Cuestionario Gastrointestinal Plan Internacional de Salud

A. DATOS DEL SOLICITANTE/ASEGURADO TITULAR

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B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO

C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE (la siguiente sección debe ser completada por el médico tratante)

D. INFORMACIÓN MÉDICA

AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional. Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar legible.

Número de solicitud/póliza Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Nombre del médico Segundo nombre Apellidos Especialidad

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Solicitante/asegurado titular Dependiente

Dirección

Código Postal Correo electrónico Teléfono Fax

Ciudad País

Fecha de nacimientoSexo Edad Ciudad País

FM

Relación

CónyugeHijo(a)

DD MM AAAA

Fecha del diagnóstico

Fecha del diagnóstico (DD MM AAAA)

Nutrición:

Cavidad oral y esófago Excreción

¿Con qué frecuencia acude el paciente a chequeos?

Fecha de última consulta médica Frecuencia de consultas por dicha condición

Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otro

Historial Médico (marcar los que apliquen)

Lesiones (especifique):

Cambio de peso (especifique aumento disminución):

El cambio de peso se debe a una condición gastrointestinal

A qué se debe el cambio de peso:

Problemas al masticar y/o tragar:

Disfagia (1 dilatación por año)

Disfagia (2-3 dilatación por año)

Disfagia (4-5 dilatación por año)

Disfagia (6+ dilatación por año)

Evidencia de algún trastorno activo (especifique síntomas locales y sistémicos, la severidad y la frecuencia)

Reflujo Gastro-Esofágico:

Hernia Hiatal Asintomática; Sin reflujo

Leve u ocasional, con o sin Hernia Hiatal; sin tratamiento necesario

Moderado, con o sin Hernia Hiatal, síntomas menores frecuentes que requieren medicación en casi todos los días

Constipación ocasional, no requiere tratamiento

Constipación, requiere tratamiento ocasional

Constipación persistente, requiere tratamiento regular

Incontinencia fecal sin prendas sanitarias requeridas

Malabsorción

Deficiencia nutricionales

Síntomas controlados con dieta y/o medicamentos

Síntomas no controladas con dieta y/o medicamentos

Esofagectomía o Gastrectomía

Resección de Intestino Delgado

Alternaciones menores en dieta; evita ciertos alimentos

Requiere una dieta especial (cuál)

Exclusión de una dieta prescrita (suave, semi-sólidos, libre de gluten)

Dieta líquida o puré

Otros (especifique)

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Condiciones del intestino delgado e intestino grueso

Condiciones del hígado y vesícula

Condiciones del estómago y duodeno

Dispepsia/Gastritis:

Úlcera Péptica

Síntomas diarios, a pesar del uso regular de medicamentos

Activo, con complicaciones, comprobadas endoscópicamente

Síntomas ocasionales (requiere un tratamiento casi todos los días)

Síntomas frecuentes a pesar del uso diario de medicamentos

Síntomas bastante bien controlados con terapia médica y dieta

Síntomas moderados y algunas deficiencias nutricionales a pesar de terapia médica y dieta

Síntomas severos con pobre respuesta a la terapia médica y dieta

Número de exacerbaciones agudas al año:

Describe las condiciones de la úlcera péptica del paciente:

Actualmente inactivo y asintomático, sin restricción dietética o medicamentos

Requiere una restricción dietética y/o medicamentos de úlcera ocasionalmente (con receta o sin receta)

Síntomas frecuentes que requieren una dieta continua y dosis regulares de medicamentos recetados para la úlcera

Procedimiento quirúrgico realizado o recomendado

Presenta síntomas o complicaciones a pesar de la dieta estricta y los medicamentos recetados

Episodios recurrentes de sangrado

Episodios recurrentes de obstrucción de la salida

Síndrome de evacuación gástrica rápida

Otros (especifique)

Incontinencia fecal, requiere cambios frecuentes de ropa interior o prendas sanitarias 1-4 por día

incontinencia fecal, requiere > 4 prendas sanitarias por día

Incontinencia fecal, pérdida completa del control de esfínteres

Colostomía

Buena

Nutrición deteriorada, de salud moderada durante las remisiones

No hay recuperación completa entre las exacerbaciones, deficiencia nutricional pronunciado, anemia que requiere la transfusión de sangre ocasional, tratamiento intensivo y debilidad creciente (por ejemplo, fístulas, fiebre)

Sintomatología severa continua a pesar del tratamiento intensivo en curso, la implicación extensa del esófago al ano, resección extensa del intestino y adherencias

Desorden del Intestino

Colecistectomía

Vesícula biliar

Enfermedad hepática:

Síndrome de intestino irritable

Constipación Ocasional Frecuente Diario

Diarrea Ocasional Frecuente Diario

Dolor Abdominal Ocasional Frecuente

Parcial

Diario

Tratamiento requerido Medicamentos Dieta

Respuesta al tratamiento

Síntomas poco frecuentes: náuseas ocasionales, dolor abdominal y/o vómitos

Hemorroides, interno y externo (especificar los síntomas)

Síntomas leve a moderados: náuseas y/o vómitos frecuentes

Síntomas severos: náuseas y vómitos diarios

Otros (especifique)

Tratamiento (especifique)

Bajo control No responde

Diverticulosis

Asintomática

Pruebas de función hepática discretamente anormales.

Enfermedad hepática progresiva con dos de los siguientes signos objetivos – icterus persistentes, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.

Enfermedad hepática progresiva con tres de los siguientes signos Objetivos – icterus persistente, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.

Enfermedad hepática progresiva con todas las siguientes señales objetivas – icterus persistente, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.

Diverticulosis

Asintomática Síntomas suaves Síntomas moderados

Fístula perineal Curado Frecuente

Prolapso rectal: Suave Moderado

Prurito: Intermitente Continuo

Absceso rectal:Recurrente – requiere cirugíaOperado – no recurrencia

Fistula anal:

Curado descarga leve Descargas constantes

Requiere pañalDescargas persistentes

Especifique la condición (es) (Marque todas las que se aplican)

(especificar)

Condiciones del recto y el ano (marcar las que apliquen y especificar)

Salud del paciente entre exacerbaciones

Esofagitis (enfermedad activa)

Espasmo de esofagitis (dolor retro esternal)

Enfermedad de Crohn/Colitis Ulcerativa

Páncreas

Hernia (especifique)

Asintomático

Tratamiento (especifique)

Tipo de hernia Tamaño Cirugía Tratamiento

Pancreatitis tratamiento (especifique)

Sintomático Síntomas suaves (1 ataque por año) Síntomas severos (4+ ataques por año)

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¿Cuál es el tratamiento que el paciente está recibiendo actualmente o cuál tratamiento se le ha recomendado?

¿El tratamiento ha cambiado desde la primera visita?

Información adicional

Cumplimiento con el tratamiento

¿Cómo ha cambiado el tratamiento?

¿El paciente es un fumador? Cantidad Frecuencia Tipo de tabaco

Sí

Bueno Regular Pobre

No

Sí No

¿El paciente dejó de fumar? Fecha cuando dejó de fumar ¿Por cuánto tiempo fue un fumador?

Sí No DD MM AAAA

Medicamentos prescritos

Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta

Yo, como solicitante/asegurado titular dependiente, estoy de acuerdo en que esta información formará parte de mi solicitud de seguro. Doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.

E. CONSENTIMIENTO/CERTIFICACIÓN

Firma del solicitante/Asegurado titular/Dependiente Fecha (DD/MM/AAAA) Yo, como médico tratante del solicitante/asegurado titular/dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.

Firma del médico tratante Fecha (DD/MM/AAAA)