Cuestionario Gastrointestinal Plan Internacional de Salud
A. DATOS DEL SOLICITANTE/ASEGURADO TITULAR
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B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO
C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE (la siguiente sección debe ser completada por el médico tratante)
D. INFORMACIÓN MÉDICA
AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional. Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar legible.
Número de solicitud/póliza Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Nombre del médico Segundo nombre Apellidos Especialidad
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Solicitante/asegurado titular Dependiente
Dirección
Código Postal Correo electrónico Teléfono Fax
Ciudad País
Fecha de nacimientoSexo Edad Ciudad País
FM
Relación
CónyugeHijo(a)
DD MM AAAA
Fecha del diagnóstico
Fecha del diagnóstico (DD MM AAAA)
Nutrición:
Cavidad oral y esófago Excreción
¿Con qué frecuencia acude el paciente a chequeos?
Fecha de última consulta médica Frecuencia de consultas por dicha condición
Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otro
Historial Médico (marcar los que apliquen)
Lesiones (especifique):
Cambio de peso (especifique aumento disminución):
El cambio de peso se debe a una condición gastrointestinal
A qué se debe el cambio de peso:
Problemas al masticar y/o tragar:
Disfagia (1 dilatación por año)
Disfagia (2-3 dilatación por año)
Disfagia (4-5 dilatación por año)
Disfagia (6+ dilatación por año)
Evidencia de algún trastorno activo (especifique síntomas locales y sistémicos, la severidad y la frecuencia)
Reflujo Gastro-Esofágico:
Hernia Hiatal Asintomática; Sin reflujo
Leve u ocasional, con o sin Hernia Hiatal; sin tratamiento necesario
Moderado, con o sin Hernia Hiatal, síntomas menores frecuentes que requieren medicación en casi todos los días
Constipación ocasional, no requiere tratamiento
Constipación, requiere tratamiento ocasional
Constipación persistente, requiere tratamiento regular
Incontinencia fecal sin prendas sanitarias requeridas
Malabsorción
Deficiencia nutricionales
Síntomas controlados con dieta y/o medicamentos
Síntomas no controladas con dieta y/o medicamentos
Esofagectomía o Gastrectomía
Resección de Intestino Delgado
Alternaciones menores en dieta; evita ciertos alimentos
Requiere una dieta especial (cuál)
Exclusión de una dieta prescrita (suave, semi-sólidos, libre de gluten)
Dieta líquida o puré
Otros (especifique)
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Condiciones del intestino delgado e intestino grueso
Condiciones del hígado y vesícula
Condiciones del estómago y duodeno
Dispepsia/Gastritis:
Úlcera Péptica
Síntomas diarios, a pesar del uso regular de medicamentos
Activo, con complicaciones, comprobadas endoscópicamente
Síntomas ocasionales (requiere un tratamiento casi todos los días)
Síntomas frecuentes a pesar del uso diario de medicamentos
Síntomas bastante bien controlados con terapia médica y dieta
Síntomas moderados y algunas deficiencias nutricionales a pesar de terapia médica y dieta
Síntomas severos con pobre respuesta a la terapia médica y dieta
Número de exacerbaciones agudas al año:
Describe las condiciones de la úlcera péptica del paciente:
Actualmente inactivo y asintomático, sin restricción dietética o medicamentos
Requiere una restricción dietética y/o medicamentos de úlcera ocasionalmente (con receta o sin receta)
Síntomas frecuentes que requieren una dieta continua y dosis regulares de medicamentos recetados para la úlcera
Procedimiento quirúrgico realizado o recomendado
Presenta síntomas o complicaciones a pesar de la dieta estricta y los medicamentos recetados
Episodios recurrentes de sangrado
Episodios recurrentes de obstrucción de la salida
Síndrome de evacuación gástrica rápida
Otros (especifique)
Incontinencia fecal, requiere cambios frecuentes de ropa interior o prendas sanitarias 1-4 por día
incontinencia fecal, requiere > 4 prendas sanitarias por día
Incontinencia fecal, pérdida completa del control de esfínteres
Colostomía
Buena
Nutrición deteriorada, de salud moderada durante las remisiones
No hay recuperación completa entre las exacerbaciones, deficiencia nutricional pronunciado, anemia que requiere la transfusión de sangre ocasional, tratamiento intensivo y debilidad creciente (por ejemplo, fístulas, fiebre)
Sintomatología severa continua a pesar del tratamiento intensivo en curso, la implicación extensa del esófago al ano, resección extensa del intestino y adherencias
Desorden del Intestino
Colecistectomía
Vesícula biliar
Enfermedad hepática:
Síndrome de intestino irritable
Constipación Ocasional Frecuente Diario
Diarrea Ocasional Frecuente Diario
Dolor Abdominal Ocasional Frecuente
Parcial
Diario
Tratamiento requerido Medicamentos Dieta
Respuesta al tratamiento
Síntomas poco frecuentes: náuseas ocasionales, dolor abdominal y/o vómitos
Hemorroides, interno y externo (especificar los síntomas)
Síntomas leve a moderados: náuseas y/o vómitos frecuentes
Síntomas severos: náuseas y vómitos diarios
Otros (especifique)
Tratamiento (especifique)
Bajo control No responde
Diverticulosis
Asintomática
Pruebas de función hepática discretamente anormales.
Enfermedad hepática progresiva con dos de los siguientes signos objetivos – icterus persistentes, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.
Enfermedad hepática progresiva con tres de los siguientes signos Objetivos – icterus persistente, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.
Enfermedad hepática progresiva con todas las siguientes señales objetivas – icterus persistente, ascitis, episodios recurrentes de sangrado (várices esofágicas) o encefalopatía hepática.
Diverticulosis
Asintomática Síntomas suaves Síntomas moderados
Fístula perineal Curado Frecuente
Prolapso rectal: Suave Moderado
Prurito: Intermitente Continuo
Absceso rectal:Recurrente – requiere cirugíaOperado – no recurrencia
Fistula anal:
Curado descarga leve Descargas constantes
Requiere pañalDescargas persistentes
Especifique la condición (es) (Marque todas las que se aplican)
(especificar)
Condiciones del recto y el ano (marcar las que apliquen y especificar)
Salud del paciente entre exacerbaciones
Esofagitis (enfermedad activa)
Espasmo de esofagitis (dolor retro esternal)
Enfermedad de Crohn/Colitis Ulcerativa
Páncreas
Hernia (especifique)
Asintomático
Tratamiento (especifique)
Tipo de hernia Tamaño Cirugía Tratamiento
Pancreatitis tratamiento (especifique)
Sintomático Síntomas suaves (1 ataque por año) Síntomas severos (4+ ataques por año)
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¿Cuál es el tratamiento que el paciente está recibiendo actualmente o cuál tratamiento se le ha recomendado?
¿El tratamiento ha cambiado desde la primera visita?
Información adicional
Cumplimiento con el tratamiento
¿Cómo ha cambiado el tratamiento?
¿El paciente es un fumador? Cantidad Frecuencia Tipo de tabaco
Sí
Bueno Regular Pobre
No
Sí No
¿El paciente dejó de fumar? Fecha cuando dejó de fumar ¿Por cuánto tiempo fue un fumador?
Sí No DD MM AAAA
Medicamentos prescritos
Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta
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E. CONSENTIMIENTO/CERTIFICACIÓN
Firma del solicitante/Asegurado titular/Dependiente Fecha (DD/MM/AAAA) Yo, como médico tratante del solicitante/asegurado titular/dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.
Firma del médico tratante Fecha (DD/MM/AAAA)