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Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalAlgoritmos de Decisión UEH 2011

SOLO PARA USO DOCENTE MINSAL DIGERA - GRUPO APHA S.A DERECHOS RESERVADOS ® 2011

Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalAlgoritmos de Decisión


Los algoritmos descritos a continuación han sido diseñados para orientar el abordaje y el razonamiento clínico de situaciones del riesgo vital. Se han organizado según condiciones de origen traumática y no traumática.

Hacen hincapié en la evaluación inicial y la identificación de condiciones sindromáticas de emergencia que permitan adquirir la habilidad de tomar decisiones rápidas, acertadas y seguras. Estos algoritmos se han elaborado a partir de guías clínicas y protocolos nacionales e internacionales según se detalla y representan una buena practica para las emergencias.

La organización particular de cada algoritmo o flujograma define la evaluación inicial del paciente identificando y corrigiendo alteraciones en sus funciones vitales; posteriormente, abordan la evaluación secundaria y el diagnóstico sindrómatico o situacional, procediendo a orientar en el tratamiento inicial de la emergencia enfocado a mantener las funciones vitales del paciente. Se definen procedimiento de emergencia en el box reanimador y/o durante traslado a pabellón, por ejemplo, en caso de un paciente politraumatizado. Se describe como posterior en el sentido del razonamiento, aunque en la práctica se hacen casi simultáneas entendiendo que la evaluación y categorización debe ocurrir en un periodo muy corto de tiempo.

El responsable de la atención médica de pacientes en la UEH es el médico, sin embargo la pertinencia de este conocimiento es valioso para el grupo profesional de enfermería que identifica estas condiciones en el selector de demanda.

Una vez resuelta la situación de riesgo vital se procede a la atención del paciente con los estándares conocidos en cuanto establecer el diagnóstico médico que corresponda, el uso de las herramientas diagnósticas que estén disponibles como exámenes de laboratorio, de imágenes, evaluación por especialistas, etc. y el tratamiento derivado de ello.

No se espera que usted memorice todos estos algoritmos, si que lo conozca y aplique a partir de su propia experiencia. Entendemos que este aporte organiza lo que usted ya se encuentra realizando en su práctica cotidiana.

IndiceAlgoritmos de Emergencias Médicas

• Abordaje General para Pacientes con Riesgo Vital

• Paciente con Disnea

• Síndrome Convulsivo

• Paciente Inconsciente sin TEC

• Dolor Torácico

• Dolor Abdominal Agudo

• Shock

Algoritmos de Emergencias Traumáticas

• Control de vía aérea , columna cervical y ventilación: Nivel Prehospitalario y Hospitalario Inicial

• Evaluación de la Circulación

• Atención Inicial del Paciente Politraumatizado

• Evaluación Neurológica del Paciente con Trauma Grave

• Exposición y Examen del Paciente con Trauma Grave

• Atención inicial del Paciente Politraumatizado

• Atención Inicial del Paciente con Traumatismo Encéfalocraneano Grave

• Manejo del Paciente con Trauma de Tórax

• Manejo del Paciente con Trauma Abdominal

Inconsciente Consciente

Si

Algoritmo para paciente con riesgo vital sin antecedente o sospecha de trauma.

Fuentes: Apoyo Vital Básico para Profesionales de la Salud B. L. S. Fundación Interamericana Del Corazón. American Heart Association 2010.Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Fundación Interamericana del Corazón American Heart Associatíon and Emergency Cardiovascular Care Programs. 2010Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. 3ª Edición E Saunders Mary T Ho. Manual Moderno 2009.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasAspectos Destacados de las Guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE.Fundamental Critical Care Support, A Standarized Curriculum of the Principles of Critical Care, Barbara McLean M.N. Janice L. Zimmerman M.D. Society of Critical Care Medicine, Cuarta Edición 2011.Manual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.

Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalAlgoritmos de Emergencias Médicas

No


Fuentes: Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. 3ª Edición E Saunders Mary T Ho. Manual Moderno 2009.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasFundamental Critical Care Support, A Standarized Curriculum of the Principles of Critical Care, Barbara McLean M.N. Janice L. Zimmerman M.D. Society of Critical Care Medicine, Cuarta Edición 2011.Manual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.

(2) AnamnesisSíntomas Guía: Presentación súbita / progresiva Intensidad y Tos: inespecificos Dolor Torácico: Opresivo / Pleurítico / Mecánico Expectoración: Purulenta / Rosada /Hemática /Aumentada Oliguria y edemas: IC izquierda- EPOC - Cor pulmonale Trastornos neuropsíquicos: cefalea, ansiedad, compromiso sensorioExamen físico: Ruidos respiratorios a distancia y a la auscultación Mecánica ventilatoria Enfisema Subcutáneo Signos de ICCGasometría Arterial Rx Tórax de urgencia si condición lo permite

Al menos unoSI

NO

Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalUEH 2011

tóraco


No

No

Si

Si

Fuentes: Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. 3ª Edición E Saunders Mary T Ho. Manual Moderno 2009.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasFundamental Critical Care Support, A Standarized Curriculum of the Principles of Critical Care, Barbara McLean M.N. Janice L. Zimmerman M.D. Society of Critical Care Medicine, Cuarta Edición 2011.Manual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.

5-10 minutos



Fuentes: Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. 3ª Edición E Saunders Mary T Ho. Manual Moderno 2009.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasFundamental Critical Care Support, A Standarized Curriculum of the Principles of Critical Care, Barbara McLean M.N. Janice L. Zimmerman M.D. Society of Critical Care Medicine, Cuarta Edición 2011.Manual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.Guía Clínica Ataque cerebrovascular Isquémico del Adulto. Serie Guías clínicas MINSAL 37, 2007.Guía Clínica Hemorragia Subaracnoídea Secundaria a Rotura de Aneurisma Cerebrales. Serie Guías Clínicas MINSAL 42, 2007.

NoSi

No

Si


Si

No


+

Fuentes: Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. 3ª Edición E Saunders Mary T Ho. Manual Moderno 2009.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasFundamental Critical Care Support, A Standarized Curriculum of the Principles of Critical Care, Barbara McLean M.N. Janice L. Zimmerman M.D. Society of Critical Care Medicine, Cuarta Edición 2011.Manual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.Guía Clínica de Infarto Agudo del Miocardio con SDST.Serie de Guías Clínicas MINSAL 2010.



Características del Dolor Torácico Asociado a sus Probables Causas Características del Dolor Torácico Asociado a sus Probables Causas Características del Dolor Torácico Asociado a sus Probables Causas

Características del Dolor Presentación Probables Causas

Forma de Inicio Repentino Disección Ao -TEP - IAM -Neumotórax - Ruptura Esofágica

Forma de Inicio

Gradual Músculo Esquelético

Factor desencadenante Estrés físico o emocional Cardiopatía IsquémicaFactor desencadenante

Deglución Espasmo Esofágico

Factor desencadenante

Movimientos Músculo esquelético / Origen Neural

Localización Central PrecordialLocalización

Retroxifoídeo Visceral

Localización

Lateral Submamario

Localización

Intercostal Somático, funcional, pleural

Localización

Difuso

Irradiación Cuello, mandíbula,hombros,brazos

espalda

Isquemia miocárdicaIrradiación Cuello, mandíbula,hombros,brazos

espalda

Disección Ao - Funcional

Irradiación

MetaméricaDisección Ao - Funcional

Calidad Punzante Pleural - Músculo EsqueléticoCalidad

Difuso Visceral

Calidad

Limita o aumenta con la inspiración Pleural - Pericárdico - Músculo Esquelético

Calidad

Opresivo Isquemia Miocárdica

Calidad

Tenebrante Disección Aórtica

Calidad

Urente Esofágico, gástrico

Calidad

Lacerante Neurítico

Intensidad Leve Puntuar de 1- 10 en EVA

Controlar evolución post medidas

Intensidad

Moderado

Puntuar de 1- 10 en EVA


Intensidad

Intenso

Puntuar de 1- 10 en EVA






Quirúrgico No Quirúrgico

Dolor de inicio súbito Dolor de inicio insidioso

Dolor precede a vómito Vómito precede a dolor

Antecedente de Cirugía abdominal

Antecedente de episodios similares

Fuentes: Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos. Servicio Andaluz de Salud , Plan Andaluz de Urgencias y EmergenciasManual Básico de Urgencias, Emiliano Fdez - Ovanza W., Hospital Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide, 2007.


Adaptado de:“Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000. “Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.Manual del Programa de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, ATLS, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Versión Español. Séptima edición 2001.


Adaptado de:“Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000. “Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.“Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6th Edition” NAEMT , 2008.Manual del Programa de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, ATLS, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Versión Español. Séptima edición 2001.

NoSiSi

No

Si No

(1)

(1) Indicaciones de TET en PolitraumaApnea - PCRFR menor 10 rpm o mayor a 35 rpmGCS menor a 9 puntosLesión máxilofacial severaHemorragia masiva cavidad oralTrauma traqueal importanteS ospecha de quemadura de vía aéreaShock hemorrágico severo

Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalAlgoritmos de Emergencias Traumáticas


Adaptado de:“Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000. “Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.“Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6th Edition” NAEMT , 2008.Manual del Programa de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, ATLS, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Versión Español. Séptima edición 2001.

NoSi

Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalUEH 2011Curso Atención Integral y Manejo del Paciente con Riesgo VitalUEH 2011

SiNo

Si

SiNo

No



Adaptado de:“Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000. “Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.“Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6th Edition” NAEMT , 2008.“Guía Clínica de Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo encefálico”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 49”, Santiago de Chile, 2007.Manual del Programa de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, ATLS, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Versión Español. Séptima edición 2001.

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Adaptado de:“Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000. “Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.“Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6th Edition” NAEMT , 2008.“Guía Clínica de Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo encefálico”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 49”, Santiago de Chile, 2007.Manual del Programa de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, ATLS, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Versión Español. Séptima edición 2001.



Guía Clínica Atención de Urgencia del Traumatismo Craneoencefálico”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 49”, Santiago de Chile, 2007.Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000.


MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE

ANEXO 1Intubación Endotraqueal en TEC graveIndicaciones de intubación:

‐ GCS ≤ 8‐ GCS > 8 en caso de traslado prolongado a otro centro y que tienen riesgo de:‐ Complicación durante el trayecto (profiláctico)‐ Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.‐ Insuficiencia respiratoria en evolución.‐ Agitación que precise sedación.‐ Compromiso circulatorio.

Consideraciones en la intubación:‐ Asumir lesión de columna cervical hasta que se descarte. Mantener inmovilización cervical manual durante intubación, sin

hiperextender cuello. Intubación a 6 manos (dos fijan el cuello, dos colaboran con maniobra de Sellick o PADA y dos realizan procedimiento propiamente tal.

‐ Especial cuidado en mantener oxemia del paciente. Es mejor dos laringoscopias cortas con (oxigenación del paciente entre ellas) que una larga.

ANEXO 2Secuencia de Intubación Rápida en TEC graveEfecto Medicamento Dosis

Disminución PIC Lidocaína 2% 1 mg/Kg peso en bolo IV

Sedación Etomidato (1° elección) 0,15-0,3 mg/kg en bolo IVSedación

Midazolam (en pctes. estables hemodinámicamente)

0,3 mg/kg bolo IV

Bloqueador Neuromuscular Succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo IV

Usar medicamentos secuencialmente. “Darle tiempo” a cada uno. Esperar efecto de sedación antes del paralizante.Usar medicamentos secuencialmente. “Darle tiempo” a cada uno. Esperar efecto de sedación antes del paralizante.Usar medicamentos secuencialmente. “Darle tiempo” a cada uno. Esperar efecto de sedación antes del paralizante.


Guía Clínica Atención de Urgencia del Traumatismo Craneoencefálico”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 49”, Santiago de Chile, 2007.Guía Clínica Politraumatizado”, Serie Guías Clínicas MINSAL N° 59”, Santiago de Chile, 2007.Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en los Adultos”, Servicio Andaluz de Salud, Ed. Fundación EPES, Málaga 2000.



Protocolo de Trauma de Tórax de Comité de Examinación de Licencias Médicas de los Estados Unidos.United States Medical License Examination (UMSLE) 2009 . http://www.usmle.org/Guía Clínica de Politraumatizado. Trauma de Tórax pág 17 -18 MINSAL 2007.


http://www.usmle.org



Protocolo de Trauma de Tórax de Comité de Examinación de Licencias Médicas de los Estados Unidos.United States Medical License Examination (UMSLE) 2009 . http://www.usmle.org/Guía Clínica de Politraumatizado. Trauma de Tórax pág 17 -18 MINSAL 2007.

Abierto

Cerrado

(Ecofast)





Guía Clínica de Politraumatizado. Trauma de Abdominal pág 19 -20 MINSAL 2007.

LÍQUIDO LIBRE

Irritabilidad peritoneal


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