalítica acerca de sexualidad y psoriasis. A continuación, se incluyen algunos ejemplos paradigmáticos de respuestas obtenidas con la prueba de las distancias afectivas en el área de la sexualidad, que fueron seleccionadas de una muestra de pacientes con psoriasis del Proyecto UBACYT: “distancias afectivas, estilos de apego adulto y alexitimia en pacientes con psoriasis”. Por último, se presentan dos casos clínicos de pacientes con psoriasis que ilustran la importancia de los aspectos subjetivos asociados a las fantasías y significados inconscientes de la sexualidad.

Antecedentes del tema

Existe una discordancia entre las mediciones objetivas que realizan los dermatólogos y las apreciaciones de gravedad efectuadas por los propios pacientes (Zachariae et al, 2002). También se ha mencionado que la mejoría clínica establecida con esas mediciones (el PASI por ejemplo) no se correlaciona con una mejoría equivalente en la calidad de vida de los pacientes evaluada con cuestionarios validados internacionalmente (Zachariae, et al., 2002; Koo, 1996). Investigadores y clínicos concluyen que existe un factor subjetivo que debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la evolución, el tratamiento y la satisfacción de los pacientes con los resultados obtenidos (Ginsburg, 1995; Magin et al., 2010).

Los trabajos publicados sobre calidad de vida en la psoriasis han seguido a lo largo del tiempo un gradiente que fue avanzando desde la pura descripción de las áreas de la vida afectadas por la enfermedad hasta considerar en forma progresiva la intervención de factores subjetivos. En efecto, algunos trabajos relacionan la calidad de vida con las actividades cotidianas afectadas (Finlay, 1998; Finlay et al., 1990), otros avanzan un poco más allá estudiando los efectos del stress provocado por las actividades impedidas por la enfermedad (Gupta, & Gupta, 1995), otros llegan más profundo estudiando la experiencia de estigmatización (Ginsburg & Link, 1989, Vardy el al, 2002), algunos extienden el campo de estudio a la relación entre la psoriasis y la psicopatología asociada (Gupta el al,1988; Picardi el al,2000) y finalmente se han publicado las consecuencias que tienen los estilos de afrontamiento de la enfermedad (Rapp el al, 2001).

El tema sexual es muy complejo en cualquier patología tanto psicológica como somática, pero en las enfermedades de la piel – y en la psoriasis en particular – cobra especial relevancia. Las lesiones pueden ser desfigurantes, afectando la autoestima de los pacientes, pueden tener localización genital, generando dolor y/o picazón y pueden ser desagradables a la vista, generando rechazo y hasta repugnancia tanto en el propio paciente como en su pareja.

Entre los estudios de sexualidad y psoriasis merecen destacarse los de Gupta y Gupta (1997) quienes entre 120 pacientes, hallaron que 40,8% estaban afectados en su sexualidad, reportando disminución de actividad. Entre los afectados, 60% atribuyeron su disminución al efecto de la psoriasis en su apariencia.

En nuestro país, Ben David y otros encontraron que 4 de 50 pacientes estudiados reportaron problemas en el área de la sexualidad (Ben David et al, 2000).

En un seguimiento realizado sobre 18000 pacientes por la Fundación Nacional de Psoriasis de los Estados Unidos, cuando se indagaron las actividades de la vida diaria entre los respondientes de 18 a 54 años,

la actividad sexual resultó lo más negativamente afectado, (27% de los casos) (Krueger et al, 2001).

Sin embargo, no es sólo la preocupación por la apariencia la que podría afectar la vida sexual de los pacientes. Según varios autores, la afectación de la sexualidad es independiente del grado de severidad de los síntomas (Sampogna et al., 2007) e incluso podría no estar relacionada con la localización genital (Ludwig et al, 2009), y sí en cambio con preocupaciones acerca de la textura y apariencia de la piel en otras localizaciones no genitales (Magin et al., 2010). Magin y otros estudiaron el discurso de los pacientes por medio de entrevistas semiestructuradas y mencionan casos en los cuales la preocupación sexual se asocia con el temor a que el otro atraviese las propias barreras, o a quedar expuesto o a la concepción de lo sexual como algo “magnético” (Magin et al., 2010). En su libro Teatros del cuerpo, McDougall (1991) describe en pacientes con enfermedades somáticas la fantasía de que sólo existe un sexo para dos y el miedo primitivo de la pérdida de límites corporales o el sentido de la integridad personal o la identidad sexual.

Sampogna y col. (2007) estudiaron 936 pacientes hospitalizados administrando cuatro cuestionarios diferentes, y tomando de ellos sólo las preguntas relacionadas con la sexualidad. Encontraron que según las preguntas efectuadas, la afectación de la sexualidad abarca desde el 35,5% de los casos hasta el 71,3%. Esto demuestra que las respuestas de los pacientes dependen mucho de las preguntas que les hacen, y éstas, cuando se refieren a la sexualidad son demasiado generales por temor a herir su sensibilidad.

Antecedentes psicoanalíticos y factores subjetivos.

Existen coincidencias entre los trabajos psicoanalíticos en describir en los pacientes con psoriasis experiencias de humillación y abandono que se experimentaron como la vivencia de estar en carne viva o de protegerse con una coraza (Chiozza et al, 1991; Morin, 2000), modos vinculares simbióticos, dificultades de apego o separación – individuación (se trataría de pacientes abandonados-abandonantes) (Anzieu, 1987; Ulnik, 1988, 2011; Sobrado et al, 1979), falla de la función paterna (Szapiro & Reyes, 2005) ausencia de estímulos en la piel necesarios para su sentido de límite y contención y alteraciones de la identidad subjetiva y/o sexual (Ulnik, 2011, Sobrado et al., 1979).

Esto hace suponer que quizás las dificultades sexuales de los pacientes no sean solo consecuencias o, como dicen Magin y otros (2010), “secuelas” de la psoriasis sino manifestaciones de alteraciones más profundas que incluso podrían tener incidencia en la aparición de la enfermedad como defensa o como una forma patológica de “solución” de dichas alteraciones. Esto último sería equivalente a lo que dicen Szapiro y otros (2003) siguiendo a Lacan acerca del fenómeno psicosomático como anudamiento precario de la estructura. Las asociaciones de los pacientes mencionadas por Magin y otros (2010) podrían ser un indicador de los problemas mencionados respecto a la identidad subjetiva, los sentidos de límite y contención y las fantasías amenazantes que acompañan el contacto y el encuentro con el cuerpo del otro.

Prueba de las distancias afectivas

En un estudio anterior desarrollado por el equipo de investigación (Ulnik et al, 2005), fueron estudiados 96 pacientes con psoriasis y 88 controles en un centro de psoriasis. Se diseñó un instrumento

203

para evaluar la “distancia afectiva”, definida como el resultado de la proyección de una experiencia intrapsíquica de distancia emocional sobre una distancia física. La “distancia afectiva” fue evaluada en pacientes con psoriasis para comprobar su capacidad de distinguir distancias afectivas adecuadas para cada vínculo social (sexual, familiar, laboral, público, entre otros). La prueba de las distancias afectivas consiste en una serie de láminas milimetradas en las cuales aparece una figura humana impresa. El sujeto entrevistado tiene que pegar una figura humana autoadhesiva en cada lámina a la distancia de la figura impresa que le parezca adecuada de acuerdo a una consigna que tiene cada lámina. En una de ellas, la consigna es poner las figuras en contacto sexual. Luego el entrevistado debe asociar porqué lo hizo así. En la muestra estudiada, el 72% de los pacientes colocaron las figuras en contacto, mientras que en los controles eso sucedió en el 51% de los casos. En la muestra de psoriasis, algunas de las respuestas “sin contacto” a la consigna de la sexualidad mostraban distancias muy alejadas entre las figuras (Ulnik et al, 2005).

Lo que sigue es una categorización y análisis de las asociaciones de los pacientes en la lámina de la sexualidad, que revelan – al igual que en el trabajo de Magin y otros (2010) citado previamente – factores inconscientes intervinientes cuando los pacientes se imaginan estableciendo un contacto sexual.

Disociación del contacto: “creo que estoy muy en contacto, aunque no alcancé a tomarlo de la mano”. En la lámina el paciente colocó las figuras separadas. En el discurso se aprecia una contradicción al decir: “estoy muy en contacto” y pegar la figura fuera de todo contacto. Esto sería esperable si se refiere a la relación o a la comunicación entre dos personas que no quieren perder el vínculo y al despedirse y separarse dicen: “seguimos en contacto”. En cambio, resulta desconcertante cuando se aplica al contacto sexual.

Indiscriminación por fusión: Los temores a perder la integridad y desaparecer en el otro o hacerlo desaparecer suelen generar una distancia evitativa del contacto sexual. Esto aparece de dos maneras: a) Temor a desaparecer en el otro: -“Un contacto sexual tiene que ser pegados, me consumió, me tapo toda, desapareció”; - ”Me gusta estar cerca de la persona que me atrae pero que no me ahoguen” b) Temor a hacer desaparecer al otro o agobiarlo: “Si una persona me atrae, trato de acercarme a ella, pero trato de no caerle pesada y de no estar muy encima de ella”. En el primer caso, una paciente “fusionó” las dos figuras expresando su temor a desaparecer y la otra evitó el contacto. En el segundo caso, las puso sin contacto, para evitar ser rechazada por el temor a estar “encima”.

Indiscriminación por especularidad: El paciente ubicó las figuras una al lado de la otra pero sin tocarse con la intención de ponerlas “- al lado y a la par” negando las diferencias. La consecuencia es la falta de contacto. Otro paciente, que se autodefine como solidario e igualitario, sintió que frente al contacto sexual debía remarcar las diferencias y pegó la figura que lo representa a la máxima distancia posible de la figura impresa, porque a pesar que la consigna era: “pegue su figura a la distancia que le parezca para un contacto sexual”, él quiso demostrar que era “opuesto, superior y diferente”.

Predominio escópico: La mirada sustituye el contacto: “Lo pongo a la distancia para ver quién es”; “Me imagino mi primer contacto a través de la mirada, sin tocar al otro ni que me toque a mí”.

Casos

Se seleccionaron historias clínicas de pacientes con psoriasis entrevistados por psicoanalistas del equipo de investigación, tomando como criterio a aquellos casos que referían problemas en la sexualidad. Su análisis permite inferir las fantasías intervinientes en sus dificultades sexuales.

Se expondrán dos casos a modo de ejemplo, para enfatizar la existencia de factores subjetivos que alteran la sexualidad de los pacientes. En estos casos la psoriasis se articula de un modo complejo con las dificultades sexuales, y no sigue los lineamientos del pensamiento “causa-efecto”.

Caso nro. 1: M tiene 37 años y es el menor de tres hermanos. Padece desde los 19 años de psoriasis grave (compromiso mayor al 50% de la superficie corporal)

Cuando tenía 6 años el padre se fue de la casa y a partir de entonces un hermano apenas mayor comenzó a ocupar el lugar del hombre de la casa. En su niñez era común escuchar a la madre repetir “M no puede” “Pobre M”. Ella tiene psoriasis y él es el único hijo que heredó la enfermedad: - “será porque soy el más débil”.

En un intento de tomar distancia de la familia, M puso su propio negocio en el mismo rubro que el hermano. En un segundo movimiento se fue de la casa materna. No obstante esto no alcanzó: él siente culpa por haberse ido, “escapando” como el padre y sigue siendo su hermano el que financia los insumos del negocio. Por otro lado aunque él está casado y tiene su propio hogar, es la madre quien le guarda sus ahorros sintiendo de esta manera que así el dinero está seguro

Ante la indicación de un nuevo tratamiento que le prometería curar las lesiones, M plantea que en caso de curarse no sabría qué hacer sin la enfermedad que “lo acompañó toda la vida y que además es garante de fidelidad hacia su esposa” ya que con lesiones no se atrevería a estar con otras mujeres.

Se puede pensar que M utiliza la enfermedad como un recurso para mantener el equilibrio psíquico que le permite casarse por un lado y perpetuar la relación simbiótica con la madre por el otro. Estas afirmaciones se basan en que cuando él dice que la enfermedad lo acompañó toda la vida o cuando dice que el padre “se escapó” y él también, está manifestando al mismo tiempo el deseo y la huida de una imagen de una madre atrapante que lo acompaña a todas partes, resguarda sus valores y a la vez le impide el acceso a las otras mujeres. Con la psoriasis él puede tener “otra”, pero no “otras” y al mismo tiempo mantiene en su piel la presencia “hereditaria” de su madre castradora.

Cuando la sustitución de la madre por otras mujeres no puede ser dialectizada simbólicamente… aparece la psoriasis como un elemento heterogéneo de filiación y fijación a ella, a la vez que lo confirma como “el más débil”.

Caso nro. 2: S. de sexo femenino, tiene 44 años y padece desde hace 12 años una psoriasis de moderada a severa según el momento de evolución. La enfermedad comenzó en la zona genital pero después se extendió a otras partes del cuerpo: codos, rodillas, sacro, cuero cabelludo, tronco.

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S está casada con un intelectual. Su noviazgo y los primeros años de casada se caracterizaron por largas e interesantes charlas con su pareja sobre temas de gran interés para ambos: filosofía, psicología, política, etc. Ella es comerciante, porque tuvo que salir a trabajar de adolescente y no pudo estudiar, aunque se desarrolló de manera autodidacta leyendo mucho por su cuenta. El es docente universitario y ella lo admira. El problema es que mientras que ella es muy sensible y fogosa, él tiene serias dificultades de erección y es frío y bastante poco cariñoso. Pudieron tener dos hijas, pero las relaciones sexuales se fueron espaciando hasta desaparecer. Fue entonces cuando ella tomó una decisión: se propuso continuar el matrimonio porque adoraba su compañía, lo admiraba y la deleitaban sus conversaciones inteligentes y profundas, pero para ello quiso vivir haciendo de cuenta que no tenía ninguna necesidad ni deseo de mantener relaciones sexuales de ningún tipo. Fue entonces cuando apareció la psoriasis por primera vez… en la zona genital.

Conclusiones

La distancia entre las figuras elegida por los pacientes en la prueba de las distancias afectivas está determinada por motivaciones y defensas inconscientes que influyen en su contacto sexual con los demás. En la mayor parte de los casos mencionados, dichas motivaciones y defensas podrían no ser una consecuencia de padecer psoriasis, sino una manifestación de sus dificultades en la constitución de su subjetividad: indiscriminación, límites del Yo imprecisos o amenazados, necesidad de fusionarse o diferenciarse, predominio escópico, etc. Esto explicaría los resultados de estudios anteriores que muestran que las dificultades sexuales no se correlacionan con la localización genital ni con la severidad de la psoriasis. Como se ve también en los casos presentados, la enfermedad viene a restituir un equilibrio necesario entre las fuerzas pulsionales (pulsión de ver, pulsión de tocar, pulsión de apego, etc.), los ideales y el Yo. Un Yo que con esfuerzo y con afectación de su calidad de vida trata de construir y mantener a duras penas, sus propios límites.

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INTERVENCIONES PSICOANALÍTICAS EN NIÑOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES E INQUIETUDUntoiglich, Gisela - Forer, Gisela - Paganini, Albana

Facultad de Psicología Universidad de Buenos Aires Ciencia y Técnica. Beca Chile Corporación

Nacional para la Investigación Científica y Tecnológica – CONICYT, Ministerio de Educación,

Gobierno De Chile

Resumen

En este trabajo se abordará la problemática de los niños con dificultades atencionales e inquietud, poniendo especial énfasis en las intervenciones terapéuticas de orientación psicoanalítica.

Se presentarán 3 investigaciones realizadas bajo el marco del Doctorado de la Facultad de Psicología de la UBA. La primera: “Aspectos histórico-libidinales en niños y niñas con problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales”, realizada por la Dra, Gisela Untoiglich; las otras dos: “Indicadores Teórico-Clínicos de Cambio Psíquico como efecto de los Tratamientos Psicoanalíticos en Niños con Dificultades Atencionales”, y “Niños Hiperactivos: los trastornos de la expresividad motriz y su relación con la construcción del cuerpo”, ambas en curso y a cargo de las psicoanalistas chilenas Gisela Forer y Albana Paganini, respectivamente.

Las investigaciones comparten criterios teóricos de referencia psicoanalítica y abordajes metodológicos cualitativos con base empírica.

La convergencia de miradas acerca de las problemáticas de la clínica relativas a los niños con dificultades atencionales e inquietud, ha permitido constituir un espacio de trabajo conjunto a partir del cual se han abierto fecundas articulaciones teórico clínicas tanto en Argentina como en Chile.

Palabras Clavedificultades, atencionales, hiperactividad, psicoterapia.

Abstract

PSYCHOANALITICAL INTERVENTIONS IN CHILDRES WITH ATTENTIONAL DIFICULTIES AND HYPERACTIVITY

This paper discusses about the children with attention difficulties and hyperactivity problematical, highlighting therapeutic interventions focused in the psychoanalytical orientation.

Three reserches that are taking place under the framework of the PhD PROGRAM (Psychology Faculty, UBA) are going to be presented. One: “Historical and libidinal aspects in both, girls and boys with learning disabilities that demonstrate attentional difficulties”, by PhD Gisela Untoiglich. The other two: “Psychological Improvement Indicators on Psychoanalytical Treatment in Children with Attentional Difficulties” and “An hiperactivity Children: Disorders of motility and its relationship

with body construction”, by the Chilean Psychoanalysts Gisela Forer and Albana Paganini, respectively.The working papers share theoretical psychoanalytic criteria and qualitative methodology with empirical focus. Due to convergence in children with-attention-difficulties-and-hyperactivity’s problematical; a fertile land of joined efforts between Argentina and Chile has flourished in both, theory and practice.

Key Wordsattentional, dificulties, hyperactivity, psychoterapy.

Introducción

La medicina en particular, a través de la semiología y las distintas nosologías ha necesitado encontrar nombres que agrupen lo incomprensible y lo ambiguo. De eso se trata un “Síndrome”, vale decir, un conjunto de características a las cuales se les coloca una etiqueta identificatoria, por cuanto se “supone” que estas guardan entre sí ciertas relaciones, que no mantienen con otras, y que por ello las tornan aptas para ser agrupadas bajo un nombre determinado.

En los últimos años, se ha difundido un Síndrome que parece dar una respuesta totalizadora a los malestares más visibles de los niños de hoy: la desatención, la hiperactividad y la impulsividad. “Trastorno por Déficit Atencional con o sin hiperactividad” (T.D.A.-H) es el nombre con el cual se denomina esta triada, en la actualidad (APA, 1994). Los estudios de prevalencia respecto de este Síndrome no arrojan resultados unívocos.

Fernández Jaén y Calleja Pérez (2004), realizan un rastreo bibliográfico y plantean que la prevalencia de este trastorno se situaría entre el 1% y el 24%. Lo anterior, deja en evidencia la disparidad de criterios en la construcción de este diagnóstico. Lo cierto es que cada vez más niños y niñas en el mundo son derivados a consulta por sus dificultades atencionales e inquietud. Sin embargo, no existen pruebas de laboratorio que certifiquen el supuesto diagnóstico neurológico, sigue siendo eminentemente clínico y complementado con el uso de formularios de observación que no son específicos, ni buscan las causas de la dificultad.

Luego, a la hora de preguntarnos en torno al aumento en las derivaciones por desatención e inquietud, es importante considerar las características epocales, ya que cada época histórica define las coordenadas que determinan qué es normal y qué patológico para ese tiempo, lo cual implica que no tenemos clasificaciones neutras de qué es un niño desatento y qué es un niño inquieto. Por lo tanto

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es necesario diferenciar las Dificultades atencionales y la inquietud, signos clínicos cada vez más frecuente en los niños, de un trastorno de supuesto origen biológico que no ha sido comprobado.

La mayoría de las investigaciones (Barkley, 1997; Bierdeman, J. 2005; Bauermeister, 2007; Cardo y Servera, 2005; etc.) basan su trabajo en los observables que se presentan con mayor recurrencia en los niños de hoy: la desatención, la hiperactividad y la impulsividad. Las mismas son de carácter cognitivo-conductual, parten de un sustrato biológico -aunque el mismo no haya sido comprobado- e indican tratamientos medicamentosos con psicofármacos, que poseen numerosas contraindicaciones, combinados con un reentrenamiento de las conductas.

Si bien, como ya dijimos, la desatención es el signo visible por el cual más se consulta en la actualidad, se conocen pocas investigaciones, desde una perspectiva psicoanalítica, que aborden la temática (Berger, M., 1999; Janin, B., 2004; Taborda, A., 2004; Rodulfo, M. P., 2005).

Considerando lo anterior, se formula un Programa de investigación teórico-clínico, que integre las coordenadas socioculturales y que permita abordar las siguientes cuestiones:

-¿A qué atienden los niños que están desatentos a lo escolar?

-¿Cuáles son las intervenciones desde los tratamientos psicoanalíticos que permiten vislumbrar los cambios psíquicos en los niños con dificultades atencionales?

-¿Cómo pensar la expresividad motriz y su relación con la construcción del cuerpo en niños diagnosticados con Hiperactividad?

Marco teórico

Se presentarán algunos conceptos centrales que enmarcan estas investigaciones.

Con respecto a las dificultades atencionales se parte del supuesto que todo niño está atento a algo, que lo que habrá que entender en un trabajo terapéutico será a qué está atento ese niño que no puede atender a lo escolar. Tomando en cuenta que también puede haber situaciones en las cuales la dificultad provenga del contexto escolar, social o político, para no abordar como problemáticas individuales las que pertenecen a otro orden.

Se entiende la atención como una función yoica entramada en un campo intersubjetivo, relacionada con la percepción, la conciencia, el yo y el examen de realidad (Untoiglich, G., 2009). Consecuentemente, se propone que los trastornos psíquicos en la atención tienen que ver con la dificultad para investir determinada realidad, o para inhibir procesos psíquicos primarios (Janin, B., 2004). Así, se propone la atención como una modalidad de la investidura, por lo tanto podemos pensar que hay diferentes tipos de atenciones y de desatenciones.

Comprendemos entonces a la “atención” como una función compleja, que incluye tanto aspectos neuropsicológicos, como la historia vincular, y el contexto socio-educacional, como variables que favorecen o dificultan que dicha función se constituya y sostenga a lo largo del tiempo. Desde esta perspectiva se intenta superar la dicotomía mente-cuerpo y plantear una subjetividad entramada en

la cual los avatares constitucionales, neurobiológicos, subjetivos, vinculares tanto como epocales y de contextos educacionales se anudan de diversas formas y producen ciertas modalidades subjetividades.

¿Qué ocurre cuando en la historia de un niño prevalece lo desinvestido, lo desligado, lo negativo? S. Bleichmar (1993) se interroga acerca de qué sucedería en el psiquismo incipiente de un pequeño, si ocurrieran fallas en relación a la instalación de los prerrequisitos estructurantes desde la función materna, si fallaran las constelaciones narcisísticas en los tiempos de ejercer los cuidados primordiales del bebé. Podría suceder entonces que la energía traumáticamente desencadenada no encontrara vías dentro del principio del placer para derivarse. De ser así, se propulsaría una derivación lineal por vía motora, de las cantidades que ingresan, al modo de una irrupción displacentera, masiva, sin posibilidad de regulación, que podrían dar lugar posteriormente, a hiperkinesias.

Ante cada embate de displacer, tendería a reproducirse una compulsión de repetición traumática, que no lograría encontrar vías de ligazón y retornaría a un circuito siempre idéntico. La descarga se constituye en una modalidad general de funcionamiento psíquico, fijación de los modos de descarga que llevan a una compulsión a la repetición traumática. El infans quedará entonces sometido al intento constante de evacuación de un malestar, que al no poder simbolizarse, tampoco puede terminar de drenarse. Aucouturier (2004, p134), define las alteraciones de la expresividad motriz en los siguientes términos: “Si un niño no consigue resolver el conflicto entre el amor y el odio al “objeto”, perduran en su inconsciente el deseo de destrucción y la angustia de pérdida.”

Desde la perspectiva psicoanalítica, desde el objeto interno al objeto externo significativo, lo que se pone de manifiesto es la paradojalidad de un pasaje interno-externo, cuando los límites no están bien establecidos. La dinámica de la relación deriva en mecanismos internos de clivaje y proyección (Green 1993): ser invadido/abandonado, retener/expulsar, fantasmas que sustentan la angustia y que podrían sobreexcitar la función motriz. Los estados límites se caracterizarían por la imposibilidad de construir una transicionalidad, un espacio intermedio de pasaje entre el adentro y el afuera, retomando el concepto de Winnicott (1951) de espacio transicional.

El pasaje de un mundo objetal interno sometido al clivaje, a un mundo objetal externo signado por la angustia elide la transicionalidad o daría paso como menciona Green (1995) a otro tipo de transicionalidad: lo negativo. El primer aspecto de lo negativo, es que si bien está asociado a cualidades de valencia negativas, tales como desestructuración- desligazón- vacío, figuras de la pulsión de muerte, también pone de manifiesto que lo negativo es estructurante. No es solo vacío o desligazón psíquica que desorganiza un cuerpo, es una organización otra. La función desobjetalizante de la pulsión de muerte (Green, 1984), no solo ataca la relación con el objeto, sino también todas sus sustituciones, como el yo. Señala Green (p74): “La manifestación propia de la destructividad de la pulsión de muerte es el desinvestimiento”.

Considerando lo hasta ahora expuesto, si se piensa al niño como un sujeto en constitución. ¿Qué sucede cuando lo que recibe ese aparato en constitución es un exceso?, ¿qué ocurre cuando se quiebra la posibilidad de sustituir acciones y afectos por representaciones?, ¿qué sobreviene cuando las exclusas de la motilidad parecen estar

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abiertas permanentemente?

Retomando lo propuesto por S. Bleichmar (op. cit.) se podría decir que el pequeño siente displacer y la descarga que intenta realizar del mismo es de orden motora. Para que otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en constitución, es necesario que el Otro hablante, humanizante, narcisizador, propicie un entramado ligador desde los orígenes. Cuando esto no ocurre, cuando el otro no funciona en sus aspectos ligadores, puede suceder que la angustia desborde al pequeño. Uno de los modos que tienen los niños de dar a conocer su sufrimiento es a través de su irrefrenable movimiento, de la turbulencia motriz. Esa motricidad imparable, sufriente, erotizada y gozosa, es la puesta en escena del sufrimiento y la angustia infantil. El territorio de la infancia, en vez de estar habitado por lo infantil, lo está por el movimiento indiscriminado, donde ni siquiera el propio cuerpo opera como borde. Los niños, sin demandar, actúan. Se mueven, actúan su no lugar. (Levin, E., 2007).

Este “desborde” se ha convertido en uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica actual. Las instituciones escolares denuncian que no pueden con estos niños, los padres tampoco y los pequeños quedan solos a expensas de esas irrupciones masivas que no pueden controlar.

El desborde alcanza también el ámbito de la clínica. La urgencia por soluciones e indicaciones que permitan manejar estos cuerpos enloquecidos constituyen el principal motivo de consulta en Chile.

Surge por lo tanto la pregunta en torno a los dispositivos clínicos que tiene el psicoanálisis a la hora de pensar en una dimensión de la angustia que encarna en el cuerpo, trascendiendo la lógica sintomal. Dicho de otra manera, ¿qué dispositivos clínicos tiene el psicoanálisis cuando la angustia no adquiere el formato de retorno de lo reprimido, efecto de un conflicto intersistémico? ¿Cómo se aproxima el psicoanalista al dolor, cuando falla el estatuto simbólico de la manifestación de la angustia?

Para estos casos, el cambio psíquico al que apunta al trabajo analítico, no es a “hacer consciente lo inconsciente”, sino a la construcción de un borde psíquico, un espacio mental que permita ligar la pulsión a representaciones palabras. Se trata de generar el marco vincular que permita al niño restituir a modo de experiencia representable, las vivencias desligadas que se evacúan a través del movimiento del cuerpo.

Investigaciones

Se presentarán 3 investigaciones que convergen en su lectura de las problemáticas de la clínica actual con niños, priorizando aquellos que fueron derivados por dificultades atencionales y/o inquietud. Esto ha posibilitado constituir un espacio de trabajo conjunto, a partir del cual se han abierto fecundas articulaciones teórico clínicas tanto en Argentina como en Chile.

Las 3 investigaciones están realizadas bajo el marco del Doctorado de la Facultad de Psicología de la UBA.

Investigación 1) “Aspectos histórico-libidinales en niños y niñas con problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales”, efectuada por la Dra, Gisela Untoiglich (psicoanalista argentina), concluida;

Investigación 2) “Indicadores Teórico-Clínicos de Cambio Psíquico como efecto de los Tratamientos Psicoanalíticos en Niños con Dificultades Atencionales”, en curso, a cargo de la doctoranda Gisela Forer (psicoanalista chilena);

Investigación 3) “Niños Hiperactivos: los trastornos de la expresividad motriz y su relación con la construcción del cuerpo”, en sus inicios, a cargo de Albana Paganini (psicoanalista chilena).

Las investigaciones comparten criterios teóricos de referencia psicoanalítica y abordajes metodológicos cualitativos con base empírica.

Objetivos generales y Metodología

Investigación 1) Describir y analizar las regularidades que surgen de la lectura de las entrevistas diagnósticas con padres y niños derivados por problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales, realzando las siguientes áreas de análisis: La presentación de las dificultades del niño y su caracterización; las historias libidinales; la producción simbólica y la modalidad cognitiva y atencional del niño.

Metodología: estudio teórico-clínico, cualitativo, de carácter descriptivo. Muestra: 20 niños derivados a la Facultad de Psicología por los Equipos de Orientación escolar de CABA. Muestra no probabilística intencional y casual.

Investigación 2) Identificar y analizar las intervenciones psicoanalíticas que promueven el cambio psíquico en niños que presentan dificultades atencionales. Metodología: Estudio cualitativo y transversal construido en base a la Teoría Fundamentada. (Corbin, 1990), realizada a través del análisis de contenido de entrevistas semiestructuradas a expertos: psicoanalistas de niños con reconocida experiencia en Santiago de Chile.

Investigación 3) Describir la manera en que la clínica psicoanalítica y los aportes de la Psicomotricidad favorecen la integración y organización del cuerpo en niños diagnosticados con Hiperactividad.

Metodología: Estudio cualitativo, descriptivo del material surgido de la videograbación de 8 meses de encuentros semanales en el marco de un taller Taller de juego y expresividad motriz realizado en la Clínica Psicológica de la Facultad de Psicología de la Universidad Diego Portales. Integrado por 8 niños y coordinado por dos psicoanalistas y un psicólogo pasante a cargo de la videograbación. La muestra estará compuesta por los niños del grupo derivados por su Hiperactividad, sin tratamiento farmacológico. Semanalmente el material será analizado con el equipo en grupos de supervisión. La función del grupo de supervisión tiene por finalidad analizar las videograbaciones, problematizar el material y dar soporte al equipo que interviene directamente en las sesiones con los niños.

Resultados preliminares

Investigación 1) Los hallazgos más sobresalientes con respecto a las tres áreas fueron: En relación a la presentación de las dificultades del niño y su caracterización: Todos coincidieron en que la temática preponderante eran las dificultades atencionales. Las madres las relacionaron predominantemente con problemáticas familiares. El 60% de los niños fueron presentados como inhibidos. Dicha inhibición

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podría estar en conexión con importantes estados de angustia, acerca de los cuales los pequeños no pueden dar cuenta, pero que los lleva a desinvestir aquellos fragmentos de la realidad que les resultan dolorosos - modo de pensar la desatención - . La actividad en exceso es señalada por las madres y docentes en el 45% de los casos. Es significativo que ningún niño lo mencione como problema. Dicha actividad en exceso podría ser pensada como un intento fallido de tramitar lo intramitable. Las relaciones de los niños con sus pares las presentaron como problemáticas 90% de los padres y 75% de los niños.

Con respecto al análisis de las historias libidinales: se encontraron en el 100% de los casos importantes dificultades para historizar; predominio de la soledad materna (85%), así como reiteradas situaciones de violencia (65% de casos) Los hallazgos más significativos fueron los aspectos silenciados en la totalidad de las historias, que generaban importantes capturas en todos los niños. Vivencias de alta “potencialidad traumática”, en tiempos de constitución subjetiva, sin ninguna oferta para su tramitación simbólica. En relación a la producción simbólica y la modalidad cognitiva y atencional del niño, se observó que en los aspectos proyectivos de los gráficos prevalecieron los dibujos bidimensionales (20/20), los elementos sin sostén (15/20), la falta de interacción y la indiferenciación generacional (14/20). En los relatos predominó el tiempo presente (17/20), con pocas posibilidades de salir de lo descriptivo (12/20), y cuando esto ocurría, a instancias de las preguntas del terapeuta, irrumpía lo traumático, lo desligado. Con respecto a la modalidad cognitiva y atencional, fue significativo que la mayoría de los niños presentaran un índice de distractibilidad acorde (12/20) o por encima de su media (6/20). (Untoiglich, G., 2011)

Investigación 2) A partir de las entrevistas realizadas a los psicoanalistas se analizaron las intervenciones que promueven cambios psíquicos en los niños con dificultades atencionales, agrupándolas en 4 ejes:

EJE 1: PROPÓSITO DE DE LAS INTERVENCIONES: - Construcción de borde psíquico / la ligadura de angustias arcaicas (70%). - Promover la autonomía de las funciones yoicas: el yo debe ganar fuerza, autonomía, integrarse y organizarse mejor. Potenciar la función reflexiva: mentalización, desarrollo de pensamientos que mediaticen la acción (65%)

EJE 2: ENCUADRE Y TECNICA DE TRABAJO: - Importancia de la escucha sostenida y dirigida a lo largo del tiempo (100%). - Trabajar en torno a lo que ocurre en sesión, a la generación de experiencias compartidas que le permitan al niño atender con otro. Trabajo en transferencia, sobrevivir al odio que se juega en el vínculo (40%). - Intervenir a nivel transferencial, proponiéndole al niño juegos que lo demanden sin desbordarlo: Alianza terapéutica (20%). - Favorecer el juego libre, relacionando los elementos de las producciones con aspectos de la historia. Las interpretaciones intra psíquicas se descartan en primera instancia (70%). - Necesidad de encuadres explícitos, con límites claros (90%)

EJE 3: TRABAJO CON PADRES: - Promover en los padres una mirada diferente, introduciendo la dimensión del dolor a la base de la desatención, la inquietud y el movimiento del niño (80%). - El trabajo con padres supone escucharlos y contenerlos (60%)

EJE 4; TRABAJO CON ESCUELAS: El 30% de la muestra procurar el

mínimo contacto posible. El otro 70%, considera importante trabajar con las escuelas en tanto que: - Aporta tranquilidad a los padres y a la comunidad escolar, contener a los equipos docentes. - Generar espacios de reflexión y de trabajo conjunto. - Fomentar la contención, la escucha y la adaptación a las necesidades del niño. - “Atender” al más allá de la conducta e integrar la complejidad de las variables a la base de la inquietud psicomotriz.

Conclusiones

Integrando los resultados de las investigaciones, resulta interesante observar el análisis de ciertas convergencias. En primer término la conjunción entre el resultado del análisis de las historias libidinales de la investigación 1) y los propósitos de las intervenciones que formulan los analistas que integran la muestra de la investigación 2). Observamos que los analistas concuerdan en que la labor terapéutica debe orientarse hacia la construcción de un borde psíquico, que les permita a los niños ligar importantes montos de angustia de origen arcaico. Dicha orientación resulta muy atingente si se considera que la inhibición, observada en el 60% de los niños con dificultades atencionales (1), se explica por la presencia de importantes estados de angustia, que no alcanzan representación por los interludios de la palabra. Si a eso le agregamos la manera en que se piensa la inquietud -intento fallido de tramitar la descarga por la vía motriz- se añade un elemento adicional en cuanto a la importancia de trabajar en la transcripción de la experiencia inscrita en el cuerpo, hacia modos de representación que permitan su tramitación efectiva, que también se están comenzando a indagar en la investigación (3).

Por otro lado, como ya se indicó, en el 100% de los niños que integran la muestra (1), se aprecian aspectos silenciados en sus historias. Luego, resulta consistente orientar el trabajo, hacia lo “vivido no representado”, hacia la integración del pasado, apostando además a la función reflexiva del yo: mentalización, desarrollo de pensamientos que puedan ser pensados en el espacio potencial de la transferencia. Es en ese sentido que los analistas plantean, -en lo que refiere a la técnica de trabajo y del encuadre-, la importancia de la escucha sostenida y dirigida a lo largo del tiempo y a trabajar apuntando a la generación de experiencias compartidas que le permitan al niño atender con otro (40%).

Pareciera ser que el trabajo terapéutico orientado en la dirección señalada, debiera favorecer la capacidad de historizar del niño, integrar lo que le sucede a ese cuerpo que requiere del movimiento para sostenerse (dibujos bidimensionales 20/20, elementos sin sostén 15/20). La integración del yo, le permitiría al niño salir del tiempo presente (17/20) para entender lo que le sucede, trascender la dimensión descriptiva (12/20) propia de la inhibición emocional en la que está capturado.

La rectificación de la posición del adulto, propia de la situación analítica, debiera poder traducirse en un ordenamiento generacional (14/20). Asimismo, en opinión de un porcentaje importante de los analistas que integran la muestra 2 (70%), la consolidación de los cambios psíquicos implica un trabajo con los padres y las escuelas, orientado hacia una comprensión más integral y compleja relativa a lo que le sucede a ese niño que presenta tales niveles de inquietud y desatención.

Por último, a partir del análisis integrado de los resultados de las investigaciones en curso, podemos concluir que es muy importante

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mantener los esfuerzos destinados a generar espacios que articulen nuevas maneras de trabajar y pensar las problemáticas que presentan los niños de hoy, integrando los aportes de las investigaciones que al respecto están teniendo lugar.

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¿UN CUERPO INMACULADO?. INTERVENCIONES E INVENCIONES EN LA URGENCIAVázquez, Maria Virginia

Universidad de Buenos Aires

Resumen

Desde el psicoanálisis, el cuerpo es algo que se tiene pero se puede perder. ¿Con qué urgencias nos encontramos en la psicosis a nivel del cuerpo y que estrategias se pueden utilizar cuando la angustia paraliza, deja sin palabras y deja sin recursos?. Las complicaciones que se pueden observar a nivel de la invención en los casos de urgencia esquizofrénica y el dolor “en carne viva” con el cual nos enfrentamos nos obligan a hacernos algunas preguntas a cerca de cómo operar y que lugar se puede ocupar para servir como coto al goce.

Palabras ClaveCuerpo, goce, urgencia, psicosis.

Abstract

¿AN IMMACULATE BODY?. INTERVENTIONS AND INVENTIONS IN URGENCY.

The body in psychoanalysis is something that someone has but it can be lost. ¿With wich urgency do we face in psychosis related with body and which strategys can be use when anguish paralyzes, and let without words or resources?. The complications that can be seen related with the invention in cases of schizophrenical urgency and the pain wich shows dramatically, pain that we face, force us to ask ourselves some questions about how to tend and what place can we attend to be a limit to the jouissance irruption.

Key Wordsbody, jouissance, urgency, psychosis.

“Una tribu de palabras mutiladasBusca asilo en mi garganta

Para que no canten ellos,Los funestos, los dueños del silencio.”

Alejandra Pizarnik

Desde el psicoanálisis, el cuerpo es algo que se tiene pero se puede perder. ¿Con qué urgencias nos encontramos en la psicosis a nivel del cuerpo y que estrategias se pueden utilizar cuando la angustia paraliza, deja sin palabras y deja sin recursos?. Las complicaciones que se pueden observar a nivel de la invención en los casos de urgencia esquizofrénica y el dolor “en carne viva” con el cual nos enfrentamos nos obligan a hacernos algunas preguntas a cerca de cómo operar y que lugar se puede ocupar para servir como coto al goce que irrumpe, desregular y desgarra. ¿Como se manifiesta el cuerpo que goza por partes?; ¿qué desafíos nos impone la urgencia médica de un cuerpo orgánico que también esta en urgencia?.

El espacio de la urgencia es, por ser tal, limitado. Lo que se puede o no se puede hacer queda, entonces, delineado en ese espacio. La construcción de los límites se realiza a partir de la praxis y de los encuentros con los pacientes, en un “cada vez” que no fija reglas ni construye un manual de procedimientos a realizarse ante la urgencia. Esto es una de las principales diferencias que se pueden plantear entre el psicoanálisis y la posición medica. La posición del analista no tiene que ver con el procedimiento ni con el diagnostico como re-presentación del paciente, sino con la construcción de un espacio de recuperación del sujeto, en tanto este lo pensamos como un efecto del lenguaje; es decir, que se pueda decir algo sobre el padecimiento. Ahora bien, este espacio no siempre esta dado, sino que se tiene que crear, el lugar desde donde se crea, es el lugar de la escucha, una escucha desprejuiciada, una escucha que es escucha sin escucharse el yo del analista, sino dejando un espacio vacío, donde se pueda depositar aquello que al padeciente lo sumerge en el silencio. Un silencio que grita querer hablar pero no encuentra las palabras; un silencio incomodo y doloroso.

Según Alain Miller, la pasión del analista es la pasión de la ignorancia, “la ignorancia tiene una función operativa en la experiencia analítica. Se trata entonces, no de la ignorancia pura sino de ignorancia docta, de la ignorancia de alguien que sabe cosas, pero que voluntariamente ignora hasta cierto punto su saber para dar lugar a lo nuevo que va a ocurrir”[i]. Así, la posición del analista no es aquella que nominaliza, sino aquella que, por el contrario, abre un espacio donde la única certidumbre es el padecimiento de un sujeto.

Según Freud, la angustia es producto de un desvalimiento psíquico vivenciado, una exigencia pulsional que implica una situación de peligro. Con Lacan podríamos pensar que existe un desvalimiento frente al lenguaje, en tanto el viviente conlleva la marca de lalangue, en el psiquismo y en el organismo que se constituye como cuerpo que goza. En la neurosis, la significación del falo, producto de la inscripción del Nombre-del-Padre, da cierto sentido al goce y lo circunscribe a una zona particular. En la psicosis, el goce se encuentra desregulado, le retorna al sujeto, en la paranoia, como goce del Otro, invasivo e insoportable; en la esquizofrenia, el goce esta en el cuerpo, toma sus partes, las desgarra y rompe con la ilusión imaginaria de completud. Se produce la irrupción de un cuerpo extraño en el campo imaginario que hace que se desorganice. En la esquizofrenia, las flores del estadio del espejo están desparramadas por el suelo y el desafío es construir una forma de anudarlas entre si.

En cualquier caso, la angustia atormenta al sujeto y se hace presente como una intrusión de lo real sobre lo imaginario. En los momentos de desencadenamiento, la vivencia de perplejidad, es decir, el encuentro con el agujero, la falta de sentido que otorgaría, en la neurosis, la significación fálica, genera, a mi parecer, angustia, en tanto, los pacientes suelen relatar el enrarecimiento del campo visual o del propio cuerpo, vivencia

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de la cual no pueden dar ninguna explicación, simbólica, que la pacifique.

En la urgencia, la situación se plantea en estos términos. Nos encontramos con la emergencia de la angustia y su imposibilidad de ser interpretada. La apuesta es, entonces, delimitar ciertas coordenadas que nos permitan circunscribirla para poder luego ponerla en discurso, sacar al sujeto de la pasividad inefable en la que se encuentra. En la neurosis, iría mas en la línea del delirio generalizado; en la psicosis, es un delirio subjetivo, una construcción inédita; acompañar al paciente en su construcción es una forma de ubicarse transferencialmente en la psicosis en urgencia desde una posición ética que respeta el modo de goce y la decisión subjetiva, aunque insondable, sobre la estructura. Como plantea Lacan “El psicoanálisis es una practica delirante, pero es lo mejor que tenemos actualmente”[ii].

La posición que toma el psicoanálisis es distinta a las posición de las neurociencias que olvidan la articulación entre el organismo y el Otro, la marca del lenguaje que lo construye como cuerpo que goza. Éste es el límite que se le impone a la medicina en relación a la cura, el límite que también se le plantea a los fármacos. Los fármacos pueden ser herramientas que permitan regular algo del goce sin límites que se le impone al sujeto psicótico; pero solo puede, en el mejor de los casos, volver pulsante al goce; darle un ritmo, pero no eliminarlo. Como plantea Eric Laurent “no hay medicamento para curar el mas”. El cuerpo del sujeto, sea cual fuera su estructura, no es un cuerpo inmaculado, lleva la mancha de lalangue, y queda mas evidenciado en los casos de esquizofrenia.

Buscar una construcción de un escenario que limite el goce, pero se pueda seguir desarrollando en el la obra teatral de ese sujeto, aunque intentando disminuir el sufrimiento subjetivo, que es mucho. “La dimensión ética del fenómeno elemental es que es allí “donde el sujeto se encuentra concernido en su respuesta mas singular a lo real, “sujeto del goce””[iii].

Al mismo tiempo, este entramado artístico, que es un testimonio del encuentro con lo real, el guión que se construye le da al sujeto psicótico un personaje a representar, lo que podría pensarse como cierta suplencia fantasmática.

La silenciosa en el desierto

E. tiene 16 años y esta en urgencia hace un mes. Fue derivada de un hospital general de niños a un hospital psiquiátrico. Ingreso por guardia y luego fue trasladada a internación, pero el estado de la paciente era el mismo que el día del ingreso. Llora constantemente, mira hacia puntos en el vacío, se queda callada, se le transforma la expresión y llora nuevamente. Cuando no se encuentra sumida en este circulo, se acuesta en la cama, catatónico. No habla con nadie. Cuando llego por primera vez me mira y llora. Me presento pero no me contesta y la situación se repite a lo largo de los días, hasta que, en una situación en la que se encontraba llorando le pregunto que le pasa y me contesta: “Tengo miedo” y no agrega nada más. Transferencialmente, algo de la presencia había operado para que E. pudiera verbalizar algo de lo que estaba vivenciando.

A medida que pasan los días hablo con ella sin encontrar respuestas verbalizadas, pero me presta atención, es “la silenciosa”. Cuando comienza a hablarme dice que tiene miedo, luego calla, queda detenida en ese momento, como si ya hubiera dicho demasiado. Si

se le pregunta a que le teme, llora. A veces se sonríe cuando armo alguna escena con sus osos de peluche, pero rápidamente comienza a mirar hacia algún punto en el espacio, cambia su expresión y agacha la cabeza. No quiero comer e insiste en que pruebe la comida primero que ella, luego de esto, come. La comida se vuelve el tema de discusión, claramente hay algo que le impide alimentarse de lo que se le ofrece en el hospital a nivel delirante; al mismo tiempo, el hospital insiste en trabajar la “buena voluntad de la paciente”, que se levante de la cama a buscar su comida y, por supuesto, que la ingiera. Conjuntamente, E. se encuentra muy baja de peso y, médicamente, tiene que aumentar algunos kilos o van a aplicarle suero intravenoso. Ante esta urgencia, que no es subjetiva, sino medica, intervengo directamente diciéndole a la paciente “la comida esta bien”, ese día come, como plantea Alain Miller “El analista interviene sorprendiendo al sujeto, no fuerza ni prohíbe, vacila con calculo (…)”[iv].

Al pasar los días finalmente puede decir que tiene miedo de que le “explote el cuerpo y la cabeza”. Dice que la madre es puta y la madre es virgen, que la puta es mala y la virgen es buena y la cuida. Se angustia cuando la madre, a quien llama “láctea” o “lactancia”, se va del hospital y dice que tiene miedo de que pase algo malo, se tranquiliza cuando le digo que ella ya le avisó que no se vaya. A veces llora y me dice “no quiero que te pase nada”; cuando le digo que no me va a pasar nada se tranquiliza y sonríe. Para ir al baño a hacer sus necesidades tiene que llevarse un vaso de jugo y tomarlo entretanto con lo cual se ve que hay puntos delirantes no conectados que le llevan a realizar este tipo de conductas. La acompaño en estas actividades sin contrariarla, ya que son modos que la paciente encuentra para lidiar con el retorno de lo real sobre un cuerpo fragmentado. Como plantea Colette Soler “El trabajo en la psicosis será siempre para el sujeto una manera de tratar los retornos en lo real, (…) manera que civiliza al goce haciéndolo soportable”[v].

[i] Miller, J.-A.; “Diagnostico psicoanalítico y localización subjetiva”, en Introducción al método psicoanalítico, Paidós, Buenos Aires, 2005. Pág.: 33.[ii] Lacan, J., “Apertura de la sección clínica” en Ornicar? Nº 9, Petrel, Barcelona, 1981. Pág.: 14.[iii] Leserre, L. “Urgencia & psicosis”, en Perspectivas de la Clínica de la Urgencia, Inés Sotelo, comp. Buenos Aires, 2009, Grama Ediciones, Pág.: 108.[iv] Miller, J.-A. “De la sorpresa al enigma” en Los inclasificables de la clínica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1999.[v] Soler, C. “El trabajo de la psicosis”, en Estudios sobre la psicosis, Buenos Aires, Manantial, 2008. Pág.:16.

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POSTERS

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TRANSFORMACIONES VINCULARES EN EL CAMPO DE LO FAMILIAR DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEMPORÁNEAAltobelli, Hernan Rodrigo - Guaragna, Agustina - Otero, María Eugenia - Grassi, Adrián

UBA Facultad de Psicología UBACyT

Resumen

En el presente poster, pensamos las nuevas formas de subjetividad tomando como contexto situacional, la muestra poblacional de niños y adolescentes inmersos en situaciones familiares difíciles, incluyendo situaciones de divorcio controvertido.

El estudio de estos casos, es el resultado del desarrollo del Programa de Investigación UBACyT (2010-2012) “Constitución psíquica en niños-as /adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos

Palabras Clavefamilia, vínculo, subjetividad, época.

Abstract

TRANSFORMATIONS YOU WILL RELATIONSHIP IN THE FIELD OF THE FAMILIAR THING FROM A CONTEMPORARY PERSPECTIVE.

In the present poster, we think the new forms of subjectivity taking as situational context, the population sample of children and adolescents immersed in familiar difficult situations, including situations of controversial divorce.

The study of these cases, it is the result of the development of the Program of Investigation UBACyT (2010-2012) “Psychic Constitution in children and adolescents with familiar conflicts for controversial divorces”

Key Wordsfamily, relationship, subjectivity, epoch.

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ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DE LA GUÍA TERAPÉUTICA DEL DISPOSITIVO GRUPO DE TERAPIA FOCALIZADA- GTF PARA ADOLESCENTES VIOLENTOSCryan, Glenda

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas CONICET - Universidad de Buenos Aires

Resumen

El dispositivo diagnóstico-terapéutico Grupo de Terapia Focalizada-GTF fue creado en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA (Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga). Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 años con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial se desarrolló una guía terapéutica que permitió operacionalizar los objetivos específicos del GTF a través de intervenciones específicas en cada una de las sesiones (Quiroga y Cryan, 2011d). Esta guía terapéutica fue aplicada a 9 GTF para adolescentes tempranos violentos.

En el marco del Plan de Trabajo Conicet 2012 (Dra. Glenda Cryan) se está profundizando el estudio de la guía terapéutica, a través del análisis de las actividades específicas desarrolladas con el objetivo de Comprender el motivo de consulta o conciencia de enfermedad. Se mostrarán ejemplos de sesiones del dispositivo GTF con los objetivos específicos de las mismas, el desarrollo de cada uno de estos objetivos, las intervenciones del terapeuta y las actividades específicas que se llevan a cabo (producciones gráficas que permiten observar el motivo de consulta por el que fueron derivados, el grado de conciencia de enfermedad que tienen los pacientes acerca del mismo y la evolución a lo largo del dispositivo GTF).

Palabras ClaveActividades Específicas,Guía Terapéutica,Dispositivo GTF, Adolescentes Violentos

Abstract

THERAPEUTIC GUIDE´S SPECIFIC TASKS OF THE FOCALISED THERAPY GROUP DEVICE - FTG FOR VIOLENT ADOLESCENTS

The diagnostic-therapeutic Focalised Therapy Group Device- FTG was created in the Program of Clinical Psychology for Adolescents, Southern Branch of the School of Psychology, UBA (Director: Prof. Dr. Susana E. Quiroga). For the treatment of violent adolescents 13 to 15 years with Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, a therapeutic guide was developed that allowed to operationalize the specific objectives of FTG through specific interventions in each of the sessions (Quiroga y Cryan, 2011d). This therapeutic guide has been used with 9 FTG for violent early adolescents.

Under the Work Plan CONICET 2012 (Dr. Glenda Cryan) the study of

the therapeutic guide is deepening through the analysis of the specific tasks carried out in order to Understand the reason for consultation or awareness of illness.

FTG device session´s examples will be shown with the specific objectives, the development of each of these objectives, the therapist’s interventions and the specific tasks carried out (graphic productions for observing the reason for consultation they were derived, the degree of awareness of illness that patients have about the same and the evolution along the FTG device).

Key WordsSpecificTasks, TherapeuticGuide, FTGDevice, ViolentAdolescents.

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SALUD PÚBLICA Y UNIVERSIDAD, APORTES Y TENSIONES EN LA FORMACION DEL PSICOLOGOJové, Isabel - Coria, Marcela María

Facultad De Psicologia, Universidad Nacional De Rosario

Resumen

Esta investigación se sostiene desde dos articulaciones teóricas; el psicoanálisis y la salud colectiva, que llevado al campo de la salud pública implica trabajar en efectores públicos que desarrollan la estrategia de atención primaria en salud. Las áreas de la cátedra, son una estrategia académico organizacional, donde el alumno/residente elige una orientación teórica, y una modalidad de la práctica clínica. El objetivo general es investigar el campo de la clínica centrado en el diagnóstico y tratamiento, relacionado básicamente al ejercicio profesional, hacia una concepción más integradora que vaya desde la prevención a la asistencia, específicamente analizar y problematizar las estrategias de intervención en la práctica clínica (con los alumnos residentes), utilizando los articuladores y categorías que nos dan las diferentes Clínicas y los desarrollos en salud Colectiva.La metodología es de carácter descriptivo, transversal y prospectivo. Se aplica una estrategia de triangulación, desde una perspectiva cuanticualitativa. Las fuentes son documentales y no documentales. Los resultados son preliminares.

Palabras ClaveSalud, publica, clinica, residentes.

Abstract

PUBLIC HEALTH AND UNIVERSITY, CONTRIBUTIONS AND TENSIONS IN THE PSYCOLOGIST TRAINING. CÓDIGO 1PSI236.

This research is based on two theoretical integrations; psychoanalysis and collective health, that in public health means working on public effectors who develop the strategy for primary attention in health. The subject areas are an academic and organizational strategy, where students/resident chooses a theoretical specialization, and a type of clinical practice.The main objective is to investigate in the field of the clinics, focused on the diagnosis and treatment, basically related to the professional practice, to a more integrative conception that goes from prevention to assistance, particularly analysing the problematic of the strategies in the intervention on the clinical practice (with the resident students), using the articulators and categories that bring us the different Clinics and the develops in Collective Health.The methodology has characteristics descriptive, transversal and prospective. It is applied a strategy of triangulation, from a qualitative and quantitative perspective. The sources are documentaries and non-documentaries. The results has preliminar characteristics.

Key WordsPublic, health, clinic, residents.

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EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOSMaglio, Ana Laura

Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires - Consejo

Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas

Resumen

Actualmente, la familia es considerada un recurso terapéutico de suma relevancia en el tratamiento de los trastornos alimentarios (Lock, 2010; Loeb, Lock, Grange, & Greif, 2012. Sin embargo, conocemos poco sobre su influencia en el curso de la enfermedad. Objetivo: Conocer la relación entre las características familiares y la respuesta al tratamiento.

Participantes: 40 mujeres (edad M = 20.5 años) evaluadas en la entrevista de admisión al tratamiento (Tiempo 1) y luego de un año (Tiempo 2). Instrumentos: FACES III, ICAP, EDI 3 y BDI II.

Resultados: En el Tiempo 1, sólo quienes presentaban elevados Problemas en la Comunicación con los padres mostraron mayor Desajuste Psicológico General (DPG) según el EDI 3. No se observaron diferencias en ninguna otra de las medidas de sintomatología para ninguna otra característica de la familia. En el Tiempo 2, los elevados Problemas en la Comunicación con los dos padres distinguían a quienes presentaban mayor DPG, más conductas de riesgo para los trastornos alimentarios y mayor depresión.

Conclusión: Los Problemas en la Comunicación con los padres se asocian con el malestar psicológico al inicio del tratamiento y caracterizan el funcionamiento de las familias de pacientes que presentan una menor respuesta al año de tratamiento.

Palabras ClaveFamilia, trastornos alimentarios.

Abstract

FAMILY FUNCTIONING AND RESPONSE TO TREATMENT IN PATIENTS WITH EATING DISORDERS.

Currently, the family is considered a therapeutic resource of sum importance in the treatment of eating disorders ((Lock, 2010; Loeb, Lock, Grange, & Greif, 2012). However, we know little about their influence on the course of the disease. Objective: To determine the relationship between family characteristics and response to treatment.

Participants: 40 women (M age = 20.5 years) evaluated in the admission´s interview to treatment (Time 1) and after a year (Time 2). Instruments: FACES III, ICAP, EDI 3 and BDI II.

Results: At Time 1, only those who had high Communication Problems with parents showed greater General Psychological Maladjustment (GPM) in EDI 3. No differences were observed in any other of the measures of symptomatology for any other family characteristic. At Time 2, high Communication Problems with both parents distinguished between those who had more GPM, more risk behaviors for eating disorders and major depression.

Conclusion: Communication Problems with parents are associated with psychological distress at baseline and characterize the family functioning of patients with a lower response to a year of treatment.

Key WordsFamily, eating disorders.

Bibliografía

Lock, J. (2010). Treatment of adolescent eating disorders: Porgress and Challenges. Minerva Psichiatr, 51(3), 207-216.Loeb, K. L., Lock, J., Grange, D., & Greif, R. (2012). Treatment for Youth with Eating Disorders. Cogn Behav Pract, 19(1), 17-30. doi:10.1016/j.cbpra.2010.04.005.Transdiagnostic

219

RESÚMENES

220

221

OBESIDAD Y MALESTAR PSICOLOGICOCustodio, Jesica - Elizathe, Luciana

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Resumen

La prevalencia de la obesidad se ha duplicado desde 1980 en el mundo. Se estima que una de cada diez personas padece esta patología. Si bien hubo intentos por describirla como un trastorno mental, contamos con muy poca evidencia para considerarla como tal puesto que las causas psicológicas no explican completamente su desarrollo.

Objetivo: Presentar una revisión de la literatura acerca de la asociación entre obesidad y malestar psicológico. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos (Science Direct, PubMed, MEDLINE y ELSEVIER) utilizando palabras clave relacionadas con la temática.

Resultados: La mayoría de las investigaciones identifica una asociación entre obesidad y malestar psicológico. El papel que los factores psicológicos tienen en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad demuestra la importancia de tenerlos en cuenta en intervenciones preventivas y en el tratamiento de esta patología.

Conclusiones: Se halló gran diversidad de estudios que relacionan obesidad con malestar psicológico. Los obesos presentan peor calidad de vida, alteración de la imagen corporal, y mayor frecuencia de trastornos de alimentación, siendo el trastorno por atracón el más prevalente (19-33%). Asimismo, identificaron asociaciones entre obesidad y trastornos del estado de ánimo (15-19%), ansiedad (17%) y trastornos de personalidad (10-36%).

Palabras Claveobesidad, malestar, psicológico.

Abstract

OBESITY AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS

The prevalence of obesity has doubled since 1980 in the world. It is estimated that one in ten people suffer from this pathology. Although there have been attempts to describe it as a mental disorder, we have very little evidence to consider it as such because the psychological causes do not fully explain its development.

Objective: To review the literature regarding the association between obesity and psychological distress.

Methodology: We performed a literature search in several databases (Science Direct, PubMed, MEDLINE, ELSEVIER) using keywords related to the topic.

Results: Most of the research identifies an association between obesity and psychological distress. The role that psychological factors have on the development and maintenance of obesity shows the importance of being considered for preventive interventions and

treatment of this pathology.

Conclusions: We found great diversity of studies linking obesity with psychological distress. The obese have a worse quality of life, body image disturbance, and increased frequency of eating disorders, binge eating being the most prevalent (19-33%). They also identified associations between obesity and mood disorders (15-19%), anxiety (17%) and personality disorders (10-36%).

Key Wordsobesity, psychological, distress.

Bibliografía

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223

ACTITUDES EN RELACIÓN CON EL SOBREPESO EN NIÑOS. DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DEL PESO.Elizathe Luciana - Murawski Brenda María - Rutsztein Guillermina

Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología-UBACyT 20020090100053. Consejo Nacional

de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET).

Resumen

Las actitudes negativas en relación con el sobrepeso pueden promover el rechazo hacia quienes se alejan del ideal de delgadez e incentivar conductas de riesgo para el desarrollo de trastornos alimentarios. Objetivo: comparar actitudes en relación con el sobrepeso en niñas/os con sobrepeso/obesidad y normopeso/riesgo de bajo peso. Muestra y Metodología: 92 niños escolarizados (51 nenas-41 varones) de edad promedio de 10.71 (DE=0.82) años completaron una prueba de diferencial semántico para relevar actitudes hacia el sobrepeso mediante la calificación de una figura que representa a un nene con sobrepeso. Además fueron pesados y medidos por una nutricionista. Resultados: 2 niños(2.2%) presentaron riesgo de bajo peso, 40(44.9%) normopeso, 29(32.6%) sobrepeso y 18(20.2%) obesidad. Los niños califican de manera predominantemente negativa a la figura del nene con sobrepeso en cinco de los ocho pares de atributos evaluados (feliz-triste/lindo-feo/tiene muchos amigos-pocos amigos/atractivo-descuidado/habilidoso-torpe). Se dividieron dos grupos según Índice de Masa Corporal: sobrepeso/obesidad(SO) y normopeso/riesgo de bajo peso(NB). No se hallaron diferencias entre los grupos, exceptuando los pares de atributos lindo-feo y atractivo-descuidado, con una calificación más negativa entre los nenes SO. Conclusiones: se identifica una actitud predominantemente negativa en relación con el sobrepeso en niñas/os, no hallándose diferencias en función del propio peso.

Palabras Clavetrastornos alimentarios-actitudes-sobrepeso-niños

Abstract

ATTITUDES TOWARD OVERWEGHT IN CHILDREN. WEIGHT BASED DIFFERENCES.

Negative attitudes toward overweight can promote rejection of those who do not meet the ideal of thinness and encourage risk behaviors for the development of eating disorders. Objective: To compare attitudes toward overweight in children with overweight/obesity and normal weight/risk of underweight. Sample and Methods: 92 school children (51 girls-41 boys) whose average age was 10.71 (SD=0.82) years, completed a semantic differential test to relieve attitudes toward overweight rating by a figure representing an overweight child. They were weighed and measured by a nutritionist. Results: 2 children (2.2%) was risk of underweight, 40(44.9%) normal weight, 29(32.6%) overweight and 18(20.2%) obese. Children describe in a

predominantly negative way to the figure of overweight child in five of the eight pairs of attributes evaluated (happy-sad / cute-ugly / have many friends-few friends / attractive-unattractive / skilled-clumsy). They were divided in two groups according to Body Mass Index: overweight/obesity (OO) and normal weight/risk of underweight (NU). No differences between groups were found, except the pairs of attributes cute-ugly and attractive-unattractive, with a more negative rating among children OO. Conclusions: It was identified a predominantly negative attitude toward overweight in children, without differences between groups in terms of its own weight.

Key Wordseating disorders-attitudes-overweight-children

Bibliografia

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224

LA PSICOTERAPIA Y EL PROCESO DE REGULACIÓN EMOCIONAL.Manzo, Gustavo

UNMDP

Resumen

En los comienzos de la “revolución cognitiva” se había instalado una controversia acerca del estatus de las emociones: el problema era delimitar si éstas estaban subordinadas a las cogniciones ideacionales o si, por el contrario, eran independientes de ellas. A lo largo del desarrollo del trabajo se revisan los hallazgos aportados desde las neurociencias y desde la psicología. Actualmente existe consenso en concebir a la regulación emocional como el conjunto de procesos extrínsecos e intrínsecos responsables de monitorear, evaluar y modificar reacciones emocionales. La regulación emocional es un aspecto del proceso afectivo que tiene importantes implicancias para la psicopatología y la psicoterapia. Existe evidencia de que la psicopatología estaría relacionada con la habilidad de regular los afectos, y que esta habilidad a su vez dependería de la capacidad de diferenciar emociones que un individuo posee. Es por eso que resulta de vital importancia una psicoterapia que atienda a la capacidad regulatoria del sujeto en cuanto a sus emociones para poder alcanzar mayores niveles de dominio, agencia personal y eficacia en las relaciones interpersonales.

Palabras Claveregulación emocional psicoterapia psicopatología

Abstract

PSYCHOTHERAPY AND THE PROCESS OF EMOTION REGULATION.

A controversy had been installed at the beginning of the “cognitive revolution”: the emotion regulation status. This work presents the main contributions of neuroscience and psychology on this matter. There is now consensus in defining emotion regulation as a set of extrinsic and intrinsic processes responsible for monitoring, evaluating and modifying emotion reactions. Emotion regulation is a part of affective process with important implications for psychopathology and psychotherapy. There is now evidence that psychopathology would be related to the ability to regulate emotions and this ability it would depend on the ability to differentiate emotions in a person. Because of this, it is crucial for the psychotherapy to addresses the regulatory capacity of the person in their emotions in order to achieve higher levels of proficiency and effectiveness in their interpersonal relationships.

Key Wordsemotion regulation psychotherapy psychopathology

Bibliografia

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225

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y CREENCIAS EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJAMiracco Mariana - Lanzillotti Alejandra - Kasangian Laura Virginia - Lago Adriana

Becaria Interna Doctoral Tipo II del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas

Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires

Resumen

En este trabajo se presentan resultados preliminares de un estudio orientado a la identificación de sintomatología de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en mujeres maltratadas por su pareja, y su relación con creencias y estrategias de afrontamiento. 69 mujeres de entre 21 y 69 años (M: 43.97; DE: 11.59), asistidas por esta problemática, completaron una serie de instrumentos auto-administrables. Entre los resultados se destaca que el 100% refirió haber padecido maltrato psicológico, el 83% maltrato físico y el 46% maltrato sexual. El 45% refirió haber padecido maltrato previamente, el 42% por parte de otras parejas. El 65% cumplió los criterios para trastorno de estrés postraumático (TEPT) según DSM IV-TR. Las mujeres con TEPT puntuaron menos en estrategias adaptativas de afrontamiento frente al maltrato en su pareja que aquellas sin TEPT (M: 50.19 y M: 55.75, respectivamente). Entre las estrategias de afrontamiento evaluadas la evitación conductual y la aproximación cognitiva recibieron las puntuaciones más elevadas. Finalmente, se halló una correlación estadísticamente significativa entre los puntajes de TEPT y los del Cuestionario de Percepción del Mundo (C de Pearson= .496, p= 0.01), sugiriéndose que las mujeres con mayor puntaje para TEPT evidenciaron más creencias negativas acerca de sí mismas y el mundo.

Palabras Clavemaltrato pareja afrontamiento creencias

Abstract

POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, COPING STRATEGIES AND BELIEFS IN WOMEN ABUSED BY THEIR PARTNERS

This paper presents preliminary results from a study oriented to the identification of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptomatology in women abused by their intimate partner, and its relationship with beliefs and coping strategies. 69 women between ages 21 and 69 (M: 43.97; SD: 11.59), assisted because of this issue, completed self-administered scales. Results highlight that 100% referred psychological abuse, 83% physical abuse, and 46% sexual abuse. 45% referred having suffered prior abuse, 42% from other intimate partners. 65% filled DSM IV TR criteria for PTSD. Women with PTSD scored lower than women without PTSD in adaptive coping

strategies against abuse in their couples (M: 50.19 versus M: 55.75, respectively). Among the coping strategies evaluated behavioral avoidance and cognitive approach received the highest scores. Lastly, a statistically significant correlation was found between PTSD and World Perception Questionnaire (Pearson= .496, p= 0.01), suggesting that women with higher scores in PTSD showed more negative beliefs about themselves and the world.

Key Wordsabuse couple coping beliefs

Bibliografia

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226

ADAPTACIÓN LINGÜÍSTICA Y CONCEPTUAL DEL SATAQ-3 (THOMPSON, ET AL., 2004)Murawski Brenda María - Custodio Jesica - Rutsztein Guillermina

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, Beca Postgrado Tipo I /

Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología, Proyecto UBACyT 20020090100053

Resumen

Diversos estudios destacan el papel de los factores socioculturales en la insatisfacción con la imagen corporal y el inicio de conductas de riesgo de trastornos alimentarios. La evaluación de dichas variables resulta fundamental para la prevención y el tratamiento de estas patologías.

Objetivo: presentar los avances y resultados preliminares de la adaptación lingüística y conceptual del Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (Thompson, van den Berg, Roehrig, Guarda, & Heinberg, 2004) a población adulta de nuestro medio. Se trata de la última revisión de una de las medidas estandarizadas de autoinforme más difundidas y utilizadas para evaluar influencias socioculturales sobre la imagen corporal.

En el proceso, se tuvo en cuenta, principalmente, la expresión sociocultural de los constructos que operacionaliza. Con esta finalidad, en una primera etapa, se realizó la traducción del inventario y se analizó el contenido de cada ítem considerando su correspondencia conceptual con el constructo de la subescala a la que pertenece. Luego, el inventario preliminar fue revisado por un grupo de expertos y administrado a una muestra piloto, para evaluar la adecuación y comprensión de los ítems adaptados.

Finalmente, puede concluirse que se cuenta con una adaptación lingüística y culturalmente adaptada a población adulta de nuestro contexto.

Palabras ClaveTrastornos alimentarios, internalización del ideal de delgadez, adaptación

Abstract

LINGUISTIC AND CONCEPTUAL ADAPTATION OF THE SOCIOCULTURAL ATTITUDES TOWARDS APPEARANCE QUESTIONNAIRE-3 (THOMPSON, VAN DEN BERG, ROEHRIG, GUARDA, & HEINBERG, 2004). A PILOT STUDY.

Several studies highlight the role of sociocultural factors on body image dissatisfaction and the onset of risk behaviors for eating disorders. The evaluation of these variables is essential for the prevention and treatment of these pathologies.

Purpose: present the advances and preliminary results in the linguistic and conceptual adaptation of the Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (SATAQ-3; Thompson, van

den Berg, Roehrig, Guarda, & Heinberg, 2004) to adult population of our environment. This is the latest version of one of the most widely spread self-report standardized measures used to asses sociocultural influences on body image.

In the process, was taken into account the cultural expression of the constructs operationalized. With this end, at a first stage, we translated the inventory and analyzed the conceptual correspondence of each item with the content of the subscale to which it belongs. Next, the preliminary inventory was analyzed by a group of experts and administrated to a sample within a pilot study, in order to assess the adequacy and comprehension of the adapted items.

Finally, we conclude that there is a conceptually adequate linguistic adaptation to adult population in our environment.

Key WordsEating disorders, Thin-ideal, internalization, Adaptacion

Bibliografia

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228

SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LA PERVERSIÓNRostagnotto Alejandro - Aguero Esteban - Yesuron Mariela Ruth

Secretaría de ciencia y técnica. Facultad de Psicología. UNC

Resumen

El campo semántico de la perversión puede sintetizarse en dos grandes aspectos, uno de ellos en la sexualidad perversa polimorfa y una verleugnung normal. El otro, es inaugurado por el mecanismo patológico de la verleugnung, aunque se vio vinculado a la psicosis como desmentida de la realidad, esta desmentida patológica, se postula como un mecanismo actuante sobre el falo materno, es decir, sobre el símbolo del falo. Aquí el paradigma es el fetichismo.

Lacan, inicia sus estudios sobre la perversión teniendo como premisa estos conceptos freudianos, valorizando su interés en la estructura subjetiva, más que en la búsqueda de un mecanismo. En este primer momento la perversión ejemplar es el fetichismo; posteriormente, bajo la impronta del heideggerismo, al hablar de posición subjetiva del ser, postulará la perversión como una posición del sujeto, la de ser un instrumento de goce del Otro, un cruzado, un heraldo al servicio del dios oscuro. El deseo, se transforma en una voluntad, en la cual el fantasma hace al placer apto al deseo, es decir que el sujeto sustituye el objeto al Otro , se hace instrumento de goce del Otro, imagina ser Otro para asegurarse, o procurarse su supuesto goce.

Palabras ClavePerversión Diagnóstico Categorías psicopatológicas.

Abstract

THE DIAGNOSIS OF PERVERSION

The semantic field of perversion can be summarized into two aspects, one on the perverse sexuality perverse, this is a regular Verleugnung. The other domain is opened by the pathological mechanism of Verleugnung although at one time was linked to psychosis and disavowal of reality. This pathological disavowal is postulated as a mechanism acting on the maternal phallus, that is, the symbol of the phallus. Here the paradigm is fetishism.Lacan, began his studies of perversion with the premise these Freudian concepts, value their interest in the subjective structure. At this first moment the exemplary of perversion is the feticismo then, under the imprint of heideggerismo, speaking of subjective position of being, will nominate the perversion as a position of the subject, that of being an instrument of enjoyment of the Other, the crusader, a herald in the service of the dark god. The desire becomes a will, in which the phantasm makes suitable pleasure desire, this means that the subject replaces the object of the Other, becomes an instrument of enjoyment of the Other, he imagine being the Other to make sure, or procure their supposed enjoyment.

Key WordsPerversion Diagnosis Psychopathological categories.

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HISTORIA DE UNA ADOPCIÓN MONOPARENTALSalvo, Irene

Universidad Alberto Hurtado, Chile

Resumen

A contar de la modificación realizada el año 2004 en la Ley de Adopción Chilena Nº19.620, es posible solicitar la adopción individual (solteros, divorciados y viudos) de niños/as. A los postulantes, en su mayoría mujeres, suele asignárseles los niños/as menos solicitado/as por las parejas, es decir, mayores de 5 años, con necesidades especiales y/o que han atravesado largos períodos de institucionalización. Esto implica una situación paradojal que puede entrañar dificultades, desafíos y, al mismo tiempo, oportunidades de reparación y de construcción de nuevos vínculos. A partir del recorte de un caso clínico, se describen y analizan, desde una perspectiva sistémica relacional, los principales elementos de un proceso psicoterapéutico realizado con una configuración familiar monoparental conformada a partir de una adopción solicitada individualmente por una mujer adoptante de una niña de 10 años, con una historia de vida previa marcada por la separación de su familia de origen y la experiencia de institucionalización.Este análisis nos ayuda a interpelar diversos supuestos teóricos y clínicos respecto la parentalidad y a la adopción y a reflexionar sobre la necesidad de adecuar los encuadres terapéuticos a situaciones singulares en donde se mezclan situaciones previas de pérdidas, elaboración de duelos y procesos de integración a un nuevo sistema familiar.

Palabras ClaveAdopción, Monoparentalidad, Proceso psicoterapéutico.

Abstract

HISTORY OF A SINGLE MOTERHOOD ADOPTION: CHALLENGES AND OPPORTUNITIES

As a result of a modification made to the Chilean Adoption Law No. 19,620 in 2004, it is possible for an individual (single, divorced or widowed person) to adopt children. Successful applicants, mostly women, are often assigned children who may be less sought after by couples, namely, children over 5 years of age with special needs or who have experienced long periods of institutionalization. This creates a paradox which presents difficulties as well as opportunities to development new attachments. The clinical case study utilized in this paper describes and analyzes, from a systemic-relational perspective, the main elements of a psychotherapeutic process carried out with a single parent family. In this case a single woman has requested to adopt a 10 year old girl with a history of separation from her family of origin as well as a period of institutionalization. The analysis within this case helps us to challenge various theoretical and clinical assumptions about parenting and adoption and to reflect on the need for adequate therapeutic frameworks for unique situations where adopted children have experienced extreme loss and may be grieving while also attempting to integrate successfully into a new family.

Key WordsAdoption, single motherhood, psychotherapy

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AFRONTAMIENTO Y PRESENCIA DE ATRACONES EN ADOLESCENTES CON TCAScappatura, María Luz

Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires (Proyecto UBACyT (20020090100053)

Resumen

Objetivo: comparar estrategias de afrontamiento en adolescentes con TA que presentan atracones y en aquellas que no los presentan.

Muestra: 55 adolescentes mujeres con TA (40 pacientes en tratamiento y 15 estudiantes en las que se detectó presencia de TA). La edad media es de 16,36 (DE= 1,48). La muestra fue dividida en dos grupos en función de la presencia/ausencia de atracones.

Instrumentos: cuestionario de datos sociodemográficos que incluye preguntas sobre la presencia de atracones, EDI-2 (adaptación Rutsztein et al. 2006) e Inventario de Estrategias de Afrontamiento (Ongarato, de la Iglesia, Stover & Fernández Liporace, 2009).

Resultados: No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el empleo de estrategias de tipo evitativo. Las adolescentes que presentaron atracones (32,7%) obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en el empleo de estrategias de aproximación conductual que aquellas sin atracones [t (gl 49) = -1,93; p = .05].

Conclusiones: los resultados difieren de lo hallado por la mayoría de los estudios sobre el tema, en los que se señala una asociación entre la presencia de atracones y el afrontamiento evitativo. Las diferencias en el afrontamiento aproximativo indican la importancia de considerar el papel diferencial del afrontamiento aproximativo/evitativo en su asociación con la presencia de atracones.

Palabras ClaveTrastornos alimentarios Afrontamiento Atracones

Abstract

COPING AND BINGE EATING IN A SAMPLE OF ADOLESCENTES WITH EATING DISORDERS

Objective: To compare the type of coping strategies used by adolescents with eating disorders who have binge eating and those who do not have binge eating.

Sample: 55 female adolescents with eating disorders (40 patients treated in specialized institutions and 15 students in which it was detected the presence of TA). Mean age of adolescents was 16.36 (SD = 1.48). The sample was divided into two groups based on the presence / absence of binge eating.

Instruments: socio-demographic questionnaire including questions about presence of binge eating, EDI-2 (Garner, 1991; adaptation Rutsztein et al. 2006) and Inventario de Estrategias de Afrontamiento

(Ongarato, Church, Stover & Fernandez Liporace , 2009).Results: No significant differences were found between groups on use of avoidance coping. Adolescents who had binge eating (32.7%) scored significantly lower on use of approach coping strategies than those without binge eating behavior [t (df 49) = -1.93, p = .05].

Conclusions: The results differ from most of studies on this theme, which noted an association between the presence of binge eating and avoidance coping. Differences in approach coping indicate the importance of considering the differential role of approach/ avoidant coping in their association with the presence of binge eating.

Key WordsEating disorders Coping Binge

Bibliografia

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RASTREO DE REPRESENTACIONES Y CONCEPCIONES SOBRE EL TDAH EN AGENTES EDUCATIVOS: ESTUDIOS ACTUALESSosa Martín - Gómez María Florencia

Facultad de Psicología, UNLP

Resumen

Se presenta un rastreo inicial sobre los estudios actuales del tema de las representaciones y concepciones que sobre el Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH, tal como es definido en el DSM-IV-R) que manejan agentes educativos. El problema a delimitar para una futura investigación es el rastreo de concepciones sobre TDAH que tienen los psicólogos que trabajan en equipos de Orientación Escolar de Nivel Primario, en la ciudad de La Plata. El marco conceptual utilizado será una lectura crítica del tema desde el Psicoanálisis. La metodología utilizada será un diseño descriptivo, cualitativo, y se abordará a través de observación participante y de entrevistas semiestructuradas. Se espera conocer y caracterizar las principales representaciones que permiten diagnosticar este cuadro, orientar la intervención educativa de docentes, e informar y demandar una consulta psicoterapéutica. Esta propuesta de investigación surge del análisis de los resultados de talleres de capacitación, realizado con todos los agentes educativos (directivos, docentes, preceptores y miembros del equipo de OE) sobre esta temática, en escuelas de Nivel Primario y Secundario de dicha ciudad. Estos talleres fueron realizados en el marco de un Proyecto de Extensión del Centro de Extensión de la Facultad de Psicología de la UNLP.

Palabras ClaveTDAH Formación profesional Rol

Abstract

REPRESENTATIONS AND CONCEPTS IN AGENTS ON EDUCATION ABOUT ADHD: CURRENT STUDIES

We present an initial screening on current studies of the subject of representations and conceptions about Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD, as defined in DSM-IV-R) that handle educators. Define the problem for future research is tracing conceptions of ADHD that have psychologists working in teams Guidance Level Primary School in the city of La Plata. The conceptual framework used is a critical reading of the subject from psychoanalysis. The methodology used is a descriptive, qualitative, and will be addressed through participant observation and semistructured interviews. Are expected to know and characterize the main representations that can diagnose this table, bringing educational intervention teachers, and report and demand a psychotherapeutic consultation. This research proposal arises from the analysis of the results of training workshops, conducted with all educational stakeholders (administrators, teachers, tutors and team members OE) on this subject in schools of Primary and Secondary Level in that city. These workshops were

conducted under a Project Extension Extension Center, Faculty of Psychology of the UNLP.

Key WordsADHD, Training, Professional Role

Bibliografia

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REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE EL ROL PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICOStiberman, Lucía

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba

Resumen

El objetivo central del presente trabajo consistió en identificar las representaciones sociales en torno al rol del psicólogo clínico que poseen los alumnos al comenzar a cursar Psicología Clínica, materia de 4to año de la carrera de Lic. en Psicología (UNC). Además, se indagó sobre las expectativas en relación al cursado de dicha materia, en tanto la misma puede influir en su futuro desempeño, al limitar o ampliar sus conocimientos sobre las posibilidades de ejercicio profesional.

A tal efecto se efectuó un cuestionario abierto para identificar dichas representaciones, entendiendo éstas como saberes no sólo académicos sino también aquellos que provienen de las relaciones que se establecen entre los diferentes actores del proceso educativo. Los resultados indicaron que en las representaciones sociales de los alumnos, el psicólogo clínico está asociado a la psicopatología, al malestar y al sufrimiento; y homologado al psicoanálisis. En relación a las expectativas de la materia Psicología Clínica, aparece el deseo de poder realizar prácticas que permitan aplicar los conocimientos teóricos adquiridos a situaciones de ejercicio del rol profesional, y la necesidad de conocer las diferentes orientaciones de la Psicología Clínica, además del modelo psicoanalítico.

Palabras ClaveRepresentaciones Rol Psicología Expectativas

Abstract

SOCIAL REPRESENTATIONS ABOUT THE PROFESSIONAL ROLE OF THE CLINICAL PSYCHOLOGIST, 4TH YEAR STUDENT OF A CAREER IN PSYCHOLOGY, FACULTY OF PSYCHOLOGY (UNC)

The main objective of this study was to identify the social representations regarding the role of the clinical psychologist who own students to begin to study Clinical Psychology, 4th year regarding the Psychology career (UNC). In addition, we asked about expectations for the completed of the subject, as it can influence their future performance, to limit or expand their knowledge about the possibilities of practice.

To that effect was made an open questionnaire to identify such representations, understanding them as not only academic knowledge but also those who come from the relationships established between the different actors of the educational process.

The results indicated that in social representations of students, the clinical psychologist is associated with psychopathology, distress and suffering, and approved to psychoanalysis. In relation to the expectations of the clinical psychology subject, there is the desire

to make practices to apply the theoretical knowledge acquired in situations of exercise of the professional role and the need to know the different orientations of Clinical Psychology, besides the psychoanalytic model.

Key WordsRepresentations Role Psychology Expectations

Bibliografia

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PROCESOS IMAGINATIVOS EN LOS DIBUJOS DE LOS NIÑOSWald Analía - Hamuy Erica Nadia

Agencia Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Asociciación Psicoanalítica

Internacional.

Resumen

El trabajo se enmarca en el Programa de Investigación que la Cátedra Psicopedagogía Clínica lleva a cabo en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Desde 1986, el Programa de Asistencia Psicopedagógica brinda psicodiagnóstico y tratamiento psicopedagógico con orientación psicoanalítica a niños con problemas de aprendizaje derivados por Equipos de Orientación Escolar de la CABA. En esta oportunidad se discuten aspectos del proyecto “Procesos imaginativos en los dibujos de niños con problemas de aprendizaje antes y después del tratamiento” (Directora: A. Wald, Subsidio de IPA 2010-12) vinculado al Proyecto “Tratamiento psicopedagógico en niños y adolescentes en situación de pobreza”, (Directora: Silvia Schlemenson, FONCyT,09-12), centrado en las transformaciones en la producción simbólica gráfica y sus vinculaciones con la dinamización del pensamiento creativo y la autonomía psíquica. El diseño involucra evaluaciones sucesivas de la producción gráfica de dieciseis niños de dos grupos etáreos: 6-9 y 9-12. Se aplicó un modelo de análisis que permitió comparar el dibujo libre y el de familia kinética realizados en el psicodiagnóstico inicial con los mismos dibujos realizados al año de tratamiento. Las conclusiones permiten formular hipótesis teóricas sobre los procesos psíquicos implicados en las transformaciones en las producciones gráficas y refinar las herramientas clínicas para potenciar los procesos imaginativos.

Palabras Clavesimbolización dibujos tratamiento transformaciones

Abstract

IMAGINATIVE PROCESSES IN DRAWINGS OF CHILDREN WITH LEARNING DISORDERS BEFORE AND AFTER TREATMENT

This article is framed in the Reasearch Program that the Chair of Clinical Psychopedagogy (PhD Silvia Schlemenson) is currently carrying out in the Faculty of Psychology, University of Buenos Aires. Since 1986, the Assistance Program (Clinic) has offered psychoanalytically oriented psycho-diagnosis and treatment to children with learning difficulties referred by Psychologists working in public schools, raising theoretical and clinical issues which, in turn, would shape Research Projects. In this paper, the Project to be discussed is ¨Imaginative processes in drawings of children with learning disorders before and after treatment” (IPA grant 2010-12) about transformations in children´s graphic symbolic production along treatment in relation to the dynamization of creative thinking and psychic autonomy. The design involved the successive assessment of graphic production of sixteen children belonging to two age groups: 6-9 and 9-12. A

model for the analysis of free drawings and kinetic family drawings allowed comparing drawings at initial psychodiagnosis with drawings made after a year of treatment. Conclusions are concerned with theoretical hypothesis on the psychic processes underlying graphic transformations and with developing clinical tools to potentiate imaginative processes.

Key WordsSymbolization drawings treatment transformations

Bibliografia

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IV Congreso Internacional de Investigación y PrácticaProfesional en Psicología

XIX Jornadas de Investigación

VIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR

Se terminó de imprimir en el departamento de Publicaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires en el mes de noviembre de 2012