Porfíria Aguda Intermitent

Cas clínic i revisió

Dra S Pozo*, Dra G Saltó**, Dr X Poza*, S Quintana***

* Metges adjunts RHB ** Cap Servei RHB *** Fisioterapeuta

Cas Clínic Dona de 42 anys

UCIES amb dolor abdominal inespecífic

26/1/12 Hosp Calella

27/1/12 Hosp Calella

28/1/12 HUGTiP

UCIES 30/1/12 Ingrés a Cir H Calella Dolor

abdominal+constipació

OD Oclusió intestinal. Rx luminograma aeri i dilatació de

nanses

-- In

30/1/12 : Ingrés a Cirurgia General . TAC abdominal no

obstrucció mecànica. Hiponatrèmia

2/2/12 : Na 117, HTA, dolor abdominal. DD SIADH, nefropatia,

Porfíria Aguda. Ingrés per MI

8/2/12 : Porfobilinogen 70 mg/24h ( N<2) en orina 24h.

Suggestiu de Porfíria Aguda Intermitent

8/2/12 Inici de parèssia proximal EEII 4+/5 i hipoestèssia a tronc

i cuixes. POSSIBLE POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA

PROXIMAL en context de dolor abdominal, trastorn iònic i

augment Porfobilinogen

9/2/12 Tractament Hemina a dosi 4 mg/kg/dia 3 dies

10/2/12 trastorn disautonòmic ( RAO, estrenyiment),

parestèssies-disestèssies,del.liris i al.lucinacions visuals,

somnolienta, MEG

13/2/12 Tetraparèssia flàccida progressiva en <24h amb inici

de dificultat respiratòria, disàrtria. Trasllat via SEM Hospital

del Mar

13/2/12-17/2/12 Ingrés a Hospital de Mar finalment no

requereix suport ventilatori i retorna

20/2/12 Nova tanda de tractament amb Hemina 4 dies més

( Recomanació Hospital Clínic Unitat Porfíries)

20/2/12 1ª valoració metge RHB : deltoides 2+, RE espatlla 2+,

Bíceps 3-, supinadors 3-, extensors canell 4, m intrínseca mà 4,

psoas 2+, quàdriceps 2+, IQT 2+, gluti mig 2, gluti major 2+,

Add 2, FE turmell 4, m abd 4.

Iniciem FST : millorar BM global, evitar complicacions debilitat m

( especialment sobre espatlles), millorar autonomia en

transferències,TO per AVD

22/2/12 EMG : Polineuropatia axonal i desmielinitzant sensitivo-

Motora, amb abundants signes denervatius aguts i patrons d´

activació deficitaris de caràcter neurogen que tradueixen

predomini de l´afectació axonal a nervis prox EE severa a

deltoides ( disminució amplitud PUMs a deltoides pot ser reflexe

d´ atròfia m secundària)

Ingrés a CONVALESCÈNCIA 8/3-19/4

Retirada sondatge urinari

Correcció trastorn electrolític

Control de les xifres tensionals

Augment de pes

Tractament disestèssies – parestèssies GABAPENTINA

Segueix fisioteràpia i TO

Millora del BM global : BM proximal EEII, BP –

deambulació 100 m sense ajuda

EMG 18/4/2012 :signes de milloria en paràmetres de

conducció n a tots els ns explorats respecte a estudi previ

, restant a límit inf de N. Signes denervatius – reinervatius

a m tributària de n femoral (L3L4) i potencials petits

reinervatius ( previ silenci elèctric) a m tributària n axilar (

C5C6)D suggerint milloria a mig plaç

FISIOTERÀPIA AMBULATÒRIA Inici 19/4: Millora BM global

EESS i EEII i deambulació

Alta de Fisioteràpia ambulatòria 26/10/2012 :

Dèficit m proximal a cuixes 4+/5, BA actiu espatlles correcte

amb BM 5.

Deambulació independent prolongada , bicicleta

Disestèssies –parestèssies a cuixes . GABAPENTINA

Inici activitat laboral

UCIES DOLOR ABDOMINAL18/12/12 Ingrés per brot PAI

Tract Hemina i alta sense complicacions

Porfíries Grup heterogeni de malalties que es caracteritzen per

alteració de la biosíntesi de grup Hem.

Classificació : agudes ( neuropsiquiàtriques), cutànies i

mixtes

Agudes poden ser letals , les crisis poden ser tractades

amb Hem Arginat

Consultar a Centres especialitzats i evitar factors

precipitants, screening familiar

Tipus de Porfíries AGUDES

• Porfíria aguda intermitent (PAI)

• Porfíria per deficiència ALA-D (Pd-ALAD)

CUTÀNIES

• Porfíria cutània Tarda (PCT)

• Protoporfíria eritropoiètica (PPE)

• Porfíria eritropoiètica congènita (PEC)

• Porfíria hepatoeritropoiètica (PHE)

MIXTES

• Porfíria Variegata (PV)

• Coproporfíria hereditària ( CPH)

Classificació Porfíries Agudes

Porfíria Aguda Intermitent ( PAI)

Porfíria per dèficit ALA-D (Pd-ALAD)

Cutànies

Porfíria Cutània Tarda (PCT)

Protoporfíria eritropoiètica (PPE)

Porfíria eritropoiètica congènita o Mal de Günter( PEC)

Porfíria hepatoeritropoiètica ( PHE)

Mixtes

Porfíria Variegata (PV)

Coproporfíria hereditària (CPH)

Altres classificacions Segons òrgan on es sintetitzen porfirines

• Hepàtiques (PAI, PV, PCT, CPH)

• Eritropoiètiques ( PPE, PEC)

Basada en l´herència

• Recessives ( PEC, Pd-ALAD, PHE)

• Dominants ( PPE, PAI, PV, CPH, PCT II i III)

• No hereditàries ( PCT esporàdica I i tòxica IV)

Basada en dèficit enzimàtic

Porfíries Agudes. Clínica Dolor Abdominal

Taquicàrdia

Estrenyiment

Nàusees, vòmits

HTA, hipotensió postural

Hiponatrèmia

Orina fosca

Síntomes NRL ( neuropatia perifèrica motora,

neuropatia sensitiva) i psiquiàtrics , convulsions, coma

* Pot haver exposició a factors precipitants

Porfíries cutànies. Clínica

Sd agut de fotosensibilitat amb lesions eritemato-

edemato-purpúriques a zones exposades a la llum

Sd subagut o crònic d´ hiperfragilitat cutània amb

ampolles i erosions provocades per traumatismes

mínims

Porfíries Mixtes. Clínica Afectació cutània i crisis agudes

Mutilació falanges distals Mal de

Günther

Fotosensibilitat PPE

Porfíria Aguda Intermitent Malaltia autossòmica dominant penetrància 10%per

dèficit primari de l´ enzim porfobilinogen desaminassa

Prev 1-5/100000. Suècia 1/1000. Dones 20-45a

Clínica : dolor abdominal , símptomes

disautonòmics ( HTA, taquicàrdia, vòmits, estrenyiment,

arrítmia), símptomes afectació SNC ( insomni ,

ansietat, depressió, al.lucinacions , convulsions),

canvis mtb ( hipoNa+), PNP RÀPIDAMENT

PROGRESSIVA que pot evolucionar a Insuf Resp i

paràlisi bulbar. Letal 1% crisis.

degut a la baixa freqüència i a símptomes

inespecífics el Dx sol ser tardà i augmenta a freq de

PNP molt greus

Frequency of signs and symptoms in

acute porphyria. Adapted from Kappas et

al2 and McColl et al11

Thadani H, Deacon

A, Peters T.

Diagnosis and

management of

Porphyria:regular

review.BMJ

2000;320:1647-51

Factors that may precipitate acute attacks of

porphyria.BMJ 2000;320:1647-51

Drugs—barbiturates and oestrogens (may be

safe in replacement doses),progesterones,

sulphonamides, methyldopa, danazol,

diazepam,phenytoin, carbamazepine,

sulphonylureas, chloramphenicol,tetracyclines,

some antihistamines

Fasting

Smoking

Alcohol

Substance misuse—particularly marijuana,

ecstasy, amphetamines, and cocaine

Infection

Emotional and physical stress

Cyclic factors—premenstrual attacks are

common

Afectació NRL Pishik E and Kaupinen. Neurological manifestations of Acute

Intermittent Porphyria. Cellular and Molecular Biology.2009;

55:72-83

1. Disfunció autonòmica

Dolor abdominal (85-95%), taquicàrdia (64-85%), HTA

(36-55%), estrenyiment (48-84%) N-V (43-88%),

retenció urinària (54%)

2. Neuropatia perifèrica. PNP aguda

Dolor ( lumbar i EEII) (50-70%), parèssia (42-68%),

paràlisi resp (9-20%), neuropatia cranial, neuropatia

sensitiva, absència/ disminució ROTs

DD altres PNP com Sd GB

Afectació neurològica

3. Encefalopatia Aguda

Símptomes mentals (40-58%): alteració del comportament,

ansietat, insomni, al.lucinacions, convulsions (10-20%), visió

borrosa, signes Babinski, nistagmus, atàxia cerebelosa

DD encefalitis, trombosis sinus

Sd PRES Encefalopatia posterior Reversible. Dx clínicoRX

cefalea, obnubilació i ceguesa cortical amb edema cerebral a

neuroimatge.Ruptura de la Barrera hematoencefàlica.

Neurotoxines. Edema vasogènic.Gürses C, Durukan A, Sencer S, Akca

S, Baykan B and Gökyigit. A severe neurological a in acute intermittent

porphyria : presentation of a case from encephalopathy to quadriparesis. The

British Journal of Radiology. 2008;81: e153-e140

Diagnòstic

Clínica compatible amb PAI

Orina fosca/ vermella

AUGMENT DE PORFOBILINOGEN I ÀC.

AMINOLEVULÍNIC EN ORINA. Porfirines

plasma, orina i fecals Confirmació : determinar activitat de PBG desaminassa

Tractament

Hospitalització.

Només fàrmacs segurs Dolor OPIACIS

Taquicàrdia, HTA PROPANOLOL

Relaxació, insomni CLORPROMAZINA

Convulsions GABAPENTINA

Sèrum glucosat 10%

HEMINA 4 mg/Kg/dia 3 dies Casos seleccionats i crisis recurrents repetir cicle

Altres : inducció de menopausa quím, transplantament hepàtic

Conclusions

• Malaltia molt infreqüent. Infradiagnosticada

• Screening familiar

• Sospita davant la clínica de dolor abdominal, hiponatrèmia,

orina fosca amb alteracions neuropsiquiàtriques

• Tractament precoç per prevenir complicacions neurològiques

• Vigilar aparició de complic NRL

• Literatura : revisions, estudis de casos, petites sèries.

Resultats molt heterogenis

• Pronòstic PNP no està ben documentat

Bibliografia

1. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP,

Pierach CA, Pimstone NR and Desnick RJ.Recommendations

for the Diagnosis and Treatment af the Acute Porphyrias. Ann

Intern Med. 2005;142:439-450.

2. Pishik E and Kaupinen. Neurological manifestations of Acute

Intermittent Porphyria. Cellular and Molecular Biology.2009;

55:72-83

3. Gürses C, Durukan A, Sencer S, Akca S, Baykan B and

Gökyigit. A severe neurological a in acute intermittent

porphyria : presentation of a case from encephalopathy to

quadriparesis. The British Journal of Radiology. 2008;81:

e153-e140

Bibliografia 4. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management

of Porphyria:regular review.BMJ 2000;320:1647-51

5. Xiaoye SY, Harms J, Minder EI. Porphyria in Switzerland, 15

years experience. Swiss Med wkly 2009; 139(13-14):198-206

6. Kumar A, Badminton MN, Mirza D, Russell S and Elias E.Liver

transplantation for Porphyria: who,when and how?. Liver Transpl

2007;13:1219-1227

7. Lin C, Lee MJ, Park SB, Kiernan M. Purple pigments:The

pathophysiology of acute porphyric neuropathy. Clinical

Neurophysiology 2011;122:1336-2344

8. Lin C, Krishnan, Lee MJ,Zagami AS, You HL. Nerve function

and disfunction in acute intermittent porphyria. Brain

2008;131:2510-2519

Bibliografia

9. Vallès M et al. Pronóstico de la polineuropatía secundaria a

porfiria aguda intermitente. Med Clin 2010 doi:10.1016/j.medcli.

2010.09.013

10. Betsebé AJ et al. Diagnóstico tardío de un caso de Porfiria

aguda intermitente en una unidad de cuidados intensivos. Med

Intensiva 2009.doi:10.1016/j.medin.2009.09.009

GRÀCIES