SERVICIO DE URGENCIAS

Sedación y analgesia en urgencias

Dr. J.Luis RábagoDr. J.Fdez. de Valderrama

Politraumatizado

• Varón de 52 años• Glasgow 7• TCE• T.A.: 230/120

PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON TCE GRAVE

INDUCCIÓNSistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM

• Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo

• Hipnóticos: midazolam, etomidato o propofol

• Relajante muscular de elección: Succinilcolina

A tener en cuenta: El fentanilo y el remifentanilo pueden hipotensar (aunque menos que la morfina). El remifentanilo presenta la ventaja de que puede titularse mucho mejor

El propofol en bolo produce hipotensión. Desde el punto de vista hemodinámico son mas estables el midazolam y el etomidato. Todos disminuyen la PIC. La ketamina esta contraindicada porque aumenta la PIC

PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON TCE GRAVE

MANTENIMIENTOSegún el objetivo de la sedación se pueden combinar varios fármacos.

A) Sedación corta (<48h) y/o necesidad de ventana para exploración

Propofol (1-5mg/Kg/h) + Remifentanilo (0,1-1 μg/Kg/h)

B) Sedación larga (>48h)

Midazolam (2-5 mg/h) + morfina (1-5 mg/h)

Midazolam (2-5 mg/h) + fentanilo (1-5 μg/Kg/h)

A tener en cuenta: La combinación propofol-remifentanilo es economicamente mas costosa pero permite programar mucho mejor las interrupciones de la sedación.

El propofol en perfusión puede dar lugar al síndrome del propofol (acidosis, hiperpotasemia, rabdomiolisis e insuficiencia cardiaca)

El fentanilo tiene mas riesgo de acumulación que la morfina.

Politraumatizado

• Varón de 2 años• Quejido con estridor• TCE• otorragia

Pediatría

PACIENTE PEDIATRICO CON TCE GRAVE

INDUCCIÓN (=adulto)Sistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM

• Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo

• Hipnóticos: midazolam, etomidato o propofol

• Relajante muscular de elección: Succinilcolina

A tener en cuenta: En el mantenimiento de la sedación, el propofol esta contraindicado en niños < 15 años (Por el síndrome del propofol), por lo que la asociación mas habitual es la de benzodiacepinas con morficos.

La ketamina esta contraindicada porque aumenta la PIC

Cardioversión

• Varón de 62 años• AC x FA• T.A.: 130/80

CARDIOVERSIÓN ELECTRICA

SEDACIÓN PROFUNDA vs ANESTESIA GENERALUtlización de fármacos de acción rápida y vida corta

• Hipnótico: Propofol (1-2 mg/Kg); Etomidato (0,1-0,3mg/Kg)

• Opiodes: Fentanest o remifentanilo

A tener en cuenta: El factor principal a la hora de elegir el hipnótico es la estabilidad hemodinámica del paciente. Si hay hipotensión, utlizar el etomidato.

El uso de opidoides es relativo

Deportista

• Varón de 32 años• Luxación de hombro• No reductible con

maniobras habituales

LUXACIÓN DE HOMBRO

SEDACIÓN PROFUNDA vs ANESTESIA GENERALUtlización de fármacos de acción rápida y vida corta

• Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo

• Hipnótico: Propofol (0,5-2 mg/Kg)

• Relajante muscular si fuese necesario: Succinilcolina

A tener en cuenta: Si se combina el propofol con midazolam u opioides, las dosis de propofol son menores, ya que el riesgo de depresión respiratoria es mayor

Gran quemado

• Varón de 43 años• Hiperalgesia• Gran ansiedad• Extenxión 45 %• F.C.: 150 x´

PACIENTE QUEMADO

INDUCCIÓNSistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM

• Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo

• Hipnóticos: midazolam, etomidato, propofol, ketamina

• Relajante muscular de elección: Rocuronio

A tener en cuenta: La ketamina cuenta con propiedades analgésicas. Efecto simpaticomimético.

La succinilcolina esta contraindicada por el alto riesgo de hiperpotasemia.

Elección de los fármacos en función de la estabilidad hemodinámica del paciente.

Dosis relajantes: Rocuronio 0,6 mg/Kg,

Psiquiatría

• Varón de 29 años• Agresivo• Consumidor habitual de hachis• Se niega a traslado

PACIENTE AGITADO

ANSIOLISIS Y SEDACIÓN• Haloperidol

IV: Fase aguda: 5-10mg/20-30min hasta que se tranquilice. Perfusión: 3-25mg/h

IM: 10-20mg /30-60min

• Midazolam

V.O: 7,5mg

IV: 0,025-0,1 mg/Kg

A tener en cuenta: El haloperidol es un fármaco muy seguro incluso a dosis altas y no interfiere con la función respiratoria. Las benzodiacepinas se consideran factor de riesgo de microaspiraciones en el paciente UCI.

EPOC• Varón de 59 años• Taquipnéico,

sudoroso• Sat. O2: 75 %• F.C.: 60 x´• T.A.: 180/100

PACIENTE EPOC / ASMÁTICO

INDUCCIÓNSistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM

• Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo

• Hipnóticos: Ketamina, etomidato, propofol

• Relajante muscular de elección: Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio

A tener en cuenta: La ketamina es una buena opción porque es broncodilatadora. Además cuenta con efecto inotropo positivo a dosis bajas (vasodilatación coronaria).

Los gases halogenados (sevorane) son también broncodilatadores y pueden utilizarse como una herramienta mas para el broncoespasmo refractario

Dosis relajantes: Pancuronio 0,1 mg/Kg, Vecuronio 0,1 mg/Kg, Rocuronio 0,6mg/Kg. Estos relajantes son los menos histaminoliberadores

EXPLORACIONES (Colonoscopias)

SEDOANALGESIA• Tiene muy buen rendimiento la asociación de Propofol y Remifentanilo

Propofol: Dosis de carga 1-1,5 mg/Kg + Perfusión 1-5mg/Kg/h

Remifentanilo: 0,1 – 1 μg/Kg/h

A tener en cuenta: Suelen permanecer dormidos con ventilación espontánea, salvo momentos puntuales en los que debido a procedimiento el dolor sea mas intenso, pero puede reforzarse con bolos de 20-30mg de propofol

1. Paciente agitado, ansioso, luchando contra el respirador. 2. Cooperador, tranquilo, acoplado al respirador. 3. Dormido con respuesta a órdenes. 4. Dormido, responde con lentitud a la luz, sonido y toque de glabela. 5. Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos. Se recomienda mantener al enfermo entre los niveles 2 y 4

Escala de Ramsey:

MORFINADe 1º elección exceptuando pacientes asmáticos, inestabilidad hemodinámica, insuf,renal.

FENTANILO De elección en pacientes con insuf.renal, hemodinámicamente inestables o reactividad de vía aérea.

REMIFENTANILO Durante procedimientos cortos y dolorosos con vía aérea asegurada

KETAMINA Analgesia en pacientes con estatus asmático ventilado mecánicamente o no

Analgesia

MORFINA: Cloruro mórfico, MST, Sevedrol, Skenan.

Es fármaco modelo. Metabolización: hepática / Eliminación: renal. IV: vida media plasmática 2-4 horas (pico: 30 min) IM ó SC: 10 mg / 70-80 Kg (Pico: 45 min) Oral: dosis 6 veces mayor (pico: 90 min) MEPERIDINA : (Petidina), Dolantina.

Agonista sintético. Propiedades anticolinérgicas. Menos potente que la morfina. Dosis inicial (parenteral / oral): 50-100 mg. Oral: inicio analgesia, 30 min ; pico 2h. IM / SC: inicio analgesia, 20 min; pico 1h. Vida media: 2-4 h. Deprime poco el reflejo tusígeno y la motilidad GI, taquicardizante y vasodilatador.

Agonistas opioides puros

MORFINA CLORURO

Morfina GRUPO FARMACOLÓGICO : Analgésicos . Opiáceo.PRESENTACIÓN: * Morfina al 1% (amp10 mg/1ml)

* Morfina al 2% (amp 20mg/1ml)INDICACIONES: * ANALGESIA: (Analgésico de elección en el I.A.M.).

* Mediación coadyuvante en el edema agudo de pulmón.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA

Administración lenta (4-5 minutos)Diluir la amp en 9 de SSF ó SG al 5%La administración rápida aumenta el riesgo de efectos secundarios.

.Diluir en 50-100 ml de SSF ó SG 5%..

1-3 mg/hDil 3 amp. En 250 SG ó 6 amp. en 500 SG adm. 4-12

ml/h

EFECTOS ADVERSOS:E.S.: RESPIRTATORIOS: Depresión respiratoria. NEUROLÓGICOS: Depresión del nivel de conciencia DIGESTIVOS: Naúseas y vómitos.OBSERVACIONES:* Compatible con SSF ó SGOtras vías IM y subcutánea, Contiene Bisulfito como excipiente por lo tanto precaución en pacientes asmáticos.Debe estar protegida de la luz.Disponer de antagonista ( NALOXONA).

PETIDINA Dolantina

GRUPO FARMACOLÓGICO: Agonista opioide.PRESENTACIÓN: 100 mg. en 2 ml.INDICACIONES: Dolor agudo severo. Analgesia obstétrica.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE

PERFUSION CONTINUA

Diluir en 8 ml. de SFPasar en 1-2 min.

Diluir 100 mg. en 50-100 ml. SF ó SG5%10,3 mg./Kg/h.

Mezclado con otros medicamentos

EFECTOS ADVERSOS: Hipotensión. Depresión del SNC.OBSERVACIONES Su antídoto es la naloxona

Produce anestesia disociada: efectos sedantes, amnésicos y analgésicos. Rápido comienzo, corta duración. No depresor respiratorio ni cardiovascular.

Desventaja: simpaticomimético, alucinaciones. Evitar su uso si se sospechan secreciones o sangrado en vías aéreas, pues puede precipitar laringoespasmo o estridor. Puede aumentar la PIC.

Indicaciones: inducción para IOT en pacientes con deterioro hemodinámico, analgésico en grandes quemados y traumas con compromiso hemodinámico, tratamientos dolorosos en niños.

KETAMINA

KETAMINA

•Dosis inicial vía IV : 1,5 mg/kg IV . Administrar a velocidad 0,5 mg/kg/min (0,1 ml/kg/min), no administrar nunca en menos de 1 minuto. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg.

•Vía IM dosis 4-5 mg/kg. Si la sedación es inadecuada puede repetirse la dosis en 10 minutos a 2-4 mg/kg.

•Contraindicaciones absolutas: niños < 3 meses y psicosis.

• Contraindicaciones relativas: niños entre 3-12 meses, situaciones de riesgo de laringoespasmo, procesos respiratorios como asma, trastornos cardiovasculares (hipertensión…), aumento de presión intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la presión intracraneal, porfiria, trastornos tiroideos.

•Se puede asociar: midazolam 0,1-0,2 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg.

•NO ADMINISTRAR MÁS DE 50 MG IV, NI MÁS DE 100 MG IM.

KETAMINA CLORHIDRATO

Ketolar GRUPO FARMACOLÓGICO: anestésico general.PRESENTACIÓN: 500 mg. en 10 ml.INDICACIONES: anestesia disociativa.. Aumenta P.A. , P. Intracraneal y F.C. por lo que se usa en shock hipovolémico agudo . Como analgésico en grandes quemados por via IM. Broncoespasmo refractario grave.Util en cirugia menor infantil.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA

Diluir en 5 ml. de SF ó SG55Adm. en 1 min. *0,5-2 mg./kg/h.

1-4 mg/Kg/h en SG ó SF

EFECTOS ADVERSOS:OBSERVACIONES: * si la administración se realiza en un tiempo inferior existe risgo de depresión respiratoria y apnea. Conviene premedicar con BDZ por su efecto alucinógeno.

Sedantes de elección en la mayoría de las situaciones de emergencia. Efectos: ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsionantes, cierto efecto relajante muscular y capacidad de amnesia retrógada. NO poseen efectos analgésicos. Producen depresión respiratoria a dosis dependiente, sobre todo IV y de manera rápida. Pueden revertirse sus efectos con el antagonista competitivo: Flumacenilo. El más usado en emergencia es el midazolam.

Indicaciones: inducción y mantenimiento de sedación, sedación prolongada, sedación/amnesia para técnicas, anticonvulsionante.

BENZODIACEPINAS

MIDAZOLANDe elección en pacientes que requieren sedación durante mas de 24h

PROPOFOLFármaco de 1º elección en pacientes que requieren sedación menos de 24hDurante weaninig, a dosis bajas, para Ramsay IIRestaurar ritmo circadianoSituaciones especificas de TCE

PENTOTALControl de HEC de cualquier etiología rebelde a tto convencionalEstatus epiléptico de difícil controlProtección de estados hiperemia cerebral niñoAnestesia en pacientes no sedables con tto convencional

HALOPERIDOLAgitación y ansiedad en pacientes no intubados

Sedación

MIDAZOLAM Dormicum

GRUPO FARMACOLÓGICO: hipnóticoPRESENTACIÓN: amp. 15 mg. en 3 ml. Amp. De 5 mg. en 5 ml.INDICACIONES: anestesia. Coadyuvantes para hipnosis.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA

Muy lentamente En sedación: en al menos 2 min.

En inducción de anestesia: 20-30 seg.0,2-0,4 mg./Kg

Diluir 6 amp. En 100ml. De SF ó SG, adm. De 20-200 mcg/Kg/hPara 70 Kg: de 2-18 ml/h

EFECTOS ADVERSOS: depresión respiratoria en pacientes con ventilación espontánea.OBSERVACIONES compatible con SF y SG5%. Vía IM si ( profunda en una zona de gran masa muscular.) Via SC si. Proteger de la luz y conservar entre 15-30º Didponer de antagonista: FLUMACENIL (Anexate ®).

Sedante hipnótico con comienzo de sedación rápida, corta duración de acción y recuperación rápida.

Es depresor respiratorio. Puede producir hipotensión y descenso del gasto cardíaco. Numerosos estudios comparativos con el midazolam en sedación de menos de 24 horas, demuestran cualidades similares.

Indicaciones: inducción IOT, sedación puntual, sedaciones cortas y ambulatorias, mantener sedación en traslados.

PROPOFOL

PROPOFOL

Dosis para sedación consciente es de 1 mg/kg lento en 2-3 minutos (la administración rápida se ha asociado a hipotensión y apnea), posteriormente se pueden administrar bolos de 0,5 mg/kg cada 1-2 minutos.

La inyección de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede añadir lidocaína 1% (20-40 mg) o aún más efectivo es inyectar 0,5 mg/kg de lidocaína ,colocando un torniquete por encima del lugar de administración, 30-120 segundos antes de la administración de propofol.

Contraindicado en: alérgicos a huevo, soja y en situaciones de aumento de presión intracraneal aguda.

Todos los pacientes deben recibir oxígeno.

PROPOFOL --DIPRIVAN

Propofol GRUPO FARMACOLÓGICO : Anestésico de acción corta.PRESENTACIÓN: *Diprivan amp 200mgr/en 20 ml(10mgr/ml) *Diprivan vial 500mgr/en 50ML(10mgr/ml).

OTRAS PRESENTACIONES: *Diprivan al 1% vial 1gr /100ml (10mgr/ml)*Diprivan al 2% vial 2gr/50ml (20mgr//ml)

INDICACIONES: *ANESTESIA GENERAL: *Inducción y manteniento. *Sedacción en pacientes criticos *Sedacción superficial para procedimientos diagnosticos o terapeuticos.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA

SI.Administración rapida. En bolus repetidos incrementos de

25mgr(2,5ml )al 50mgr(5ml). Velocidad de administración de 20-

40 mgr /10 segundos.Bolo ; 1-2,5 mg/Kg

SI. Diluir en SG al 5%.Sin exceder la concentraciónDe 2mgr/ml. Velocidad deInfusión 4(12mgr/Kg/hora)EN SEDACCION 0,8-6 mg/kg/hora

SI diluir en SG al 5%.Sin exceder la concentración de 2 mg/ml.La velocidad de infusión es de 0,1-0,2mgr/kg/minuto.También puede ser utilizada en infusión controlada por bombas.

EFECTOS ADVERSOS:E.S.:Depresión respiratoria, bradicardia, apnea(1-3% pacientes) Hipotensión (3-9%), dependiendo de la dosis y rapidez de administración. Efectos menos habituales(arritmias, alteraciones del ECG) Durante fase de recuperación (nauseas y vómitos)

SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO CLORURO) Anectine

GRUPO FARMACOLÓGICO : Relajante muscular (Bloqueante despolarizantes)PRESENTACIÓN: ampollas de 2 ml. – 100 mgINDICACIONES parálisis neuromuscular rápida y completa, de 3-5 min. Para intubaciónADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE

PERFUSION CONTINUA

1-3 mg./ Kg.Administrar en 10-30 seg.

EFECTOS ADVERSOS: .: bradicardia, taquiarritmia, HTA.OBSERVACIONES: Conservar en frigorífico Durante la administración se debe disponer del equipo necesario para establecer la respiración controlada, con insuflación de oxígeno. Aconsejable premedicar con atropina.

ROCURONIO BROMURO Esmeron

GRUPO FARMACOLÓGICO: bloqueante neuromuscular.PRESENTACIÓN: 50 mg. en 5 ml. OTRAS PRESENTACIONES: 100 mg. en 10 ml.INDICACIONES: Inducción de parálisis neuro-muscular de larga duración, para ventilación mecánica en anestesia o terapia intensiva.ADMINISTRACIÓN

VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE

PERFUSION CONTINUA

0,6 mg./Kg. Diluir en 100-500 ml.SF ó SG5%

5-10 mcg./kg./min.

Diluir en 100-500 ml.SF ó SG5%

5-10 mcg./kg./min.

EFECTOS ADVERSOS: Ardor, irritación o dolor cerca del lugar de inyección. Raramente estrechamiento de los bronquios, cambios en la presión sanguínea y ritmo cardiaco.OBSERVACIONES: Almacenar en frigorífico.

Sedación procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Farmaco Indicación Dosis Antagonista

Midazolam(Dormicum)

AnsiolisisSedación

1-3 mgr. IV FlumacenilAnexate 0,2 mg IV hasta 3 mgr

Propofol(Diprivan)

AnsiolisisSedación

Bolo: 0,5-1 mg/Kg IVPerfusión: 2-6 mg/Kg/h IV

Fentanilo(fentanest)

Dolor moderado a severo

50-100ug IV Naloxona0,4 mg IV cada 2-3min hasta 3 mg

Ketamina(Ketolar)

Dolor severo. Inmovilización

IV:0,2-0,4 mg/KgIM: 2-4 mg/Kg

Etomidato(Hypnomidate)

Inestabilidad hemodinámica. Cardioversión

5-10 ug/Kg IV

Haloperidol Agitación psq 2-10 mg IV

Procedimientos no invasivos(niños y ptes no colaboradores)

• TAC, ECO• Control de movimientos

• Midazolam IV• Ketamina IV o IM

Procedimientos asociados con poco dolor y gran ansiedad

• Extracciones dentales• Extracciones cuerpos

extraños• Suturas heridas• Punción lumbar• Taponamiento nasal

posterior

• Sedación• Ansiolisis• Control movimientos

– Midazolam– Ketamina

Procedimientos asociados con dolor intenso y gran ansiedad

• Drenaje abcesos• Desbridamiento

quemaduras• Cardioversión• Endoscopia• Reducción fracturas• Heridas complicadas• Parafimosis• Toracocentesis

• Sedación• Ansiolisis• Analgesia • Amnesia• Control movimientos

• Midazolam+fentanilo• Ketamina• Propofol+fentanilo

MIDAZOLAM+FENTANILO IV• MIDAZOLAM 0,1-0,2 MG/KG ( MÁXIMO DOSIS 2 MG, DOSIS TOTAL MÁXIMA 5 MG).

– Se puede repetir cada 3 minutos hasta dosis total 5 mg.– Antidoto Flumazenil (Anexate®): 0,01 mg/kg. Máximo dosis 0,2 mg/dosis. Se puede

repetir cada 2 minutos hasta dosis total 1 mgr.– Ampolla 5 mgr/ml

• FENTANILO 1-2 µGRS/KG (MÁXIMO 50 µGRS/DOSIS O 100 µGRS DOSIS TOTAL MÁXIMA).

– Se pude repetir cada 3 minutos hasta dosis total máxima 100 µgrs .– Antidoto Naloxona: dosis reversión completa: 10-20 µgrs/kg. dosis reversión parcial: 1-2 µgrs/kg.– Ampolla 0,15 mgr/3ml.

ADMINISTRACIÓN:1. Preparar Midazolam a 0,2 mgr/kg (máximo 5 mgr) completar hasta 10 cc con SSF y

administrar la mitad de la dilucción (0,1 mgr/kg ó 5 cc de la dilucción ) en 3 minutos. Se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2,5 cc y posteriormente ¼ de la dosis hasta dosis total máxima (0,2 mg/kg= 10 cc).

1. Preparar Fentanilo a 2 µgrs/kg (máximo 100 µgrs) completar hasta 10 cc con SSF y administrar la mitad de la dilucción (1 µgrs/kg ó 5 cc ) en 3 minutos , se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2,5 cc de la dilucción y posteriormente ¼ hasta la dosis máxima (2 µgrs/kg= 10 cc)

PROPOFOL+ FENTANILO• PROPOFOL 1 MG/KG LENTO EN 2-3 MINUTOS ( MÁXIMO BOLOS DE 20-30

MG).– Posteriormente se pueden administrar bolos de 0,5 mg/kg cada 1-2 minutos.

• FENTANILO 1-2 µGRS/KG (MÁXIMO 50 µGRS/DOSIS O 100 µGRS DOSIS TOTAL MÁXIMA).

– Se pude repetir cada 3 minutos hasta dosis total máxima 100 µgrs .– Antidoto Naloxona: dosis reversión completa: 10-20 µgrs/kg. dosis reversión parcial: 1-2 µgrs/kg.– Ampolla 0,15 mgr/3ml.– Preparar Fentanilo a 2 µgrs/kg (máximo 100 µgrs) completar hasta 10 cc con SSF y

administrar la mitad de la dilucción (1 µgrs/kg ó 5 cc ) en 3 minutos , se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2,5 cc de la dilucción y posteriormente ¼ hasta la dosis máxima (2 µgrs/kg= 10 cc).

NO en situaciones de hipotensión o compromiso cardiovascularTener en cuenta contrandicaiones de propofol: alergia huevo, soja e hipertensión intracraneal

SEDOANALGESIA CONSCIENTE < 24h

Propofol 1%, iniciar a 0.5 - 1mgr/kgr/h, hasta conseguir objetivo

Analgesia asociada: – Cloruro morfico en perfusion 10 mgr en 100cc

s,glucosado 5% (1mgr-3 mgr)– Fentanilo 50-100mcg i.v o morfico en bolo:. 2-5

mgr i.v.

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