prevención, erradicación y control de enfermedades transmisibles

Prevención, erradicación y control

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PREVENCIÓN, ERRADICACIÓN Y CONTROL DEENFERMEDADES TRANSMISIBLES

DR. TEMÍSTOCLES SÁNCHEZ LÓPEZ *

La razón por la cual los países americanos de-cidieron crear la Oficina Sanitaria Internacional, el2 de diciembre de 1902, fue buscar medidas paraatenuar los efectos de las cuarentenas marítimasimpuestas por razones sanitarias, sobre la economíade los países y sobre el comercio entre América yel resto del mundo. La Segunda Conferencia (Mé-xico, D.F., 1901-1902) recomendó que la Oficinaconvocara “una convención general de represen-tantes de las oficinas de salubridad de las repúblicasamericanas”, para formular acuerdos y disposicio-nes sanitarias y celebrar periódicamente conven-ciones de salud; asimismo debería designar una juntaejecutiva permanente, integrada por cinco miembros,que se llamaría “Oficina Sanitaria Internacional”.Las funciones de esta Oficina debían ser: impedirque las enfermedades epidémicas pasaran de unpaís a otro, procurando al mismo tiempo reducir almínimo la interrupción que la cuarentena pudieraproducir al movimiento de buques; recibir informesde la aparición de enfermedades pestilenciales;obtener toda la ayuda posible para hacer estudioscientíficos completos de los brotes; y “proporcionarsu mayor ayuda y su experiencia para obtener lamejor protección posible para la salud pública delos países, a fin de conseguir la eliminación de laenfermedad y facilitar el comercio entre las nacio-nes”. A estas funciones, fueron agregadas otras en1910: la atención a problemas fundamentales, comola vacunación obligatoria contra la viruela; las cam-pañas antimalárica y antituberculosa; la centraliza-ción de la legislación sanitaria nacional; el impulso

al estudio de las enfermedades tropicales; y elestablecimiento en los puertos de laboratorios parael diagnóstico sobre medicina tropical.

En 1923 la Oficina adoptó el nombre de OficinaSanitaria Panamericana. En 1924 concentró suacción de acuerdo a lo fijado en el Código Sanita-rio Panamericano, aprobado en la VII ConferenciaSanitaria Panamericana (1924). En este documentose establecieron los siguientes objetivos:

a. Prevenir la propagación internacional de infec-ciones o enfermedades susceptibles de transmi-tirse a seres humanos.

b. Estimular o adoptar medidas cooperativas en-caminadas a impedir la introducción y propa-gación de enfermedades en los territorios delos gobiernos signatarios o procedentes de losmismos.

c. Uniformar la recolección de datos estadísticosrelativos a la morbilidad en los países de los go-biernos signatarios.

d. Estimular el intercambio de informes que pue-dan ser valiosos para mejorar la sanidad públicay combatir las enfermedades propias del serhumano.

* Médico Sanitarista, Doctor en Medicina, FuncionarioJubilado de la OPS/OMS. Miembro de la AsociaciónConsultores Internacionales en Salud, Presidente de laAcademia Peruana de Salud.

Cien años de Cooperación al Perú

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e. Uniformar las medidas empleadas en los luga-res de entrada para impedir la introducción deenfermedades propias del ser humano, a fin deque pueda obtenerse mayor protección contraellas y eliminarse toda barrera o estorbo inne-cesario para el comercio y la comunicacióninternacional.

Por el Código Sanitario Panamericano, cada uno delos gobiernos signatarios se obligaba a notificar in-mediatamente a la OSP y a los países limítrofes, laaparición de casos sospechosos o auténticos de pes-te, cólera, fiebre amarilla, viruela y tifus exantemático.Este Código también reglamentaba la organización,funciones y deberes de la Oficina Sanitaria Pana-mericana, la que se constituyó en la agencia sanita-ria central de coordinación y difusión de informa-ción entre los países miembros.

En 1924, se fijaron como funciones de la OficinaSanitaria Panamericana:

— La prevención de la propagación internacionalde infecciones o enfermedades susceptibles detransmitirse a seres humanos.

— La elaboración de una lista de enfermedadesdefinidas como de notificación forzosa, porser potencialmente exportables a los otros paí-ses americanos. Estas enfermedades fueron lapeste bubónica, el cólera, la fiebre amarilla, laviruela, el tifus exantemático, la meningitiscerebroespinal epidémica, la encefalitis letár-gica o epidémica, la poliomielitis aguda epi-démica, la influenza, la fiebre tifoideas y lasparatíficas y cualesquiera otras enfermedadesque la Oficina Sanitaria Panamericana median-te la debida resolución agregara a la lista queantecede.1

— Suministrar periódicamente a las autoridades sa-nitarias de los países todos los informes disponi-bles relativos al estado de las enfermedadestransmisibles propias del hombre; notificar losnuevos brotes epidémicos y las medidas empren-didas; informar acerca de la nueva tecnologíadisponible para combatir estas enfermedades;elaborar la estadística de morbilidad y mortali-dad, así como de otra información relativa al

saneamiento y sanidad pública, incluyendo bi-bliografía.2

Una vez que las naciones se reunieron para discutirlos problemas de las enfermedades relacionadas conla cuarentena, era lógico que se ampliara el alcancede los problemas examinados en materia de salud.El Código Sanitario Panamericano (1924), apro-bado en forma de tratado, dispuso que la Oficinafuera el organismo coordinador de las repúblicasamericanas, con amplias funciones y deberes que,de vez en cuando, podrían ser modificados en lasConferencias Sanitarias Panamericanas.

Con arreglo al Código, la Oficina quedó facultadapara designar representantes que se pusieran encontacto con las autoridades sanitarias de los diver-sos gobiernos signatarios; recibir, publicar y distribuirinformación sobre estadísticas vitales, organizaciónde la salud pública y medicina preventiva; empren-der estudios epidemiológicos cooperativos; estimulary facilitar la investigación científica; fomentar elintercambio de profesores, funcionarios de medicinay sanidad, peritos o consejeros sobre sanidad pública;y suministrar información técnica relativa al estadode las enfermedades transmisibles y los nuevosmétodos para combatirlas. Durante cuatro decenios,las actividades de la OSP se circunscribieron a lasya mencionadas, de conformidad con lo resuelto porlos países miembros.

A partir de los años 30, se forja la colaboración en-tre la Fundación Rockefeller y la Oficina SanitariaPanamericana (OSP) en los intentos de erradica-ción de algunas de las enfermedades transmisibles:La Fundación participó en la campaña para erradi-car la fiebre amarilla en América, y la Oficina hi-zo lo propio para extirpar la peste en los puertos deAmérica.

Durante la segunda guerra mundial, los EstadosUnidos, por medio del Instituto de Asuntos Inter-americanos (IIAA), desarrolló programas coopera-

1 OPS. Código Sanitario Panamericano. Washington: OPS,1924 (D.O. 188).

2 OPS. Código Sanitario Panamericano. Washington: OPS,1924 (D.O. 188).


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tivos bilaterales de salud pública (SCISP) en 18 delas repúblicas americanas y aportó también recursospara proyectos de campo de la OSP. De esta suerte,al terminar la guerra las naciones de América po-seían considerable experiencia de los beneficios dela colaboración internacional. En suma, la OSP, du-rante el período 1902-1947, fue una entidad interna-cional poco conocida, con reducido personal per-manente, cuyo principal interés estuvo en el controlde las enfermedades cuarentenables.

En 1947 los países miembros acordaron la creaciónde la Oficina Sanitaria Panamericana, con los si-guientes propósitos: “la promoción y coordinación delos esfuerzos de los países para combatir las en-fermedades, prolongar la vida y estimular el me-joramiento físico y mental de sus habitantes”. En1994 se establece su Misión: cooperar técnicamentecon los países miembros y estimular la cooperaciónentre ellos para conservar un ambiente saludable yavanzar hacia el desarrollo humano sostenible, yhacer de la salud un beneficio al alcance de todos.

Enfermedades emergentes y reemergentes

En 1995 la OPS preparó un plan regional de accióndestinado a los países miembros para abordar pro-blemas particulares y poner en práctica medidasorientadas a la prevención y el control de enfer-medades infecciosas emergentes y reemergentes.Las actividades de cooperación técnica de la Orga-nización, acorde con la resolución del ConsejoDirectivo (1995), han tenido como finalidad alcanzarlas metas del Plan Regional de Acción para Com-batir las Enfermedades Infecciosas Nuevas, Emer-gentes y Reemergentes en América. También sehan guiado por las recomendaciones del Grupo deEstudio sobre la Vigilancia de dichas enfermedades.El Comité Ejecutivo, en su 124ª Sesión del 21 al 25de junio de 1999, recomendó al Consejo Directivoque apruebe una resolución sobre las enfermedadesinfecciosas emergentes, reemergentes y resistentesa los antimicrobianos en los siguientes términos:

a) Fortalecer la infraestructura que permita eldesempeño eficiente de las redes de vigilan-cia epidemiológica de las enfermedadestransmisibles, con especial atención a los sis-temas de pronta alarma y rápida respuesta;

b) Incrementar el intercambio regional de in-formación sobre la ocurrencia de brotes deenfermedades y reemergentes de importanciapara la salud regional y global, por mediode los mecanismos propuestos en el docu-mento CD41/16 para tal efecto;

c) Revisar las políticas y normas legales sobreel uso racional de antimicrobianos con mirasa introducir cambios tendientes a controlarel crecimiento de la resistencia a dichos fár-macos.3

En síntesis, la historia de la OPS/OMS desde su fun-dación estuvo ligada a las acciones de prevención ycontrol de enfermedades transmisibles. En 1902, alcrearse, su mandato esencial fue la eliminación delas enfermedades cuarentenables (peste, cólera, vi-ruela y fiebre amarilla). Los años 1946-1958 corres-pondieron al período denominado de “llamamiento re-gional a las armas” contra las enfermedades trans-misibles. El concepto de la erradicación, la “nuevadimensión” de la salud pública, estaba echando raí-ces en toda la región, y la Oficina actuó conforme almandato de los países para eliminar radicalmente lasenfermedades; entonces clasifica a la viruela y lamalaria como las dos enfermedades susceptibles deser erradicadas. Simultáneamente se luchó contra elAedes aegypti y se logró interrumpir la transmisiónde la F. A. urbana. En el período 1958-1975, denomi-nado del “Derecho a la Salud”, se erradicó la viruelay se intensificaron los programas contra la malaria yel mosquito Aedes aegypti. De 1975-1983 la accióncolectiva buscó la Salud para Todos, y, en lo concer-niente a las enfermedades transmisibles, desarrollóvigorosas campañas de vacunación, vigilancia epi-demiológica y control de las enfermedades diarreicas.Entre los años 1983 y 1992, llamados de “la salud enel desarrollo”, se mejoró la disponibilidad con calidady utilización de los medicamentos esenciales y vacu-nas, y se continuó el programa de eliminación de lapoliomielitis así como la propuesta de la disminucióndel tétanos neonatal y la eliminación del sarampión.También, cooperó en mejorar el conocimiento epide-miológico y el control de las principales enfermeda-des como la malaria, la leishmaniasis, la enfermedad

3 OPS/ OMS. 41º Consejo Directivo. San Juan Puerto Rico,27 de septiembre al 1 de octubre de 1999.CD41/16 (esp.).


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de Chagas, el dengue, la fiebre amarilla, tuberculosis,hepatitis virica, la peste, el tifus, y la bartonelosis (en-fermedad de Carrión). Además, aparecieron las en-fermedades denominadas “emergentes“, como el sín-drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y lasreemergentes como el cólera, el dengue, la bar-tonelosis, el tifus y la malaria a P. falciparum.

Para la formación de personal y la realización de in-vestigaciones, la OPS y/o OMS facilitaron la coopera-ción técnica entre países en desarrollo (CTPD), asícomo del Programa Especial PNUD /Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfer-medades Tropicales (TDR). Lograron buenos resul-tados en los trabajos de investigación y de desarrollode nuevos y mejores instrumentos de lucha contraseis enfermedades tropicales: paludismo, esquisto-somiasis, filiariasis (incluida la oncocercosis), tripa-nosomiasis (incluidas tanto la enfermedad africanadel sueño como la enfermedad de Chagas), leish-maniasis y lepra.

A continuación, se describe la cooperación de la OPS/OMS en los programas para combatir las enferme-dades prioritarias. Se inicia con las clasificadas comoerradicables: viruela, poliomielitis y sarampión, en lasque se han obtenido los mejores logros de la saludpública del país. En cada enfermedad se hace unresumen de sus aspectos relevantes y evolución ennuestro país.

Erradicación de la viruelaCIE-9 050; CIE-10 B03

La viruela fue una enfermedad virica sistémica,transmisible aguda y epidémica que asoló la hu-manidad durante milenios, caracterizada por unagrave sintomatologia general y un solo brote de le-siones cutáneas. En ocasiones, diezmaba al 10%de la población en un solo año y destruía la vida so-cial y económica de las comunidades. Como sususceptibilidad era universal, las localidades aisladassufrían muy alta letalidad cuando se presentaba.

Su antigüedad está documentada en fuentes histó-ricas de China y Egipto. La enfermedad cambió sinduda el curso de la historia y alteró la evoluciónhistórica de los pueblos de Europa, incluyendo lasIslas Británicas, hasta fines del siglo XVIII. En el

hemisferio occidental, la conquista de los pueblosnativos por los europeos se vio favorecida, en parte,por el efecto devastador de la viruela introducidapor los conquistadores. En 1527 llegaron los espa-ñoles al Perú y con ellos la viruela, desconocida porla población nativa. Entre 1528 y 1529 facilitó laconquista del imperio incaico al ocasionar una ele-vada mortandad y producir la muerte del inca Huay-na Capac, lo que a su vez dio origen a la guerra civilentre sus hijos Huáscar y Atahualpa.

En la región andina, los aborígenes creían que laviruela era provocada por una divinidad de caracte-rísticas errantes, caprichosas y malignas que atacabade improviso a los individuos. Durante los siglos XVI,XVII y XVIII, se describen varias epidemias aparen-temente de viruela, por distintos cronistas y médicos,aunque muchas veces es difícil precisar si se tratórealmente de esta enfermedad y, cuál fue su verda-dera magnitud. Parece que la última epidemia quese presentó en el Perú antes de la llegada de lavacuna (Cow-Pox), descubierta por Jenner en 1796,se produjo entre 1801 y 1805. Entonces, según elhistoriador Manuel de Mendiburu, se propagó laviruela en Lima y Bogotá, produciendo una alta mor-tandad, sobre todo en el grupo indígena. En losprimeros años del siglo XIX, el rey Carlos IV deEspaña envió a América una Real Expedición Filan-trópica con el fluido de la vacuna, iniciándose deesta manera la inoculación janneriana. En esta la-bor tuvo activa participación Pedro Belomo.

Durante el período republicano siguieron los esfuer-zos por combatirr la viruela. El 10 de julio de 1859,se reunió una comisión de profesores de la Facultadde Medicina de San Fernando, recientemente creadapor Cayetano Heredia, para recomendar las medidasadecuadas con el objeto de controlar la epidemia.Entonces propusieron: 1) Aislar a los enfermos enun hospital especial a fin de impedir la difusión de laviruela; 2) Renovar la vacuna utilizada y ofrecer unpremio a la persona que descubriera el Cow Pox, yla trajera de Europa; 3) Organizar el servicio de va-cunación y dotar a las provincias, incluyendo Lima,de vacunadores idóneos, de preferencia médicos;4) Demandar la exhibición del certificado de vacu-nación para todos los empleados públicos, estu-diantes y miembros del ejército. Además, exigir lavacunación y revacunación de la población en todos


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los establecimientos de las Beneficencias. Los dis-positivos establecidos por los profesores fueronaprobados por el gobierno de Ramón Castilla el 14de febrero de 1860. Las medidas tomadas, aparen-temente detuvieron la epidemia, aunque reapareciótemporalmente en 1863, 1872, 1879 y 1885. Du-rante los años intermedios la viruela se mantuvo enforma endémica.

En la década de 1920, la viruela había declinadoen la costa y en las ciudades principales del país,merced a una mayor divulgación de la vacuna. Sehizo evidente que la vacuna había contribuido a dis-minuir los casos. Empero en las poblaciones andinas,especialmente en las sureñas, a causa de los defi-cientes medios de transporte entonces existentes yde la carencia de sistemas de refrigeración que per-mitieran que la vacuna mantuviera su potencia, ypor lo tanto, su eficacia, la enfermedad se mantuvoen forma endémica. En el caso de Lima, al esta-blecerse un mayor intercambio entre la ciudad y laszonas rurales, estuvo más expuesta al contagio.

En 1935 se creó el Ministerio de Salud Pública, Tra-bajo y Bienestar Social, y en 1936, el Instituto deHigiene. A este último se le asignó las responsa-bilidades del antiguo Instituto de Vacuna y Serote-rapia, además de la preparación de sueros y vacunas.Este hecho, añadido a la ausencia de brotes impor-tantes de viruela en el medio urbano y particular-mente en Lima, hizo que se perdiera el interés inicialen la vacunación antivariólica.

Es a partir de la década de 1940, cuando en el paísse empiezan a organizar incipientemente los servi-cios locales de salud, ya que durante muchos añosfuera de Lima y algunas de las ciudades más grandes,solo se disponía de los médicos titulares y sanitarios,obstetrices y auxiliares sanitarios, usualmente conalguna o ninguna preparación rudimentaria. En 1943se creó el Servicio Nacional de Vacunación. En 1948,cuando se produjo un brote importante en los de-partamentos del norte del país (Tumbes, Piura, Lam-bayeque y Cajamarca), el gobierno declaró la emer-gencia sanitaria en dichos departamentos, y dispusola organización de una “Campaña en gran escala”.Hasta ese momento, solo se disponía de la vacunaantivariólica glicerinada, cuya calidad no era de lasmejores, motivo por el cual la labor fue dificícil, más

aún al añadirse a este hecho la ausencia de servicioslocales de salud debidamente organizados y ladeficiencia en el transporte y conservación de lavacuna, especialmente en las áreas rurales.

En el periodo 1940-1955, hubo un total de 29,779casos conocidos, según las estadísticas oficiales delMinisterio de Salud, Trabajo y Previsión Social. Lamedia anual fue de 1,861 casos, y la mediana inter-media correspondiente a esos años fue de 959 casos.Los datos presentados son incompletos, pues la zonade denuncia del Ministerio de Salud, solo comprendíael 40% aproximadamente de la población total delpaís. El brote epidémico de 1948 en los departamen-tos del norte del país (Tumbes, Piura, Lambayequey Cajamarca) fue el más alto de los registrados enlos 16 años analizados, ya que en el quinquenio 1948-1952, se registraron 19,600 casos, con una medianade 3,612, siendo la máxima en 1948 con 7,105 y lamínima, en 1951, con 1,218 casos.

En 1949 el Comité Ejecutivo de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, aprobó un Plan de Erra-dicación de la Viruela para los países americanos,ratificado por la XII Conferencia Sanitaria Paname-ricana. Sus resoluciones fueron:

CE7.R13. El Comité Ejecutivo

RESUELVE:

Aprobar la proposición del Director de la Ofi-cina Sanitaria Panamericana sobre colabo-ración de los países americanos en la reali-zación de un programa de salubridad, cuyoobjetivo primordial sea la erradicación de laviruela, y autorizar al Director para dirigirsea los países en relación con este problema,ofreciéndoles la colaboración de la Oficina.4

Mayo 1949. Dic. 7.13

4 OPS. Prevención y Control de Enfermedades Transmisi-bles. Washington: OPS, 1949 (Doc. 7, 13).

(sigue)


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CSP 13.R19 La XIII ConferenciaSanitaria Panamericana

RESUELVE:

1. Recomendar a los países el desarrollo deprogramas de vacunación y revacunaciónantivariólica sistemática en sus respectivosterritorios con miras a la erradicación dela enfermedad.

2. Desarrollar los programas bajo los auspi-cios de la Oficina Sanitaria Panamerica-na, la cual de acuerdo con los países inte-resados, tomará las medidas necesariaspara resolver los problemas que puedansuscitarse en el control de la viruela, yasean sanitarios, económicos o legales.5

Octubre 1950. Pub. 256.18

El requisito esencial para alcanzar esta meta fue laobtención de una vacuna antivariólica resistenteliofilizada que pudiera ser utilizada con éxito en elmedio rural en los países de América Latina. Otramedida técnica de importancia adoptada fue que lainoculación dérmica con agujas ciegas, poste-riormente se hizo con agujas bifurcadas obtenidas através de la OPS/OMS.

Cooperación técnica de la OPS

En concordancia con el espíritu de sus fundadores,el 10 de mayo de 1950 se suscribió, a solicitud delgobierno del Perú, un acuerdo cooperativo entre elMinisterio de Salud Pública y Asistencia Social y laOSP, para el desarrollo de un programa de luchacontra las enfermedades transmisibles. Este progra-ma incluía la realización de una campaña contra eltifus exantemático a escala nacional, y contra la vi-ruela para su erradicación del territorio peruano; laintensificación de los trabajos de control de otrasenfermedades transmisibles, como malaria, peste yotras; y la prosecución de los trabajos de erradicacióndel Aedes aegypti.

La ejecución de los programas y de las campañassanitarias consideradas en el Acuerdo estaría a car-

go de la División de Enfermedades Transmisibles,que se constituía como una repartición de la Direc-ción General de Salud Pública del Perú. La Divisiónorganizó sus actividades en dependencias que cum-plían funciones específicas que correspondían a lossiguientes objetivos:

a) Control de enfermedades transmitidas por insec-tos, en las cuales la aplicación de insecticidas deacción residual estaba indicada: malaria, peste,fiebre amarilla, tifus exantemático, enfermedadde chagas, verruga peruana, etc.

b) Control de enfermedades transmisibles agudas,cuya profilaxis se efectúa principalmente pormedio de inmunización sistemática: viruela,coqueluche, difteria, fiebre amarilla, tétanos, etc.

c) Estudios e investigaciones epidemiológicas con-siderados de prioridad.

Se constituyó un Comité Ejecutivo, formado por losjefes de los departamentos que integraban la Divi-sión, presidido por un jefe coordinador de la División,el doctor Enrique Villalobos Carranza. El represen-tante interino de la OSP en Lima tuvo el carácter deasesor del referido Comité y actuó como inspectorgeneral de los programas de la División, a pedidodel Ministro de Salud Pública. Una característicade esta División fue que por primera vez, los Jefesde los Departamentos fueron profesionales condedicación exclusiva a sus funciones.

La OPS proporcionó además de la asistencia téc-nica de sus funcionarios expertos en el control delas enfermedades transmisibles, una suma adicio-nal destinada a cubrir los gastos para la ejecuciónde los programas cooperativos de la División y lasadquisiciones de materiales y equipos para las in-vestigaciones epidemiológicas y demostracionesde trabajo de campo que facilitaran el entrenamien-to de personal sanitario de otros países y el trabajodel personal de la Oficina. Los aportes del gobiernoperuano y de la OSP para los fines del Acuerdo sefijaban anualmente por convenio entre las partes

5 Resolución N.° 19 XIII Conferencia Sanitaria Panameri-cana. Doc. Of. 7. (Pub. 256).


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contratantes. La vigencia del Acuerdo se fijó en 5años y podía ser prorrogado de mutuo acuerdo.

El 20 de setiembre de 1950, se firmó el AcuerdoCooperativo entre el Ministerio de Salud Pública yAsistencia Social del Perú y la Oficina Sanitaria Pa-namericana para el desarrollo de un Programa deErradicación de la Viruela. Sus objetivos fueron:

a) Controlar y prevenir la propagación de la virue-la en el país, por medio de una campaña intensi-va y sistemática de vacunación y revacunaciónantivariólica, con el fin de obtener un índice altode inmunidad en toda la población y llegar gra-dualmente a la erradicación de la enfermedad enel territorio nacional.

b) Desarrollar la producción de una vacuna activay estable y determinar los métodos más adecua-dos para su conservación y distribución en la Re-pública, a fin de que pudiera ser utilizada con éxitoen todas las regiones del país.

c) Establecer las técnicas y los procedimientos mássimples y eficaces para la vacunación sistemáti-ca de las poblaciones, con énfasis en la inmuni-zación de los habitantes del medio rural con va-cuna antivariólica desecada.

d) Evaluar los resultados del programa, en términosdel número de inmunizaciones practicadas y me-diante el análisis de las tasas de mortalidad ymorbilidad por viruela, empleando métodos esta-dísticos adecuados.

e) Adiestrar personal, tanto profesional como au-xiliar del Perú y, hasta donde fuera posible,personal similar de otros países, a petición deéstos, en las técnicas y los procedimientos admi-nistrativos de vacunación antivariólica en escalanacional.

f) Realizar investigaciones en áreas seleccionadasdel país, con el fin de comparar la efectividad dedistintos tipos de vacunas, evaluar los métodosempleados para su aplicación, obtener datos pre-cisos sobre la duración de la enfermedad y larespuesta serológica de vacunados y revacuna-dos. Estas investigaciones podrían comprender

ensayos con vacunas combinadas, como las anti-variólica y la antiamarílica.

g) Complementar las actividades de la División deEnfermedades Transmisibles de la DirecciónGeneral de Salud Pública del Perú.

El control de la viruela figura entre los primerosacuerdos de cooperación entre el gobierno peruanoy la OPS. Para la ejecución del programa de con-trol de la viruela, el Ministerio —con la cooperacióntécnica de la OSP— elaboró un plan de trabajo quepermitiera alcanzar los objetivos propuestos.

El Dr. Fred L. Soper había dado a conocer que paraque un programa de erradicación nacional de saludfuera exitoso, no obstante su elevado costo, deberíadisponer de una buena administración. Esto signifi-caba que la clave del éxito residía siempre en laautoridad para trabajar en forma efectiva, sin tra-bas administrativas. Por lo tanto, la Dirección Ge-neral de Salud Pública concedió a la Jefatura de laDivisión de Enfermedades Transmisibles la autori-dad técnica y administrativa necesaria para el ca-bal desarrollo de las actividades programadas. LaOSP asesoró técnicamente al Ministerio en la con-secución de los objetivos propuestos. El Ministerioproporcionó el personal, suministros de equipo y ma-teriales, facilidades de laboratorio para la prepara-ción de vacunas y el íntegro de la partida presu-puestaria para el programa antivariólico. Por su par-te, la OSP se comprometió a proporcionar la asesoríatécnica necesaria, la vacuna antivariólica glicerina-da o desecada que para ensayo o emergencia se ne-cesitara, y la inversión de US$ 20,000 para comprade equipos y materiales complementarios. La vigen-cia de este acuerdo fue de 5 años, prorrogables avoluntad de las partes.

El Dr. Soper, Director de la OPS, convencido de quela vacuna en uso era eficaz, obtuvo la aprobacióndel Comité de Coordinación de Ayuda Técnica dela OEA para autorizar y financiar en parte un proyec-to para el adiestramiento del personal y el mejora-miento de los laboratorios en los que se elaborabala vacuna autivariólica en América Latina. La OEAencargó a la OPS la ejecución del proyecto y la admi-nistración de los 30,000 dólares asignados para estepropósito.


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Asimismo, el Dr. Soper gestionó y obtuvo que enlos laboratorios del Servicio de Salud Pública delos EE.UU. se viera la posibilidad de perfeccionar laproducción de la vacuna para purificarla y evitarasí el riesgo de provocar reacciones secundarias,confiriéndole además una mayor resistencia frenteal calor de los trópicos y zonas remotas que no dis-ponían de sistemas de refrigeración para su con-servación. Los ensayos de la vacuna desecada seefectuaron en los laboratorios de los Institutos Na-cionales de Salud de los EE.UU. en Bethesda, Md., yen los del Departamento de Salud Pública de Michi-gan en Lansing. Estos ensayos demostraron que lavacuna mantenida a 37º C durante 80 días perma-necía activa.

El Comité Ejecutivo de la OPS aprobó, en 1949, elPlan de Erradicación de la Viruela y que como unprimer ensayo se efectuara en el Perú un Progra-ma Experimental para vacunar a toda la poblaciónnacional en un lapso de cinco años. Esto se cristali-zó al suscribir el gobierno del Perú y la Organiza-ción el Acuerdo Cooperativo antes mencionado.Uno de los objetivos del Acuerdo fue la producciónde vacuna antivariólica desecada en el Perú y elensayo del primer lote producido en los laboratoriosdel Estado de Michigan y los de Bethesda, enMaryland. Fueron seleccionados, por su clima cáli-do, la provincia litoral de Tumbes y el departamentode Piura, para la comparación de los resultados al-canzados por las vacunas antivariólica glicerinaday liofilizada, y se encargó a la Dirección de Enfer-medades Transmisibles del Ministerio de Salud laconducción del Programa.

Al poco tiempo de haberse suscrito el referidoAcuerdo Cooperativo, se formuló un Programa deDemostración Comparativa del empleo de la vacunaliofilizada y de la glicerinada. El programa tuvo lossiguientes objetivos:

a) Comparar la vacuna antivariólica desecada oliofilizada con la glicerinada, ambas mantenidasen adecuada refrigeración, para demostrar quelos productos biológicos tenían poder inmunizan-te similar.

b) Comparar los dos tipos de vacuna sin refrige-ración y en condiciones de temperatura y am-

bientes típicos de las regiones tropicales delcontinente americano durante un período de 21días.

c) Ensayar la vacuna seca sin refrigerar en condi-ciones de una campaña rutinaria para conocerlas dificultades que podría presentar este tipo detrabajo.

d) Evaluar la efectividad de la vacuna nacional y lanorteamericana sin refrigeración a través deltiempo.

La zona seleccionada para el inicio del ensayo fue laprovincia de Tumbes y los resultados fueron muybuenos: se vacunaron 19,378 personas, que arroja-ron un 87% de lecturas positivas. A su vez, los resul-tados obtenidos permitieron llegar a las siguientesconclusiones:

1. La vacuna no ofrecía ninguna dificultad para seraplicada por un personal bien seleccionado y de-bidamente entrenado y supervisado.

2. Era el tipo de vacuna que se debía emplear en elmedio rural, ya que garantizaba el éxito y resulta-ba más económica al suprimir la necesidad derefrigeración.

Con posterioridad a este primer ensayo con lavacuna elaborada en los EE.UU., el Instituto Na-cional de Higiene (que a partir de 1936 se deno-minó Instituto Nacional de Salud) perfeccionó latécnica de producción de la vacuna con base a losensayos de campo, elaborándose, en 1953, porprimera vez en el Perú, una vacuna desecada demucha mejor calidad que la elaborada en los EE.UU.,lo que permitió obtener un 90.4% de efectividad enlos primeros vacunados. El lote de vacunas queofreció una menor positividad alcanzó un 77.4% yel que dio una mayor positividad llegó al 97.4%.La potencia de las vacunas se conservó, no obstan-te que algunos lotes estuvieron en uso durante 21meses. La vacuna líofilizada elaborada en el Perúse usó no sólo a nivel nacional sino que más adelan-te fue exportada a Bolivia, Ecuador y Paquistán,donde se empleó exitosamente en sus programasde erradicación de la viruela.


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El Perú ha sido un país pionero en el mundo enproducción en gran escala y en el empleo de unavacuna líofilizada de alta calidad. Esta vacuna hizoposible que, en 1966, la viruela fuera erradicada delterritorio nacional. En ese año, la OMS dio comienzoa su tarea de erradicación de dicha enfermedad enel mundo, mediante el Programa Mundial de Erra-dicación de la Viruela. A los doctores Carlos QuirósS. y Antonio de la Fuente le cupo el mérito de serlos últimos gestores de la erradicación de la viruelaen el país. La producción de vacuna liofilizada seamplió con la provisión de equipos más adecuados,durante el Programa Mundial, obtenidos conrecursos de la OMS y se llegó a enviar a distintospaíses del mundo, entre los que podemos mencionarIndia, Paquistán, Brasil, Bolivia, Uruguay, etc.6 ElInstituto Nacional de Salud pudo contar con canti-dades suficientes de vacuna liofilizada para el Pro-grama Nacional de Erradicación de Viruela. EsteInstituto se convirtió en un centro piloto en el que seentrenaron técnicos y profesionales de otros países.El Perú contribuyó al Programa Mundial de Erradi-cación de la Viruela con tres millones de dosis.

El Plan del Perú, con la colaboración de la OPS,tenia como objetivo vacunar al menos al 80% de lapoblación y eliminar la enfermedad en el lapso decinco años. Tenía carácter experimental, en lo relati-vo al empleo de la vacuna liofilizada, ya que el paíspor su elevada proporción de población rural disper-

sa, con difíciles y deficientes vías de comunicación,constituía un reto para la efectiva aplicación de lavacuna.

En el Programa de Erradicación de la Viruela,además de la OPS, participó la UNICEF, y se pudodisponer de suficientes recursos financieros localescon los aportes del Fondo Nacional de Salud y Bie-nestar Social. Simultáneamente, con este plan deensayo y, de acuerdo con el Convenio, en el Institu-to Nacional de Salud se iniciaron las actividadesde reorganización del laboratorio de producción devacuna antivariólica liofilizada, que se obtuvo final-mente en 1953. La potencia de la vacuna era titula-da en la membrana corioalantoidea de embrión depollo y las técnicas utilizadas entonces se siguieronempleando en todo el mundo hasta 1970, cuando elPrograma Mundial de Erradicación, ya había avan-zado bastante.

El Programa de Erradicación de la Viruela en elPerú terminó exitosamente en 1954 (Ver cuadroN.° 1), aunque la infección reapareció en 1963, araíz de la llegada de unos enfermos procedentes deBrasil. Se detectaron brotes epidémicos en la Ama-zonía y en la ciudad de Lima, situación que fuecontrolada rápidamente. Estos fueron los últimosfocos de viruela en el Perú (Ver Mapa N.° 1 ad-junto). La erradicación final se logró en 1966 (vercuadro N.° 2 y Gráfica N.° 1).

6 Revista Peruana de Epidemiología. Vol. 9, N.° 1 (enero1996).

Fuente: Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las condiciones de salud en las Américas 1957-1960(Preparado para la XVI Conferencia Panamericana) julio 1962.

CUADRO N.º 1NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE VIRUELA EN LAS AMÉRICAS Y EL PERÚ

EN EL PERÍODO 1951- 1958

AÑOS 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958TOTAL AMÉRICA 9221 9301 8930 11979 8348 6389 6220 4343PERÚ 1218 1360 172 115 0 0 0 0

% 13.21 14.62 1.93 0.96 0 0 0 0


128

AÑOS 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971

TOTAL AMÉRICA 6974 9075 9045 10032 7388 3670 3632 3657 4544 4375 7410 1795 19

PERÚ 0 0 0 0 865 454 18 13 0 0 0 0 0

% 0 0 0 0 11.7 12.37 0.5 0.36 0 0 0 0 0

CUADRO N.º 2NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE VIRUELA EN LAS AMÉRICAS

Y EL PERÚ EN EL PERÍODO 1959- 1971

Ref.: Smallpox and its Eradication.- World Health Organization. Geneve, 1980 (p. 594).

GRÁFICA N.º 1VIRUELA EN EL PERÚ

N.º DE CASOS EN EL PER ÍODO 1951-1971TENDENCIA HISTÓRICA

Fuente:1) Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las condiciones de salud en las Américas 1957-1960

(Preparado para la XVI Conferencia Panamericana ) Washington D.C., julio 1962.2) Smallpox and its Eradication. World Health Organization, Geneve. 1980 (p. 594).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971AÑOS

CASOS

El éxito notable de haber terminado con un pro-blema de salud de la magnitud de la viruela, cons-tituyó el mayor y único logro definitivo de la OMS;así como también lo fueron los esfuerzos de la Or-ganización Panamericana de la Salud y sus paísesmiembros, en la consecución de este objetivo, comose señala en la siguiente Resolución del ConsejoDirectivo:

CD22.R17 El Consejo Directivo

RESUELVE:

1- Tomar nota que, según los criterios estableci-dos por el Comité de Expertos en Viruela dela Organización Mundial de la Salud, la en-


129

fermedad ha sido erradicada en la Región delas Américas.

2- Felicitar a todos los países del Continente,especialmente al Brasil, por sus esfuerzos de-cisivos y vigorosos para erradicar la viruela.

3- Solicitar a las autoridades de salud que pres-ten atención especial a los programas de man-tenimiento y vigilancia epidemiológica, sininterrumpir prematuramente la aplicación delas medidas recomendadas por el Reglamen-to Sanitario Internacional.7

Octubre 1973 DO 127,18

Un hecho importante a señalar es que la Organiza-ción Panamericana de la Salud, en años posterioresa la erradicación de la viruela en el Perú, siguió con-siderando en su presupuesto anual el Proyecto deViruela en el cual se establecía la cooperación para

el mantenimiento de la erradicación, como un ejem-plo ver cuadro N.° 3.

Erradicación de la PoliomielitisCIE-90 45: CIE-10 A 80

La poliomielitis es una enfermedad vírica, que amenudo se identifica por la parálisis flácida de co-mienzo agudo, que en forma natural sólo se presen-ta en el hombre y produce gran variedad de mani-festaciones clínicas. En su forma más grave, inva-de algunas partes del sistema nervioso central, peroen la mayoría de los casos no lo afecta; la infecciónpuede estar presente sin que se advierta signo algu-no de enfermedad o puede manifestarse dando lu-gar a síndromes inespecíficos. Clínicamente se ca-racteriza por una breve etapa febril con faringitis,cefalea y vómitos, frecuentemente también con ri-gidez de nuca y espalda. En determinados casos,produce parálisis de la neurona motriz inferior des-de los primeros días de la enfermedad.

7 Consejo Directivo OPS, 22R17 DO 127.18. Washington,D.C., USA., 1973.

CUADRO N.º 3ERRADICACIÓN DE LA VIRUELA

(*) FONDOS

Fuente: Proyectos de Programa y Presupuesto OPS.1970. OMS/Región de las Américas, 1971, OPS/Anteproyecto, 1971. Documen-to N.º 92.

Puestos

Sanitarios P14.3193

Becas a corto plazo

F(*)

Wr

Wr

1968

1

1

1

1969

1

1

1

1970

1

1

1

1971

1

1

1

Total todos los fondos

Personal-Puestos

Viajes en Comisión de servicio

Becas

Suministros y equipo

Estimado de la aportación

del Gobierno

F (*)

wr

1968

$

56,428

10,473

2,528

1,512

41,915

1969

$

32,800

11,712

1,598

2,000

17,490

(275,000)

1970

$

33,200

12,149

1,561

2,000

17,490

(275,000)

1971

$

49,200

13,205

1,505

2,000

32,490

(275,000)


130

La referencia a afecciones que pudieran identifi-carse con la poliomielitis data de tiempos remotos,pero en la literatura médica no aparecen descrip-ciones de la enfermedad antes de finales del si-glo XVIII. Por esta época en Inglaterra, MichaelUnderwood en su libro sobre enfermedades de losniños, menciona la parálisis aguda de la infancia.Durante los 50 años siguientes aparecieron variasdescripciones de la poliomielitis, la mejor de las cua-les se debe al ortopédico alemán Heine en 1840.Durante la mayor parte del siglo XIX, la enferme-dad fue considerada padecimiento esporádico yubicuo de los niños pequeños. Es a partir de finalesdel siglo XIX, que la enfermedad dejó de ser unacuriosidad para convertirse en una plaga que azotaperiódicamente a muchos países.8

En el Perú se tiene información de esta enfermedadaproximadamente desde el año 1939 y por un perío-do de 15 años se mantuvo una tasa promedio de 2.0por 100,000 habitantes.9 En el período comprendidoentre 1954 a 1965, hubo una rápida difusión de losvirus entéricos (Poliovirus género Enterovirus)tipos 1, 2 y 3, especialmente en estratos económica-mente pobres, determinando que las tasas se incre-menten a 6.0 por 100,000 habitantes con dos picosocurridos en 1958 con 5.2 y 1962 con 7.2 por cienmil habitantes, conforme se demuestra en el Cua-dro N.° 4 y Gráfico N.° 2.10 Entonces se convirtióen un serio problema de salud pública.

Ante esta situación y al disponer de una vacunaeficaz e inocua, se inicia en el Perú, aproximada-mente en 1963, el uso de la vacuna oral anti-poliomielítica con virus vivo atenuado, elaboradaprimeramente por Sabin.11 Desgraciadamente nosiempre fue factible durante este período utilizarregularmente este valioso recurso, por lo que hubobrotes de poliomielitis, siendo uno de los más impor-tantes el que ocurrió en 1968. Este brote comenzóen abril, afectando principalmente a los niños me-nores de 5 años de edad, con 270 casos, de los cua-les 204 ocurrieron en la ciudad de Lima. El pico delbrote se produjo entre los meses de agosto y octu-bre. Es de notar que en el sector norte de Lima, el94.7% de los casos fueron niños menores de 3 añosde edad y el 30% de los casos paralíticos fueronniños que habían recibido una vacuna almacenadadurante varios meses y en condiciones aparente-

mente insatisfactorias. La vacuna oral, cuyo uso fueinstituido en el mes de octubre, aparentemente fallóen despertar el interés del público, porque el 90.6%de los niños susceptibles, cuyas edades fluctuabanentre los 2 meses y los 5 años de edad, sólo acudie-ron a recibir la primera dosis, y únicamente el 41.8%recibieron la segunda dosis.

La Organización durante estos años colaboró con losdiferentes gobiernos, entre ellos el Perú, medianteconsultores en virología, epidemiología, rehabilitaciónfísica y enfermedades del sistema nervioso, y pro-porcionó vacuna Sabin mono y trivalente. Un hechoque hay que resaltar es que en vista de la ocurrenciade brotes epidémicos en el Perú y otros países deAmérica, la OPS/OMS solicitó la asistencia de los doc-tores Albert Sabin y Dorothy Horstman, para queprepararan un programa de vacunaciones a escalacontinental contra la poliomielitis, con miras a reducirsu incidencia y, de ser posible, su erradicación. Almismo tiempo, se iniciaron gestiones con el gobiernode México y con los doctores Sabin y Frank Perkins(del Instituto Nacional de Investigación Médica enLondres), para que iniciaran la producción de vacu-na de virus vivo atenuado en cantidades suficientespara atender la demanda del referido programa.

La Reunión Especial de Ministros de Salud de Amé-rica (Buenos Aires, octubre 1968) aprobó el plan pro-puesto por la OPS/OMS, con las siguientes propuestas:

1. Suministro a los países de una vacuna oral deóptima calidad para vacunar, al menos, el 80%de la población susceptible en el menor tiempoposible.

2. Provisión de la cooperación técnica de la OPSpara el planeamiento y organización de campa-ñas nacionales de vacunación, el control de losbrotes epidémicos de la poliomielitis, y el esta-blecimiento de servicios de tratamiento y reha-bilitación.

8 Cecil y Loeb. Tratado de Medicina Interna. México, Edi-torial Interamérica, 1962, p. 58.

9 La Poliomielitis en el Perú. Lima, Ministerio de Salud,1988.

10 Historia de la OPS en el Perú. Lima, 1994.11 Ibídem.


131

3. Cooperación internacional en la organizaciónde una red de laboratorios de diagnóstico dela poliomielitis, para la identificación del tipode virus, de conformidad con protocolos uni-formes.

4. Ayuda en el adiestramiento del personal nacio-nal en las diversas fases del control de la en-fermedad.

5. Asistencia en la organización de un sistema devigilancia epidemiológica capaz de detectarprecozmente los brotes epidémicos de la en-fermedad y de instituir eficaces medidas de con-trol, incluyendo vacunación intensiva en lasáreas focales descubiertas.

6. Mantenimiento de una suficiente dotación en re-serva de la vacuna oral para atender los pedi-dos de emergencia.

La Organización continuó cooperando con los go-biernos en el asesoramiento técnico, en la cola-boración para llevar a cabo tests destinados a de-terminar el grado de protección conferido por lavacuna oral, y en la adquisición de lotes de vacunassolicitadas por los gobiernos; y finalmente, en laorganización de programas de demostración parala vacunación en masa de la población susceptiblede América Central.12

La existencia de los brotes señalados obligó a tomarmedidas de emergencia para combatirlos y se obtu-vieron mejorías. El promedio anual de casos de po-liomielitis en el Perú, comparando el periodo 1960-1963 con el de 1970-1973, mostró marcadas reduc-ciones que reflejan el número de vacunaciones, elpromedio anual de casos descendió de 501 a 173.

La impresionante reducción del número de casosde poliomielitis de 4,626 en 1977, año en el quese lanzó el PAI en América, a 535 en 1984, a con-secuencia de la mayor cobertura con la vacuna an-tipoliomielitica, abrió el camino para adoptar ladecisión de erradicar la transmisión autóctona delvirus salvaje de la poliomielitis de los países ame-ricanos en 1990. La estrategia para la erradicaciónde la poliomielitis se basó en tres elementos: el logroy mantenimiento de una elevada cobertura de inmu-nización con la vacuna oral de virus atenuados(OPV); la mejor vigilancia, necesaria para docu-mentar e iniciar la investigación de cada caso ocu-rrido y notificar la ausencia de casos; y el controlde brotes, necesario para detener la transmisióncuando se detecta un nuevo caso.

En setiembre de 1985, el Consejo Directivo de laOPS acordó, a través de la resolución XXII, iniciaren los países americanos la erradicación de latransmisión autóctona de la poliomielitis.

RESOLUCIÓN XXII

La XXXI Reunión del Consejo Directivo,

Habiendo considerado el informe del Directorsobre el Programa Ampliado de Inmunizaciónde las Américas (PAI) y el informe de la 95ª Reu-nión del Comité Ejecutivo;

Reconociendo el mejoramiento general obtenidoa nivel nacional en la ejecución de este pro-grama y los efectos ya logrados en la reducciónde la morbilidad por poliomielitis;

Creyendo que el intento de erradicar la polio-mielitis presenta al mundo un desafío y un estí-mulo para movilizar los recursos con los cualesalcanzar ese objetivo y que el apoyo requeridose halla disponible a nivel nacional e interna-cional, y

Reconociendo que el logro de ese objetivo real-zará el éxito general del PAI.

12 Documentos Básicos de la Organización Panamericanade la Salud (D.O.188). Washington D.C. 1983.


132

RESUELVE:

1. Felicitar al Director por el informe pre-sentado.

2. Reafirmar su plena consagración al logrode los objetivos generales del PAI en 1990.

3. Aceptar la Acción propuesta para la erradi-cación en las Américas de la transmisiónautóctona del virus salvaje de la poliomielitisen 1990 y declarar que las metas estable-cidas en la Acción propuesta son uno de losobjetivos principales de la Organización.

Instar a los gobiernos miembros a que:

a) Tomen las medidas necesarias para acelerarlos respectivos programas del PAI a fin deasegurar el logro de los objetivos generalesdel mismo y la erradicación en las Américasde la transmisión autóctona del virussalvaje de la poliomielitis en 1990;

b) Lleven a cabo los cometidos necesarios yasignen los recursos que hagan falta parala ejecución del programa;

c) Fomenten el apoyo de estas metas dentro delas agencias multilaterales técnicas y finan-cieras de las que también sean miembros.

1. Llamar la atención de los gobiernos miem-bros sobre el hecho de que:

a) La puesta en práctica de los programas deinmunizaciones no debe hacerse en perjuiciode los esfuerzos para desarrollar la infra-estructura de servicios de salud y sus accio-nes globales de promoción, prevención yatención;

b) Las tácticas de campañas y días nacionalesde vacunación se deben entender como me-canismos coyunturales y, en la medida de loposible, habrán de ser sustituidas por accio-nes regulares de inmunización llevadas acabo, con carácter rutinario, por los servi-cios de salud.

Pedir al Director que;

a) Busque la asistencia adicional, política ymaterial, necesaria para el logro de estosobjetivos, de las agencias multilaterales, bi-laterales y no gubernamentales:

b) Actúe de inmediato tal como se indica agrandes rasgos en la Acción propuesta a finde asegurar el apoyo técnico y financieronecesario para la erradicación de las Amé-ricas de la transmisión autóctona del virussalvaje de poliomielitis en 1990;

c) Presente un informe sobre el progreso al-canzado ante la 97ª Reunión del ComitéEjecutivo y la XXII Conferencia SanitariaPanamericana en 1986.13

(Aprobada en la undécima sesión plenaria celebrada el 27 de setiembre de 1985)

13 Informe Final . XXXI Reunión del Consejo Directivo, OPS.-XXXVII Reunión del Comité Regional. OMS. Washington,D.C., 23 –28 de septiembre de 1985 (D.O. 203).


133

0.40.71.61.00.42.33.33.25.24.54.64.07.26.35.54.31.41.72.20.91.30.91.01.30.60.70.91.10.50.61.11.41.21.20.70.30.20.20.30.10.00.0

7,632.57,826.38,025.78,232.28,447.28,671.58,904.90,146.19,396.79,657.89,931.0

10,217.510,516.510,825.811,143.511,467.311,796.412,132.212,476.012,829.113,192.813,568.313,954.714,350.314,753.115,161.215,577.716,003.516,434.616,866.617,295.317,720.218,144.418,568.218,992.319,417.219,840.420,261.420,684.221,112.621,550.321,998.3

3053

1277933

203294291491435453404762679609493169207270119174125144189

94109142183 8296

182245215221129 6743416118

31

1950515253545556575859

1960616263646566676869

1970717273747576777879

1980818283848586878889

19901991

AÑOS POBLACIÓN NÚMERO TASA POR (en miles) DE CASOS 100,000 hab.

CUADRO N.º 4 POLIOMIELITIS EN EL PERÚ

PERIODO 1950 - 1991

Fuente: Ministerio de Hacienda y Comercio - Boletín de Estadística Perua-na, 1959 (1950-57). Oficina Nacional de Estadístico y Censo - AnuarioEstadístico del Perú, 1969. Oficina Nacional de Estadístico y Censo - Anua-rio Estadístico del Perú, 1971. Instituto Nacional de Estadística – Compen-dio Estadístico. 1991-1992 y 1993.


134

Como para lograr esa meta, tendrían que superarsegrandes obstáculos: técnicos, logísticos, gerencialesy financieros, la OPS para ayudar a superar algunosde estos obstáculos, sugirió la organización de dosgrupos: Grupo Técnico Asesor, integrado por cincoexpertos internacionales, se reuniría periódicamentey proporcionaría orientación técnica, analizaría elprogreso y recomendaría los ajustes pertinentes enla campaña contra la poliomielitis y otras enferme-dades prevenibles por vacunación en las que seconcentraba el PAI. El otro grupo, el Comité Coor-dinador Interagencial (CCI), representó un com-promiso sin precedentes por parte de distintas en-tidades para trabajar en colaboración hacia el logrode un objetivo de salud. Este Comité —al que seencomendó la coordinación del apoyo financiero pa-ra la erradicación de la poliomielitis— incluyó afuncionarios de la OPS, la UNICEF, la Agenciapara el Desarrollo Internacional (EUA), el BID, laAsociación Canadiense de Salud Pública y el Club

Rotario Internacional. Sin embargo, se previó quelos propios países tendrían que proporcionar al me-nos dos terceras partes de los recursos necesarios.Para ayudarles a movilizar los recursos, se estable-cieron en cada país CCI nacionales presididos porun representante del gobierno.

En el Perú, a partir de 1985, las actividades realiza-das en relación a la erradicación de la transmisiónautóctona el virus salvaje de la poliomielitis entreotras fueron las siguientes:

— Elaboración del plan de acción para la erradi-cación.

— Desarrollo de jornadas nacionales de vacuna-ción.

— Disponibilidad a tiempo completo y dedicaciónexclusiva de un médico para las actividades deerradicación.

En la gráfica se observa que, desde el año 1950, la tasa de morbilidad por poliomielitis comienza a ascender progresivamente hastael año 1958; y, luego de un pequeño descenso, bruscamente se elevó en el año 1962 a 7.24 x 100,000 habitantes. Posteriormente,se tiene una caída significativa de la tasa hasta el año 1978 debido, principalmente, a la intensificación de la vacunación antipoliorecomendada por los cuerpos directivos de la OPS. En los años 1982-1983, hubo un pequeño rebrote para luego declinar,continuamente, dado el efecto de las Campañas de Vacunación —VAN— hasta llegar a una tasa 0 en el año 1990.

1950 5 60 5 70 5 80 5 90

GRÁFICA N.º 2TASA DE MORBILIDAD DE POLIOMIELITIS EN EL PERÚ

PERíODO 1950 -1991

Fuente: Idem cuadro 4.

Tasa por100,000habitantes


135

— Implementación de un sistema de notificaciónsimplificada e inmediata en los hospitales de laciudad de Lima.

— Investigación de los casos notificados de polio-mielitis.

— Capacitación del personal nacional en el I Cur-so Internacional para la Erradicación y de untécnico del Instituto Nacional de Salud, en elLaboratorio de Virología de Fío Cruz, Río deJaneiro, Brasil.

— Difusión del plan de erradicación en los Semi-narios-Talleres Descentralizados del PAI, reali-zados en todos los departamentos del Perú du-rante 1987.

— Conformación de un Grupo-Tarea de seis mé-dicos, que realizaron búsquedas activas de ca-sos de parálisis y determinación de distritos deriesgos en todos los departamentos del Perú,coordinado por un consultor internacional.

— Curso Nacional para la Erradicación de la Polio-mielitis, con la participación del médico respon-sable de las acciones de erradicación en cadadepartamento.

Los casos notificados durante los años 1986, 1987y 1991 fueron parcialmente investigados con uncien por ciento de revisitas a los sesenta días delinicio de síntomas. Se observó que la velocidad denotificación era aún lenta, siendo de 75.4% en 1986y 81% en 1987 las notificaciones recibidas unasemana después de la fecha de inicio de síntomas,permaneciendo sin mayor variación en ambosaños. En 1986 el porcentaje de casos confirmadosfue de 68.0% y los descartados de 32.0%, repor-tándose seis casos de ese año recién en 1987. Laclasificación de los casos notificados en 1987 esla que sigue: confirmados 48.0%, descartados37.0% y probables 15.0%. El departamento de Li-ma, al igual que en años anteriores, siguió registran-do el mayor número de casos, cuya distribuciónporcentual con respecto al resto de los departa-mentos varía entre el 40 a 8% para los años 86 y87. Sin embargo, los casos se encuentran disper-sos en todo el país.

Durante este período la Organización dio su apoyoa través de los proyectos del país (Presupuesto-programa que incluye las inversiones en personal,becas, seminarios, suministros y equipos y sub-venciones y aportaciones) y de la Oficina Central(proyectos regionales con énfasis en el desarrollode laboratorios para el sistema de vigilancia).

Dentro de la cooperación, se ha tenido la parti-cipación de consultores a corto plazo de muy altonivel técnico. A continuación se menciona, comoejemplos, algunas de estas asesorías:

a) Asesoría en Sistemas de Vigilancia Epide-miológica de Enfermedades Transmisibles,Jornadas de Vacunación y Programa deErradicación de la Poliomielitis brindada alMinisterio de salud del Perú (abril-julio1988)

Objetivos:

— Asesorar al Ministerio de Salud y a OPS/OMSen la estructuración e implementación delSistema de Vigilancia Epidemiológica de En-fermedades Transmisibles.

— Asesorar al Ministerio de Salud y a OPS/OMSen la implementación del Programa de Erradi-cación de la Poliomielitis (P.E.P.).

— Asesorar al Ministerio de Salud y OPS/OMS enel planeamiento, ejecución, supervisión y eva-luación de las Jornadas Nacionales de Vacu-nación.

Se constató que el departamento de Lima, que con-centra el 40% de la población del país y la granmayoría de los establecimientos y servicios de saludde referencia para todo el país, no tenía un Sistemade Vigilancia Epidemiológica estructurado, sino enalgunas áreas centrales de la capital, correspon-dientes a las Unidades Departamentales de Saludde Lima Centro y Sur; asimismo, poseía una red deunidades notificantes regulares muy restringidas enrelación a las posibilidades y a las necesidades, queabarcaba solamente algunos hospitales, centros ypuestos de salud. La prioridad cambió, entonces,para estructurar el sistema de Vigilancia Epidemio-


136

lógica en Lima y paralelamente, con los esfuerzos yla experiencia para alcanzar tal hecho, se iríaconsolidando el Sistema a nivel nacional a partirde un embrión ya existente.

La divulgación del Programa de Erradicación en su“medio” prácticamente no existe; solamente en lasJornadas de Vacunación se habla del Programa yde forma tímida, sin la agresividad que la proximi-dad a 1990 exigiría. Todavía no existe un boletín oinforme, o “vehículo” que divulgue específicamentelos logros del Programa a la comunidad técnica ycientífica.

Otro grave problema que, de persistir, podría com-prometer seriamente al Programa de Erradicaciónes el hecho que en las Jornadas de Vacunación serechazan niños, o sea, no se vacuna indiscrimina-damente contra la polio, perdiendo así oportunidadesque pueden no repetirse.

Conclusiones y Recomendaciones para elPrograma de Erradicación de la Polio

La recomendación básica para el Programa es darprioridad y concentrar esfuerzos en la estructuracióndel Sistema de Vigilancia Epidemiológica, princi-palmente en Lima. La utilización del Programa deErradicación de la Polio como hilo conductor en di-rección a ese objetivo es un factor coyuntural quedebe ser aprovechado en una propuesta estructuralpermanente; o sea, el Sistema de Vigilancia Epide-miológica y el Programa de Erradicación de la Polioavanzan y se desarrollan juntos, el Programa deErradicación de la Polio, alcanzada la meta en 1990termina, y el Sistema de Vigilancia Epidemiológicapermanecerá.

La estrategia fundamental para lograr la meta dela erradicación es la vacunación en masa a travésde jornadas repetidas dos o tres veces al año; lavacunación indiscriminada de todos los menoresde 5 años y de los mayores que comparezcan a los

puestos, independientemente de si ha sido o no va-cunado, es indiscutible como parte de la estrategia.Las vacunaciones de bloqueo deben ser realizadasluego de la ocurrencia de cada caso probable, ypara ello se sugiere la contratación de personal pre-viamente capacitado para esta acción específica(una brigada para bloqueos o mini-jornadas foca-les). La estrategia debe ser preferentemente casapor casa, realizada juntamente con una encuestasobre vacunación.1 4

b) Asesoría en el Desarrollo del curso: “Man-tenimiento y Reparación de Equipos de Refri-geración para Conservación de Vacunas”(agosto 1988)

El objetivo del curso fue capacitar al personal dediversas regiones de salud del país en las técnicasde mantenimiento y proceso de reparación de lasunidades frigoríficas utilizadas para conservación devacunas del PAI. Participaron treinta trabajadoresde diversas regiones de salud del país.

c) Asesoría para el inventario nacional deCadena de Frío y Guía de Evaluación de laCadena de Frío

Se establecieron los criterios para el diseño delinventario internacional de la cadena de frío yselección de equipo requerido. Se utilizará el for-mulario “Guía de Evaluación de la Cadena de Frío”.Las autoridades deberán autorizar la impresión delnúmero de guías de evaluación necesarias y dis-tribuirlas a las UDES y UTES correspondientes. Asíel personal en comisión obtendrá las ocurrencias yllenará el formulario.

De acuerdo a los resultados, este será el medioque permita evaluar las condiciones operativas dela Cadena de Frío y dará las pautas necesariaspara determinar y corregir los problemas queafectan el buen desarrollo de la Cadena de Frío enel país.15

14 Moherdaui, Fabio. Consultor a Corto Plazo de la OPS(Secretaría de la Salud de Sao Paulo – Brasil) OSP/OMS.Lima, Perú, julio 1988.

15 Informe de Viaje – Consultor OSP/OMS. Sr. Víctor GómezSerna. 15 al 27 de agosto de 1988 - Lima-Perú.


137

d) Asesoría al Programa de Erradicación de laPoliomielitis del Ministerio de Salud en elPerú (enero-abril 1989)

Objetivo

Asesorar al Ministerio de Salud a través de su Di-rección General de Vigilancia Epidemiológica y Di-rección General de Inmunizaciones en el Programade Erradicación de la Poliomielitis y en el ProgramaAmpliado de Inmunizaciones.

Situación del Sistema de Vigilancia de laPoliomielitis

La notificación de casos sospechosos y probablesde polio sigue aumentando como resultante del tra-bajo del grupo en implantar e implementar la notifi-cación negativa en los establecimientos de salud.Del total de notificaciones, el 37.5% son de Lima,como también el 40% de los casos confirmados,una disminución en relación a los años anterioresmuy probablemente como consecuencia a la “Ope-ración Limpieza” (vacunación casa por casa) quese está llevando a cabo en Lima desde finales de1988. Los indicadores utilizados y propuestos paraevaluar la adecuación, la agilidad y la eficacia delSistema de Vigilancia de Polio, demuestran una me-jora evidente del sistema como un todo.

Entre las actividades desarrolladas:

1. Análisis de los datos de Lima y diseño de laestrategia de acción por distritos prioritarios.

2. Planificación, coordinación de trabajo de cam-po, supervisión y evaluación de acciones devacunación contra la polio en los distritos deAte-Vitarte, San Juan de Miraflores, San Juande Lurigancho - Piedra Liza y Canto Grande,en los cuales además de la vacunación se hanrealizado encuestas de cobertura para todas lasvacunas del PAI, búsqueda activa de casos deparálisis fláccida aguda e implantación de lanotificación semanal positiva o negativa (tablas3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). En estas acciones tam-bién se ha realizado la derivación selectiva alos puestos fijos de los niños que estaban consus otras vacunas incompletas, de tal forma

que la rapidez de la acción no fuese compro-metida.1 6

Elaboración y análisis de la tabla de indicadores delSistema de Vigilancia Epidemiológica de la Polio-mielitis y de las hojas de campo de encuesta decobertura y de las acciones de vacunación.17

e) Asesoría del Programa de Erradicación dela Poliomielitis del Ministerio de Salud en elPerú (mayo - noviembre 1989)

Asesorar al Ministerio de Salud, a través de susUnidades Departamentales de Salud (UDES), a es-tructurar en Lima, un Sistema de Vigilancia Epi-demiológica eficiente en el sentido de detectar rá-pidamente casos sospechosos de enfermedadestransmisibles prevenibles por inmunizaciones, prin-cipalmente los casos de parálisis agudas; además,seguir asesorando las UDES. Con la estrategia devacunaciones distritales contra la polio, casa porcasa, a todos los niños menores de 5 años en todoel departamento de Lima con el objetivo de eliminarla transmisión del poliovirus salvaje.1 8

Los resultados obtenidos, expresados en número decasos de poliomielitis confirmados en el Perú y enlos países americanos en el período de 1986-1991se muestra en el cuadro siguiente:

En el cuadro N.º 6 y la gráfica N.º 3 se puedenapreciar la morbilidad y cobertura de vacunaciónde OPV 3 en menores de un año durante el período1980-1999.

El último caso en el Perú se detectó en Pichanaqui,departamento de Junín, el 23 de agosto de 1991(Ver Mapa N.º 1). Transcurridos tres años despuésdel último caso, y al satisfacerse criterios riguro-sos de vigilancia, la Comisión Internacional para

16 Moherdaui, Fabio. Informe Final Asesoria ProgramaErradicación de la Poliomielitis MINSA.

17 Moherdaui, Fabio. Informe Final de Asesoría. Enero - abril1989.

18 Moherdaui, Fabio. Informe Final de Asesoría. Mayo -noviembre 1984.


138

GRÁFICA N.º 3POLIOMIELITIS: PERÚ 1980 - 1998

Morbilidad y Cobertura de Vacunación de OPV3 en < 1 año

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones, Ministerio de Salud.

CUADRO N.º 6MORBILIDAD Y COBERTURA DE VACUNACIÓN

DE OPV3 EN < 1 AÑOPERÚ: 1980-2001

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones. Ministerio deSalud.

COBERTURA

8081828384858687888990919293949596979899

20002001

15.020.023.021.030.050.050.345.060.860.069.074.484.687.887.492.9101.097.198.695.693.190.8

1.051.401.201.200.650.350.200.220.300.10

000000000000

AÑO TASA DEINCIDENCIA

Fuente: OPS. Programa Ampliado de Inmunización - Las condi-ciones de Salud de las Américas. Publicación científica N.° 524 -Volumen I -. pág. 87 - Edición 1990.* Sin informacion.

AÑOS 1986 1987 1988 1989 1990 1991

TOTAL 946 661 332 128 * *AMÉRICA PERÚ 43 41 61 18 3 1

% 4.5 6.20 18.37 14.06 - -

CUADRO N.º 5CASOS DE POLIOMIELITIS CONFIRMADOS

EN LAS AMÉRICAS Y EL PERÚEN EL PERÍODO 1986 - 1991


139

Certificación de la Erradicación de la Poliomielitisen las Américas, certificó que la enfermedad hadesaparecido de esta región.19 Este hecho ha sido

Habiendo considerado el informe de progresopresentado por el Director sobre la ejecucióndel Programa Ampliado de Inmunización y elPlan de Acción para la Erradicación del Polio-virus Salvaje de las Américas;

Observando con gran orgullo que la transmisióndel poliovirus salvaje parece haberse interrum-pido en los países americanos, por cuanto no seha notificado ningún caso en los últimos tresaños desde la detección de un caso en el depar-tamento de Junín, Perú, el 23 de agosto de 1991.

Tomando nota, además, de que las iniciativasnacionales y multinacionales para eliminar elsarampión ha tenido y siguen teniendo efectosconsiderables en la disminución de la incidenciade esta enfermedad, que a finales de 1993 laRegión de las Américas notificó el número másbajo de casos de su historia, y que la transmisiónpuede haberse interrumpido en varios países ozonas (por ejemplo, Chile, Cuba y los países dehabla inglesa del Caribe);

Considerando que los esfuerzos para eliminarel tétano neonatal han sido muy exitosos y quela Región ha alcanzado la meta fijada por laCumbre Mundial en Favor de la Infancia de me-nos de un caso por 1,000 nacidos vivos al nivelregional;

Consciente de que los niveles de cobertura devacunación han seguido aumentando en lamayoría de los países, y que en los últimos dosaños han alcanzado un nivel regional de 80%para todas las vacunas administradas (DTP,antipoliomielítica, antisarampionosa, BCG y TT);

Considerando que se están preparando estrate-gias para controlar la hepatitis B y la rubéola, yque varios Estados Miembros estudian actualmente

la posibilidad de introducir nuevas vacuna —porejemplo, la vacuna contra Haemophilus influenzaeb— en los programas nacionales de vacunación;

Tomando nota de que estos logros han contri-buido enormemente al fortalecimiento generalde la infraestructura de salud en todos los países,y reconociendo que en el futuro será un granreto mantener y ampliar la cobertura de vacuna-ción con miras a alcanzar la meta de 95% en elaño 2000, y que la introducción de nuevas vacu-nas tendrá que ir precedida de cambios impor-tantes en las políticas sanitarias con la finali-dad de que las actividades estén más orientadasa la prevención.

RESUELVE:

1. Felicitar a todos los estados miembros, a susautoridades sanitarias, a su trabajadores desalud y a las comunidades mismas por sucompromiso y esfuerzos incesantes por al-canzar la meta histórica que representa laerradicación de la poliomielitis del conti-nente americano, así como otros adelantosimportantes en sus programas de vacunación

2. Agradecer a los organismos participantes eneste esfuerzo, en particular a la Agencia delos Estados Unidos para el Desarrollo Inter-nacional (AID), el Fondo de las NacionesUnidas para la Infancia (UNICEF), el BancoInteramericano de Desarrollo (BID), la Aso-ciación Rotaria Internacional y la Asocia-ción Canadiense de Salud Pública (CPHA),así como a muchas otras organizaciones na-cionales por su apoyo, sin el cual habría sidoimposible lograr estas metas, y solicitarlesque mantengan y aumenten sus contribucio-

LA XXIV CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

19 Boletines OPS, Vol. 113, noviembre 1992.

expresado en la Resolución XXIV de la Conferen-cia Sanitaria Panamericana que se menciona acontinuación:


140

nes al programa para asegurar una vez másel éxito, cuando se encaren los nuevos retos.

3. Agradecer a los gobiernos de la Argentina,Bélgica, Brasil, Francia, Italia y Suecia elapoyo que ha dado a los esfuerzos naciona-les para controlar y eliminar el sarampión.

4. Establecer la meta regional de la eliminacióndel sarampión para el año 2000 e instar alos gobiernos miembros a que hagan losesfuerzos posibles para alcanzarla lo máspronto posible.

5. Exhortar a todos los estados miembros a quecontinúen asignando una alta prioridad aeste programa para velar porque los recursoshumanos y financieros necesarios para lle-var a cabo las actividades presentadas en elinforme de progreso, en especial la asigna-ción de fondos para la compra de vacunas,sean previstos en sus presupuestos naciona-les y se asignen especialmente a las zonas oa las poblaciones expuestas al mayor riesgode las enfermedades en cuestión; a este res-pecto, es de suma importancia que:

a) Las comisiones nacionales para la certifi-cación de la erradicación de la poliomielitiscontinúen atentas a los indicadores de vigi-lancia de la poliomielitis en sus propios paí-ses hasta que se haya certificado que todoel mundo está libre de poliomielitis;

b) El sistema de vigilancia de la parálisis flácci-da aguda que existe actualmente sea ampliadoa las enfermedades febriles y exantemáticas,incluido el apoyo de laboratorio, como partede los esfuerzos para aumentar las posibili-dades de lograr la eliminación del sarampión;

c) Se acelere la vacunación de las mujeres enedad fértil en las zonas donde se sabe quehay riesgo de la enfermedad, con miras aconseguir que todas las madres sean inmunesy que sus hijos nazcan sin riesgo de contraerel tétanos neonatal;

d) Se apoye el esfuerzo de los países e institu-ciones que tratan de incorporar a los progra-

mas nacionales de vacunación, vacunascontra hepatitis B, rubéola, parotiditis, Hae-mophilus infuenzae b y meningitis meningo-cócica, velando porque se preste máximaatención a la pertinencia epidemiológica dedicha incorporación y que sean analizadaslas consecuencias financieras, de tal maneraque no se afecten los logros obtenidos conotras vacunas y con las medidas tomadas pa-ra mejorar la cobertura de las vacunas enla región alcanzada con las vacunas del PAI;

e) En relación con el inciso precedente, se esti-mule la obtención de fondos adicionales dediferentes fuentes para que los países de laRegión puedan disfrutar los beneficios de losadelantos de la ciencia mundial en materiade prevención, sin afectar el esquema básico;

f) Se promuevan modelos de atención integrala la niñez, a fin de que las vacunaciones seintegren de manera más efectiva al programade control de crecimiento y desarrollo parareducir al máximo las oportunidades perdi-das y estimular las vacunaciones sistemáticasen la red de servicios,

1. Solicitar al Director que:

a) Continúe vigilando el mantenimiento de laerradicación de la poliomielitis de las Amé-ricas hasta que se haya certificado que todoel mundo está libre de la poliomielitis;

b) Busque recursos adicionales para aumentarlos fondos asignados al fondo para el saram-pión, establecido en 1993 por el Consejo Di-rectivo en su XXXVII Reunión, para asegurarque las iniciativas nacionales en curso envarios de los países tengan el apoyo nece-sario para consolidar los logros actualeshacia la eliminación de esta enfermedad;

d) Estimule una mayor participación de los or-ganismos colaboradores mediante la laborde los comités coordinadores interinstitucio-nales nacionales y la vigilancia de los pla-nes nacionales de acción.

Septiembre 1994. DOC 266,67


141

Periodo 1966 - 2000

Caso de Viruela1966 - Lima

CALLAO

Caso Sarampión2000 - Callao

Smallpox and its Eradication. W.H.O. 1980 (p. 594)

MAPA N.° 1LOCALIZACIÓN DE LOS ÚLTIMOS CASOS DE VIRUELA,

POLIOMIELITIS Y SARAMPIÓN EN EL PERÚPERÍODO 1966-2000


142

20 Evaluación del Programa ampliado de Inmunizaciones .Lima: MINSA, OPS, OGE, 1999.

En cumplimiento de la anterior resolución, la OPS enel Perú a continuado proporcionando su coopera-ción para vigilar el mantenimiento de la erradicaciónde la poliomielitis. Entre estas actividades se destacala evaluación del programa ampliado de inmu-nizaciones-1999,20 que en lo concerniente a la polio-mielitis, por su importancia citamos a continuación:

Erradicación. Uno de los primeros objetivos deimpacto logrados fue la interrupción de la circulacióndel polio virus salvaje del país y del continente ame-ricano. El Perú en 1987, dio inicio a las actividadesde erradicación desarrollando y fortaleciendo tresáreas estratégicas: 1) Fortalecimiento del ProgramaNacional de Inmunizacioness; 2) Establecimiento delSistema de Vigilancia Epidemiológica de la Pará-lisis Flácida Aguda. (PFA); y 3) La ejecución decampañas masivas de vacunación conocidos como“BARRIDOS”.

Fortalecimiento del Programa Nacional de Inmu-nizaciones. El Programa desarrolló y consolidó lasactividades para la generación de la oferta y sa-tisfacción de la demanda en los servicios de saludbuscando involucrar al trabajador de salud en unesquema al parecer simple pero que demanda unacorresponsabilidad de los niveles gerenciales, desdela persona que permite el ingreso del usuario alestablecimiento. Simultáneamente se implementó larealización de las Jornadas Nacionales de Vacuna-ción que permiten la captación, seguimiento yprotección de los niños menores de cinco años quepor factores de accesibilidad cultural, geográfica oeconómica no son protegidos. Las coberturas logra-das por el Perú en los cuatro últimos años 1995 -1998, fue superior al 90% las que por definición soneficaces y óptimas en la prevención de las enfer-medades inmunoprevenibles.

Establecimiento del Sistema de VigilanciaEpidemiológica de las Parálisis Flácida Aguda(PFA). La segunda área estratégica desarrollada fueel establecimiento de una red de vigilanciaepidemiológica a nivel del país y que en la actualidadinvolucra a 3,398 unidades notificandoras entrehospitales, centros y puestos de salud del sector. Elconocimiento oportuno de un caso probable de polio-mielitis permitía la realización de una investigacióndel caso y de los contactos, la oportuna toma de

muestra de heces para la confirmación o descartedel caso y la vacunación correspondiente en el distritode donde procedía el caso. Esta fue una de lascontribuciones más importantes de la erradicaciónde la poliomielitis a la vigilancia epidemiológica enel Perú.

La ejecución de Campañas Masivas de Vacuna-ción conocidas como “Barridos”. El ProgramaAmpliado de Inmunizaciones, asumiendo la respon-sabilidad contraida por el país en el objetivo de erra-dicar la poliomielitis en América para 1990, im-plementó el desarrollo de campañas de vacunaciónmasivas conocidas como “Barrido”, su nombre eradebido a la vacunación masiva con dos dosis devacuna oral antipoliomielítica (OPV), con un inter-valo de cuatro semanas al 100% de los niños meno-res de cinco años, sin tener en cuenta el estadovacunal previo y en ámbito del distrito de donde pro-cedía el caso de parálisis flácida aguda (PFA) cata-logado como caso probable de poliomielitis.

Como consecuencia del alto nivel de desarrolloalcanzado en las actividades de vacunación regular,las jornadas nacionales de vacunación y la ejecuciónde los “Barridos” logran que las coberturas de pro-tección con OPV alcancen niveles óptimos. La tasade incidencia de poliomielitis paralítica disminuyódramáticamente: de 61 casos confirmados en 1988donde alcanzó el mayor pico a solo un caso con-firmado en 1991, se ha mantenido en cero casosconfirmados hasta la actualidad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)ha propuesto diversos criterios para evaluar los pro-gramas de erradicación de la poliomielitis. En loreferente al Perú, la cobertura en VOP 3 en menoresde 1 año, durante los años 1999 y 2000, fue de 96 y93%, respectivamente, cifras que superan la metadel 90% propuesta por la OPS. En el año 2000 elSistema de Vigilancia Epidemiológica Nacionalidentificó 100 casos de Parálisis Flácida Aguda sien-do la tasa de notificación 1.17 x 100,000 menoresde 15 años, cifra que también supera el estandarsugerido por la OPS.


143

Para este mismo año, la cooperación esta progra-mada en el Plan de Acción - Perú 2000-OPS/OMSpara el PAI, en las siguientes áreas: 1) Biológicos ysuministros, 2) Cadena de Frío, 3) Capacitación, 4)Comunicación, 5) Gastos Operativos, 6) Supervisión,7) Vigilancia Epidemiológica, 8) Investigación, 9)Evaluación y 10) Cooperación Técnica Directa porun monto total US$ 1’011,470. Para el año 2001 semantiene esta cooperación.

Erradicación del sarampiónCIE-9055; CIE-10 B05

El sarampión es una enfermedad virica aguda, su-mamente contagiosa, con síntomas prodrómicos defiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas peque-ñas con centro blanco o blanco azulado sobre unabase eritematosa en la mucosa del vestíbulo de laboca (manchas de Koplik). Entre el tercero y elséptimo día aparece una erupción característica, conmanchas rojas parduscas, que comienza en la caray después se generaliza, dura de cuatro a siete díasy a veces termina en descamación furfurácea. Laleucopenia es común. La enfermedad es más gra-ve en los lactantes y en los adultos que en los niños.Las complicaciones pueden ser consecuencia de laréplica vírica o de una infección bacteriana sobre-añadida, e incluyen otitis media, neumonía, laringo-traqueobronquitis (crup), diarrea y encefalitis. Elagente infeccioso es el virus del sarampión, miem-bro del género Morbillivirus, de la familia Paramy-xoviridae; y los reservorios, los seres humanos.21

Ha producido en el Perú altas tasas de morbilidad ymortalidad, en particular entre los grupos de pobla-ción de menores recursos económicos. El cuadroN.° 7 presenta datos sobre casos notificados y de-funciones por sarampión en el cuadrienio de 1957-1960. Los datos de casos corresponden al área denotificación y los datos de defunciones correspon-den a las ciudades principales.

En los años siguientes, a través del programa deinmunizaciones contra las enfermedades de la in-fancia prevenibles por vacuna, se logró disminuir laincidencia del sarampión, aunque se presentaronalgunos brotes como el del año 1992 con más de22,000 casos.22 La Organización Panamericana dela Salud en el Perú proporcionó su cooperación a

través de consultores, capacitación (becas, cursos),participación activa en las evaluaciones periódicasincluyendo la verificación de la efectividad de lacadena de frío y la disponibilidad de vacunas y otrosrecursos críticos. La verificación de la proporciónde niños inmunizados y la estimación del efecto delas inmunizaciones en la morbilidad y mortalidad poresta enfermedad han constituido otras áreas de co-operación.

En 1995, los países miembros de la OPS se compro-metieron colectivamente a erradicar el sarampión delcontinente Americano para el año 2000. El Ministe-rio de Salud del Perú contempló cumplir esta metaen sus lineamientos de política de salud para el quin-quenio 1995-2000. La OPS/OMS, entre las activida-des de cooperación para el logro de este objetivo, haestablecido una metodología para evaluar el progra-ma de inmunizaciones, con el propósito de ofrecer alos directivos nacionales un conjunto de posibles so-luciones e información para mejorar el proceso detoma de decisiones dentro del Programa Ampliadode Inmunizaciones. Por su importancia, en relacióncon la erradicación del sarampión, se presentan acontinuación los resultados de la última evaluaciónrealizada durante el mes de octubre de 1999, por unequipo conformado por directivos del PAI de variospaíses y del MINSA y funcionarios de la OPS/OMS.El informe señala que dentro de las estrategias parala erradicación del sarampión se establecieron las si-guientes acciones:

— Intervenciones masivas de vacunación.La estrategia sugerida por la OPS es la ejecu-ción de una Vacunación masiva que involucre atodos los menores de quince años lo cual permi-ta cortar la circulación de virus salvaje del sa-rampión. La vacunación de rutina y el de va-cunación de seguimiento cada tres o cuatroaños de todos los menores de cinco años con elobjetivo de disminuir el número de susceptiblesacumulados. Lo importante, desde el punto devista epidemiológico, es determinar el cúmulo

21 Chin, James (ed.). El Control de las Enfermedades Trans-misibles. Washington: OPS, 2001, p. 558 (Pub. C. 581).

22 Las condiciones de Salud en las Américas. Vol.II. Wa-shington: OPS, 1994, p. 375.


144

CUADRO N.º 7NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS Y DEFUNCIONES POR SARAMPIÓN Y

TASA POR 100,00 HABITANTES EN EL PERÚ1957-1960

AÑO CASOS DEFUNCIONESNÚMERO TASA NÚMERO TASA

1957 9.539 200,0 419 15,41958 12.684 260,7 438 13,91959 13.126 244,9 467 13,11960 17.860 319,4 —* —

Fuente: Resumen de los Informes cuadrienales sobre las condiciones de Salud en las Américas: 1957-1960, OPS/OMS.Publicación Científica N.º 64, p. 47, julio 1962.* No hay información disponible sobre defunciones en el año 1960.

de susceptibles e intervenir vacunando en for-ma preventiva antes de que se produzcan unbrote o epidemia.

— Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológicadel laboratorio del Sarampión.Esta vigilancia comprende la notificación in-mediata de todo caso en el que el trabajador desalud sospeche sarampión, la investigación delcaso dentro de las primeras 48 horas de repor-tado, así como de los posibles contactos, ladeterminación de la fuente de infección, la tomade muestra de suero dentro de los treinta díasde iniciada la erupción y su procesamiento dentrode los ocho días de recibida por el InstitutoNacional de Salud. Se puede usar la notificaciónde la rubéola como un indicador de sensibilidaddel programa y se debe integrar la vigilancia dela rubéola con la del sarampión.

El país respondió estratégicamente en dos niveles.El primero, fue un barrido nacional contra el saram-pión a fines de 1997, cuando se vacunó a 8’750,000menores de 15 años, y se logró una cobertura de96%, lo que permitió eliminar los susceptibles y cortarla circulación del virus salvaje del sarampión. Elsegundo, consistió en la intensificación de la vigi-lancia del sarampión a nivel del país, en particularlas zonas de frontera, los departamentos del macro

sur del país (Arequipa, Moquegua, Tacna, Cusco,Puno, Madre de Dios y Lima). El informe de eva-luación MINSA/OPS hace notar que a tres años des-pués del Barrido, el acúmulo de susceptibles de unoa tres años describe el riesgo en varios departa-mentos del país.

En el cuadro N.° 8, se puede observar una dismi-nución marcada en el número de casos confirma-dos. En 1999 se notificaron 176 casos sospechososde sarampión, de los cuales 174 casos fueron des-cartados, 2 confirmados por clínica y ninguno porlaboratorio. En el año 2000, se notificaron 6,264 ca-sos con definición de sarampión-rubéola, solo un casose confirmó en el año, procedente de la Direcciónde Salud del Callao en una menor de un año. (Vermapa N.° 1); además, 2,327 casos notificados derubéola fueron confirmados, y los demás fueron des-cartados como de sarampión y rubéola. En el año2001, 4,163 casos fueron notificados, de los cualesninguno fue confirmado como de sarampión, 1,444(23%) fueron de rubéola y los demás descartados.El Barrido del 2001 fue realizado en octubre con lacooperación de OPS/OMS, alcanzando una cobertu-ra de 5 años.

La evolución de la morbilidad y cobertura por vacu-nación en menores de 1 año durante el período 1986-2001 se puede apreciar en la gráfica N.° 4.


145

Tétanos neonatalCIE-9 771.3; CIE-10A33

El tétanos neonatal es un problema grave de saluden muchos países en desarrollo donde los serviciosde maternidad son limitados y la inmunización con-tra el tétanos es inadecuada. En los últimos cincoaños, las tasas de incidencia de esta enfermedaddisminuyeron considerablemente en muchos paísesen desarrollo gracias a la inmunización con toxoidetetánico de las mujeres en edad de procrear. Sin

embargo, y a pesar de la disminución, la OMS cal-cula que en los países en desarrollo se producenanualmente más de 500,000 defunciones por téta-nos neonatal. La mayoría de los niños afectadosnacen fuera del hospital, de madres no inmunizadasatendidas por parteras tradicionales.

La enfermedad generalmente se produce por intro-ducción de las esporas tetánicas a través del cor-dón umbilical durante el parto al cortar el cordóncon un instrumento sucio o después del parto, al

CUADRO N.º 8SARAMPIÓN CASOS SOSPECHOSOS SEGÚN CLASIFICACIÓN

PERÚ 1997-2001

CLASIFICACIÓN 1997 1998 1999 2000 2001 *DE CASOS SOSPECHOSOS Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

Descartados 737 88,6 657 97,0 174 98,9 6264** 99.98 4163** 100Confirmados clínicamente 89 10,7 7 1,0 2 1,1 1 0.02 0 0Confirmados Laboratorio 6 0,7 3 0,4 0 0,0 0 0.00 0 0

Total de Sospechosos 832 100,0 667 100,0 176 100,0 6265 100,00 4163 100

Fuente: OGE/MINSA S.E.29 s.e.52 - 2000 (Sospechosos Sarampión-Rubéola).* Sistema integrado de vigilancia Sarampión /Rubéola.** 2,327 confirmados como rubéola (2000).

1,444 confirmados como rubéola (2001).

!

!

! ! ! ! !

!

! ! ! ! ! ! ! ! 0

20

40

80

Cobertura en 1 año (%)

100

120 Tasa Incidencia x 100 x 100 mil hab.

BARRIDO

BARRIDO BARRIDO

BARRIDO

60

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001

GRÁFICA N.º 4SARAMPIÓN: TASA DE INCIDENCIA Y COBERTURA DE VACUNACIÓN,

PERÚ 1986 - 2001

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones, OGE, MINSA.


146 Eliminación del Tétanos Neonatalpara el año 2000

El país viene desarrollando intensas actividades devigilancia epidemiológica y vacunación desde 1992,con el fin de lograr la Eliminación del Tétanos Neo-natal (TNN) para el año 2000, para ello estableciódos estrategias:

CUADRO N.º 9 NÚMEROS DE DISTRITOS NUEVOS QUE

HAN DISMINUIDO TNN EN EL PERÚ AÑOS 1990-1998

AÑOS N.º de DISTRITOS NUEVOS

Fuente: OGE/PAI/MINSA (*) hasta la S.E.29

09364646492712090403

1990199119921993199419951996199719981999(*)

“curar” el muñón umbilical con sustancias intensa-mente contaminadas con esporas tetánicas, a me-nudo como parte de ritos de la natalidad.

En los recién nacidos, la incapacidad de alimentar-se (succionar) es el signo inicial más común. Entérminos generales, la tasa de letalidad por tétanosneonatal es muy alta; entre los casos con períodosde incubación breves excede del 80%. La preven-ción del tétanos neonatal se puede lograr con unacombinación de dos estrategias: por el aumento dela cobertura de la inmunización con toxoide tetáni-co en las mujeres en edad de procrear, en especialde las embarazadas; y mediante el mejoramientode la atención obstétrica haciendo hincapié en au-mentar la proporción de partos atendidos por per-sonas expertas.

CUADRO N.º 10EVALUACIÓN DE LA VIGILANCIA DEL TÉTANOS NEONATAL EN EL PERÚ

AÑOS : 1995-1998

PERÚ 1995 1996 1997 1998

N.º de casos de TNN (**) 94 46 36 13Población < 1 de año 558741 568597 578671 588874TASA x 1000 nacidos vivos 0,17 0,08 0,06 0,02

Población de MEF (***) 6232357 6342291 6454656 6568469Distritos nuevos en riesgo 27 12 9 4Cobertura Acumulada con TT2 20,08 39,67 55,97 51,46

Cobertura Acumulada con TT3 — 13,78 25,88 51,52

(**) Tétanos Neonatal (TNN).(***) Mujeres en edad fértil (MEF)

Vigilancia epidemiológica del TétanosNeonatal: Definición de las áreas de riesgo

Se estableció la vigilancia del TNN en el ámbitonaional y se observó una focalización en la proce-dencia de casos, que casi en gran mayoría corres-pondieron a distritos de la selva y costa (urbanomarginales), y se identificaron el parto no institu-


147

cional, las personas que atienden el parto y el mate-rial que se usó para cortar el cordón umbilical comolos tres factores de riesgo más importantes para lapresencia de casos.

La necesidad de estratificar y focalizar el riesgopara desarrollar intervenciones intensivas de vacu-nación de toda mujer en edad fértil (15-49 años):determinó acuñar el concepto de DISTRITO EN RIES-GO, que significa “todo aquél que hubiese presenta-do uno o más casos de TNN en los últimos tres años”.En ellos se realizó el “Barrido”, consistente en laadministración de dos dosis de toxoide tetánico atoda mujer en edad fértil. Los resultados se puedenobservar en la siguiente tabla, que muestra que losdistritos nuevos que notificaban casos han dismi-nuido marcadamente (Ver cuadro N.° 9).

Vacunación con Toxoide Tetánico a las MEFy “Barridos” en los distritos en riesgo

Desde 1992, en el país se está vacunando a la mujeren edad fértil (MEF) comprendida entre los 15 a 49años con Toxoide tetánico; en 1998 se logró unacobertura acumulada con dos dosis (TT2) de 51,46% y con tres dosis (TT3) de 51,52% de las mujeresen edad fértil del país. En los distritos en riesgo sehan ejecutado “Barridos” que consistieron en la va-

Cobertura acumulada %

1985 1986 1987

1988 1989 1990 1991

1992 1993 1994 1995

1996

1997 1998 1999

2000 2001 0.2 0

0.60.4

0.8 1

1.2 1.4 1.6

Tasa por 1,000 nv

100

Tasa

Cobertura

80

60

40

20

0

GRAFICA N.º 5TÉTANOS NEONATAL:

TASA DE INCIDENCIA Y COBERTURA ACUMULADA DE TT2,PERÚ 1985 - 2001

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones, OGE. MINSA.

cunación con dos dosis de Toxoide tetánico a todamujer en edad fértil independientemente de su esta-do vacunal previo. Estas dos estrategias han permi-tido disminuir el número de casos de tétanos neonatalde 94 en 1995, a 13 en 1998; la tasa de incidencia deTNN de 0,17 X 1,000 nacidos vivos en 1995 a 0,02X 1,000 nacidos vivos en 1998, y la disminución delnúmero de distritos en riesgo de 27 en 1995 a 04 en1998 (Ver Cuadro N.° 10). En la gráfica N.° 5 seobserva la evolución del tétanos neonatal y la co-bertura vacunal durante el período 1985-1997. En elMapa N.° 2 indica la distribución del Tétano Neo-natal según departamento al año 2000.

Ante el incremento de embarazos en adolescentes,se recomienda bajar la edad de inicio de la vacuna-ción en las MEF, a partir de los diez años de edad.

Programa Ampliado de Inmunizaciones

Al crearse, en 1902, la Oficina Sanitaria Internacio-nal (ahora OPS), se le encomendó “proporcionar sumayor ayuda y su experiencia a fin de obtener lamejor protección posible para la salud pública delos países a fin de conseguir la eliminación de la en-fermedad...” En esa época, la principal arma dispo-nible para ese objetivo era la vacuna contra laviruela.


148

MAPA N.º 2TÉTANOS NEONATAL

SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

Casos probables

1

2

3

Sin Casos

LoretoTumbes

Piura

JunínMadrede Dios

Ayacu

cho

Am

azonas

Caja

mar

ca

Lambayeque

La Libertad

SanMartín

Ancash Huánuco

PascoUcayali

Cuzco

Apurímac

Arequipa

Puno

Moquegua

Tacna

Callao

Lima

Ica

Huancavelica

En mayo de 1974, la Organización Mundial de laSalud estableció el Programa Ampliado de Inmu-nización (PAI) para poner al alcance del mayor nú-mero de niños en los países en desarrollo los enormesbeneficios de la inmunización. El programa seconcentró en seis enfermedades, y exigió la apli-cación de cuatro vacunas diferentes: la vacuna con-tra el sarampión; DPT, contra la difteria, la pertussis(tos ferina) y el tétanos; BCG, contra la tuberculo-sis; y la vacuna oral contra la poliomielitis (VPO).En 1977, cuando la OPS lanzó el PAI en los países

americanos, estas vacunas solo proporcionabancobertura al 25-30% de la región.

Debido a condiciones económicas precarias, lospaíses en desarrollo han encontrado a menudo ungrave obstáculo para ampliar la cobertura de inmu-nización en la primera etapa, es decir, la obtenciónde las vacunas necesarias. En 1977, el ConsejoDirectivo de la OPS estableció el Fondo Rotatoriodel PAI, que comenzó a funcionar en 1979. El Fondose estableció con dinero procedente del presupuesto

Fuente: Boletín Epidemiológico. OGE. MINSA, 2000.


149

de la OPS, con importantes donaciones de la UNICEF,los gobiernos de los Países Bajos y los EstadosUnidos de Norteamérica, así como con aportes deotros países. Para su funcionamiento, cada año lospaíses presentan a la OPS una lista de sus nece-sidades trimestrales de vacunas. La OPS consolidatodas las listas y envía licitaciones a proveedores devacunas, precisando las cantidades necesarias y lasfechas y lugares de entrega requeridos.

Desde sus inicios, el programa estuvo orientado amejorar y fortalecer los sistemas y servicios de sa-lud de cada uno de los países americanos, y esta-bleció como objetivos:

• Reducir la morbilidad y la mortalidad debidas adifteria, tos ferina, tétanos, sarampión, tubercu-losis y poliomielitis, brindando servicios de in-munizaciones contra estas enfermedades a to-dos los niños del mundo.

• Promover la autosuficiencia de los países en laprestación de servicios de inmunización en elcontexto general de los servicios de salud pú-blica.

• Promover la autosuficiencia de la Región en laproducción de vacunas y su respectivo controlde calidad.

Entre sus prioridades está la erradicación mundialde la poliomielitis para el año 2000, el control deltétanos neonatal como un problema de salud públi-ca, y la erradicación del sarampión en América, asícomo la introducción de nuevas vacunas dentro delesquema básico nacional (Haemophilus influen-zae, Rubéola, Hepatitis B, Fiebre amarilla).

En el Perú, el PAI —inicialmente de acuerdo al do-cumento de cooperación de la OPS/OMS Proyectode Programa y Presupuesto de 1981—, estaba com-prendido en el Programa de Control de Enfermeda-des Transmisibles, pero a partir de 1987 figura indi-vidualmente con la sigla EPI. Para el bienio 1988-1989, le fue asignado un monto de 125,000 dólares(3.4% del total), suma que se ha incrementado enlos últimos años. En 1999 el PAI fue evaluado, yaque se considera que ello es indispensable para quelos directivos nacionales del programa identifiquenproblemas y propongan soluciones.

Objetivos de la evaluación

• Describir el desarrollo del Programa, los logrosalcanzados y las actividades de inmunizaciónen el período 1994-1999;

• Identificar los mecanismos de financiación yresponsabilidades del Programa de Inmuniza-ción;

• Describir cómo se dirige y administra el PAI enel nivel nacional, departamental y de distrito;

• Evaluar el sistema de vigilancia epidemiológicay la capacidad del país para detectar oportuna-mente la circulación del virus de la poliomielitisy del sarampión;

• Evaluar el sistema de información de coberturade vacunación, incluyendo el registro de dosisaplicadas en los diferentes niveles del sistemade salud y durante las diversas estrategias;

• Evaluar y garantizar la cadena de frío;

• Describir las prácticas de bioseguridad en elmanejo y disposición de biológicos y jeringas;

• Definir las actividades factibles y aplicadas enrelación con el proceso de descentralización paraalcanzar los objetivos trazados en el planquinquenal del PAI;

• Determinar la capacidad instalada para la in-corporación de nuevas vacunas del esquemanacional.

Situación Actual

A partir de la década de 1980, los directivos delPrograma Ampliado de Inmunizaciones del Mi-nisterio de Salud desarrollaron una gestión estraté-gica buscando la intensificación, fortalecimiento yconsolidación de las actividades de vacunación enel ámbito nacional. Sistematiza en su documentonormativo de doctrina, las principales estrategias adesarrollar para obtener altas coberturas de pro-tección contra las principales enfermedades pre-venibles por vacuna en el Perú. Se fortalece en los


150

establecimientos de salud, la capacitación y segui-miento de la demanda de vacunación, las opor-tunidades ganadas, así como el desarrollo de lasJornadas Nacionales de Vacunación. Estas se con-tinúan realizando hasta la actualidad y permitieronla captación de niños en las zonas urbanas, peri-urbanas andinas y selvática, por medio de brigadasde penetración. Asimismo se debe resaltar el papelde liderazgo que el programa ha alcanzado permi-tiendo servir en la actualidad como eje integradorpara el desarrollo de otros programas maternoinfantiles.

Cobertura

Los logros alcanzados por el Programa Ampliadode Inmunizaciones en el Perú son evidentes si seobserva el incremento continuo de las coberturasdesde 1988 y la introducción de nuevas vacunas:contra la Hepatitis B desde 1996, y contra elHaemophylus influenzae tipo B. desde 1998, diri-gida al menor de un año, de los estratos I y II depobreza, según necesidades básicas insatisfechas(NBI).

En los años 1996-2000, las coberturas se han man-tenido por encima del 90%, y en el año 2001 lascoberturas alcanzaron para OPV 90,77%; DPT90,29%; ASA 92,64%; BCG 87.40%; HVB 92.24% yHIB 94.86%. Debemos resaltar la continuidad al-canzada como característica que lo califica comouno de los programas con más alcance en la culturainstitucional.

El logro de impacto más importante en la salud pú-blica del Perú en la segunda mitad del siglo XX es laerradicación de la viruela y la poliomielitis. Fue elproducto de intenso trabajo aún en las condicionesadversas que ha atravesado el país en el camposocial, político y económico. Es necesario resaltarel aporte de los trabajadores de salud que contribu-yeron en gran medida a estos logros. Ello permitetener confianza en futuros éxitos de los nuevos re-tos asumidos por el país: la erradicación del saram-pión y la eliminación del tétanos neonatal para elaño 2000, así como el control de las enfermedadesendémicas, emergentes y reemergentes preveniblespor vacuna a través de la introducción de nuevasvacunas. Todo esto ha sido y será posible gracias a

la implementación de una red de vigilancia epi-demiológica en el ámbito nacional, conformada pormás de 3,398 establecimientos del sector salud, quepermitió y permitirá el cumplimiento de los in-dicadores internacionales requeridos para certificarlos logros mencionados.

Introducción de nuevas vacunas

Uno de los retos emprendidos es la introducción denuevas vacunas, para lo cual se requiere implementary consolidar un sistema de vigilancia para lasenfermedades prevenibles por dichas vacunas.Dentro del marco de focalización del riesgo, desde1997, se introdujo la vacuna contra la Hepatitis B lacual es administrada en zonas de mediana y altaendemicidad del Perú, teniendo como meta protegera 120,065 menores de un año comprendidos en 46distritos del país: 15 distritos de alta endemicidad y31 distritos de mediana endemicidad, lográndose el36,24% y 58,80% de cobertura para 1997 y 1998respectivamente. Se debe fortalecer el sistema devigilancia “integrada” del síndrome ictérico febril.El propósito de este sistema de vigilancia serádetectar los casos de hepatitis B, fiebre amarilla, yotras enfermedades tropicales como leptospirosis ymalaria.

A partir de 1998, se introdujo la vacuna contra laHaemophilus influenzae tipo B, agente causal deenfermedades sistémicas como la meningitis, sep-ticemias, neumonías y otras en el menor de dos años,orientada a proteger con tres dosis a los menoresde un año de los estratos I y II de pobreza, y donderesiden el 39% (228,908 menores de un año delpaís). En una primera fase se ha establecido unared de vigilancia epidemiológica centinela en seishospitales de Lima y el Callao, y cinco hospitalesdel interior del país. El impacto esperado al prote-ger cuatro cohortes de menores de un año es con-tribuir a disminuir la mortalidad infantil y evitar lamuerte de 4,880 menores de un año y lograr un aho-rro de 19’601,800 dólares en gastos de hospitaliza-ción. Considerando la alta eficiencia del programaen la prestación del servicio de vacunación. se re-comienda difundir la vacuna contra HIB a todos losmenores de un año. Con esta medida, se aseguraráel impacto de la reducción de la mortalidad infantil,cubriendo toda la población en riesgo, por ejemplo


151

la residente en zonas de alta densidad de poblacióny periurbanas, además, de evitar confusiones ope-rativas y la alta deserción con diversidad de esque-mas de vacunación

Un hecho que hay que remarcar, por su importan-cia, es que el Ministerio de Salud ha definido que elPAI continúa como prioridad de salud en el país (loque ha permitido hacer planes de Acción para lospróximos cinco años),23 y que las enfermedadesinmunoprevenibles, aunque continúan produciendocasos y defunciones, se encuentran en franca dis-minución.

En el Mapa N.° 1 se representa la localización dedetección de los últimos casos de: Viruela (Lima,capital 1966) y Poliomielitis (distrito de Pichanaqui,Junín, 23 de agosto 1991), así como del Sarampiónen el año 2000).

El CóleraCIE-9 001; CIE-10 A00

Enfermedad bacteriana intestinal aguda causadapor el Vibrio cholerae serogrupo Es Ø o Ø 139;en los casos graves no tratados (cólera gravis) lapersona puede morir en el términos de horas y latasa de letalidad exceder del 50%; con tratamientoapropiado, esa tasa es menor del 1%.24

El cólera reapareció en el Perú en 1991. Esta fue laprimera manifestación en América, concretamenteen América del Sur, de la séptima pandemia de cóle-ra que comenzó en 1961. Debido al deterioro en lacalidad de vida de la población peruana, especial-mente de la que vive en los cinturones de miseria delas ciudades y en los núcleos rurales, el brote epidé-mico inicial pronto alcanzó un nivel nacional. El 5 defebrero de aquel año, el Ministro de Salud solicitó ala OPS su cooperación técnica para hacer frente aesta emergencia. La Oficina actuó rápida y eficaz-mente, para lo cual estableció de inmediato un grupode expertos para movilizar la ayuda en materia deepidemiología, enfermedades diarreicas, servicio delaboratorio, preparativos para emergencia y socorroen materia de desastre, salud ambiental, inocuidadde los alimentos e investigación. Desde el primermomento, la atención se concentró en determinar lasnecesidades del país en cuanto a la investigación del

brote, apoyar las acciones desarrolladas por los ser-vicios de salud para controlarlo, y alertar a la comu-nidad internacional de conformidad con lo dispuestoen el Código Sanitario Panamericano.

Entre tanto, la representación de la OPS en Lima re-unió a un grupo de sus asesores para que colaboraracon las autoridades de salud del Perú, para enfrentareficazmente la situación sanitaria. La primera medi-da fue precisar el origen de la epidemia. ¿Había sidoen Chimbote o en otro puerto? En Chimbote se in-vestigó la distribución de los casos, precisando losfactores que intervenían en su génesis y transmisión,al tiempo que se colaboró en informar y motivar a lacomunidad para adoptar las necesarias medidas deprevención y control de los casos.

La epidemia fue controlada gracias a la competenciay espíritu de servicio del personal de los servicios desalud del país. Esto puso de manifiesto el mensajefundamental de la OPS: “Sin desarrollo socio-econó-mico no puede haber salud, y sin salud el progresosocial y económico se paralizará”.25 En efecto, larecuperación del deterioro de los servicios y la re-ducción de la brecha que existe en cuanto a cobertu-ra, que se ha profundizado a lo largo de los años decrisis económica y de procesos de ajuste estructural,ha restringido considerablemente el volumen de re-cursos destinados a los sectores sociales de los paí-ses, entre ellos el Perú. Asimismo, ha puesto de ma-nifiesto la envergadura de la tarea que supone laampliación de la cobertura de los servicios de salud,agua potable y saneamiento básico a la población,para hacer efectiva la meta social de “Salud paraTodos” que propugna la OMS y ha hecho suya la OPS.

Con todo, la tragedia producida por el cólera en elpaís, que habría alcanzado proporciones catastrófi-cas, se aminoró gracias a la experiencia acumuladade décadas —en gran medida atribuible a la coo-peración de la OPS— en vigilancia epidemiológica,protección ambiental, inocuidad de los alimentos y

23 Evaluación del Programa Ampliado de Inmunizaciones-1999. Lima: MINSA/OPS, 1999.

24 Chin, James (ed.). El control de las Enfermedades Trans-misibles. Washington: OPS, 2001, pág. 63 ( Pub. C. 581).

25 OPS: “Historia de la OPS”. Washington D.C., 1992.


152

26 OPS. Historia de la Organización Panamericana de laSalud. Washington D.C., 1992.

control de las enfermedades diarreicas. Es deber deestricta justicia reconocer la importancia que han te-nido las recomendaciones de los Cuerpos Directivosde la OMS y la OPS. Así, cuando en 1978, la Asam-blea Mundial de la Salud instó a los gobiernos paraque intensificaran sus actividades de lucha contra lasenfermedades diarreicas agudas y para combatir lasepidemias de cólera, el Perú fue uno de los primerospaíses en adoptar tales medidas. En la década si-guiente, la OPS capacitó a trabajadores de salud entodos los niveles, en la atención de dichas enferme-dades; y, conjuntamente con UNICEF y USAID, cola-boró con el Ministerio de Salud en campañas intensi-vas de control, estableciendo las Unidades de Rehi-dratación Oral (UROS), que distribuyeron paquetesde sales de rehidratación oral, y enseñando su uso apediatras, personal de enfermería y madres de fami-lia. Afortunadamente unos tres millones de estos pa-quetes ya se habían distribuido en el Perú cuandoapareció el cólera.

Entre los años 1991 y 1992, se produjeron más de540,000 casos, con aproximadamente 200,000 hos-pitalizaciones y 3,620 óbitos. La incidencia en 1992correspondió a las dos terceras partes de 1991 (65%),ocurriendo algo semejante con las hospitalizacio-nes; mientras que la mortalidad en 1992 representósólo un 25% de la ocurrida en 1991. Esto se debió alhecho de que la baja letalidad de 0.95% de 1991 seredujo a 0.34%, en promedio nacional, en 1992. Estaletalidad, una de las más bajas registradas en el mun-do fue atribuida al pronto reconocimiento de la en-fermedad, la probada capacidad profesional de losmédicos y enfermeras peruanos, al amplio uso de losmedios de comunicación social para divulgar las me-didas de prevención y control, y a la gran concentra-ción de casos en áreas urbanas. La letalidad variódesde 0.10% en Lima Metropolitana hasta más de4% en algunas localidades de la región andina. Laincidencia en el primer semestre de 1993 representómenos del 50% de los casos ocurridos en igual pe-ríodo de 1992.

Conviene puntualizar el papel que desempeñaronlas organizaciones populares que constituyen el nú-cleo de la comunidad peruana, la asesoría del CEPIS,el aporte de más de US$ 1’000,000 que fue coordi-nado por la OPS, proporcionado por la ComunidadEconómica Europea, la Agencia Británica de Desa-

rrollo de Ultramar, Alemania, Canadá y los PaísesBajos. Además, la OPS en el Perú ejecutó un proyec-to de US$ 1’000,000, financiado por el BID, para pro-mover la educación comunitaria en salud, mejorar lacalidad del agua de bebida, incrementar la produc-ción local de sales de rehidratación oral, y proporcio-nar suministros esenciales a hospitales y laboratorios.

El Perú empleó su programa de Defensa Civil paraCasos de Desastres como núcleo de las actividadesde control del cólera. Aquí entró en juego el Progra-ma de la OPS de Preparativos para Situaciones deEmergencia y Coordinación del Socorro en Casosde Desastre, que facilitó la cooperación entre lospaíses y los sectores para asegurar los aspectoslogísticos y de comunicación en emergencia. Estemismo Programa asesoró a la Oficina del Coordina-dor de las Naciones Unidas para Socorro en Casosde Desastre acerca de las necesidades más urgen-tes de salud, a fin de que dicha Oficina enviara infor-mes sobre las necesidades del Perú, a todos los go-biernos miembros de las Naciones Unidas, garanti-zando así la coordinación de la ayuda internacional.Por otra parte, la OPS fue decisiva para atender rápi-damente a las necesidades de suministros esencialesal país. Igualmente, inició un proyecto de comunica-ción social que utilizó todos los medios de difusión,incluyendo la televisión, para destacar la convenien-cia de hacer uso de las medidas de higiene personaly de saneamiento para que las familias asumieran enla defensa de su salud.26 En el Cuadro N.° 11, seobserva la tasa de letalidad por cólera de los años2000 y 2001, y en la Gráfica N.° 6, la evolución delcólera en el país hasta diciembre del año 1998, y enel Mapa N.° 3 la tasa de incidencia por 100,000habitantes por departamento en el año 1998.

MalariaCIE-9 084; CIE 10 B50-B54

La malaria es una enfermedad producida por he-moparásitos del genero Plasmodio, especies P.falciparum, agente que produce la forma más


153

CUADRO N. º 11LETALIDAD DEL CÓLERA EN EL PERÚ

AÑOS 2000 Y 2001

AÑOS NÚMERO DE CASOS NÚMERO DE DEFUNCIONES TASA DE LETALIDAD X 100

2000 934 6 0.64

2001 494 5 1.01

Fuente: Reporte Epidemiológico Semanal VOL IX Nº 52 . Año 2000 Y 2001.

GRÁFICA N.º 6EPIDEMIA DE CÓLERA

CASOS ACUMULADOS POR AÑO PERÚ:1991-1998

Fuente: Boletín Epidemiológico OGE. MINSA.

400

350

300

250

200

150

100

50

0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Miles

4.369

41.117

322.562

239.139

62.694

23.887 25.1083.22

grave, P.vivax , P. malariae y P. ovale, no descritoen América. En algunas zonas endémicas no sonraras las infecciones mixtas. El humano es el únicoreservorio conocido de esta enfermedad. Puedecomenzar con malestar indefinido y fiebre, que au-menta poco a poco en un lapso de varios días, se-guida por escalofríos fuertes y aumento rápido dela temperatura, que por lo regular se acompañan decefalalgia y naúsea y culmina con sudores profu-sos. Después de un lapso sin fiebre se repite el ci-

clo de escalofríos, fiebre y sudores todos los días,en días alternos o cada tercer día.27

Desde tiempos inmemoriales ha sido una de lasenfermedades que más ha gravitado sobre la salud

27 Beneson, Abram (ed.). Manual para el control de las en-fermedades transmisibles . Washington: OPS, 1997 (Pub.C. 564).


154

MAPA N.° 3EPIDEMIA DE COLERA

TASA DE INCIDENCIA POR DEPARTAMENTOSPERÚ, 1998

Fuente: Boletín Epidemiológico, SE 1-52, 1998. OGE, MINSA

650 608

374 360

312 266

252 236 231

214 171

160 146

131 124

95 85 82 81 75 73

58 57

49 41 33

23 23

12 7 4 4 1


155

y la economía de la humanidad. Muchos histo-riadores sostienen que la decadencia de Egipto,Grecia y Roma se debió a que la malaria diezmó alos ejércitos y poblaciones. Se discute si la enfer-medad existió en la América precolombina o si llegócon los conquistadores. Como en otras latitudes, haconstituido un azote para la salud y la economía delos peruanos. La existencia de la malaria en el Perúse caracteriza porque hay diferencias marcadasdadas por factores ecológicos y patrones culturales.Un factor que ha tenido importancia en la difusiónde la malaria ha sido la migración de la poblaciónandina a la costa y a la selva.

Aunque poco se sabe de los estragos de la enfer-medad en el virreinato, sí se conoce que en esa épocase empleaba como terapia la quinina conocida conel nombre de “polvos de la Condesa de Chinchón”.El Perú es el país originario de la quina, árbol de cu-ya corteza se extrae la quinina, gran descubrimientoterapéutico para la curación de la malaria. La acciónde la corteza de la quina era conocida por los indí-genas. De acuerdo con la leyenda, el curaca del pue-blo de Malacatos curó de fiebres intermitentes alcorregidor de Loja, Juan López de Cañizares. Tiempodespués, Francisca Henríquez de Ribera, esposa deLuis Jerónimo Cabrera, conde de Chinchón y virreydel Perú (1629-1639), enfermó gravemente de ma-laria y sus médicos no hallaban como curarla de lafiebre “terciana”. Entonces el referido corregidor supode la situación y escribió al Virrey sobre los efectoscurativos de la corteza de la quina, y le envió cortezade la misma, indicándole que debía ser pulverizada eingerida con algún líquido. Gracias al empleo de laquinina, la Virreina curó, y de esa manera la cortezapulverizada quedó con el nombre de “polvos de laCondesa de Chinchón”. La anécdota inspiró al escritorlimeño Ricardo Palma a escribir una de sus famosasTradiciones Peruanas.28

En la época republicana se presentan una serie de“epidemias de malaria”, entre las que resalta laocurrida durante 1932-1934 en el Valle de la Con-vención y Lares. Provocó la muerte de 8,000 per-sonas, el 32% de la población total. La especie deplasmodium predominante fue el P. falciparum. Dela trascendencia de la malaria en los ámbitoseconómico y social, se ha dicho que: “es tal, que,posiblemente, es una de las causas principales de

la escasa densidad de población y de la falta dedesarrollo de extensas regiones de nuestro territo-rio que —de no existir la endemia— serían muyprósperas”, y que “se ha llegado a estimar que laspérdidas producidas directamente por la malariaen el país alcanzaban anualmente a los 400 millo-nes de soles (61.5 millones de dólares)”. En 1957se determinó que el área malárica del Perú teníauna extensión de 961,171 km2 (74.7% del territo-rio) habitado por 2’726,181 personas (29.6% deltotal).

La eliminación de la malaria ha sido una prioridadde la OSP desde los primeros años de este siglo.Para alcanzar ese objetivo se han organizado cam-pañas para eliminar los mosquitos del géneroAnopheles infectados por P. falciparum, P. vivaxy P. malariae y así evitar que la enfermedad seextienda.

Si bien en el período de 1902 a 1946, la Oficina y lospaíses de la región habían tratado de encontrar unequilibrio entre la amenaza de la propagación de lasenfermedades transmisibles y la interrupción delcomercio internacional, se planteó como estrategiaalternativa limitar la transmisión de las enfermeda-des entre países vecinos o controlarlas con miras ala erradicación en su propia fuente. El Dr. Soperresumió el reto de esta forma:

“A medida que se amplía la esfera de la cooperación,los vínculos que unen a la humanidad toman fuerza.Las enfermedades son el enemigo común de la espe-cie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esen-cial que los países, al igual que las comunidades, seapoyen mutuamente y sin reserva. Solo poniendo lasalud por encima de las rivalidades nacionales e insti-tucionales se lograrán todos los beneficios de la co-operación internacional. Cada país, en las Améri-cas está dentro de la acción coordinadora de la Orga-nización y no se debe admitir que haya, en ningúnlugar del Hemisferio, un refugio para ninguna enfer-medad, o vector de la enfermedad, del que pueda vol-ver a surgir esta posteriormente”.

28 Lastres, Juan B. Historia de la Medicina Peruana. Vol. II.La Medicina en el Virreynato. Lima: UNMSM, 1951.


156

Inicialmente los métodos usados en la lucha contrala malaria consistieron en la eliminación de charcasen las orillas de los ríos y acequias, en el tratamientode los criaderos de larvas con arseniato de cobredisuelto y petróleo, y en la fumigación regular y pe-riódica de las casas por medio de una solución depiretro en querosene. Existía la creencia que el ar-seniato de cobre daba mejores y más consistentesresultados que el verde de París usado anterior-mente, pero que durante la II Guerra Mundial, nofue posible obtenerlo.

La otra contribución importante para las acciones decontrol fue el mejor conocimiento de los hábitos devida del Anopheles, que antes y después de picar alhombre, reposa generalmente sobre las paredes in-teriores de la casa. El rociado de paredes con uninsecticida de efecto residual, una o dos veces al año,era suficiente para exterminar los mosquitos infecta-dos antes de que terminaran el período de incubaciónintravectorial que los convierte en infectantes.

No cabe duda que la introducción del uso del DDTen el combate contra la malaria cambió radicalmentela estrategia de lucha, pues detuvo la ampliación delas costosas obras de drenaje y de las operacionesde destrucción de larvas y permitió controlar la en-fermedad en muchas zonas agrícolas, incluso en luga-res donde el aislamiento de las viviendas no permitíael empleo de otros métodos de control. En esta for-ma se abrieron las puertas al establecimiento de pro-gramas de carácter nacional como el que condujoel Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria(SNEM) en el Perú.

Antes de 1957, la OPS había venido apoyando téc-nica y económicamente a la campaña antimalárica.La lucha antimalárica se desarrolló en los valles deChancay, Cañete, Chincha, y Moche (Trujillo). Lostrabajos se iniciaron en el valle de Chancay, quesirvió como campo de adiestramiento para los téc-nicos y personal del referido servicio. Antes de em-pezar las labores antimaláricas en dicho valle, unaencuesta demostró que entre la población del valleexistía un índice esplénico de 18 y un índice he-mático de 8. Después se hicieron otras dos encues-tas y la última demostró un índice esplénico de 8 yun índice hemático de 2.8, con una reducción en laincidencia de la malaria de aproximadamente el 70%.

En referencia a los mandatos de los Cuerpos Di-rectivos de la OPS, en 1950, la XIII Conferencia Sa-nitaria Panamericana declaró la erradicación de lamalaria como meta prioritaria. En la XIV Conferen-cia Sanitaria Panamericana (Santiago de Chile, 1954)se aprobó por unanimidad llevar a la práctica elprograma de erradicación de la malaria en todo elcontinente. En 1955 la VIII Asamblea Mundial de laSalud le otorgó un carácter universal a este propó-sito, habiendo tomado la decisión de iniciar un es-fuerzo universal tendiente a lograr la erradicaciónde la malaria de la tierra, y todos los países acogie-ron este deseo.

En el VI Informe del Comité de Expertos en Mala-ria de la Organización Mundial de la Salud (OMS,1957) se definió la erradicación de la malaria como“Supresión de la transmisión de la enfermedad ydel reservorio de casos infecciosos, mediante unacampaña de duración limitada, llevada con talperfección que, cuando se acabe, no se restablezcala transmisión”.

El fundamento de esta doctrina es de absoluto rigorcientífico, pues se basa en los resultados obtenidosen innumerables trabajos clínicos y experimentalesllevados a cabo en distintos países del mundo. Losespecialistas en malaria definieron conclusiones quesirvieron de doctrina al concepto moderno de erra-dicación de la enfermedad, a partir de cuatro hechosfundamentales:

a) Agotamiento espontáneo de las infeccionesmaláricas.

b) Endofilia de los anofelinos.

c) Actividad residual de los insecticidas clorados, y

d) Acción eficaz de las drogas antimaláricas dispo-nibles.

Además se estableció la siguiente estrategia:

a) Acción educativa a la comunidad.

b) Cobertura plena con rociado intradomiciliario to-tal en las áreas maláricas.

c) Evaluación epidemiológica.

d) Vigilancia y prevención de los casos nuevos y lasreinfecciones.


157

e) Organización administrativa y presupuesto sufi-ciente.

f) Coordinación Internacional.

La erradicación de la malaria en América se basóen lo siguiente:

— Se podía erradicar en pocos años de una zonadeterminada;

— Para que los beneficios de la erradicación fue-ran permanentes, se requería que el programaabarcara la totalidad de las zonas maláricas de laregión;

— La posible aparición de resistencia al DDT en elmosquito Anópheles en América constituía unaamenaza a los programas de control en marcha,así como a las futuras tentativas de erradicación.

Creación del Servicio Nacional de Erradicaciónde la Malaria, Fines y Objetivos

El 31 de Enero de 1957, se promulgó la ley 12714,por la que se declaró de necesidad nacional laerradicación de la malaria en el país, El ServicioNacional de Erradicación de la Malaria se creó el 8de marzo del mismo año (decreto supremo N.° 42S.P.), con el fin primordial de terminar con la en-fermedad en el Perú, mediante la aplicación de mé.todos y sistemas tecnificados de acuerdo con losúltimos conocimientos.

El esfuerzo gigantesco, que representó el desarrollode las acciones de erradicación de la malaria en tér-minos de dimensión, recursos y resultados, se realizómerced al apoyo de la OPS/OMS y la UNICEF, con-cretado en un Convenio Tripartito suscrito en agostode 1957 con el gobierno, el cual estipulaba que esteúltimo aportaba personal y recursos económicos delFondo Nacional de Salud y Bienestar Social. Por suparte, la OPS/OMS contribuía con la asesoría técnica,el adiestramiento de personal en centros altamenteespecializados en Venezuela, Brasil y México, y conmedicamentos. La UNICEF proveía los vehículos, equi-pos, insecticidas, insumos para laboratorio, materialeducativo y medicamentos.

La política general y administrativa del SNEM fueestablecida por la Junta Directiva Permanente, pre-

sidida por el Ministro de Salud Pública y AsistenciaSocial o por el Director General de Salud, e integra-da por los representantes de la OSP, la UNICEF, el SCISPy las fuerzas armadas. Además estuvo integrada, porvarios directores y altos funcionarios del Ministeriode Salud Pública y Asistencia Social y por el propiodirector del SNEM.29

Las acciones de erradicación se llevaron a cabo encuatro fases bien concebidas: la preparatoria, de unaño de duración, en la que se delimitó las zonas detrabajo, se capacitó al personal y se establecieron lospuestos de vigilancia epidemiológica; la de ataque,con duración variable, inicialmente proyectada paracuatro años, en la que se aplicó semestralmente elrociado del insecticida residual a las viviendas y seadministró la medicación específica a los casos de-tectados, evaluándose los resultados con las mues-tras de sangre colectadas en los puestos de vigilan-cia; la de consolidación, con una duración de uno atres años, en la que se suspendían los rociados,enfatizándose la vigilancia epidemiológica y la identi-ficación y tratamiento de los casos; y la de manteni-miento para confirmar la ausencia de casos y decla-rar la erradicación de la enfermedad. Esta última fasepasaba a ser de responsabilidad de los servicios desalud locales.

En 1963 los ministros de salud de los países sig-natarios de la Carta de Punta del Este concluyeronque la presencia de malaria autóctona en cualquierpaís, constituía una amenaza para aquellos paísesque hubieran logrado la erradicación de la enfer-medad de sus territorios. Por lo tanto, recomendaronque los gobiernos concedieran prioridad a los pro-gramas de erradicación de la malaria.

Las acciones de erradicación de la malaria en elPerú comenzaron en 1957, para noviembre de eseaño se habían efectuado 67,633 rociamientos de in-secticidas en la costa. Entre 1959 y 1962, se hicie-ron más de 600,000 rociados anuales en las cincozonas de trabajo en el país. Otro indicador del es-fuerzo desplegado fue el incremento del personal

29 Sánchez López, Temístocles. La Erradicación de la Mala-ria en la Selva Central. Tesis de Bachillerato en MedicinaUNMSM. Lima, 1962.


158

del SNEM que de 568 trabajadores pasó a 820 en1962. El presupuesto del programa de 14’022,978soles en 1957 subió a 28’000,000 en 1965. En 1965se cubrió a 2’000,000 de personas en áreas en con-solidación y a 1’500,000 personas en áreas en fasede ataque. Inicialmente no surgieron dificultades téc-nicas, y la transmisión fue interrumpida en las zo-nas en que se llevaron a cabo medidas sistemáticasde ataque, siendo el principal logro la interrupciónde la transmisión de la malaria en casi toda la costa,lo que produjo un descenso de la tasa de morbilidadpor malaria durante el período 1960-1963.

Es de remarcar que para lograr el éxito alcanzadoen la ejecución del programa destacaron como prin-cipales características: la alta preparación de losprofesionales nacionales, el valioso aporte de los ex-pertos de la OPS/OMS, el sentido de responsabilidady mística del personal, la mejora en los sistemas deregistro estadístico, y la educación sanitaria de lapoblación. Esto último se tradujo en su participaciónen el programa a través de los comités de colabo-ración con el SNEM en los diferentes niveles y en laactuación de los colaboradores Voluntarios, cuya rednacional colectó un mayor número de muestras desangre (gota gruesa) de personas en estado febrilsospechosas de tener malaria, que lo colectado porlos establecimientos de salud. El aporte del tesoropúblico y de las fuentes cooperantes (OPS/OMS yUNICEF).

Importa destacar también la flexibilidad del pro-grama que, tomando en cuenta, la evolución epi-demiológica, admitía la posibilidad de cambiar lametodología de trabajo, como se realizó en 1964, enuna zona de la selva peruana que se encontraba enfase de ataque, donde la escasez de recursos impe-día al mismo tiempo eliminar la transmisión de la ma-laria en áreas de persistencia y mantener todas lasactividades de lucha en el resto del área malárica:

“Las áreas con problemas de persistencia de transmi-sión (río Pampas, región Punquiri, Alto Madre de Dios,etc.) fueron delimitadas; y las causas técnicas que man-tenían esta persistencia fueron estudiadas, encontrán-dose que principalmente estaban relacionadas con laecología y etología humana: viviendas precarias (so-bre todo de los selvícolas y trabajadores de la selvacomo gomeros, madereros, etc.), modificación frecuen-te de las superficies rociadas, la utilización de refugios

temporales para dormir, migraciones dentro del áreamalárica y de ésta al área no malárica generalmente en laépoca de sembrío o cosecha; y colonización no organi-zada. Las soluciones propuestas, que consistieronprincipalmente en: el rociado trimestral, el tratamientocolectivo y la intensificación de las operaciones de vi-gilancia (búsqueda de casos, tratamiento radical y se-guimiento de casos tanto en las áreas con persistenciade transmisión como fuera de ellas incluyendo locali-dades de altura; investigaciones epidemiológicas,etc.); demandaban un costo que estaba por encima delo presupuestado para estas áreas.

Ante la imposibilidad de que los recursos fueranincrementados para poder ejecutar las soluciones pro-puestas para eliminar los focos residuales de transmi-sión malárica, la zona IV del SNEM decidió cambiar deestrategia modificando temporalmente las normas or-todoxas (sobre todo de cobertura) que se habían esta-blecido para cada fase de la campaña a fin de volcar losrecursos de otras áreas hacia las que tenía focosresiduales de transmisión. Después de eliminar los fo-cos de persistencia en el área malárica del sur orienteperuano, y una vez que se justificó que se había logra-do la erradicación, esta zona fue declarada en fase demantenimiento en 1968”.30

Entre 1964 y 1968 las actividades se mantuvieroncon una tendencia estacionaria. En 1965 veintidósprovincias de Piura, Tumbes, La Libertad, Ica, Ca-llao, Arequipa y Huancavelica estuvieron más de tresaños en fase de consolidación. A fines de los sesentala transmisión continuó interrumpida en casi toda lacosta, en buena parte de la región interandina y en elsur oriente del país quedando reducida el área malári-ca con transmisión al 14%. La mayoría de los casosconfirmados en el área en que persistió la transmi-sión fueron producidos por P. vivax.

Las evaluaciones periódicas del programa en las queparticipó la OPS, permitieron conocer que los resulta-dos iniciales del Programa en el Perú, fueron tan sor-prendentemente exitosos que las autoridades políticascon poder de decisión y las sanitarias con exageradooptimismo descartaron la malaria como problema re-levante de salud pública, quedando acantonada en lacosta norte y los lugares de difícil acceso de la re-

30 Sánchez López, Temístocles. La Erradicación de la Mala-ria en las Américas y en el Perú. Tesis Doctoral. Universi-dad Peruana Cayetano Heredia - UPCH. Lima 1976.


159

gión amazónica. Facilitaron esta evolución la no exis-tencia de problemas relacionados con el parásito, (elP. Falciparum prácticamente había desaparecido delterritorio peruano), y en relación al vector, (A.pseudopunctipennis, A. albimanus y A. benarro-chi) no presentó resistencia fisiológica a los insecti-cidas en uso. Otro hecho de importancia a señalar eneste período, es que pocos años antes de iniciarse elprograma de erradicación, la morbilidad y mortalidadpor malaria en el Perú ocuparon los primeros lugaresentre las enfermedades transmisibles que afectabana la población. Con posterioridad a las actividadesantimaláricas, la enfermedad había dejado de sercausa importante de morbilidad y mortalidad. En elperíodo 1966-1971, entre 150 daños registrados, lamalaria, como causa de morbilidad ocupó entre el19º y 12º lugar y en mortalidad entre el 114º y el 100ºpuesto. En el cuadro N.° 12, se puede observar lamortalidad por malaria registrada durante el período1965-1971.

En el decenio de 1970 la situación de la malariaempeoró constantemente. A partir de 1970, debidoa los cambios políticos ocurridos en el país, se re-dujo el presupuesto asignado por el tesoro público a

la erradicación de la malaria. Además influyeronfactores externos como la suspensión del apoyo in-ternacional con excepción de la OPS/OMS que con-tinuó brindando su apoyo. En el Cuadro N.° 13 sepuede observar el proyecto de presupuesto de co-operación de la OPS/OMS para el período 1968-1971, que fue ejecutado, manteniendo un buen con-tingente de funcionarios para cooperación técnicay proporcionando recursos para becas, suministrosy equipo.

La OPS continuó apoyando el estudio de la situaciónde la enfermedad y las acciones de la programa-ción para combatirla. Entre el 2 y el 24 de mayo de1974, una Comisión Mixta de trabajo multidisci-plinaria, conformada por funcionarios nacionales einternacionales de la OPS/OMS, revisó el Programade Erradicación de Malaria-Perú con la finalidadde: apreciar en forma global el PEM, en relacióncon el Plan Nacional de Salud y el Desarrollo Eco-nómico del país y estudiar los factores y estrategiaque influyen en la marcha del programa. En cuantoa la erradicación de la malaria por unidades geo-políticas —provincias— se tuvo que, al 31 de di-ciembre de 1974, la situación era la siguiente:

1965 (3) 15 0.01 0.41966 15 55 70 0.05 1.71967 3 30 33 0.03 0.81968 2 52 54 0.05 1.21969 5 33 38 0.03 0.81970 2 41 43 0.03 0.9197 - 31 31 0.04 0.61972 1 25 26 0.03 0.51973 (1)1974 (1)

AÑOSCON

CERTIFICADOMÉDICO

SINCERTIFICADO

MÉDICOTOTAL

PORCENTAJESOBRE MORTALIDAD

GENERAL%

MORTALIDAD PORMALARIA POR

100,000 HABITANTES(2)

CUADRO N.º 12MORTALIDAD POR MALARIA EN EL PERÍODO 1965-1974

NÚMERO DE MUERTOS POR MALARIA

Fuente: Informes Estadísticos de Defunciones 1965-1972: MINSA O.S.P. y D.P.E.(1) No se dispone de información oficial.(2) Población estimada por el PEM.(3) No se conoce el tipo de certificaciones.


160

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1968 6 - 1 - 1 - 1 - 3 2 3 - 1 2

1969 5 1 - 1 - 1 - 2 - - 1 1 - -

1970 5 1 - 1 - 1 - 2 - - - - - -

1971 4 1 - 1 - - - 2 - - - - - -

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69.


161

En lo que respecta a la existencia de factores relacio-nados con el hombre, sus hábitos y el ambiente, elprograma identificó áreas que denominó de “trans-misión persistente”, en las que la combinación dedichos factores condicionó que siga la transmisión.En esas áreas, la mayoría en el norte del país, conuna extensión de 143,919 km viven 127,000 hab.

En el cuadro N.° 15 se presenta la extensión, po-blación y el factor principal que obstaculizó el pro-greso del Programa de Erradicación de la Malaria,en las áreas con transmisión persistente del país.

En relación a los factores administrativos y finan-cieros que influyeron en el Programa, se identificóque si bien en los últimos años los desembolsos fue-ron oportunos, sólo se ha dispuesto —en promedio—de un 50% de los presupuestos elaborados por elPEM para trabajar adecuadamente todo el país. Paralos bienios 1973-1974 y 1975-1976 se presupuestó240 y 463 millones de soles, respectivamente, perosolo se recibieron 128 y 187 millones de dólares parael primer y segundo bienios, respectivamente.

En conclusión, el hecho de que para 1974 no sehaya logrado la erradicación de la malaria en el Perúy que el 24.4% de la población del área malárica seencuentre en fase de ataque, y dentro de ésta últimaexistan áreas con transmisión persistente, cuyasolución no se vislumbra a corto plazo, indica que lareducción de las acciones es consecuencia de lareducción del presupuesto.

En 1978 el programa antimalárico se integró a losservicios de salud lo que afectó la aplicación de me-didas sistemáticas de lucha. La OPS convocó, en 1979,la III Reunión de los Directores de los ServiciosNacionales de Malaria o sus equivalentes, que pre-paró un plan de acción de lucha conjunta, y al si-guiente año el Consejo Directivo de la OPS reco-mendó a los gobiernos miembros, entre ellos el Perú,que analicen la situación y reformulen sus planesnacionales de control de la enfermedad. En 1980 laOPS preparó un plan hemisférico de apoyo a losprogramas nacionales de control de la malaria amediano plazo. En 1981 se evaluó la situación y sereformuló el plan, pero la crisis económica que afec-tó el Perú no permitió ejecutar a cabalidad las accio-nes previstas.31

En 1983 se celebró en Brasilia, la IV Reunión deDirectores de los Servicios Nacionales de Erradica-ción de la Malaria. Allí se recomendó a los gobier-nos que definieran los objetivos de los programas,con los datos epidemiológicos disponibles y sobre labase de la estrategia de estratificación epidemio-lógica de la malaria. Esta estrategia comprendió tresfases: final (erradicación de la enfermedad), inter-media (reducir la endemicidad, mortalidad y mor-bilidad, en las áreas en las que la erradicación nosea factible), inmediata (reducir los niveles de trans-

31 OSP. Informe Cuadrienal del Director 1978-1981 .Washington: OSP, 1982 (D.O. 183).

País 150 28 122 47 61 14Costa 59 0 59 33 23 3Valle 82 28 54 11 38 5Interandinos 9 0 9 3 0 6LlanoAmazónico

Fuente: La Erradicación de la Malaria en las Américas y en el Perú, Tesis DoctoralDr. Temístocles Sánchez López. 1976. Lima, Perú.

REGIÓNTOTAL

PROVINCIAS

PROVINCIANO

MALÁRICAMANTENIMIENTO CONSOLIDACIÓN ATAQUE

CUADRO N.º 14MALARIA POR UNIDADES GEOPOLÍTICAS AÑO 1974

PROVINCIAMALÁRICA


162

misión en las áreas epidémicas y permitir el desa-rrollo socioeconómico de las zonas afectadas). Fun-damentalmente, la estratificación consiste en el es-tudio de la incidencia parasitaria anual y de sustendencias para identificar área prioritarias; iden-tificación y medición de los factores de riesgo enesas áreas; construcción de estratos de acuerdo conlos factores de riesgo identificados; selección de lasintervenciones para reducir o eliminar los factoresde riesgo más importantes; transformación de losservicios de salud para llevar a cabo las interven-ciones seleccionadas; identificación de los indi-cadores de estructura, proceso e impacto, con el finde medir la reducción del riesgo de enfermar y demorir por malaria y de evaluar las intervencionesllevadas a cabo. El conocimiento del perfil de losfactores de riesgo es de gran ayuda en la selecciónde las intervenciones encaminadas a prevenir y con-trolar la enfermedad.

El Perú reformuló su plan pero no lo implementóapropiadamente por una insuficiente asignación derecursos, lo que determinó que los logros alcanza-dos en los años anteriores se fueran perdiendo pro-

gresivamente hasta que en 1989 la tasa de incidenciasubió a 163 por 100,000 y así la malaria retornó asituaciones comparables a las de 1950. Se detecta-ron casos de malaria en zonas cercanas a la capital,como fue el caso de Huachipa, que originó alarma enla población.

La elevada incidencia y prevalencia, la veloz dis-persión y el impacto social y económico que causala discapacidad temporal convierten a la malaria enun importante problema de salud pública. La notifi-cación de casos aumentó de 30,814 en 1989 a247,073 en 1998, lo que representó una incidenciaparasitaria anual de 9.96 por 1,000 habitantes. Enalgunas áreas endémicas, una de cada tres consul-tas a los servicios de salud se debió a esta causa.En relación a la malaria por P. falciparum, la situa-ción fue preocupante. La proporción de casos seincrementó de 1,6 % en 1992 a 35,0 % en 1998, y alanalizar su distribución, se apreció que en 1998 lasituación fue grave no solo porque aumentó el nú-mero de casos anuales, sino porque hubo nuevasáreas afectadas (Madre de Dios y Ancash) y elagravamiento en las tasas de incidencia en las ya

CUADRO N.º 15CAUSAS DE PERSISTENCIA DE MALARIA POR SUB-REGIONES EN EL PERÚ, AÑO 1974

Fuente: La Erradicación de la Malaria en las Américas y en el Perú, Tesis Doctoral.

Dr. Temístocles Sánchez López. 1976. Lima, Perú.

Costa Norte

Selva Alta

Selva Alta Centro

Llano Amazónico

ChipillicoBigote

San IgnacioSantiago

Ene-Satipo

Provincia Loreto

Provincia AltoAmazonas

50 50

2,5006,900

7,200

65,465

61,754

Refugios temporalesIdem

Colonización no organizadaGrupos indígenasno integrados

Grupos indígenas nointegrados que rechazan lasmedidas antimaláricas

Viviendas con escasassuperficies rociables.

Idem.

3,95017,000

24,0003,500

3,000

31,650

43,400

TOTAL 143,919 127,000

SUB-REGIÓN DENOMINACIÓNDEL ÁREA

EXTENSIÓNKm.2

POBLACIÓN CAUSAS DE LA PERSISTENCIA


163

existentes (Loreto, Jaén-Bagua, Tumbes, Sullana,Piura y Lambayeque).

La evaluación hecha por el MINSA de la situaciónoperacional y epidemiológica del control de lamalaria y dengue en el Perú durante el período1994-1998 muestra que la macro región norte(Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Caja-marca, Amazonas y Ancash), la macro región ama-zónica (Loreto, Ucayali, Madre de Dios, San Mar-tín), Macro Región Centro (Junín) y la macro re-gión sur oriental (Cuzco - Ayacucho), han venidoregistrando y acumulando una tendencia crecientedel problema.3 2

Situación actual de la iniciativa “hacer retro-ceder la malaria”

Como antecedente, en 1992, la Conferencia Minis-terial de Amsterdam, acordó la Estrategia Globalpara el Control de la Malaria (EGCM). La regiónadoptó la citada estrategia y los 21 países con mala-ria orientaron sus programas para el control deacuerdo con esta estrategia,33 cuyo objetivo básicofue prestar más atención al manejo adecuado de lasenfermedades humanas que a la lucha antivectorial.Esto requirió que el objetivo tradicional de erradica-ción de enfermedades se integrara en un enfoquecontra enfermedades múltiples, con la ampliaciónconsiguiente de la cobertura de los servicios bási-cos de salud para establecer un diagnóstico tempra-no y el tratamiento inmediato de la población en riesgode contraer la enfermedad. Los cuatro elementosbásicos para la ejecución de la EGCM eran: 1) Esta-blecer el diagnóstico temprano y el tratamiento in-mediato; 2) planificar y ejecutar medidas preventi-vas y sostenibles, incluida la lucha antivectorial; 3)detectar, contener y prevenir epidemias con pronti-tud, y 4) fortalecer la capacidad de los servicios lo-cales de salud para evaluar periódicamente la situa-ción epidemiológica en la región y permitir que losprogramas de control reduzcan la carga social yeconómica de la malaria en la población.

De estos cuatro elementos técnicos, solo el primerose ha ejecutado plenamente en el Perú, así como enotros países de la Región, otorgándose menor prio-ridad a los tres elementos restantes; lo que permitióuna notable expansión de la malaria durante la dé-

32 Plan Nacional- Intensificación de Acciones de Control dela Mararia-Dengue. Lima: Dirección General de Salud delas Personas – Programa Nacional de control de Malaria yotras Enfermedades Metaxenicas, 2001.

33 CE126/18 (Esp.) 9 mayo 2000. Original: Inglés. 126ª Se-sión del Comité Ejecutivo. OPS/OMS. Washington, D.C,26 al 30 de junio de 2000.

CUADRO N.º 16MALARIA: IPAIVA, IFA

PERÚ: 1960-2001

AÑOS IFA IVA IPA

1960 0 0.39 0.391961 0 0.30 0.301962 0 0.21 0.211963 0 0.16 0.161964 0 0.17 0.171965 0 0.16 0.161966 0 0.17 0.171967 0 0.23 0.231968 0 0.16 0.161969 0 0.24 0.241970 0 0.33 0.331971 0 0.30 0.301972 0 0.65 0.651973 0 0.82 0.821974 0 0.85 0.851975 0 0.95 0.951976 0 1.19 1.191977 0 2.03 2.031978 0 1.24 1.241979 0 1.02 1.021980 0 0.87 0.871981 0 0.84 0.841982 0 1.13 1.131983 0 1.54 1.541984 0 1.78 1.781985 0 1.80 1.801986 0 1.86 1.861987 0 1.93 1.931988 0 1.56 1.561989 0 1.52 1.521990 0 1.34 1.341991 0 1.53 1.531992 0.04 2.41 2.451993 0.45 3.85 4.301994 0.94 4.47 5.421995 1.63 6.64 8.271996 2.09 6.75 8.851997 2.18 5.22 7.401998 3.40 6.57 9.971999 2.66 3.73 6.392000 0.80 1.86 2.662001 3.51 2.39 3.10

Fuente: OGE.MINSA, febrero, 2002.


164

cada de los años noventa. La OPS participó en elseguimiento brindando apoyo de consultoría espe-cializada y propiciando certámenes de evaluacióny programación. En el año de 1999, se formuló elPlan Nacional de Intensificación de Acciones deControl de Malaria-Dengue 1999-2000 que progra-ma reforzar los grandes componentes estratégicosdel control.34 No obstante, haberse obtenido la re-ducción de la mortalidad a causa de la malaria, sub-sistió la demanda política urgente de control de latransmisión.

En el año 2000, se estableció la iniciativa “Hacerretroceder la Malaria”, que promueve el uso de es-trategias basadas en pruebas científicas, la accióna nivel de la comunidad, y la labor conjunta eficazentre los gobiernos y los organismos nacionales einternacionales de desarrollo, reconoce que para lo-

MAPA N.º 4IPA MALÁRICO

SEGÚN DEPARTAMENTO 2000

Loreto

Tumbes

Piura

JunínMadrede Dios

Ayacucho

Am

azo nas

Caj am

arc a

Lambayeque

La Libertad

SanMartín

AncashHuánuco

PascoUcayali

CuzcoApurímac

Arequipa

Puno

Moquegua

Tacna

CallaoLima

Ica

Huancavelica

34 MINSA. Plan Nacional Intensificación de Acciones deControl de la Malaria-Dengue. Lima: Dirección Generalde Salud de las Personas, 2001.

Fuente: Boletín Epidemiológico. OGE. MINSA, 2000.


165

grar el éxito ininterrumpido en hacer retroceder laenfermedad requiere inevitablemente el desarrollodel sector sanitario, a fin de que pueda abordar mejoruna serie de problemas prioritarios de salud. Inten-ta incorporar las iniciativas para hacer retrocederla malaria en toda la gama de actividades de saludcomunitarias. Se prevé que la iniciativa evolucionehasta convertirse en un movimiento social de esca-la mundial y logre la participación de comunidadeslocales afectadas aún por la malaria.

La iniciativa “Hacer retroceder la malaria” se pro-pone crear un movimiento a nivel mundial, regional,nacional y local para fortalecer aún más la ejecu-ción de la estrategia mencionada. La alianza mun-dial a favor de esta iniciativa mantiene el compro-miso de permitir a los países reducir a la mitad laincidencia de la malaria para el año 2010 mediantelos seis elementos siguientes:

— Decisiones basadas en pruebas científicas;— Diagnóstico temprano y tratamiento sin demora;— Acciones bien coordinadas;— Movimiento mundial dinámico;— Investigación operativa focalizada.35

Los métodos que propone la OPS/OMS son los si-guientes: 1) la lucha antivectorial integrada, deno-minada control selectivo de vectores de la malaria(CSVM) y 2) el plan de acciones intensivas y simul-táneas (PAIS). Estas son técnicas nuevas y simplifi-cadas: la lucha antivectorial integrada para los tra-bajadores a nivel local y el PAIS hace hincapié en lasimultaneidad de las acciones para reducir el reser-vorio en el hombre y en vectores. En el informe dela 126ª Sesión del Comité Ejecutivo, Washington,D.C., celebrada entre el 26 y el 30 de junio del 2000,se acordaron las siguientes conclusiones:

La situación actual de la EMLP en América y el Perúrequiere un esfuerzo intensificado a fin de superarlas barreras que se oponen a su ejecución, que porser extraordinariamente compleja, requiere:

— Modificación del enfoque tradicional carac-terístico de organizaciones y programas verti-cales;

— Organización de los servicios de salud en zonasde difícil acceso;

— Preparación de recursos humanos para la eje-cución eficaz y el sostenimiento de las medidasadoptadas;

— Provisión adecuada de recursos financieros ymateriales suficientes y de manera oportuna.

En el Cuadro N.º 16 y en la Gráfica N.º 7 se apre-cia la IPA, IVA e IFA de 1960 al 2001, y el MapaN.° 4 muestra la IPA por departamento para el año2000. Esta información revela que el problema semantiene. La gravedad de las consecuencias justi-fica la determinación de la OPS de seguir coope-rando con el Perú en sus esfuerzos por controlar lamalaria ya que esta enfermedad, mejor que cual-quier otra, pone de manifiesto la importancia de lasalud en el desarrollo de nuestro país.

Fiebre AmarillaCIE-9 060; CIE-10 A95

Enfermedad infecciosa aguda, producida por el vi-rus de la fiebre amarilla del género Flavivirus y lafamilia Flaviviridae, de duración breve e intensidadvariable. La forma típica se caracteriza por un co-mienzo súbito e incluye fiebre, escalofríos, cefalal-gia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postración, ic-tericia, náusea y vómitos. El pulso se vuelve máslento y se debilita, aunque la temperatura sea ele-vada (signo de Faget). La ictericia es moderada enlos comienzos de la enfermedad y se intensifica enetapas ulteriores. Después de un lapso breve de re-misión, de horas a un día, en algunas ocasiones eltrastorno evoluciona a la etapa ominosa de intoxi-cación que se manifiesta por hemorragias. La tasade letalidad en la población de las regiones endémi-cas es menor del 5%. De 20 a 50% de los enfer-mos ictéricos mueren.

En el Perú ocurren brotes epidémicos anualmenteen las áreas afectadas entre diciembre y mayo, conexacerbaciones cíclicas cada 8 años y una letali-dad que alcanza entre el 40% y el 60% en los in-migrantes y de solo el 1% entre los nativos y anti-guos residentes.

35 CE 126/18 (español) 9 de mayo 2000. Original: Inglés -126° Sesión del Comité Ejecutivo, OPS/OMS. Washing-ton D.C., 26 al 30 de junio 2000.


166

En la fiebre amarilla, se identifican dos ciclos, unoselvático transmitido por diversos mosquitos del gé-nero haemagogus con reservorios no humanos; yotro urbano, en el que participa el mosquito Aedesaegypti y reservorios humanos. La transmisión sel-vática se limita a regiones tropicales de Africa y Amé-rica Latina. En esta última hay zonas en las queanualmente se registran cientos de casos, que afec-tan principalmente a hombres adultos jóvenes, quepor su ocupación están expuestos a los vectores enáreas selváticas o transicionales principalmente de Bo-livia, Brasil, Colombia, Ecuador, Venezuela y Perú.

Durante los siglos XVIII y XIX y en las tres primerasdécadas del siglo XX, hubo grandes epidemias defiebre amarilla urbana con alta letalidad en Améri-ca, especialmente en las ciudades portuarias. En1878 se describieron casos en el Callao, puerto deLima. Las primeras resoluciones de la Organiza-ción sobre la fiebre amarilla fueron acordadas en laI Convención Sanitaria Internacional de las Repú-blicas Americanas, en 1902, sustentadas en el tra-bajo de Carlos Finlay, que había dedicado su vida ainvestigar esta enfermedad. Finlay estableció queel mosquito era el único agente de transmisión de lafiebre amarilla, y que la infección se transmite deuna persona a otra por su picadura.

En 1918 se reportó fiebre amarilla en el puerto deIquitos. De 1918 a 1921 se describieron casos en lacosta norte del país. Apareció inicialmente en Paitay se fue extendiendo hacia el sur, a los puertos deChimbote y Callao, y luego a la ciudad de Lima. LaOPS, en 1919, sumó sus esfuerzos de asesoría a lasbrindadas por la Fundación Rockefeller en el Perú.Como consejero de la misión Rockefeller, actuó elprestigiado médico y militarl George C. Gorgas, quehabía participado exitosamente en la lucha contrala fiebre amarilla en la Habana y el Canal de Pana-má. Otros miembros de la misión fueron el doctorHenry Hanson y el bacteriólogo Hideyo Noguchi.

En 1922 la Fundación Rockefeller acordó financiarla campaña antiamarílica en un 50%, y el gobiernoperuano el resto. Para cumplir su objetivo, Hansonfue investido de poderes especiales. Así por ejem-plo, se puso bajo sus órdenes a un grupo de cuaren-ta oficiales de caballería y un buque de guerra an-clado en el puerto de Paita, donde se había presen-tado un brote epidémico combinado de peste y fie-bre amarilla. Para controlar la situación sanitaria,procedió a reclutar trabajadores de la salud y a re-petir lo que William Gorgas había hecho en Panamá:quemar un número apreciable de casas del puertode Paita por considerarlas insalubres. Su decisión

GRÁFICA N.º 7CURVA HISTÓRICA. IPA, IVA, IFA

PERÚ 1960 - 2001

Fuente: OGE - MINSA. Lima, febrero 2002.

0

1

23

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6

78

9

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1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999

IFA IVA IPA

Fenómeno del Niño

En 1971 se intensifica la reducción del Presupuesto Nacionaly de la Cooperación externa

En 1978 se integrael SNEM a losServicios de Salud

2001


167

la justificó argumentando que los ingenieros le ha-bían informado que solamente eran habitables opodían ser reacondicionadas seis casas de dichalocalidad.

Una anécdota pinta de cuerpo entero la habilidadde Hanson y su equipo técnico para encontrar solu-ciones ingeniosas a los problemas que enfrentabaen su lucha contra la fiebre amarilla. Ellos sabíanque la larva del vector Stegomia fasciata (Aedesaegypti) vivía y se reproducía en los depósitos deagua de uso doméstico y no en los pantanos o pozosde agua algo alejados de la población. Como no erafactible hacer que los moradores renovaran o lim-piaran diariamente los depósitos de agua, medidaque podría haber eliminado las larvas, pero que pro-bablemente los habitantes no hubieran cumplido porsu temor a perecer de sed, se les ocurrió otra solu-ción ingeniosa. A partir de una información dadapor un pescador apellidado Larrea, supieron de laexistencia de unos peces pequeños de agua dulceque se alimentaban de las larvas, eran inofensivospara las personas y existían en grandes cantidadesen los arroyos y ríos del país. Capturaron y criaron

esos peces y los repartieron entre los pobladorespara que los colocaran en sus depósitos de agua.Posteriormente, los inspectores sanitarios se dedi-caron a controlar y renovar la provisión de peces.Esta sencilla pero innovadora práctica, que luegofue adoptada en muchos países, logró que por algúntiempo desapareciera la fiebre amarilla urbana dela costa peruana. En el Cuadro N.° 17, se aprecianlos resultados de la importante labor realizada porla Misión Rockefeller en el control de la fiebre ama-rilla en el Perú.

Es de resaltar asimismo, la valiosa contribución queuno de sus miembros el bacteriólogo Hideyo Nogu-chi llevó a cabo en Piura, al investigar el agentecausal de la fiebre amarilla. En las serranías de Piuralogró aislar una espiroqueta que denominó Leptos-pira icteroides a la que erróneamente le atribuyóser el agente causal de la fiebre amarilla. Tambiénpreparó una vacuna específica que inoculó a 526personas de dos poblados del valle de Trujillo.

Aunque parezca increíble Noguchi murió años des-pués en África, víctima de la fiebre amarilla. En la

CUADRO N. º 17RESULTADO DE LA CAMPAÑA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERÚ

AÑOS 1921-1922

LOCALIDAD NÚMERO NÚMERO NÚMERO DE DEPÓSITOS DEPÓSITOS NÚMERO (privado) DE CASAS DE CASAS DEPÓSITOS CON CON DE PECES

VISITADAS CERRADAS DE AGUA LARVAS NINFAS DISTRIBUIDOSREVISADOS

PIURA 17,745 5,276 22,815 271 44 13,556

LAMBAYEQUE 424,114 40,218 779,729 18,070 2,681 400,270

PACASMAYO 251,178 54,666 510,320 3,660 258 93,679

TRUJILLO 263,624 40,935 374,639 6,193 224 232,643

SANTA 6,511 1,267 8,854 278 35 39,867

CHANCAY 36,618 9,909 52,918 1,698 323 38,929

LIMA 76,205 29,472 56,417 1,138 255 30,812

CALLAO 33,620 4,987 11,986 480 198 8,429

SUR * 1,910 0 2,839 1,035 0 0

TOTAL 1’111,527 186,730 1’820,517 32,823 4,018 858,185

Fuente: Annual 1921-1922 Perú Statistical Report, PERU- 331, RAC. No incluye el trabajo realizado en 1919.* La Región Sur comprendía el área costeña entre Cañete y Moquegua.


168

CUADRO N.º 18NÚMERO DE CASOS Y DEFUNCIONES POR FIEBRE AMARILLA EN PAÍSES DE AMÉRICA

NOTIFICADOS A LA OPS EN EL PERÍODO 1993-1996

PAÍS 1993 1994 1995 1996

TOTAL

Datos Provisionales:Fuente: Condiciones de Salud de las Américas - 1994.

década de los treinta se comprobó que ni el germenni la vacuna de Noguchi tenían relación con la fie-bre amarilla.

A raíz de las epidemias de viruela, peste y fiebreamarilla que predominaban en el país, a fines de ladécada de los veinte y comienzos de los treinta, secreó el Servicio de Fiebre Amarilla, con la colabo-ración de la Fundación Rockefeller. Paralelamentese trató de proyectar los servicios de salud a todo elpaís con la promulgación de las resoluciones quecrearon las oficinas sanitarias departamentales.

En enero de 1929 la Oficina Sanitaria Panamerica-na, ante la ocurrencia de brotes epidémicos de pes-te y de fiebre amarilla, estableció una Oficina Zonalen Lima, como sede del sector occidental de Su-damérica, y le encargó el estudio de la situaciónepidemiológica de los países del Caribe, Centro ySudamérica. La oficina originalmente estuvo orga-nizada en dos secciones: de Higiene y Medicina Pre-ventiva y la de Ingeniería Sanitaria.36 El primer re-porte de fiebre amarilla selvática data de 1933.

18 1466 171 11 -

89 47

17 79

BOLIVIABRASILCOLOMBIAECUADORPERÚ

7 718 52 2- -

61 25

88 39

15 154 23 31 1

499 192

522 213

30 2115 138 88 4

86 34

155 80

36 Historia de la OPS en el Perú. C.I.S. Lima, 1994.

CUADRO N.º 19CASOS Y MUERTES DE FIEBRE AMARILLA EN PAÍSES DE AMÉRICA

AÑO 1996 - 2000

TOTAL 147 79 146 78 276 109 204 97 54 30

Fuente: OPS/HCP/HCT/172.00 Reunión Subregional Países Andinos; Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.Lima, Perú ( del 25 al 27 de abril del 2000)-

30 2115 128 48 8- -

86 34- -

BOLIVIABRASILCOLOMBIAECUADORF. GUIANAPERÚVENEZUELA

83 473 35 4

31 4- -

44 20- -

57 3934 151 03 11 1

165 4915 4

68 3370 252 25 3- -

55 321 1

1 051 29

- -- -- -2 1

PAÍS 1996Casos Muertes

1997Casos Muertes

1998Casos Muertes

1999Casos Muertes

2000Casos Muertes

Casos DefuncionesCasos DefuncionesCasos DefuncionesCasos Defunciones


169

Desde 1942 no se ha notificado brote alguno de fie-bre amarilla urbana transmitida por Aedes aegyptien el continente. Con excepción del pequeño brotedenunciado en Trinidad en 1954. Sin embargo, lareinfestación de muchas ciudades con Aedesaegypti conlleva el riesgo potencial de que se re-nueve la transmisión de la fiebre amarilla urbana.En las zonas endémicas de Sudamérica, la fiebreamarilla selvática continuó siendo una importanteamenaza. El virus de la fiebre amarilla estuvo fir-memente establecido en la Cuenca Amazónica yen los valles de los ríos Magdalena y Orinoco, porser zonas tropicales y húmedas; de allí irrumpía detiempo en tiempo a otras zonas boscosas, produ-ciendo epizootias en monos y brotes de fiebre ama-rilla selvática en los seres humanos. En el Perú senotificaron casos en zonas que van de norte a suren los valles interandinos. Todas los casos ocurrie-ron en valles de los ríos tributarios del Amazonas.

La fiebre amarilla tiene su nicho ecológico en todala parte selvática de la cuenca del Amazonas. Com-prende 22 provincias de 11 departamentos, dondese mantiene la circulación del virus por la existen-cia del vector silvestre y de los primates no huma-

nos que constituyen su reservorio. Se mantiene elproblema debido al aumento de ingreso y movilidaden las zonas afectadas de trabajadores temporalesno vacunados.

A partir de 1972, los casos de la enfermedad ha-bían ido en aumento. Durante 1970-1973 seis paí-ses notificaron un total de 374 casos de Fiebre Ama-rilla Selvática, de los que 34 correspondieron al Perú.De estos, hubo 4 en el departamento de Huánuco, 2en el de Junín, y 28 en el de Puno. Habida cuentade este hecho, la OPS patrocinó una reunión inter-nacional en Brasil, con participación de represen-tantes nacionales y miembros del Comité Asesorde la OPS, sobre el Dengue y la Fiebre Amarilla.

En las últimas décadas anualmente informan casosde la forma selvática principalmente cinco países(Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú). El 80%de los casos notificados en las décadas de 1980 y1990 fueron de Perú y Bolivia. Entre 1986 y 1989se presentaron brotes epidémicos de fiebre amari-lla selvática en diversas áreas del país, con cientosde óbitos registrados. En 1990 se reportaron 17 ca-sos y en 1991 sólo ocurrieron 8 casos como resulta-

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00

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02

GRÁFICA N.º 8FIEBRE AMARILLA: TASA DE INCIDENCIA PERÚ 1972 - 2002 (*)

(*) Hasta la SE N.º 13.Fuente: OGE-MINSA. Lima 2002.


170

CUADRO N.º 20CASOS CONFIRMADOS DE FIEBRE AMARILLA

POR PROVINCIA EN EL PERÚ AÑO 2000 ( HASTA LA SE 52)

L E Y E N D A

PROVINCIA DISTRITO POBLACIÓN ALTITUD REG. NATURAL CASOS CONFIRMADOS DE FIEBRE AMARILLA

1997 1988 1999 2000

Huallaga Saposoa 14,410 397 Selva 1 3

Leoncio Prado Hermilio Valdizán 3,946 1,250 Selva 1

Huamalíes Monzón 11,895 1,800 Selva 1 1

Chanchamayo Pichanaqui 41,979 519 Selva 6 1

Paucartambo Kosñipata 4,598 532 Selva 1

TOTAL 0 0 8 7

Fuente: RENACE/OGE/MINSA.Reporte Epidemiológico Semanal – Oficina General de Epidemiología. Vol IX 52.Semana 52 del 24 al 30 de Diciembre del 2000.

GRÁFICA N.º 9NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS Y DOSIS APLICADAS DE VACUNA

PERÚ 1972 - 2001

Fuente: OGE - MINSA. Lima 2001


171

37 Cuadrienio 1970-1973. Washington: OPS, 1974.

do de la vacunación antiamarílica. En la región sel-vática hay elevados índices de infestación por Aedesaegypti lo que sigue representando un riesgo po-tencial.

Por lo que toca a las vacunas, Brasil y Colombiacon la colaboración de la OPS/OMS continuaronproduciendo vacuna 17-D, que se distribuyó gratui-tamente a los países. En 1973 la producción pasóde los 15 millones de dosis.37 Por otra parte, en 1981,la OPS convocó una reunión de expertos para exa-

minar el asunto de la vacuna antiamarílica, espe-cialmente el estado de su producción en América.Se llegó a la conclusión de que la vacuna elaboradaen Sudamérica debía mejorarse, y se formularonlas recomendaciones pertinentes. Durante este pe-ríodo, la OPS continuó cooperando con el InstitutoNacional de Salud de Colombia y el Instituto

MAPA N.° 5PERÚ: CUENCAS HIDROGRÁFICAS Y VECTORES TRANSMISORES

DE FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA

12 3

45

6

78

910

11

12

Haemagogusjanthinomys

Haemagogusjanthinomys y Sabethes Belisarioi

1. Río Santiago - Cenepa2. Río Chinchipe3. Río Marañón Bajo

Huallaga - Amazonas4. Río Huallaga5. Río Ucayali6. Río Pachitea7. Río Tambo8. Río Mantaro - Ene9. Río - Ene10.Río 11.Río Madre de Dios12.Río Alto Tambopata

Alto Inambari

ApurímacUrubamba

Fuente: Boletín OGE, 27-1998.PCMYOEM/NANRID/RENACE/MINSA.


172

Oswaldo Cruz de Brasil, que produjeron vacuna 17-D antiamarílica y proporcionaron servicios gratui-tos de diagnóstico a los países.

La fiebre amarilla constituye un factor que poten-cialmente afecta la corriente turística por el temorde más víctimas de este mal secularmente peligro-so. La presencia de altas densidades del Aedesaegypti en numerosos centros urbanos ubicados enáreas enzoóticas de fiebre amarilla selvática cons-tituye un riesgo potencial de urbanización de la en-

fermedad. Este riesgo fue particularmente impor-tante durante la epidemia que azotó a Perú en 1995,cuando fueron notificados 499 casos, con 192 de-funciones, muchos de las cuales habían sido hospi-talizados en áreas infestadas por el Aedes aegypti(Ver Cuadro N.° 18).

Por ello, aunque no ha existido transmisión urbanadel virus de la fiebre amarilla en el Perú por más de60 años, la presencia de altas densidades del Aedesaegypti en centros urbanos constituye un riesgo po-

MAPA N.º 6FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA

SEGÚN DEPARTAMENTOSAÑO: 2000

Fuente: OGE. MINSA, 2000.


173

tencial de urbanización de esta enfermedad. Razónpor la cual la OPS y la Agencia Americana para elDesarrollo (USAID) auspiciaron la organización dela Reunión de Expertos, Estrategias de Prevencióny Control de la Fiebre Amarilla. Riesgo de urbani-zación en América, que se efectuó los días 14 y 15de mayo de 1998 en la ciudad del Cuzco, con parti-cipación de representantes de 9 países de Améri-ca. En el cuadro N.° 19 se observa los casos y muer-tes de fiebre amarilla en el período 1996-2000 enpaíses de la región, y en el Cuadro N.° 20 los casosconfirmados de fiebre amarilla por provincias en elPerú durante el año 2000.

En el año 2000, se notificaron en el país siete ca-sos confirmados de fiebre amarilla, procedentes de:Cusco (1), distrito Kosñipata, localidad Pilcopata;Junín (1), distrito Pichanaki, localidad Maorari;San Martín, (3), distrito Saposoa, localidad alto Situlliy Saposa; Huánuco (2), distrito Monsón, localidadCachicoto y distrito Hermilio Valdizán, localidadSan Agustín. La letalidad fue del 57% con 4 de-funciones registradas en las DS Cuzco (1), SanMartín (2) y Huánuco (1). Los distritos Monzón,Saposa y Pichanaqui registran antecedentes de laenfermedad.

Para la OPS, la medida preventiva por excelenciacontra la fiebre amarilla selvática continúa siendola vacuna que contenga la cepa 17D del virus via-ble atenuado, que ha demostrado ser efectiva einocua. En el caso de la fiebre amarilla urbana, laestrategia debe sustentarse en 3 acciones: Educa-ción, Vacunación y Lucha contra el vector (Aedesaegypti). En la Gráfica N.° 8 se muestra la tasa deincidencia de la fiebre amarilla en el Perú entre 1972y el 2002 (semana N.° 13), y en la Gráfica N.° 9 elnúmero de casos notificados y dosis aplicadas devacuna en el Perú entre 1972 y el 2001. En el MapaN.° 5 se observa los casos de fiebre amarilla pordepartamentos año 2000, y en el Mapa N.° 6 semuestra las cuencas hidrográficas y los vectorestransmisores de la fiebre amarilla selvática.

DengueCIE-9; CIE-10 A90

Enfermedad vírica febril y aguda que se caracteri-za por comienzo repentino, fiebre que dura de tres

a cinco días (rara vez más de siete días y suele serbifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolorretroorbital, anorexia, alteraciones del aparato gas-trointestinal y erupción. En algunos casos aparecetempranamente eritema generalizado. Cuando co-mienza la defervescencia, suele presentarse unaerupción maculopapular generalizada. En cualquiermomento durante la fase febril pueden aparecer fe-nómenos hemorrágicos de poca intensidad, pete-quias, epistaxis o gingivorragia.

Los virus del dengue incluyen los serotipos 1, 2, 3 y4 (dengue -1, -2, -3, -4 ); los mismos causan eldengue hemorrágico. En lo que respecta al reser-vorio, los virus son perpetuados en un ciclo queincluye el ser humano y al mosquito Aedes aegyptien centros urbanos de clima tropical. La transmi-sión es por la picadura de mosquitos infectantes,principalmente el Aedes aegyti. Los brotes tienencarácter explosivo, pero la tasa de letalidad es muybaja siempre que no se presente formas hemo-rrágicas. La susceptibilidad parece ser universalen los seres humanos, pero los niños suelen pre-sentar formas más benignas que los adultos. El res-tablecimiento de la infección por un serotipo gene-ra inmunidad homóloga de larga duración que noprotege contra otros serotipos y a veces puede exa-cerbar el dengue hemorrágico. Aún no se disponede vacuna.

El dengue es un problema creciente en la salud pú-blica en el mundo. Aproximadamente dos quintaspartes de la población mundial están en riesgo ymás de 100 países han sufrido brotes de dengue ode fiebre hemorrágica del dengue (dengue hemo-rrágico). La incidencia anual del dengue alcanzahasta 50 millones de casos por año, de los cuales500,000 personas son hospitalizadas y 20,000 mue-ren. Noventa y cinco por ciento de todos los casosde dengue hemorrágico ocurren en niños menoresde 15 años de edad. En América, el dengue es unserio problema. En todos los países, desde Méxicohasta Argentina, con la excepción de Chile y Uru-guay, existe dengue. En 1999 dichos países regis-traron 315,158 casos de dengue y fiebre hemorrágicadel dengue (FHD), de los cuales por lo menos 5,040corresponden a FHD; con 88 fallecimientos. EnAmérica, se ha comprobado la presencia de los 4serotipos de dengue (1, 2, 3, y 4).


174

En el Perú, se tiene como antecedente que la notifi-cación y registro de casos de dengue clásico, seremonta a la década de 1950. Se notificaron casosdurante tres años consecutivos en el período 1950-1952,. sin llegar a configurar una situación epidémi-ca. De 1947-1958 la ejecución de acciones anti-vectoriales intensivas lograron la erradicación delvector Aedes aegypti, lo cual fue certificado por laOPS/OMS. Se mantuvo al país libre de infestacionespor 32 años.

En 1984 se detectó la presencia del Aedes aegyptien la cuenca amazónica. En marzo de 1990 se pro-dujo la primera epidemia de dengue clásico, en laciudad de Iquitos, con predominio del serotipo 1.Luego se extendió como una endemia en la regiónamazónica debido a las condiciones climáticas, am-bientales, culturales, habitacionales, migratorias ycomerciales. Se estima que un 80% de la pobla-ción amazónica, (cerca de un millón de personas),ha tenido contacto con el virus tipo 1. De allí, sediseminó hacia la selva nor-oriental y central porcontigüidad geográfica. En el año 1990, se regis-traron en el país un total de 7858 casos de dengueclásico y se aisló el serotipo DEN-1; entre 1991 y1993, las ciudades de Tingo María, Chanchamayo,Tumbes y Piura han registrado epidemias. La ex-tensión y aparición en la frontera norte del paísdurante el período 1995-1996 se dio por las mis-mas condiciones señaladas anteriormente. En elaño 2000, a la semana epidemiológica 52, se regis-traron a nivel nacional 5.486 casos de dengue—tasa de incidencia acumulada 21.74 x 100,000habitantes—, en 11 direcciones de salud; 839 ca-sos fueron confirmados por laboratorio, con aisla-miento de los 4 serotipos del virus dengue.38 39 Seestimó que la población en riesgo de contraer den-gue en el año 1999 fue de 3’316,756 habitantes(13.14% población nacional).

Dengue hemorrágico/ Síndromede choque del Dengue (DH/SCD)CIE-9 065.4; 10A91

Enfermedad vírica endémica grave de la mayor par-te de la zona del sur y el sudeste asiáticos, las islasdel Pacífico y América Latina, que se caracterizapor permeabilidad vascular anormal, hipovolemia yanormalidades en los mecanismos de coagulación

sanguínea. Se diagnostica principalmente en los ni-ños, pero también se observa en adultos. La OPS/OMS ha establecido criterios para el dengue hemo-rrágico y el síndrome de choque del dengue.

El dengue hemorrágico se define como un casoprobable o confirmado de dengue y tendencias he-morrágicas con una o varias de las siguientes mani-festaciones: prueba del torniquete positiva; petequias,equimosis o púrpura; hemorragia de la mucosa, delaparato digestivo, sitios de inyección u otros sitios;hematemesis o melena y trombocitopenia (< 100,000plaquetas por mm³) e indicios de extravasación deplasma debida a un aumento de la permeabilidadvascular, con una o varias de las siguientes manifes-taciones:

— Aumento de más de 20% del hematócrito pro-medio para la edad y el sexo;

— Disminución de más de 20% del hematócritodespués del tratamiento de reposición de volu-men, por comparación con el nivel de base;

— Signos de extravasación de plasma (derramepleural, ascitis, hipoproteinemia).

El síndrome de choque del dengue se define comoun caso con todos los criterios anteriores más indi-cios de insuficiencia circulatoria con las siguientesmanifestaciones: pulso rápido y débil; disminuciónde la presión del pulso (menos de 20mm Hg); hipo-tensión para la edad; piel fría y húmeda; y trastor-nos de la conciencia.40

Tal como se señaló anteriormente, los cuatro se-rotipos del dengue pueden causar dengue hemorrá-gico y choque hemorrágico del dengue; su ordendescendente en frecuencia es: tipos 2, 3, 4 y 1. Laenfermedad alcanza su máximo durante las esta-ciones de lluvia y en zonas con alta prevalencia deAedes aegypti.

38 Informe Técnico del Instituto Nacional de Salud. Lima,febrero del 2001.

39 Informe Técnico del U. S. Naval Medical ResearchDetachment. NAMRID. Lima, febrero del 2001.

40 128ª Sesión del Comité Ejecutivo OPS/OMS WashingtonD.C. del 25 al 29 junio, 2001.


175

En el Perú, la información oficial, hasta la semanaepidemiológica N.°18 (hasta el 5 de mayo del año2001) registró 19,554 casos de dengue, que inclu-yen 131 casos de dengue hemorrágico, los prime-ros registrados en el país, y 3 defunciones.41 Se hacomprobado la circulación simultánea de los 4 serotipos del virus dengue en la macro región norte. Estaregión del país concentra el 97.16% del total de casosde dengue/dengue hemorrágico; a su vez, la mayortasa y la mayor proporción de casos correspondena la Dirección de Salud de Piura II —departamento

homónimo—. En el Cuadro N.° 21 se observa loscasos de dengue en el período 1990-2001. La gráfi-ca N.° 10 muestra la evolución de la tasa de morbi-lidad por dengue de 1990 a 2001 y en el Mapa N.°7, se observa la tasa por departamentos del año 2000.Para la OPS, el dengue y el dengue hemorrágico/síndrome de choque del dengue (DH/SCD), como seseñaló anteriormente, constituye un grave proble-

MAPA N.º 7

DENGUE SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

41 Informe Ejecutivo N.º 17. Lima: MINSA, Dirección Gene-ral de Salud de las Personas. Mayo, 2001.



176

ma de salud al afectar la población de la totalidadde países de América Latina con excepción de Chiley Uruguay. Un hito que merece destacarse es quela OPS propició, del 25 al 27 de abril del 2000, lareunión sub-regional de países andinos en Lima, enla que participaron delegados de Bolivia, Colombia,Ecuador, Perú y Venezuela. En esta reunión, se acor-dó intensificar las acciones del programa de pre-vención y control de dengue y simultáneamenteiniciar un programa educativo que introduzca cam-bios en el comportamiento de la población que con-tribuya a garantizar una reducción sostenida deinfestaciones domésticas a través de la eliminaciónde los criaderos de Aedes aegypti. Los programaseducativos dan fruto en mediano y el largo plazo, ydeben estar integrándose al programa de preven-ción y control del dengue.

En la reunión se acordó que cada país elabore supropio plan de lucha contra el dengue, que deberácomprender todos los aspectos del control: políti-cas, legislación; participación individual, comunita-ria e institucional; educación y comunicación social.Los planes deberán ser elaborados por equipos mul-tidisciplinarios nacionales integrados por expertosen salud, educación, finanzas, saneamiento ambien-tal y comunicación social. Los planes deberán serenviados a la OPS y al BID.

El Comité Ejecutivo de la OPS/OMS en vista delaumento de la epidemia del dengue y de la formamás grave de la enfermedad, el dengue hemorrágicoy el síndrome de choque del dengue, lo cual ha pro-vocado una situación alarmante en las Américas,en su 128.ª Sesión en Washington, D.C., U.S.A., del25 al 29 de junio de 2001, presentó un Plan detalla-do de acción para afrontar la amenaza del dengueque contiene:

— Estrategias para controlar Aedes aegypti.— Temas importantes como:

i) Compromiso político.ii) Acciones intersectoriales propuestas.iii) Rociado de insecticidas.iv) Reducción de fuentes.v) Funciones de la participación comunitaria,

la educación sanitaria y la comunicaciónsocial.

vi) Notificación de casos.vii)Frecuencias de la notificación de casos.

— Estado actual de la obtención de la vacuna con-tra el dengue;

— Creación de programas eficaces contra el den-gue;

— Cooperación técnica de la OPS;— Eliminación de la amenaza del dengue;

Actualmente, la cooperación técnica de la OPS seconcentra en los siguientes aspectos:

— La participación comunitaria basada en el cam-bio de conducta.

— El establecimiento de indicadores del compor-tamiento social.

— La creación de técnicas innovadoras para elcontrol de vectores que incorporen la participa-ción comunitaria.

— Las técnicas para introducir programas educa-tivos sobre control del dengue.

— Aumento de la colaboración entre las divisionesde la OPS (especialmente la División de Salud ycon la de Ambiente).

CUADRO N.º 21CASOS DE DENGUE

PERÚ: 1990-2001

AÑOS N.º DE CASOS

Fuente: Oficina General de Epidemiología.MINSA, 2002.

7,858 0,714 1,971 0,897 1,023 2,791 6,397 1,365 0.988 496 5,48623,329

199019911992199319941995199619971998199920002001


177

— Interacción con los llamados ecoclubes (movi-miento de jóvenes en América Latina cuyo focode interés es la salud y el ambiente, el reciclajey la movilización de las comunidades), con mi-ras a colaborar en la reducción de fuentes y laeducación sanitaria.

— Capacitación de los trabajadores de salud a to-dos los niveles.

— Promoción de la causa en el ámbito social.

En la colaboración mantenida hasta la fecha conlos estados miembros, la OPS ha movilizado recur-sos humanos y financieros a diversos niveles, enespecial:

— Contratación de un comunicador social para queformule estrategias de participación comuni-taria.

— Búsqueda activa de cooperación multisectorialcentrada en el dengue.

— Identificación de posibles fuentes extrapresu-puestarias para apoyar estas nuevas estrategias.

— Fortalecimiento de la interacción con los cen-tros colaboradores de la OPS/OMS, especialmen-te en el área de la comunicación social.42

En el 43º Consejo Directivo de la OPS, efectuada eldía 26 de setiembre de 2001, los ministros de saludde américa aprobaron por unanimidad la resoluciónsobre prevención y control del dengue y la fiebrehemorrágica del dengue, que constituye el marcode referencia para la nueva generación de progra-mas de prevención y control del dengue y guía parala cooperación técnica a los países miembros.

En el Perú durante el período 2000-2001, la coope-ración técnica de la OPS ha sido dada con base ados grandes procesos: a) Información, educación ycomunicación y b) Las cuatro vigilancias; epide-miológica, entomológica, serológica y virológica;principalmente en los departamentos de Piura yTumbes.

Aedes aegypti

Las campañas de erradicación del Aedes aegyptifueron muy exitosas en las décadas de los 50 y 60,

GRÁFICA Nº 10VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

TASA DE MORBILIDAD POR DENGUEPERÚ 1990 - 2001

Fuente: Programa Nacional de Control de Malaria y OEM- Ministerio de Salud

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tas

a x

100,

000

Tasa 44.65 3.24 7.93 4.07 6.55 11.88 11.87 5.54 4.50 1.97 21.53 81.28

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

42 128.ª Sesión del Comité Ejecutivo OPS/OMS. Washing-ton, D.C. del 25 al 29 junio, 2001.


178

a partir de la resolución de la OPS aprobada en 1947.Para 1972 se había logrado la erradicación del vectoren 21 países de la región, entre los que se encontra-ba el Perú. Sin embargo, para la década de los 70,la falta de sostenimiento y en algunos casos aban-dono de los programas trajo como resultado lareinfestación con el vector en los países perdiéndo-se el esfuerzo realizado en los años anteriores.

Por ello en 1985 la OPS aprobó una resolución querecomendó a los países la ejecución de programasde control de Aedes aegypti. En este mismo año,en el Perú se detecta en Iquitos el Aedes aegypticon una infestación del 1% en las viviendas que seincrementa a 26% en 1998. La situación del den-gue y el dengue hemorrágico continuó empeorandoen los años subsiguientes en la Región. Por estarazón, el Consejo Directivo de la OPS en su Re-unión XXXIX, en setiembre de 1996, aprobó la reso-lución CD39.R11, que insta a sus miembros a laelaboración de planes nacionales de ampliación eIntensificación del combate al Aedes aegypti conmiras a su futura erradicación, y estableció la crea-ción de un grupo de trabajo integrado por expertosen la materia los que estarían encargados de la ela-boración del plan continental.

Dando cumplimiento a la citada resolución, se re-unieron en Caracas, Venezuela, entre el 21 y 25 deabril de 1997, un Grupo de Trabajo constituido porexpertos de varios países para la elaboración delPlan Continental. El Plan de combate al Aedes ae-gypti, que se presentó fue elaborado tomando comomarco de referencia los planes nacionales que lospaíses previamente habían elaborado en cumplimien-to de la resolución del Consejo Directivo de 1996.El Grupo de Trabajo tuvo en cuenta también el aná-lisis de los factores de éxito que existieron durantelas campañas iniciales de erradicación en la regiónasí como los factores que determinaron el fracasode estas campañas con la reinfestación de los paí-ses que habían logrado la erradicación del vector.

Objetivos

El Plan Continental tiene como objetivo el incre-mento de las acciones de combate al Aedes aegyptipara alcanzar niveles de infestación cercanos a cerocon miras a su futura erradicación.

Meta

La meta del Plan Continental para el combate alAedes aegypti será interrumpir la transmisión deldengue en América a través de la reducción pro-gresiva de las áreas infestadas por Aedes aegypti.

Orientación a los Programas de Combateal Aedes aegypti

Principios y Directrices

Para la conclusión y realización del Plan Continen-tal del Combate al Aedes aegypti con miras a inte-rrumpir la transmisión del dengue, es necesario laaplicación de los siguientes principios.

• Institucionalidad y respaldo legal del programaa nivel de los ministerios de salud y de gobierno.

• Trabajar en la eliminación de las condicionessocio-ambientales que favorecen la proliferacióndel vector.

• Participación comunitaria efectiva.• Fortalecimiento del nivel central con la reestruc-

turación y reorganización necesaria.• Descentralización, fortalecimiento y adecuación

a la estructura local• Integración y gestión intra e intersectorial.• Integración de instituciones gubernamentales y

no gubernamentales.• Universalidad y sincronización en la aplicación

del Plan Continental.• Reordenamiento de los recursos disponibles en

todos los niveles.• Integración y cumplimiento de los lineamientos

técnicos descritos en las guías, manuales, etc.• Participación de los Centros de Investigación y

Enseñanza.

El rol de la OPS

La OPS apoya la elaboración y ejecución de losplanes nacionales correspondientes. Asimismo, par-ticipa en el monitoreo y la evaluación del avance,poniendo a disposición de los países la informacióntécnica, que les permita hacer una asignación derecursos que lleve al logro del mayor nivel de im-pacto técnicamente posible.


179Con el fin de fomentar la cooperación técnica entrepaíses y el intercambio de información, se celebra-rán reuniones periódicas de carácter subregional silas circunstancias así lo recomiendan a fin de esta-blecer un foro de trabajo en que se compartan lasexperiencias nacionales y asimilen las lecciones quesean pertinentes en términos de logros y dificulta-des en el progreso hacia el alcance de la meta.

Aunque hubo consenso entre los miembros del gru-po de trabajo de que la mayor parte de los fondospara la ejecución del plan serán fondos nacionales,la OPS jugará un rol activo junto a los países en lamovilización de recursos externos requeridos parala implementación del Plan. Las estimaciones decosto indican que, exceptuando a Brasil y Cuba queya están implementando un programa intensivo de

MAPA N.º 8DISTRIBUCIÓN DEL AEDES AEGYPTI,

Y REPORTE DE CASOS DE DENGUE - 2002

NN

SS

Oceano P

ac ífico



180

combate del Aedes aegypti, la mayoría de los otrospaíses necesitarían incrementar en varias veces elmonto de los recursos destinados al combate delmosquito, si se trata de proteger a toda la poblaciónque vive en áreas de riesgo de dengue.43

El Plan Continental elaborado tiene como objetivoel incremento de las acciones de combate al Aedesaegypti para alcanzar niveles de infestación cerca-nos a cero, con miras a su erradicación y así conse-guir la eliminación de la circulación de los virus deldengue. La factibilidad de un Plan con estas ca-racterísticas fue analizada considerándose al efec-to los principios y directrices que se requieren apli-car por cada país para lograr la interrupción de latransmisión del dengue.

En 1997 prácticamente todos los países de Améri-ca se encuentran reinfestados, incluyendo el sur delos Estados Unidos de Norte América y han ocurri-do numerosos brotes de dengue y de dengue hemo-rrágico en la región, lo que se ha convertido progre-sivamente en un problema de salud.

En el Perú, en el año 2000, el Aedes aegypti estabadistribuído en 121 distritos, 45 provincias y 19 direc-ciones de salud, en un área geográfica de 174,706km2 (13,6% de la superficie total nacional), dondereside una población de 3’440.605 habitantes (13%de la población total del país).44 Según informacióndetallada, en algunas localidades del norte los reci-pientes más comunes para depositar el agua sonbaldes (17%), cilindros (12%), tazones (10%), flo-reros (8%), tinajas (6%), bidones (5%), llantas (4%),tanques bajos (5%), tanques altos (1%) y otros comochapas, cáscaras de huevos, latas de atún, etc.(36%). Los depósitos con mayor porcentaje depositividad son las tinajas (2.3%), luego los cilindros(2%), tanques bajos (2%), floreros (1.2%), tanquesaltos (0.4%), el resto de depósitos representa el 5%en positividad.45

Ante la emergencia de control vectorial en el país,en lo que respecta al método químico, se ha es-tructurado en tres frentes el combate al Aedesaegypti.46

• Nebulización espacial de piretroides con equi-pos pesados ULV. La periodicidad y cobertura

de esta actividad está muy condicionada a ladisponibilidad de insecticidas, combustibles ygastos de raciones para el personal de campo.

• Nebulización espacial intradomiciliaria de pire-troides con máquinas motomochilas.

• Tratamiento focal por abatización de recipien-tes de agua servibles en las ciudades afectadas.

Cooperación Técnica de la OPS/OMS

Las actividades de cooperación son coordinadas porel Grupo Funcional de Epidemiología del MINSA yel Proyecto de Prevención y Control de Enferme-dades de la Representación de la OPS/OMS en Perú,asimismo tiene un destacado rol el eje transversalde Comunicación en Salud. Se ha definido junto alas autoridades nacionales, que la Organización sigalos siguientes ejes estratégicos para el apoyo a lasactividades de prevención y control: vigilanciaepidemiológica, información, educación y comuni-cación, capacitación, coordinación inter-institucional,cooperación técnica entre Perú-Ecuador.47 La dis-tribución del Aedes aegypti se observa en el MapaN.° 8.

La Peste

Desde su fundación, la Organización Panamerica-na de la Salud ha considerado la peste como unproblema importante. En la reunión inicial de la Or-ganización, que fue la Primera Convención Sanita-ria Internacional, celebrada en Washington, D.C., endiciembre de 1902, una de las preocupaciones prin-cipales fue: “la adopción de medidas contra las ba-

43 Plan Continental de Ampliación e Intensificación del Com-bate al Aedes aegypti. Caracas, Venezuela, abril, 1997. OPS/HCP/HCT/90/97.

44 Resumen Ejecutivo “Situación de control del dengue en lamacro región norte del Perú-2000” Dirección General deSalud de las Persona —PCM y OEM—. Lima, enero del2001.

45 Informe Técnico de la Sub Región de Salud Piura II LucianoCastillo-Colonna. Sullana, enero del 2001.

46 Informe Ejecutivo N.º5: “Situación del dengue y denguehemorrágico en la macro región norte Piura II. DirecciónGeneral de Salud de las Personas”. Lima, 2001.

47 Situación Epidemiologíca del Dengue en el Perú. Lima,2001.


181

suras y desperdicios para prevenir la difusión de lapeste y de otras enfermedades transmisibles”.48

Zoonosis específica producida por el agente infec-cioso Yersinia pestis, bacilo de la peste, que afectaa los roedores y a sus pulgas, que transmiten la in-fección bacteriana a diversos animales y a las per-sonas. Los signos y síntomas iniciales pueden serinespecíficos y manifestar fiebre, escalofríos, ma-lestar general, mialgias, náusea, postración y dolo-res de garganta y cabeza. Suele surgir linfadenitisen los ganglios linfáticos que reciben el drenaje delpunto de la picadura de la pulga, y así constituir lalesión inicial. Esta es la forma bubónica, y afectacon mayor frecuencia a los ganglios linfáticosinguinales (90%) y menor frecuencia a los de lazonas axilar y cervical.

La afección secundaria de los pulmones culmina enneumonía y, a veces, se presenta mediastinitis oderrame pleural. Este tipo de peste neumónica se-cundaria es de importancia especial, pues las goti-tas del esputo en aerosol pueden constituir la causade transmisión interpersonal, y así ocasionar la for-ma neumónica primaria o la forma faríngea.

La peste sigue siendo una amenaza, porque en vas-tas zonas del mundo existe la infección de roedoressalvajes, y el contacto de esos roedores con ratasurbanas se produce frecuentemente en algunas zo-nas enzoóticas. La peste urbana se ha podido erra-dicar en casi todo el mundo; sin embargo, en el de-cenio de 1990 se han producido casos de peste hu-mana en ciudades de algunos países africanos. Enel continente americano, los focos del nordeste deBrasil y la región andina (Perú, Ecuador y Bolivia)siguen generando casos esporádicos y brotes oca-sionales, incluido el de peste neumónica de 1998 enel Ecuador. Los vertebrados, que son el reservorionatural de la peste, incluyen los roedores salvajes(en especial las ardillas terrestres). Los lagomorfos(conejo y liebres), los carnívoros salvajes y los ga-tos domésticos también pueden ser fuente de infec-ción para los seres humanos.

La peste humana se adquiere naturalmente comoconsecuencia de la intrusión del hombre en el ciclozoonótico (llamado también selvático o rural) du-rante una epizootia o después de ella, o por la intro-

ducción de roedores salvajes o sus pulgas infecta-das en el hábitat de personas y la infección de losroedores comensales y sus pulgas; ello puede ha-cer que surja peste epizoótica o epidémica en ratasdel medio urbano. La causa más frecuente de ex-posición, que culmina en la enfermedad humana entodo el mundo, es la picadura de pulgas infectadas(en especial Xenopsylla cheopis, la pulga orientalde la rata). En la región andina de América del Sury en otros sitios donde aparece la peste y abunda lapulga “del hombre” en los animales domésticos tie-ne gran trascendencia la transmisión de una perso-na a otra por medio de la pulga Pulex irritans.

Se conoce que la peste fue introducida en SudAmérica en abril de 1899 con el arribo del barcoholandés “Zeier” a Montevideo, procedente deRotterdam, que portaba una carga de arroz de laIndia, contenida en sacos de yute. En 1903 se inicióuna epidemia de peste en el Callao y al mismo tiem-po en Pisco, lo que determinó la creación de la Di-rección General de Salubridad como dependenciadel Ministerio de Fomento, así como el desarrollode la microbiología en el Perú. Trece departamen-tos, incluyendo treintisiete provincias sufrieron lainvasión de la plaga. Ningún departamento de lacosta escapó de esta enfermedad. Los que másestragos sufrieron fueron Lambayeque, La Liber-tad y Lima en la costa, y Cajamarca en la sierra.Nueve puertos principales, catorce puertos meno-res y trece caletas usadas por barcos de cabotajefueron afectados en algún momento, aunque rápi-damente la enfermedad desapareció en ellos. Entre1903 y 1905 se reportaron 1,670 casos en una loca-lidad de la sierra y ocho localidades de la costa.Naturalmente Lima también fue infectada. El Perúgozó de la triste distinción de haber tenido más pes-te que ningún otro país americano y de no haberselibrado de tener casos de peste desde su introduc-ción al país.

La plaga alcanzó su pico en 1908 con 1,691 casosen 53 focos, y tuvo un segundo pico, en 1926, con1,200 casos en 66 focos. Esto último se manifestódespués de las lluvias torrenciales y las consiguien-

48 Los Primeros cincuenta años de la Oficina Sanitaria Pana-mericana. Publicaciones Varias 3, 472. OPS. Washington,D. C., 1953.


182

tes inundaciones del año anterior. Según M.S. Eskey,las lluvias forzaron a los animales infectados a bus-car refugio en centros poblados lo cual ocasionóuna mayor incidencia en humanos. La enfermedadprevaleció más en comunidades aisladas localiza-das en aquellas áreas donde habían ratas del cam-po, y fue mucho menor en los puertos y ciudadesmayores. Se estima que unos 21,348 casos en 630localidades ocurrieron desde 1903 hasta 1940.49

Hubo una declinación en la incidencia de casos depeste entre 1931-1940, debido a la creación del Ser-vicio Antipestoso, en 1929, dirigido por el doctorBenjamín Mostajo, y al comienzo de la campañacooperativa de control de la peste, que se desarro-lló con el apoyo de la Oficina Sanitaria Panameri-cana. De acuerdo a las observaciones de Eskey, latransmisión y persistencia de la peste en el Perú hadependido principalmente de la rata y las caracte-rísticas de sus almacenes de madera atractivos paraellas. A pesar de la existencia de una gran pobla-ción múrina y de contar con un clima favorable, laciudad de Lima tuvo una tasa de morbilidad por pestemucho más baja.

Se presume que hubo relación entre algunos brotesepidémicos de peste en las provincias norteñas delPerú y las sureñas de Ecuador. Los primeros casosen las provincias peruanas ocurrieron en Huanca-bamba (1920) y en Ayabaca (1922), ambas perte-necientes al departamento fronterizo de Piura. Eldepartamento de Cajamarca ha tenido casos en unaprovincia u otra anualmente desde 1905. Un impor-tante foco de peste ha sido las haciendas donde secultivan la caña de azúcar y el arroz.

Fue precisamente la amenaza que la propagaciónde las enfermedades transmisibles representaba pa-ra el comercio exterior, fuente importante de la eco-nomía peruana, lo que determinó la decisión delgobierno del Presidente Augusto B. Leguía, parapedir la cooperación técnica de la Oficina Sanita-ria Panamericana, la que se concretó en apoyo técni-co y económico que contribuyeron al control de lapeste.

La OPS ha adoptado resoluciones en relación a estaenfermedad de las cuales mencionaremos las si-guientes:

a) CSP11.R12 La XI Conferencia Sanitaria Pana-mericana

COMPLÁCESE en reconocer los continuosesfuerzos que las repúblicas americanas, encooperación con la Oficina Panamericana,han realizado para erradicar la peste bubó-nica de sus territorios, y

ACONSEJA a los países en que esta enferme-dad aún no ha sido eliminada, que continúenrealizando campañas antipestosas, utilizan-do para ello las últimas técnicas profilác-ticas.

Septiembre, 1942. Pub. 205, 7

b) CSP12. R9 La XII Conferencia Sanitaria Pa-namericana

RECOMIENDA:

1. Que todos los países donde se ha compro-bado la infección pestosa en los roedoressilvestres, intensifiquen los estudios e inves-tigaciones, para el mejor conocimiento dela epizootiología y epidemiología de la pes-te selvática.

2. Que las construcciones en general sean aprueba de ratas.

Enero 1947. Pub. 232, 16

La OPS intensificó su cooperación con el programade control de la peste en la década del 60 debido alos casos presentados en el norte del país (Piura,Tumbes, Cajamarca y Lambayeque). También elFondo Nacional de Salud y Bienestar Social(FNSBS) proporcionó los recursos necesarios paradesarrollar el programa de control de la peste en losdepartamentos de Piura y Tumbes, que hasta ahorasiguen constituyendo el foco endémico más impor-

49 Moll, Arístides A. y O’Leary, Shirley Baughman. “Plaguein the Américas: An historical and quasi-epidemiologicalsurvey”. Boletín de la OSP, julio 1942.


183

CUADRO N.º 22

PERÚ-0900, CONTROL DE LA PESTE

Puestos

Sanitario P1

Fondo $

WR

1968 $

-

-

1969 $

1

1

1970 $

1

1

1971 $

1

1


Personal – Puestos

Viajes en comisión de serv.

Suministros y equipo

Estimado de

la aportación del Gobierno

Fondo

WR

9,560

1968

10,362

-

802

-

1969

12,891

11,391

1,500

-

(83,000)

1970

14,843

13,343

1,500

-

(83,000)

1971

13,691

12,191

1,500

-

(83,000)

Fuente: Documento Oficial de la OPS N.º 92 – Proyectos de Programa y Presupuesto.OPS/OSP, Oficina Regional de la OMS - agosto 1969.

* Estimado.Fuente: Plague in the Américas: An Historial And quasi-epidemiological survey.

BOLIVIABRASILUNITEDSTATESPERÚECUADOR

TOTAL

0 00 0

13 1

1,122 510 0

1,135 52

0 00 09 1

97 20 0

105 3

26 41 05 0

33 00 0

55 4

1 00 0

4 1

39 00 0

44 1

0 00 09 0

20 0160* 14

189 14

0 00 09 0

151 50 0

160 5

CUADRO N.º 23

CASOS Y MUERTES DE PESTE POR PAÍSES EN LAS AMÉRICAS1994 - 1999

PAÍS 1998CASOS MUERTES

1994 Casos Muertes

tante de esta enfermedad en el país (Ver MapaN.° 9). En el período 1962-1965, se denunciaron561 casos de los cuales el mayor número: 200 co-rrespondieron al año 1965. La OPS dio su apoyo através de un proyecto específico tal como se mues-tra en el Cuadro 22.

Además de las Actividades de control, el Gobiernose interesa en estudiar los factores que influyen enla frecuencia y persistencia de la peste en la zonaenzoótica.

En 1994 se presentaron 1,211 casos de peste encuatro departamentos (Cajamarca, La Libertad,Lambayeque y Piura), con una tasa de letalidad de4,55. Sin embargo, en 1995 se notificaron 97 casosy 2 defunciones (tasa de letalidad de 2,1%), reduc-ción que se produjo a consecuencia de los esfuer-zos del país y el apoyo de la OPS que durante esteaño, movilizó recursos financieros del Departamentode la Comunidad Europea para Ayuda Humanitaria(ECHO) por un total de U$ 680,000 con el objeto dereforzar las acciones de prevención y control de la

1995 Casos Muertes

1996 Casos Muertes

1997 Casos Muertes

1998 Casos Muertes

4.3381


184

peste en el Perú. A continuación se describe algu-nas de las acciones ejecutadas:

— Con doble propósito de prevenir el ingreso deroedores a las viviendas y de mejorar el ingresoeconómico de los pequeños productores, seconstruyeron 567 silos con una capacidad de200 kilos cada uno. La entrega de los silos fueprecedida de cursos sobre su utilización y man-tenimiento.

— Otra de las medidas tomadas para controlar lapulga vector consistió en tratar 15,470 vivien-das con insecticidas, con lo cual se protegió auna población de 269,466 personas en los cua-tro departamentos antes mencionados. Además,se realizaron estudios de caracterización de ries-gos de peste en los puertos de Chimbote,Salaverry y Santa Rosa y en las ciudades de

CUADRO N.º 24CASOS DE PESTEPERÚ: 1992 -2001

AÑOS N.º DE CASOS

Fuente: OGE, MINSA

1992199319941995199619971998199920002001

112588

1,122149 723821229

19

GRÁFICA N.º 11CASOS DE PESTE EN EL PERÚ

AÑOS 1992 - 2001

Fuente: OGE, MINSA.

0

200

400

600

800

1000

1200

NÚMERO DE CASOS AÑOS

112

588

1,112

149 7238 21 22 9 19

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

MILES

Trujillo, Chiclayo, Cajamarca y lima. En las últi-mas ciudades se iniciaron también acciones paraprevenir la peste mediante el control de roedo-res y vectores.

— Asimismo y con el fin de lograr la participaciónde la comunidad en la prevención de la peste en

el Perú, se brindó adiestramiento a 1,923 vigíascomunales sobre aspectos relacionados con latransmisión de la peste, el control de roedores yvectores, la cría de cuyes fuera de las vivien-das, el almacenamiento adecuado de granos, yla notificación y tratamiento de casos humanosde la enfermedad. La disminución de la inci-


185

dencia y la mortalidad por peste se debe en granmedida a la participación comunitaria, que sir-vió para estructurar un sistema de vigilanciaepidemiológica y para fortalecer el tratamientooportuno en los servicios de atención primariade salud. También se logró la coordinacióninterinstitucional e intersectorial que contribuyóen gran parte al éxito de las actividades de con-trol de la peste.

El Cuadro N.° 23 muestra los casos y muertes depeste por países en América durante 1994-1999.50

Y el Cuadro N.° 24 los casos de Peste en el Perúde 1992 a 2001.

En el Cuadro N.° 24 se observa que durante el 2000se han notificado 94 casos de peste, de los cualesfueron confirmado 9 (8.5%). Lo que comparado con1999, muestra una disminución en la magnitud delproblema, cuando se confirmaron 21 casos. La Di-rección de Salud de la provincia de Cutervo, en eldepartamento de Cajamarca, notificó el mayor nú-mero de casos (37), el mayor número de casos con-firmados y tiene la más alta tasa de incidencia acu-mulada. 20.12 x 100,000 habitantes En el año 2001fueron confirmados 19 casos. La gráfica N.° 11 pre-senta la incidencia de casos de peste en el Perú,período 1992-2001.

La OPS ha colaborado con el programa de controlde peste mediante apoyo técnico y económico.Además se han iniciado proyectos específicos, comoel mencionado en el cuadro N.° 22. La OPS conti-nuará proporcionando recursos, asesoramiento ycapacitación.

Tifus exantemático 51

CIE-10 A75

Enfermedad infecciosa producida por Rickettsiaprowazekii, de comienzo variable y a menudo re-pentino, caracterizada por cefalalgia, escalofríos,postración, fiebre y dolores generalizados. En elquinto o sexto día aparece una erupción macularque comienza en la parte superior del tronco y lue-go se disemina por todo el cuerpo, pero que, por loregular, no se extiende a la cara, las palmas de lasmanos o las plantas de los pies. La toxemia sueleser intensa y la enfermedad termina por defer-

vescencia (lisis) rápida después de unas dos sema-nas de fiebre. Si no se aplica el tratamiento especí-fico, la tasa de letalidad aumenta con la edad y va-ría de 10 a 40%. Los seres humanos son el reservorionatural por el cual la infección persiste durante losperíodos interepidémicos.

El tifus se presenta en zonas frías donde la gentevive en condiciones antihigiénicas y está infestadade piojos; en épocas de guerra y hambre puedenproducirse epidemias enormes y explosivas. Exis-ten focos endémicos en las regiones montañosasde México, América Central y del Sur, centro y estede Africa, y numerosos países de Asia.

Medidas preventivas

— Aplicar polvo insecticida de acción residual yeficaz a intervalos adecuados, en forma manualo por medio de un pulverizador mecánico, a laropa y a las personas de grupos de poblaciónque viven en condiciones que facilitan la infes-tación por los piojos.

— Mejorar las condiciones de vida y proporcionarinstalaciones para bañarse y lavar la ropa.

— Poner en práctica medidas profilácticas en elcaso de personas expuestas a riesgo excesivo,consistentes en la aplicación de un insecticidade acción residual a su ropa, en forma de pol-vos o soluciones que la impregnen.

En el Perú, las zonas en las que se observa conmayor frecuencia esta enfermedad se encuentranen la región andina. La OPS/OMS ha brindado sucooperación a este programa con base a sus reso-luciones adoptadas a propósito de esta enfermedad,de las cuales mencionaremos las siguientes:

a) La XI Conferencia Sanitaria Panamericana

RECOMIENDA:

1. (Que se establezca) por parte de la OficinaSanitaria Panamericana una comisión de

50 “Emerging Infectious Diseases”. Plague in the Américas.Vol. 7, N.° 3, 2001.

51 Tifus transmitido por piojos, tifus endémico, tifus clásico.


186

estudios sobre el tifus exantemático y otrasrickettsiosis para:

a) Determinar las diversas variedades de virustifoso que existen en cada país con el fin deconseguir mejores medios de vacunación;

b) Estudiar los reservorios y los vectores de ta-les virus que existen en cada país; y

c) Presentar las conclusiones de sus trabajosa las próximas conferencias.

2. Que las autoridades sanitarias de las regio-nes donde existe tifus exantemático y en lasque haya poblaciones indígenas, procurenconseguir la cooperación de las poblacionespor medio de la acción sanitaria de núcleosseleccionados entre los propio aborígenes,como medio más directo y eficaz de llegar aun estado sanitario que no sea efímero.

Septiembre, 1942. Pub.205, 8

MAPA N.º 9PESTE EN EL PERÚ, 1998

Fuente: Oficina General de Epidemiología, MINSA. Lima, 1999.


187

b) La XII Conferencia Sanitaria Panamericana

RECOMIENDA:

1. Que (para el control del tifus) se dé todo in-terés a la construcción de viviendas popula-res higiénicas a prueba de ratas.

2. Que se abarate y (generalice) el uso de insec-ticidas con carácter residual y de raticidas.

3. Que se vigoricen los centros actuales de in-vestigación oficial y se dé aliento y apoyo alos investigadores particulares del tifus.

4. Que se trate de unificar la nomenclatura ac-tual sobre enfermedades producidas porrickettsias.

Enero 1947. Pub. 232, 16.

La creación del Fondo Nacional de Salud y Bienes-tar Social (FNSBS), dispuesto por la ley N.° 11672,del 24 de mayo de 1952, fue decisiva ya que permi-tió al estado llevar a cabo la ejecución de un pro-grama, de corte moderno, de control del tifusexantemático en los departamentos andinos, median-te el uso extensivo del DDT en polvo. Para ello ob-tuvo la cooperación técnica de la OPS y el apoyo deUNICEF.52 La OPS brindó su cooperación a este pro-grama, a través de asesoramiento, capacitación, ymovilización de recursos durante el cuadrienio 1954-1957, y además colaboró durante tres años en laspruebas de campo de una vacuna para el controldel tifus

Desde 1997, se presenta un brote de tifus exan-temático circunscrito a determinados centros po-blados de la sierra sur del país. Durante 1998, senotificó casi todas las semanas la presencia de ca-sos. El foco del problema estuvo en Cuzco. Duran-te el 2000 se han notificado 49 casos de tifusexantemático (entre confirmados y probables), delos cuales se han confirmado 10. La Tasa de Inci-dencia Acumulada para el 2000 es de 0.19 x 100,000habitantes. La Dirección de Salud del Cusco es lade mayor riesgo presentando una T.I.A. de 3.06 x100,000 hab. Comprometiendo a 15 distritos. En losdepartamentos de Arequipa y Huánuco se encuen-

tran afectados los distritos de Huaynacotas (T.I.A.de 2.47 x 100,000 hab.) y Punchao (T.I.A. de 2.66 X100,000 hab.), respectivamente. Los grupos de edadmás afectados son de 5 a 29 años. Casi no haydiferencias con respecto al sexo. No se han notifi-cado defunciones en ese año.

Tripanosomiasis americana 53

CIE-9 086.2; CIE 10 B57

La tripanosomiasis americana o enfermedad de Cha-gas, es causada por el protozoario Tripanosomacruzi (Schizotrypanum cruzi), que en el ser hu-mano se presenta como hemoflagelado y tambiéncomo parásito intracelular sin flagelo externo. Elreservorio es muy difundido, incluye a los sereshumanos y más de 150 especies de animales do-mésticos y salvajes, entre ellos, perros, gatos, ratas,ratones y otros animales domésticos; además,marsupiales, desdentados, roedores, quirópteros, car-nívoros y primates.

La transmisión de la enfermedad se produce porlos vectores infectados, que son especies hemató-fagas de Reduwviidae (chinche de trompa cónica obesadoras), principalmente varias especies de losgéneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus,excretan los tripanosomas con sus heces. Los in-sectos defecan durante la succión de sangre; la in-fección del hombre y de otros mamíferos se produ-ce cuando las heces recién excretadas por losvectores contaminan las conjuntivas, las membra-nas mucosas, las abrasiones o heridas en la piel (in-cluido el sitio de la picadura). Los insectos se infec-tan cuando se alimentan con sangre de un animalcon parasitemia; los parásitos se multiplican en suintestino.54

En lo referente a la epidemiología, la enfermedadde Chagas fue primitivamente una enzootia; pasó aconstituir un problema de salud humana a partir dela penetración de los triatomíneos a los domicilios,

52 OPS. Historia de la Organización Panamericana de laSalud. Washington, 1992.

53 Enfermedad de Chagas.54 Chin, James (ed.). El Control de las Enfermedades Trans-

misibles. Washington: OPS/OMS, 2001 (Pub. C. 581).


188

provenientes de sus ecótopos primitivos. Los triato-míneos hematófagos encontraron en la habitaciónhumana condiciones de abrigo y oferta alimentariaabundante. Algunas especies, más que otras mos-traron mayor capacidad de adaptación al domicilioy en consecuencia mayor antropofilia. Así se esta-bleció el ciclo domiciliario de transmisión, del cualel hombre pasó a ser parte integrante, huésped yfuente de infección del T. cruzi. También partici-pan en la cadena de transmisión en el ambiente do-miciliario animales como el perro, el gato, el cobayo,la rata y otros; y en el ambiente silvestre, un grannúmero de otros animales. El mecanismo primariode transmisión vía vector no sólo depende de lascondiciones ecológicas sino de determinantes denaturaleza económica y social.

La enfermedad aguda generalmente se observa enlos niños, en tanto que las manifestaciones crónicasirreversibles por lo común aparecen en etapas ulte-riores de la vida. La enfermedad aguda se caracte-riza por fiebre variable, malestar generalizado, linfa-denopatía y hepatoesplenomegalia. En el sitio de lainfección puede presentarse una reacción inflama-toria (chagoma) que dura hasta ocho semanas. Cuan-do la picadura es en la cara, se presenta el signo deRomaña caracterizado por edema palpebral. Lasmanifestaciones que amenazan la vida o que sonmortales incluyen miocarditis y meningoencefalitis.

Las secuelas crónicas irreversibles comprenden le-sión del miocardio, con dilatación cardíaca, arritmiasy anormalidades graves de conducción, así comoafección del tracto gastrointestinal, con megaesó-fago y megacolon. En personas con SIDA, se ad-vierten meningoencefalitis multifocal o difusa gra-ve, con necrosis y hemorragia, y miocarditis aguda,como recaída de infección crónica; lo anterior tam-bién se ha señalado en casos de enfermedades dechagas crónica inmunosupresión que no dependedel SIDA.

La infección humana ocurre solamente en Améri-ca y es transmitida al hombre y a otros mamíferos,principalmente a través de insectos triatomíneos. Porsus consecuencias sobre la salud y sus repercusio-nes socio-económicas, constituye un importante fla-gelo para la población. Se estima que en AméricaLatina, la cuarta parte de la población está expues-

ta a sufrir la enfermedad; de ella unos 16 a 18 millo-nes están infectados (tienen serología positiva alparásito) y el 34% de estos (alrededor de 5 millo-nes) presentan manifestaciones clínicas. Los triato-míneos domiciliarios y las enfermedades que ellostransmiten existirán mientras en Latinoamérica per-sistan la pobreza, bajo nivel educativo, vivienda in-adecuada, la migración frecuente de personas y larápida urbanización. Hasta que no cambien esascondiciones deberá continuarse la lucha contra laenfermedad.

En el Perú representa un problema de salud priori-tario. La enfermedad fue descrita inicialmente porel Dr. E. Escomel en 1917 en los valles de Sihuas-Vitor, del departamento de Arequipa. Estudios pos-teriores han informado de casos humanos y vectoresinfectados en las vertientes nor-oriental y centrooriental de los Andes (departamentos de Cajamarca,Amazonas, San Martín y Ucayali); y en la vertientesur-occidental del Pacifico (departamento de Are-quipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ayacucho y Apurí-mac). Entre las especies de triatomíneos de mayorimportancia en la transmisión vectorial se tiene alPanstrongylus herreri en las primeras vertientesy el Triatoma infestans en la última vertiente. Es-tudios aislados demuestran una tasa de seropreva-lencia en la población que varió entre 0.7 y 12%, yde 3.0% al 12% en bancos de sangre. Las tasas deinfestación de las viviendas por T. infestans alcan-za el 30% en algunos departamentos.

La tasa histórica de incidencia por enfermedad deChagas ha oscilado entre 0.02 a 1.95 por 100,000habitantes durante 1919 a 1999. La tasa de inciden-cia en la macro región sur oscila de 0.3 a 4.8 por100,000 habitantes, con una acumulación del 69.9%de casos notificados en el país. En las áreas endé-micas de la enfermedad de Chagas del Perú, sepresentan anualmente de 545 a 1,209 infeccionespor transmisión vectorial en forma de casos agudosy/o subagudos, en tanto que existirían de 10,355 a22,962 casos acumulados en evolución crónica. Deltotal de la prevalencia descrita, se estima que entre1,417 y 3,142 casos ocurren o han ocurrido en me-nores de 5 años.

Durante el período 1995-1999 se observó incrementoen el registro de casos asociado al fortalecimiento


189

de la vigilancia epidemiológica; mejora de la notifi-cación de casos; aumento de la cobertura y accesoa servicios generales de salud que brindan diagnós-tico parasitoscópico y serológico, todo ello comoconsecuencia de la implementación de acciones deprevención y de control por el Programa.

En 1999 a nivel nacional, se notificaron 135 casosde la enfermedad de Chagas: 7 casos agudos(5.18%) y 128 crónicos (95.0%). La macro regiónsur notificó el 96.0% de los casos, los cuales seencuentran en vigilancia, control sanitario y trata-miento. Ese mismo año se efectuaron estudiosbasales de seroprevalencia en la población generalen la Macro Región Sur, y se detectó una seropre-valencia a T. cruzi de 11.80% en Arequipa, enMoquegua de 2.2%; en Ica de 4.06%, y en Tacnainexistente. No se han realizado estudios de sero-prevalencia en grupos poblacionales centinelas tipomenores de 5 años y/o reclutas.

El Ministerio de Salud del Perú, a través del Pro-grama Nacional de Hemoterapia y Bancos de San-gre, ha estudiado la evaluación, monitoreo y regula-ción del tamizaje y control de calidad de la sangre yhemoderivados.

En relación a la cooperación de la OPS/OMS, seseñala a continuación, como ejemplo, la proporcio-nada en el período 1968-1972 (Ver cuadro 25).

En la década del 90, una de las actividades de co-operación de la OPS/OMS fue a través de su Ofici-na y de la Iniciativa del Cono Sur para la elimina-ción de la transmisión vectorial e interrupción de latransmisión transfusional del Tripanosoma cruzique tuvo su inicio cuando los ministros de salud deesta subregión, en agosto de 1991, decidieron la crea-ción de la Comisión Intergubernamental, para queelaborara un programa y plan de acción subregional.Las acciones realizadas hasta la fecha para la eli-minación del T. infestans y la interrupción de latransmisión transfusional del T. cruzi, constituyenun ejemplo de la cooperación técnica de la Organi-zación, en la que se plasma la colaboración inter-programática, los programas regionales con lasRepresentaciones y, en algunas circunstancias, en-tre países. El Perú, en su calidad de invitado en laIniciativa del Cono Sur, convocó a una asesoría téc-nica externa que tuvo lugar en enero de 1999, conla participación de expertos de Uruguay, Argentinay Chile, que participaron en la evaluación del pro-grama nacional de la enfermedad de Chagas, prin-cipalmente en la eliminación del T. infestans, e in-terrupción de la transmisión transfusional del T. cruzien el Perú.

En el mismo contexto, y continuando con la tareade asesoramiento y evaluación, se realizó, una nue-va convocatoria en la que participaron, en condi-ción de miembros de la Comisión Evaluadora (CE),

CUADRO N.º 25PERÚ-0902, ENFERMEDAD DE CHAGAS

Fuente: Documento Oficial de la OPS N.º 92 – Proyectos de Programa y Presupuesto.OPS/OSP, Oficina Regional de la OMS - agosto 1969.

Este proyecto tiene por objeto cooperar en la determinación del problema que plantea la enfermedad de Chagasy en la formulación de un plan para combatirla.

Meses de serv.

de consultores

Becas - a corto

plazo

Suministros y

equipo

Fondo

PR

PR

1968

--

--

--

1969

--

--

--

1970

--

--

--

1971

2

2

3,000


Personal – Consultores

Becas

Fondo

PR

1969 $

--

--

--

1970 $

--

--

--

1971 $

9,400

3,600

2,800

1968 $

--

--

--


190

consultores de Paraguay, Argentina y Brasil, y laRepresentación de la OPS en el Perú. Las activida-des de esta CE se centraron en el control vectorial,porque fue precedida por una Misión de la OPS, queevaluó la situación de la transmisión del Chagastransfusional. La CE además recomendó:

1. Generar los procedimientos técnicos y adminis-trativos para la inclusión del Perú como miem-bro activo de la “Iniciativa del Cono Sur para laEliminación del Triatoma infestans del domici-lio y la Interrupción de la Transmisión Trans-fusional del Trypanosoma cruzi”.

2. Producir información suficiente para ofrecer alas instancias de decisión política sobre latranscendencia y alta vulnerabiliad de la enfer-medad de Chagas al control químico del vectoren el país, lo que podría justificar la inversión derecursos en esa tarea, a pesar de su distribu-ción regional.

3. Definir con claridad el papel de cada una de lasáreas o unidades en que está estructurado elsistema de salud (Salud de las Personas, SaludAmbiental y Epidemiología), en el control de laenfermedad de Chagas.

4. Desarrollar manuales operativos para todos losniveles operativos, consistentes con las técni-cas y planillas de registro de control vectorialconsensuadas en el marco del INCOSUR.

5. Desarrollar manuales operativos para todos losniveles operativos, consistentes con las técni-cas y planillas de registro de control vectorialconsensuadas en el marco del INCOSUR.

6. Obedecer, por más limitado que sea el alcancede las operaciones, el principio básico de quelas acciones se realicen en áreas siempre con-tiguas y progresivamente crecientes, y que seansostenidas en el tiempo.

Además de evaluar el grado de cumplimiento derecomendaciones generales de la Comisión Aseso-rara de 1999, observó que el Plan 1999-2001 se estáefectuando en forma lenta por las limitaciones decarácter financiero.

La evaluación del Plan reveló varios logros y pro-puso conclusiones, entre las que destaca:

1. La enfermedad de Chagas en Perú no estáentre los problemas de salud que se consideranprioritarios en términos de control. Eso se pue-de atribuir, muy probablemente, a la poca vi-sibilidad de la enfermedad en función de su evo-lución crónica, pero también al hecho que seconsidera un daño de pequeña magnitud por sudistribución focal o regional.

2. Es evidente que la enfermedad de Chagas cons-tituye un importante problema de salud públicapara la Macro Región Sur, quizás el de mayormagnitud.

3. La eliminación de T. infestans es una meta téc-nicamente factible de alcanzar en la MacroRegión Sur. Las características vectoriales sonfavorables, la capacidad técnica regional es ade-cuada, los servicios locales de salud tienen ca-pacidad de movilización social en apoyo a lasactividades de control y existen compromisosnacionales e internacionales de apoyo para elfortalecimiento de las estrategias a implementara escala nacional y local, debe asumirse el com-promiso de asignar la debida prioridad política ylos recursos necesarios.

Para la ejecución del plan de acción se puede reci-bir la cooperación técnica de la OPS/OMS mediantela movilización de recursos humanos de los paísesque integran la Iniciativa del Cono Sur: Argentina,Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, por lomenos en las siguientes áreas:

— Capacitación del recurso humano en estrategiasprogramáticas de control y vigilancia, ejecuciónoperativa de las actividades, vigilancia epidemio-lógica, laboratorio, diagnóstico y tratamiento einvestigación;

— Desarrollo de planes operativos;— Transferencia de tecnología para pruebas de

diagnóstico rápido, como toma de muestras yprocesamiento en papel de filtro;

— Procesos de control de calidad de las pruebasserológicas para tamizaje de donantes de san-gre y de vigilancia centinela.


191

En base a ello la OPS propició la elaboración de unproyecto de cooperación técnica entre Argentina yPerú para los años 2000-2001, que aún no ha sidoimplementado.55

Salud en Moquegua:una emergencia social

El sismo que se produjo en el sur del país, el 23 dejunio del 2001, afectó principalmente al departa-mento de Moquegua. El saldo fue devastador: 25fallecidos, 340 heridos, 53,000 damnificados, alre-dedor de 5,000 viviendas destruidas y otras 5,000inhabilitadas; centros y puestos de salud, acueduc-tos y alcantarillados sanitarios dañados. La Direc-ción Regional de Moquegua, con la cooperación téc-nica del equipo de la OPS/OMS en el Perú y del CEPIS,elaboraron un Plan de salud de cinco años, que con-tiene una carpeta de proyectos, entre los que desta-ca el de Prevención y Control de la Enfermedad deChagas, problema prevalente en la región. Es cono-cido que el 15% de las viviendas son propicias parael vector y que los índices de infección humana fluc-túan entre 2 y 11% de la población.

Propuesta para el Controlde la Enfermedad de Chagas en el Perú 56

El control de la enfermedad toma en cuenta laepidemiología, y las tecnologías disponibles que li-mitan el control de la transmisión natural a la inter-vención sobre el vector. De un lado, el gran númerode reservorios animales; y de otro, la inexistenciade medicamentos eficaces para las formas cróni-cas y de uso masivo, hace imposible el control en laperspectiva de agotamiento de las fuentes de infec-ción. Asimismo, la carencia de vacuna no permiteque se piense en el control por la protección de lapoblación susceptible.

En el Perú, para el control de la enfermedad to-mando en cuenta la transmisión vectorial, se propo-ne clasificar a los triatomíneos según criterio delhábitat observado en tres categorías:

Grupo 1. Triatoma infestans

Especie introducida y estrictamente domiciliaria enel Perú, y como tal puede ser eliminada sin posibili-

dad de reinfestación. Su distribución corresponde ala vertiente sur occidental del Pacífico y es el mis-mo vector que afecta a los países del Cono Sur.Estos reunidos en Brasilia, en julio de 1991, inicia-ron formalmente el Programa para la Eliminacióndel T. infestans y la Interrupción de la TransmisiónTransfusional de la Tripanosomiasis Americana, ala fecha la literatura señala haber logrado éxito enla consecución de los objetivos del Programa.

Grupo 2. P. herreri, R. Ecuadoriensis, P. chinai,T. Carrioni, T. Dimidiata, R. Robustus, B.peruvianus y M. Trinidadensis.

Son especies nativas no son posibles de eliminaciónpor el control químico continuado y regular, debidoa que las casas tratadas pueden ser reinfestadas apartir de focos silvestres. Se pueden mantener ba-jos niveles de infestación incompatibles con la trans-misión, e impidiendo la colonización de la casa. Es-tán distribuidos en la vertiente nor-oriental y cen-tro-oriental de los Andes. El P. herreri es respon-sable de la transmisión en la primera vertiente y lasotras especies han incrementado sus característi-cas de penetración al domicilio, habiéndose descri-to estados de infección natural en ellos, descono-ciéndose con exactitud la forma de transmisión sil-vestre y la potencial importancia epidemiológica deestos vectores.

Grupo 3. P. geniculatus; P. rufotuberculatus, R.pictipes y E. mucronatus.

Las especies comprendidas en este grupo son dehábitos silvestres, interviniendo apenas en el man-tenimiento de la enzootia chagásica.

La clasificación propuesta, se sustenta en los estu-dios del profesor Hugo Lumbreras, e implica seconsideren los objetivos siguientes:

55 Evaluación del Programa Nacional de la Enfermedad deChagas e Interrupción de la Transmisión Transfusional delT. cruzi. En el Perú. Asesoría Externa - Perú, 18-24/6-2000.

56 Dr. Temístocles Sánchez López. Revista de la AcademiaPeruana de Salud. Año VI-N.º 1. Lima, 1999-2000.


192

— Grupo 1. Total eliminación del T. infestans, quepermitirá obtener la interrupción de la transmi-sión natural de la infección chagásica.

— Grupo 2. Mantenimiento de las casas (intra-domicilio) libres de colonias para impedir latransmisión; para ello se deberá mantener unavigilancia entomológica permanente que puedadetectar precoz y oportunamente la posibilidadde infestación.

— Grupo 3. Las especies comprendidas en estegrupo si bien son silvestres requieren que se de-sarrollen estudios sobre su comportamiento paradetectar la posibilidad de cambios de habitat.

En vista de estos hechos y por la condición especialdel principal vector (T. infestans) de ser domicilia-rio en la Macro Región Sur del Perú, la eliminaciónde la transmisión vectorial se basará en cuatro pila-res básicos: control químico, reforzado por el mejo-

MAPA N.º 10ÁREA ENDÉMICA - ENFERMEDAD DE CHAGAS

MACRO REGIÓN SUR - PERÚ 1999

Población de riesgo: 595,150 hab.Superficie afectada: 120,372 km2

Fuente: Programa Nacional de Control de Malaria y OEM - Ministerio de Salud, 1999.


193

ramiento de la vivienda, la participación comunita-ria y la educación sanitaria.

La eliminación del T. infestans a través del controlquímico es una meta técnicamente factible por seresta especie exclusiva en la región afectada y ex-clusivamente domiciliaria lo que la hace especial-mente vulnerable al control químico. Las accionesde ataque duran un año y comprenden dos ciclossemestrales de rociado con insecticidas de acciónresidual seguidas durante el siguiente año de la vigi-lancia entomológica, que permita que al término delas acciones de ataque se identifique la eventualreinfestación del domicilio por triatomíneos y efec-tuar el rociado selectivamente focalizado de inme-diato. La evaluación del impacto de las accionessobre la transmisión vectorial se deberá medir a tra-vés de los indicadores siguientes:

Entomológicos:A) Infestación domiciliaria.B) Colonización.C) Infección tripano - Triatomínica.

Serológicos: a) Seroprevalencia en grupos de edadrepresentativos del momento en que se hizo el con-trol químico, cotejado con valores de línea de base.b) Serología del grupo de población hasta los 5 añosde edad para certificar la interrupción de la trans-misión vectorial. Se podrá considerar como medidacomplementaria la importación directa de los insu-mos y equipos, lo que trae ventajas técnicas (segu-ridad en la pureza y concentración del insecticida)y económicas (exoneración de pago de impuestosaduaneros y gastos de intermediarios).

En lo relativo a la transmisión transfusional, el fun-damento y objetivo inmediato es la mejora en lacalidad de la sangre transfundida, asegurando deesta manera que el paciente reciba una sangre, sinriesgo de infección. Teniendo en cuenta que la en-fermedad de Chagas sigue constituyendo un pro-blema importante de salud pública para la MacroRegión Sur, se deberá renovar esfuerzos y compro-meter la participación de los gobiernos locales paralograr la toma de conciencia y mayores recursospara implementar esta propuesta.

LeishmaniasisCIE-9 085; CIE-10 B55

Leishmaniasis cutáneaCIE-9 085; I-085,5

Leishmaniasis mucocutánea 57

CIE-10B55,1-B55.2

Enfermedad polimorfa de la piel y de las mem-branas mucosas causada por varios protozoariospertenecientes a especies del género Leishmania;son parásitos intracelulares obligados en los sereshumanos y otros huéspedes mamíferos. La enfer-medad comienza con una pápula que se agranda ytípicamente se transforma en úlcera indolora. Laslesiones pueden ser únicas o múltiples y, ocasional-mente, no ulceradas u difusas. Pueden cicatrizarespontáneamente en el término de semanas o me-ses o persistir durante el año o más. En algunaspersonas, diversas especies parásitas (sobre todoen América), se diseminan y producen lesiones dela mucosa (espundia), incluso años después de queha curado la lesión cutánea primaria. En América,los agentes infecciosos son complejos de especiesde L. braziliensis y L. mexicana. Los miembrosdel complejo de L. braziliensis producen con ma-yor frecuencia lesiones de las mucosas.

El diagnóstico se hace por la identificación micros-cópica de la forma no móvil intracelular del parásito(amastigote) en frotis teñidos del material obtenidode las lesiones, y por cultivo de la forma extracelularmóvil (promastigote) en medios adecuados. Pue-den practicarse pruebas serológicas (inmuno-fluorescencia indirecta o ELISA), pero en forma tí-pica los niveles de anticuerpo son muy pequeños ono detectables, de manera que posiblemente no seanútiles para el diagnóstico, excepto en la leishmaniasismucocutánea. La identificación de la especie obli-ga al acopio de pruebas biológicas (desarrollo enflebótomos, medios de cultivo y animales); inmu-nológicas (anticuerpos monoclonales); moleculares(técnica de ADN) y bioquímica (análisis de iso-enzimas).

57 Botón de Aleppo, de Bagdad o de Delhi; en América: es-pundia, uta ó úlcera de chiclero.


194

El reservorio es variable, según la localidad: sereshumanos, roedores salvajes, ciervos, desdentados(perezosos), marsupiales y carnívoros (Canidae); amenudo inclusive perros domésticos; en muchas zo-nas se desconoce la identidad de los huéspedes. Setransmite desde un huésped en el reservorio zoonóti-co, por la picadura de un flebótomo hembra infectante.

La enfermedad se observa en la parte centro meri-dional de Texas (Estados Unidos), México (espe-cialmente en Yucatán), toda la América Central,

República Dominicana y todos los países de Amé-rica del Sur, excepto Chile y Uruguay. La enferme-dad por lo común está limitada a grupos ocupacio-nales, como los que trabajan en zonas boscosas, o apersonas cuyas casas están en un bosque o cercade él, y a las que visitan dichas zonas desde paísesno endémicos. Por lo regular es más frecuente enlas zonas rurales que en las urbanas.

En el Perú, su zona de riesgo equivale al 74% delterritorio, En los últimos años se han incrementado

MAPA N.º 11

LEISHMANIASIS SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

LoretoTumbes

Piura

JunínMadrede Dios

Ayacucho

Amaz

onas

Caj

amar

ca

Lambayeque

La Libertad

SanMartín

AncashHuánuco

PascoUcayali

CuzcoApurímac

Arequipa

Puno

Moquegua

Tacna

CallaoLima

Ica

Huancavelica

Tasa x 100.000

Hasta 2

3 a 25

28 a 44

45 a 378

Sin casos



195

la incidencia tanto de la uta como de la espundia,habiendo aumentado en las quebradas de la regiónandina. En 1988 se registraron 4,558 casos. El nú-mero de casos nuevos reportados cada año va enaumento, y en 1992 alcanzó una prevalencia de másde 10,000 casos, lo que se atribuyó a un insuficientepresupuesto para el control de áreas de difícil acce-so debido al narcotráfico, terrorismo, y migración,así como escasez de medicamentos. En el Perú,afecta 24 subregiones de salud, en particular los de-partamentos de la sierra y de la selva. Desde 1985hasta 1994 se observó una fase ascendente con ta-sas de 12,7 a 40,0 por 100,000 habitantes. En 1995se notificaron 7,343 casos (31.9 por 100,000 habi-tantes) y 7,756 (32,4 por 100,000 habitantes) en 1996,en este año el 86.7% de los casos correspondierona la forma cutánea y 13.3% a la mucocutánea. Lassubregiones más afectadas fueron Madre de Díos(1,071 casos) y Chachapoyas (659 casos).58 En 1997el número de casos se incrementa 11,216 (46.02 x100,000 habitantes). En el año 2000 se notificaron anivel nacional 5,375 casos de leishmaniasis en to-das las formas con tasa de 20.9 x 100,000 habitan-tes. En el Mapa N.° 11 se observa la tasa por de-partamentos en el año 2000.

Las medidas de control varían de una zona a otra,según los hábitos de los huéspedes mamíferos y delos flebotómos vectores. Cuando se conocen loshábitos de los insectos pueden aplicarse medidasde control, que incluyen: 1) Detección sistemáticade los casos y tratamientos rápido; 2) Aplicaciónperiódica de insecticidas de acción residual. Losflebótomos tienen un radio de vuelo relativamentecorto y son muy susceptibles al rociamiento siste-mático con insecticidas de acción residual. El ro-ciado debe ser de toda la vivienda (exterior e inte-rior) si la transmisión se produce en ellas. El rocia-do abarca los posibles criaderos de flebótomos, ta-les como muros de piedra, albergues de animales ybasureros. La exclusión de los vectores por mediode telas metálicas requiere el uso de material demalla fina. Está en evaluación las ventajas del usode mosquiteros impregnados en insecticidas; 3)Evitar el ingreso a zonas muy boscosas e infesta-das del flebótomos, especialmente después del atar-decer; usar repelentes de insectos y ropas protec-toras, si la exposición al flebótomo es inevitable; y4) Aplicar medidas ambientales y selvícolas apro-

piadas (deforestación si es posible). La OPS ha co-laborado en la elaboración de normas y procedi-mientos para el control de las leishmaniasis en elPerú. Ha promovido reuniones técnicas y brindadoasesoramiento de expertos.

Bartonelosis 59

La bartonelosis es una infección bacteriana produ-cida por el Agente infeccioso-Bartonella bacillifor-mis con dos formas clínicas muy diferentes: una deanemia febril (fiebre de la Oroya) y otra de erup-ción cutánea benigna (verruga peruana, CIE-10 A44.1). también pueden observarse casos de infec-ción asimtomática y estado de portador. La fiebrede la Oroya se caracteriza por fiebre irregular, ce-falea, mialgias, artralgias, palidez, anemia hemolí-tica (macrocítica o normocítica y, por lo común, hipo-crómica) y linfoadenopatía generalizada no dolorosaal tacto. La tasa de letalidad por la fiebre de laOroya no tratada fluctúa entre 10 y 90%.

La enfermedad está limitada a los valles de lasmontañas del Perú, Ecuador y el sudoeste de Co-lombia, entre los 600 y 2,800 metros sobre el niveldel mar, donde vive el vector que es un flebótomo;no muestra predilección especial; por edad, raza osexo. En las zonas endémicas la tasa de portadoresasintomáticos pueden llegar a 5%. No se conocereservorio animal alguno. La transmisión se realizapor el flebótomo que tiene hábito nocturno. La in-fección se puede transmitir por transfusión de san-gre, en particular durante la etapa de fiebre de LaOroya.

La enfermedad de Carrión ha venido mostrando unincremento progresivo desde 1985 a 1997, ubicán-dose en 4 departamentos del área norte del paíscon una población expuesta estimada en 1.687,236personas. En los años 1996, 1997 y 1998 se hannotificado 1,014, 2,691 y 2,681 respectivamente. Laenfermedad de Carrión afecta principalmente a losdepartamentos de Ancash, La Libertad, Cajamarca

58 Revista de Patología Tropical. Vol. 29. N.º 1, ene./jun. año2000.

59 Fiebre de la Oroya. Verruga peruana. Enfermedad deCarrión.


196

y Amazonas. En el año 2000 se han registrado 1,393casos de bartonelosis (entre confirmados y proba-bles), los cuales se distribuyeron en 17 direccionesde salud, siendo Ancash la de mayor riesgo, al te-ner el 66.6% (928 casos) de todos los casos regis-trados. Se ha evidenciado un descenso del 44.7%en relación con 1999 para el mismo período. En elcuadro siguiente se muestra el número de casos debartonelosis en el período 1996-2000.

Siendo la Bartonelosis un problema que afecta prin-cipalmente y con mayor intensidad al Perú, aunquese notifica algunos casos en Colombia y Ecuador, laOPS ha apoyado su control (intensificación de labúsqueda de casos y operaciones de rociado de lavivienda, así como medidas educativas a la pobla-ción), la investigación, y ha propiciado el viaje deespecialistas de otros países para observar el pro-grama de prevención. En el Mapa 12 se aprecia ladistribución de casos de bartonelosis por departa-mento en el año 2000.

Atención integrada a las enfermedadesprevalentes de la infancia (AIEPI)

El análisis de los problemas específicos de saludpor grupos de población indica que la salud del niñoen el Perú, en lo que respecta a mortalidad infantil,según el censo de 1993, fue de 59,0 por 1,000 naci-dos vivos, y varió desde 22,9 por 1,000 en el Callaohasta 113,9 por 1,000 en Huancavelica. Para el pe-ríodo1995-2000, este indicador se estimó en 45,0por 1,000 nacidos vivos y la ENDES 1996 reveló unatasa de 42,8 por 1,000. En 1992 la principal causade mortalidad en los menores de 1 año fueron lasenfermedades transmisibles en conjunto (39,8%),seguidas por las afecciones originadas en el perío-do perinatal (33,9%). Dentro de las enfermedadestransmisibles, las infecciones respiratorias agudas(26.6%) y las enfermedades infecciosas intestina-les (11.1%) ocuparon los primeros lugares. Estasproporciones varían significativamente entre los di-ferentes estratos.

En el año 1998, entre las causas de defunciones demenores de 5 años en primer lugar estuvieron lasinfecciones respiratorias aguda (21.6%) seguida delas infecciones intestinales (9.1%), deficiencia ennutrición (5.8%) y meningitis, malaria, septicemia,

enfermedades prevenibles por vacuna - EPV (5.5%).Todas las causas representan un 41.9%; ante estasituación el Perú ha adoptado la Atención Integra-da a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI), que se describe a continuación:

El AIEPI es una estrategia clave para lograr que losmenores de 5 años reciban los beneficios de los avan-ces en el conocimiento y la tecnología, ya que con-tribuye a apoyar el mejor comienzo en la vida, redu-ciendo el riesgo de enfermar y morir durante losprimeros años y permite un crecimiento y desarrollosaludables. En primer lugar, la AIEPI contiene la in-formación esencial que todos los padres deben co-nocer y las prácticas que deben aplicar para brin-darles a sus hijos el mejor cuidado y atención duran-te los primeros años de vida. Esto fortalece la capa-cidad de los padres y de la familia para brindar a losniños y niñas la nutrición, cuidado y afecto adecua-dos para su crecimiento y desarrollo pleno así comouna efectiva protección contra las enfermedades.También permite a los padres saber cuándo debenbuscar atención para los niños fuera del hogar, yasea para aplicar medidas de prevención como lasvacunas, o para vigilar el crecimiento y el desarro-llo, o para el tratamiento de alguna enfermedad.

En segundo lugar, la AIEPI también proporciona in-formación que el personal de salud necesita paratransmitir a los padres. Propone aprovechar de todocontacto con los niños a fin de evaluar su condiciónde salud, detectar y tratar la enfermedad o proble-ma, aplicar las medidas de prevención necesarias yreforzar la información a los padres sobre el mejor

CUADRO N.º 26CASOS NOTIFICADOS DE

BARTONELOSIS EN EL PERÚAÑOS 1996 - 2000

AÑOS TOTAL DE CASOS

Fuente: Indicadores Básicos OGE, MINSA. Año 2000.

19961997199819992000

1,0142,6912,6812,5211,393


197

MAPA Nº 12BARTONELOSIS SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

Casos

Hasta 41

42 a 82

83 a 123

124 a 185

Sin casos

LoretoTumbes

Piura

JunínMadrede Dios

Ayacucho

Amazonas

CajamarcaLambayeque

La Libertad

SanMartín

Ancash Huánuco

PascoUcayali

CuzcoApurímac

Arequipa

Puno

Moquegua

Tacna

Callao Lima

Ica

Huancavelica

cuidado y atención en el hogar. Por estas dos ca-racterísticas, la estrategia AIEPI es considerada lamás eficiente para mejorar la condición de salud dela niñez, ya que no solo contribuye directamente areducir el número de muertes y de muchas enfer-medades, sino que fortalece la capacidad del per-sonal de salud, de la familia y de toda la comunidad,para brindar a los niños y niñas los cuidados nece-sarios para que crezcan saludables.

En apoyo a la iniciativa de la Organización Pana-mericana de la Salud/Organización Mundial de la

Salud (OPS/OMS) y la UNICEF, la Cruz Roja de Es-tados Unidos (American Red Cross: Arc) celebróen Washington, D.C., en octubre de 1998, la Pri-mera Conferencia de la Cruz Roja y la MediaLuna Roja sobre la AIEPI, destacando así la fun-ción clave que le compete al Movimiento de la CruzRoja en la promoción de ese tipo de atención. Des-pués de la Conferencia, la ARC esbozó las priorida-des de su programa sanitario internacional, que in-cluye proyectos de AIEPI en la comunidad. Medianteun convenio interinstitucional entre la ARC y la OPS,se forjó una nueva alianza regional en apoyo de la


198

iniciativa Niños Sanos: La Meta de 2002 a travésde actividades comunitarias.

El Proyecto Regional del AIEPI Comunitario sedesarrolla en ámbitos locales priorizados en 10 paí-ses siendo el Perú uno de ellos.

La base fundamental del proyecto es que la parti-cipación de la comunidad constituye un fin y un me-dio para contribuir a mejorar las prácticas familiaresy comunitarias en el cuidado y protección del me-nor de 5 años, pero para que ello ocurra se requierela decisión deliberada y consciente de involucrar eneste esfuerzo a todos los recursos humanos y orga-nizaciones disponibles (agentes comunitarios, ONG,sectores y organizaciones de base, escuelas líderesde opinión, etc.). Así se podrá influir positivamenteen la salud de los niños.

Desde el 27 al 29 de marzo de 2001, se llevó a cabola Tercera Reunión de Evaluación y Planificacióndel proyecto sobre la estrategia AIEPI que ejecutanen forma conjunta la OPS/OMS, la USAID/LAC(Agencia de los Estados Unidos para el DesarrolloInternacional, Oficina para América Latina y elCaribe) y el BASICS (Proyecto de Apoyo Básicopara la Institucionalización de la Supervivencia In-fantil). A la reunión asistieron sesenta participan-tes, entre los que se contaron representantes de losministerios de salud de los ocho países incluidos enel proyecto (Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guate-mala, Haití, Honduras, Nicaragua y Perú), de lasrepresentaciones de OPS/OMS en cada uno de esospaíses, de la USAID/LAC y del BASICSII. Tambiénacudieron representantes de otros organismos talescomo Educación Mundial (Word Education), CruzRojas Estadounidense (American Red Cross) y delServicio Católico de Ayuda (Catholic Relief Ser-vices), instituciones que participan en la implemen-tación de AIEPI en los países. Se informó que comoresultado de dicha iniciativa para el primer año, queentre 1998 y 1999 el número de muertes de meno-res de cinco años en estos ocho países descendió a13,340, lo que representó una reducción del 8,7%.

Los días 5 y 6 de septiembre de 2001 se celebró enel Miami Children’s Hospital, la primera reunión delGrupo Asesor Técnico de AIEPI (GATA), creado porla Organización Panamericana de la Salud (OPS),

para apoyar el proceso de seguimiento y evalua-ción de la iniciativa Niños Sanos: la Meta de 2002y el análisis de las perspectivas de la estrategia AIEPIy su implementación en los países de América, en-tre ellos el Perú. En sus recomendaciones, el GATAdestacó la necesidad de continuar movilizando losdistintos sectores para la expansión y fortalecimientode la estrategia AIEPI, estimular las investigacionesepidemiológicas, operativas y de servicios de saludsobre la estrategia, y aumentar la difusión de todoslos aspectos del programa a través de todos losmedios disponibles. Por último, se destacó la nece-sidad de estimular el trabajo conjunto de los minis-terios de salud de los países de la región con lasescuelas de ciencias de la salud.60

En el Perú, teniendo como marco el Plan OperativoAEIPE 2000, se ha actualizado el módulo de lecturaque se usa para la capacitación de los profesiona-les; al finalizar el año 2000 se capacitó alrededor de400 profesionales en los cursos clínicos de AEIPEprogramados. El Plan Moquegua, mencionado altratar de la enfermedad de Chagas, ha iniciado laaplicación del AIEPI como estrategia prioritaria ensus establecimientos periféricos de salud.

A continuación se desarrollan los principales com-ponentes incluidos en el programa AIEPI:

Infección Respiratoria Aguda (IRA)CIE 9 461-466, 480; CIE-10 J01-J06; J12

Conjunto de enfermedades febriles agudas queafectan las vías respiratorias, que se caracterizapor fiebre y una o más reacciones sistémicas, comoescalofríos o sensación de enfriamiento, cefalea, sen-saciones dolorosas y malestar generalizado y anore-xias; en los lactantes, ocasionalmente por trastor-nos gastrointestinales. También aparecen signos delocalización en diversos puntos de las vías respira-torias, aislados o en combinación, como rinitis, farin-gitis o amigdalitis, laringitis laringotraqueítis, bron-quitis, bronquiolitis, neumonitis o neumonía.

60 Noticias sobre AIEPI, publicado por OPS con el Gobiernode Holanda, PAHEF. Producido por el Grupo CID, P.O.Box 39256, Washington D.C. 20016, EE.UU. Número 6,diciembre 2001.


199

Los agentes infecciosos son los adenovirus; el reser-vorio, los seres humanos. El modo de transmisión:aéreo, por diseminación de gotitas; por medio demanos, pañuelos, utensilios para comer u otros ob-jetos recién contaminados con secreciones de lasvías respiratorias de las personas infectadas. Lasusceptibilidad es universal. La enfermedad es másfrecuente y más grave en los lactantes, los niños ylos ancianos. La infección induce la aparición deanticuerpos específicos de muy corta duración.Métodos de Control: Tratamiento específico: ningu-no en etiología viral. No deben utilizarse de maneraindiscriminada los antibióticos, sino que deben re-servarse para los pacientes con faringitis por es-treptococos del Grupo A y para las personas concomplicaciones bacterianas identificadas, como otitismedia, neumonía o sinusitis.61

Las infecciones respiratorias agudas en el Perú sonla principal causa de mortalidad en la niñez; se esti-ma que cada año se producen cerca de 12,000 de-funciones de menores de 5 años, de las cuales unaalta proporción se debe a neumonía. Las afeccio-nes respiratorias agudas representan la primeracausa de demanda de atención en los servicios desalud, con más de 40% del total de atenciones y30% de la hospitalizaciones en ese grupo de edad.La incidencia más alta de neumonía se registra enla sierra (Pasco y Apurímac) y en la selva (Jaén,Madre de Dios y Amazonas).62

Desde 1979 los países americano, entre ellos el Perú,con el apoyo de la OPS han venido desarrollandoprogramas de control de las infecciones respirato-rias agudas (IRA), en general integrados a las acti-vidades de salud maternoinfantil, con el fin de redu-cir la mortalidad por IRA, principalmente por neu-monía. Dadas las características y la magnitud delproblema, se han desplegado esfuerzos para redu-cir las defunciones por neumonía en los menores de5 años y reducir el uso excesivo e inadecuado deantibióticos para el tratamiento de las IRA.

Para ello se ha aplicado el tratamiento estándar decasos de IRA en todos los servicios de salud delprimer nivel de atención. Consistió principalmenteen la detección de los casos graves, con base a sig-nos simples de alta especificidad y sensibilidad parala predicción de neumonía, para su urgente refe-

rencia a un hospital; en la identificación de los ca-sos de neumonía que pueden ser tratados conantibióticos en el hogar; y en la educación de la co-munidad en cuanto a los signos que indican que unniño está enfermo.

Con la cooperación de la Organización Panameri-cana de la Salud se han efectuado diversos certá-menes, reuniones técnicas, cursos y otras activida-des tendientes a reforzar las actividades del pro-grama prevención y control del IRA. También sehan elaboraron planes operativos que establecieronunidades de capacitación para el tratamiento de laIRA y que además dan apoyo técnico. Se ha pro-porcionado subvenciones como la otorgada el año1984 para el estudio de problemas respiratorios enniños.

Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)CIE-9 001-009; CIE-10 A00-A09

La diarrea aguda es un síndrome clínico de etio-logía diversa, que se acompaña de la expulsiónfrecuente de heces laxas o acuosas y a menudovómitos y fiebre. Es una infección causada por muydiversos patógenos bacterianos, víricos y parásitosintestinales. La EDA incluye el cólera, descritoespecíficamente en otra sección. Desde un puntode vista operativo, cabe dividir a las enfermedadesdiarreicas en seis cuadros clínicos:

1) Diarrea simple, que se trata por rehidrataciónoral con soluciones que contengan agua, gluco-sa y electrólitos, y en la que su causa específicano tiene importancia para el tratamiento;

2) Diarrea sanguinolenta (disentería), causada pormicroorganismos como Shigella, E. Coli 0157:h7 y algunos otros gérmenes;

3) Diarrea persistente que dura como mínimo 14días;

61 Editor Abran S. Benenson. Manual para el control de lasenfermedades Transmisibles . Publicación Científica N.°564. OPS, p. 492. Washington 1997.

62 Boletín Epidemiológico. Vol. N.° 1. OGE, MINSA. Lima,agosto de 1999.


200

4) Diarrea profusa y acuosa, como aparece en elcólera;

5) Diarrea mínima, acompañada de vómitos, es tí-pica de algunas gastroenteritis víricas y de en-fermedades por sus toxinas, como serían las deStapbylococcus aureus, bacillus cereus o Cl.perfringens;

6) Colitis hemorrágica, en la que hay diarrea acuo-sa, que contiene sangre visible, pero sin fiebreni leucocitos en las heces.

La OPS ha promovido una intensa intervención enmateria de supervivencia infantil, que ha incluido eladiestramiento de trabajadores de salud comunita-rios en el uso de las sales de hidratación oral (SRO);así como el tratamiento apropiado de casos (TRO)en la comunidad y en los establecimiento de Salud,utilizando máximamente la solución de la OMS parael tratamiento de la diarrea (4 g de NaCI; 1 g deKCI; 6,5 g de acetato sódico y 8 g de glucosa porlitro), y la solución “Dacca”(5 g de NaCI, 4 g deNaHCO, y 1 g de KCI por litro) que puede prepa-rarse localmente en una situación de urgencia. Estacapacitación permitió minimizar la letalidad de laepidemia del cólera, iniciada en el año de 1991 ymantenerla por debajo del 1% durante su desarrolloA la OPS se unieron la UNICEF y la AID para formarcomités de coordinación a nivel regional y nacionalcon miras a promover objetivos, estrategias y políti-cas comunes para el control de las enfermedadesdiarreicas.

También debe mencionarse que Perú adoptó lasMetas de la Cumbre sobre la Infancia y formuló alrespecto un plan de mediano plazo para 1992-1995que contó con el apoyo de la OPS. Con la capacita-ción del personal de salud y de voluntarios de lacomunidad mejoró la atención de casos de diarreay de infecciones respiratorias agudas.

La vigilancia de EDA acuosa y EDA disentérica enel Perú se incorporó en la Red Nacional de Epide-miología en 1999 en la modalidad de notificaciónsemanal consolidada. En el primer semestre de eseaño se han acumulado 294,727 episodios de EDAacuosa, de ellos 21.3% correspondieron al grupo demenores de un año, 40% al grupo de 1 a 4 años y

38.7% al grupo de 5 a más años. En lo que se refie-re a EDAS Disentéricas, se notificaron 38,248 ca-sos; del grupo de menores de un año se notificaron6,855 casos y 58 defunciones, letalidad de 0.84%.La cooperación prestada por la OPS ha sido realiza-da por personal profesional asignado al país, aseso-res regionales, consultores a corto plazos, becas ysubvenciones.

Lepra 63

CIE-9 030; CIE-10 A30

Enfermedad bacteriana crónica cuyo agente infec-cioso es el Mycobacterium leprae. Las manifes-taciones clínicas varían en un espectro continuo queva desde la lepra lepromatosa hasta la formatuberculoide, que constituye los dos prototipos ex-tremos. En la forma lepromatosa, los nódulos , laspápulas, las máculas y los infiltrados difusos son si-métricos, bilaterales, numerosos y extensos; el ata-que de la mucosa nasal; puede causar costras, obs-trucción de la respiración y epistaxis; la afección delos ojos comprende iritis y queratitis. Los seres hu-manos son el único reservorio de importancia. Nose ha definido con claridad el modo exacto de trans-misión, pero al parecer son importantes el contactodirecto en el hogar por tiempo prolongado. Se apre-cian casos en que la concentración de bacilos esmuy rica (muti bacilares) y otros escasa (paucibacilares); también hay un tercer grupo, que cons-tituye la mayoría, que son negativos en forma es-pontánea o por efecto de la terapia

La disponibilidad de medicamentos eficaces para eltratamiento y la eliminación rápida de la infectividad,han cambiado la atención de los pacientes de lepra,que han pasado del aislamiento social, con la deses-peranza que ello conllevaba, al tratamiento ambula-torio. La hospitalización se reserva solo para tratarlas reacciones, corregir quirúrgicamente las defor-midades y tratar las úlceras resultantes de las lesio-nes neurologicas crónicas invalidantes que produ-cen anestesia en las extremidades.

La lepra es otra de las enfermedades endémicas enel Perú. Las zonas leprógenas predominantes selocalizan en la selva baja (cuenca del Amazonas)

63 Enfermedad de Hansen.


201

no obstante se observa también focos circunscriptosen zonas andinas de Ayacucho y Cuzco; y otras enPiura. En la cuenca del Amazonas radica el 87.9%de los enfermos, en especial en los departamentosde Ucayali y Loreto que registran el 85% de loscasos, en particular en las provincias de CoronelPortillo y Ucayali, con 11 casos por 1,000 habitan-tes. El 7.6% de pacientes residen en provinciasandinas y el 4.5% en las de la costa. Se observa latendencia a concentrarse en Lima donde tienen ac-ceso al tratamiento y no sufren la discriminaciónque se produce en las localidades de origen.

El total de casos registrados en el país en 1991 fuede 830, con un subregistro estimado de 75%. Delos casos registrados apenas un 49% se encuentranbajo control médico, y de éstos las dos terceras par-tes son multibacilares. Estos datos indicaban la pre-caria situación del control de la lepra en el país. Poreste motivo, el Programa Nacional de Control em-pezó una reevaluación de la situación a partir de1992 con el apoyo de la OPS.

La tasa de prevalencia de lepra en áreas endémi-cas de la selva en 1995 fue de 0,9 por 10,000 ha-bitantes, y la de incidencia, de 0,35 por 10,000habitantes, más altas que en 1993 (0,6 y 0,1, res-pectivamente). Los departamentos más afectadosfueron Ucayali y Loreto. De los 240 casos registra-dos en 1995, 195 fueron multibacilares (81,3%) y45 paucibacilares (18,8%). El 14,4 % de los 90 ca-sos nuevos corresponde a menores de 15 años, loque indica transmisión reciente de la enfermedad.El 13,3% tiene incapacidad de grado II, lo que su-giere un diagnóstico tardío.

Entre las medidas preventivas se destaca: 1) Pro-porcionar educación para la salud que destaque ladisponibilidad de múltiples medicamentos para el tra-tamiento, la ausencia de infecciosidad en los pacien-tes sometidos a tratamiento continuo y la preven-ción de incapacidades físicas y sociales; y 2) De-tectar los casos, en particular los de tipo multibacilarinfeccioso, e instaurar el tratamiento temprano confármacos múltiples de manera ambulatoria regular.

La OPS ha adoptado resoluciones concernientes aesta enfermedad, de las cuales mencionaremos lassiguientes:

a) CSP11.R17 La XI Conferencia Sanitaria Panamericana

RECOMIENDA:

A la Oficina Sanitaria Panamericana que, deacuerdo con lo resuelto por la Conferencia deBogotá, se encargue de la organización de laSegunda Conferencia Panamericana de Lepra,que se realizará en 1945, en el Brasil, naciónésta cuyos progresos notorios en este tema cons-tituyen un ejemplo para el Continente.

Septiembre 1942. Pub.205,7

b) CD9.R15 El Consejo Directivo,

Considerando la importancia creciente del pro-blema de la lepra en el Continente, evidenciadaen el informe presentado por la Oficina Sanita-ria Panamericana (Documento CD9/15) y en lasinformaciones vertidas por los Representantesde los Estado Miembros,

RESUELVE:

1. Expresar su satisfacción por la atención pres-tada por la Oficina al problema de la lepraen las Américas y recomendar a los paísesdel Continente la revisión de los programasnacionales de acuerdo con los conceptos yprácticas modernas de diagnóstico, trata-miento, prevención y rehabilitación.

2. Pedir al Director de la Oficina Sanitaria Pa-namericana que continúe los estudios enca-minados a conocer la magnitud del proble-ma de la lepra en las Américas, así como lascaracterísticas de las distintas organizacio-nes nacionales que lo tienen a su cargo.

3. Encomendar al Director que realice los es-tudios y tome las medidas necesarias paraofrecer las más amplias facilidades posiblespara el adiestramiento del personal de losservicios antileprosos nacionales y para pro-mover el debido intercambio de experienciasentre los profesionales del Continente.

Septiembre 1956 DO 18,14


202

c) CD36.R15 El Consejo Directivo,

Visto el documento CD36/14, “Plan de Acciónpara Eliminación de la Lepra de las Américas”,y considerando el mandato de la 44ª AsambleaMundial de la Salud en relación con este tema y

Reconociendo que varios países miembros es-tán próximos a cumplir la meta fijada antes delaño 2000 y que las condiciones epidemiológicasde los diferentes grupos de países y el nivel dedesarrollo de los sistemas de salud hacen facti-ble realizar las operaciones de diagnóstico, tra-tamiento y vigilancia.

RESUELVE:

1. Aprobar el Plan de Acción para Eliminaciónde la Lepra como problema de salud públicade las Américas presentado en el Documen-to CD 36/14.

2. Instar a los gobiernos miembros a:

a) Asignar prioridad política a la ejecución delPlan Regional de Acción para la Elimina-ción de la Lepra en todos los países del He-misferio donde la enfermedad es endémica;

b) Fomentar el desarrollo y la ejecución de pla-nes nacionales de eliminación;

c) Promover la colaboración y articulación en-tre los diferentes niveles de la administraciónpública y el sector privado;

d) Asegurar que la planificación y aplicaciónde las metodologías para el diagnósticooportuno, el tratamiento con poliquimiotera-pia y de vigilancia que se basen en informa-ción epidemiológica suficiente, permitiendola estratificación de los grupos sociales afec-tados por la lepra y el análisis de los facto-res de riesgo con el fin de hacer las inter-venciones necesarias para que permitan laeliminación;

e) Comprometer los recursos necesarios parala ejecución de los planes nacionales y es-pecialmente el fortalecimiento de los siste-mas de diagnóstico y vigilancia;

f) Incorporar en los sistemas locales de saludlas actividades de eliminación y prevención

de la lepra, estimulando la participación so-cial, la programación y administración lo-cal para que se lleven a cabo las interven-ciones de manera integral, sinérgica y sos-tenida, utilizando todos los recursos huma-nos, institucionales y financieros (locales ynacionales) disponibles.

3. Solicitar al Director que dentro de la dispo-nibilidad de recursos:

a) Promueva la cooperación técnica para elreforzamiento de los servicios en epidemio-logía, diagnóstico, información y vigilancia,la implantación de la poliquimioterapia, y elseguimiento de los enfermos tratados y el tra-tamiento de discapacidades;

b) Apoye el desarrollo de la gestión y la admi-nistración de los programas y aplicación delconocimiento epidemiológico a las situacio-nes locales y del proceso de estratificación;

c) Promueva la movilización de recursos insti-tucionales, humanos y financieros para de-sarrollar y emplear las infraestructuras desalud necesarias para la ejecución del Plande Acción para Eliminación de la Lepra;

d) Fomentar las actividades de investigaciónbiomédica, epidemiológica, social y de ser-vicios de salud, destinadas a desarrollarmedidas de intervención más efectivas.

Septiembre 1992. DO 253,55

La OPS ha puesto gran empeño en fomentar la in-corporación de las acciones de prevención de la le-pra en los servicios generales de salud de acuerdocon la estrategia de atención primaria y dando apo-yo a la aplicación del tratamiento multidroga y elmejoramiento de la información epidemiológica yoperacional. A apoyado la elaboración del plan deeliminación de la lepra en el Perú basado en la co-bertura masiva con tratamiento multidroga y segúncriterio de estratificación epidemiológica. La OPStambién participa en la evaluación del programa co-mo la efectuada en Iquitos el mes de agosto de 1994.En el mismo año contribuyó a la puesta en prácticade las doctrina, normas y procedimientos para la le-pra. La OPS continúa su cooperación técnica al pro-grama de lucha contra la enfermedad con base a la


203

prevalencia real a fin de lograr la eliminación de lalepra como problema de salud pública en las provin-cias que están todavía por alcanzar esta meta, y asícontribuir a cumplir la meta del “Plan de Acciónpara la eliminación de la lepra de las Américas”.

SIDA 64

CIE-9-042-044; CIE-10B20-B24

El SIDA es un síndrome clínico grave, que fue iden-tificado como tal en 1981. El síndrome representala última etapa clínica de la infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH). En el términode semanas a meses después de la infección por elvirus, muchas personas terminan por presentar unaenfermedad aguda de curso limitado similar a lamononucleosis, que dura de una a dos semanas.Después de ese período, las personas infectadaspueden permanecer asintomáticas durante meses oaños antes de que aparezcan otras manifestacionesclínicas. La gravedad de las infecciones oportunis-tas vinculadas con el VIH o de cánceres ulteriores,en términos generales, guarda relación directa conel grado de disfunción del sistema inmunitario. Sehan identificado más de una docena de infeccionesoportunistas y diversos cánceres, que constituyenindicadores suficientes específicos de la inmuno-deficiencia subyacente, y que fueron incluidos en ladefinición inicial de SIDA elaborada por el CDC enlos Estados Unidos en 1982.

En 1994, la OMS revisó la definición de SIDA, paralos países en desarrollo. Esta definición incorporamétodos serológicos de detección del VIH, si se dis-pone de ellos, e incluye algunas enfermedadesindicadoras, aceptándolas como entidades diagnós-ticas en individuos seropositivos.

En el Perú los casos de SIDA, de 1983 hasta di-ciembre de 2001, llegan a 12,203, de los cuales el69% se concentra en Lima. Desde 1997 la curvade casos presenta una meseta faltando determinarsi se debe a retardo en la comunicación, estabiliza-ción de la incidencia o al tratamiento profilácticoisoniacida y cotrimoxazol que se da desde 1995 alos pacientes infectados con VIH y que ocasiona unretraso en la aparición de las enfermedades indica-doras de SIDA. La vía de transmisión más frecuen-te sigue siendo la sexual, pero se mantiene la ten-

dencia de un incremento de la transmisión vertical(2.9%). El grupo de 25 a 29 años de edad represen-ta el 22.4% de casos registrados de SIDA. La razónhombre mujer ha descendido dramáticamente de11.4 de 1990 a 2,8 en el año 2000. En este año seregistraron en el país 939 casos con una tasa de36.6 por millón y 2.031 infectados. En la gráficaN.° 12 se observan los casos de SIDA por catego-rías de transmisión período 1984 - 2000. En el MapaN.° 13 se muestra la distribución del SIDA segúndepartamentos en el año 2000.

El programa de la OPS/OMS sobre el SIDA ha apo-yado el fortalecimiento del programa nacional, dan-do cooperación técnica directa, movilización de re-cursos canalizando los del Programa Mundial de laOMS, capacitando y promoviendo una colaboraciónintersectorial estrecha y eficaz entre los organis-mos públicos y privados.

La OPS, como otros organismos internacionales,patrocinaron campañas de difusión a través de cer-támenes entre profesionales de salud, así como deeducación. Ha tenido consultores que han brindadovaliosa orientación al programa nacional de SIDA,auspiciando teleconferencias, y difundiendo publi-caciones científicas. La Organización dio coopera-ción para formular estrategias de emergencia y pro-gramas de control de SIDA a corto plazo. Cuandose hizo evidente que el problema duraría muchotiempo, la OPS apoyó la elaboración de programas alargo plazo. Además el fortalecimiento de los servi-cios de laboratorio y la vigorosa promoción deltamizaje de toda la sangre donada al ProgramaNacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre(PRONAHEBAS) han reducido el riesgo de la trans-misión por vía sanguínea.

Aunque la epidemia de VIH/SIDA está lejos de en-contrase bajo control, los avances científicos y tec-nológicos aunados a voluntad política e intensa mo-vilización social, están consiguiendo modificar suevolución en el Perú como en otros países. El desa-rrollo de estrategias de educación y comunicación,y la provisión de servicios de atención de la saludsiguen siendo la piedra angular para contener el

64 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.


204

avance de la epidemia. La aplicación de modelosde atención integral que incluyan tratamientos conmedicamentos antirretrovirales, así como los me-canismos para mejorar el acceso a éstos, requierede una decisión firme, política y financiera, paraevitar que la epidemia de SIDA continúe afectandoa los grupos más vulnerables (adolescentes y adul-tos jóvenes) Estos modelos deben encontrarse es-trechamente vinculados con estrategias sólidas deprevención primaria. La prevención de la infecciónpor VIH continúa y continuará siendo la respuestaineludible para impedir que la epidemia de VIH/SIDAalcance en el Perú las proporciones catastrófica alas que se ha llegado en otras regiones del mundo.

La Organización Panamericana de la Salud en elPerú ha dado particular atención a la prevención ycontrol del SIDA. La cooperación para su control yde otras infecciones de transmisión sexual se hahecho a través de la capacitación para su manejosindrómico, así como en el establecimiento de pau-tas para la vigilancia de segunda generación del VIH/SIDA, que es un instrumento práctico para mejorarla vigilancia de estas infecciones en el Perú. La OPSen 1999 desempeñó una importante función de co-ordinación de la planificación integrada en apoyo

de las respuestas nacionales a la infección de VIH/SIDA, que es parte del programa conjunto de lasNaciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA). Pues-to que la participación de los gobiernos nacionalesen este proceso reviste importancia crítica, la OPStrabajó estrechamente con los ministerios de saludy otros actores claves, como los organismos inter-nacionales y bilaterales, las universidades, las orga-nizaciones no gubernamentales y comunitarias parafomentar el compromiso y la cooperación de suspaíses. El Perú forma parte activa del Grupo Te-mático ONUSIDA.

Tuberculosis

Enfermedad importante como causa mayor de in-capacidad y muerte en muchas zonas del mundo.Su agente infeccioso es el Complejo de Mycobac-terium tuberculosis. Reservorio: Principalmente losseres humanos. Modo de transmisión: Exposiciónal bacilo tuberculoso en núcleos de gotitas suspen-didas en el aire expulsadas por personas con tuber-culosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzosrespiratorios, como la tos, el canto o el estornudo.La infección inicial suele ser asintomática; la sensi-bilidad a la tuberculina en las pruebas cutáneas se

GRAFICA N.º 12 CASOS DE SIDA POR CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN

PERÚ: 1984-2000

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N°

deC

asos

Perinatal

TransfusiónDrogas IVHeterosexualHomo-bisexualDesconocida

Lineal (Perinatal)

Fuente: MINSA


205

manifiesta en 2 a 10 semanas. Las lesiones pulmo-nares incipientes por lo general se curan y no dejanalteraciones residuales, excepto calcificación oca-sional de los ganglios linfáticos pulmonares o tra-queobronquiales. De 90 a 95.5% de las personasinfectadas inicialmente entran a esta fase de laten-cia, a partir de la cual existe el peligro permanentede reactivación. La tuberculosis extrapulmonar esmenos común que la pulmonar.

La tuberculosis pulmonar progresiva surge por re-infección exógena o por reactivación endógena del

foco latente que persistía desde la infección inicial.Sin tratamiento, aproximadamente la mitad de losenfermos muere en menos de cinco años, aunquela mayoría de ellos muere en menos de 18 meses.desde el comienzo, puede haber fatiga, fiebre, su-dores nocturnos y pérdida de peso, en tanto que enlas fases avanzadas adquieren importancia los sín-tomas de localización como tos, dolor torácico, he-moptisis y ronquera.65 La tuberculosis es una en-

Tasa x 1.000.000 hab.

Hasta 6

7 a 13

14 a 46

47 a 109

LoretoTumbes

Piura

JunínMadrede Dios

Ayacucho

Am

azon

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amar

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Lambayeque

La Libertad

SanMartín

AncashHuánuco

PascoUcayali

CuzcoApurimac

Arequipa

Puno

Moquegua

Tacna

Callao Lima

Ica

Huancavelica

MAPA N.º 13SIDA SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

Fuente: OGE. MINSA, 2000

65 Chin, James (ed.). El Control de las Enfermedades Trans-misibles. Washington: OPS/OMS, 2001.


206

fermedad muy difundida en el Perú. Como endemiamuestra tasas que están entre las más elevadas deAmérica y que debido al precario estado nutricionalde la población, agravado por la crisis económica yel hacinamiento, se incrementa cada año.

Según recomendaciones de la OPS/OMS, la estrate-gia para lograr el control de la tuberculosis persiguetres objetivos:

• Diagnosticar al 70% de los enfermos con tu-berculosis pulmonar bacilífera.

• Curar al 85% de los enfermos diagnosticadoscon tuberculosis pulmonar bacilífera a través dela administración del tratamiento gratuito y su-pervisado en boca.

• Vacunar con BCG a no menos del 90% de losrecién nacidos.

En el año 1990 se reestructuró el Programa Nacio-nal de Control de la Tuberculosis, reformulando susnormas y procedimientos para adecuar a nuestrarealidad las recomendaciones técnicas de la Orga-nización Panamericana de la Salud (OPS) así comode la Organización Mundial de la Salud (OMS). Paraello se contó con la asesoría de dichos organismostécnicos.

Durante 1991 se reportaron 42,763 casos de tu-berculosis a nivel nacional, con una tasa de inci-dencia de 173.1 por 100,000 habitantes y una pre-valencia de 194.4 por 100,000 habitantes, de tuber-culosis en todas sus formas. El 94.1% de los casosdiagnosticados correspondió a la forma pulmonar,con 57.3% de baciloscopías positivas. En el año1992 la incidencia de la enfermedad se elevó a 234.0por 100,000 habitantes, con un total de 52,552 ca-sos. El 12.1% de los casos diagnosticados corres-pondió a menores de 15 años y ocurrieron 100 ca-sos de meningitis tuberculosa en niños menores de4 años.

El grupo de edad más afectado es el comprendidoentre los 15 y los 44 años, o sea en personas enedad productiva. En esta franja etaria la tuberculo-sis constituye una de las principales causa de mor-bilidad en casi todas las regiones del país. Las zo-nas con mayor incidencia son Lima Metropolitana,

Ica, Tarma, Madre de Dios y Ucayali. La tubercu-losis se ha incrementado como infección oportunis-ta del SIDA. Hay aumento de las formas de resis-tencia al tratamiento. Se han producido brotesintrahospitalario que han afectado al personal desalud con formas resistentes a la medicación.

La Organización Panamericana de la Salud, con-juntamente con la OMS y el gobierno del Perú, rea-lizaron del 2 al 18 de marzo de 1994 la evaluacióndel Programa Nacional de Control de la Tuberculo-sis en el Perú. El equipo evaluador incluyó personaldel Programa de Tuberculosis de la OMS, de la OPSy del Programa de Control de la Tuberculosis delMinisterio de Salud del Perú. El grupo incluyó unrepresentante de la Unión Internacional contra la Tu-berculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER).Las normas técnicas del programa y los enfoquesoperacionales están en su mayoría en consonanciacon las recomendaciones de la OMS. Asimismo sepropuso promover a través de la OPS/OMS la utili-zación del Programa de Control de la Tuberculosisdel Perú para demostración y adiestramiento en or-ganización, información y evaluación para otrospaíses de la región, en particular del área andina.

El programa recibe apoyo financiero de tres fuen-tes principales: el Ministerio de salud, el FONCODES(Fondo Nacional de Compensación y DesarrolloSocial) y la OPS/OMS. Los fondos se invierten enmedicamentos, laboratorios, actividades de super-visión y pago de personal. La OPS/OMS ha coope-rado exitosamente en la planificación y administra-ción de los proyectos de FONCODES. Todos los me-dicamentos provistos por FONCODES son adquiri-dos por la OPS/OMS a un bajo costo en razón delgran volumen de compras.66 En 1997 la tuberculo-sis en el Perú era una enfermedad en proceso decontrol, pero con altas tasas de prevalencia, una delas más altas de América Latina. Cifras de esteaño muestran que la grave situación de la enferme-dad en el país está reflejada en la alta proporción decasos bacilíferos detectados en menores de 15 años(37.%). La tasa de incidencia anual de tuberculosis

66 Informe de la Evaluación del Programa de Control de laTuberculosis en el Perú, marzo 1994. Lima: MINSA,OMS/OPS.


207

pulmonar con baciloscopía positiva es de 112 casospor 100,000 habitantes.

Del 5 al 16 de abril de 1999, por solicitud de lasautoridades nacionales a la OPS y la OMS, se realizóla evaluación del Programa Nacional de Control dela Tuberculosis en el Perú. Esta actividad respondióa la necesidad de analizar los progresos alcanzadosdurante la década desde la aplicación de la estrate-gia DOTS en el país, y particularmente desde la eva-luación del programa efectuada en 1994. Ademásestaba incluida en las actividades de cooperaciónprestada al Perú por la Oficina Central y la Repre-sentación de la OPS/OMS en Perú; así como en laprioridad dada por la Organización a los países quemás contribuyen al problema global de tuberculosisy a los programas nacionales que puedan servircomo referencia para otros países.

La evaluación fue realizada por un equipo de parti-cipantes internacionales y nacionales incluyendopersonal del Programa de Tuberculosis de OPS/OMS,expertos en tuberculosis de la región y personal delPrograma de Control de la Tuberculosis del Minis-terio de Salud y de otras instituciones del Perú. Acontinuación un resumen de las conclusiones.

— La tuberculosis es un problema prioritario desalud que requiere mantener un programa efi-caz de control por varias décadas. El progra-ma nacional de tuberculosis es reconocido yconstituye un referente de la estrategia reco-mendada por la OMS y otros organismos inter-nacionales. El apoyo político y financiero delgobierno nacional desde 1990 y la reconocidacapacidad de gerencia del programa a los di-versos niveles ha permitido un gran desarrollode las acciones de detección y tratamiento su-pervisado. Como consecuencia, se ha reducidola prevalencia de casos en la comunidad y latransmisión de la TBC. La estrategia de trata-miento supervisado, la compra centralizada yel suministro regular de medicamentos han per-mitido alcanzar niveles de reparación entre losmás altos del mundo.

— El programa ha adquirido proyección interna-cional por su calidad técnica y gerencial y por elgran número de pacientes que maneja. Esto ha

llevado a utilizarlo como área demostrativa porla OPS/OMS, a la cooperación financiera inter-nacional y al interés de instituciones docentes yde investigación en el programa.

Entre la recomendaciones se señala que debe man-tenerse la cooperación técnica y financiera de laOPS/OMS y el uso del programa como referencia yárea de adiestramiento internacional. Además, de-ben aprovecharse las oportunidades de cooperacióncon otras instituciones internacionales, particular-mente en investigación, dentro del marco estratégi-co del programa y de las prioridades y necesidadesdel país.

Cooperación financiera externa

— La OPS/OMS incrementó su apoyo técnico alprograma de control de la tuberculosis desde1990. Los fondos se obtienen del presupuestoRegional y de la Representación de la OPS/OMS.

— Durante los años 1995-1996 se realizó el “Es-tudio de Resistencia Inicial y Adquirida a Fár-macos Antituberculosos en Perú”, el cual con-tó con la asesoría técnica de la OPS/OMS y elINPAZZ. La mayor parte del presupuesto parael desarrollo de esta investigación provino deltesoro público, siendo complementada por OPS/OMS para actividades de supervisión.

— Durante los años 1997-1998 se desarrolló el “Es-tudio de Riesgo Anual de Infección Tuberculosaen el Perú”, asesorado por la OMS/OPS y finan-ciado en su mayor parte por el tesoro público.

— La OPS/OMS viene brindando asesoría técnicay financiamiento parcial para la implementaciónde la Unidad Técnica de Tuberculosis Multi-drogaresistente (UT/TB-MDR), que realiza acti-vidades técnico-administrativas para el controlde la TB-MDR.

— A partir de enero de 1999, se ha iniciado unproyecto entre el Programa Nacional de Con-trol de la Tuberculosis del Ministerio de Saluddel Perú, OPS/OMS y el Programa de Enferme-dades Infecciosas y Cambio Social de la Es-cuela de Medicina de la Universidad de Harvard,


208

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209

GRÁFICA Nº 13VARIACIÓN TBC, PERÚ

1987 - 2000

Fuente: Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles – Control de la Tuberculosis. MINSA-PERÚ.

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Morbilidad TBC todas formas TBC pulm BK+

destinado a fortalecer las estrategias de aten-ción a los pacientes con Tuberculosis Multi-drogaresistente (TB-MDR) durante los próximoscuatro años. Este proyecto proveerá de medi-camentos de segunda línea para tratamientoindividualizado de TB-MDR y facilitará la capa-citación de profesionales peruanos, a través dela Universidad de Harvard en centros especia-lizados de los Estados Unidos.67

Del 14 al 16 de marzo del 2000 se realizó en laciudad de Lima el seminario taller “Evaluación delPrograma Nacional de Control de la Tuberculosisen el Perú - año 2000”. Esta reunión congregó a losprofesionales de la salud responsables en los ámbi-tos nacional, departamental y local para el controlde la tuberculosis en el país, así como a asesoresnacionales y consultores de OPS/OMS, proyecto VI-GIA, universidades y sociedades científicas.

La OMS, a través de su directora general, la docto-ra Gro. Harlem Bundtland, durante la AsambleaMundial de la Salud del año 2001 informó que el“Perú ha salido de la lista de los 22 países que con-centran el 80% de los casos estimados de tubercu-

losis en el mundo. Este hecho ha sido registrado enel Informe del Programa Global de Tuberculosis dela OMS - 2001”. Sin embargo, reconociendo estosavances, se debe sostener el compromiso de forta-lecer las acciones para el control de la tuberculosisa fin de que deje de ser un problema de salud públi-ca. En el Cuadro N.° 27 y Gráfica N.° 13 se obser-va la variación porcentual de la tasa de tuberculosisde 1987 al 2000, en la Gráfica N.° 14 la situaciónepidemiológica de la tuberculosis en los años 1987-2000, y en el Mapa N.° 14 muestra la distribuciónde la tuberculosis por departamentos del año 2000.

Evaluación de la Cooperación Técnicaen el Programa de Prevención yControl de Enfermedades Transmisibles

La OPS tiene cuatro grados formales de evaluaciónde la cooperación técnica: la evaluación de las es-trategias para alcanzar las metas mundiales y re-

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67 Informe de Evaluación del Programa de Control de laTuberculosis del Perú. MINSA, OPS/OMS, abril 1999.


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Morbilidad

Incidencia TB

Incidencia TB BK (+)

Morbilidad 157.7 198.6 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.1 165.4 155

Incidencia TB 143.5 183.3 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.1 133

Incidencia TB BK (+) 104.1 116.1 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.7

1987 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

GRÁFICA N.º 14SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ

1987 - 2000

NOTIFICACIÓN TBC:1996: 46,438 CASOS2000: 39,790 CASOS

Fuente: PNTB/MINSA

gionales de Salud para Todos, que exige que losGobierno Miembros evalúen su ejecución cada seisaños; la evaluación de las orientaciones estratégi-cas y programáticas establecidas por los países y laSecretaría cada cuatro años, que demanda un aná-lisis de la ejecución de políticas y planes de salud enel ámbito nacional y el logro de las metas definidaspor cada país; la evaluación de la ejecución de lospresupuestos anuales y bienales por programa cadauno y dos años, respectivamente; y, por último, laevaluación conjunta de la cooperación técnica rea-lizada en los países por las autoridades nacionales yel personal de la Secretaría.

Al analizar el trabajo de la OPS en los países, elproceso de evaluación conjunta se concreta en laeficiencia, la eficacia y el efecto de la cooperacióntécnica de la Organización. Las autoridades nacio-

nales, junto con el personal de la OPS, examinan elprograma de cooperación técnica de los dos bieniosprecedentes y la situación actual del país para, so-bre esa base, establecer los parámetros de las futu-ras actividades en ese campo. Por tanto, la evalua-ción conjunta sirve para adaptar el programa decooperación técnica de la OPS a las necesidades desalud que son prioridad en cada país. La Represen-tación en el Perú de OPS/OMS ha elaborado en no-viembre del 2000 el “Informe de Evaluación a Me-diano Plazo del BPB 2000-2001”, el cual incluyecomo componente “Epidemiología, Prevención yControl de las enfermedades” (Proyecto 001/PER-01), que señala el progreso de sus resultados, a par-tir de los cuales la OPS ha continuado su coopera-ción técnica y económica en el Perú para que setomen acciones contra las enfermedades que fre-nan el desarrollo del país.


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MAPA N.º 14TUBERCULOSIS EN TODAS SUS FORMAS

SEGÚN DEPARTAMENTOS, 2000

prevención, erradicación y control de enfermedades transmisibles

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