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CIRUGA GENERAL

DR. LUIS ALFONSO SEGURA ROMEROCIRUJANO GENERAL

CIRUJANO ONCOLOGO

APENDICITIS

En mujeres jvenes con cuadro clnico de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y fiebre, Cul debe ser la tcnica de imagen inicial?

1) Tomografa computarizada con

contraste I.V. 2) Radiografa simple de abdomen 3) Ecografa abdominal. 4) Ecografa transvaginal. 5) Tomografa computarizada sin

contraste I.V.

CASO CLINICO 1

APENDICITIS En mujeres jvenes con cuadro

clnico de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y fiebre, Cul debe ser la tcnica de imagen inicial?

1) Tomografa computarizada con

contraste I.V. 2) Radiografa simple de abdomen 3) Ecografa abdominal. 4) Ecografa transvaginal. 5) Tomografa computarizada sin

contraste I.V.

Una mujer con dolor abdominal en fosa iliacaderecha y fiebre podra parecer una apendicitisaguda, pero hay ms posibilidades en eldiagnstico diferencial: una enfermedadinflamatoria plvica, la rotura de un folculo DeGraaf en la mitad del ciclo menstrual u otro procesoginecolgico.

CUL FUE LA PREGUNTA?

Cul debe ser la tcnica de imagen inicial?

El diagnstico de apendicitis aguda es clnico en el80% de los casos. La TAC de abdomen es mssensible pero en nios y mujeres jvenes se prefierecomenzar por la ecografa, ya que es una tcnica queno emplea radiaciones ionizantes. La radiografa deabdomen en la apendicitis aguda es normal.

disponibilidad Bajo costo Sin radiacin Sin contraste Menor tiempo porttil

USG

Independiente del operador Disponible en medio hospitalario Independiente de la constitucin fsica del paciente Independiente de la localizacin del apndice

TAC

TIPS DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS

la tomografa axial computarizada es considerada el patrn de oro en los casos de duda diagnstica. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares,

abscesos y con gran precisin la apendicitis aguda.

TIPS El cuadro clnico clsico de apendicitis:

Inicia con dolor abdominal agudo tipo clicoen regin periumbilical con incrementorpido en intensidad

Antes de 24 horas migra a cuadrante inferiorderecho (CID).

Pueden existir nusea y vmitos (no muynumerosos, generalmente en 2 ocasiones).

Puede haber fiebre de 38 C o ms. El dolor se incrementa al caminar y al toser.

MORFOLOGIA Apndice normal Apndice inflamado

Forma de salchicha con final ciego El mismo

Estructura de la pared Capas concntricas Capas excntricas y prdida de la estructura en capas SI perforacin o perforacin inminente

movilidad mvil Rgida

compresibilidad SI NO

dimetro Suele ser < 7mm Media 9mm (7-17mm)

luz Colpasada o con gas, con material fecal o con lquido

Fecalito en el 30% con obstruccin e la luz

Vascularidad pared y grasa periapendicular (doppler)

ausente Presente

Ecogenicidad y compresibilidad de la grasa adyacente al apndice

Ecogenicidad y compresibilidad normal Grasa hiperecognica, no compresible a las 6-12 hr de iniciado el cuadro

Asas intestinales adyacentes Dimetro y peristaltismo normal leo paraltico

Lquido intraperitoneal ausente Presente en ocasiones, no significa necesariamente perforacin

Adenopatas en mesenterio NO SI

HALLAZGOS ECOGRFICOS EN LA APENDICITIS AGUDA

Tras hacer la historia clnica y ordenar las pruebas complementarias, se llegaal diagnstico de apendicitis aguda sin peritonitis en un varn de 45 aos,que requiere apendicectoma urgente. El paciente le pregunta sobre laposibilidad llevar acabo la intervencin por laparoscopa. Usted responde:

1. La ciruga laparoscpica slo est indicada en colecistectoma

2. La laparoscopa slo sirve en caso de apendicitis aguda

3. La apendicitis aguda sin peritonitis puede tratarse con laparoscopa y ofrece algunas ventajas sobre la laparotoma

4. La apendicitis aguda es una contraindicacin absoluta para el abordaje laparoscpico

5. La nica indicacin de ciruga laparoscpica es la presencia de un plastrn inflamatorio palpable en fosa iliaca derecha.

CASO CLINICO 2

Tras hacer la historia clnica y ordenar las pruebas complementarias, se llegaal diagnstico de apendicitis aguda sin peritonitis en un varn de 45 aos,que requiere apendicectoma urgente. El paciente le pregunta sobre laposibilidad llevar acabo la intervencin por laparoscopa. Usted responde:

1. La ciruga laparoscpica slo est indicada en colecistectoma

2. La laparoscopa slo sirve en caso de apendicitis aguda

3. La apendicitis aguda sin peritonitis puede tratarse con laparoscopa y ofrece algunas ventajas sobre la laparotoma

4. La apendicitis aguda es una contraindicacin absoluta para el abordaje laparoscpico

5. La nica indicacin de ciruga laparoscpica es la presencia de un plastrn inflamatorio palpable en fosa iliaca derecha.

Los beneficios de la laparoscopa sobre la cirugaconvencional son, entre otros:

Menor agresin quirrgica que disminuye la inflamacin,el dolor postoperatorio.

Menor posibilidad de leo paraltico, lo cual permite unarecuperacin ms rpida y una estancia hospitalariaser menor.

TIPS Menos adherencias

intraabdominales. Menor inmunodepresin

perioperatoria. Amplia visin del campo

quirrgico, mejor que laciruga abierta, sobre todocuando existe obesidad.

Mayor satisfaccin esttica(Menor cicatriz).

los paciente que parecenbeneficiarse especialmenteson mujeres en edad frtil

pacientes con diagnsticopresuntivo de apendicitis

personas obesas personas que trabajan y

que podrn reintegrarse asus labores en menortiempo.

IMSS-031-08. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico de Apendicitis Aguda. Evidencias y Recomendaciones

COMPLICACIONES la apendicectoma laparoscpica puede

reducir las complicacionespostoperatorias de infeccin de pared yel leo paraltico en nios.

Se ha determinado que la infeccin depared se presenta en 27 casos deapendicectomia abierta por 1 caso delaparoscpica.

En el caso del leo posoperatorio sepresenta en 29 casos deapendicectomia abierta contra 1 casode laparoscpica.

contraindicada en pacientesmenores de 5 aos y en el adultomayor

en ste ltimo por lasenfermedades concomitantes y loscambios fisiolgicos(hemodinmicos y ventilatorios)que ocurren durante la insuflacindel neumoperitoneo.

En los nios no ha sido tanaceptada por el personal mdicoencargado (cirujano pediatra).

CONTRAINDICACIONES

IMSS-031-08. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico de Apendicitis Aguda. Evidencias y Recomendaciones

Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la valoracin deldolor abdominal agudo en el anciano es cierta?

1. Comparado con los jvenes, en los ancianos son ms frecuentesproblemas como la apendicitis o la colecistitis.2. Para una causa de abdomen agudo, los ancianos tienen el mismopronstico que los jvenes.3. Los ancianos tienen menos dolor y sensibilidad a la palpacinabdominal pero es ms probable que tengan fiebre y leucocitosis.4. La forma atpica de presentacin de enfermedad y retraso en eldiagnstico en ancianos conduce a una mayor mortalidad que losjvenes.5. Ante un dolor abdominal agudo, los ancianos piden asistenciamdica antes que los jvenes.

CASO CLINICO 3

La primera opcin es falsa porquees menos normal en grupos deedad extrema. Est claro que losancianos tienen peor pronsticoque los jvenes es opcin es falsa.

Es cierto que tienen menos dolor ysensibilidad, pero tambin esmenos frecuente la fiebre y laleucocitosis.

En la ltima opcin menciona quese retrasa la asistencia mdica.

TIPS a qu edad peditrica se

presenta la mayor incidencia de apendicitis?

La mayor incidencia se presente entre los 6 y 10 aos de edad, con frecuencia de 4 por 1000 nios

Es ms frecuente en el sexo masculino 2:1

La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo ms frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad diagnstica.

Cules son las manifestaciones clnicas de apendicitis en el paciente peditrico?

- se manifiesta principalmente con dolor abdominal, nausea o vmito y fiebre. Generalmente sigue el orden anteriormente referido.

En el paciente lactante el sntoma inicial suele ser diarrea.

En la edad peditrica, todo paciente con fiebre, vmito y dolor en el cuadrante inferior derecho y con datos de irritacin peritoneal debe ser enviado de inmediato al cirujano pediatra.

MAS TIPS El tejido linfoide tiene su mximo entre los 12-20 aos de

edad a los 30 aos se reduce a la mitad

En ancianos suele presentar fibrosis que oblitera la luz La incidencia mxima de apendicitis es entre 10-30 aos con una

media de 22 aos En los extremos de la vida es rara pero aumenta la incidencia de

perforacin Afecta por igual a ambos sexos Es el diagnstico frecuentemente ms errado en la mujer DIAGNOSTICO ERRONEO EN EL 15.3%

Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6horas de evolucin, de inicio periumbilical ahora localizado en fosailiaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en lafosa iliaca derecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a laizquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms adecuada eneste momento?

1. Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitisaguda.2. Hacer una radiografa simple de abdomen.3. Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de unaenfermedad inflamatoria intestinal.4. Hacer una TAC de abdomen.5. Repetir la exploracin abdominal y el hemograma en 12horas o antes, siempre empeora.

CASO CLINICO 4

Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6horas de evolucin, de inicio periumbilical ahora localizado en fosailiaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en lafosa iliaca derecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a laizquierda. Cul accin es la ms adecuada en este momento?

1. Laparotoma, ya que lo ms probable es apendicitisaguda.2. radiografa simple de abdomen.3. ecografa de abdomen ante la posibilidad de unaenfermedad inflamatoria intestinal.4. TAC de abdomen.5. Repetir la exploracin abdominal y el hemograma en 12horas o antes, si empeora.

CASO CLINICO 4

TIPS El diagnstico es clnico en el 80% de

los casos y slo en casos dudosos serecurre a tcnicas de imagen.

El tratamiento de eleccin es laapendicectoma, previa administracinde antibiticos profilcticos yreposicin hidroelectroltico.

Hay que tener en cuenta que elpaciente comienza a desestabilizarsecomo lo indicada la fiebre, lataquicardia y la leucocitosis.

ESCALA DE ALVARADO

calificacin de 10, casi certeza de apendicitis, no justifica estudios extras calificacin de 7, probabilidades altas de apendicitis, estudios de extensin calificacin de 5, consistentes con apendicitis pero no diagnsticas, observacin y estudios de

extensin calificacin de 3, en extremo difcil que sufra de apendicitis calificacin de 0, no tiene apendicitis

MANIFESTACIONES VALOR

SINTOMASMigracin del dolor 1Anorexia 1Nausea/Vmito 1

SIGNOSHipersensibilidad en el cuadrante inferiorderecho

2

Rebote 1Temperatura elevada 1

VALORES DE LABORATORIO Leucocitosis 2Cambio a la izquierda en la cuentaleucoctica

1

TOTAL DE PUNTOS 10

Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6 horas de evolucin, de inicioperiumbilical ahora localizado en fosa iliaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulsoarterial 100 l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en la fosa iliacaderecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientesacciones es la ms adecuada en este momento?

La distensin del apndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento Dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o epigastro bajo Se estimula el peristaltismo por la distensin sbita

Puede haber dolor clico visceral

La distensin contina por la secrecin de moco y proliferacin bacteriana Esta causa nausea y vmitos reflejos El dolor clico difuso se torna ms intenso

Al aumentar la distensin, excede a la presin venosa del apndice Se ocluyen capilares y vnulas, pero continua el flujo arteriolar de entrada Ingurgitacin y congestin vascular

El proceso inflamatorio involucra en poco tiempo a la serosa del apndice y del peritoneo parietal lo que suscita el cambio del dolor hacia la FID

Al iniciar el compromiso arteriolar de entrada Infartos elipsoidales en el borde antimesentrico Al progresar la distensin, la invasin bacteriana, la alteracin del riego y el

infarto Perforacin Frecuente en reas infartadas del borde anti mesentrico

No siempre es secuencial y en ocasiones remite el evento de manera espontnea

El principal sntoma de la apendicitis aguda es el dolor Vara entre 1 a 12 horas Por lo general en el curso de 4-6 horas se localiza en el FID Las diversas situaciones del apndice explican las variaciones del dolor

La apendicitis se acompaa casi siempre de ANOREXIA Es tan constante que debe dudarse del diagnstico si no est presente

El 75% de los pacientes presentan vmito No son notables ni prolongados La mayoria vomita en 1-2 ocasiones

Paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5das de evolucin y que presenta una masa palpablecompatible con plastrn apendicular, es consideradocandidato para una apendicectoma de intervalo (odemorada). sta se realiza normalmente:

1) A los 3 meses del episodio de apendicitis.2) A los 7 das de iniciarse los sntomas.3) A la vez que el drenaje percutneo.4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.

CASO CLINICO 5

Paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5das de evolucin y que presenta una masa palpablecompatible con plastrn apendicular, es consideradocandidato para una apendicectoma de intervalo (odemorada). sta se realiza normalmente:

1. A los 3 meses del episodio de apendicitis.

2. A los 7 das de iniciarse los sntomas.

3. A la vez que el drenaje percutneo.

4. Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.

CASO CLINICO 5

TIPS Apendicectoma de intervalo

Se realiza entre 6-10 semanas del diagnostico Para pacientes con apendicitis y masa palpable comprobada con medios

radiolgicos Tratamiento

Antibiticos y reposo intestinal Tasa de fracasos del 9-15%

El 50% tratado con esta tcnica no evidencian datos de apendicitis 20-50% es normal el examen histopatolgico del apndice resecado

Sin embargo el 80% muestran abscesos y adherencias periapendiculares

14% contina con dolor en la FID

MAS TIPS

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo La historia cnica y el examen fsico es la modalidad ms efectiva de diagnstico El dolor es el primer sntoma que se presenta, es el ms importante y es el que tiene

ms especificidad y sensibilidad De los signos encontrados, el de rebote tiene mayor especificidad El ndice de perforaciones y lo mortalidad es mayor en el anciano que en el paciente

joven En la paciente embarazada, la apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen

agudo La leucocitosis y la formula blanda es el examen de laboratorio con mayor

sensibilidad, pero no supera la clnica La Rx de abdomen tiene baja sensibilidad El enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad La RM no ha sido evaluada del todo

COLECISTITIS

Mujer de 52 aos quien acude a consulta por haber notado durante la semanaprevia coloracin amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales deriesgo ni antecedentes de riesgo para hepatitis. No consume alcohol nifrmacos hepatotxicos.Relata historia de un ao de evolucin de prurito generalizado, astenia,xerostoma y xerosis. Resto de la anamnesis sin datos patolgicos.EF: se observan lesiones del rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia nodolorosa.Laboratorios: bilirrubina total de 3 mg/ dl, fosfatasa alcalina de 400 UI,velocidad de sedimentacin 40 mm a la primera hora.Cul es la recomendacin ms acertada para establecer el diagnsticoetiolgico del cuadro que presenta la paciente?

1. Anticuerpos anti-mitocondriales2. Estudio del metabolismo del hierro.3. Estudio del metabolismo del cobre.4. Resonancia magntica heptica.5. Serologa del virus B y virus C.

CASO CLINICO 1

No es difcil llegar al diagnstico de cirrosisbiliar primaria ya que dan muchos datosfundamentales: Mujeres de mediana edad. Cuadro insidioso de astenia y prurito(importante fijarse el tiempo de evolucin) Desarrolla ictericia y pueden aparecersignos como que hepatomegalia o estigmasde cirrosis.

Asociacin al sndrome de Sjgren. Unaasociacin tpica es el sndrome deCREST. ( Calcinosis, fenmeno deRaynaud, disfuncinesofgica,esclerodactilia ytelangiectasia).Laboratorios : elevacin de la fosfatasaalcalina y bilirrubina.

cul fue la pregunta?Cul es la recomendacin ms acertada para establecer el diagnsticoetiolgico del cuadro que presenta la paciente?

TIPS En este caso no nos piden el diagnstico sino el mtodo ms adecuado para llegar a

l. Al hablar de CBP hay que pensar que los anticuerpos antimitocondriales van aestar aumentados ( opcin 1 correcta), aunque para llegar al diagnstico requerimoshacer una biopsia heptica.

En cuanto al resto de opciones: Respuestas 2 y 3 seran vlidas si sospechramos hemocromatosis y enfermedad

de Wilson. Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, p ej. para valorar

masas hepticas, en este contexto no aporta demasiado. Respuesta 5: podra tratarse de una hepatitis vrica pero se niegan factores de

riesgo.

En un intento por minimizar las complicaciones durante lacolecistectoma, el cirujano define el tringulo de Calotdurante la operacin. Los lmites del tringulo (modificado)son el conducto heptico comn medialmente, el conductocstico inferiormente y el hgado superiormente. Questructura atraviesa el tringulo?1.- Arteria heptica izquierda2.- Vena renal derecha3.- Arteria heptica derecha4.- Arteria cstica5.- Vena mesentrica superior

CASO CLINICO 2

En un intento por minimizar las complicaciones durante lacolecistectoma, el cirujano define el tringulo de Calotdurante la operacin. Los lmites del tringulo (modificado)son el conducto heptico comn medialmente, el conductocstico inferiormente y el hgado superiormente. Questructura atraviesa el tringulo?

1. Arteria heptica izquierda2. Vena renal derecha3. Arteria heptica derecha4. Arteria cstica5. Vena mesentrica superior

CASO CLINICO 2

Triangulo de calotBorde inferior del hgado, conductoheptico comn y el conducto cstico. Laarteria cstica lo cruza y el ganglio linfticoasociado es llamado ganglio de Calot

La porcin proximal de la vescula biliar cerca del conducto cstico se llama

infundbulo, y la porcin distal grande de la vescula biliar se llama fondo.

Al infundbulo tambin se le llama bolsa de Hartmann.

Las vlvulas dentro del conducto cstico se llaman vlvulas espirales de Heister

La vescula recolecta bilis directamente del hgado a travs de pequeos conductos biliares llamados conductos de Luschka.

Paciente femenino de 38 aos de edad, sin antecedentes de importancia que acude a consulta por cuadro clnico de dolor abdominal en cuadrante superior derecho del abdomen, tipo clico, intermitente, asociado a la ingesta de alimentos ricos en grasas (consom de carnero, barbacoa, fritangas), con duracin aproximada de 20 minutos, cediendo espontneamente, para repetirse posteriormente, cual es el estudio de eleccin para el abordaje diagnostico de este paciente?

1. Placas simples abdomen pie y decbito

2. Tomografa computarizada de abdomen simple

3. Resonancia magntica

4. Ultrasonido de hgado y vas biliares

CASO CLINICO 3

femenino de 38 aos de edad, sin antecedentes de importancia que acude a consulta por cuadro clnico de dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, tipo clico, intermitente, asociado a la ingesta de alimentos ricos en grasas (consom de carnero, barbacoa, fritangas), con duracin aproximada de 20 minutos, cediendo espontneamente, para repetirse posteriormente, cual es el estudio de eleccin para el abordaje diagnostico de este paciente?

1. Placas simples abdomen pie y decbito

2. Tomografa computarizada de abdomen simple

3. Resonancia magntica

4. Ultrasonido de hgado y vas biliares

CASO CLINICO 3

ULTRASONIDO

Seguro No invasivo Estudio de oro Operador dependiente Sensibilidad en CCL 90%,

especificidad del 80% Grosor de la pared >4-5 mm Menos especifico para

coledocolitiasis Visualiza liquido perivesicular Distensin de la vescula Engrosamiento de la pared vesicular Dimetro de la va biliar

TIPS FOSFATASA ALCALINA

Aumenta en colestasis y necrosis hepatocelular

Su valor no diferencia la causa de la obstruccin

GGT Aumenta con la edad y sexo Se correlaciona directamente con

la FA Prueba ms sensible pero de baja

especificidad Puede aumentar en otros procesos

BILIRRUBINA Aumenta en colestasis y en

insuficiencia heptica Es un indicador pronstico de la

funcin heptica

TAC Menos sensible en colelitiasis Identifica mejor otras causas

diferenciales Identifica dilatacin de la va biliar Se reserva para pacientes con

signos confusos e eco o concluyente

Paciente femenino de 52 aos de edad, antecedentes de DM2 de 6 aos de diagnostico bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales, con un padecimiento actual de 6 meses de evolucin con dolor tipo clico intermitente en hipocondrio derecho asociado a la ingesta de alimentos ricos en grasas, el que hace 4 das se modifica presentando dolor epigastrio y coloracin amarillenta de tegumentos, acudiendo con facultativo quien realiza estudios encontrando:Labs: PFHs: BT: 4.6, BD: 3.6, BI: 1.0, AST: 39, ALT: 37, FA: 264, GGT: 425, Alb: 4.2Gab: US Hgado y Vas Biliares: Vescula biliar con imgenes hiperecogenicas que proyectan sombra acstica posterior, pared vesicular de 3mm y dilatacin de la va biliar extra heptica con un coldoco de 11 mm.Cul de las siguientes opciones es la conducta a seguir ms adecuada para este paciente?:

1. realizacin de colecistectoma simple2. realizacin de CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica)3. realizacin de tomografa computarizada doble contraste de abdomen4. ofrecer manejo medico

CASO CLINICO 4

femenino de 52 aos, antecedentes de DM2 de 6 aos de diagnostico bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales, con un padecimiento actual de 6 meses de evolucin con dolor tipo clico intermitente en hipocondrio derecho asociado a la ingesta de alimentos ricos en grasas, el que hace 4 das se modifica presentando dolor epigastrio y coloracin amarillenta de tegumentos, acudiendo con facultativo quien realiza estudios encontrando:Labs: PFHs: BT: 4.6, BD: 3.6, BI: 1.0, AST: 39, ALT: 37, FA: 264, GGT: 425, Alb: 4.2Gab: US Hgado y Vas Biliares: Vescula biliar con imgenes hiperecogenicas que proyectan sombra acstica posterior, pared vesicular de 3mm y dilatacin de la va biliar extra heptica con un coldoco de 11 mm.Cul de las siguientes opciones es la conducta a seguir ms adecuada para este paciente?:

1. colecistectoma simple

2. CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica)

3. tomografa computarizada doble contraste de abdomen

4. manejo medico

CASO CLINICO 4

La colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE) en este caso nos ofrece la ms alta sensibilidad para confirmar este diagnostic

otorga la posibilidad de resolver la patologa por medio de una esfinterotoma endoscpica con extraccin de los litos en las vas biliares, quedando as nicamente pendiente la colecistectoma simple (laparoscpica o abierta) para completar el tratamiento de la paciente.

En el caso de que por medio de la CPRE no se corrobore el diagnostico presuncional, esta misma tiene la capacidad para obtener con alto grado de certeza (biopsias, colangiografa, pancreatografa, etc.) la confirmacin de otros diagnsticos diferenciales

TIPS

Coloracin amarillenta de la piel y escleras secundaria a la elevacin de la bilirrubina total por arriba de 2.5. Se clasifica como preheptica, heptica o postheptica.

Signos y sntomas: - Escleras y piel amarillas - Prurito Puede acompaarse de hepatomegalia, rigidez en el cuadrante superior derecho o datos de

cirrosis, orina obscura, heces fecales plidas, anorexia y nausea como indicador de ictericia obstructiva.

Clasificacin Causas Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta

PrehepticaHemolisisSndrome de GilbertSndrome Crigler-Najar

Normal Alta

HepticaCirrosis alcohlicaHepatitis agudaCirrosis biliar primaria

Alta Alta

PosthepticaLitiasisTumor

Alta Normal

ICTERICIA

paciente de 87 aos con bronquitis crnica e insuficiencia cardaca, hasido diagnosticado de colecistitis aguda litisica. Tras cuatro das dehospitalizacin en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia,piperacilina, tazobactam, el paciente contina con fiebre, dolorpersistente y leucocitosis. La actitud ms adecuada sera:

1. Tratamiento quirrgico (colecistectoma) urgente.2. Drenaje biliar mediante colecistostoma percutnea.3. Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol y + cefotaxima.4. Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina.5. Aadir al tratamiento un aminoglucsidos como gentamicina

CASO CLINICO 5

El tratamiento inicial de la colecistitis aguda consiste en dieta absoluta, aportede lquidos, analgsicos y antibiticos. El tratamiento definitivo es quirrgico.

Una de las actitudes ms aceptadas es el tratamiento conservador (que sueleser efectivo en el 75% de los casos), enfriando la colecistitis y haciendo cirugadiferida a las 4 a 6 semanas.

Inicialmente, si tras 48 horas de tratamiento conservador el paciente presentauna evolucin desfavorable, se procede a la ciruga

En pacientes con alto riesgo quirrgico (como en este caso), esteprocedimiento implica una morbimortalidad elevada.

La colecistostoma percutnea es un procedimiento mnimamenteinvasivo que no requiere anestesia general y que mediante ladescompresin vesicular y drenaje de la permite la resolucin delcuadro de colecistitis en pacientes no candidatos a ciruga.

TIPS Ingreso hospitalario Terapia con lquidos Analgesicos-antiespasmdicos Nada por va oral SNG de ser necesario Antibiticos

Piperacilina-tazobactam (4.5 gr/6 h) Ticarcilina-clavulnico (3.2 gr/4 hr) Cefalosporina de 3 generacin + metronidazol Levofloxacino/24 hr + metronidazol (1.5gr/24 hr IV)

E. coli, K Pneumoniae, E. Faecalis, Enterobacter QUIRURGICO ES DE ELECCIN

Evita complicaciones de la colecistitis

COMPLICACIONES

Hidrocolecisto Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis aguda Pancreatitis aguda Pancreatitis biliar Fistula colecistocoledociana Fistula colecistoenterica Ileo biliar 13% Carcinoma de vesicula biliar

Colecistitis gangrenosa en el 5%

Ancianos y diabticos

Perforacin vesicular 5%

Colecistitis enfisematosa

Clostridium

Piocolecisto 2-4%

Pacientes ancianos

Anbsceso pericolecistico

6-50% de ptes

ABDOMEN AGUDO

Mujer de 35 aos, casada y que se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal de origen sbito localizado en la fosa iliaca derecha que ha ido en aumento en las ultimas 2 horas, sumamente intenso, el dolor no cede y se agrega hiporexia con leve nausea sin llegar al vmito, con dificultad para canalizar gases por recto. EF: TA 90/50 FC 100 FR 28 temp 36.0 grados C , ciclos menstruales irregulares, dolor intenso con rebote en punto de lantz, al TV dolor en Douglas, el diagnostico inicial mas probable es:

1. apendicitis aguda

2. divertculo de Meckel

3. embarazo ectpico roto

4. infeccin de vas urinarias

5. trombosis mesentrica

CASO CLINICO 1

es el diagnstico ms probable en este caso ya que se trata de mujer casada, ciclos menstruales irregulares y siempre tener en mente que en el caso de sangrado, el dolor es agudo y se establece en el curso de menos de 6 horas, desde el inicio el dolor es localizado de predominio en zonas declives ya que la sangre irrita el peritoneo, aunado a alteraciones tales como hipotensin, taquicardia. El esfuerzo diagnstico deber ser encaminado a este diagnstico de forma primordial

Se confirma embarazo por ttulos elevados de fraccin beta de hCG, se realiza adems USG plvico transvaginal para confirmar diagnstico; los datos ultrasonogrficos que de encontrarse presentes ofrecen un 96% de sensibilidad y 99% de especificidad son:

1.tero puede o no tener saco gestacional, quiste ovarico y liquido libre en fondo de saco2. tero vaco, tumor anexial, lquido libre en fondo de saco3. tumor anexial, plastrn en hueco plvico y tero hipoecognico4. tero anecoico, tumor anexial anecoico y lquido libre en fondo de saco5. tero hipoecognico, tumor anexial hipoecogico y lquido libre en fondo de saco

PREGUNTA 2

Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolorvisceral abdominal es FALSA:

1. El dolor visceral se transmite por el sistema autnomosimptico.2. El dolor visceral es definido como profundo y difcil delocalizar por el paciente.3. El dolor visceral suele referirse a la lnea media delabdomen.4. El peritoneo visceral es sensible al estiramiento.5. El peritoneo visceral es sensible a estmulos trmicos.

PREGUNTA 3

DOLOR VISCERAL: Se produce por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica Es profundo, difuso, localizado y de umbral alto Puede haber sudacin, nausea e hipotensin arterial Cuando es grave se acompaa de hiperestesia, hiperbaralgesia y

rigidez muscular involuntaria (ley de stokes) Sugieren irritacin peritoneal MANIFESTACIN DE OBSTRUCCIN DE VISCERAS HUECAS

DOLOR SOMATICO Agudo, bien localizado, guarda relacin con la vscera afectada Se agrava con el movimiento y se acompaa de contractura

abdominal DOLOR REFERIDO:

Se manifiesta a gran distancia del rgano afectado Por estimulacin del peritoneo parietal o diafragmtica

TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL

Si el primer signo es dolor = abdomen agudo hasta demostrar lo contrario

Si el dolor es tardo hay que estudiar las caractersticas antes de descartar AA

Dolor visceral alta probabilidad de obstruccin de vscera hueca o abdomen agudo falso

Dolor viscero-parietal altas probabilidades Apendicitis, patologa gstrica, vesicular, ureteral o que implique

compromiso diafragmtico Dolor parietal. Estudiar signos de irritacin peritoneal y entidades de

tipo inflamatorio Si el dolor tiene

Si cambia de localizacin.. Patologa inflamatoria localizada a el sitio de migracin

Tipo quemadura enfermedad ulcerosa o peritonitis qumica Dolor clico intermitente. Obstruccin y distensin Dolor constante. Inflamacin o isquemia Si se relaciona a comidas patologa gastroduodenal, vesicular

o pancretica Se relaciona con movimientos respiratorios. Patologa torcica

o diafragmtica Se relaciona con los movimientos patologa inflamatoria Se relaciona con la miccin patologa urolgica Movimientos de extremidad inferior patologa en contacto con

regin lumbar o el psoas

TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL

CASO CLINICO 4paciente de 70 aos de edad, en tratamiento con esteroides por artrosis,acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de instauracinbrusca en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha e leo paraltico,presentando a la exploracin clnica abdomen en tabla. El examen dela sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no sonconcluyentes.

Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?

1. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos.2. Alimentacin parenteral, omeprazol y antibiticos.3. Ciruga abdominal accediendo por incisinde McBurney.4. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.5. Apendicectoma laparoscpica.

CASO CLINICO 4Un paciente de 70 aos de edad, el tratamiento con AINES por artrosis, acude aurgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca enepigastrio irradiado a fosa iliaca derecha e leo paraltico, presentando alexploracin clnica abdomen en tabla. El examen de la sangre muestraleucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes.

Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?

1. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos.

2. Alimentacin parenteral, omeprazol y antibiticos.

3. Ciruga abdominal accediendo por incisinde McBurney.

4. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.

5. Apendicectoma laparoscpica.

MAS TIPS

La mayora de los pacientes lleva un cuadro de 12-24 hr El signo de rebote es clave para definir si la patologa es quirrgica o no

(valor predictivo positivo del 50%) El signo de rebote se presente en 1/5 con dolor abdominal NO

especfico Las ayudas diagnsticas disponibles son de poca utilidad en las etapas

tempranas del Dx Los estudios paraclnicos y de lab (ej amilasa) no tienes especificidad y

su mayor utilidad es establecer la gravedad de la enfermedad La Rx de abdomen no son tiles en abdomen agudo, solo tienen utilidad

1/10 Rx La BH es el examen ms rpido y ms realizado, los leucos no es

especfico de abdomen agudo, pero ayudan a definir el compromiso abdominal

MAS TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL

En cul de los siguientes casos de laparoscopa puedeofrecer ms ventajas que la laparotoma convencional enel manejo del abdomen agudo?

1. Nios con clnica tpica de apendicitis aguda noperforada.2. Mujeres en edad frtil con dudas entre apendicitis yanexitis.3. Jvenes con peritonitis de origen no claro.4. Adultos con plastrn apendicular5. Ancianos con sepsis severa por colecistitis aguda.

PREGUNTA 5

TIPS La laparoscopia diagnstica es un procedimiento

seguro, bien tolerado, y con 100% de efectividad en el diagnstico incierto, de abdomen agudo. (Garca del Castillo, 2003). Reduciendo la co-morbilidad peri operatoria. Laparoscopia diagnostica pura: Decidir que no es necesario el

tratamiento quirrgico resolviendo la duda diagnostica y finalizando la intervencin lo que evita el dao de la Laparotoma exploradora en Blanco.

Ciruga asistida por laparoscopia: Conversin a Laparotoma una vez efectuado el diagnstico por laparoscopia eligiendo la laparotoma ms adecuada (localizacin y tamao) al caso individual, con la posibilidad de un lavado al resto de la cavidad peritoneal.

Ciruga laparoscpica pura: La resolucin totalmente laparoscpica del abdomen agudo (Balen, 2005).

MAS TIPS

El Dx mas frecuente en dolor abdominal que no requieren Qx es: gastroenteritis, EIP, IVU

La apendicitis aguda es el Dx ms frecuente que requiere Qx inmediata, le sigue CCL y obstruccin intestinal

El retardo en el Dx es uno de los factores ms importantes como predictor de mortalidad

El primer examinador puede orientar y desorientar el Dx La valoracin el cirujano no debe retardarse El Dx clnico es suficiente en la mayora de los casos para decidir

la conducta quirrgica El manejo sintomtico del paciente es inadecuado antes de

realizar un diagnstico clnico confiable, dado que puede enmascarar el cuadro

MAS TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL

DIVERTICULITIS

Mujer de 50 aos con cardiopata isqumica e HTA en tratamiento con cido acetilsaliclico. Acude al servicio de urgencias por comenzar con dolor abdominal, malestar general y hematoquecia. En la exploracin fsica destaca dolor leve a la palpacin en abdomen y el tacto rectal muestra restos de sangre roja. Tiene Hb 11.2mg/dl, Hto. 35%, urea 55, creatinina 1.2mg/dl. Colonoscopia: restos hemticos, mltiples divertculos y a nivel de sigmoides se observan sangrado activo en un divertculo. Indique cul de las siguientes respuestas es la actitud ms adecuada realizar:

1. Gammagrafa con tecnecio.2. Suspensin del cido acetilsaliclico.3. Hemicolectoma derecha de urgencia.4. Coagulacin de la lesin con tratamiento endoscpico.5. Cpsula endoscpica para descartar otros divertculos en tramos altos.

CASO CLINICO 1

En esta paciente se tratade sangrado diverticularizquierdo.

Los divertculos quesangran con mayorfrecuencia son losderechos adems de queson la causa msfrecuente de hemorragiadigestiva baja masiva.

En la mayor parte de loscasos la hemorragia cesaespontneamente y nosuele recurrir.

Contracciones segmentarias del colon que producen zonas de

alta presin

Bolo fecal est dado en gran parte por fibra

Bolo insuficiente en el excremento impide el amortiguamiento de la

presin ejercida durante las contracciones

El colon se separa en segmentos sometidos a

presin excesiva

Se facilita la herniacin en el sitio donde los

vasos rectos entran en la pared del intestino puntos dbiles del colon

Cualquier parte del colon

SIGMOIDE: porcin de menor dimetro del

colon, se genera mayor presin

SIGMOIDE: con mayor frecuencia contiene

divertculos

CASO CLINICO 2Un paciente acude a su consulta y usted hace el diagnstico depresuncin de diverticulitis aguda, porque relata cuatro signosfrecuentes de esta enfermedad. Uno de los siguientes NO sueleacompaar a la diverticulitis aguda:

1. Dolor en fosa iliaca izquierda2. Escalofros3. Fiebre4. Cambio del ritmo intestinal5. Rectorragia

DIVERTICULITIS AGUDA

Es la complicacin ms frecuente Se observa en el 25% de los casos de diverticulosis

Se presenta al sufrir perforacin de uno de los divertculos Suele ser microscpica y origina evento inflamatorio alrededor del

divertculo MAS FRECUENTE EN COLON SIGMOIDES

SINTOMAS DOLOR:

Clico, progresivo, localizado en CII, se irradia a la regin inguinal, suprapbica y espalda

SINTOMAS ACOMPAANTES

Fiebre, nauseas, vmitos, alteraciones en los hbitos evacuatorios (estreimiento o diarrea), sintomatologa urolgica (irritacin de urteres o vejiga)

COMPLICACIONES PERFORACIN

Cuadro de abdomen agudo Absceso periclico o plvico

La gravedad vara segn el grado de contaminacin

CLASIFICACIN MODIFICADA DE HINCHEY

ETAPA I

Absceso periclico

ETAPA II

Absceso contenido (plvico y otro sitio)

ETAPA III

Peritonitis purulenta generalizada MORTALIDAD 6%

ETAPA IV

Peritonitis fecal (resultado de perforacin libre) MORTALIDAD DEL 38%

CASO CLINICO 3Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a ladiverticulitis perforada localizada?

1. Suele presentarse en ciego.

2. La edad de presentacin ms frecuente es entre la segunda y laquinta dcada de la vida.

3. La prueba diagnstica ms adecuada es la TAC de abdomen.

4. El tratamiento de eleccin es la colectoma subtotal.

5. Requiere revisiones semestrales por el alto ndice de malignizacinde los divertculos residuales.

R1. Aunque existen diverticulitis en Coln derecho y ciego se descartaporque la localizacin ms frecuente es el colon descendente y sigmoides.R2. Tampoco es verdadera porque es ms usual en mayores de 50 aos.R4. El tratamiento de la diverticulitis perforada es la intervencin quirrgica.R5. No es la cierta porque no s malignizan; si bien cuando se realizantratamiento conservador.

INDICACIONES QUIRRGICAS

URGENTES: Peritonitis purulenta o fecal generalizada Cuadro obstructivo agudo que no ha respondido al tratamiento

mdico 10-25% presentan obstruccin (x espasmo o edema, presin

extrnseca del absceso, adherencias y fibrosis) Absceso encapsulado:

Primero drenaje percutneo guiado por TAC Se disminuye el riesgo de estoma intestinal

ELECTIVAS:

2 o ms episodios de diverticulitis aguda

1 episodio de diverticulitis en paciente joven

presentación 1, cirugía general.pdf

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