HISTORIA CLINICA

Nombre: Adriana Calderón Enciso Edad: 27 años Actitud: Cooperadora Peso: 58 kg Talla: 1.50 m Antecedentes no patológicos relevantes: Católica, niega alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías y tatuajes, con buena higiene personal y bucal, tiene todas las vacunas incluyendo Hepatitis B, no es alérgica a la lidocaína ni epinefrina. Antecedentes heredofamiliares relevantes: Fueron cuestionados y negados. Antecedentes patológicos personales: Alérgica a Penicilina, resto cuestionados y negados. Diagnóstico integral: Presenta 5 órganos dentarios con lesión cariosa de 1er grado y 4 terceros molares incluídos. Órgano dentario 18 con clasificación de Winter D (Distoangular),Clase I de Pell y Gregory, posición C (la parte mas alta del tercer molar esta por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. Órgano dentario 28 con clasificación de Winter D, Clase I de Pell y Gregory, posición C. Órgano dentario 38 con clasificación de Winter C (mesioangular), clasificación de Pell Gregory es II (espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar), profundidad C. Órgano dentario 48 con clasificación de Winter A (vertical), clasificación de Pell Gregory es II, profundidad B (la parte mas alta del tercer molar esta por debajo del plano de oclusión, pero por arriba del cuello del segundo molar). Dosis máxima de anestésico (toxica): Lidocaina 7mg x 58mg / 36mg = 11 cartuchos GENERALIDADES DE LA PATOLOGÍA A TRATAR

TERCER MOLAR INCLUIDO

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la inclusión del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes.

Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve

obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.

La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar es mayor en individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal incluido. Graber considera que la dirección y la cantidad de crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o erupcióndel tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser más frecuente en pacientes con crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación mesial.

Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta de espacio óseo. Estas son:

- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede traumatizarlo a cualquier nivel.

- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.

- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.

El tercer molar está situado en una zona estratégica -encrucijada o "carrefour"- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares vecinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal, región plerigomaxilar, pilar anterior del velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.

El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arriba y la región pterigomaxilar por detrás.

CLASIFICACIÓNPara el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR

Clasificación de Pell y Gregory.

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a latuberosidad maxilar y el segundo molar. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.

- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. - Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del segundo molar.

CLASIFICACIÓN DE WINTERWinter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar.- Mesioangular.- Horizontal.- Vertical.- Distoangular.- Invertido.

Posiciones del tercer molar inferior.

(A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversión. (E) Invertido. (F) Vestibuloversión. (G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea. (I) Erupcionado.

 

Relación entre el tercer molar y la rama ascendente de la mandíbula (clasificación de Pell y Gregory).

Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología.

Es también interesante conocer la relación del cordal con las corticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en linguoversión. Asimismo es importante determinar si la inclusión es intraósea (parcial o completa) o submucosa.

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar.

 Posiciones del tercer molar superior.

 TÉCNICA QUIRURGICA DEL OD 38

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO

El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia clínica, por si hubieran aparecido cambios desde la última visita preoperatoria.

Comprobará que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se encuentra relajado; la prescripción de un sedante una hora antes de la operación.

MATERIAL E INSTRUMENTAL

Anestesia; carpul, agujas, tubos de anestesia. Incisión: mango de bisturí #3 hoja de bisturí #15. Levantamiento mucoperiostico: legra. Hemostasia: pinzas de mosco y gasas

Osteotomía: lima para hueso, pieza de mano de baja velocidad, fresas quirúrgicas de bola. Odontosección: fresas de bola. Luxación y extracción: elevadores recto delgado, mediano y grueso, de bandera y fórceps 150 0 151. Lavado y hemostasia: solución fisiológica, jeringa y aguja hipodérmicas, gasas, riñon metalico, pinzas Kelly. Sutura: portaagujas, seda dos o tres ceros con aguja atraumatica.

MATERIAL PARA CIRUGIA BUCAL

(A) Mesa quirúrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca pérdidas de tiempo al buscar los instrumentos.

Una vez que el paciente está cómodamente instalado en el sillón o en la mesa de operaciones en posición semisentada (talla torácica a 20° para las exodoncias superiores y a 45° para las intervenciones sobre los cordales inferiores).

Lavado de manos

Lavado de manosLas manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención a las uñas que deben conservarse cortas. Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos. Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada (Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controla mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de entrega.El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial atención al cepillado de las uñas. Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solución antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la bata estéril, que abrochará el/la auxiliar de campo. El secado se hace desde la punta de los dedos hacia el codo.Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.

(A) Cepillo quirúrgico estéril con lima de uñas. (B) Dispensador y jabón quirúrgico.

(A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido de arrastre.(B) Secado de manos

ROPA ADECUADA Y CALZADO DE GUANTES

El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes estériles, realizando estas acciones sin contaminarlos.

Cuando los guantes de goma (látex) se rompen -por la razón que sea debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución. Si el equipo quirúrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alérgicos al látex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (con o sin polvos de talco). Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos, y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en contacto inmediato con el campo quirúrgico. Este procedimiento, seguido con un orden sencillo y lógico, se domina con rapidez y con la experiencia se vuelve de realización rutinaria y automática. Colocación de la bata quirúrgica estéril. (A) Secado de las manos con una toalla estéril. (B) Levantar la bata cogiéndola por la parte interna. (C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintas posteriores sin tocar la parte exterior.

Colocación de los guantes estériles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha el puño doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por debajo del puño doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puño hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puño del guante izquierdo sobre la manga.

Procedemos al lavado quirúrgico del tercio inferior de la cara con una solución antiséptica povidona yodada, diisotionato de hexamidina, etc.). El lavado de la cavidad bucal se hará o bien con antiséptico (clorhexidina) o bien con suero fisiológico. Cubriremos con tallas estériles el resto de la cabeza, incluyendo los ojos, el cuello y el tronco del paciente. La primera talla se coloca "en foulard" alrededor de la cabeza, tapando los cabellos y los dos tercios superiores de la cara; la segunda talla se pone "en servilleta" alrededor del cuello y cubriendo el tórax. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, sentado o de pie, según

sus preferencias, de tal manera que su codo quede a la altura de la boca del paciente; el primer ayudante se coloca a la izquierda y el segundoayudante o instrumentista en la cabecera del paciente. Además de los dos ayudantes, es necesario personal auxiliar (una persona es suficiente) que no debe estar "estéril", ya que se encargará de colocarnos la luz adecuadamente y darnos el material que necesitemos en cadamomento. La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la situaremos a la cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el cirujano.

ACTO QUIRÚRGICO

El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:- Anestesia.- Incisión.- Despegamiento del colgajo mucoperióstico.- Ostectomía. - Odontosección y exodoncia.- Limpieza de la herida operatoria.- Reposición del colgajo y sutura.

Anatomía topográfica de la zona operatoria.  ANESTESIA

En la mandíbula se efectuará un bloqueo troncal del nervio dentario inferior y del nervio lingual (troncular mandibular baja); además infiltraremos el vestíbulo y la mucosa del trígono retromolar (nervio bucal), es decir que se precisa el bloqueo de la tercera rama del trigémino.

Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar inferior. (A) Troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual. (B) Infiltración en la zona vestibular para anestesiar el nervio bucal.

Incisión

Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente palpar la región, para situar el trígono retromolar y la rama ascendente de la man díbula. El acceso a la zona operatoria será considerado adecuado si la apertura bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua externa con la punta del dedo y establecer su relación con el tercer molar.

Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja del número 15. La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio tras el levantamiento del colgajo mucoperióstico, para poder efectuar cómodamente la ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas. El error más común cuando el profesional tiene poca experiencia es hacer incisiones muy pequeñas; así, recordamos que un colgajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 cm. El colgajo debe estar bien irrigado y ser fácil de reposicionar en su lugar.

La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar (por detrás de sus cúspides vestibulares). En el caso de que el tercer molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta este tercer molar. Desde el ángulo distovestibular del segundo molar se realizará una incisión de descarga vestibular de atrás adelante, o bien se continuará a través del surco vestibular del segundo molar y se iniciará la incisión vertical de descarga en mesial de este diente. Algunos autores como Groves y Moore recomiendan conservar la inserción gingival de la cara vestibular del segundo molar, por lo que la descarga por mesial se efectúa después de hacer la incisión a unos milímetros del surco gingival en paralelo alcuello del segundo molar. Esta variante se usa en los cordales semierupcionados y en mesioversión. La elección de una u otra dependerá del grado de dificultad que presente el cordal. La incisión distal en el trígono retromolar (primera incisión) debe orientarse hacia el lado vestibular con el fin de evitar que una incisión muy lingualizada comporte la lesión de las importantes estructuras anatómicas que circulan por esta zona, y especialmente del nervio lingual. Algunos autores no hacen la incisión vertical de descarga habitualmente. En este caso extienden la incisión festoneada a través del surco gingival del primer molar (figura 13.26). Este colgajo envolvente es más fácil de suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida y con menos complicaciones. Da un campo operatorio más limitado pero puede recomendarse si el cordal está en posición alta (semierupcionado) y favorable (ligera mesioversión), y se prevé que no será necesario practicar odontosección. En estos casos se recomienda hacer una incisión complementaria en sentido vestíbulo-lingual por detrás del segundo molar. Nosotros no la utilizamos habitualmente ya que además de dar un campo operatorio muy limitado, es más frecuente que se produzcan desgarros por la tensión del colgajo y que aparezcan equimosis en el postoperatorio. La incisión de descarga vertical (segunda incisión) tiene como objeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico, y desgarros de los tejidos blandos. Esta incisión no debe afectar las papilas y si es posible no debe llegar al fondo del vestíbulo. Toda la incisión triangular o en bayoneta, tanto en su segmento retromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo trazo, profundizando hasta la cortical ósea e incidiendo el periostio.

Incisión triangular o en bayoneta. (A) Con descarga vertical por distal del segundo molar. (B) Descarga vertical por mesial del segundo molar conservando o no el rodete gingival.

(C) Incisión triangular cuando el cordal está semierupcionado, con exéresis del tejido gingival comprendidoentre las dos incisiones situadas en el trígono retromolar. (D) Incisión cuando el tercer molar está semierupcionado.

Incisión sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo envolvente. (A) Visión frontal y lateral.

La hemorragia se controlará mediante aspiración constante por parte del ayudante, tanto durante la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos, procurando mantener el campo operatorio limpio y perfectamente visible.

Despegamiento del colgajo mucoperióstico

Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el periostotomo de Freer o el de Obwegeser. Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostotomoen la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia arriba. A continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde libre del colgajo que podría influir negativamente en su posterior cicatrización; asimismo, una excesiva fuerza para mantener separado el colgajovestibular, puede provocar una lesión en el labio. La protección correcta del colgajo con el separador disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono retromolar y lingual, cuidadosamente con el periostotomo para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual, que trancurre en íntima relación con la cortical interna de la mandíbula en esta zona. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo un periostotomo de Obwegeser o una legra de Howarth por debajo del periostio en contacto con la cortical ósea interna, que protege las estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mientras se practica la ostectomía y la odontosección. A veces, para evitar desgarros de la fibromucosa lingual, se hace una incisión a través del surco lingual del tercer o segundo molar; esta maniobra se realizará con sumo cuidado por los motivos ya expuestos. El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la manipulación como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibrosada por haber padecido múltiples episodios flogóticos. No se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico hasta que quede bien expuesta la corona clínica (cordal semiincluido), la cortical ósea y el hueso distal (cordal incluido), o los tres. Donado recomienda utilizar las tijeras de disección para seccionar posibles adherencias o alguna inserción muscular (músculo temporal) que traccionen el colgajo. Howe prefiere que siempre quede expuesta en el campo operatono la espícula ósea distolingual, lo que se consigue con la disección y

visualización de al menos 5 mm del hueso ubicado por detrás del tercer molar. Biou refiere la necesidad de exponer al menos 2 cm de altura de la zona de la cortical externa a fin de tener un buen campo operatorio para efectuar la ostectomía.

Una vez separados los dos colgajos, vestibular y lingual, e insertados los separadores (Langenbeck, Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan sobre la cortical externa y una legra de Howarth en el lado lingual, se procederá a la realización de la ostectomía

(A) Despegamiento del colgajo mucoperióstico. (B) Colgajo triangular. (C) Colgajo envolvente.

(A) Protección del colgajo lingual con la legra de Howarth. (B) Incisión a través del surco distolingual del segundo molar. (A) Disección de las adherencias con tijeras. (B) Exposición de la espícula ósea distolingual. (C) Colocación del separador de Minnesota y la legra de Howarth.

Ostectomía

Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y tener acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner enpeligro el segundo molar u otras estructuras cercanas. El concepto de accesibilidad que propugna Ries Centeno nos parece muy claro: la cara mesial de un tercer molar es accesible cuando no está cubierta por hueso y existe un espacio entre ella y el hueso mesial, o entre ella y el segundomolar. Se empleará una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del número 8, con pieza de mano, irrigación con suero fisiológico o agua destilada estériles, con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración constante. En ocasiones puede combinarse la utilización de la fresa quirúrgica y del escoplo o cincel. Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo, se realizará en primer lugar una ostectomía mesial vertical, para tener acceso a la cara mesial del cordal incluido; se continuará con una ostectomía vestibular (formando un surco en toda la superficie ósea vestibular) cuya profundidad dependerá de la altura a la que esté la corona dentaria y el espacio necesario para movilizar y desplazar el molar, preservando en lo posible lacresta ósea oblicua; se acabará con la ostectomía distal en el trígono retromolar, si ésta fuera necesaria. Cuando el tercer molar está completamente incluido en el hueso, pueden efectuarse distintas perforaciones con la fresa redonda del n° 8 en la zona donde presumiblemente está el cordal; posteriormente se unen estos agujeros con el escoplo o

con una fresa de acero de los números 18 al 30, y se levanta toda la superficie o tapa ósea que cubría el molar. También puede actuarse directamente con una fresa redonda grande, eliminando todo el hueso que cubre la corona dentaria. Seguidamente crearemos acceso a las caras mesial, vestibular y distal, obteniendo así el espacio de trabajo adecuado y el espacio de desplazamiento (vía de salida) pertinente para la exodoncia. Es mejor efectuar una ostectomía amplia, para que la extracción sepueda hacer fácilmente. Si la ostectomía es insuficiente, se tendrá que aplicar una gran fuerza con el elevador, lo que puede provocar una fractura de la mandíbula. En algunas ocasiones la ostectomía implicará la exéresis de una gran cantidad de hueso cortical, como sería en los casos en que las raíces convergen a nivel apical y engloban el conducto dentario inferior o una zonaósea interradicular que se opone a cualquier maniobra de elevación, cuando son globulosas ("bate de béisbol") o cuando presentan alguna anomalía anatómica. Es importante remarcar la importancia de conseguir un correcto acceso a la cara mesial, ya que en las exodoncias que no necesitan odontosección se hace una muesca en el ángulo mesiovestibular en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott, y procederemos a la extracción, en dirección hacia atrás y arriba. Esta muesca se dirigirá hacia lingual y hacia apical.

Generalmente en los terceros molares incluidos sin obstáculos radiculares o de otro tipo, y de acuerdo con Sada Tejero, la ostectomía de una cuña ósea distal y un buen acceso de su cara mesiovestibular resuelven técnicamente su exodoncia en casi todos los casos. Kruger recomienda efectuar siempre en primer lugar una ostectomía de acceso al molar incluido, para seguidamente hacer la odontosección. "Un diente flojo en su lecho es difícil de dividir", remarca este autor, por esto tras la odontosección se prosigue con la ostectomía necesaria para dar salida a los fragmentos dentarios y tener un buen acceso a ellos.

Osteotomía con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8.

Odontosección y exodoncia

No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que se habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también se puede facilitar con la odontosección. La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de menor volumen.

La ostectomía con fresa, con pieza de mano recta e irrigación profusa, tiene que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso eliminado dependerá de la profundidad de la inclusión.

La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una fresa diamantada (redonda o cilindrica) y pieza de mano, aunque algunos autores la llevan a cabo con turbina.

El objetivo es eliminar la porción de corona que impide la luxación, especialmente cuando el tercer molar tiene una corona cuadrada y cúspides prominentes o el segundo molar tiene una raízcónica o con inclinación distal. Para ello se puede hacer una odontosección con diferentes trazos:

- Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde la cara oclusal, entre las cúspides vestíbulo-mesial y vestíbulodistal, hasta la bifurcación. Se seccionará en dirección vestíbulo-lingual y ocluso-apical.

La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la fresa, se acaba con un elevador de Pott o un botador recto, rotando su parte activa, hacia distal y mesial, una vez introducido en la hendidura practicada con la fresa.

Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminación del fragmento distal, y a continuación, aplicando el elevador de Pott por mesial del cordal, eliminamos el resto del tercer molar. Otra posibilidad sería extraer primero la mitad distal de la corona, mediante una sección longitudinal junto con una sección cervical, y posteriormente extraer el resto de la corona con las dos raíces.

Utilizar un tipo u otro de odontosección depende, en gran medida, de la anatomía radicular que presente el diente a extraer.

- Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la eliminación de la corona que está impactada contra la cara distal del segundo molar. La dirección de la sección es igualmente vestíbulo-lingual. Si se utiliza la pieza de mano, hay que tener la precaución de inclinarla hacia distal, para poder extraer la parte de la corona impactada por debajo del cuello del segundo molar.

La cantidad de corona seccionada está en función del ángulo que formen los dos molares; cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona es necesario eliminar. Normalmente la línea de la odontosección se hace en el cuello dentario (línea amelocementaria) con una angulación de más de 90° en relación con el eje longitudinal del cordal, y dejando a la vista un punto de apoyo sobre las raíces.

Luxamos las raíces colocando el elevador en el espacio periodontal por vestibular. En ocasiones es necesaria una pequeña ostectomía adicional para poder hacer esta maniobra.

Odontosección siguiendo el eje mayor del tercer molar. (A) Ostectomía. (B) Odontosección. (C) Extracción de una parte de la corona y la raíz distal. (D) Extracción del resto de la coronay la raíz mesial. (A) Odontosección en el cuello dentario. (B) Orientación de la pieza de mano hacia distal. (C) Inclinación de la línea de odontosección. (D) Extracción de las raíces tras eliminar la corona.

La odontosección oblicua en la zona mesial, con la eliminación de un amplio segmento del molar, facilita la extracción de terceros molares en posición mesioangular con las cúspides incarceradas por debajo del ecuador del diente contiguo. Se extrae primero el fragmento mesial (corona) moviéndolo hacia atrás y a continuación se luxa el resto del molar hacia el espacio que ha quedado libre y que ocupaba la corona, con la ayuda de un elevador de Pott que se apoya en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada sobre la raíz dentaria. En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular y extraer cada raíz por separado. Este tipo de odontosección puede también efectuarse en la zona distal del tercer molar. (A) Tercer molar en mesioversión. (B) Odontosección oblicua de la zona mesial de la corona.(C) Extracción del resto de la corona con las raíces. (D) Odontosección de las raíces.

Limpieza de la herida operatoria

Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona. El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la ostectomía.

En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente); eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del segundo molar, utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes. Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios, pero sin lesionar el contenido del conducto dentario inferior o el nervio lingual. Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente el fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar

donde es frecuente el acumulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos de hueso sueltos, etc.). Limpieza de la herida operatoria. (A) Regularización ósea con pinza gubia. (B) Remodelado del hueso con fresa de acero inoxidable del número 30. (C) Legrado del alvéolo con cucharilla acodada.

Reposición del colgajo y sutura

Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto afrontamiento.Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de colocar un aposito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia.

Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar, ya expuestas en capítulos anteriores; se utiliza hilo de seda o de ácido poliglicólico de 2/0 ó 3/0 con aguja cilindrica C-16; el primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente hacemosla sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. Kruger sutura la herida desde el lado lingual hacia el vestibular, violando la regla quirúrgica de suturar el colgajo libre a la zona fija; aduce que de esta forma controla mejor el recorrido de la aguja en la profundidad de la herida.Para cerrar la herida quirúrgica aproximando los colgajos vestibular y lingual, es necesario eliminar con el bisturí todo epitelio presente en los bordes. Para facilitar la movilidad y el desplazamiento del colgajo vestibular con el fin de efectuar una sutura borde a borde, se recomienda liberar las inserciones musculares presentes o seccionar el periostio en el fondo del vestíbulo (maniobra de Rehrmann). Para evitar el riesgo de que en el postoperatorio aparezca una bolsa periodontal en la cara distal del segundo molar, debe efectuarse una sutura transversa de los colgajos vestibular y lingual lo más mesial posible.

Es importante controlar que la raíz distal del segundo molar no queda denudada y que la cicatrización gingival se hace correctamente, ya que si no es así, pueden aparecer dolor, pulpitis o necrosis pulpar, patología periodontal y a la larga se compromete la viabilidad del segundo molar. Si no puede hacerse el cierre primario de la herida, posibilidad poco frecuente, aproximaremos los bordes con la sutura y extremaremos al máximo los cuidados postoperatorios (higiene correcta, cepillado, etc.).

Si hemos efectuado una incisión en bayoneta con un rodete de encía queratinizada conservada alrededor del cuello del segundo molar, haremos la tracción distal del colgajo consiguiendo así un excelente cierre por primera intención especialmente de la zona más conflictiva que es la zona distal del segundo molar. Esta maniobra permite mejorar la

sutura del colgajo y la cicatrización de la herida evitando los problemas periodontales del segundo molar, tan frecuentes en este tipo de extracciones.

En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colocación de puntos de sutura interdentarios. Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y solicitaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada dentaria antagonista.

Reposición del colgajo y sutura. (A) Disección de la mucosa vestibular mesial para facilitar la sutura. (B) Sutura de la incisión posterior en el trígono retromolar. (C) Orden de colocación de los puntos de sutura en un colgajo envolvente. (D) Orden de sutura de un colgajo triangular.

CIRUGIA DEL OD 28

ANESTESIA

En el maxilar superior la anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar con el paciente con la boca semicerrada y por palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente (nervios alveolodentarios posteriores y nervio palatino anterior). Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar superior. (A) Infiltración en el fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar. (B) Infiltración palatina.

 INCISIÓN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO

Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el paciente con la boca abierta, se ncidirá por distal del segundo molar en la línea media o algo hacia palatino, a través de la cresta ósea de la tuberosidad maxilar hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular del segundo molar. Se hará una incisión de descarga vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo del interés que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para esta acción utilizamos normalmente el bisturí con hoja del n° 15.

Terceros molares superiores. (A) Incisión triangular con descarga vertical por distal del segundo molar. (B) Modificaciones de la incisión anterior. (C) Incisión triangular con descarga vertical por mesial del segundo molar. (D) Incisión siguiendo el margen gingival.

Se procederá, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperióstico despegando la mucosa de delante hacia atrás, con el periostótomo de Freer o el de Obwegeser y rechazándola con el separador de Minnesota.

(A) Preparación de un colgajo triangular. (B) Disección de un colgajo envolvente.

 OSTEOTOMÍA

Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay una capa de hueso muy fina, que puede ser eliminada con un periostótomo o una pinza gubia. Sólo cuando el cordal sea muy profundo será necesario efectuar la ostectomía con la fresa, aplicando la misma técnica que en la mandíbula. La resección ósea, que suele ser muy económica, afectará primordialmente al hueso oclusal y vestibular, facilitando así el acceso al cordal, y posibilitando la colocación de los botadores para proceder a su luxación.

La ostectomía se efectúa con el paciente con la boca semiabierta o totalmente cerrada, ya que esto facilita la visión del campo operatorio. En cuanto a la odontosección, raramente es necesaria y, si lo es, se aplican los mismos principios ya expuestos para los terceros molares inferiores.

EXTRACCIÓN

Se realizará con el elevador de Pott. Si la posición del cordal es mesioangular se colocará el elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y abajo, con lo que se producirá la luxación y posterior avulsión del molar incluido. En ocasiones es casi imposible eliminar el hueso mesial para dar un buen acceso a los botadores, por el peligro de lesionar el segundo molar; entonces será necesario ejercer una presión controlada pero considerable con el botador para forzar la penetración de la punta del instrumento en el espacio interdentario.

Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que esta acción puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar.

Si la posición del tercer molar es distoangular, es preferible aplicar los botadores por la cara mesiolingual, evitando así el contrafuerte pterigoideo. No obstante el diente puede también extraerse haciendo palanca sobre el lado mesiovestibular. En ocasiones pueden colocarse simultáneamente los dos elevadores por vestibular y por palatino, guiando así el diente hacia abajo. Si el cordal está en una posición distoangular muy acusada, es posible usar un elevador de Pott colocado sobre la superficie coronaria distal para desplazar el diente hacia abajo y adelante. Es importante vigilar que el molar no sea desplazado hacia el seno maxilar o a los tejidos que están por detrás de la tuberosidad maxilar por culpa de aplicar movimientos bruscos o con una fuerza excesiva.

Si la inclusión es vertical, la corona del tercer molar suele estar muy cerca del cuello anatómico del segundo molar, lo que dificulta el acceso entre los dientes o la realización de la osteotomía necesaria para hacer palanca con el botador. Por todo ello la osteotomía deberá ampliarse a las caras vestibular, oclusal y distal. Introduciremos entre los dientes (cara mesial del cordal) un elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el tercer molar hacia atrás y hacia abajo. Si el botador no puede colocarse convenientemente a pesar de la osteetomía previa, podremos usar un escoplo sobre la superficie vestibular del esmalte del cordal en dirección vertical, golpeándolo suavemente hacia abajo.

Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con los fórceps en bayoneta de cordales superiores. Sus puntas o mordientes son lisos y cóncavos para adaptarse a la convexidad de la corona y de la región cervical del molar.

Extracción del cordal superior en distoversion (A) Ostectomia. (B) Aplicación del botador y xodoncia.

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y SUTURA

La limpieza quirúrgica se efectuará igual que en el tercer molar inferior, y aunque los procesos inflamatorios en el cordal superior son menos frecuentes, ésta no será tan importante. No obstante, se hará con igual cuidado y esmero.

Las pautas de la sutura serán exactamente iguales a las descritas para la mandíbula. Para colocar los puntos de sutura por detrás de la cara distal del segundo molar y encima de la zona de la cresta alveolar de la tuberosidad, recomendamos pasar primero la aguja por la zona de mucosa palatina para posteriormente coger el labio vestibular de la incisión.

De esta forma se facilita la sutura, a pesar de contradecir las reglas quirúrgicas. Algunos autores, como Sailer y Pajaróla, recomiendan suturar únicamente la descarga vestibular después de la extracción de un tercer molar superior, y dejar los bordes de la herida por distal del segundo molar sin suturar, para que el drenaje sea más eficaz.

Extracción de un cordal superior en mesioversión. (A) Osteetomía. (B) Visión adecuada de la corona dentaria. (C) Aplicación del botador y exodoncia. (D) Sutura.

COMPLICACIONES

Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos

La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odontólogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente.

Puede producirse:- Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos.- Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto radicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.- Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una sinusitis o de una comunicación bucosinusal.- Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes. - Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia (extracción con broncoscopia, etc.).

Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero o una raíz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede proyectarse una raíz hacia la celda submaxilar.Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglución y por acción de la gravedad, esta raíz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localización y extracción. Durante la extracción de un cordal inferior, éste puede desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del músculo milohioideo.

La recuperación de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior es básicamente un problema de acceso y visualización. Deberemos eliminar el hueso localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la posible hemorragia y evitando la lesión del nervio alveolar inferior.

En el maxilar superior también puede suceder, con las raíces de molares y premolares que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. Así, las raíces vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a través de la pared externa del maxilar superior, quedarán sobre la inserción del músculo buccinador. Por ello, el odontólogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raíz en esta dirección. El espacio infratemporal queda directamente por detrás y por encima de la tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes estructuras neurovasculares. Al hacer una extracción en esta zona del tercer molar superior, deberá tenerse especial cuidado de no desplazarlo hacia detrás. Igualmente se han descrito casos de cordales alojados en la fosa amigdalina, la región geniana, la fosa pterigomaxilar, etc.

 Fractura del hueso alveolar

Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilitala luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que está bien insertado al periostio se puede dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivales de la herida de extracción, evitando así la formación de defectos irregulares en la cresta alveolar. Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no será viable al haber perdido su irrigación sanguínea, por lo que dejarlo en su sitio constituiría motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. No obstante, esta acción nos producirá una pérdida ósea relativamente importante o una irregularidad en el tamaño de la cresta alveolar con los problemas que ello comportará para colocar una prótesis estable y bien equilibrada, y con el problema sobreañadido de haber perdido parte del hueso maxilar, lo que favorece la aparición de bases óseas atróficas para las prótesis.

Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos regularizar el alvéolo con pinza gubia o con fresado con motor convencional (fresa de acero números 15-30); al mismo tiempo irrigaremos la zona con agua destilada o suero fisiológico estériles con el fin de asegurarnos una buena limpieza del campo operatorio. La palpación de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los dedos, es un buen método para evaluar las posibles esquirlas o espículas óseas que puedan quedar desprendidas. (A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio. (B) Hacemos la reducción manual y lo sujetamos con puntos de sutura. La lesión de la cortical interna suele acontecer durante la extracción del cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito, aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma traumática o por una infección u osteítis secundaria que inducirá una fibrosis importante.

Por las características del diente extraído (cordal en mesioversión) o por el traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar pérdidas óseas que comportarán patología periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos óseos pueden comprometer la viabilidad de los dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones aplicaremos técnicas de regeneración tisular con membranas reabsorbibles y hueso

autólogo o con el uso de biomateriales que favorecen la formación de nuevo hueso como polvo de cortical desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc.

Fractura de la tuberosidad

Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps como los Physick son sus causas principales.

Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa predisponente poco común es la geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con disección roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.

Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, siel fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo con una sutura, férula o placa palatina. Si el fragmento es pequeño y sin periostio, habrá perdido su irrigación, por lo que deberá procederse a su exéresis puesto que, si no, actuaría como un secuestro óseo y favorecería la infección. En casos especiales, puede posponerse la exodoncia para que cure la fractura y efectuar posteriormente la extracción quirúrgica del tercer molar superior. Así deberíamos inmovilizar el fragmento óseo hasta que ocurra la unión y sea posible la extracción dentaria mediante disección. Este procedimiento funciona bien en el tratamiento de otros tipos de fracturaalveolar, pero no se recomienda en la fractura de la tuberosidad maxilar que complica la exodoncia, ya que raras veces se logra la unión firme y ésta se desprende al intentar de nuevo la extracción. Así pues al ser la técnica muy laboriosa y como los resultados no son mejores que si eliminamos la tuberosidad fracturada, puede procederse a su exéresis. Posteriormente se formará hueso nuevo en esta zona, que será una base sólida para una prótesis. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podría producir una comunicación bucosinusal.

Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o botadores, los periostótomos, etc., logrando así una correcta expansión alveolar. Asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía controlada de la tuberosidad en los casos en que puedanpreverse dificultades, evitarán la fractura y posible pérdida de hueso maxilar.

Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano, es suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el seno maxilar está infectado, se debe hacer una antrostomía nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervención de Caldwell-Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicación. Fractura de la tuberosidad. Extracción del molar superior con la tuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.

(A) Fractura del ángulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador. (B) Fractura de la tuberosidad del maxilar superior.

Fractura mandibular

Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteracionesdel metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y radiológico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en Cirugía Bucal. De producirse esta complicación, deberá referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugia Bucal o de Cirugía Maxilofacial) y realizarse:

- Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.- Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.- Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.- Tratamiento antibiótico y sintomático.

Luxación del maxilar inferiorLa luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la

articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxación de la articulación temporomandibular, que como en la mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposición especial. pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pánico y sialorrea. Sila luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto. La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes. Sin embargo, a veces la reducción manual no es posible y sólo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clínica y bajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general con relajación muscular completa. En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsión y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás), con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibularen la fosa glenoidea . Luxación bilateral de mandíbula. Maniobra de Nelaton.

En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular).

Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra en exceso la boca, ni bostece, ya que se podría repetir la luxación. En ocasiones se ha relacionado la disfunción craneomandibular con algunas técnicas de Cirugía Bucal. Así algunos autores aceptan que enocasiones la extracción quirúrgica laboriosa o traumática de los cordales incluidos actúa como desencadenante de patología disfuncional de la articulación temporomandibular.

Accidentes nerviosos

Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvéolo de un diente muy cercano al nervio.

Nervio dentario inferiorEl nervio alveolar o dentario inferior está contenido en el conducto mandibular o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho de 2,9 ± 0,7 mm por 2,5 ± 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un conducto único pero en un 0,95% de casos existen conductos bífidos. Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatómicas muy estrechas. La relación es variable dependiendo de distintos factores: posición del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular. También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusión, compresión, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarreará una anestesia dolorosa pasajera, pero es también posible la sección, cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso, durará de 1 a 3 años. En estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con el frío. Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiográficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervención quirúrgica, la cual deberá ejecutarse con la máxima prudencia. Esto se puede producir porque a veces los datos radiográficos son contradictorios o la posición presumible de las raíces respecto al nervio dentario inferior no coinciden con la situación real.

La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una compresión, debe eliminarse el agente irritante, óseo, dentario o la zona de fibrosis, que la causa. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperación entre 6 semanas

y 6 meses. Si la recuperación no se produce, es posible que exista un desplazamiento de las paredes óseas con compresión nerviosa; esto puede indicar la necesidad de realizar una descompresión quirúrgica. Si se ha formado un neuroma traumático, éste puede escindirse para, después, reanastomosar o colocarun injerto nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y sólo podrían intentarse técnicas de microcirugía nerviosa.

Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, alrevés, un dolor neurálgico moderado o grave. Por paradójico que parezca, se dan casos en que existe a la vez dolor y anestesia parcial. Así puede estar abolida la reacción a los cambios físicos, tales como el tacto,el calor y el frío, mientras persiste la sensación de dolor. Los dientes quedan entumecidos y no perciben los cambios térmicos, aunque si se efectúa un tallado en estos dientes el dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el tiempo hasta recobran su sensibilidad normal.

Nervio lingual

La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser cuidadosos en esta región, y así por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida operatoria. En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de un pequeño foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de Spix, inducido por las soluciones anestésicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la anestesia troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo más frecuente es que esta anestesia provenga de un traumatismo operatorio. La sección del nervio lingual producirá la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectomía parcial.

La lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que tardarán más o menos en regresar según la gravedad de la lesión histológica. También habrá trastornos de la gustación que posiblemente pasarán inadvertidos ya que también implican una determinadaárea (la misma) lingual. Sólo se pueden poner de manifiesto con una exploración dirigida del tipo gustometría química o bien electrogustometría. En ningún caso existirá trastorno alguno de la movilidad, ya que básicamente ésta se debe al nervio hipogloso, prácticamente imposible dedañar en cualquier técnica de Cirugía Bucal. Tampoco habrá trastornos de tipo trófico asimismo propios de la lesión del nervio hipogloso.

(A) Cordal inferior en posición mesioangular que contacta con el conducto dentario inferior. (B) El desplazamiento hacia atrás lesiona el nervio dentario inferior. (C) La odontosección permite la exodoncia sin comprimir el conducto dentario inferior, eliminando el riesgo de lesión nerviosa.

Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior

La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extracción de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología en estos casos no es importante, y de hecho pasa la mayoría de veces desapercibida por el propio paciente.

Accidentes vasculares

Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la zona afecta.

Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización con el bisturí eléctrico. Para su correcta localización podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiológico estéril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra. En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera de hueso o un taponamiento con gasa hemostática reabsorbible (colágeno, gelatina, fibrina, etc.).

Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y colocar un punto de sutura en el lugar de la extracción, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura más recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresión de la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 ó 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el coágulo que se está formando en el interior del alvéolo.

Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de las causas más frecuentes de sangrado post-extracción.

DOLOR

El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de controlar con analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más fuerte se produce durante las

primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los días sucesivos. Se puede prolongar durante alrededor de una semana (5 a 10 días). Si a partir del tercer día persiste, o se exacerba, lo más probable es que se esté produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede provocar insomnio y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y finalmente, dificultar la alimentación.

Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgésico antes de que desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se evitará el establecimiento de un fuerte dolor. En este sentido puede ser de gran utilidad el empleo de un opiáceo menor como la dehidrocodeína (Contugesic®) como analgésico por vía oral, tomado unas horas antes de la intervención ya que su acción (periodo de latencia) se produce a las 3 horas y su efecto permanece unas 12 horas al ser de eliminación lenta; su dosificación será por tanto de 2 comprimidos al día. Este preparado no tiene acción antiinflamatoria, por lo que su uso irá asociado a un fármaco específico con esta finalidad (cualquier AINE).

En todos los casos es recomendable que la prescripción de analgésicos sea pautada y no debe indicarse nunca al paciente que tome la medicación sólo si tiene dolor; si se actúa así, se instaurará un cuadro doloroso que los fármacos resolverán tardíamente y con dificultades.

A pesar de todo lo comentado, el dolor después de la extracción de un tercer molar es muy subjetivo y varía mucho entre los pacientes. En muchos casos, la capacidad de predecir el dolor postoperatorio de un paciente depende más de su valoración psicológica que de la dificultad técnica de la intervención quirúrgica. El dolor dependerá de ideas preconcebidas, de experiencias dolorosas anteriores y de la capacidad del paciente para aceptar el dolor y mantener el control.

Es también muy importante la elección del anestésico local a utilizar, ya la mayoría de autores reconoce que las primeras cuatro a ocho horas después de la extracción suelen ser las más dolorosas. Por consiguiente en este tipo de cirugía deberemos emplear substancias anestésicascon vasoconstrictor y con un efecto largo, que si es posible abarque de cuatro a diez horas (articaína, bupivacaína, etidocaína, etc.).

INFLAMACIÓN

Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24-72 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervención quirúrgica, y a intervalos de 10-20 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura de la boca y altera la deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el espasmo de los músculos masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgico.

Algunos autores aconsejan la aplicación de una monodosis de corticoides IM o inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de finalizada la extracción. Parece ser que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor postoperatorio, pero existen pocos ensayos clínicos que lo demuestren.

Salvo contraindicación o alergias, se prescribirá un analgésico-antiinflamatorio no esteroideo, junto con la antibioticoterapia, durante 4 a 7 días, a dosis adecuadas y a los intervalos pertinentes.

A medida que el dolor y la inflamación ceden, irá disminuyendo el trismo. Los relajantes musculares no son eficaces y además se deben evitar los movimientos mandibulares bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura espástica. Laskin recomienda la aplicaciónde calor extra y/o intrabucal, conjuntamente con la administración de un analgésico si existe dolor. La práctica de administrar antibióticos profilácticos para las extracciones quirúrgicas dentarias se suele realizar de manera rutinaria, al considerar a la Cirugía Bucal como limpia-contaminada. Los antibióticos de elección son la penicilina y derivados (amoxicilina) y la clindamicina para los alérgicos a la penicilina.

Asimismo, se instruirá al paciente para que mantenga una buena higiene de la zona intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhexidina) o agua con sal, a partir de las 24 horas de la intervención, lo que compensa la dificultad de cepillarse adecuadamente los dientes en unazona particularmente dolorosa. No obstante se recomienda que el paciente se cepille la herida operatoria, de forma cuidadosa y con un cepillo muy suave, después de cada comida. Notará un pequeño sangrado local y una leve molestia dolorosa que podrá ser controlada con la medicaciónanalgésica que le administramos.

Perforación del seno maxilar

La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes (más frecuentemente molares y premolares superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedamos una comunicación bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharillaal hacer un legrado intempestivo. Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación.

En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación

sinusal suele ser importante. Ante una comunicación bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnóstico, ya que para lo único que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infección.

En la práctica clínica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: Que el seno maxilar esté aparentemente sano. En este caso hay que abstenerse de toda intervención intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiración, masticación, fonación, etc.). La cicatrización acontece generalmente en poco tiempo. Que el seno maxilar esté infectado, presentando una sinusitis crónica anterior o una sinusitis aguda. Como última solución, puede efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicación bucosinusal.

Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar

Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior del alvéolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se deberá determinar cuál es la localización exacta de esta raíz, ya que puede encontrarse:- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situán dose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicación bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente.- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.- La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral.

De todas formas creemos que lo más oportuno es indicar directamente un abordaje quirúrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperióstico para poder tener una buena visualización. Se efectúa así la exéresis del diente o de la raíz directamente. Si la mucosa sinusal está sana, no debe hacerse su exéresis o curetaje. Por el contrario, si existen pólipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se indicará la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal.

En la mayoría de casos, sea cual sea el método terapéutico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por vía sistémica, durante 8 a 15 días. Podemos también recomendar desinfección local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibióticos, etc.

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicación se podría reducir siguiendo estas reglas:- No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa.

- Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta.- Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvéolo. Debe hacerse un colgajo mucoperióstico, ostectomía y colocar un elevador desde arriba para hacer su extracción, alejándola del seno maxilar y dirigiéndola hacia abajo y afuera

Hemorragias postoperatorias de causas generales

Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:

- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de factores y que han sido detectados con anterioridad. - Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom®), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin ®), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes deberán suspender su medicación previamente a la extracción dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el médico especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cuál es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia.

- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos pre sentará la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o tratamientos sustitutivos (con centrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma fresco, etc.).

HEMATOMAS Y EQUIMOSIS

Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente a través de las fascias musculares.Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. En estos

casos la equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa.Existe un aumento de volumen en la zona afecta, así como un cambio de color que irá variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior; así el color virará desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede observar en el color de la piel puede durar8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemos aplicar frío a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas. Si se produce su infección, deberá tratarse con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un período de tiempo que oscila entre 5 y 14 días. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisará su eliminación quirúrgica.

EDEMA

Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervención quirúrgica. Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseño del colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevención del edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo más atraumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan sólo del operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir daño en los tejidos blandos.

La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos reducirá el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangre en esa zona. La forma de aplicación es en la mejilla o la área facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos decolocar frío y después descansar 10 minutos), durante un máximo de 12-24 horas. Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plástico. En la actualidad existen bolsas con un material químico en su interior, que al ser golpeadas o presionadas con fuerza, desencadenan una reacción que produce frío.

Si el edema tiene una duración de más de 5-6 días, con una mayor temperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntará a las medidas ya descritas un tratamiento con antibióticos.TRISMO

El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta

incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica. También puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por vía refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo antiálgico). La administración de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el músculo pterigoideo interno, con una mala técnica o inyección de substancias anestésicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccióny las lesiones de la articulación temporomandibular, pueden también causar trismo.

El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. Uno de los métodos más usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente se pone en el interior de la boca y va intentando que ésta se vaya abriendo cada día un poco más. También se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre los dientes inferiores. Podemos también fabricar distintos aparatos protésicos con esta finalidad y que forman parte de la prótesis maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros medios fisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, el láser blando, etc. En los casos en que exista una causa infecciosa se darán antibióticos.

INFECCIONES SECUNDARIAS

Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extracción dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, según las circunstancias de cada caso, contener la infección, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolución.

En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel destacado:

- Los efectos de los anestésicos locales.- El traumatismo operatorio.- Infecciones o lesiones vecinas.- Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc.

ALVEOLITIS

Uno de los mayores y más frecuentes problemas postextracción son las alveolitis, aunque las estadísticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la exodoncia. Su característica principal es el dolor tan agudoe intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos

sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra.

 FARMACOLOGIA

AMOBAY________________________________________CápsulasSuspensiónAMOXICILINAFORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓNCada CÁPSULA contiene:Amoxicilina trihidratada equivalente a 500 mgde amoxicilina baseExcipiente, c.b.p. 1 cápsula.Cada 5 ml de SUSPENSIÓN contienen:Amoxicilina trihidratada equivalente a 250 mg y 500 mgde amoxicilinaVehículo, c.b.p. 5 ml.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNAMOBAY® Cápsulas son administradas por vía oral?con el estómago lleno o vacío, y pueden ser ingeridas con fórmulas lácteas, leche, jugos de frutas, vegetales u otras bebidas (240 ml).Adultos o niños de > 40 kg de peso corporal: Es de 250-500 mg/kg cada 8 horas de acuerdo con la gravedad de la infección.Niños de < 40kg de peso corporal: De 20-40 mg/kg divididos en 3 dosis (cada 8 horas). Para infecciones graves, la dosificación puede aumentarse hasta 90 mg/kg/día.Para dosificaciones dadas por kg, no exceder la dosificación máxima de adultos. Los límites de prescripción usual de adultos son 4.5 g al día.

LINDACIL ________________________________________CápsulasCLINDAMICINAFORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓNCada CÁPSULA contiene:Clorhidrato de clindamicinamonohidratadoequivalente a..................... 150 y 300 mgde clindamicina

Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNOral. Deberá determinarse, dependiendo de la severidad de la infección, la condición del paciente y la susceptibilidad del microorganismo causal.Adultos: Tomar de 600 a 1,800 mg por día, dividida en cada 6, 8 ó 12 horas en dosis iguales. Para evitar la posibilidad de irritación esofágica, tomar las cápsulas conjuntamente con un vaso lleno con agua.Niños (mayores de 1 mes de edad): Dosis de 8-25 mg/kg/día cada 6 u 8 horas en dosis iguales.

BRAX ________________________________________Tabletas

NAPROXENOPARACETAMOL

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓNCada TABLETA contiene:

Paracetamol....................... 300 mg

Naproxeno sódico............... 275 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNOral.

Dos tabletas como inicio de tratamiento y posteriormente una tableta cada 6 a 8 horas hasta que se obtenga el control de los síntomas.La dosis diaria no deberá exceder 6 tabletas.

TABALON 400 ________________________________________Tabletas

IBUPROFENO

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓNCada TABLETA contiene:

Ibuprofeno..................................................... 400 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNTABALON® 400 se administra por vía oral con abundante líquido o durante las comidas principales. La ingestión después de los alimentos puede retardar su absorción. Adultos: Una a cuatro tabletas de TABALON® 400 al día. La dosis máxima de TABALON® 400 es de seis tabletas al día, la cual no se deberá exceder. La dosis máxima por toma es de dos tabletas. Niños de 12 a 16 años: Máximo 2 tabletas al día.

BIBLIOGRAFIA

GAY, EC. Tratado de Cirugía Bucal. Ediciones Ergon. Madrid. 2004. PLM. 2008. INDICACIONES POSTQUIRURGICAS

1. Evitar escupir, hacer buches, soplar o succionar,2. No fumar.3. No beber alcohol.4. Dieta blanda.5. No comer irritantes ni alimentos que contengan semillas.6. Higiene bucal normal pero en la zona intervenida cepillar suavemente.7. Colocar frío local durante las primeras 24 horas posteriormente si continua con inflamación colocar fomentos de agua caliente hasta disminuir la inflamación.8. Tomar medicamentos descritos en su receta médica.9. En caso de sangrado colocar una gasa esterilen la zona y morderla durante 30 minutos si no disminuye el sangrado llamar a su odontólogo.10. Guardar reposo relativo las próximas 24 horas11. No realizar actividad física que requiera esfuerzo ya que puede provocar sangrado.12. Evitar comer del lado intervenido por los próximos 3 días.13. No morder tejido blando de la boca ya que se encuentra bajo anestesia durante la próxima hora u hora y media.14. Retirar la gasa en 30 minutos cambiarla de ser necesario.15. Cualquier duda o complicación llamar a su odontólogo.