Glomerulonefritis rpidamente progresiva [GNRP (de semiluna)].

Glomerulonefritis rpidamente progresiva [GNRP (de semiluna)].Oscar Velasco BarriosGrupo 361 (Clnica A)Alergologa

ConceptoAmplio grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por un deterioro de la funcin renal, que sin tratamiento evolucionan a insuficiencia renal irreversible en semanas o meses.

Proliferacin de celulas epiteliales de la cpsula de Bowman e infiltrado de monocitos circulantes, ambos con formas de semilunas.

Pueden ser de forma idioptica (primaria) asociado a enfermedades sistmicas(secundaria)

Caractersticas anatomopatolgicas.Para su clasificacin histopatolgica se pueden hacer pruebas:

Microscopa pticaInmunofluorecencia Microscopa electnica

1. Microscopa pticaProliferacin extra-capilar: proliferacin de celulas parietales con infiltrados de monocitos circulantes (semilunas).

La presencia de semilunas ocasiona una compresin de los vasos capilares y de la arteria eferente glomerular, ocasionando dao isqumico .

1.Microscopa ptica

2. Inmunofluorescencia Esencial para la clasificacin morfolgica y tiene implicaciones en la patogenia y tratamiento.

Nos permite clasificarlas en 4 grupos:

3. Microscopa electrnicaTipo CaractersticaI (anti-MBG)Se aprecian autntico agujeros en la MBG (5 a 10nm), despegamiento de celulas endoteliales, presencia de material fibrinoso entre las celulas de semilunas y luces capilares.II (inmunocomplejos)Las reas electrodensas representan los inmunocomplejos depositados) se distribuyen en el rea sub epitelial mesangialIII (pauci-inmune)Apenas hay electrodensidad. Es tpico hallar presencia de rotura de MBG y presencia e monocitos con mayor o menor grado de fibrosisTipos de GNRP y su patogeniaTipo I: mediada por anti-MBG.Se caracteriza por la presencia de anticuerpos circulantes, normalmente IgG (1y3) que actan contra la colgeno tipo IV presente en MBG, membrana alveolar, cclea, ojo, plexos coroideos y algunos rganos endcrinos.

Tipo II: mediana por inmunocomplejos.No es propio de ninguna patologa en especfico. Puede desarrollarse como parte de numerosas enfermedades renales mediadas por complejos inmunes, como las glomerulonefritis primarias (nefropata IgA, glomerulonefritis post-infecciosa etc.) o enfermedades sistmicas ( nefropata lpica, artritis reumatoide, crioglobuminemia, HTA maligna).

Tipo III: por anticuerpos contra citoplasma de neutrfilos (ANCA)o pauci-inmune.Glomerulonefritis necrotizante con presencia de ANCA en sangre . Es una vasculitis localizada en vasos de rin que causan necrosis e IR, por el dao ltico y citotxico del endotelio vascular, ocasionado por la muerte y apoptosis de los neutrfilos.

Tipo IV: combinada. Tipos I y III combinados, presente el cuadro clnico y presencia de anti-MBG y ANCA en sangre.

Tipos de GNRP y su patogenia

Cuadro clnico1) El comienzo de cuadro clnico suele ser precedido de alguna infeccin viral, seguido de sntomas generales: artralgias, mialgias y febrcula

2) Se agregan algunos signos y sntomas sugestivos de enfermedad renal:AsteniaPerdida de pesoEdemasProteinuriaHematuria macro y microscpica

3) Puede comenzar con sndrome nefrtico : Oliguria, hematuria, azoemia, leve edema 4) Sntomas de uremia: Nauseas, vmito, astenia, letargo y confusin.

5)Hemoptisis puede aparecer en todos los tipos: edema por retencin de hidrosalina, infeccin pulmonar o por afectacin sistmica pulmn- rin.

5) Hemorragia pulmonar subclnica: sospechar al aparecer anemia o infiltrado radiolgico.

6) HTA y Sx nefrtico son poco comunes

Cuadro clnico

Cuadro clnico

Hallazgos en laboratorios generalesLa funcin renal est alterada en el momento del diagnstico y suele empeorar rpidamente

Anlisis de orina: hemates dismorficos, leucocitos y cilindros hemticos y proteinuria que no alcanza valores nefrticos.

Anlisis de sangre: Datos de inflamacin aguda como anemia, leucocitosis, aumento de la VSG y protena C reactiva

Hallazgos especficos de laboratorioLos estudios de anticuerpos son esenciales para su clasificacin clnica, para comprender su patogenia y para deducir un pronostico e instaurar un tratamiento.

GNRP Tipo I: niveles altos de anticuerpos IgG anti-MBG

GNRP Tipo II: complejos inmunes circulantes, complemento disminuido y crioglobulinas circulantes.

GNRP Tipo III: niveles altos de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). Vasculitis limitada al rin.

IMAGENOLOGIA: Rin de tamao normal o ligeramente aumento en RX simple de abdomen y US.

Complicaciones.

Criterios de sospechaHay que sospechar una GNRP ante un cuadro de deterioro progresivo de la funcin renal, sin causa evidente, junto a signos de afectacin glomerular como proteinuria, hematuria, leucocituria, cilindruria o sndrome nefrtico agudo, mas si se agrega hemoptisis, anemia o infiltrado pulmonar radiolgico.

DiagnosticoAl sospechar de GNRP es necesario realizar:Biopsia renalEstudio de inmunofluorescenciaEstudios de anticuerpos

Hay que evitar el retraso de diagnostico por la trascendencia pronostica de este.Diagnostico

Diagnsticos diferenciales.GNA

Necrosis tubular aguda.

Nefritis intersticial inmunoalrgica .

Sndrome hemoltico urmico

Enfermedad atero-embolica.

Rin del mieloma

TratamientoEl tratamiento de las GNRP depende del tipo y de ciertos marcadores pronsticos: funcin renal y signos histolgicos.

Cuando hay dao renal irreversible no hay que insistir en usar inmunosupresores.

Dilisis renal: IR, retencin de hidrosalina o alteraciones de electrolitosTratamiento GNRP tipo1Se basa en el uso combinado de plasmoferesis, esteroides y ciclofosfamida, con la doble finalidad de eliminar los anticuerpos anti-MBG de la circulacion y frenar su sintesis.PlasmoferesisEsteroidesCoclosferinaSe realiza diaria o alternando das, con un total de entre 7 a 14 sesiones dependiendo la gravedad .6 metil-prednidona IV 500 a 1000 mg/ dia, durante 3 a 5 dias.

Prednisona VO 1mg/kg/dia durante 8 semanas. Posteriormente reducir dosis. forma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75 g/m2 superficie corporal durante al menos 6 meses.

oral en dosis de 1-2 mg/kg/da segn el grado de funcin renal.

suspender todo tratamiento 3 meses despus de lograr la remisin por la estabilizacin de la funcin renal y niveles indetectables de anticuerposTratamiento GNRP tipo 2Se basa en el uso de esteroides, y ocasionalmente inmunosupresores de forma similar a la del tipo I.

La indicacin de plasmoferesis es menos comn, excepto cuando hay hemorragia pulmonar.Tratamiento GNRP tipo 3Se basa en la asociacin de esteroides y ciclosferinas (como en tipo I).

Cuando se instaura de forma precoz, hasta el 76% de los pacientes mejoran su funcin renal.

Ttulos de ANCA sirven para monitorear actividad inmunolgica. Tratamiento tipo 4Igual que el tipo I.PlasmoferesisEsteroidesCoclosferinaSe realiza diaria o alternando das, con un total de entre 7 a 14 sesiones dependiendo la gravedad .6 metil-prednidona IV 500 a 1000 mg/ dia, durante 3 a 5 dias.

Prednisona VO 1mg/kg/dia durante 8 semanas. Posteriormente reducir dosis. forma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75 g/m2 superficie corporal durante al menos 6 meses.

oral en dosis de 1-2 mg/kg/da segn el grado de funcin renal.

Bibliografia Diagnostico clnico y tratamiento, 2013.Robbins, patologia estructural y funcional de la enfermedad. Kumar.Glomerulonefritis agudas y rpidamente progresivas- A. Carreo Parrilla y F. Rivera Hernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.