POLITICAS Y LINEAMIENTOS PARA TENER EN LA AUDITORIA PROYECTO

ACREENCIAS CAFESALUD EPS EN LIQUIDACION

CRITERIOS DE AUDITORIA CAFESALUD

FACTURACIÓN

1. La EPS reconoce servicios prestados hasta el 31 de Julio de 2017, tener en cuenta que

fecha de factura puede ser hasta el día 31 de julio 2019, teniendo en cuenta a partir de la

fecha en que se prestó el servicio tienen hasta 2 años posterior a ello para facturar.

2. Verificar la factura que cumpla con el Estatuto Tributario, se aclara para E.S.E no están

obligadas a facturar (pero si desean lo pueden hacer cumpliendo los requisitos de la

factura). Hay acreedores de régimen simplificado (médicos, personas naturales), que no

están obligados a facturar, pueden presentar documento equivalente como soporte para el

pago. Las demás IPS están obligadas a facturar, se deben verificar los requisitos del código

de comercio y el estatuto tributario. Para verificar la Resolución de facturación de la Dian,

se debe verificar:

Régimen simplificado; son personas naturales que por su bajo nivel de facturación

anual no están obligados a presentar factura Ejemplo: médicos, terapeutas,

odontólogos, nutricionistas etc. Sin embargo deben presentar documento

equivalente, por lo general es una cuenta de cobro lo cual sirve de soporte para el

pago.

Régimen Común; son personas jurídicas que generan una facturación anual

superior a un tope establecido y están obligadas a facturar. Ejemplo: Clínicas,

Hospitales, Centros especializados etc. a estas IPS se le deben verificar los

requisitos del código de comercio y estatuto tributario. Para verificar la Resolución

de facturación de la Dian, también se debe verificar:

Que el consecutivo de la factura esté dentro del rango de facturación.

Que la fecha de la factura este dentro del vigencia de la Resolución (validez de la

resolución 2 años)

3. En caso que el consecutivo de la factura no se encuentre dentro del rango de la

Resolución de la DIAN, se aplica la siguiente devolución:

849 (se hace devolución por incumplimiento de requisitos de la factura según

código del comercio y estatuto tributario en razón que el consecutivo de la factura

sobrepasa el rango permitido según la resolución de la DIAN Art. 621 y 774 código

comercio art 617 Estatuto Tributario.

4. Validar que el detalle de cargos cumpla con la normatividad (el código del servicio facturado, descripción del servicio facturado, cédula del usuario, nombre de usuario, cantidad, valor unitario, valor bruto, cuota moderadora o copago, valor neto y totalizar este detalle) y que se encuentra amarrado a la factura principal, si no se evidencia lo anterior favor generar glosa por (332).

5. Si no se divide la facturación POS Y No POS en régimen Subsidiado se debe aplicar

devolución. Factura no cumple con los requisitos establecidos en la Circular externa

000017 de 2015.

6. En régimen contributivo no es necesario dividir facturación POS y No POS.

7. TODA factura con servicios O POS se debe marcar como recobrable: Independiente al

valor del NO POS, en facturas de tipo mixtas, a saber: cuando el prestador (IPS) factura

Pos y No Pos en una misma factura del régimen contributivo (cualquier año) y régimen

subsidiado (períodos anteriores al 2015), se debe marcar como recobrable. Cabe

aclarar que posterior a este año, aplica devolución 849 (factura no cumple con

requisitos establecidos en la Circular externa 000017 de 2015)

AUTORIZACIONES

1. Toda autorización pos y no pos debe ser verificada en el PORTAL HEON Prestar según

régimen contributivo y subsidiado por el aplicativo de medical independientemente que

se encuentre anexa en físico dentro de los soportes de la acreencia, ya que prima lo

que se encuentre en el Sistema. En caso que no se encuentre en nuestro aplicativo se

debe aplicar glosa o devolución, según sea el caso. (glosa 821-4xx)

2. Se avalaran las autorizaciones emitidas por Saludcoop únicamente en servicios

prestados para diciembre de 2015.

3. Validar fechas de vigencia de autorización vs fecha prestación del servicio, tanto para

servicios ambulatorios como hospitalarios, para este último máximo 90 días o si en la

autorización expedida por la EPS aclara la fecha del servicio a la que corresponde.

4. Toda autorización debe estar ligada a la IPS que factura

5. Primer nivel (medicina general, odontología y PYP), se paga sin autorización ya que son

servicios puerta de entrada, pero debe contar con el soporte de recibido del usuario o

evolución de la atención, salvo que en el contrato por Evento con la IPS este escrito que

debe tener autorización, en caso de no existir la autorización se debe realizar la glosa

correspondiente.

6. Para el caso de Laboratorio de primer nivel, se dará aval de pago cumpliendo con los requisitos de la resolución 3047/08 salvo para aquellos que estén en la (Resolución 5261 de 1994 Articulo 99) que no deben traer soporte de resultado, si trae el resultado

y no la firma del usuario se paga.

7. Para el caso de imágenes diagnosticas de primer nivel, se dará aval de pago

cumpliendo con los requisitos de la resolución 3047/08 salvo para aquellos que estén

en la (Resolución 5261 de 1994 Articulo 100) que no deben traer soporte de resultado,

si trae el resultado y no la firma del usuario se paga.

Este ítem de radiología se explica más adelante en: AUDITORIA SERVICIOS APOYO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA I, II Y III (O MAS) NIVEL.

8. Si no se evidencia contrato y se evidencia autorización la factura se audita a tarifa SOAT

pleno vigente para la fecha de prestación del servicio. Teniendo en cuenta que cuando

haya presunción de contrato se debe generar devolución por (1.11) (con la observación:

se hace devolución al prestador en virtud de ausencia de contrato legalizado entre las

partes con sus anexos, que permita validar las tarifas pactadas para la fecha de

prestación del servicio. sujeto a nueva auditoría) y realizar auditoría integral. Los

servicios no homologables en el SOAT se presume que existe contrato, si no se

evidencia, se devuelve con código 1.11 (ej. Terapias ABA, paquetes, etc).

9. Procedimiento, medicamento o insumo NO POS sin autorización, pero con formato de

justificación (CTC o Tutela), se avala pago. Procedimiento, medicamento o insumo con

autorización, pero sin formato de justificación (CTC o Tutela), se avala pago.

Las autorizaciones NO POS se buscan en:

Portal Heon - Heon - Medical Ambulatorio Cruz Blanca - Solicitud de

medicamentos-Medicamentos Alto Costo - Impresión de solicitudes. Si no se encuentran allí, pueden también buscarse en:

Portal Heon - Heon - Medical Ambulatorio- Autorizaciones Alto Costo

10. Tener en cuenta que cuando en el sistema se evidencia que existe autorización

aprobada, y en el momento de abrirla se visualizan solo datos en la parte superior o el

recuadro y no datos, se aprueba que existe autorización.

11. Factura como hijo de, Autorizaciones a nombre de la mamá. Son indicación de Aval de

pago.

12. Autorización que al validarse en el aplicativo de medical - se encuentre en estado

anulada se aplica glosa, excepto en los casos en los que esta autorización sea

reemplazada por otra.

13. En caso de cobro de estancia hospitalaria, si facturan XX números de estancia y envían

anexo 3 y sus 3 correos correspondientes en tiempos estipulados (cada media hora

dentro de las 24 horas siguientes) dando cumplimiento a resolución 3047 de 2008,

también es válido el anexo más imagen portal 4747, esta imagen remplaza a los 3

correos, se avala pago sin autorización emitida por la Eps. Ej fx 35 días de estancia 4

Uci y 31 bipersonal.

14. En caso de cobro de consultas de urgencias con anexo técnico No.2 y sus 3 correos

correspondientes, en tiempos estipulados por resolución 3047/2008 (se aclara que

para urgencias, la norma NO pide que sean con intervalo de 30 minutos, sino en

máximo 24 horas) dando cumplimiento a resolución 3047 de 2008 se avala pago sin

autorización emitida por la Eps, también es válido el anexo técnico 2 y pantallazo portal

4747 el cual remplaza los 3 correos, 1 pantallazo = 3 correos

15. Si el prestador envía anexo 4 es válido como AUTORIZACION DE SERVICIOS DE

SALUD no requiere de los 3 correos por ser emitido por la EPS, sea ella para prestar

servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización

previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter

hospitalario o ambulatorio.

16. Con relación al formato de los Anexos técnico 2 y 3 no necesariamente debe decir el

tipo y/o número de anexo, se valida siempre y cuando contenga los datos del usuario y

el servicio a facturar, cabe aclarar que en el anexo técnico 2 con que relacione que es

la notificación de urgencias se avala. Recordando que sala de observación no requiere

autorización adicional, este servicio lo arrastra la urgencia.

17. Para validar anexo 2 y anexo técnico 3, el pantallazo portal 4747 es válido como correo

de notificación (1 pantallazo remplaza los 3 correos), teniendo en cuenta que no se

avala la verificación de derechos del usuario como anexo 2 o correos.

CRITERIOS TÉCNICOS

1. Facturas que contengan servicios de cuidado intensivo, intermedio, neonatal, pediátrico

o adulto deben ser revisadas en conjunto con enfermera o Médico.( Enviar formato

anexo para apoyo de pertinencia, enviar a los correos del personal asignado para tal en

de cada turno, validar con líder encargado)

2. Facturas que contengan procedimientos quirúrgicos deben ser revisadas en conjunto

con enfermera o médico.

3. Oximetrías

En ISS –Se encuentran incluidas en Estancia sin importar el número de mediciones art.

42. Por lo cual está incluido en actividades de enfermería y es NO facturable se

recomienda glosar por (111 y 123) se reconoce únicamente para monitoreo en la

práctica de estudios y procedimientos intervencionistas y en la evaluación del paciente

con EPOC para ordenar oxigenoterapia. Art 29

En SOAT está incluido en actividades de enfermería y es NO facturable se recomienda

glosar por (111 y 123) (El prestador de servicios de salud registra en la factura

actividades, procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la

estancia de acuerdo con pactado)

4. Oxígenos se debe facturar según valor de contrato, si no tenemos contrato se avala

costo a $12 pesos

5. Estancia unipersonal: se debe revisar la pertinencia de la misma (con médico o

enfermera), de lo contrario objetar. El código de glosa es 601 por pertinencia. (Contar

con grupo apoyo pertinencia).

6. Las glucometrias se deben objetar con el código de glosa (123,111) (El prestador de

servicios de salud registra en la factura actividades, procedimientos o servicios que se

encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado debido a que es

una actividad realizada por enfermería y se deben facturar solo la tira glucometría y no

el procedimiento; se reconoce la tira de glucometría a $2.400). Tener en cuenta que

para cualquier IPS tiene un costo de $2.400 y para ESIMED tiene un costo de $3.450.

7. Se puede facturar sala de recuperación si el paciente dura más de 6 horas en este

servicio (Manual ISS- Manual SOAT).

8. Revisar que las ayudantías estén soportadas y que aplique, según manual tarifario.

Para procedimientos menores a 50 UVR (ISS) y grupo quirúrgico menor a (6) no aplica

ayudantías.

9. Paraclínicos – Laboratorios: Verificar el soporte y pertinencia (¿es pertinente para el

diagnóstico? ¿Es interpretado por el médico y aporta a la conducta del paciente?

10. Revisar con médico o enfermera la pertinencia de antibióticos, se observa en algunas

historias clínicas el uso de más de 3 antibióticos en menos de 48 horas. (grupo

encargado apoyo pertinencia)

11. Revisar oportunidad en la prestación de los servicios (paraclínicos, procedimientos

quirúrgicos, etc) en caso de demoras glosar los días de espera del servicio.

12. En medicamentos revisar según normatividad vigente si son POS, NO POS,

condicionados y/o regulados.

13. Los medicamentos intravenosos o de uso intrahospitalario debe estar soportada su

administración; recordando que el soporte de administración de medicamento debe

tener nombre del usuario, nombre del medicamento, dosis, vía, hora de administración

para ser válida. Los medicamento ambulatorios deben tener firma de recibido adicional

de los demás soportes que competen a la resolución 3047.

14. Copagos y cuotas moderadoras se pagan según normatividad acuerdo 260 y adicional

tener en cuenta:

Si la factura refleja el descuento y la autorización también y adicional esta

descontado en el aplicativo esta pasa.

Si la factura no aplica descuento pero en la autorización específica la cuota o copago

se aplica glosa (120) siempre y cuando aplique según norma

Si la factura refleja descuento de copago o cuota moderadora y la autorización igual

pero en el aplicativo no se evidencia se debe colocar en el aplicativo donde dice

pago.

Recordar siempre se debe validar por normatividad ya que existen usuarios a los

cuales no les aplican descuento de cuota moderadora o copago, Ejemplo; partos,

pacientes oncológicos,etc.

15. Facturas capitadas reportar con NELSY YASMIN (nyprietoca@heon.com.co) y solicitar

retiro de cuentas.

16. Marcar en el aplicativo:

Pagos anticipados – Además de marcarla, si la factura indica que es un anticipo se

realiza la auditoria normal, se ingresan las objeciones pertinentes y luego se da

marcación de anticipo.

Recobros

Multiusuarios

Tutelas

19. El valor mínimo para realizar una glosa es de $500 pesos (quinientos pesos).

20. Las devoluciones se realizan con el valor que se evidencia en el aplicativo de

acreencias, en la columna “valor soportes". El sistema arrastra este valor no se puede

modificar.

21. Se glosara con código glosa 123 los servicios o insumos que no tengan amarrado un

servicio principal. Ejemplo: cobro de terapias, jeringas, nebulizaciones, etc. que están

facturados de manera individual y no corresponde a una prestación ambulatoria. Se

avalará el caso donde la IPS informe que es un servicio no cobrado en la factura

principal y anexe los soportes, en este caso se puede validar la factura principal en PMU

y se deberá: validar que corresponda a las mismas fechas, validar pertinencia para el

servicio, entre otras.

22. OMEPRAZOL ENDOVENOSO

Se glosa por pertinencia, la indicación de uso según el INVIMA es en el caso de usuarios

con hemorragia de vías digestivas altas por ulcera gástrica o duodenal sangrante,

hemostasia a corto plazo y prevención de hemorragias, ulcera péptica y duodenal,

esofagitis por reflujo y síndrome de zollingerellison. Glosar con código (607) (Se objeta

las ampollas de omeprazol por pertinencia, sin indicación de uso según lo estipula el

INVIMA, sujeto a revisión en auditoria)

23. Tener presente insumos no facturables :

Tegaderm(apósitos)

Lápiz electrobisturi

Bisturí armonico

Grapadora

Pinza

Cuchilla corta hueso

Placa electrobisturi

Manta térmico

Ligasure

Calentada de fluidos

Ioban

Medias compresivas

Sujetador sonda o tubo orotraqueal

Circuito de anestesia

Canula de guedel

Fixomul

Compresas

Gasas

Campos quirúrgicos

Pulsioximetro

Ambu

Guía de intubación

Tensiómetro

Clip de cordón umbilical

Brazalete de identificación

Sabanas

Oximetrías excepto manual ISS art 29 (art 30 PARAGRAFO 2. Cuando para la realización de un procedimiento se utilice cineangiografía, por este concepto se pagará adicional la suma de $ 88.565)

Algodón

Aplicadores

Apósitos

Guantes

Cineangiografia excepto en manual ISS

Glucometrias (código 111)

Oximetrías (código 111)

Collar de filadelfia

24. Los insumos facturables son

Mascara laríngea

Caucho de succión

Sistema de succión cerrada.

Lyner

Tubo de succión

25. Se pagan insumos en salas de cirugía uno a uno cuando la cirugía es mayor a 170 UVR

por manual ISS o mayor al grupo 20 por Manual SOAT, teniendo en cuenta que no

pueden facturar materiales de la cirugía si el grupo quirúrgico es menor a 20 o las UVR

son menores a 170; oxígeno, agentes y gases anestésicos que están incluidos en

derechos de sala.

26. Las facturas en las que se cobren procedimientos incruentos los cuales son según el

artículo 52 (cateterismo, reducción cerrada de fracturas y luxaciones, fotocoagulación

de retina, algunos procedimientos endoscópicos, etc.) se debe tener en cuenta:

Honorarios de anestesia: art 48: "En los exámenes y procedimientos de diagnóstico

y tratamiento, relacionados en el Capítulo II de este Decreto, que según criterio

médico tratante, necesiten para su práctica de anestesia general, se reconocerá el

cincuenta por ciento (50%) de la tarifa establecida para el respectivo procedimiento.

Derechos de sala; art 52 " se reconocerá por el derecho a su uso, que comprende:

la dotación básica, ropas de enfermería, un valor equivalente al cuarenta y cinco por

ciento (45%) adicional de acuerdo con el grupo quirúrgico o la tarifa establecida para

cada procedimiento"

Materiales: art 55: " En los procedimientos incruentos a que se refiere el Artículo 52

de esta Decreto por concepto de material de sutura y curación, drogas,

medicamentos y soluciones, oxígeno, agentes y gases anestésicos, cuales quiera

sea el grupo en el que esté clasificado, o su tarifa, cuando se trate de un

procedimiento del Capítulo IV , se reconocerá: xxxx"

27. Por parte de la ARL si la factura es Subsidiado se devuelve si es Contributivo se audita

normal y se marca en el aplicativo ( quitar califica) como Recobro siempre y cuando

soporten en historia clínica que es una ARL

28. Se deben ingresar todos los códigos de glosa que apliquen a un mismo ITEM ejemplo:

Estancia, 601, 401,101. Teniendo en cuenta que no se genere reglosa por ejemplo de

reglosa mayor valor cobrado $500 de ayuda diagnostica 208 y ayuda diagnostica mal

facturada 108 $500 es la misma glosa no aplica solo aplica si por ejemplo esta mayor

valor cobrado 208 y aparte está incluida en otra 108.

29. Solo en el paciente gran quemado se reconoce insumos utilizados en curaciones;

gasas, vendas, tanto por Manual ISS o SOAT, excepto no pos (vaselina)

30. En las acreencias que se facturan paquete, autorizan paquete, no hay contrato físico ni

contrato en assurance, aplica devolución (1.11) (se hace devolución al prestador en

virtud de ausencia de contrato legalizado entre las partes con sus anexos, que permita

validar las tarifas pactadas para la fecha de prestación del servicio. sujeto a nueva

auditoría) y se realiza auditoría integral.

31. Los alquileres se reconocen el 12% adicional en manual ISS siempre y cuando traiga

factura de compra o de alquiler, según aplique.

32. Los alquileres se objeta valor total se solicita anexar protocolo de re-uso cuando la

factura no está dirigida a nombre del paciente

33. Para alquileres el prestador debe anexar lista de precios si se trata de insumos no

incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. En caso tal que no traiga factura

de compra y sean insumos que hacen parte del equipamiento de la sala se deben

objetar

19. Por parte de los servicios tercerizados si se evidencian en el contrato que los realiza un

tercero, si el servicio está habilitado se paga, (debe presentar el paz y salvo) si el

servicio no está habilitado se glosa.

20. Se solicitará factura de compra a insumos de alto costo o que el auditor valide en su

proceso de auditoría.

21. En los pacientes con cáncer los insumos no facturables en quimioterapia son guantes,

gasas, compresas, torundas, entre otros.

22. Se recomienda levantar la glosa automática a EXCEPCION de la glosa financiera.

Aplicativo ya lo está realizando de manera automática sin embargo validar si en algún

caso no está levantada esta glosa.

23. Para multiusuarios se debe glosar por el valor total de la sumatoria del valor copagos,

se puede anexar una lista en Excel con la relación de los usuarios a los cuales no les

aplico el descuento de la cuota moderadora o copago. Normatividad

24. Cuando en PMU se evidencian varias facturas con el mismo número de factura con

diferente fecha de radicado se audita con la última que se radicó.

25. Siempre que se digite código de glosa se debe validar que existe un monto de glosa,

así mismo no podrá evidenciarse un valor de glosa si no hay código de glosa.

26. El código de glosa aplicado debe corresponder a la observación del motivo de la

objeción.

27. El orden de la glosa es: se glosa / que glosa / y por qué lo gloso, especificar si no es

facturable porque o si no es pertinente por qué no lo es, las observaciones deben ser

concretas pero claras y completas, no pegar todo lo q dice la norma hay palabras que

no le aplican a la glosa.

28. Cada glosa se debe registrar de forma individual, así sea un mismo servicio, en el caso

los multiusuarios se puede anexar PDF sin embargo cada código debe ir ingresado

29. El cuidado (manejo) intrahospitalario se reconocerá uno por cada día que efectivamente

el paciente sea controlado, incluidos el de ingreso y egreso- normatividad.

30. La consulta de urgencias no es facturable en caso de que el paciente ingrese remitido

de igual manera que los pacientes programados- normatividad.

31. Las hemoclasificaciones de donante y receptor no se pagan si facturan

simultáneamente prueba cruzada mayor o procesamiento de hemoderivados están

incluidos.

32. Cuando facturan lisis de adherencias peritoneales se debe glosar por considerar que es

inherente al otro procedimiento facturado.

33. En procedimientos endoscópicos de vías digestivas altas y/o colonoscopia, facturan

simultáneamente en ocasiones gastroduodenoscopia diagnostica e intervencionista en

el mismo momento, se glosa la endoscopia diagnostica por estar incluida en la otra

facturada, dado que se considera vía de acceso.

34. Cuando el medico refiere uroanálisis contaminado, éste no es facturable, si le hacen el

mismo día coloración Gram y urocultivo, también no son facturables o también se

pueden glosar por pertinencia por q están contaminados no puede aportar a conducta

35. Si el uroanálisis es normal, el urocultivo no es facturable, también se debe glosar por

pertinencia.

36. Paciente gestante con controles prenatales o CPN MINIMO 5, no es pertinente toma

de VIH y de hepatitis según las guías del ministerio; solo es pertinente toma de

serología o VDRL en la atención al parto.

37. Si facturan y autorizan mismo servicio con diferente CUPS o sin ellos, se avala.

38. Traslados de Ambulancia: requiere autorización, soporte hoja de traslado en

ambulancia, resolución tarifas aplica solo para servicios con manual SOAT, para

servicios con manual ISS aplica Articulo 93 parágrafos del 01 al 12.

Si no se evidencia autorización, aplicar código glosa 438

Si no se evidencia soporte Hoja de traslado en ambulancia, aplicar código de glosa

338.

Si no se evidencia resolución tarifas (solo aplica para SOAT), aplicar código de glosa

338.

Si es un prestador y factura solo servicios de traslados-ambulancias y no hay

contrato aplicar 1.11 ya que deben anexar tarifas pactadas y no hay evidencia de

las mismas.

39. Reglas sobre la prescripción de las facturas se evidencia:

Verificar si la fecha de emisión de la factura supera tres (3) años de la fecha de

prestación del servicio.

Verificar si la fecha de radicación de la factura supera tres (3) años de la fecha de

expedición de la factura.

Cuando una factura no fue presentada en cafesalud en operaciones o en

operaciones en cafesalud en reorganización, la fecha de radicación debe tomarse

con la fecha de radicación de la acreencia presentada al proceso liquidatario de

cafesalud.

40. La radicación de las cuentas se debe revisar en, en PMU o SYC y en el portal HeOn

para este último realizar los siguientes pasos:

VERIFICACIÓN DE SOPORTES

1. La verificación de soportes de la acreencia se realiza por 3 módulos en el siguiente

orden:

Dentro la acreencia

FTP digitalización de soportes físicos que se encuentra en el escritorio

PMU-SYC

2. La verificación de contratos se realiza por:

La carpeta en FTP

Algunas IPS traen el contrato adjunto en físico o en las carpetas o digitalización

Portal de Heon Assurance modulo habilitar según régimen contributivo y subsidiado

3. Marcar en el aplicativo

Multiusuarios ( indicar la cantidad)

Recobro No PBS (mayor o igual al 50% valor total de la factura)

ARL como recobro

Anticipos

4. Con relación al formato de los Anexos técnico 2 y 3 no necesariamente debe decir el

tipo y/o número de anexo se valida siempre y cuando contenga los datos del usuario y

el servicio a facturar, cabe aclarar que en el anexo técnico 2 con que relacione que es

la notificación de urgencias se avala. Recordando que sala de observación no requiere

autorización adicional, este servicio lo arrastra la urgencia.

5. Para servicios con tarifas SOAT la urgencia arrastra (1) una habitación de 4 camas

siempre y cuando cumpla con lo descrito en el Articulo 47 parágrafo 2 manual SOAT.

6. Tener en cuenta que cuando se facturan la consulta de urgencias y adicionalmente

habitación 4 camas, el anexo 2 y correos arrastra habitación cuatro camas, bipersonal,

aplica también para procedimientos ejemplo Reducción cerrada.

7. En urgencias se pagan las Micronebulizaciones y los insumos de esta, se reconocen ya

sea realizada por enfermería o por terapia respiratoria. Teniendo en cuenta que si se

realiza terapia respiratoria integral, en este caso se paga la terapia respiratoria.

8. En hospitalizaciones no se reconoce la micro nebulización cuando en soporte se

evidencia que fue realizad por enfermería. Teniendo en cuenta que si se realiza terapia

respiratoria integral, en este caso se paga la terapia respiratoria mas no la micro

nebulización.

9. Las facturas con acta de conciliación por políticas de Cafesalud EPS no tienen validez

se auditan normal.

10. Cuando el prestador anexe una nota crédito se debe validar que efectivamente el

soporte sea relacionada a esta, de la misma manera el auditor esta en la capacidad de

definir el código a ingresar de glosa con base a lo descrito en la causal, teniendo en

cuenta códigos resolución 3047 de 2008, como lo validamos debe decir NOTA

CREDITO y relacionar:

Un numero

Una fecha

Una causal de glosa

Un valor

Ejemplo como ingresar la glosa: Glosa aceptada por IPS según nota crédito numero xxxx

con fecha de xxxxxx por concepto de xxxxxx por un valor de $xxx

SI es una carta adjunta, NO ES UNA NOTA CRÉDITO. Los dos casos se ingresan como

glosa sobre el insumo, procedimiento, medicamento que aplique, teniendo en cuenta la

observación Ejemplo si es nota crédito se debe colocar el número de la nota crédito, valor,

fecha y descripción, si es carta glosa Aplica glosa según carta enviada por el prestador en

donde aceptan glosa por el siguiente concepto: xxxx

11. Para reconocer el valor de las vacunas por la aplicación lo define el manual tarifario

según aplique:

SOAT: 40114 Acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad

y protección específica. Por sesión

ISS: Se valida en referencia (50031, 50032, 50033, 50034, 50035, 90141,

55033, 56032, 56031, 75113, 60031) Según aplique.

12. En las consultas de especialista, ayuda diagnostica en ambulatorios se debe tener en

cuenta factura, Autorización, soporte recibido por parte del usuario o soporte de consulta

con datos del especialista que realiza la consulta si no cumple se objeta con el código

339

13. UROTAC se homologa a TAC de abdomen con reconstrucción tridimensional y

dinámica.

14. Se requiere ODONTOGRAMA en procedimientos de odontología general a saber:

Amalgamas, Resinas, Detartrajes, Control de placa, Profilaxis, Pulpectomia,

Pulpotomia, Exodoncia simple. Para procedimientos de especialista Ej Cirugía

maxilofacial debe anexar autorización.

15. Los accidentes de tránsito que no se evidencie las facturas con tope SOAT o la carta

de agotamiento de tope SOAT se realiza objeción con código 336 por el valor total. Se

debe realizar auditoría integral ingresando la glosa con los códigos que aplique.

Teniendo en cuenta la pertinencia de los servicios facturados.

AUDITORIA SERVICIOS APOYO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA I, II Y III (O MAS) NIVEL Según el anexo técnico N° 5 de la resolución 3047 de 2008 en el inciso B "LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO" Numeral “3. Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias”. 3. Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias: a. Factura o documento equivalente b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Autorización. Si aplica. d. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. e. Comprobante de recibido del usuario f. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

Las ayudas diagnosticas de I nivel según resolución 5261 de 1994 no requieren del

aporte del resultado como soporte para pago de la cuenta médica. Así mismo la resolución 5261 de 1994 en su artículo 100 estableció las actividades radiológicas incluidas en el Nivel I de complejidad.

ARTICULO 100. RADIOLOGÍA. IMAGENOLOGIA. Para el primer nivel de atención se

incluyen las siguientes actividades y procedimientos Radiológicos: 1. Huesos Extremidades y Pelvis: - Manos, dedos, puño (muñeca), codo, pié, clavícula, antebrazo, cuello de pié (tobillo), calcáneo. - Brazo, pierna, rodilla, fémur, hombro, omoplato. - Pelvis, cadera, articulaciones sacro ilíacas y Coxofemorales. - Tangencial de rótula a 30, 60, 90 grados. Cráneo, Cara y Cuello: - Cara, malar, arco cigomático, huesos nasales, maxilar superior, silla turca, perfilograma, base de cráneo. - Senos paranasales, maxilar inferior, órbitas, articulaciones temporomandibulares, agujeros ópticos. - Cráneo simple. - Cráneo simple más base del cráneo. - Cavum faríngeo Columna Vertebral:

- Columna cervical. - Columna dorsal. - Columna lumbosacra - Sacrococcix 2. Tórax

- Tórax (PA o AP y Lateral), reja costal. - Esternón, articulaciones esterno claviculares 3. Abdomen

- Abdomen simple 4. Ecografía obstétrica.

Se informa de igual manera que en el ítem “F” de los numerales, “8. Atención inicial de urgencias”, “9. Atención de urgencias” y “10. Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria)” del Anexo Técnico N° 5 se enuncia como soporte de apoyo diagnostico “(…) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis (…)”. Por lo anterior: 1. Estudios radiológicos I nivel ambulatorios no requieren de reporte para avalar el pago

de la cuenta y tampoco aplica la glosa del 25% por falta de lectura del radiólogo.

Es válido o bien la firma o bien con el soporte, no requiere los dos. Se aclara que esto aplica para los servicios de I nivel (mencionados en la parte superior del presente documento).

2. Para los estudios radiológicos de I nivel en los servicios hospitalarios no aplica glosa

del 25% por falta de lectura del radiólogo, pero deben estar interpretados en la Historia clínica y/o Epicrisis. En caso de no evidenciarse interpretación, se deberá hacer la glosa respectiva.

3. Estudios radiológicos (nivel II en adelante-tac, ecografía-excepto obstétrica- resonancia,

etc.) hospitalizados requieren del soporte del reporte correspondiente y en caso de no presentarlo se debe aplicar la glosa del 25% como lo estipulan el Artículo 27 Parágrafo 1 del Acuerdo 256 de 2001 y el Artículo 23 Parágrafo 1 del Decreto 2423 de 1996.

4. Estudios radiológicos (nivel II en adelante) ambulatorios, se aplicará glosa del 100%

en caso de no contar con el soporte

5. El soporte de los estudios radiológicos debe tener:

Digital: Firma, nombre y registro médico

Electrónico: Nombre del médico, y registro médico

FACTURAS CON DIFERENCIA DE VALORES

1. Valor del aplicativo en la columna soportes es menor que el valor de la factura

(físico o imagen)

Ejemplo: Valor aplicativo $116000

Valor factura (físico o imagen) $2638000

-Se audita integral sobre factura física o imagen

-Si se presenta objeción que supere el valor soporte se glosa al 100% este valor.

Ejemplo: Los $116000, pero en la observación se describen las glosas de forma

específica, concreta y concisa junto con el valor total de la glosa.

Ejemplo: $500000 valor total glosa

Si, la glosa es parcial se aplica normal

Sí, no hay glosa se da finalizado.

2. Valor recobrado en la columna soportes del aplicativo es mayor que el valor de la

factura (físico o imagen)

Ejemplo Valor aplicativo $500000

Valor factura (físico o imagen) $200000

-Se aplica glosa de mayor valor cobrado tarifas código (229) $300000 y se audita sobre los

$200000 valor de la factura

3. Glosas financieras que reporta el aplicativo no se pueden levantar

4. Glosas de cruce automáticas se deben levantar

LINEAMIENTOS CODIGOS 1.11 Y 1.13

1. En caso de presunción de existencia de contrato y NO se tenga como verificar tarifas

CODIGO OBSERVACION

1.11 SE HACE DEVOLUCION AL PRESTADOR EN VIRTUD DE AUSENCIA DE CONTRATO LEGALIZADO ENTRE LAS PARTES CON SUS ANEXOS, QUE PERMITA VALIDAR LAS TARIFAS PACTADAS PARA LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO. SUJETO A NUEVA AUDITORIA

2. En caso de que el Acreedor NO adjunte ningún soporte (Factura, historia clínica,

autorizaciones, anexos, recibido del usuario y demás soportes en cumplimiento de

la resolución 3047 Anexo No. 5

CODIGO OBSERVACION

1.13 SE HACE DEVOLUCION AL PRESTADOR POR FALTA DE SOPORTE DE FACTURA Y/O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.11 SE HACE DEVOLUCION AL PRESTADOR EN VIRTUD DE AUSENCIA DE FACTURA Y/O DOCUMENTO EQUIVALENTE QUE PERMITA VERIFICAR SERVICIOS PRESTADOS Y SUS RESPECTIVOS SOPORTES, EN CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 3047/08 ANEXO NO. 5 LITERALES A Y B. SUJETA A NUEVA AUDITORIA

3. En caso de que el Acreedor NO adjunte ningún soporte y tampoco se tenga contrato

para verificar tarifas pero se presume de su existencia

CODIGO OBSERVACION

1.13 SE HACE DEVOLUCION AL PRESTADOR POR FALTA DE SOPORTE DE FACTURA Y/O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.11 SE HACE DEVOLUCION AL PRESTADOR EN VIRTUD DE AUSENCIA DE FACTURA Y/O DOCUMENTO EQUIVALENTE QUE PERMITA VERIFICAR SERVICIOS PRESTADOS Y SUS RESPECTIVOS SOPORTES, EN CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 3047/08 ANEXO NO. 5 LITERALES A Y B, ASI COMO, AUSENCIA DE CONTRATO LEGALIZADO ENTRE LAS PARTES CON SUS ANEXOS, QUE PERMITA VALIDAR LAS TARIFAS PACTADAS PARA LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO. SUJETA A NUEVA AUDITORIA

4. Tener en cuenta que cuando no se evidencie soportes, pero se encuentre la tapa

de la factura se debe generar devolución por (834) (Se hace devolución al prestador

ya que no se encuentran soportes de historia clínica completa o los soportes de

acuerdo al tipo de atención o servicios prestados en cumplimiento de la Res.

3047/08 anexo No. 5 literal B, ni en los soportes allegados por la IPS ni en la base

de datos de la EPS, que permita realizar la verificación y auditoria de los servicios

prestados. Sujeto a nueva auditoría.

5. Cuando se evidencie facturas por paquete, y se encuentre contrato por evento se

recomienda realizar devolución por (1.11) y realizar auditoría integral

6. Cuando se tienen facturas por evento y se encuentre contrato por evento se debe

validar que los servicios facturados estén incluidos en los servicios pactados en el

contrato de lo contrario aplica la (545)

7. 545 servicios no pactados, solo se utiliza cuando hay un contrato y podemos verificar

que servicios no se contrataron.

8. Tener en cuenta que cuando no se evidencia contrato físico o en Assurance, las facturas de esas fechas se liquidara SOAT pleno por la inexistencia del contrato.

9. Los contratos subsidiados y contributivos en Assurance que se encuentran inactivos o en proceso de activación se devolverá por la (1.11) y se realizará auditoría integral.

10. Cuando se evidencia soportes y no la tapa de la factura se recomienda devolver por la (1.11 y 1.13)

11. Recuerden prima el contrato físico, por lo cual el primer filtro en búsqueda de contratos será la FTP o en soportes anexos por el prestador(aplicativo acreencias o PMU, si no evidencio allí continuo en Assurance, si no hay contrato en ninguno de estos canales para la fecha de prestación de sus servicios procederá a auditar manual SOAT vigente para la fecha de prestación del servicio, a continuación relaciono algunos tips de contratos:

Si no se encuentra contrato físico continuar con el paso 2 que es validar en Assurance, recuerden si es contributivo solo cafesalud-prestar, si es subsidiado debe ser por Cafesalud subsidiado-prestar.

En Assurance podemos encontrar contratos en estado INACTIVO-ACTIVO-Y EN ESPERA DE APROBACIÓN, para lo cual se debe validar fecha prestación de servicios facturados , si para esta fecha se encuentran en estado INACTIVO Y EN ESPERA DE APROBACIÓN se debe aplicar código 1.11 y realizar auditoría integral, si está ACTIVO deben aplicar las tarifas que allí se encuentran.

Si no se encuentra contrato en FTP ni en Assurance para la fecha prestación de los servicios, se audita a tarifa SOAT.

Si facturan paquete pero el contrato esta por evento se aplica la 1.11 Si facturan paquete, autorizan paquete, hay contrato por paquete pero no está el

anexo con las tarifas aplica 1.11 y realizar auditoría integral. Si facturan servicios con tarifa propia y no se evidencia el valor de la tarifa propia

aplicar código 1.11 y realizar auditoría integral. Si facturan paquete, hay contrato, relacionan tarifa para algunos servicios, no está

pactado el servicio facturado aplican 545 y realizar la auditoría integral. Si se tiene un contrato por evento, facturan servicios domiciliarios, refieren unas

tarifas para unos servicios, el servicio que le están facturando no se encuentra la tarifa, quiere decir que no fue pactado, aplicar glosa código 545 y realizar la auditoría integral.

Los términos de referencia NO pueden ser tomados como un contrato, por lo

cual si no se cuenta con un contrato ya sea en Físico o Activo en assurance (recordando prima el contrato físico) los términos de referencia no son válidos como contrato así las tarifas sean las mismas que el prestador este facturando, por lo cual

en estos casos se debe realizar devolución con el código 1.11 ya que se presume

que hay un contrato pero no se evidencia.

12. Cabe resaltar que es de vital importancia en que el auditor tenga claro y como herramienta de trabajo adicional a lo anteriormente expuesto el ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS UNIFICACION Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009.