UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE SALUD PBLICA CURSO DE ADMINISTRACIN DE HOSPITALES

El Hospital como Institucin de Cuidados Progresivos al Paciente

TESIS PARA OPTAR EL POST-GRADO DE ADMINISTRACIN DE

HOSPITALES PRESENTADA POR EL

DR. JACOBO SANTOS ALVARADO Caracas, Venezuela - 1970-1971

I N T R O D U C C I N

Nos proponemos en el presente trabajo realizar un anlisis del Hospital como una institucin dinmica proyectada a la comunidad que sirve, bajo una filosofa acorde con los conceptos de atencin mdica moderna (O.M.S.) segn el cual, sta se concibe como: el conjunto de medidas de proteccin, fomento y restitucin de la salud, puestas a disposicin del individuo y de la colectividad, dentro de un programa de servicios -en el cual se d debida participacin a la influencia de los factores ambientales; para cumplir a satisfaccin su finalidad es necesario que el sitio donde se presta atencin como es el Hospital, abandone los esquemas arcaicos y convencionales que ha tenido, con accin limitada hacia la simple restitucin de la salud del individuo considerando a ste como una unidad aislada, actividades que se han realizado dentro de un campo puramente clnico-curativa.

El hospital moderno tiene una accin ms amplia y mayores responsabi-lidades que asumir, capacitado no solamente para la restauracin de la salud, debe adems, defenderla y promoverla; preocuparse por los problemas econmico-sociales de la poblacin; debe ser institucin activa o potencialmente dispuesta para la docencia y la investigacin; contar con un rgimen administrativo de acuerdo con su complejidad; disponer de normas y reglamentos precisos y tener estrecha coordinacin a las actividades de los dems establecimientos de salud, por nexos complementarios claramente establecidos (1).

Se inicia en esta forma (2), una nueva actividad del hospital que se mani-fiesta a travs de los servicios sociales y de Medicina Preventiva como baluartes en la vanguardia de la lucha contra las enfermedades.

He aqu como el concepto de Sanidad ha evolucionado el da de hoy (3). Las barreras entre la Medicina Clnica y la Salud Pblica estn desapareciendo; la Salud Pblica necesita de la Medicina Clnica, y sta a su vez de una comu-nidad: en otras palabras el ejercicio de la medicina hospitalaria no debe ser reducida a funcin puramente curativa; la participacin del hospital tiene que

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estar orientada a los programas integrales de salud; en perfecta concordancia con las aspiraciones de una comunidad en permanente renovacin, inconforme con la sola ausencia de enfermedad, y que por ms anhela a un completo bienestar fsico, mental y social a que tiene derecho.

Con los cambios experimentados (4) por la nocin y tecnologa de la Medi-cina, las funciones del hospital tambin se han modificado, para adaptarse a las necesidades de la poblacin.

Como se puede ver, todas estas modificaciones del Hospital no se reducen a sencillos cambios en cuanto a su proyeccin dentro de la comunidad, sino que el hospital como elemento dinmico, va modificando sus estructuras internas, transformando conceptos y creando nuevos servicios, que obedecen al deseo de que se d, cada vez, mejor asistencia con los recursos de que dispone.

Surge as el concepto del hospital como una institucin destinada a pro-porcionar "cuidados progresivos al paciente", segn el cual, la medida de los servicios hospitalarios, son puestos para satisfacer las necesidades de los pacientes, necesidades que se satisfacen (5) o se controlan con el suministro de atencin mdica y de enfermera a diversos grados, en el sitio ms adecuado, en el momento ms oportuno y en !as condiciones ms apropiadas para cada paciente. En la atencin progresiva al paciente se inter-relacionan la "necesidad" con el grado de "atencin clnica" requerida para controlar y satisfacer el nivel de dicha necesidad.

Se exponen los criterios que tienen como finalidad el incrementar y mejorar la atencin directa a los pacientes mediante su seleccin, ubicacin y cuidados de acuerdo a la gravedad y dems condiciones fsicas y funcionales inherentes a cada uno de ellos, comprendiendo tanto la atencin intra-hospitalaria (I, II, ITT) como la efectuada extra hospitalariamente: (IV).

T.Unidad de cuidado intensivo. II. Unidad de cuidado intermedio

III.Unidad de cuidado mnimo. IV.Unidad de cuidado domiciliario.

Debemos aclarar que para la realizacin del presente trabajo se revisa una amplia bibliografa de varios autores, relacionados con los cuidados progresivos del paciente.

Como bien dice el Dr. Jorge Soto Rivera (6) "sabemos que la experiencia es el ms persuasivo de los maestros e igualmente sabemos que es la ms cos-tosa. . . Por lo tanto al tratar de familiarizarnos con el concepto de la atencin progresiva del paciente es necesario aprovechar la experiencia de otros, investi-gando cuanto se ha escrito y hecho sobre el particular y capitalizando as la valiosa experiencia y conocimiento de los dems".

Por no existir en ningn pas latinoamericano experiencia que de una manera total englobe tal denominacin, se hace prcticamente imposible verificar un anlisis condicionado a nuestro medio y lo que sera mejor, ms exhaustivo sobre el tema; nos limitamos en algunos casos a hacer breves comentarios a la experiencia lograda en los lugares del medio latinoamericano donde funciona el primer elemento de ste tipo de atencin mdica, o lo que es lo mismo, en donde funcionan Unidades de Cuidados Intensivos al paciente; con referencia especial al Hospital Universitario de Maracaibo, sitio donde se dio la oportunidad de practicar una observacin ms directa, por el hecho de haber permanecido en l durante 6 meses en calidad de Residente, en ocasin de la pasanta del Curso de Administracin de Hospitales.

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D E S A R R O L L O CUIDADO

PROGRESIVO AL PACIENTE

Concepto.Es el trmino mediante el cual se expresa un procedimiento cuya finalidad inmediata es mejorar e incrementar la atencin, directa al paciente, mediante su seleccin y ubicacin convenientes, de manera que los cuidados que reciba estn de acuerdo a la gravedad y a sus propias condiciones fsicas y funcionales.

El objetivo principal que se persigue en el cuidado progresivo al paciente es el de proporcionar el mejor tratamiento y la ptima atencin, gracias a la adaptacin del servicio hospitalario y a la adecuada organizacin de los recursos mdicos y de enfermera alrededor del paciente.

Para ello, deben considerarse algunos detalles importantes relacionados con aspectos de la operacin hospitalaria, procedimientos y estructura fsica; as como otros concernientes a criterios en la seleccin de pacientes para cada unidad, los servicios que sern ofrecidos, requisitos especiales para las enfermeras, etc.

Como bien sabemos, a actual estructuracin de los servicios de hospita-lizacin, tiene como elemento fundamental al paciente pero en relacin a su enfermedad o condicin clnica (7) en base a lo cual se lleva a cabo su seleccin y ubicacin en los servicios de hospitalizacin. Este concepto se mantiene desde hace muchsimos aos, predominando el inters mdico, es decir el concepto clnico ante las exigencias o requerimientos directos de los pacientes en lo relativo a cuidados y atenciones. Por tales razones hemos visto que los pacientes se ubican en un mismo servicio por presentar iguales caractersticas clnicas sin tomar en cuenta la magnitud de sus necesidades de atencin y servicios a satisfacer de acuerdo a la gravedad, severidad y dems condiciones fsicas y funcionales.

En cambio con el procedimiento de cuidados progresivos a pacientes se tiene como finalidad el dar prioridad a las necesidades o requerimientos de atencin por parte de los pacientes, esto es ms humano y funcional dado su objetivo inmediato al de prodigar a los pacientes una atencin y cuidados ms eficiente y oportuna.

Elementos.La. teora de la atencin progresiva del paciente incorpora por lo menos 6 elementos fundamentales, 4 de los cuales trataremos de describir aqu en forma breve para los propsitos del presente trabajo, tomando en cuenta para ello a una posible distribucin y clasificacin de los pacientes en las unidades de hospitalizacin, de acuerdo a las necesidades de atencin tanto mdica como de enfermera; esos 4 elementos son:

A.Unidad de Cuidado Intensivo (Especial o Unidad de Terapia Inten-siva). Se reservara para pacientes graves en estado crtico, que no pueden valerse por s mismos, cuyas condiciones fsicas y mentales requieren de una amplia, continua y efectiva atencin, es decir que necesitan de una atencin "intensiva" o "especial", aqu se incluyen a pacientes con shock, hemorragias, dificultades respiratorias, convulsiones, coma, problemas hidroelectrolticos, trastornos circu-latorios, problemas de drenaje complicados, post-operatorios-graves o que sean incapaces o impotentes para comunicar sus necesidades.

B.Unidad de Cuidados Intermedios (o normal).En este grupo se clasi-fican los pacientes que requieren una moderada atencin de enfermera, muchos de ellos pueden deambular por cortos perodos, excepcionalmente en ellos se

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rancias as lo requieran. Tales zonas deberan ser establecidas entre la unidad de cuidados intensivos y la de cuidados intermedios, tambin pueden ser de gran utilidad entre sta y la unidad de cuidados mnimos.

8.-Hacer previsiones para el adecuada entrenamiento del personal de enfermeras y para su obtencin. Una cuidadosa evaluacin de requerimientos para cada unidad de cuidados

al paciente es un requisito previo para el desarrollo de un plan laborable. El establecimiento de un personal de enfermera bien entrenado en la Unidad de Cuidados Intensivos, excluye por completo la necesidad del servicio de enfermeras especiales. En efecto, la mayora de los servicios de cuidados progresivos al paciente en los hospitales, permiten solamente su propio personal especialmente entrenado para cuidar los pacientes que estn gravemente enfermos.

El trabajo del Mdico ha sido disminuido considerablemente desde que el cuerpo de enfermera en cada rea ha llegado a ser ms estable y ha sido bien entrenado para cuidar todos los tipos de casos especiales. Es pues, por este entrenamiento especializado, que el mdico ha sido llamado menos frecuentemente para dar instrucciones al personal de enfermera. 9.Instruir e informar a los pacientes antes de ser trasladados a

otra unidad de cuidados. Puesto que las unidades de cuidados tienen sus diferencias, particularmente

en relacin al personal, el paciente debe ser informado de las razones de .los cambios que l ver en su nuevo ambiente. La mayor diferencia del cambio existe entre la Unidad de Cuidados Intensivos y la Unidad de Cuidados Inter-medios. Por consiguiente, al paciente que- tenga que ser trasladado se le deber dar una cuidadosa explicacin en relacin a la diferencia en el arreglo de servicios entre estas dos unidades. Se le dir que su condicin ya no amerita por ms tiempo la constante atencin que se le vena dando en la Unidad de Cuidados Intensivos. Otras instrucciones tambin sern necesarias las que dependern del paciente y de sus condiciones. Los pacientes asignados a la Unidad de Cuidados Mnimos deben ser advertidos hasta qu punto se espera que ellos mismos cuiden de sus propias necesidades. 10.Mantener al pblico informado del concepto del cuidada progresivo

al paciente. Tanto los pacientes, como sus familiares y el pblico en general debern

ser notificados de las muchas ventajas del cuidado progresivo al paciente como un medio de asegurar la aceptacin del programa por parte del paciente o de sus familiares.

Necesidad de camas.-Sobre el particular, debe considerarse que est en relacin a la patologa predominante en la zona de influencia del hospital, hecho que conocemos mediante la buena utilizacin de la estadstica mdica, por eso es imprescindible, al querer implementar el sistema, que se estudie detalladamente la demanda, el nmero de camas necesario de cada hospital debe estar en funcin directa de las caractersticas y composicin de la poblacin predominante.

Sobre las camas necesarias en un hospital no hay un patrn clsico, m tampoco convendra adaptarlo por las razones expuestas antes, lo nico que la experiencia ha demostrado es que la Unidad de Cuidados Intermedios debe tener mayor nmero de camas que la Unidad de Cuidados Mnimos, y el nmero de camas en los Cuidados Mnimos mayor que los disponibles en la Unidad de Cuidados Intensivos, ver grfico a continuacin:

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GRFICO SOBRE NECESIDAD DE CAMAS

EN CADA UNIDAD DE CUIDADOS PROGRESIVOS

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

A.-Caractersticas clnicas generales: Son las de un servicio de hospitalizacin para pacientes crticamente enfermos

que para poder supervivir requieren atencin mdica constante, cuidados de en-fermera especializados y permanentes.

En un hospital que est implantando el procedimiento de cuidados intensivos, es recomendable comenzar con una sola Unidad, aun cuando las necesidades y el inters del cuerpo mdico indiquen la urgencia del establecimiento de diversos tipos de cuidado intensivo en varias unidades; en una sola Unidad deben ser admitidos los pacientes sin discriminacin clnica, de edad ni de sexo y sola-mente cuando se haya obtenido experiencia y capacidad operacional suficientes, puede tomarse la decisin de establecer otras unidades de acuerdo con la demanda. Debemos tener presente que en una Unidad de Cuidado Intensivo dependiendo de sus caractersticas fsicas es que podr dar su mejor atencin, la que en algunos casos no se puede prestar en forma indiscriminada, por ejemplo, atencin de enfermos mentales o infecto-contagiosos.

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B.Propsitos y objetivos de una Unidad (8) de Cuidados Intensivos.

ASISTENCIALES 1.Est destinada a concentrar elementos humanos, tcnicos y materiales de

la mejor experiencia y calidad respectivamente, para beneficio de los enfer-mos en estado crtico con miras a evitar la mortalidad al mayor nmero posible.

2.Proporcionar tratamiento de enfermera de alta calidad para pacientes que necesiten observacin continua y precisa, as como cuidado detallado o intensivo en una atmsfera de comprensin y bondad.

3.Lograr la redistribucin interna en el hospital, de recursos humanos y mate-riales de acuerdo a la gravedad de los enfermos y nuevos conceptos en Administracin de Servicios Mdicos.

4.Identificar y admitir en la Unidad, solamente a pacientes que puedan recibir realmente beneficios de este tipo de atencin, dndoles de alta tan pronto como hayan disminuido las necesidades del mismo.

5.Salvar la vida, disminuir la duracin del perodo crtico y preparar al paciente para su convalecencia y logro final del mximo posible de salud.

DOCENTES. 1.Servir como demostracin a otros establecimientos en los cuales se programe

la aplicacin de los nuevos conocimientos y mtodos en la atencin mdica. 2.En el proceso de formacin de Mdicos y el perfeccionamiento de graduados

de las distintas disciplinas que son esenciales para la atencin mdica moderna.

3.Adiestramiento en servicio para enfermeras profesionales con programas tcrico-prcticos que contemplan la informacin necesaria, formacin perti-nente y desarrollo de habilidades para el cuidado oportuno de pacientes.

4.Adiestramiento en servicio para Asistentes Administrativos, Secretarias y otro personal, dndoles la prctica requerida en el desarrollo de las distintas funciones que forman parte del programa de formacin de personal para Unidades de Cuidados Intensivos en otros hospitales.

INVESTIGACIN. I.-Aplicacin de nuevos procedimientos en teraputica mdica y cuidados de

enfermera. 2.Para observacin de nuevos mtodos administrativos no generalizados en

los hospitales latino-americanos.

C.Metas. 1.Obtener un mayor rendimiento de los recursos disponibles. 2.Concentrar los elevados recursos tcnicos que la Medicina actual requiere y

evitar as la proliferacin, mala utilizacin y bajo rendimiento de las inver-siones dispersas e incoordinadas.

3.Mejorar la calidad de la asistencia, reduciendo los riesgos de morir, con la recuperacin ms rpida se evita la prolongacin del perodo de estancia hospitalario.

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4.Desarrollar y mantener un servicio de enfermera especialmente proyectado con caractersticas que le permitan ahorrar tiempo y conservar su esfuerzo en beneficio de la atencin directa de pacientes. Esta meta se le dar apoyo al implementar la actividad administrativa a nivel diferente de enfermera.

D.Criterios clnicos para admisin y egresos. La determinacin exacta (9) del estado de gravedad de pacientes, constituye

un aspecto difcil de precisar. El discernimiento clnico por parte de cada miembro del Cuerpo Mdico del hospital, debe estar orientado por una serie de criterios clnicos que deben ser ampliamente discutidos por el Cuerpo Mdico en sus distintas especialidades.

En la Unidad de Cuidado Intensivo (U.C.I.) de! Hospital Universitario de Maracaibo (8), se han identificado tres grupos de caractersticas generales que pueden servir de orientacin para la formulacin de criterios de admisin y egresos de pacientes, ellos son:

1.La admisin a la U.C.I.. no debe basarse en el diagnstico especfico, sino en las necesidades de cuidado mdico y de enfermera que el caso requiera de acuerdo a la definicin de propsitos enunciados, excepcin hecha de aquellos casos que calificaremos de admisin rutinaria, que por el hecho solamente de su diagnstico, clasifican para la U.C..

2.Tipos de pacientes que usualmente sern admitidos en la U.C.I.

Admisiones rutinarias: a) Infartos del miocardio en su fase aguda. b) Ciruga con evolucin potencialmente crtica, neurociruga y cardiologa. Inestabilidad aguda de una de los sistemas fisiolgicos mayores: a) Circulatorios: Shock, hemorragia severa, arritmias cardacas, etc. b) Respiratorios: Insuficiencia respiratoria aguda severa. c) Neurolgicos: Convulsiones, coma agudo recuperable. d) Metabolismo y electrolitos: acidosis diabtica, trastornos electrolticos

severos, insuficiencia renal aguda, etc. e) Intoxicaciones agudas: Coma barbitrico, ingestin de txicos. Post-operatorios de ciruga, que por su complicacin en el acto operatorio requieran atencin especializada y constante (por encima de lo rutinario para la intervencin en cuestin) de acuerdo a la definicin de propsitos. Casos especficos especiales que no pueden ser atendidos adecuadamente en. otras zonas del hospital y que cumplan con la definicin enunciada al prin cipio. Ejemplo: Ttanos.

3.Tiempo de permanencia en la U.C.I. Admisiones rutinarias (infartos del miocardio, neurociruga y cardiologa: 3 das. Observacin: Est entendido que los perodos de tiempo enunciados se cum-plirn en forma rutinaria, de no existir complicaciones en el curso de estos pacientes que impongan su estada por perodos mayores, a juicio del mdico tratante y de acuerdo con el coordinador mdico de la U.C.I. En las admisiones por inestabilidad aguda de los sistemas fisiolgicos mayores, se estima que estos pacientes debern permanecer en la U.C.I. mientras persista la causa de su admisin, sin embargo, salvo casos excep-

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cionales, la duracin de la permanencia no deber ser mayor de 3 das. La aplicacin estricta y justa de los criterios clnicos en la admisin y egreso de pacientes a la Unidad constituye un aspecto crucial y fundamental en la dinmica de utilizacin de servicios de cuidado intensivo.

E.Normas generales.

1.Los pacientes sern admitidos previo cumplimiento de las normas de ingreso establecidas en el hospital.

2.Cualquier mdico de la institucin puede solicitar el ingreso de un paciente a la U.C.I., constituyndose automticamente, en su mdico tratante en la Unidad.

3.Para ingresar pacientes a la U.C.I. se requiere solicitud (escrita u oral) del medico tratante, a la enfermera Jefe de la Unidad, razonando en la hoja de evolucin correspondiente, los motivos que le indujeron a solicitar los servicios de la Unidad y en la hoja de rdenes mdicas el tratamiento correspondiente debidamente aclarado en forma directa con la enfermera de turno.

4.E! transporte del paciente a la Unidad ser responsabilidad del servicio de origen (Emergencia o cualquier servicio del hospital).

5.-El mdico tratante visitar a su paciente por lo menos dos veces diarias, dejando constancia escrita en cada vista de la evolucin y hallazgos clnicos y de la modificacin teraputica necesaria.

6.Las solicitudes para exmenes de laboratorio, radiolgicos, transfusiones, anatoma patolgica, interconsultas, etc., debern ser hechas directamente por c! mdico y asentada en la historia clnica correspondiente.

7.Las muestras necesarias para los exmenes de extrema urgencia sern to-madas directamente por el mdico solicitante.

8.Los Adjuntos Residentes de guardia en Medicina interna y Ciruga, aten-dern con prioridad justificada las llamadas de emergencia de la U.C.I., quedando los mdicos tratantes o el equipo al cual pertenezcan stos, responsabilizados de las llamadas de 8 a. m. a 12 m. En ausencia del mdico tratante y de! servicio al cual pertenece, este servicio designar a un mdico responsable de atender las llamadas de urgencia. De segundas llamadas estar el mdico asignado al efecto por el Departamento.

9.Las consultas solicitadas a un determinado servicio sern cumplidas con la urgencia que e! caso requiere, por el o los especialistas de guardia, de acuerdo a las listas respectivas que existen.

10/Los resultados de exmenes de laboratorio, radiolgicos, transfusiones, etc. sern recogidos por el mensajero de la U.C.I. La enfermera de turno velar por el inmediato envo de los exmenes.

11.Los resultados sern puestos en conocimiento del mdico tratante con la urgencia que el caso requiera.

12.Las visitas a los pacientes estarn restringidas y slo se permitirn por autorizacin del mdico tratante, las que durarn de 5 a 10 minutos dependiendo de la posibilidad de que el personal de la Unidad pueda acompaar al visitante.

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13.El a l t a ser ordenada por el mdico tratante. Al producirse el egreso se efectuar un resumen, en la hoja de evolucin y se llenar el formato de egresos de la Organizacin Mundial de la Salud.

14.El paciente ser trasladado a su servicio de origen por el personal de la Unidad.

15.El paciente que ingresa a la U.C.I. directamente enviado por el Servicio de Emergencia, ser ubicado en el servicio definitivo al egresar de la Unidad.

16.Los pacientes que ingresan a la U.C.I. provenientes de otros servicios del hospital, a su egreso, sern ubicados, preferentemente, en el servicio al cual pertenezca el mdico tratante o en cualquier otro ambiente disponible.

17.Dentro de las posibilidades, la cama adjudicada al paciente en el servicio de origen, podr reservrsele, para que vuelva a ser ocupada por el mismo al darle el alta en la U.C.I.

18.La U.C.I. no guardar objetos personales de los pacientes. 19.El material y equipos pertenecientes a la U.C.I. no podr ser prestado a

otros servicios.

F.-Servicios Mdicos de la U.C.I.

Dado el carcter clnico general de la U.C.I. (9), sta tendr que organizar sus servicios mdicos en tal forma que se logre "continuidad" en la atencin de cada paciente. Esta caracterstica se logra disponiendo que la unidad sea "abierta" a todo el cuerpo mdico1 del Hospital; es decir que cada paciente tendr su mdico tratante, que no debe ser otro, sino aquel que ha admitido el paciente al hospital o quien haya credo necesario solicitar su admisin a la unidad. En tal sentido, la U.C.I. no tendr cuerpo mdico especficamente asignado. Para asegurar una continua supervisin mdica, se asignarn residentes de ltimo ao de Medicina y Ciruga, quienes en forma rotatoria prestarn sus servicios en la unidad en forma constante. Los residentes actuarn de inmediato en cualquier emergencia que se presentare en ausencia del mdico tratante, pero ste ser llamado a cualquier hora para informarlo y decidir sobre conducta futura con el paciente. Los servicios de nter consultas sern muy frecuentes en la U.C.I., el mdico tratante solicitar las interconsultas y proceder de acuerdo a lo indicado si estuviere en capacidad de hacerlo, en caso contrario transferir su paciente al especialista ms calificado para llevar a efecto el tratamiento o pro-cedimientos convenidos.

La organizacin de los servicios mdicos en la forma descrita, necesita la designacin de un "coordinador mdico", quien ser responsable de la formu-lacin de los criterios clnicos de admisin y egreso de pacientes en la unidad, y de la definicin de normas mnimas de atencin de pacientes que aseguren la mxima excelencia en el cuidado mdico. Tanto los criterios clnicos como las normas sobre servicios mdicos, debern ser el resultado de un profundo anlisis clnico de la demanda efectiva y potencial de pacientes hospitalarios que necesiten cuidado intensivo.

En esta delicada labor, el coordinador mdico deber asesorarse de cada uno de los jefes de seccin y servicios clnicos del hospital, quienes debern colaborar activamente y constituirse en cuerpo consultor permanente en la defini-cin y revisin de normas y de criterios de admisin y egreso.

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Una vez que la unidad inicie su funcionamiento, el coordinador mdico tendr la responsabilidad de que los criterios de admisin y egreso y las normas de cuidado mdico tengan estricto y justo cumplimiento en la unidad. El coordinador mdico en su carcter de "Coordinador" no tendr responsabilidades directas en la provisin de cuidado mdico; sin embargo podr tenerlas cuando acte como uno de los miembros del cuerpo mdico del hospital. Esta circuns-tancia revela que el coordinador mdico solamente tendr una dedicacin total a la unidad en la etapa de planificacin y durante las primeras semanas de funcionamiento de la misma. Ulteriormente, solamente necesitar estar en dispo-nibilidad para dirimir cualquier problema que se presentare en la unidad, en relacin con los servicios mdicos.

La estructura descrita para la organizacin de los servicios mdicos es la ideal, pues evita la constitucin de un nuevo servicio en el hospital, con la consi-guiente asignacin de un jefe y personal mdico permanente, como es la tendencia marcada en numerosos hospitales. Es necesario aclarar que el cuidado intensivo no constituye una especialidad clnica, si no que es una etapa clnica en la evo-lucin de determinados pacientes, y por lo tanto, todo mdico en prctica general o especializada debe tener el derecho y la obligacin de asistir a su paciente desde la fase del cuidado intensivo hasta la del cuidado mnimo. En la prctica se ha observado que la atencin de pacientes con infarto miocrdco, cae dentro del campo especializado de la cardiologa y en tal sentido puede asignarse per-sonal mdico fijo a la unidad para la atencin de este tipo de pacientes.

En la U.C.I. del Hospital Universitario de Maracaibo (8), se mantienen estrechos vnculos con el Cuerpo Mdico de los distintos Departamentos y Servicios especializados del Hospital (Medicina Interna, Ciruga, Pediatra y Obstetricia), mediante el sistema de "Staff" abierto, segn el cual cada mdico al ordenar el ingreso de un paciente en la Unidad, se convierte en su mdico tratante hasta el egreso. Este sistema ha permitido conocer algunas fallas que presenta la atencin mdica en las distintas especialidades, en lo que se refiere a criterios para indicacin de medicamentos y utilizacin de equipos, habiendo procedido en consecuencia a coordinar estos aspectos para lograr una mejor organizacin.

El sistema de "Staff" abierto presenta el inconveniente lgico de la diversi-ficacin de criterios mdicos, dificultando la evaluacin sistemtica de los resul-tados obtenidos hasta el presente.

Para obviar este problema, se est propiciando la reunin de los distintos especialistas, a fin de establecer normas de actuacin que permitan conocer mejor los resultados y compararlos entre s.

El cuerpo mdico residente constituye un pilar fundamental para la Unidad. Al cumplir su primer ao al servicio de la Institucin, comienzan a realizar sus guardias de cuerpo presente a nivel de los pisos de hospitalizacin (durante su primer ao realizan las guardias a nivel de la emergencia) y mantienen estrecha vigilancia sobre los pacientes ingresados en la Unidad. Debido a sta enorme responsabilidad, se est programando su entrenamiento en la U.C.I. desde el inicio de sus actividades con el propsito de asegurar una mejor asistencia mdica.

Comit Asesor de la U.C.I. Existe un comit asesor de la Unidad constituido por mdicos especialistas

de las distintas disciplinas que forman los servicios del hospital, as tenemos que actualmente est formado por el siguiente personal:

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1) Neumlogo. 2) Cirujano Cardiovascular. 3) Neurocirujano. 4) Internista. 5) Cardilogo. 6) Pediatra.

Adems el Coordinador Clnico (Internista) y el Coordinador Administrativo quien convoca y preside las reuniones.

Algo que hemos observado y creemos muy importante destacar es que en beneficio del paciente, por no haberse desarrollado conjuntamente un programa para atencin intermedia, los departamentos clnicos pretenden retener los enfer-mos dentro de la U.C.I. ms del tiempo necesario; consideran y as aceptamos, que pasan violentamente de un cuidado intensivo a una atencin submnima representada por nuestros ambientes de hospitalizacin no garantes de consti-tuirse, sin una organizacin coordinada, en unidades que puedan continuar sin interrupcin la vigilancia de aquellos pacientes egresados de la U.C.I.

G.Servicios de Enfermera de la U.C.I.

Los servicios de enfermera en la U.C.I. debern tener una estricta orien-tacin clnica, llevarse a efecto a los ms altos niveles de calidad y organizarse en tal forma que sean constantes durante las 24 horas del da y los 365 das del ao. En la U.C.I. tiene lugar el mayor porcentaje de cuidado directo de enfermera, comparativamente con otras unidades de pacientes del hospital; el ambiente de constante tensin en que debe actuar la. enfermera, requiere que sta posea especiales condiciones de carcter y personalidad que la adapten a esta atmsfera de crisis permanente. La enfermera debe adquirir conocimientos y experiencia en el manejo de pacientes crticos y en la utilizacin del equipo especializado de la unidad. Todas las circunstancias anunciadas revelan la nece-sidad de someter a un adiestramiento especial al personal de enfermera que va a actuar en la Unidad.

Para efectuar el adiestramiento en servicio del personal de enfermera y auxiliares, la formulacin de normas de cuidado de enfermera y la supervisin para que stas se cumplan se necesita la asignacin de una Jefe de Enfermeras. Caractersticas del Personal de Enfermeras

La seleccin del personal de enfermeras para una Unidad de Cuidado Inten-sivo (6), constituye una consideracin de primer orden, por cuanto para la pres-tacin de un servicio eficiente no basta simplemente poseer un diploma de enfermera profesional o auxiliar sino que es necesario poseer adems habilidades especiales y ciertos atributos personales.

Todo ello se hace fcilmente explicable si se recuerda que una enfermera de servicio en una Unidad de Cuidado Intensivo tiene que confrontar permanen-temente entre otras, las siguientes situaciones:

a) Manejo de instrumental y equipos muy costosos y delicados. b) Criterio personal para la determinacin de los momentos en que debe

ser llamado el mdico sin prdida de tiempo. c) Criterio personal para la determinacin de cuando debe proceder sin

dilacin a la aplicacin de medidas de extrema urgencia.

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d) Poseer conocimientos amplios para la atencin de una gran variedad de pacientes graves, con necesidades diversas y muy especficas en cuanto a necesidades de atencin de enfermera.

e) Mantenerse al da en cuanto a los adelantos en materia de atencin mdica y de enfermera.

f) Saber mantener la serenidad y prestar servicios eficientes en situaciones de gran presin emotiva y en forma constante, en una gran variedad de pacientes graves.

g) Poder ofrecer razonablemente la posibilidad de continuidad y estabilidad en el trabajo asignado.

H.Organizacin.

Hasta ahora hemos descrito las caractersticas clnicas de la U.C.I. Pasa-remos a continuacin a analizar uno de los aspectos que tambin reviste gran importancia, como es el aspecto administrativo, o sea el aspecto no clnico de la U.C.I. nos encontramos aqu con una organizacin que hasta cierto punto se considera como una innovacin a las normas que han venido rigiendo a nuestros clsicos hospitales, tales como: El "Coordinador Mdico" como1 representante del Cuerpo Mdico; la ''Jefe de Enfermeras", como representante de los servicios de enfermera; y un representante al nivel mdico de la administracin del hospi-tal, tal es el "Asistente Administrativo", definindose as 3 reas de responsa-bilidad en la ejecucin de las actividades de la unidad, para llegar a tener una estructura administrativa que permita tanto al mdico como a la enfermera dedi-carse exclusivamente al paciente y no distraer su tiempo en labores puramente de administracin.

E! coordinador mdico, la jefe de enfermeras clnicas y el asistente adminis-trativo de la unidad, constituyen un grupo que debe ser coordinado y dirigido por un funcionario al nivel de la direccin del hospital (ver organograma), investido de autoridad suficente para tomar decisiones en relacin con la asig-nacin de presupuestos, nombramiento de personal, cambios de organizacin de departamentos auxiliares y generales y coordinacin del programa de moderni-zacin o construccin.

La seleccin adecuada de los funcionarios que forma este grupo constituye un paso clave en el xito de la unidad. Qu condiciones se consideran ideales para seleccionar a cada uno de estos funcionarios? Las decisiones que deber tomar el coordinador medico indican la necesidad de escoger a un profesional de experiencia clnica, con excelente formacin acadmica y capacidad de lide-razgo dentro del cuerpo mdico que lo haga merecedor de su respeto y acepta-cin; debe estar convencido de la necesidad de las tcnicas de cuidado intensivo y del trabajo en equipo, como medio fundamental para alcanzar el perfecciona-miento del servicio hospitalario. La jefe de enfermeras debe ser una profesional que haya demostrado una actitud positiva por el cuidado clnico de los pacientes; debe poseer una personalidad enrgica pero reflexiva, una excelente capacidad de autocrtica, y muy buenas relaciones humanas; que no haya ocupado anterior-mente cargos administrativos, por cuanto ello implicara cambios de actitud en su nueva actividad estrictamente clnica. El asistente administrativo de la unidad idealmente debiera poseer formacin administrativa, pero mientras se alcanza esta meta el puesto podra ser desempeado por un funcionario que haya demos-trado habilidad administrativa, es decir, capacidad para decidir, ingeniosidad y excelentes relaciones humanas.

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I.Planificacin funcional y arquitectnica de la U.C.I.

La demanda efectiva de servicios en cada hospital deber ser el criterio em-pleado para determinar el nmero de camas en la U.C.I. Sin embargo, el hospital que carece de experiencia en el manejo de estos servicios deber iniciar con cautela la planificacin fsica de la unidad y asignar un nmero de camas a las que pueda atender en forma ptima, especialmente en relacin con los servicios de enfermera.

Se ha estimado que el nmero ideal d; camas para unidades de cuidado intensivo no debe ser menor de ocho ni mayor de doce, con diez como trmino medio. La capacidad mxima operativa de un equipo de enfermera en cuidado intensivo corresponde a una unidad de doce camas, segn se ha comprobado en el centro mdico de Ann Arbor. En caso de que la demanda sea mayor que la oferta de camas, deber establecerse una nueva unidad en vez de expandir la primera.

El rea de localizacin de la U.C.I. deber estar dentro del hospital, pero fuera del trfico interno principal en forma tal que la unidad y los pacientes estn fcilmente accesibles y, a la vez, se logre un ambiente silencioso y tran-quilo. En el Hospital Universitario est ubicado en el 9 piso de hospitalizacin (ler. diseo de plano). En general, se prefiere dar a la unidad una estrecha relacin con los quirfanos y sala de recuperacin debido a que un gran nmero de pacientes pueden proceder de estos departamentos. Por las mismas razones es importante tener acceso fcil entre la unidad y la sala de urgencia. Es deseable que la unidad tenga fcil relacin con los departamentos de radiologa, laboratorio clnico y central de esterilizacin, para facilitar los servicios que estos tendrn que suministrar a los pacientes crticos en la unidad.

La fcil observacin de los pacientes constituy la razn bsica al planificar la estructura fsica de la U.C.I. en espacios abiertos para grupos de pacientes. Sin embargo, este criterio ha ido evolucionando para disponer las camas en tal forma que, conservando la fcil observacin a travs de ventanales, mantengan su individualidad en cubculos cerrados. La fcil observacin se ha simplificado en gran manera mediante el uso de monitores y de sistemas de comunicacin audiovisual. Los pacientes que a pesar de su estado crtico poseen sus facultados necesitan un ambiente tranquilo y alejado de ruidos que provengan tanto de otros pacientes como de personal que trabaje dentro de la unidad.

Se deber contar con piezas de tales caractersticas que permitan adecuadas tcnicas de aislamiento para aquellos pacientes cuya condicin las requieran. El persona! profesional debe tener acceso a una sala de reuniones, con espacio mnimo para diez personas, en la cual puedan realizarse pequeos seminarios, discusiones tcnicas y otras actividades afines. Sera igualmente apropiado asignar un rea de trabajo, anexa a la estacin de enfermera, donde el personal profe-sional pueda trabajar en las historias clnicas. Para comodidad de los residentes, especialmente en los turnos de noche, se debe destinar una pieza para descansar.

Los servicios de enfermera dispondrn de una estacin separada del rea de pacientes donde se ubicar el monitor central con alarma. Ello impedir que los pacientes capten las seales de alarma o informacin sobre su estado clnico. Se debe proveer, asimismo, un rea especial donde las enfermeras puedan dis-frutar de perodos de expansin ya que los servicios de enfermera se suministran en forma permanente y bajo condiciones especiales de tensin psicolgica.

Los cuartos de trabajo, sean limpios o sean sucios, seguirn las caracters-ticas similares a las de las unidades de hospitalizacin; sin embargo, es importante

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anotar que la enfermera de la U.C.. ejecutar labores de aseo solo en forma limitada, por cuanto la limpieza de instrumentos y equipo estar a cargo del personal de servicio no clnico.

El asistente administrativo de la unidad, una secretaria y personal de servicio ejercern las responsabilidades no clnicas; por lo tanto, se le debe asignar a este personal espacio suficiente para realizar sus labores. El asistente administrativo y la secretaria debern disponer de una oficina aislada del rea clnica y cerca de la entrada general de la unidad, desde donde se puede controlar el paso de pacientes, visitantes, recibo de equipo, suministros y dietas. Igualmente, se debe disponer de espacio suficiente donde almacenar las. drogas, suministros de enfermera, equipo, instrumental, papelera, ropa y otros artculos de consumo diario.

J.Equipo e instalaciones especiales.

Cada hospital podr seleccionar el equipo mdico que estime esencial para dotar la U.C.I. Sin embargo, existe cierto equipo que por la complejidad de su calibracin, mantenimiento y operacin, muchas veces impide en vez de facilitar las actividades mdicas y de enfermera. Se ha adoptado, como filosofa bsica en el proyecto, recomendar a los hospitales que adquieran slo el equipo indis-pensable para cumplir con el cuidado de pacientes en estado crtico de salud.

El equipo para la unidad se escoger con el asesoramiento de mdicos y enfermeras, considerando su plena justificacin y sobre todo la repercusin eco-nmica que el adquirirlo y mantenerlo representa a la institucin.

Durante la compra de equipo es importante contar con los servicios de instalacin y mantenimiento. Las instalaciones elctricas de la unidad deben tener especificaciones muy concretas que aseguren conexin a tierra para cada equipo y mueble metlico al alcance del paciente, voltaje estable y salidas por cada cama, con un mnimo de ocho, que provengan de por lo menos dos circuitos diferentes. La planificacin e instalacin de la red elctrica deber ser hecha por tcnicos que garanticen la eficiencia del trabajo. Es indispensable que la red elctrica de la unidad est conectada a la planta de urgencia del hospital, por medio de un dispositivo automtico.

Dado que las necesidades de equipo c instalaciones difieren para cada hospital, no se pueden hacer recomendaciones especficas.

La Unidad de Cuidados Intensivos de Maracaibo, tiene el siguiente equipo:

a) Electrnico.

4 Monitores con sus Cardiotacmetros. 1 Selector de pacientes. - 1 Visoscopio. 1 Electrocardigrafo. 1 Desfibrilador. 1 Carro de resucitacin. 1 Marcapaso externo. 1 Indicador de alarmas. 4 Pletismgrafos.

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b) Otros equipos. 12 Camas y sus accesorios. 3 Respiradores Bird (2 Mark 7 y 1 Mark 8). 3 Gastroevacuadores intermitentes. Hay instalacin de oxgeno y succin

central en cada una de las camas.

c) Material Mdico Quirrgico. 2 Equipos de puncin lumbar. 1 Equipo de puncin abdominal. 2 Equipos de retirar puntos. 1 Equipo de ciruga menor. 4 Equipos de cura.

1 Equipo de sutura. 2 Equipos de Flebotoma. 2 Equipos de Traqueostoma. 1 Equipo para intubacin de emergencia. 7 Equipos de lavado vesical.

d) Instalaciones especiales. Como consecuencia del desarrollo experimentado en los ltimos diez aos

con el instrumental biomdico. la electricidad, fuente de energa ms usada en los hospitales, ha incrementado su utilidad, por consiguiente ante los peligros que de su uso se derivan se impone una revisin que garantice la vida de quien por cualquier razn est expuesta a ella, sean pacientes o trabajadores.

Equipos como electrocardigrafos, monitores, pueden ante una alta resis-tencia de la piel de un paciente originar un micro-shock; el peligro1 de electro-cucin es ms serio cuando se usan procedimientos que requieren la colocacin de catteres y electrodos en los grandes vasos o en el sistema circulatorio del corazn. Se ha demostrado experimentalmcnte que una corriente de 0.00002 amperios puede causar fibrilacin cardaca. Este rango no es perceptible y es necesario el uso de instrumentos sensibles y asegurar con descarga a tierra todo el equipo existente y necesario para el funcionamiento de una U.C.I.

K.Relacin de la U.C.I. con otros servicios y departamentos del hospital.

E! establecimiento de una U.C.I. deber producir una serie de interrelaciones con los departamentos auxiliares de diagnstico y tratamiento, y los servicios del hospital. Se describirn brevemente las relaciones de la U.C.I. con aquellos que tienen mayor interrelacin con el funcionamiento de la unidad.

Departamento de Cuidados de Urgencia y Salas de Recuperacin.Primera-mente es importante notar la diferencia entre el concepto de cuidado intensivo con los de "urgencia" y "recuperacin".

Al clasificar los diversos grados de la atencin progresiva en la primera parte de esta presentacin, se verific que en el departamento de servicios de urgencia del hospital se suministra cuidado intensivo al paciente que llegue a este servicio en estado agudo crtico y una vez recuperado totalmente podr volver a su domicilio; si el paciente slo se ha recuperado parcialmente deber ser admi-tido a una unidad de hospitalizacin para cuidado intermedio; finalmente, si el paciente debe continuar bajo cuidado intensivo, deber ser transferido inmedia-tamente a la U.C.I.

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Las necesidades de cuidado intensivo han existido siempre en el hospital y en general ste se ha venido suministrando en gran medida en las salas de recuperacin. Es indudable que los encargados de las salas de recuperacin postanestsica y de los servicios de Cardiologa, se han interesado en el problema del cuidado intensivo. La relacin es ms bien tradicional, pues !os objetivos varan, ya que los servicios son orientados a la recuperacin postanestsica, y por lo tanto el paciente ser atendido all por un tiempo promedio de dos horas, hasta que su recuperacin sea compatible con su inmediata transferencia a los servicios regulares donde el paciente seguir su recuperacin operatoria. Es obvio que en determinados hospitales donde se ejecuta una gran proporcin de ciruga mayor, un buen nmero de pacientes tendr que ser transferido a la U.C.I.

Departamento de admisiones del hospital.La utilizacin de las camas en la U.C.I. depender, en gran parte, de la aceptacin y aplicacin estricta que cada mdico del hospital d a los criterios clnicos de admisin y egreso de pacientes. Sin embargo, este aspecto solo no basta, es necesario que cuando un paciente de la U.C.I. haya sido transferido a un servicio regular del hospital, esta transferencia se haga a la mayor brevedad posible al servicio clnico corres-pondiente.

El departamento de admisiones del hospital es el responsable por mantener camas disponibles en las diversas salas de hospitalizacin, y de transferir los pacientes que provienen de la U.C.I.

Asimismo, debe organizar un sistema de cuotas, basado en el registro de admisiones, que muestre los promedios de estada y el ndice de ocupacin en cada uno de los servicios de hospitalizacin en tal forma que pueda disponerse de camas para pacientes que vengan de la U.C.I. y drseles preferencia frente a la admisin de pacientes selectivos.

Departamentos de ciruga y anestesiologa.Los departamentos de aneste-siologa y ciruga habrn servido o podrn servir a una cantidad apreciable de pacientes en la U.C.I. Dadas las condiciones crticas de los pacientes que estn bajo cuidado intensivo, ser de suma importancia contar con servicios de anes-tesiologa y ciruga durante las 24 horas. S bien este sistema puede ser similar al empleado para atender casos de urgencias es necesario establecer normas sobre el procedimiento que seguiran los servicios mdicos y de enfermera de la unidad para solicitar los servicios de anestesiologa y de ciruga a cualquier hora. Algunos hospitales donde los servicios de urgencia son muy activos cuentan con sus propios servicios de ciruga y anestesiologa los cuales podran servir simul-tneamente para cubrir las necesidades de la unidad. Cada hospital, de acuerdo con su situacin, deber analizar el procedimiento ms expedito y eficaz para que la U.C.I. pueda disponer de estos servicios dentro de un plazo prudencial mnimo.

Departamento de radiologa, patologa, laboratorio clnico e inmunotrans-fusin.-Los pacientes de la U.C.I. van a requerir los servicios de los departa-mentos de radiologa, patologa, laboratorio clnico e inmunotransfusin, en una mayor proporcin por pacientes que en otras unidades del hospital. Los servicios que se esperan de estos departamentos exigen una fcil interrelacin fsica, para evitar el establecimiento de sucursales de los departamentos dentro de la unidad, y por ende preservar su centralizacin.

Departamentos de farmacia y central de esterilizacin.En relacin con los departamentos de farmacia y central de esterilizacin, los funcionarios respon-sables de la unidad debern analizar en detalle los sistemas de comunicacin, medios de transporte, cantidad y calidad de los suministros que necesitar la

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unidad peridicamente; almacenamiento de medicamentos y de material asptico; reglamentacin en cuanto al manejo de estupefacientes segn las leyes en vigencia en cada pas; manejo de materiales estriles con trminos de vencimiento para su esterilizacin; procedimientos con relacin al material usado o sucio, y otros muchos aspectos. La direccin del hospital debe considerar de primordial impor-tancia el aprovisionar la unidad de medicamentos y material estril.

Para que tenga vigencia el principio de que las actividades no clnicas deben ser responsabilidad de personal diferente del mdico y de la enfermera, es nece-sario establecer una dinmica especial por la cual los servicios lleguen a la unidad en forma constante, en vez de que el personal de la unidad tenga que ir a buscarlos en los distintos departamentos.

En la programacin de las actividades relacionadas con los departamentos de farmacia y central de esterilizacin deber seguirse el mismo mtodo que se describi para los departamentos de radiologa, patologa, laboratorio clnico e inmunotransfusin. y que podran resumirse as: qu existe y qu se necesita; a quien corresponden las funciones; en qu forma deben realizarse los servicios durante las 24 horas del da y los 7 das de la semana.

Departamento de nutricin y diettica.Podra creerse que un pequeo grupo de enfermos en estado crtico, concentrados en la U.C.I., no necesitan una atencin cuidadosa de parte del departamento1 de diettica. Sin embargo, el estado de aqullos exige de ste una atencin extraordinaria en su teraputica nutricional.

La gran variedad de dietas especiales que se preparan para la U.C.I. requiere una programacin cuidadosa que principia con la prescripcin diettica del mdico, contina con la supervisin tcnica de la preparacin de las dietas y su distribucin, y finaliza con la cuidadosa alimentacin del paciente, fase en la cual es menester que colaboren estrechamente el personal de enfermera y el de los servicios de diettica.

Los sistemas de comunicacin entre la U.C.I. y el departamento de nutricin y diettica se deben definir con claridad tomando las medidas necesarias para la alimentacin de los pacientes despus de las horas hbiles del departamento. Los sistemas podrn diferir de un hospital a otro segn el grado de centralizacin o descentralizacin que tenga el departamento y las variantes en las costumbres alimentaras de cada pas.

Departamento de mantenimiento.Las instalaciones y equipos especiales que se van a utilizar en la U.C.I justifican la estrecha relacin funcional que debe existir entre la unidad y d departamento de mantenimiento hospitalario. Esta debe establecerse desde la fase de planificacin de las dependencias fsicas de la unidad. Deben tenerse a disposicin los planos de instalaciones sanitarias, hidrulicas, elctricas, de oxgeno y succin, para que el departamento pueda establecer fcilmente un programa sistemtico de mantenimiento preventivo. El equipo electrnico de monitores, osciloscopios, electrocardigrafos, marcapasos, desfibrilador y otros instrumentos debern revisarse peridicamente como tambin las instalaciones especiales y estructura fsica de la unidad.

Lavandera-ropera, limpieza y saneamiento ambientalSe anot la nece-sidad de que los departamentos de servicio y apoyo colaboren en forma continua y espontnea con la unidad. Los servicios de ropera y lavandera, limpieza y saneamiento ambiental, deben seguir exactamente esta nueva orientacin para que la unidad alcance su mayor eficiencia. Asimismo, deben planearse todas las etapas y fases de estos servicios, identificando el sistema de comunicaciones,

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determinando las necesidades de servicio en tal forma que stos se realicen en perodos de tiempo que deben ser fijados segn los recursos disponibles. Deben establecerse normas para manejar la ropa contaminada, tcnicas de desinfeccin en los cuartos de aislamiento, procedimientos, generales de limpieza tanto de los pisos, paredes, ventanas, como del equipo, muebles y utensilios generales de la unidad. El horario para el personal de limpieza deber acordarse a determinadas horas en las cuales no interrumpan procedimientos especiales, de acuerdo con el personal mdico y de enfermera.

Historias clnicas y estadstica.El trmite de la historia clnica en la U.C.I. no tendr modificaciones de fondo en relacin con el que se utiliza en los servicios regulares de hospitalizacin. Podr variar la frecuencia en que se transcriben los signos vitales y posiblemente habr mayor utilizacin de ciertas formas, tales como la que se disponga para balance electroltico, y otras similares. En relacin con estadsticas, estas, sern los indicadores en cuanto hace relacin con utilizacin no solamente cuantitativa sino cualitativa de la unidad.

Un estudio sobre mortalidad y morbilidad que se realice antes de iniciar los servicios de la unidad, servir de base para hacer anlisis comparativos poste-riores, y pondrn en evidencia el beneficio de la unidad si se reducen los ndices de mortalidad y promedios de estancia.

(Continuar en el siguiente nmero)