CENTRO D E REHABILITACION Y TRAUMATOLOGIA. CIUDAD SANITARIA "FRANCISCO FRANCO". BARCELONA

Jefe de Departamento: Dr. F . COLLADO.

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DE TIBIA CON PERDIDA DE SUSTANCIA ()

POR E L DOCTOR

A. F E R N A N D E Z - S A B A T E

Introduccin.

Al revisar nuestra experiencia en el tratamiento de las pseudo-artrosis diafisarias de tibia de origen postraumtico agrupamos, por un lado, las aspticas, aquellas en las que no contaban antecedentes de infeccin o de lesin potencialmente sptica, y por otro lado las spticas, aquellas que presentaban supuracin activa, que la haban tenido en el pasado o que procedan de lesiones abiertas de tal gra-vedad que su posterior reapertura en el curso de una intervencin haca presumible una infeccin postoperatoria o un esfacelo cutneo a nivel de una antigua cicatriz de mala calidad adherida al hueso (7, 8, 9). Esta doble agrupacin tiene una validez que se apoya en un criterio teraputico; la estrategia a seguir al plantear su tratamiento es completamente distinta en ambos grupos.

El tratamiento de las pesudoartrosis diafisarias aspticas es pre-sidido, en la actualidad, por la aplicacin de mtodos de osteosntesis anlogos a los que se indican en el tratamiento de las fracturas frescas. En nuestra prctica, la osteosntesis con clavo centromedular, a ni-vel de los 2/4 centrales de la difisis, o con placa, a nivel del 1/4 proximal y del 1/4 distal (yuxtametafisarios), ha proporcionado siem-pre la consolidacin. El foco ha sido abordado por decorticacin osteomuscular y se le han aportado injertos de esponjosa ilaca. La estabilidad obtenida con la sntesis permite prescindir de la inmo-vilizacin enyesada y el aporte de injertos facilita la formacin de un rpido callo bajo el manguito decorticado.

Las pseudoartrosis spticas plantean un doble problema: 1, el de

() E n Redaccin, el III-72.

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su consolidacin y 2, el de la infeccin. La infeccin, a su vez, pre-senta dos situaciones: 1, la supuracin activa que exige un trata-miento enrgico, sea anterior al de la consolidacin o bien simultneo; 2, la infeccin postoperatoria posible a juzgar por los antecedentes del caso, que obliga a renunciar a aquellas tcnicas que, exigiendo la abertura y remocin del foco, exponen al fracaso por reactivacin sptica. Los fracasos con los injertos masivos de cortical eran muchos en estas pseudoartrosis y la osteosntesis, interna a menudo, iba se-guida de una infeccin que obligaba a retirar el material y agravaba an ms la situacin. Tanto en los casos supurados como en los po-tencialmente spticos, la solucin teraputica nos la han dado las tcnicas de sinostosis tibioperonea que buscan la formacin de tm puente seo entre ambas difisis sin necesidad de caer en el foco de pseudoartrosis: el peron protibia de Zanoli (27) y el injerto inter-tibioperoneo de Milch (injerto LT.P.) (21). En nuestra experiencia el mtodo de Milch, ha sido el utilizado en 19 casos spticos y todos consohdaron (10). Sobre fractura ya consolidada es de ms fcil so-lucin el tratamiento de la ostetis residual.

Por sus caractersticas propias, un tercer grupo de pseudoartrosis debe aadirse a los dos anteriores siguiendo tambin un criterio teraputico: las pseudoartrosis con prdidas de sustancia. Todas ellas deben ser consideradas spticas ya que incluso en ausencia de supuracin activa y a pesar de haber tenido una evolucin asptica despus del accidente, la gravedad de las lesiones musculares y cu-tneas a travs de las cuales se produjo la prdida sea debe hacer-nos temer la infeccin postoperatoria si abrimos el foco para recons-truir la continuidad diafisaria. Esta reconstruccin resulta an ms difcil que la consolidacin de la pseudoartrosis sptica, en la que un injerto colocado por va sana o una sinostosis a distancia solucio-na el problema. Ahora hay que paliar la falta de un segmento diafi-sario con el aporte de un sustituto seo que, al menos, reconstruya ia continuidad de un eje seo en la pierna. Si a esta lesin se suma la presencia de una supuracin activa o de vm defecto cutneo, el problema complejo bordea los lmites de las posibilidades reparadoras y hace pensar ya en la amputacin. Estas pseudoartrosis con prdi-da, osea, pueden configurarse, pues, con una triple problemtica: la prdida cutnea, la supuracin y la prdida sea.

Evolucin teraputica.

Los primeros int surgieron a lfimos se haba doniiji; cuestrectoma \ se emprenda intento se debe de la difisis pe

Fig. Bo\(!;

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Evolucin teraputica.

Los primeros intentos reparadores del defecto diafisario tibial surgieron a ltimos del pasado siglo e inicios del presente. Cuando se haba dominado la supuracin con los mtodos clsicos de se-cuestrectoma y puesta a plano seguida de epitelizacin secundaria, se emprenda la reconstruccin del esqueleto de la pierna. El primer intento se debe a Hahn (1884) (14) que introduca el extremo distal de la difisis peroneal, seccionada a nivel de extremo diafisario tibial

A B C D

E F G H

Fig. 1. Mtodos de reconstruccin de la difisis tibial: A, de Huntington; B, de Boyd; C, de Hey Groves; D, de Flanagan v Burem; E, de Chutro y Phemister; F, da

Zanoli; G, de Milch; H, de Matti.

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dos tiempos. Primer tiempo, injerto I.T.P. doble, por encima y por debajo del defecto y. Segundo tiempo, injerto de relleno entre ambos al cabo de seis meses para reforzar el peron (19, 25).

Las actuales tcnicas recurren casi exclusivamente a los mto-dos de solidarizacin tibioperonea. Buscan la reconstruccin del eje seo de la pierna a expensas del peron adosado a los restos de la tibia o del relleno del espacio I.T.P. con injertos. La actitud eclctica que asocia ambos mtodos es muy razonable. En general el delgado peron no es lo suficientemente slido para sustituir la tibia y si bien es verdad que con el paso del tiempo se engruesa como respuesta a la solicitacin funcional, no es menos verdad que, en tanto no se ha hipertrofiado est muy expuesto a la fractura. De aqu que despus de solidarizar las metfisis tibial y peroneal proximales y distales, con lo cual se estrecha mucho el espacio I.T.P., se vaya a una segun-da intervencin de injerto I.T.P. As se consigue un slido bloque seo entre ambas difisis sin necesidad de urgar en el tejido fibroso interfragmentario que es una cicatriz sptica. Esta posibilidad de re-construccin diafisaria mediante intervenciones practicadas a travs de la cara extema de la pierna, cuya piel suele ser sana, permite acortar el tratamiento de la supuracin que tiene su fistulizacin en la cara anterointerna subcutnea de la tibia. Cuando no hay supu-racin se evita la remocin del foco y la incisin sobre piel cicatri-cial o sobre injerto cutneo que exigan los mtodos de abordaje directo y se ahorra el tiempo oneroso de tratamiento de la reacti-vacin sptica.

El problema sigue plantendose cuando la solidarizacin tibio-peronea no es posible debido a falta de peron, a infeccin del espa-cio I.T.P. o a existencia de lceras o piel de mala calidad en la cara externa de la pierna. En tal caso debemos volver al mtodo primi-tivo para intentar salvar la pierna: 1.^ tratar la supuracin, 2. apor-tar un buen recubrimiento cutneo y 3. colocar un injerto seo en el defecto diafisario; no hay ms solucin que desafiar el riesgo sp-tico. Para confiar en el injerto seo hay que eliminar de la eleccin los injertos corticales, que en caso de infeccin son fciles secuestros, y optar siempre por el injerto de hueso esponjoso obtenido del ilaco. Aqu puede rendir un gran servicio el injerto de medio dploe ilaco adosado en puente sobre los extremos diafisarios y colocado bajo el periostio de stos al modo de Chutro y Phemister (fig. 1-E) (4, 24). Cuando la distancia entre los dos extremos sea superior a las pos-

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bilidades del injerto subperistico apuesto habr que rellenar la prdida de sustancia diafisaria con mltiples pequeos copos de hueso esponjoso como preconizaba Matti (fig. 1-H) (18). Estos, si tienen una cobertura cutnea hermtica, son el tipo de injerto seo que mayores posibilidades ofrece de resistir la infeccin postoperatoria focal y de rehabilitarse en el lecho receptor a pesar de ella (15, 23). La asocia-cin de estos injertos de ilaco, el subperistico apuesto y el esponjoso de relleno, son la extrema solucin al problema que raya en la amputacin.

El complemento de los mtodos reconstructores debe ser la inmo-vilizacin postoperatoria. El largo tratamiento asociado a yeso cru-ropdico compromete sobremanera la movilidad articular y el tro-fismo de la extremidad. Para soslayar este enyesado, que es el mtodo habitual, se ha recurrido al uso de los fijadores externos tipo Judet Charnley o Hoffmann. Su aplicacin exige la conservacin de unos segmentos diafisarios proximal y distal lo suficientemente largos para permitir la colocacin de tres tallos metlicos en cada uno. Cuando la prdida de sustancia es alta o baja no suele quedar espacio sufi-ciente para fijar estos tallos y dar apoyo a un montaje slido. Un fijador externo defectuoso que precise de una contencin comple-mentaria con yeso rinde escaso o nulo beneficio al tratamiento.

Tratamiento seguido.

Como dijimos anteriormente, el problema de las pseudoartrosis diafisarias con prdida de sustancia es triple: infeccin activa o la-tente, defecto cutneo y consolidacin. Solamente la consideracin de la conducta a seguir en funcin de estos tres factores permitir abordar con esperanza de xito el tratamiento. Pero primero debe-mos cerciorarnos de la vitalidad de la pierna para resistir el programa quirrgico. Un trofismo muy deficitario o una alteracin vascular importante son obstculos tajantes al intento de reconstruccin. La consolidacin en una pierna con tales trastornos trficos que la hacen funcionalmente intil sera un sobreesfuerzo baldo del paciente y del cirujano a lo largo de uno o dos aos. El intento de consolida-cin, cuando la circulacin est muy afectada a consecuencia del mismo traumatismo inicial o de una vasculopata ya existente, est abocado al fracaso. En tales casos, la arteriografa es imprescindible

para juzgar el amputacin c decidi la los nueve casos inmovilizacin la consolidac'

La infeccin.

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Fig. 2.-Mt( foco de osteti simple legrado gasas; B, fresadi dular y pcrfusiM tinua de antibii

deli

a limpiar eP se fueron reti cin secund ellos, se su la supurac del foco de gote de pole por el 1 En los I

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para juzgar el camino a seguir y para apoyar la indicacin de una amputacin cuando se plantea. En un caso de nuestra serie de 10 se decidi la amputacin al conocer los datos de la arteriografa. En los nueve casos restantes se sigui el programa reconstructor; la inmovilizacin siempre se efectu con yeso cruropdico durante la consolidacin.

La infeccin.

En siete casos exista una supuracin activa: estaba limitada al foco de pseudoartrosis en cuatro casos y se extenda al resto de la difisis en tres casos. En las supuraciones localizadas se procedi

1/

Fig. 2. Mtodos de drenaje del foco de ostetis fracturara: A, simple legrado y mechado con gasas; fresado del canal me-dular y perfusin-aspiracin con-tinua de antibiticos en la luz

del canal.

B

a limpiar el foco por va anterointerna y a mecharlo con gasas que se fueron retirando en espera de una granulacin y de una epiteliza-cin secundaria (fig. 2-A). Esta se produjo en tres casos y, en dos de ellos, se sustituy posteriormente con injerto laminar de piel. Cuando la supuracin se extenda por la difisis practicamos una limpieza del foco y un fresado del canal medular seguido de una instalacin de goteo-aspiracin continuos de antibiticos a travs de un tubo de polietileno que penetraba por la tuberosidad tibial anterior y sala por el malolo; se mantuvo durante cuatro o seis semanas (fig. 2-B). En los tres casos se sec la supuracin (3, 5, 6).

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E l recubrimiento.

Haban cicatrizado correctamente dos casos que no presentaban fistulizacin. Los restantes que supuraban requirieron la espera del recubrimiento cutneo que fue por segunda intencin en tres casos despus del legrado y por primera intencin en tres casos tratados con cierre primario y goteo-aspiracin continuos. En un caso de los que epitelizaron por segunda intencin la prdida sea era consi-derable a nivel de 1/3 proximal de la difisis y haba que optar por un relleno seo focal para lo cual se sustituy la piel cicatricial de mala calidad mediante un colgajo de piel total segn tcnica de piernas cruzadas (cross-leg). Slo un caso lleg a la operacin de reconstruccin sea con supuracin activa muy atenuada en la cara anterointerna.

La reconstruccin sea.

A ser posible procuramos conseguir la consolidacin con una intervencin nica de injerto intertibioperoneo. Esto fue factible en tres casos. En otro caso fracas debido a la muy extensa necrosis de la difisis por cuyo motivo el injerto consolid con el peron y la tibia proximal, pero no con la tibia distal necrosada. Practicamos un segundo injerto intertibioperoneo ms distal, all donde la di-fisis tibial presentaba vitalidad y se obtuvo la consolidacin. En este caso, si bien no exista prdida diafisaria anatmica, s, en cam-bio, la haba en el sentido vital, ya que el segmento necrosado equivala, en lo que a consolidacin respecta, a una prdida de sustancia, por cuyo motivo la incluimos entre stas.

La prdida de sustancia era considerable en dos casos y, en ellos, se asoci el peron protibia al injerto intertibioperoneo. Este injerto es de ms fcil colocacin despus de la sinostosis tibiopero-nea metafisaria bipolar porque el espacio interseo queda estrechado. En uno de ellos la sinostosis slo fue proximal porque existan cica-trices en cara externa del 1/3 distal de la pierna, pero result insu-ficiente la solidez obtenida con ambos mtodos por cuyo motivo se complet con injertos de esponjosa ilaca a modo de relleno entre los cabos diafisarios; se lleg al foco a travs de una incisin prac-ticada en un borde del colgajo cutneo de piernas cruzadas.

L a solidaria da a: ausencia en u n caso y exi de la pierna en ilaca subperis posterointerna r r a n d (11, 12). j en una nueva: cara anteroexte con prdida del pandiafisaria

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