urgencias cardiovasculares

URGENCIAS EN URGENCIAS EN MEDICINA MEDICINA INTERNAINTERNA

Oscar Osorio B., MDOscar Osorio B., MD

InternistaInternista

Clinica General del NorteClinica General del Norte

Clinica MurilloClinica Murillo

Clinica La MercedClinica La Merced

DIPLOMADO DE URGENCIAS Y DIPLOMADO DE URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS

URGENCIAS URGENCIAS CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

ESES1.1. Reanimacion Reanimacion

CardiocerebropulmonarCardiocerebropulmonar

2.2. Sindromes coronarios agudosSindromes coronarios agudos

3.3. Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva

4.4. Arritmias cardiacasArritmias cardiacas

REANIMACION REANIMACION CARDIOCEREBROPULMOCARDIOCEREBROPULMO

NARNARSoporte Vital Basico y Soporte Vital Basico y

AvanzadoAvanzado

OBJETIVOSOBJETIVOS

APRENDER LA APRENDER LA SECUENCIA LÓGICASECUENCIA LÓGICA DE DE ACCIÓN EN ARRITMIAS LETALESACCIÓN EN ARRITMIAS LETALES

CONOCER LOS CONOCER LOS MECANISMOSMECANISMOS ETIOLÓGICOSETIOLÓGICOS INVOLUCRADOS INVOLUCRADOS

INTERPRETARINTERPRETAR HALLAZGOS EKG EN HALLAZGOS EKG EN CADA CASOCADA CASO

APLICAR NORMAS CORRECTAS APLICAR NORMAS CORRECTAS SEGÚN LA EVIDENCIA DE ACLS SEGÚN LA EVIDENCIA DE ACLS

RCCP BásicaRCCP Básica

Cualquiera, en Cualquiera, en cualquier lugar, cualquier lugar, puede iniciar la puede iniciar la

reanimación, lo que reanimación, lo que se necesita, son las se necesita, son las

dos manos.dos manos. Kouwenhoven, 1960Kouwenhoven, 1960

JAMA 1.960.JAMA 1.960.

Diagnóstico de Paro Diagnóstico de Paro CardiorrespiratorioCardiorrespiratorio

PERDIDA PERDIDA DE DE CONCIENCICONCIENCIAA

APNEAAPNEA AUSENCIA AUSENCIA

DE PULSOSDE PULSOS

RECONOCIMIENTO DE RECONOCIMIENTO DE PCRPCR

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

PARO CARDÍACO NO PARO CARDÍACO NO TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO

FV/TV INESTABLE FV/TV INESTABLE EL TIEMPO ES DETERMINANTE DE EL TIEMPO ES DETERMINANTE DE

SOBREVIDASOBREVIDA DECLINA 7-10% X MINUTO SIN DECLINA 7-10% X MINUTO SIN

DEADEA >12 MIN>12 MIN % SOBREVIDA = 2 - 5% % SOBREVIDA = 2 - 5%

PARO CARDÍACOPARO CARDÍACO FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN

VENTRICULARVENTRICULAR TAQUICARDIA TAQUICARDIA

VENTRICULAR VENTRICULAR INESTABLEINESTABLE

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ELECTRICA ELECTRICA SIN PULSOSSIN PULSOS

ASISTOLIAASISTOLIA

ACLSACLS

ADULTOS/NIÑOS > 8 AÑOSADULTOS/NIÑOS > 8 AÑOS

PRIMERO LLAMAR POR AYUDAPRIMERO LLAMAR POR AYUDA NIÑOS < 8 AÑOSNIÑOS < 8 AÑOS

PRIMERO RESUCITAR POR UN PRIMERO RESUCITAR POR UN MINUTO Y DESPUES LLAMARMINUTO Y DESPUES LLAMAR

PRIMERO LLAMARPRIMERO LLAMAR(TODAS LAS EDADES)(TODAS LAS EDADES)

INMERSIÓN/CASI AHOGAMIENTOINMERSIÓN/CASI AHOGAMIENTO PCR ASOCIADO A TRAUMAPCR ASOCIADO A TRAUMA SOBREDOSIS POR DROGASSOBREDOSIS POR DROGAS PCR EN NIÑO CON ALTO RIESGO DE PCR EN NIÑO CON ALTO RIESGO DE

ARRITMIASARRITMIAS

TELÉFONOS - SMETELÉFONOS - SME

EUA EUA 911 911 EUROPAEUROPA 112 112 JAPÓN JAPÓN 119 119

BOGOTÁBOGOTÁ 125 125 BARRANQUILLBARRANQUILLA A *911(AMI) *911(AMI)

125 125 DistrisaludDistrisalud

INFORMACIÓN INFORMACIÓN A A

SUMINISTRARSUMINISTRAR LUGAR DE LA EMERGENCIALUGAR DE LA EMERGENCIA NÚMERO DE TELÉFONONÚMERO DE TELÉFONO ¿QUÉ SUCEDE?¿QUÉ SUCEDE? NUMERO DE PERSONAS QUE NUMERO DE PERSONAS QUE

NECESITAN AYUDANECESITAN AYUDA CONDICIÓN DE LA VÍCTIMACONDICIÓN DE LA VÍCTIMA QUÉ SE HA HECHOQUÉ SE HA HECHO NO COLGAR - ESPERAR NO COLGAR - ESPERAR

INSTRUCCIONES…..INSTRUCCIONES…..

Cadena de VidaCadena de Vida

Acceso rápido RCP precòz Defibrilación Precòz RCP Avazada precòz Acceso rápido RCP precòz Defibrilación Precòz RCP Avazada precòz

Fases de la ReanimaciónFases de la Reanimación

Soporte Básico de la Vida (RCP Básico)Soporte Básico de la Vida (RCP Básico) Ventilación y Oxigenación de UrgenciaVentilación y Oxigenación de Urgencia Preservar Circulación no invasivaPreservar Circulación no invasiva

Soporte Avanzado de la VidaSoporte Avanzado de la Vida Restaurar la respiración y circulación espontáneaRestaurar la respiración y circulación espontánea Estabilizar el sistema cardiovascularEstabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Prolongado de la VidaSoporte Prolongado de la Vida Recuperar y preservar el CerebroRecuperar y preservar el Cerebro Manejo de SDOM postreperfusiónManejo de SDOM postreperfusión

Reanimación BásicaReanimación Básica

AA

Apertura de la vía aérea


BB

Buena RespiraciónBuena Respiración


CirculaciónCirculación

CC

RCP BàsicaRCP Bàsica

DD

Desfibrilación precózDesfibrilación precóz

EJECUTAREJECUTAR

AABRIR LA VÍA BRIR LA VÍA AÉREAAÉREA

BBOCA A BOCAOCA A BOCA CCOMPRESIONOMPRESION

ES ES TORÁCICASTORÁCICAS

DDESFIBRILARESFIBRILAR

Causa más común: lengua y/o Causa más común: lengua y/o epiglótisepiglótis

Obstrucción de la Vía Obstrucción de la Vía RespiratoriaRespiratoria

Obstrucción de la Vía Obstrucción de la Vía RespiratoriaRespiratoria

Apertura de la Vía Apertura de la Vía RespiratoriaRespiratoria

Apertura de la Vía Apertura de la Vía RespiratoriaRespiratoria

Tracción mandibularTracción mandibular Inclinación de

cabeza / elevación de mentón

Alineando los Ángulos de la Vía Alineando los Ángulos de la Vía AéreaAérea

Alineando los Ángulos de la Vía Alineando los Ángulos de la Vía AéreaAérea

Extender la cabeza sobre el cuello (“mirar hacia arriba”): alinear eje A relacionado con B

Flexionar el cuello sobre los hombros (“mirar hacia abajo”): alinear eje B relacionado con C

C

AABA

B

C

TráqueaFarínge

Boca

Vía OrofaríngeaVía OrofaríngeaVía OrofaríngeaVía Orofaríngea

Mala Posición de la Vía Mala Posición de la Vía OrofaríngeaOrofaríngea

Mala Posición de la Vía Mala Posición de la Vía OrofaríngeaOrofaríngea

Muy corta

Vía Aérea NasofaríngeaVía Aérea NasofaríngeaVía Aérea NasofaríngeaVía Aérea Nasofaríngea

Técnica de InserciónTécnica de Inserción

Dispositivos de BarreraDispositivos de BarreraDispositivos de BarreraDispositivos de Barrera

Vía orofaríngea: se inserta al paciente

Ventilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a Máscara

VentajasVentajas Elimina contacto directoElimina contacto directo Permite la ventilation con Permite la ventilation con

presión positivapresión positiva Oxigena bien sí se conecta al Oxigena bien sí se conecta al

OO22

Más fácil de ejecutar que Más fácil de ejecutar que ventilación bolsa-máscara ventilación bolsa-máscara

Mejor para rescatadores de Mejor para rescatadores de

mano pequeñamano pequeña

• Ténica de 1 rescatador; ejecutada de lado

• El rescatador se desplaza de lado para hacer las compresiones

• Dedos: inclinación cabeza, elevación de mentón

Ventilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a Máscara

Dedos: desplazamiento

mandibular hacia arriba

Dedos: inclinación cabeza y elevación de mentón

Ventilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - Máscara ClaveClave——volúmen de ventilación: “volúmen de ventilación: “suficiente para suficiente para

producir elevación obvia del tóraxproducir elevación obvia del tórax””

1 persona: menos eficiente

2 personas:más fácil y eficiente

ACLSACLS CHEQUEO DEL PULSO:CHEQUEO DEL PULSO: NO MAYOR A 10 SEGUNDOSNO MAYOR A 10 SEGUNDOS Lego Lego No tose, No respira, No se No tose, No respira, No se

mueve mueve Iniciar RCP – Desfibrilación(DEA)Iniciar RCP – Desfibrilación(DEA)

ACLSACLS

COMPRESIONES TORÁCICASCOMPRESIONES TORÁCICAS1.1. Frecuencia > 100 x 1´ (Clase IIb)Frecuencia > 100 x 1´ (Clase IIb)

2.2. Relación 15 Compresiones/Relación 15 Compresiones/2 Ventilaciones para 1-2 2 Ventilaciones para 1-2

rescatadores, en paciente no rescatadores, en paciente no intubado( Clase IIb)intubado( Clase IIb)

POSICIÓN DE POSICIÓN DE RECUPERACIÓNRECUPERACIÓN

MANEJO DE LA VÍA MANEJO DE LA VÍA AÉREAAÉREA

CODIGO MESCODIGO MES(MIRE-ESCUCHE-(MIRE-ESCUCHE-

SIENTA)SIENTA)

COMPRESION CARDÍACA: COMPRESION CARDÍACA: UBICAR SITIOUBICAR SITIO

UBICACIÓN DE LAS MANOSUBICACIÓN DE LAS MANOS

TÉCNICA COMPRESIONESTÉCNICA COMPRESIONES

DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA PRECOZPRECOZ

PCR prehospitalario: 85% son taquiarritmias PCR prehospitalario: 85% son taquiarritmias ventriculares en los primeros minutos tras el ventriculares en los primeros minutos tras el colapso. colapso.

Tratamiento más efectivo de la FV.Tratamiento más efectivo de la FV. La probabilidad de éxito con la desfibrilación La probabilidad de éxito con la desfibrilación

disminuye con el tiempo.disminuye con el tiempo. La FV tiende a convertirse en asistolia tras La FV tiende a convertirse en asistolia tras

unos minutosunos minutos

TÉCNICA DE TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓNDESFIBRILACIÓN

Despejar tórax y retirar cadenas y parches de nitroglicerina.Despejar tórax y retirar cadenas y parches de nitroglicerina. Aplicar pasta conductora o gasas empapadas en suero fisiológicoAplicar pasta conductora o gasas empapadas en suero fisiológico Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de

marcapasos implantados.marcapasos implantados. SELECCIONE la carga: 200 J (niños 2 julios/kg peso)SELECCIONE la carga: 200 J (niños 2 julios/kg peso) Colocar palas: Colocar palas: PRESIONAR las palas sobre el torax con una fuerza de 10kgPRESIONAR las palas sobre el torax con una fuerza de 10kg

CONFIRMAR el diagnòstico de FV en el monitorCONFIRMAR el diagnòstico de FV en el monitor AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del

pacientepaciente OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de

ambas palasambas palas Comprobar que la descarga se ha producido a través de la Comprobar que la descarga se ha producido a través de la

contracción musculoesquelética en el pacientecontracción musculoesquelética en el paciente CONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocoloCONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocolo

DESFIBRILACIÓN – PRIMER DESFIBRILACIÓN – PRIMER CICLOCICLO

• Administración de la primera serie de tres Administración de la primera serie de tres desfibrilaciones de 200, 200, y 360 J sin desfibrilaciones de 200, 200, y 360 J sin interrupción para interponer SV Básico. interrupción para interponer SV Básico.

• CONTROL DEL PULSO ENTRE CONTROL DEL PULSO ENTRE DESCARGA Y DESCARGA para determinar DESCARGA Y DESCARGA para determinar la eficaciala eficacia

RCP BasicaRCP Basica

Modificaciones recientesModificaciones recientes

Autorización para el uso de AEDAutorización para el uso de AED 1 minuto de RCP en adultos por sumersión, 1 minuto de RCP en adultos por sumersión,

envenenamiento, trauma o paro respiratorio envenenamiento, trauma o paro respiratorio antes de llamarantes de llamar

Ventilación con Ambú: debe ser dominada por Ventilación con Ambú: debe ser dominada por todo personal de Salud.todo personal de Salud.

No se enseña a tomar pulso carotídeo al No se enseña a tomar pulso carotídeo al públicopúblico

Se simplifican maniobras en caso de posible Se simplifican maniobras en caso de posible obstrucción de vías aéreasobstrucción de vías aéreas

PARO CARDIACO EN ADULTOS

Algoritmo de SVB

Puño precordial si es apropiado

Conectar desfibrilador/monitor

Valorar Ritmo

Valorar Pulso +/-No VF/VTVF/VT

Durante la RCP• Verificar electrodos/palas posiciones y contactos• Confirmar vía aérea segura•Confirmar y verificar acceso venoso• Pacientes con VF/VT refractaria a choques iniciales:

* Epinefrina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos* Vasopresina 40 U IV una sola dosis

•Pacientes con ritmo no VF/VT:• Epinefrina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos

•Considerar: Buffers, antiarrítmicos, marcapasos•Buscar causas y corregir las reversibles

RCP por más de 3 minutos

Desfibrilar

x 3

Si es necesario

PCR

1 minuto

CONSIDERAR CAUSAS QUE SON POTENCIALMENTE REVERSIBLES

Hipovolemia Tabletas

Hipoxia Taponamiento

Hidrógenos/Ion Tensión Neumotórax

Hipo/ Hiperkalemia Trombosis coronaria

Hipotermia Trombosis Pulmonar

Asistolia/AESP

Soporte Vital Soporte Vital AvanzadoAvanzado

ASISTOLIAASISTOLIA AUSENCIA TOTAL DE AUSENCIA TOTAL DE

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ELÉCTRICA ELÉCTRICA CARDÍACA, POR CARDÍACA, POR AGOTAMIENTO DE AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS LAS RESERVAS ENERGÉTICAS, QUE ENERGÉTICAS, QUE LE IMPIDEN UNA LE IMPIDEN UNA CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN ÓPTIMAÓPTIMA

AsistoliaAsistolia

Responsable en 25% Responsable en 25%

intrahospitalariointrahospitalario 5-10% extrahospiatalario.5-10% extrahospiatalario. Sobrevida < al 5%-Sobrevida < al 5%-OminosoOminoso Mejor PX: Mejor PX: Hipotermia, intoxicación Hipotermia, intoxicación

medicamentosa,ahogamientmedicamentosa,ahogamient

o, 2o a BAV(Trifascicular), o o, 2o a BAV(Trifascicular), o

FV de inicio reciente. FV de inicio reciente.

AsistoliaAsistolia Ausencia de ondas Ausencia de ondas

PP Ausencia de Ausencia de

complejos QRScomplejos QRS Linea isoeléctrica Linea isoeléctrica

continuacontinua

Corroborar Corroborar ausencia de Pulsoausencia de Pulso

Recoloque electrodosRecoloque electrodos Corrobore ganancia del Corrobore ganancia del

trazo en monitortrazo en monitor Cambio de derivadaCambio de derivada Corregir desconexiónCorregir desconexión

EKG.-AsistoliaEKG.-Asistolia

ASISTOLIA

ABCD Primario ( Metas: RCP básica y desfibrilación)• Verificar respuesta• Activar sistemas de respuesta de emergencia• Solicitar desfibrilador

A. Vía aerea : permeabilizar vía aérea

B. Respiración: proveer ventilación de presión positiva

C. Circulacón: dar compresiones torácicas

D. Desfibrilación: asegurarse de FV/ TV sin pulso; dar choque

ABCD Secundario (Metas: medidas y tratamientos mas avanzados)

A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posible

B. Respiración: confirmar la colocación del dispositivo

B. Respiración: asegurar el dispositivo

B. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivos

C. Circulación: confirmar verdadera asistolia

C. Circulación: establecer acceso intravenoso

C. Circulación: identificar el ritmo: monitor

C. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condición

D. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles

Marcapaso transcutáneoSi se considera, colacarlo inmediatamente

Epinefrina 1 mg IV en boloRepetir cada 3 a 5 minutos

Atropina 1 mg IV,Repetir cada 3 a 5 minutosDosis máxima .04 mg/kg

Asistole persisteMantener o cesar los esfuerzos de resucitación

• Considerar calidad de resucitación•Presencia de características clínicas atípicas•Apoyarse en los protocols de cese

A.E.S.PA.E.S.P Presencia de Presencia de

actividad actividad eléctrica, sin eléctrica, sin traducción en una traducción en una contractilidad contractilidad efectiva.efectiva.

Condición patológica Condición patológica de base, de base, POTENCIALMENTE POTENCIALMENTE REVERSIBLE.REVERSIBLE.

A.E.S.P.A.E.S.P.

Pseudo-disociación Pseudo-disociación electro-mecánicaelectro-mecánica

Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular

Ritmos de escapeRitmos de escape Ritmos bradiasistólicosRitmos bradiasistólicos

Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular posdesfibrilaciónposdesfibrilación

CAUSASCAUSAS

Cinco “ H “Cinco “ H “ HipovolemiaHipovolemia HipoxiaHipoxia Hipo/HipertermiaHipo/Hipertermia Hipo/HiperkalemiaHipo/Hiperkalemia Hidrogenión/Hidrogenión/

MetabólicoMetabólico

Cinco “ T “Cinco “ T “ Tabletas/ToxicosTabletas/Toxicos Taponamiento Taponamiento

CardíacoCardíaco Trombosis Trombosis

CoronariaCoronaria Tromboembolismo Tromboembolismo

PulmonarPulmonar Tensión Tensión

NeumotoraxNeumotorax

HipovolemiaHipovolemia Causa más frecuenteCausa más frecuente SDA, Deshidratación, SDA, Deshidratación,

Politrauma, Politrauma, diuréticos.diuréticos.

PVC bajaPVC baja LEV: Cristaloides-3:1LEV: Cristaloides-3:1

Taponamiento CardíacoTaponamiento Cardíaco

Neoplasia, IRC, Neoplasia, IRC, Trauma, Cirugía Trauma, Cirugía de tórax, Bypass.de tórax, Bypass.

PVC alta, PCP PVC alta, PCP normal, normal,

PericardiocentesiPericardiocentesis, ventana s, ventana pericárdica.pericárdica.

TROMBOEMBOLIA TROMBOEMBOLIA PULMONARPULMONAR

Neumotorax a tensiónNeumotorax a tensión

Trombosis CoronariaTrombosis Coronaria

Angor, EKG, Angor, EKG, Biomarcadores.Biomarcadores.

Trombolisis, Trombolisis, Angioplastia.Angioplastia.

Anticoagulación, Anticoagulación, antiplaquetarios, antiplaquetarios, betabloqueadores, betabloqueadores, inotrópicos.inotrópicos.

POTASIOPOTASIO Falla renal, Falla renal,

diuréticos, IECA, diuréticos, IECA, aporte , aporte , rabdomiolisis, DM rabdomiolisis, DM descompensada, descompensada, dialisis.dialisis.

Trastornos Trastornos neuromusculares, neuromusculares, EKG, ileus.EKG, ileus.

Tto según casoTto según caso

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

HIPOTERMIAHIPOTERMIA

Exposición, Exposición, PosQx. PosQx. Cardiovascular, Cardiovascular, Shock Shock Circulatorio Circulatorio hipodinámico.hipodinámico.

T < 35oC T < 35oC Frazadas, calor Frazadas, calor

local, colchón local, colchón térmico.térmico.

TABLETATABLETASS

Tricíclicos,digoxina, Tricíclicos,digoxina, anticálcicos,betabloqueaanticálcicos,betabloqueadores, opiodes.dores, opiodes.

Arritmias de baja/alta Arritmias de baja/alta respuesta, depresión respuesta, depresión respiratoria, pupilas, respiratoria, pupilas, cromatografía de drogas, cromatografía de drogas, niveles séricos.niveles séricos.

Lavado gástrico, carbón Lavado gástrico, carbón activado, protocolo según activado, protocolo según tóxico.tóxico.

Actividad eléctrica sin pulso (AEP)(Ritmo en el monitor sin pulso detectable)

ABCD Primario Metas: RCP básica y desfibrilación

• Verificar respuesta• Activar sistemas de respuesta de emergencia• Solicitar desfibrilador

A. Vía aerea : permeabilizar vía aéreaB. Respiración: proveer ventilación de presión positivaC. Circulacón: dar compresiones torácicasD. Desfibrilación: asegurarse de FV/ TV sin pulso; dar choque

ABCD SecundarioMetas: medidas y tratamientos mas avanzados

A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posibleB. Respiración: confirmar la colocación del dispositivoB. Respiración: asegurar el dispositivoB. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivosC. Circulación: establecer acceso intravenoso• Circulación: identificar el ritmo: monitorC. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condiciónC. Circulación: verificar flujo oculto (pseudo DEM)D. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles

Revisar las causas mas frecuentes

• Hipovolemia * Tabletas• Hipoxia * Taponamiento cardíaco• Acidosis * Neumotórax a tensión• Hiper/hipokalemia * Síndrome coronario agudo• Hipotermia * Embolismo pulmonar

Epinefrina 1 mg IV boloRepetir cada 3 a 5 minutos

Atropina 1 mg IV (si AEP es lenta)Repetir cada 3 a 5 minutos dosis total de 0.04 mg/kg

FV/TVSPFV/TVSP Ritmo inicial más frecuente en Ritmo inicial más frecuente en

Muerte Súbita.Muerte Súbita. Causa más frecuente es IAM.Causa más frecuente es IAM. Unico tratamiento eficáz es Unico tratamiento eficáz es

Desfibrilación temprana.Desfibrilación temprana. Posibilidad de supervivencia Posibilidad de supervivencia

decresecen en 7-10% por minuto.decresecen en 7-10% por minuto.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA 85% 85% HIPO: K+, Ca++, Mg++HIPO: K+, Ca++, Mg++ HIPOXIAHIPOXIA QT PROLONGADOQT PROLONGADO COCAÍNACOCAÍNA VASOPRESORESVASOPRESORES AMINOFILINAAMINOFILINA


AMINOFILINAAMINOFILINA ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS

TRICÍCLICOS, DIGITALTRICÍCLICOS, DIGITAL CATÉTERES CATÉTERES

INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES MALPOSICIÓN DE MALPOSICIÓN DE

MARCAPASOS, SWAN GANZ.MARCAPASOS, SWAN GANZ.

FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN VENTRICULAR GRUESAVENTRICULAR GRUESA

FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN VENTRICULAR FINAVENTRICULAR FINA

TAQUICARDIA TAQUICARDIA VENTRICULARVENTRICULAR

TORSADES DE POINTESTORSADES DE POINTES

ABDC primarioMetas: RCP y desfibrilación

Verificar respuesta• Activar sistemas de emergencia• Solicitar desfibrilador

A. Vía aérea: despejar vía aéreaB. Respiración: dar ventilación con presión positivaC. Circulación: dar compresiones toráxicasD. Desfibrilación: evaluar y dar shock en FV/ TV sin pulso, 3 veces (200 J,

200 a 300 J, 360 J o equivalentes) si es necesario

Ritmo después de los primeros 3 choques?

Persistente o recurrente TV/FV

ABCD SecundarioMetas: medidas y tratamientos mas avanzados

A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posibleB. Respiración: confirmar la colocación del dispositivoB. Respiración: asegurar el dispositivoB. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivosC. Circulación: establecer acceso intravenoso• Circulación: identificar el ritmo: monitorC. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condiciónD. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles

Epinefrina 1 mg IV pulso, repetir cada 3 a 5 minutoso

Vasopresina 40 U IV dosis única

Reintentar desfibrilación1 X 360 J (o equivalente bifásico) dentro de 30 a 60 seg

Considerar antiarritmicosAmiodarona, lidocaina, magnesio (hipo), procainamida (para intermitente o recurrente VF/VT)

Considerar buffers

Reintentar desfibrilación

BRADIARRITMIASBRADIARRITMIAS

BRADICARDIA EXTREMABRADICARDIA EXTREMA TRATORNOS DE LA CONDUCCIÓN TRATORNOS DE LA CONDUCCIÓN

AVAV BLOQUEO AV 1o GRADOBLOQUEO AV 1o GRADO BLOQUEO AV WENCKEBACKBLOQUEO AV WENCKEBACK BLOQUEO MOBITZ IIBLOQUEO MOBITZ II BLOQUEO COMPLETOBLOQUEO COMPLETO


CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA FÁRMACOSFÁRMACOS VAGOTONÍAVAGOTONÍA ENDOCARDITIS INFECCIOSAENDOCARDITIS INFECCIOSA MIOCARDITISMIOCARDITIS ENDOCRINOPATÍASENDOCRINOPATÍAS PROCESOS DEGENERATIVOSPROCESOS DEGENERATIVOS

BLOQUEO AV 1o GRADOBLOQUEO AV 1o GRADO

BLOQUEO AV MOBITZ IBLOQUEO AV MOBITZ I

FENÓMENO DE WENCKEBACH

BLOQUEO AV MOBITZ IIBLOQUEO AV MOBITZ II

BLOQUEO AV 3o GRADOBLOQUEO AV 3o GRADO

BradicardiaBradicardia•Lenta (bradicardia absoluta = FC < 60 lpm

* Relativa

ABCD primario•Realizar ABCs•Asegurar via aérea no invasiva• Asegurar disponibilidad desfibrilador/monitor

ABCD secundario• Realizar ABCD secundario• O2 – Acceso IV- LEV – Monitor•Signos vitales, Oximetria – Monitor TA•Obtener y revisar ECG 12 derivadas•Radiografía de tórax•Enfoque de problemas por historia• Enfocar problema por examen físico• Diagnóstico diferencial

Signos y síntomas serios ?

Debido a la bradicardia?

Signos y síntomas serios ?

Debido a la bradicardia?

Secuencia de intervención•Atropina de 0.5 a 1 mg• Marcapaso transcutáneo si esta disponible•Dopamina 5 a 20 ug/kg/min•Epinefrina 2 a 10 ug/min

Bloqueo AV Tipo II de segundo grado

Bloqueo AV Completo

•Prepare para marcapaso transvenoso

• Si los síntomas avanzan, use marcapaso transcutáneo hasta que se coloque el transvenoso

Observe

SINO

NO SI

SINDROMES SINDROMES CORONARIOS CORONARIOS

AGUDOSAGUDOS

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO

EN EN URGENCIASURGENCIAS

OBJETIVOS DE LA OBJETIVOS DE LA SESIÓNSESIÓN

Aprender una sistemática de Aprender una sistemática de valoración del dolor torácico en el valoración del dolor torácico en el Servicio de Urgencias.Servicio de Urgencias.

Realizar diagnóstico diferencial Realizar diagnóstico diferencial entre dolor torácico de origen entre dolor torácico de origen coronario y dolor torácico de coronario y dolor torácico de cualquier otro origen.cualquier otro origen.

Diferenciar los distintos tipos de Diferenciar los distintos tipos de cardiopatía isquémica.cardiopatía isquémica.

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO TIPOSTIPOS

VISCERALVISCERAL Por estimulación de Por estimulación de

músculos, fascias, músculos, fascias, articulaciones, articulaciones, vasos, vísceras...vasos, vísceras...

Localización difusa, Localización difusa, poco definida.poco definida.

Provoca respuesta Provoca respuesta autonómica.autonómica.

Graves respuestas Graves respuestas emocionales.emocionales.

SUPERFICIALSUPERFICIAL Por estimulación de Por estimulación de

estructuras cutáneas.estructuras cutáneas. Localización bien Localización bien

definida.definida. Provoca respuestas Provoca respuestas

como reflejo de como reflejo de flexión.flexión.

Ligera respuesta Ligera respuesta emocional.emocional.

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO CAUSASCAUSAS

COMUNESCOMUNES IAMIAM Angor Angor

pectoris.pectoris. PericarditisPericarditis EsofagitisEsofagitis T.E.P.A.T.E.P.A. CostocondritiCostocondriti

ss

MENOS COMUNES

•Neumotorax espontáneo.

•Disección aórtica.

•Herpes Zoster.

•Dolor de origen abdominal.

•Mastodinia

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOISQUÉMICO

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS De De tipotipo constrictivo, opresivo, como constrictivo, opresivo, como

sensación de peso y progresivo.sensación de peso y progresivo. De De localizaciónlocalización retroesternal, retroesternal,

hemitorax izquierdo, irradiado a hemitorax izquierdo, irradiado a brazos y cuello.brazos y cuello.

DesencadenadoDesencadenado por el ejercicio, el por el ejercicio, el stress, o tras la ingesta.stress, o tras la ingesta.

De De duraciónduración de minutos a horas. de minutos a horas.

Probabilidad de que signos y síntomas represente un SCA secundario a EAC (ACC/AHA)

Alta probabilidad Probabilidad Moderada

Baja probabilidad

Historia Dolor o molestia precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a episodios previos de anginaHistoria conocida de EAC, incluyendo IAM

Dolor o molestia precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal. Edad > 70 añosSexo masculinoDiabetes mellitas

Probables síntomas isquemicos en ausencia de caracteristicas de probabilidad intermedia

Examen fisico Ins. mitral transitoria, hipotension, diaforesis, EAP o crepitos

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor toracico que se reproduce con la palpacion

ECG Desviación del ST > 0.05 mV o inversion de T ≥ 0.2 mV, de novo, asociada a síntomas

Ondas Q fijas.Anormalidad del ST o T no demostrada como nueva

Inversion o aplanamiento de T en derivaciones con R dominante.ECG normal

Enzimas cardiacas Elevación de la troponina T o I o CK-MB

normal Normal

ACC/AHA guidelines update for the management of patients with instable angina and NSTEMI. J Am Coll Cardiol 2002;38: 2-78

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICODOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOANAMNESISANAMNESIS

Factores de riesgo cardiovascular: Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador,DM, Arteriopatía periférica.fumador,DM, Arteriopatía periférica.

Antecedentes personales.Antecedentes personales. Antecedentes familiares.Antecedentes familiares. Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización, Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización,

Duración, Irradiación,Clínica acompañante.Duración, Irradiación,Clínica acompañante.NOTA: Se debe indagar si ha tenido ingresos NOTA: Se debe indagar si ha tenido ingresos

hospitalarios previos y reclamar a hospitalarios previos y reclamar a documentación la historia clínica previa para documentación la historia clínica previa para comparar pruebas complementarias.comparar pruebas complementarias.


EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA Estado general.Estado general. Constantes ( T.A; T; F.C; F.R.).Constantes ( T.A; T; F.C; F.R.). Inspección cutánea-mucosa.Inspección cutánea-mucosa. Auscultación cardiaca.Auscultación cardiaca. Auscultación respiratoria.Auscultación respiratoria. Palpación abdominalPalpación abdominal E.I.E.I.

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO ISQUÉMICO PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

E.C.G.E.C.G. Rx de torax.Rx de torax. Bioquímica incluyendo enzimas Bioquímica incluyendo enzimas

cardíacas: CK; CKMb; GOT; LDH; cardíacas: CK; CKMb; GOT; LDH; Mioglobina y Tpn-I.Mioglobina y Tpn-I.

Hemograma.Hemograma. Gasometria (opcional).Gasometria (opcional).


CAMBIOS EN E.C.GCAMBIOS EN E.C.G

SUBENDO CÁRDICAO n d a T alta, p icu d a y s im étrica

SUBEPICÁRDICAO n d as T n eg ativas y s im étricas

o ap lan ad as

IS Q U E M IA

SUBENDO CÁRDICADep resión h orizon tal y d escen d en te

d el seg m en to ST.

SUBEPICÁRDICAAscen so localizad o d el

seg m en to ST

L E S IÓ N M IO C Á R D IC A

INF ARTO TRANSMURAL (Q )O n d a Q p atológ icas

>0,04 seg>25% on d a R

INF ARTO NO QAlteracion es en ST-T

Movim ien to b ioq u ím ico.

N E C R O S IS M IO C Á R D IC A

C A M B IO S E .C .G .


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SINDROME CORONARIO AGUDO

STEMI ANGINA INESTABLE NO STEMI MUERTE SUBITA

ANGINA ESTABLEANGINA ESTABLE

Dolor de características cardiacas.Dolor de características cardiacas. Duración entre 5-30 minutos.Duración entre 5-30 minutos. Cede con reposo o con NTG.Cede con reposo o con NTG. Sin cambios en la frecuencia, Sin cambios en la frecuencia,

duración, factores precipitantes o duración, factores precipitantes o facilidad de alivio de las crisis de facilidad de alivio de las crisis de angina en los últimos 60 días.angina en los últimos 60 días.

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

Angina inicial o Angina inicial o PPrimera angina.rimera angina. Angina Angina PProgresiva.rogresiva. Angina Angina PProlongada (>20-30 rolongada (>20-30

minutos).minutos). Angina Angina PPostinfarto.ostinfarto. Angina de Angina de PPrinzmetal.rinzmetal. Anginas especiales: Anginas especiales:

postangioplastia y en pacientes con postangioplastia y en pacientes con cirugía de bypass previa.cirugía de bypass previa.

Enfoque de la AI en Enfoque de la AI en UrgenciaUrgencia

AnamnesisAnamnesis Examen físicoExamen físico Electrocardiograma Electrocardiograma Enzimas CardiacasEnzimas Cardiacas

Historia Clínica: Historia Clínica: anamnesisanamnesis EdadEdad

Características de la anginaCaracterísticas de la angina Tiempo de evolución Tiempo de evolución Duración de los síntomasDuración de los síntomas Intensidad dando valor en la escala análogaIntensidad dando valor en la escala análoga Relación con actividad física o reposoRelación con actividad física o reposo Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia, Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia,

anemia, HTA severa, hipertiroidismo o anemia, HTA severa, hipertiroidismo o causa primaria.causa primaria.

Factores modificantes: Reposo tratamiento Factores modificantes: Reposo tratamiento farmacológicofarmacológico

Historia Clínica: Historia Clínica: anamnesisanamnesis

Determinar síntomas que sugieran Determinar síntomas que sugieran disfunción del ventrículo izquierdodisfunción del ventrículo izquierdo

Disnea, ortopnea o disnea paroxística Disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturnanocturna

Tos, sudoración, palpitaciones.Tos, sudoración, palpitaciones. Antecedentes:Antecedentes: Factores de riesgo para enfermedad Factores de riesgo para enfermedad

coronariacoronaria Eventos coronarios previosEventos coronarios previos Tratamiento previo para anginaTratamiento previo para angina Revascularización previaRevascularización previa

Determinantes de Determinantes de pronóstico al examen físico pronóstico al examen físico

del paciente con AIdel paciente con AI Signos de disfunción del ventrículo Signos de disfunción del ventrículo

izquierdo:izquierdo: Taquicardia Taquicardia HipotensiónHipotensión Galope por S3Galope por S3 Insuficiencia mitral nueva o Insuficiencia mitral nueva o

empeoramiento de una existenteempeoramiento de una existente Edema pulmonarEdema pulmonar

Riesgo a corto plazo de muerte o Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con infarto no fatal en pacientes con

AIAIRiesgo altoRiesgo alto Riesgo intermedioRiesgo intermedio Riesgo bajoRiesgo bajoMás de 20 min. de Más de 20 min. de dolor en reposodolor en reposoAngina que persista a Angina que persista a pesar de nitratospesar de nitratosEdema PulmonarEdema PulmonarAngina en reposo con Angina en reposo con cambios dinámicos del cambios dinámicos del ST>0.5 ST>0.5 Signos de falla vent Signos de falla vent izquierda: S3izquierda: S3HipotensiónHipotensiónInsuficiencia mitralInsuficiencia mitralAngina post IAM con Angina post IAM con cambios en EKGcambios en EKGBRI AgudoBRI AgudoTroponina T o I +Troponina T o I +

Dolor prolongado Dolor prolongado resuelto o alta pro-resuelto o alta pro-babilidad de enfer babilidad de enfer coronariacoronariaAngina de reposo > de Angina de reposo > de 20 min. que mejora con 20 min. que mejora con nitratosnitratosAngina nocturnaAngina nocturnaDepresión del ST < 0.5 Depresión del ST < 0.5 mmmmAngina con cambios en Angina con cambios en la T la T Post IAM sin cambios Post IAM sin cambios en EKGen EKGAngina de reciente Angina de reciente comienzo clase III o IV comienzo clase III o IV de la CCSC.de la CCSC.Antecedente de CP Antecedente de CP isquemiaisquemia> de 65 años> de 65 años

Angina Angina progresiva en progresiva en frecuencia frecuencia severidad o duraseveridad o duraAngina provocada Angina provocada a bajo umbrala bajo umbralAngina de Angina de reciente reciente comienzo: 2 sem a comienzo: 2 sem a 2 meses2 mesesEKG normalEKG normalAngina sin Angina sin antecedentes de antecedentes de CP isquemica.CP isquemica.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Tratamiento en pacientes Tratamiento en pacientes con riesgo medio o altocon riesgo medio o alto

Hospitalizarse Hospitalizarse Reposo en cama (IIIA)Reposo en cama (IIIA) Oxigeno (IIIA)Oxigeno (IIIA) Monitoria electrocardiográfica (IIIB)Monitoria electrocardiográfica (IIIB) Utilizar escala análoga de intensidad Utilizar escala análoga de intensidad

del dolordel dolor Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento Tratamiento

Aspirina: 160 a 324mg y dosis de Aspirina: 160 a 324mg y dosis de mantenimiento de 80 a 324mg (IA) mantenimiento de 80 a 324mg (IA)

Clopidogrel: 300mg dosis de carga y Clopidogrel: 300mg dosis de carga y mantenimiento 75mg c/24hmantenimiento 75mg c/24h

Ticlopidina: 250 mg c/12hTiclopidina: 250 mg c/12h

TratamientoTratamiento

Anticoagulación:Anticoagulación: Heparina: (IA) 60-80u/Kg. en bolo. Heparina: (IA) 60-80u/Kg. en bolo.

Infusión de 12 a 18 u/Kg./h. Mantener Infusión de 12 a 18 u/Kg./h. Mantener PTT entre 50-75segPTT entre 50-75seg

Enoxaparina: (IA) 1mg/Kg. c/12hEnoxaparina: (IA) 1mg/Kg. c/12h


Nitratos: Nitratos: Sublinguales: Hasta 3 tab. (IIIA)Sublinguales: Hasta 3 tab. (IIIA) Intravenosa: dosis inicial de 5 a 10 Intravenosa: dosis inicial de 5 a 10

mcg, aumentar de 5 a 10 mcg cada 5 mcg, aumentar de 5 a 10 mcg cada 5 a 10 min. Pasar a vía oral a las a 10 min. Pasar a vía oral a las 24h, si el paciente esta asintomático 24h, si el paciente esta asintomático (IIIA)(IIIA)

BetabloqueadoresBetabloqueadores

Todo paciente debe recibirlos y mantener FC Todo paciente debe recibirlos y mantener FC entre 50-60x’entre 50-60x’

Metoprolol: 5mg IV c/1 a 2 min. hasta 15mg. Metoprolol: 5mg IV c/1 a 2 min. hasta 15mg. Luego 25 a 50 mg VO c/6-12hLuego 25 a 50 mg VO c/6-12h

Propranolol: 0.5-1mg IV. 40 a 80mg VO c/6-8hPropranolol: 0.5-1mg IV. 40 a 80mg VO c/6-8h Esmolol: 0.1mg/Kg./min. inicial. Incrementar Esmolol: 0.1mg/Kg./min. inicial. Incrementar

cada 10-15min.Dosis máxima 0.20mg/Kg./min.cada 10-15min.Dosis máxima 0.20mg/Kg./min. Atenolol: 5mg c/min. Hasta 10mg IV, 50-Atenolol: 5mg c/min. Hasta 10mg IV, 50-

100mg/d100mg/d

Calcioantagonistas Calcioantagonistas

Pueden ser usados para el control de Pueden ser usados para el control de síntomassíntomas

de isquemia recurrente en:de isquemia recurrente en: Persistencia de sintomatología a pesar Persistencia de sintomatología a pesar

de dosis máximas de nitrato y de dosis máximas de nitrato y betabloqueadores.betabloqueadores.

Contraindicación de nitratos y/o BBContraindicación de nitratos y/o BB Angina VarianteAngina Variante No se recomienda el uso de nifedipinaNo se recomienda el uso de nifedipina


Morfina: se debe recomendar en Morfina: se debe recomendar en todo paciente que no mejore sus todo paciente que no mejore sus síntomas a pesar del nitratosíntomas a pesar del nitrato

Dosis: 2 a 5 mg IV repetir cada 5 a Dosis: 2 a 5 mg IV repetir cada 5 a 30 min. (IIIA) 30 min. (IIIA)

Trombólisis: no se recomienda en Trombólisis: no se recomienda en angina inestable.angina inestable.

MMorfina

OOxígeno

NNitroglicerina

AAspirina

Cateterismo y angioplastia Cateterismo y angioplastia coronaria en la anginacoronaria en la angina

Tratamiento invasivo temprano:Tratamiento invasivo temprano: se se realiza cateterismo rutinario en las realiza cateterismo rutinario en las primeras 48 horas a todo paciente primeras 48 horas a todo paciente sin contraindicación, que presente sin contraindicación, que presente angina inestable de cualquier tipo y angina inestable de cualquier tipo y se recomienda revascularización si se recomienda revascularización si la anatomía así lo indica, lo antes la anatomía así lo indica, lo antes posible.posible.

INFARTO AGUDO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODE MIOCARDIO

SINONIMOS:SINONIMOS: Ataque cardiacoAtaque cardiaco Trombosis coronariaTrombosis coronaria Oclusión coronariaOclusión coronaria

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: Mas de 500 casos/ 100,000 Mas de 500 casos/ 100,000

habitantes.habitantes. Mas frecuentes en varones de 40 a Mas frecuentes en varones de 40 a

65 años65 años

SIGNOS FISICOSSIGNOS FISICOS Dolor toráxico opresivo > 30 min..Dolor toráxico opresivo > 30 min.. No se alivia con nitratos sublingualesNo se alivia con nitratos sublinguales Se irradia a brazo, cuello, mandíbulaSe irradia a brazo, cuello, mandíbula Se asocia a nausea, vomito,diaforesis Se asocia a nausea, vomito,diaforesis

disnea.disnea. El 20% cursan sin dolorEl 20% cursan sin dolor Pueden existir estertores en bases Pueden existir estertores en bases

pulmonarespulmonares Pueden auscultarse soplos apicalesPueden auscultarse soplos apicales Fibrilación auricularFibrilación auricular Signo de Kussmaul (elevación paradójica Signo de Kussmaul (elevación paradójica

de la PVY con la inspiración)de la PVY con la inspiración) Síncope, mareo, bradicardia.Síncope, mareo, bradicardia.

ETIOLOGIAETIOLOGIA Ateroesclerosis coronariaAteroesclerosis coronaria Espasmo arterial coronario.Espasmo arterial coronario. Embolismo coronarioEmbolismo coronario

Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa Trombo intracavitarioTrombo intracavitario Enfermedad cardiaca reumáticaEnfermedad cardiaca reumática

Disección de arteria coronaria.Disección de arteria coronaria. Anomalías congénitasAnomalías congénitas IAM con arteria coronaria IAM con arteria coronaria

normalesnormales

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Enfermedades pulmonares.Enfermedades pulmonares. HT arterial, embolismo , neumotórax, HT arterial, embolismo , neumotórax,

neumonía.neumonía. Enfermedades gastrointestinales.Enfermedades gastrointestinales.

Ulcera péptica, pancreatitis, espasmo Ulcera péptica, pancreatitis, espasmo esofágico, reflujo, colecistitis, colelitiasis.esofágico, reflujo, colecistitis, colelitiasis.

Anomalías músculo esqueléticas.Anomalías músculo esqueléticas. Condritis, miositis, trauma de pared,Condritis, miositis, trauma de pared,

Disección aortica.Disección aortica. Herpes zoster. Herpes zoster.

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO..

CREATIN -KINASACREATIN -KINASA. Es inespecífica, se eleva en las . Es inespecífica, se eleva en las primeras 6 horas - pico a las18-36 horas y disminuye a primeras 6 horas - pico a las18-36 horas y disminuye a los días.los días.

CK MBCK MB. Es especifica se eleva en las primeras 3 – 4 . Es especifica se eleva en las primeras 3 – 4 horas pico a las 12 – 24 horashoras pico a las 12 – 24 horas

LDH1.LDH1. Isoenzima especifica que se eleva a las 12 – 18 Isoenzima especifica que se eleva a las 12 – 18 horas disminuye a las 7 días.horas disminuye a las 7 días.

GOTGOT: se eleva a las 12 horas pico a 24- 48 horas se : se eleva a las 12 horas pico a 24- 48 horas se normaliza a los 4 díasnormaliza a los 4 días

TROPONINA T: TROPONINA T: se eleva a las 3 horas disminuye a los 5 se eleva a las 3 horas disminuye a los 5 días, tiene sensibilidad del 98% no sirve en preinfarto.días, tiene sensibilidad del 98% no sirve en preinfarto.

MIOGLOBINAMIOGLOBINA. Aumenta al 10% en las primeras horas se . Aumenta al 10% en las primeras horas se normaliza a las 24- 36 horas sirve en reinfartonormaliza a las 24- 36 horas sirve en reinfarto

CLASIFICACION DE KILLIP CLASIFICACION DE KILLIP KIMBALLKIMBALL

GRADO I:GRADO I: sin congestión pulmonar sin congestión pulmonar

GRADO II:GRADO II: con crepitos en ambas bases con crepitos en ambas bases pulmonares.pulmonares.

GRADO III:GRADO III: con edema pulmonar franco con edema pulmonar franco

GRADO IV:GRADO IV: con shock cardiogenico con shock cardiogenico

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

CAMBIOS EN LA REPOLARIZACIONCAMBIOS EN LA REPOLARIZACION Elevación o depresión del segmento S-T Elevación o depresión del segmento S-T

compatible con área de lesión.compatible con área de lesión. Inversión de la onda T indica área de Inversión de la onda T indica área de

isquemiaisquemia Onda Q indican infarto aparece a las 12 a Onda Q indican infarto aparece a las 12 a

36 horas.36 horas. Bloqueo de rama derecha. ( cara anterior )Bloqueo de rama derecha. ( cara anterior ) Bloqueo A-V completos. (cara anterior e Bloqueo A-V completos. (cara anterior e

infer.)infer.)

IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA: útil cuando : útil cuando existen dudas diagnosticas se puede existen dudas diagnosticas se puede observar:observar: Área hipoquinetica.Área hipoquinetica. Área aquinetica.Área aquinetica. Área disquinetica.Área disquinetica. Se calcula Fracción de eyección.Se calcula Fracción de eyección.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICONO FARMACOLOGICO: : Cambios de hábitos.Cambios de hábitos.

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO:: OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA a 2 lt/min. Por 6 hora a 2 lt/min. Por 6 hora OPIODESOPIODES. 3-5 mg IV cada 5 a 10 min. . 3-5 mg IV cada 5 a 10 min. TROMBOLISISTROMBOLISIS : Uroquinasa, Estreptoquinasa. : Uroquinasa, Estreptoquinasa.

tPa 1500000 UI / 100 liq. 100cc/h.tPa 1500000 UI / 100 liq. 100cc/h. ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE: ASA de 160 – 320mg: ASA de 160 – 320mg BETABLOQUEANTBETABLOQUEANTE: E:

Metoprolol 5 mg IV c/ 5 – 10 min. Hasta 15mgMetoprolol 5 mg IV c/ 5 – 10 min. Hasta 15mg Atenolol. 2.5mg IV c/ 5 –10 min. Hasta 10 mgAtenolol. 2.5mg IV c/ 5 –10 min. Hasta 10 mg Propanolo 0.5 – 1 mg c/ 2 min.Propanolo 0.5 – 1 mg c/ 2 min.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO NITRATOSNITRATOS De 3 – 5 mg/Kg.. Disminuye la De 3 – 5 mg/Kg.. Disminuye la

pre y post cargapre y post carga IECAIECA. Captopril 12,5 mg ; Enalapril 2,5 mg . Captopril 12,5 mg ; Enalapril 2,5 mg

sirven de remodelador cardíaco.sirven de remodelador cardíaco. ALPRAZOLANALPRAZOLAN. Dosis de 0,25 – 0,5 cada 12 h. Dosis de 0,25 – 0,5 cada 12 h BISACODILOBISACODILO. 5 mg cada 24 h.. 5 mg cada 24 h. ANTAGONISTAS DEL CALCIOANTAGONISTAS DEL CALCIO. Disminuyen . Disminuyen

el tamaño del infarto el tamaño del infarto ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOS. Discutida su . Discutida su

recomendación.recomendación.

CRITERIOS PARA CRITERIOS PARA TROMBOLISISTROMBOLISIS

Edad menor de 75 años.Edad menor de 75 años.

Comienzo de los síntomas antes de 6 Comienzo de los síntomas antes de 6 h.h.

Evidencia definida de progreso del Evidencia definida de progreso del IAM con elevación del ST.IAM con elevación del ST.

Ausencia de contraindicacionesAusencia de contraindicaciones

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIAL EN ARTERIAL EN URGENCIASURGENCIAS

ObjetivosObjetivos

El médico de Urgencias debe ser capaz de:El médico de Urgencias debe ser capaz de: Evaluar adecuadamente a los pacientes Evaluar adecuadamente a los pacientes

con TA elevada.con TA elevada. Clasificar correctamente la hipertensión.Clasificar correctamente la hipertensión. Determinar la agresividad y secuencia en Determinar la agresividad y secuencia en

el tiempo de las intervenciones el tiempo de las intervenciones terapéuticas.terapéuticas.

Tomar decisiones sobre disposiciónTomar decisiones sobre disposición..

La HTA en urgenciasLa HTA en urgenciasClasificaciónClasificación

Cuatro categorías, basándose en Cuatro categorías, basándose en presentación y en el grado de presentación y en el grado de agresividad terapéutica requerida:agresividad terapéutica requerida:

Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva Urgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva Hipertensión no complicadaHipertensión no complicada Hipertensión transitoriaHipertensión transitoria

La HTA en UrgenciasLa HTA en UrgenciasEmergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva

Presión arterial elevada (no importan las Presión arterial elevada (no importan las cifras)cifras)

Evidencia de Evidencia de Daño a Órgano BlancoDaño a Órgano Blanco Cerebro-Corazón-RiñonesCerebro-Corazón-Riñones Síntomas que se desarrollan en horas o Síntomas que se desarrollan en horas o

días.días. Meta terapéutica: “Control” de la TA en Meta terapéutica: “Control” de la TA en

30-60 minutos.30-60 minutos. Detener daño. Detener daño. Tal vez un 30% de disminución sea Tal vez un 30% de disminución sea

razonablerazonable

La HTA en urgenciasLa HTA en urgenciasUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

Elevación de la TA a un nivel Elevación de la TA a un nivel potencialmente dañino, sin evidencia potencialmente dañino, sin evidencia de disfunción de órgano blanco.de disfunción de órgano blanco.

Generalmente diastólica de 115 o Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida.mayor, sostenida.

Frecuentemente por incumplimiento Frecuentemente por incumplimiento terapéutico.terapéutico.

Meta: reducir la presión en 24-48 hrsMeta: reducir la presión en 24-48 hrs La reducción rápida puede ser nociva.La reducción rápida puede ser nociva.

La HTA en UrgenciasLa HTA en Urgencias Hipertensión no Hipertensión no

complicadacomplicada

Diastólica menor de 115, sin Diastólica menor de 115, sin evidencia de daño a órgano blanco.evidencia de daño a órgano blanco.

NoNo debe ser tratada agudamente. debe ser tratada agudamente. Requiere seguimiento.Requiere seguimiento. No basar Dx de HTA en tomas No basar Dx de HTA en tomas

aisladas en urgencias.aisladas en urgencias.

La HTA en UrgenciasLa HTA en UrgenciasHipertensión transitoriaHipertensión transitoria

Paciente que acude por otra causa y Paciente que acude por otra causa y se le detecta HTA.se le detecta HTA.

Ocasionada por: Ansiedad, Ocasionada por: Ansiedad, pancreatitis, AVC, deshidratación, pancreatitis, AVC, deshidratación, supresión de alcohol, epistaxis, supresión de alcohol, epistaxis, drogas, etcetcetcetc...drogas, etcetcetcetc...

Tratar el padecimiento que le hizo Tratar el padecimiento que le hizo llegar a urgencias.llegar a urgencias.

Trate al paciente, no al MERCURIOTrate al paciente, no al MERCURIO

Abordaje del hipertenso Abordaje del hipertenso en urgenciasen urgencias

1. Antiquísimo y raro método 1. Antiquísimo y raro método diagnóstico conocido por nuestros diagnóstico conocido por nuestros ancestros como “Historia Clínica”ancestros como “Historia Clínica”

2. Otra remembranza de la medicina 2. Otra remembranza de la medicina arcaica llamada “Examen Físico”arcaica llamada “Examen Físico”

3. Paraclínicos obligados: CH, perfil 3. Paraclínicos obligados: CH, perfil bioquímico, PFR, ECG, Rx de tórbioquímico, PFR, ECG, Rx de tóraxax..

4. Optativo todo lo demás que permit4. Optativo todo lo demás que permitaa establecer “daño a órgano blanco”establecer “daño a órgano blanco”

SNC como órgano blanco:SNC como órgano blanco:Encefalopátía hipertensivaEncefalopátía hipertensiva

Secundaria a hiperperfusión con Secundaria a hiperperfusión con pérdida de integridad de la barrera pérdida de integridad de la barrera hemato-encefálica, por exceder los hemato-encefálica, por exceder los límites de auto-regulación.límites de auto-regulación.

Alteraciones de membrana endotelial y Alteraciones de membrana endotelial y exudación hacia tejido cerebral.exudación hacia tejido cerebral.

Tardíamente y sin tratar: vasodilatación Tardíamente y sin tratar: vasodilatación generalizada, necrosis de la capa media generalizada, necrosis de la capa media y edema cerebral severo.y edema cerebral severo.

Emergencies hipertensivas

Origen cardiaco Sindrome coronario agudoDisfuncion ventricular izquierdaEdema pulmonar

Origen renal Enfermedad renal parenquimatosaEnfermedad vascular renalGlomerulonefritis aguda

Origen vascular Diseccion aorticaCirugia vascular reciente

Origen neurologico Encefalopatia hipertensivaECV hemorragicoECV tromboticaHemorragia subaracnoideaEmbolia cerebralTrauma cerebral

Exceso de catecolaminas FeocromocitomaInteraccion farmacologicaUso de cocaineSuspensión de clonidina

Asociadas a embarazo Pre-eclamspiaEclampsia

Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies

Hipertensión y embarazoHipertensión y embarazo

Límite máximo de TA en el 3er trimestre es de Límite máximo de TA en el 3er trimestre es de 125/75125/75

140/90 ó mayor, con hiperreflexia, confusión, 140/90 ó mayor, con hiperreflexia, confusión, cefalea, coma o convulsiones, debe ser cefalea, coma o convulsiones, debe ser considerada Emergencia.considerada Emergencia.

Tratamiento inicial: Sulfato de Magnesio e Tratamiento inicial: Sulfato de Magnesio e Hidralazina. Otra opción: Labetalol.Hidralazina. Otra opción: Labetalol.

Contraindicados Diazóxido, Diuréticos, IECA’sContraindicados Diazóxido, Diuréticos, IECA’s TX definitivo: fin del embarazoTX definitivo: fin del embarazo

Antihipertensivos en Antihipertensivos en EmergenciasEmergencias

Medicamento ideal:Medicamento ideal: Acción rápidaAcción rápida Efecto predecible y controlableEfecto predecible y controlable Pocos efectos colateralesPocos efectos colaterales Sin efectos adversos en gasto cardíaco, Sin efectos adversos en gasto cardíaco,

flujo cerebral y renalflujo cerebral y renalEl mecanismo común de acción es El mecanismo común de acción es

vasodilatación por alteración de vasodilatación por alteración de receptores de membrana o mensajeros receptores de membrana o mensajeros intracelulares.intracelulares.

Agentes antihipertensivos recomendados para el manejo de las crisis hipertensivas

Edema agudo de pulmonNitroglicerina IVFurosemida IVMorfina IV

Isquemia miocardica aguda Nitroglicerina IVBetabloqueadores IVIECA IV

Encefalopatia hipertensiva Nitroprusiato IVLabetalol IV

Diseccion aortica aguda TrimetafanNitroprusiato + labetalol

Eclampsia Hidralazina IVLabetalol IVMagnesio IV

Insuficiencia renal aguda/ anemia microangipatica

Labetalol IV

Crisis simpatico Fentolamina IVNitroprusiato IVLabetalol IV

Abdelwahab W, Frishman W. Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies. J Clin Pharmacol. 1995; 35: 747 -762

ARRITMIAS ARRITMIAS CARDIACASCARDIACAS

RITMOS SIN PULSORITMOS SIN PULSO

Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular Taquicardia Ventricular sin PulsoTaquicardia Ventricular sin Pulso Asístole Asístole AESP – Cualquier ritmo (excepto FV, AESP – Cualquier ritmo (excepto FV,

TVSP, Asístole) que debiera tener TVSP, Asístole) que debiera tener pulso y no lo tiene.pulso y no lo tiene.

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL

CriteriosCriterios Ritmo:Ritmo: QRS y P regulares QRS y P regulares Frecuencia:Frecuencia: QRS y P de 101 a 150 QRS y P de 101 a 150 QRS: QRS: Angosto <0.12 seg; todos con Angosto <0.12 seg; todos con

la misma formala misma forma Ondas P:Ondas P: Preceden cada QRS (Ver Preceden cada QRS (Ver

ritmo y frecuencia)ritmo y frecuencia) Intérvalo PR:Intérvalo PR: Hay un QRS por Hay un QRS por

cada P, constante, 0.12-.20 seg.cada P, constante, 0.12-.20 seg.

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL Tratamiento: Tratamiento: El clínico astuto buscaría los El clínico astuto buscaría los

factores causativos, especialmente si la factores causativos, especialmente si la frecuencia es >130. Ejemplos: Fiebre, FCC, frecuencia es >130. Ejemplos: Fiebre, FCC, hipoxia, hipovolemia, dolor, ansiedad, estrés, hipoxia, hipovolemia, dolor, ansiedad, estrés, medicamentos (Atropina, Aminofilina, medicamentos (Atropina, Aminofilina, Dopamina, etc.)Dopamina, etc.)

En pacienyes seriamente sintomáticos En pacienyes seriamente sintomáticos (inestables) considere estas intervenciones:(inestables) considere estas intervenciones:

Revertir Factores CausativosRevertir Factores Causativos OxígenoOxígeno AnalgésicosAnalgésicos DescansoDescanso

ARRITMIAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESSUPRAVENTRICULARES

Aleteo / Flutter AuricularAleteo / Flutter Auricular Fibrilación AuricularFibrilación Auricular Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular

Paroxística (TSVP)Paroxística (TSVP) Ritmo de Unión, Taquicardia de Ritmo de Unión, Taquicardia de

UniónUnión

FLUTTER / ALETEO FLUTTER / ALETEO AURICULARAURICULAR

CriteriosCriterios Ritmo: Ritmo: QRS Irregular o regular (si el pasaje AV QRS Irregular o regular (si el pasaje AV

es fijo).es fijo). Frecuencia: Frecuencia: QRS variable con las P entre 250 QRS variable con las P entre 250

– 350 (promedio de 300)– 350 (promedio de 300) QRS: QRS: Angosto <0.12 sec; misma formaAngosto <0.12 sec; misma forma Ondas P:Ondas P: Pueden tener patron de “dientes de Pueden tener patron de “dientes de

serrucho;” preceden los QRS pero típicamente serrucho;” preceden los QRS pero típicamente no hay conducción de 1:1 (ver Frecuencia)no hay conducción de 1:1 (ver Frecuencia)

Intérvalo PR:Intérvalo PR: Varía; No hay un QRS por cada Varía; No hay un QRS por cada PP


Tratamiento: Tratamiento: En pacientes En pacientes seriamente sintomáticos (inestables) seriamente sintomáticos (inestables) considere las siguientes considere las siguientes intervenciones:intervenciones:

Causas Causas • Corazón Bueno / Corazón • Corazón Bueno / Corazón Malo • Control de FrecuenciaMalo • Control de Frecuencia

AnticoagulantesAnticoagulantes

FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR AURICULAR

CriteriosCriterios Ritmo:Ritmo: Irregularmente IrregularIrregularmente Irregular Frecuencia:Frecuencia: QRS Variable; no se QRS Variable; no se

distinguen ondas Pdistinguen ondas P QRS:QRS: Angosto <0.12 seg; misma Angosto <0.12 seg; misma

formaforma Ondas P: Ondas P: IndiscernibleIndiscernible Intérvalo PR:Intérvalo PR: AusenteAusente

FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

Tratamiento: Tratamiento: En pacientes En pacientes seriamente sintomáticos (inestables) seriamente sintomáticos (inestables) considere estas intervenciones:considere estas intervenciones:

Cardioversion electrica 200 JCardioversion electrica 200 J

Si esta estable considere:Si esta estable considere: *Amiodarona*Amiodarona *Beta *Beta

bloqueadoresbloqueadores *Diltiazen*Diltiazen*Propafenona*Propafenona

TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA- TSVP PAROXÍSTICA- TSVP

Ritmo: Ritmo: QRS regualarQRS regualar Frecuencia: Frecuencia: Mayor de 150; QRS y P Mayor de 150; QRS y P

pueden estar escondidas en las Tpueden estar escondidas en las T QRS: QRS: Angosto <0.12 sec; misma formaAngosto <0.12 sec; misma forma Ondas P: Ondas P: Pueden estar enterradas en Pueden estar enterradas en

las T las T Intérvalo PR:Intérvalo PR: <.16 si está presente, <.16 si está presente,

frecuentemente no se puede medirfrecuentemente no se puede medir

TSVPTSVP

TSVPTSVP

Tratamiento:Tratamiento:: Considere las : Considere las siguientes intervencionessiguientes intervenciones

* Maniobras Vagales* Maniobras Vagales * Adenosin* * Adenosin* * * verapamilo, diltiazen y verapamilo, diltiazen y Cardioversión electrica si hay Cardioversión electrica si hay descompensacion hemodinamica.descompensacion hemodinamica.

ARRITMIAS ARRITMIAS VENTRICULARESVENTRICULARES

Complejos Ventriculares Prematuros Complejos Ventriculares Prematuros (CVPs) (CVPs)

Taquicardia Ventricular (TV)Taquicardia Ventricular (TV)

CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN VENTRICULAR VENTRICULAR

PREMATURA (CVP) PREMATURA (CVP) QRS:QRS: El complejo es ancho, bizarro, El complejo es ancho, bizarro,

usualmente >.12 usualmente >.12 Puede ser unifocal (del mismo sitio en el Puede ser unifocal (del mismo sitio en el

ventrículo, lo cual las hace similares en ventrículo, lo cual las hace similares en apariencia) o multifocal (provenientes de apariencia) o multifocal (provenientes de dos o mas lugares en el ventrículo, lo cua dos o mas lugares en el ventrículo, lo cua las hace parecer distintas).las hace parecer distintas).

Onda P:Onda P: Usualmente oculta dentro de la Usualmente oculta dentro de la CVP. Las CPVs pueden ocurrir en pares, o CVP. Las CPVs pueden ocurrir en pares, o “duplas.” Cuando ocurren tres o mas CVPs “duplas.” Cuando ocurren tres o mas CVPs de seguido se le llama de seguido se le llama Taquicardia Taquicardia VentricularVentricular

CVPCVP

Tratamiento: Tratamiento: CVPs aisladas son CVPs aisladas son raramente tratadas, excepto para raramente tratadas, excepto para alivio sintomatico. El foco es en alivio sintomatico. El foco es en tratar de identificar la causa de las tratar de identificar la causa de las CVPs y tratar al paciente de acuerdo CVPs y tratar al paciente de acuerdo con ella.con ella.

TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSOSIN PULSO

FIBRILACIÓN VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR FINAFINA

FIBRILACIÓN VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR GRUESAGRUESA

TAQUICARDIA TAQUICARDIA VENTRICULAR VENTRICULAR

MONOMÓRFICA― MONOMÓRFICA― ESTABLEESTABLE

TAQUICARDIA TAQUICARDIA VENTRICULAR INESTABLEVENTRICULAR INESTABLE

TAQUICARDIA AURICULAR TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCALMULTIFOCAL

BLOQUEO DE PRIMER BLOQUEO DE PRIMER GRADOGRADO

2do GRADO―TIPO I 2do GRADO―TIPO I (Wenckebach/ Mobitz I)(Wenckebach/ Mobitz I)

2do GRADO―TIPO I 2do GRADO―TIPO I (Mobitz II)(Mobitz II)

BLOQUEO DE 3er BLOQUEO DE 3er GRADOGRADO

GRACIASGRACIAS

urgencias cardiovasculares

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