pseudoartrosis (2)

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PSEUDOARTROSIS PSEUDOARTROSIS DR. EDGAR VALENZUELA MALDONADO DR. EDGAR VALENZUELA MALDONADO R2TYO R2TYO HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO

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PSEUDOARTROSISPSEUDOARTROSIS

DR. EDGAR VALENZUELA MALDONADODR. EDGAR VALENZUELA MALDONADOR2TYOR2TYO

HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑEROHOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO

Existen 2 tipos de consolidación.Existen 2 tipos de consolidación. Primaria: cuando existe un contacto directo e intimo Primaria: cuando existe un contacto directo e intimo

entre los fragmentos de la fractura.entre los fragmentos de la fractura.

El proceso de remo-delación ósea depende en principio de una reabsorción osteoclastica del hueso seguida por una formación de hueso nuevo por los osteoblastos.

La consolidación ósea secundaria La consolidación ósea secundaria consiste en la mineralización y el consiste en la mineralización y el reemplazo óseo de una matriz reemplazo óseo de una matriz cartilaginosa con la formación de un cartilaginosa con la formación de un callo.callo.

Este callo forma un puente externo que Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura e incrementa estabiliza el foco de fractura e incrementa el grosor óseo.el grosor óseo.

Los 3 estadios principales de la consoli-Los 3 estadios principales de la consoli-dacion secundaria fueron descritos por dacion secundaria fueron descritos por Crues y Dumont.Crues y Dumont. Fase inflamatoria.Fase inflamatoria. Fase de reparación.Fase de reparación.

Callo blando y duro.Callo blando y duro.

Fase de remodelación.Fase de remodelación.

Se pueden subdividir estas en 6 etapas.Se pueden subdividir estas en 6 etapas. Formación del hematoma e inflamación.Formación del hematoma e inflamación. Angiogenesis y formación del cartílago.Angiogenesis y formación del cartílago. Calcificación del cartílago.Calcificación del cartílago. Extracción del cartílago.Extracción del cartílago. Formación de hueso.Formación de hueso. Remodelado del hueso.Remodelado del hueso.

Fase inflamatoria.Fase inflamatoria.

•Primeras 2 semanas• formación del coagulo.• la inflamación. •Células inflamatorias neutro filos, macrófagos, fagocitos y osteoclastos.

Callo blandoCallo blando

Dura varios meses. Se caracteriza por la diferenciación de células mesen-quimales pluripo-tenciales. El hema-toma es invadido por condroblastos y fibroblastos.

Callo duroCallo duro

Los osteoblastos son responsables de la mineraliza-cion del callo blando, covirtien-dolo en callo du-ro de tejido espo-joso e incrementando la estabilidad de la fractura.

RemodelacionRemodelacion

Requiere de meses hasta años. Actividad osteolastica y osteoclastica. Reemplazo de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso laminar organizado. Mas estabilidad al foco de fractura.

Cambios en la tensión de oxigeno en el sitio de fractura

Cuatro etapas de la consolidación.Cuatro etapas de la consolidación.

Etapa I Etapa I el hueso se debilita a través del sitio original de el hueso se debilita a través del sitio original de la fracturala fractura con una dureza baja, patrón parecido a la con una dureza baja, patrón parecido a la gomagoma

Etapa II que Etapa II que el hueso se debilita a través del sitio el hueso se debilita a través del sitio original de la fractura con una alta dureza, patrón duro original de la fractura con una alta dureza, patrón duro del tejido del tejido

Etapa III que Etapa III que el hueso se debilita parcialmente a travez el hueso se debilita parcialmente a travez del original sitio de la fractura y parcialmente con el del original sitio de la fractura y parcialmente con el hueso intacto con una alta dureza, patrón duro del tejido hueso intacto con una alta dureza, patrón duro del tejido

La etapa IV La etapa IV el sitio de la falla no se relaciona con la el sitio de la falla no se relaciona con la original sitio de fractura y ocurre con patron de alta original sitio de fractura y ocurre con patron de alta durezadureza

La consolidación es el detrimento gradual La consolidación es el detrimento gradual del movimiento interfragmetario.del movimiento interfragmetario.

Cualquier forma de estabilización de las Cualquier forma de estabilización de las fracturas tiene cierta cantidad de fracturas tiene cierta cantidad de movimientos relativos.movimientos relativos.

Clasificación de MontoyaClasificación de Montoya

1.1. Reacción periostica sin callo.Reacción periostica sin callo.

2.2. Callo con trazo de fractura visibleCallo con trazo de fractura visible

3.3. Callo con trazo de fractura visible solo Callo con trazo de fractura visible solo en parte.en parte.

4.4. Desaparición del trazo de fractura.Desaparición del trazo de fractura.

EPIDEMIOLOGIA.EPIDEMIOLOGIA.

Cada año ocurren 2 millones de fracturas de Cada año ocurren 2 millones de fracturas de huesos largos.huesos largos.

El 5% de estas dará lugar a pseudoartrosis.El 5% de estas dará lugar a pseudoartrosis. Un porcentaje aun mayor dará lugar a retardo Un porcentaje aun mayor dará lugar a retardo

en la consolidación.en la consolidación.

Retardo en la consolidación.

•El tiempo de consolidación de una fractura determinada no se puede establecer de forma arbitraria.

•Una consolidación se considera retardada cuando su resolución no ha avanzado a la velocidad media esperada para la localización y tipo de fractura.

•Generalmente de 3 a 6 meses.

pseudoartrosispseudoartrosis

Pseudoatrosis no se justifica a menos que Pseudoatrosis no se justifica a menos que existan signos clínicos o radiológicos de existan signos clínicos o radiológicos de que el proceso de reparación se ha que el proceso de reparación se ha detenido y que la consolidación es detenido y que la consolidación es altamente improbable.altamente improbable.

Cuando hayan pasado como mínimo 9 Cuando hayan pasado como mínimo 9 meses desde la lesión y la fractura no meses desde la lesión y la fractura no muestra signos visibles de progresión muestra signos visibles de progresión hacia la consolidación durante 3 meseshacia la consolidación durante 3 meses

La fractura de la diafisis de huesos largos La fractura de la diafisis de huesos largos no debe considerarse como no debe considerarse como pseudoartrosis hasta que hayan pasado al pseudoartrosis hasta que hayan pasado al menos 6 meses de la lesión.menos 6 meses de la lesión.

Se diferenciaron dos tipos de Se diferenciaron dos tipos de pseudoartrosispseudoartrosis Hipervascularizados o hipertroficos.Hipervascularizados o hipertroficos. Avasculares o atróficas. Avasculares o atróficas.

Etiología.Etiología.

Aunque las causas exactas de los Aunque las causas exactas de los retardos de consolidación y las retardos de consolidación y las pseudoartrosis son desconocidas, se pseudoartrosis son desconocidas, se piensa que factores sistémicos como piensa que factores sistémicos como locales contribuyen con su desarrollo.locales contribuyen con su desarrollo.

Los factores sistémicos incluyen el estado Los factores sistémicos incluyen el estado nutricional y metabólico, se ha implicado nutricional y metabólico, se ha implicado el uso del tabaco.el uso del tabaco.

Factores locales.Factores locales.

Fx abiertasFx abiertas Fx infectadas.Fx infectadas. Fx multifragmentadas con aporte vascular Fx multifragmentadas con aporte vascular

alterado.alterado. Conminutas con traumatismo grave.Conminutas con traumatismo grave. Fijadas de forma precaria.Fijadas de forma precaria. Inmovilizadas de forma insuficiente.Inmovilizadas de forma insuficiente.

Factores locales.Factores locales.

Tratadas mediante reducción abierta mal Tratadas mediante reducción abierta mal indicada.indicada.

Diastasis, ya se por tracción o por uso de Diastasis, ya se por tracción o por uso de tornillos y placas.tornillos y placas.

Hueso irradiado.Hueso irradiado. Inicio de la carga 6 meses después de la Inicio de la carga 6 meses después de la

lesión.lesión.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

La clasificación de pseudoartrosis La clasificación de pseudoartrosis depende de la viabilidad de los extremos depende de la viabilidad de los extremos de los fragmentos.de los fragmentos.

Hipervascular o hipertrofica.Hipervascular o hipertrofica. Avascular o atrófica.Avascular o atrófica.

En pata de elefante.En pata de elefante.

Son hipertroficas y Son hipertroficas y con formación de con formación de callo abundante. Se callo abundante. Se originan por una originan por una fijación precaria, fijación precaria, inmovilización inmovilización inadecuada o carga inadecuada o carga prematura en una fx prematura en una fx reducida y con reducida y con fragmentos viables.fragmentos viables.

En casco de caballoEn casco de caballo

Son moderadamente Son moderadamente hipertroficas y con hipertroficas y con escasa formación de escasa formación de callo. Los extremos callo. Los extremos de los fragmentos de los fragmentos muestran un callo muestran un callo incipiente, insufi-incipiente, insufi-ciente para la consoli-ciente para la consoli-dacion y posiblemen-dacion y posiblemen-te con discreta escle-te con discreta escle-rosisrosis

HipotroficasHipotroficas

No son hipertroficas y No son hipertroficas y el callo es ausente. el callo es ausente. Son típicas de las Son típicas de las fracturas con gran fracturas con gran desplazamiento, dis-desplazamiento, dis-tracción de los frag-tracción de los frag-mentos o fijación mentos o fijación interna sin la adecua-interna sin la adecua-da aposicion de los da aposicion de los mismos.mismos.

Pseudoartrosis Avascular.Pseudoartrosis Avascular.

Pseudoartrosis en cuña de torsión.Pseudoartrosis en cuña de torsión. Pseudoartrosis conminutas.Pseudoartrosis conminutas. Pseudoartrosis con defecto óseo.Pseudoartrosis con defecto óseo. Pseudoartrosis atróficas.Pseudoartrosis atróficas.

En cuña de torsión.En cuña de torsión.

Presencia de frag-Presencia de frag-mento intermedio en mento intermedio en el que el aporte vas-el que el aporte vas-cular esta disminuido cular esta disminuido o ausente. El frag-o ausente. El frag-mento intermedio mento intermedio esta unido a uno de esta unido a uno de los fragmentos princi-los fragmentos princi-pales pero no al otro.pales pero no al otro.

Conminutas.Conminutas.

Se caracteriza por la Se caracteriza por la presencia de uno mas presencia de uno mas fragmentos interme-fragmentos interme-dios necrosados. No dios necrosados. No muestra formación de muestra formación de callo. Suele aparecer callo. Suele aparecer tras la rotura de la tras la rotura de la placa utilizada en la placa utilizada en la estabilización de una estabilización de una fx. Aguda.fx. Aguda.

Con defecto óseo.Con defecto óseo.

Presenta la perdida de un Presenta la perdida de un

fragmento de la diafisis fragmento de la diafisis

del hueso. Los extremos del hueso. Los extremos

de los fragmentos son de los fragmentos son

viables pero la consolida-viables pero la consolida-

cion a traves de los mis-cion a traves de los mis-

mos es imposible. Al mos es imposible. Al

pasar el tiempo los extre-pasar el tiempo los extre-

mos de los fragmentos mos de los fragmentos

se convierten en atro-se convierten en atro-

ficos.ficos.

Atróficas.Atróficas.

Son el resultado final Son el resultado final de la perdida de frag-de la perdida de frag-mentos intermedios y mentos intermedios y sustitución por tejido sustitución por tejido cicatricial con escaso cicatricial con escaso potencial osteogeni-potencial osteogeni-co. Los extremos de co. Los extremos de los fragmentos son los fragmentos son osteoporoticos y atro-osteoporoticos y atro-ficos.ficos.

Clasificación de PaleyClasificación de Paley

• TIPO “A”.

A1. CON DEFORMDAD MOVIL.

A2.- CON DEFORMIDAD FIJA.

A2-1. RIGIDA SIN DEFORMIDAD.

A2-2. RIGIDA CON DEFORMIDAD FIJA.

CLASIFICACION DE PALEYCLASIFICACION DE PALEY

TIPO “B”.TIPO “B”.

B1.- Defecto óseo.B1.- Defecto óseo.

B2.- Perdida de la B2.- Perdida de la longitud ósea.longitud ósea.

B3.- Ambas.B3.- Ambas.

Tratamiento general de Tratamiento general de pseudoartrosis.pseudoartrosis.

Métodos quirúrgicos y no quirúrgicos.Métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. Elegir el método mas simple y bien tole-Elegir el método mas simple y bien tole-

rado.rado. El resultado satisfactorio no suele deberse El resultado satisfactorio no suele deberse

a un único método o técnica quirúrgica.a un único método o técnica quirúrgica. El método elegido debe permitir la aplica-El método elegido debe permitir la aplica-

cion de otros métodos que puedan ser cion de otros métodos que puedan ser necesarios.necesarios.

Tratamiento.Tratamiento.

El tratamiento aumenta en complejidad a El tratamiento aumenta en complejidad a medida que los componentes de la pseu- medida que los componentes de la pseu- doartrosis aumentan (infección, doartrosis aumentan (infección, deformidad, acortamiento y defecto óseo).deformidad, acortamiento y defecto óseo).

Pseudoartrosis hipertrofica maneja a me-Pseudoartrosis hipertrofica maneja a me-nudo mediante fijación estable de los frag-nudo mediante fijación estable de los frag-lentos óseos exclusivamente, mientras lentos óseos exclusivamente, mientras que las atróficas requieren decorticación e que las atróficas requieren decorticación e injerto óseo.injerto óseo.

Requerimientos habituales para el éxito Requerimientos habituales para el éxito de cualquier técnica son:de cualquier técnica son:

Reducción de los fragmentos.Reducción de los fragmentos. Injerto óseo suficiente.Injerto óseo suficiente. Estabilización firme de los fragmentosEstabilización firme de los fragmentos

Reducción de los fragmentos.Reducción de los fragmentos.

Evitar disecciones amplias cuando los Evitar disecciones amplias cuando los fragmentos principales se encuentran bien fragmentos principales se encuentran bien alineados pero separados por tejido alineados pero separados por tejido fibroso.fibroso.

Las pseudoatrosis desplazadas de Las pseudoatrosis desplazadas de cualquier hueso largo pueden reducirse cualquier hueso largo pueden reducirse por completo mediante tracción gradual por completo mediante tracción gradual con fijador externo.con fijador externo.

Injertos óseo.Injertos óseo. Es el tratamiento mas frecuente para Es el tratamiento mas frecuente para

pseudoartrosis.pseudoartrosis. El hueso esponjoso autologo, aunque El hueso esponjoso autologo, aunque

limitado en cantidad, es el de primera limitado en cantidad, es el de primera elección como material de injerto.elección como material de injerto.

en el postoperatorio, se coloca aparato de en el postoperatorio, se coloca aparato de yeso de 2-3 meses dependiendo de la yeso de 2-3 meses dependiendo de la localización de la fractura, el tamaño del localización de la fractura, el tamaño del hueso y la progresión de la consolidación.hueso y la progresión de la consolidación.

Estabilización de los fragmentosEstabilización de los fragmentos

Aunque no se requiera una fijación sacion Aunque no se requiera una fijación sacion absoluta, las a fuerzas de cizallamiento, absoluta, las a fuerzas de cizallamiento, rotación y distracción debe ser mínima rotación y distracción debe ser mínima tras la cirugía.tras la cirugía.

La elección del implante dependerá del La elección del implante dependerá del tipo de pseudoartrosis, de las condiciones tipo de pseudoartrosis, de las condiciones de tejidos blandos y del hueso, del de tejidos blandos y del hueso, del tamaño y posición de los fragmentos tamaño y posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto.óseos y del tamaño del defecto.

Factores que complican la pseudo.Factores que complican la pseudo.

Infección.Infección. Deformidad, acortamiento y perdida de Deformidad, acortamiento y perdida de

hueso segmentaría.hueso segmentaría. Tejidos blandos circundantes de mala Tejidos blandos circundantes de mala

calidad.calidad.

GRACIAS.GRACIAS.