REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

USO DE LAS SONDAS DE ALIMENTACIÓN EN EL PACIENTE CON DEMENCIA AVANZADA.

•DUE Especialista en Geriatría: EIR-2 Geriatría.

•Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Marisa de la Rica Escuín

•DUE Especialista en Geriatría: EIR-2 Geriatría.

•Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Julia González Vaca

•Tutor Especialidad de Enfermería Geriátrica.

•Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

José Luis Oliver Carbonell

V JORNADAS AECPAL. BARCELONA 2013

Introducción / antecedentes: En la demencia avanzada, es frecuente desarrollar disfagia; la aparición de los trastornos de la deglución constituye un claro marcador de la fase grave de la demencia.

Durante muchos años la alimentación e hidratación mediante sondas han sido considerados tratamientos de elección.

Revisiones anteriores al 2000, ponen en entredicho los objetivos que justificaban la indicación de colocar una sonda en enfermos con demencia avanzada. Finucane (1999)

No debemos olvidar que la alimentación tiene un valor social profundo .

Comer ≠ introducir “comida” a través de un tubo.

Objetivos:

¿Previene la neumonía por aspiración?

¿Previene la desnutrición y sus consecuencias?

¿Aumenta la supervivencia y la calidad de esa supervivencia?

¿Son considerados pacientes con necesidad de atención paliativa?

Metodología: Revisión bibliográfica.

• Revisiones bibliográficas, ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados, estudios descriptivos, observacionales y opinión de expertos. En el periodo 2000 a 2012 en inglés y en castellano.

Tipos de estudios

• Pacientes con diagnóstico médico de demencia avanzada (GDS/FAST:7), mayores de 65 años, de ambos sexos que tuvieran una ingesta nutricional deficiente o hubieran desarrollado problemas para comer y deglutir. En cualquier contexto de asistencia sanitaria.

Tipos de participantes

• Evaluación de la efectividad de la alimentación enteral vía sonda nasogástrica o de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para administrar nutrición artificial en los pacientes con demencia avanzada.

• Necesidad de atención paliativa a pacientes con demencia avanzada.

Tipos de intervenciones

• Pubmed,

• Google Scholar,

• Cochrane,

• Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group).

Bases de datos:

•Términos MeSH/descriptores:

•Dementia, PEG

•Enteral nutrition, Enteral feeding

•Nutritional support, Ethics

•Endoscopic gastrostomy, Quality of life

•Tube feeding, Palliative care,

•Dysphagia, Make decisions.

Términos de búsqueda y con los operadores booleanos AND y OR:

Resultados:

•24 artículos en español.

• Las revistas españolas donde más se publicaron fueron: Nutrición Clínica, Medicina Paliativa, Revista Española de Geriatría y Gerontología y la Revista Multidisciplinar de Gerontología.

•Publicaciones extranjeras, se obtuvieron 72 artículos de revistas como: Journal of Palliative Medicine, Journal of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology, Clinical Medicine, Geriatrics y Age and aging.

96 artículos:

• Revisiones sistemáticas, opinión de expertos, estudios observacionales, descriptivos- prospectivos.

Tipos de estudios:

Fuente: ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition—Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition 2005.

¿Previene la neumonía por aspiración?

Löser Ch, Aschl G, Hébuterne C, et.al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition- Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition (2005) 24, 848–861.

¿Previene desnutrición y sus consecuencias?

Solans R (2000), Li I (2002), Angus F (2002), Shega JW (2003), Dharmarajan TS (2004), Ibarzabal X (2004) (esp), Frost S (2004)Murphy LM (2003), Delegge MH (2009), Gomez-Busto F(2009) (esp) y Sampson EL (2009) RS. Cochrane.

Desde el trabajo de Finucane (1999), se han publicado muchos artículos que señalaban la falta de evidencia científica al respecto.

IDENTIFICACIÓN PRECOZ:

Gómez-Bustos F RS(2009)(esp)

La preocupación por el estado nutricional del paciente con demencia no debe plantearse cuando aparece la disfagia, sino durante toda la evolución y tomando medidas en cada fase: examen físico, valoración estado nutricional.

Indentificación Precoz: Test Volumen-viscosidad.

Carro-García T (2006) (esp)RS,

Collazo-Chao E (2011)(esp)RS.

“No empeoran porque no comen, no comen porque la enfermedad es la que avanza y empeora”.

En las demencias hay factores implicados directamente en la pérdida de peso (afectación cortical, medicación, apraxia alimentaria, etc)

¿Se aumenta la supervivencia y la calidad de esa supervivencia?

El primer estudio empírico que demostró que la mortalidad en los pacientes con demencia alimentados mediante PEG es elevada, fue en el año 2000, por Sanders DS. Estudio de cohortes retrospectivo.

Mortalidad inicial del 28% en los primeros 30 días.

Después de 6 meses, sólo el 50% de los pacientes con demencia avanzada es probable que sobrevivan. Nair S (2000), Meier DE (2001)

En 2002 Pennington, hace una RS de estudios de supervivencia en el que demuestra un 54% de mortalidad a 30 días en pacientes con demencia y tras un año del 70-90%.

Datos similares en Niv Y (2002), Skelly RH (2002), Sheehan JJ(2003), Rimon E (2005), Alvarez-Fernández B (2005)(esp), Delegee MH(2008), Young K (2009), Kuo S (2009), Malmgren A (2011).

En los anteriores estudios se recomienda un periodo de enfriamiento o de gracia de 30 a 60 días durante los que se recomienda la alimentación por SNG y si sobreviven valorar de nuevo la sonda PEG.

Factores que afectan

negativamente a la

supervivencia: Indicadores

Desnutrición, hipoalbuminemia.

Shah PM (2005), Higaki F (2008)

Edad avanzada: mayores de 70, mayores de 80 años. Skelly Rh (2002), Shah PM (2005), Higaki F (2008)

Comorbilidad: I Charlson (mortalidad tardía).

Skelly Rh (2002), Shah PM (2005), Figueiredo FA (2007) Higaki F (2008)

Proteína C reactiva (mortalidad temprana).

Figueiredo FA (2007)

Deterioro cognitivo; demencia avanzada.

Skelly Rh (2002), Shah PM (2005)

Presencia de UPP.

Skelly Rh (2002), Shah PM (2005)

Gastrectomizados, patología cardiaca.

Higaki F (2008)

Hombres.

Higaki F (2008)

Indice de Karnofsky <50.

Puiggròs C (2009)

¿Y la calidad de esa supervivencia?

¿Es frecuente la contención física para evitar la autoextubación?

Gillick MR (2000), Roche V (2003), Collazo-Chao (2011)(esp), Gisbert-AguilarA(2009)(esp).

RS y est. Retrospectivos.

Al 90% de los pacientes hubo necesidad de inmovilizar las manos para evitar la autoextubación, y en el 71% fueron necesarias medidas adicionales de restricción física.

Cuando la enfermedad es progresiva e irreversible, las desventajas de la alimentación artificial superan a los beneficios siempre que sea necesario el uso de medidas de restricción física, violando ésta los fundamentos básicos de los cuidados humanitarios y la dignidad del enfermo.

¿Son considerados pacientes con necesidad de atención paliativa?

Estudios llevados a cabo en instituciones, ponen de manifiesto que los pacientes con demencia avanzada no se consideran como pacientes paliativos al no considerarse la demencia avanzada como enfermedad terminal. Di Giulio, P. et. Al.(2008). Est. Retrospectivo descriptivo.

De igual modo estudios llevados a cabo en el medio hospitalario, llegaban a la misma conclusión. Formiga F. 2004. (esp).Est.retrospectivo, evaluación de resultados tras programa formativo.

Resultados de encarnizamiento terapeútico, tratamientos fútiles. Young, K. (2009)RS. Burgos Peláez (2010)RS.Fulton, AT. Et.al (2012) RS.

Monteleoni y Clark (2004), comprobaron que la formación y apoyo al personal sanitario (médicos incluidos) en la alimentación y cuidados paliativos del paciente con demencia avanzada supuso un cambio en la cultura del hospital:

La mitad de las sondas colocadas en demencias avanzadas lo fueron contra la voluntad de los pacientes previamente

expresada.

Redujo el número de sondas en 1 año a la quinta parte.

Tras la adaptación de la dieta según el test de volumen-viscosidad, sólo 6 precisaron sonda de

alimentación de 88 pacientes que la tenían prescrita.

Conclusiones:

Hasta la fecha no se han llevado a cabo en pacientes con demencia ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados (el mejor grado de evidencia científica disponible), que estudien el impacto en términos de supervivencia, situación funcional o calidad de vida.

Aunque la realización de un estudio de dichas características requeriría un profundo análisis ético.

Pero ello no han impedido que las SNG / PEG se hayan constituido como el método de elección para conseguir una vía de acceso enteral en pacientes incapaces de ingerir alimentos de manera suficiente.

•Prevenga aspiraciones,

•Logre mejora en el estado nutricional,

•Prevenga desnutrición o consecuencias.

•Tampoco logra aumento de supervivencia.

No hay evidencia que establezca que la alimentación por sondas:

En muchas ocasiones, todo aquello que es técnicamente posible y técnicamente sencillo no es éticamente admisible

Estos pacientes no se benefician de cuidados paliativos; la demencia severa no ha sido considerada como enfermedad terminal, muchos estudios aseguran que se lograría una mejora de la calidad de vida en la fase final de la enfermedad

Bibliografía: • Finucane T, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: A review of the evidence.

JAMA 1999; 282(14):1.365-70.

• Young K. To feed or not to feed: tube feeding in patients with Advanced Dementia. Nutrition Reviews. Volume

59, Issue 3, pages 86–88, March 2001.

• Li I. Feeding tubes in patients with severe dementia. Am Fam Physician. 2002 Apr 15;65(8):1605-10, 1515.

• Lubart E, Leibovitz A, Habot B. Attitudes of relatives and nursing staff toward tuboenteral feeding in severely

demented patients. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2004;19:31-4.

• Monteleoni C, Clark E. Using rapid-cycle quality improvement methodology to reduce feeding tubes in patients

with advanced dementia: Before and after study. BMJ. 2004;329:491-4.

• Löser Ch, Aschl G, Hébuterne C, et.al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition- Percutaneous endoscopic

gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition (2005) 24, 848–861.

• Carro-García T. Soporte nutricional en pacientes con demencia avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:73-

4. - vol.41 núm 01.

• Chernoff R. Tube feeding patients with dementia. Nutr Clin Pract 2006;21:142-6.

• Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: A review of evidence for placing feeding tubes in advanced

dementia and the decision-making process. Geriatrics. 2006:61:30-5.

• Delegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the dementia patient: Helpful of hindering? Am J

Gastroenterol. 2008;103:1018-20.

• Delegge MH. Tube feeding in patients with dementia: Where are we?. Nutr Clin Prac. 2009;24:214-6.

• Gillick MR, Volandes AE. The standard of caring why do we still us feeding tubes in patients with advanced

dementia?. JAMDA Volume 9, Issue 5 , Pages 364-367, junio de 2008.

• Elizabeth L Sampson, Bridget Candy, Louise Jones. Alimentación enteral para pacientes mayores con

demencia avanzada (Revision Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford:

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane

Library, 2009 Issue 2 Art no. CD007209. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

• Gisbert Aguilar A. Aspectos éticos de la alimentación e hidratación en pacientes con deterioro cognitivo

severo. Med. Pal Vol. 16: N.º 2; 100-110, 2009.

• Sanders DS, Carter MJ, D'Silva J, James G, Bolton RP, Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous

endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000

Jun;95(6):1472-5.

• Arriola Manchola E, González Larreina R, Ibarzabal Aramberri R, Buiza Bueno C. Criterios para la inclusión

de un paciente con síndrome demencial en la fase asistencial de cuidados paliativos. Revista española de

Geriatría y Gerontología. 2002 Jul;37(4).

GRACIAS