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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUARECINTO UNIVERSITARIO RUBÉN DARÍO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
Factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con pie diabético y manejo terapéutico utilizado, 1º de enero al 30 de junio de 2007, sala de Medicina Interna del Hospital Carlos Roberto Huembes
Autor: Silvia Marlene Andrade Medina
Tutor: Dr. Manuel S. Alfaro GonzálezDocente de Epidemiología
Managua, 09 de agosto de 2007
I. INTRODUCCIÓN
El pie diabético es considerado como las diversas lesiones que puede presentar el paciente diabético en sus pies como consecuencia de múltiples factores y entidades como la enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidad ortopédica y traumatismo. Es un motivo de consulta y de hospitalización muy frecuente en el Hospital Carlos Roberto Huembes. (1)
La diabetes sacarina produce alteraciones devastadoras en vasos grandes y de pequeño calibre, presentando aterosclerosis de vasos en edad mucho más temprana que la población normal. En vasos finos ocurre microangiopatía por el engrosamiento de la membrana basal con la resultante disfunción de dichas estructuras. Como es sabido, unas de las complicaciones más graves de la diabetes sacarina es la aparición de aterosclerosis en grandes y pequeños vasos particularmente los de las piernas y pie. (2)
Las lesiones ulcerosas de los pies suelen ser causadas por isquemia, neuropatía o una combinación de ambas las que pueden recibir tratamiento conservados técnicas reconstructivas o de radical. (2)
Dentro de las complicaciones crónicas están las lesiones neuropáticas y el pie diabético. Son las complicaciones crónicas incapacitantes más frecuentes de la diabetes. Gran parte de la morbilidad y disminución de la calidad de vida puede atribuirse a esta causa. (2)
El paciente diabético es más susceptible a la infección con disminución de los mecanismos de defensa, que lo favorecen o lo predispone a la infección por lo cual antes debe emplearse una antibiótico terapia oportuna ya que ésta en el paciente diabético puede tener grandes consecuencias.(3)
Es bien sabido que la infección altera el requerimiento de insulina del diabético y a menos que sea vigilada con el mayor cuidado, puede producir rápidamente cetoacidosis, por lo tanto no debe omitirse esfuerzo alguno para prevenir la infección pero cuando ocurre debe instruirse de inmediato la terapéutica adecuada.(1)
II. ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es un problema de gran importancia sanitaria, es una de las enfermedades más frecuentes en clínica y afecta por igual a países de alto y bajo desarrollo, aunque en los países en vías de desarrollo cobra menor magnitud, puesto que las enfermedades que aportan la mayor mortalidad son las infectocontagiosas y las muertes ocurren en edades más tempranas de la vida. (8)
La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 antes de Cristo), pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta enfermedad dentro de la salud pública a escala universal. En términos generales puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo. (8)
Actualmente se estima que su prevalencia es de aproximadamente el 2.5 % de la población mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geográficas y grupos étnicos, por ejemplo, en EEUU. Y la mayoría de los países europeos es de alrededor del 5 %. (9)
En los países desarrollados la mortalidad por diabetes mellitus ocupa entre el 4to. Y el 8vo.Lugar en cuanto a causa fundamental de muerte y en los países menos desarrollados también ha venido ocupando un lugar importante dentro del cuadro epidemiológico. (9)
Desde tiempos muy remotos ya se venia hablando de alguna lesión que se presentaban en los pies con diabetes mellitas y fue Avicena (980- 1037 de C), Medico árabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena. Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atención a la enfermedad arterial, la neuropatía y a la infección, así como a su interrelación con factores causales en el surgimiento de la lesión de la extremidad inferior del diabético. Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial periférica del paciente diabético se produce por lesión de las arteriolas y arterias de pequeño calibre. Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética, al favorecer la infección y destrucción del antepié, causa un 20% de las gangrenas diabéticas mientras que el 80% se deben a insuficiencia arterial. (5)
Actualmente en Nicaragua son pocos los estudios que se han realizado sobre pie diabético propiamente dicho, aunque algunos fueron hechos a cerca de diabetes arrojan datos asociados tales como: La monografía realizada en el HEADB (Hospital Militar Escuela Alejandro Davila Bolaños) Acerca de las complicaciones de la diabetes mellitas en pacientes ingresados se encontró al pie diabético como complicación mas frecuente con 28.8 %. Otra investigación similar en el hospital Hilario Sánchez de Masaya en 17 pacientes colocó la frecuencia de aparición en el 15.6%. Por otra parte se encontraron 3 estudios sobre pie diabético exclusivamente a partir de 1993, la cual evidencia una mayor preocupación por conocer el comportamiento de esta patología.
En un estudio realizado por el INACV, de 1750 pacientes examinados, 32.8 % presentan, no se relación con el sexo y la prevalencia aumento con el incremento de los años de evolución. En otras investigaciones de la frecuencia fue de 46.1 %: 16.5 % como lesión única y 29.6 % con lesiones de macroangiopatia. (3)
Cultivos de bacterias de las lesiones infectadas fueron positivos en el 58.8% de casos, reportados Proteus mirabilis 31.1%, el mas frecuente y otros menos frecuentes E. coli y P. aeruginosa 9%.(2)
Otro estudio determinó la alta incidencia de signos clínicos de osteomielitis en paciente con ulceras infectadas en pie diabético, reportándose que en 33 de 50 pacientes 66% se diagnostico osteomielitis.En el Hospital Carlos Roberto Huembes de los pacientes hospitalizados (61.1%) ingresan con la complicación del pie diabético con o sin infección descompensada o no metabolitamente. Por esta razón y todas la anteriormente mencionadas consideramos la necesidad de conocer la situación del manejo del pie de diabético haciendo énfasis en el uso de antibiótico terapia así como su correlación con los cultivos. A la mayoría de los pacientes con pie diabético no se les envía cultivo de exudado.
Generalmente son tratados con doble antibiótico basados únicamente en frecuencia etiológica, siendo penicilina y gentamicina los antibióticos mas utilizados en la terapéutica de estos pacientes. Un alto porcentaje se le aplica tratamiento radical, con amputación a diferentes niveles, por su grado avanzado de necrosis. (3)
Se dice que la neuropatía es más común en diabéticos de más de 50 años de edad, menos frecuentes en sujetos de menos de 30 años y rara en niños. Se considera a la diabetes mellitas la causa más común de neuropatía, pues su prevalencia se estima en no menos del 5 % de la población y aproximadamente del 15% al25 % de los diabéticos consultan por neuropatía sintomática. (6)
III. JUSTIFICACIÓN
El pie diabético sigue siendo una complicación de la diabetes muy frecuente en el hospital Carlos Roberto Huembes es un motivo de consulta y hospitalización
La falta de cicatrización de las úlceras del pie diabético afecta al 10% de la población diabética y es responsable de hospitalización prolongada, todo esto de la secuencia de eventos neuropatía y enfermedad vascular periférica causan en determinadas condiciones rotura de piel y pobre cicatrización. Esto favorece la infección, la cicatrización prolongada y finalmente la amputación, lo cual significa un poco mas del 50% de las amputaciones no traumáticas que son realizadas en pacientes diabéticos. (1)
La infección es un evento secundario en muchos casos de ulcera diabética, la rotura de la barrera de la piel del pie permite la entrada y la exposición a contaminación por periodos que pueden ser prolongados a causa de la lenta cicatrización. (1)
Las infecciones en el pie diabético son polimicrobianas: estafilococo y estreptococo son los más comunes; los anaerobios prevalecen en ulceras crónicas por lo cual el antibiótico elegido debe ser orientado para darle cobertura a los aerobios y anaerobios. (1)
Estudios realizados por el departamento de medicina interna del Taichung Veterans hospital de Taiwán sobre infecciones en pie diabético dentro de las Estos parecen Antecedentes: La infección del pie diabético continua siendo causa importante de hospitalización, el rango de edad más frecuente 43-82 años con edad promedio de 62.5 años, con relación al sexo la relación hombre- mujer fue de 1.9-1años, referente el sitio de infección mas frecuente: dedo gordo 53.8%, pierna 21.2%, celulitis mas lesiones del pie 18.8% y otras áreas 25%; fueron amputados 53 pacientes 665.3%.
Los estudios que se han realizado reflejan un valor de 40.2% en la prevalencia de arteriopatias oclusivas de miembros inferiores en la población de 65 años y más. En el caso de los pacientes con diabetes mellitas a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad, entre el 50 y 61.5% de los enfermos tienen manifestaciones clínicas evidentes en los sectores aorto-iliaco y femoropopliteo-tibial, las que se observan en todos aquellos con una evolución de la enfermedad superior a los 25 años. (3)
Según la escuela cubana de angiologia entre el 28 y el 32 % de la población diabética es portadora de macroangiopatia de la pierna y/o del pie, y los más afectados son los mayores de 65 años de edad. Así mismo se registran tasas desde 8 a 19.5 por cada 100 000 habitantes. (6)
En Cuba a partir de estudios de la velocidad de conducción se constato una frecuencia de neuropatía diabética de 36.2 % en diabéticos tipo I y de 65.2 % en diabéticos tipo II. (6)
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con pie diabético y cuáles son las intervenciones terapéuticas empleadas en esta
patología, en el período del 01 de enero al 30 de julio de 2007 en la sala de Medicina Interna del Hospital Carlos Roberto Huembes?
V. OBJETIVOS
Objetivo General:
Identificar los diferentes factores que inciden en la aparición de infección en úlceras de pacientes con pie diabético y el manejo terapéutico empleado
Objetivos específicos
1) Determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala de Medicina Interna
2) Determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con pie diabético infectado.
3) Valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético infectado
4) Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos que se están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia hospitalaria según estadio de la lesión
VI. MARCO TEÓRICO
DIABETES MELLITUS:
DEFINICION: La diabetes mellitas es un síndrome con alteración del metabolismo e hiperglucemia inadecuada con carencia absoluta de secreción de insulina, disminución de sus eficacias biológicas o ambas.
La diabetes mellitas es responsable de la perdida de años de vida y disminución de la productividad, sufrimiento físico y emocional y considerable costos médicos y sociales. Las complicaciones crónicas de esta enfermedad constituyen un problema de salud a gran escala. Entre estas complicaciones se encuentran aquellas que aparecen en los pies, conocidas como úlceras diabéticas o síndrome del pie diabético, que conducen a una alta incidencia de amputaciones, a demás de los efectos secundarios negativos, como sufrimiento y costos para el paciente, su familia y la sociedad.(7)
BASES PARA EL DIAGNOSTICO.
DM: Glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos muestras distintas. Glicemia mayor de 200 mg/dl a las 2hras luego de darle 75g de glucosa oral Una glicemia mayor de 140 mg/dl en una toma al azar
La mayoría de los pacientes es de cuarenta años de edad y obesos.
Los síntomas incluyen polidipsia, poliuria, polifagia. Al momento del diagnostico, la cetonuria y perdida de peso por lo general son pocos comunes. En mujeres una manifestación inicial puede ser vaginitis por cambios. Muchos pacientes tienen pocos síntomas o ninguno.
Glicemia en plasma es de 140 mg/dl. O mayor después de ayuno toda la noche, en más de una ocasión. Después de 75 gramos de glucosa oral, los valores diagnósticos son 200 mg/dl. o más, dos horas después de la glucosa oral y cuando menos una vez entre cero y dos horas.
A menudo están relacionadas hipertensión, hiperlipidemia y aterosclerosis. (7)
PIE DIABETICO:
El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica y es el resultado de la interacción compleja de diferentes factores. Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los valores de glicemia, que van a desencadenar alteraciones vasculares de la micro y macro circulación, alteraciones neuropáticas y propensión especial al padecimiento de infecciones. (1)
Factores de riesgo del pie diabético:
El control de los factores de riesgo del pie diabético desempeña un papel fundamenta en la reducción de la incidencia de esta afección. En el análisis de los factores de riesgo que predisponen al pie diabético hemos encontrado en estudios epidemiológicos como factores fundamentales: pacientes con diabetes mellitas con tiempo de evolución de la enfermedad superior a 10 años, de edad del paciente, especialmente en los individuos mayores de 50 años, antecedentes de ulcera o amputación, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatia, presencia de otras complicaciones diabéticas bajo el nivel socio económico del paciente y aislamiento social, deficiencias en la dieta, deficiente educación en el cuido de los pies y otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular.(1)
Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabético que están muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores, estos son: presencia de infección severa, vasculopatia periférica, retinopatía proliferativa, osteomielitis y amputación previa. (1)
PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DEL PIE DIABETICO:
Neuropatía diabética.
Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, sin embargo en la actualidad no se han definido su verdadera incidencia y prevalencia debido a la falta de consenso para emplear una metodología estandarizada para su diagnostico. No obstante se acepta de forma general que la frecuencia de neuropatía diabética se encuentra entre el 5 y 80% de los diabéticos examinados. Se presenta tanto en la diabetes tipo 1, como en la diabetes tipo 2, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 10 años de evolución, aunque en pacientes con diabetes tipo 2, al existir periodos largos de hiperglicemia asintomático, este tiempo puede ser más corto. (1)
Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de patología en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropatía diabética; la desnervación sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a veces al desarrollo de articulaciones de Charcot. (1)
El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la inmunidad celular causada por la hiperglucemia y los déficit circulatorios originados por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones cutáneas periféricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infección micótica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con úlceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen síntomas sistémicos hasta una fase posterior con una evolución desatendida. Las úlceras profundas, y en especial las úlceras asociadas con algún grado detectable de celulitis, exigen hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistémica e incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafía ósea. (1)
El desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputación.
En la literatura se recoge que la mayoría de los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen alguna evidencia de neuropatía: en España esto ocurre en casi el 23% de los pacientes. En EEUU más del 25% de los pacientes con diabetes mellitas padecen de neuropatía periférica. (1)
La enfermedad vascular periférica
Es el clásico estudio de Framinghan quedo establecido que la edad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en la población diabética que en los que no padecen esta enfermedad.
Balumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios epidemiológicos y clínicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7.0 y el 40.0 % de los diabéticos examinados, en dependencia del uso de criterios clínicos, de criterios de Doppler ultrasonográfico o de ambos procederes. (1)
Macro angiografía diabética
Al igual que la arteriosclerosis, la macroangiopatia diabética tiene como característica primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultánea a las arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas, renales y de las extremidades. (5)
La isquemia tisular condiciona un cuadro clínico en dependencia de las estructuras orgánicas cuyo aporte sanguíneo arterial resulta empobrecido; en el caso de las extremidades inferiores su expresión máxima es la gangrena, proceso consecutivo a lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes. (5)
Es frecuente la asociación de la macroangiopatia del diabético en los miembros inferiores con otras entidades como cardiopatía isquémica e insuficiencia cerebro vascular, lo que constituye un factor agravante del estado de salud de estos pacientes. Estudios realizados McCooK y colaboradores reportan asociación a diferentes afecciones, donde 30.4 % de los pacientes con macroangiopatia de miembros inferiores presentaban cardiopatía isquémica, 5.5 % insuficiencia cerebro vascular, 1.8 % angina abdominal y 22.6 % hipertensión arterial. (5)
Microangiopatía diabética
Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al nivel del micro circulación. La epidemiología este engrosamiento no es oclusivo y se destaca como el cambio dominante en la retinopatía y en la neuropatía, pero en las extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca o húmeda.(1)
Infección
Constituye un factor agravante dentro este cuadro. Puede asociarse a lesiones neuropáticas e isquemicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son más susceptibles de sufrir infección y una vez que esta se ha establecido presentan una gravedad y dificultades para el tratamiento. (2)
Estudios realizados en cuba demuestran que el pie diabético neuroinfeccioso es la primera causa de ingreso en los servicios de angióloga: aproximadamente el 80 % de
los pacientes que ingresaron por pie diabético tienen sepsis, lo cual pone en evidencia su frecuencia elevada como lesión importante del pie diabético. (2)
El pie diabético es un problema de salud que se ha incrementado en los últimos años a pesar de los recientes avances en su tratamiento. (2)
Para lograr cambios en el comportamiento de este fenómeno se requiere de un estudio profundo con un enfoque clínico, epidemiológico y social y lograr un conocimiento integral de la problemática como pilar fundamental para su prevención. (2)
La epidemiología es fundamental para logra mayor impacto en el programa de control del paciente con diabetes mellitas, pero se necesita un personal de la salud capacitado en todos los niveles del sistema, capaz de ejecutar todas las tareas que impone la epidemiología para solucionar este problema de salud con un enfoque comunitario. (2)
Factores que predisponen a la infección:
Para obtener unos resultados óptimos en el tratamiento del pie diabético, debemos conocer tanto los factores etiopatogénicos que actúan en la producción. (2)
De las lesiones como la fisiopatología de las mismas. Por ello, difiere notablemente el manejo de una ulcera isquémica, neuropatía o mixta. (2)
La infección se puede añadir a cualquiera de las anteriores o ser por sí misma el factor predominante. (2)
Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y a evitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma tórpida a pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. (2)
Una secuencia fácil de realizar es la que mostramos en el algoritmo siguiente.
Pie diabético
Pulsos periféricos
Pulsos presentes pulsos ausentes
Descarta la isquemia isquemia
Pruebas de sensibilidad pruebas de sensibilidad
Positivas negativas positivas negativas
Etiología etiología etiología etiologíaTraumática neuropática isquémica neuroisquémica
Infección
Como hemos reflejado en el algoritmo anterior lo primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos indicara que la isquemia se encuentra implicada en la patógena de la lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la palpación de los pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de la misma puede dificultar La maniobra exploratoria. (2)
Nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: la desaparición del vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis), la atrofia del tejido celular subcutáneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son signos de isquemia. (2)
El paciente también nos puede referir historia de claudicación intermitente o la presencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al colgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la enfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia de neuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas en su extremidad. (2)
La polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma mas frecuente de neuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre la afectación motora, aparece primero en las regiones mas dístales de la extremidad y progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución “en calcetín”. (2)
El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada por:
La perdida de la barrera protectora de la piel Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada. Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la
disminución del flujo causada por la vasculopatia. Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección
bacteriana. Edad avanzada. Más de 10 años de evolución de la diabetes. Falta de cicatrización de las heridas. Paciente que no haya recibido profilácticamente. (4)
Las infecciones de piel se clasifican en
LevesHay una ulcera superficial, mínimo pus celulitis, sin síntomas ni signos de diseminación.
Moderadas La ulcera es mas profunda, hay absceso, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis con desviación de la formula a la izquierda.
SeverasLos pacientes descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la pierna, letárgica, fiebre alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar la infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido neurótico, gas en el tejido y drenaje espeso. (4)
Principales microorganismos que se presentan que se presentan en las ulceras en pacientes con pie diabéticos:
Los gérmenes más frecuentes fueron: cocos gram positivos, bacilos gram negativos, aerobios y anaerobios; el principal coco gram positivos es el Streptoccocus aureus, también los Streptococcus del grupo B.
Los gram negativos comunes son la E. coli, Bacteriodes fragilis, así como: Pseudomonas sp, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, klebsiela neumonie; flora bacteriana muy similar a la cultivada en 1993 en este mismo hospital y la reportada por la literatura internacional. (9)
INFECCIONES DEL PIE DIABETICO
En el diabético la infección del pie está favorecida por varios factores: alteraciones de pequeños y grandes vasos, neuropatía, traumatismos, mala higiene.
Etiología
ETIOLOGÍAS DEL PIE DIABÉTICO
Pilares diagnósticos
a) clínicos.
Las lesiones del pie diabético se clasifican en diferentes grados de acuerdo a: la profundidad de la lesión ulcerosa, la presencia o no de celulitis, el posible compromiso óseo y la existencia de signos generales de toxiinfección. En ello se basa la elección del plan terapéutico inicial. (8)
b) paraclínicos
Toma de material de la profundidad para estudio microbiológico, mediante hisopo o aspiración con aguja.
Radiografía de pies.
Hemocultivo (2), si hay síntomas generales de infección. (8)
CLASIFICACION DE PIE DIABETICO:
Es importante seguir clasificaciones y graduaciones que evalúen el estado y evolución de las ulceras. Una de estas escalas es el sistema de Wagner (6), que clasifica el pie diabético desde una condición con laceraciones pre-ulcerativas grado 0 – hasta una condición con gangrena extensa- grado 5 de forma objetiva y valorando fundamentalmente el grado de profundidad y afectación de tejido y la infección. Aunque esta escala deja al margen algunos aspectos de isquemia, sigue siendo de gran utilidad. (6)
INFECCIONES DEL PIE DIABETICO:
GERMENES
1) leve (superficial, con extensa celulitis poco, ausencia de isquemia significativa y de signos de toxicidad sistémica): no ponen en peligro la
extremidad
El más frecuente es S. aureus, siguiéndole Streptococcus spp.
facultativos. Poco frecuentes: bacilos Gram negativos y anaerobios.
2) grave (celulitis extensa, linfangitis, úlceras profundas, isquemia pronunciada,
osteomielitis): amenaza la extremidad.
Flora polimicrobiana: S .aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp., bacilos Gram negativos y anaerobios.
A medida que las lesiones aumentan a grados superiores, aumenta la posibilidad de sufrir una amputación y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Los grados I, II, III. Se correlacionan con lesiones neuropáticas y los IV Y V con lesiones isquemias. (6)
ESCALA DE WAGNER
….Grado Características 0 Ninguna, pie riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas
1 Ulceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel
2 Ulceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada
3 Ulceras profundas más absceso
Extensa, profunda, secreción y mal olor
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
SIGNOS Y SINTOMAS DE PIE DIABETICO:
MANIFESTACIONES SINTOMAS SIGNOS
Complicaciones vasculares
pies fríos Claudicación intermitente.Dolor en reposo, principalmente nocturno.
Pulsos podálicos, poplíteos o femorales ausentes.Sonidos femoralesRubor dependientePalidez plantar a la elevación Tiempo prolongado de llenado capilarDisminución de la temperatura de la piel.
Complicaciones Neurológicas
Sensoriales-sensación de calor y hormigueo-dolor-hipersensibilidad-pies fríos
Motoras-debilidad (pie caído)
AutónomasSudación disminuida.
Sensoriales:-déficit vibratorio y propioceptivo, luego disminución de la percepción, de la temperatura y del dolor.Motoras-los reflejos de los tendones de Aquiles disminuidos o ausente, luego el patelar y debilidad
Autónomas-sudación disminuida o ausente.
Manifestaciones músculo esqueléticas
-cambios graduales en la forma del pie.-cambios repentinos, sin dolor en la forma del pie, com. Inflamación y sin trauma.
Pie cavo con dedos en garra-pie caído- pie con arco bajo (articulación de charcot)artropatía neuropática
Dermatológicas -heridas tremendamente dolorosas o sin dolor.- herida que sanan lentamente, no sanan o se necrosan.-cambios en el calor de la piel (cianosis, rubor)-descamación y comezón crónica o resequedad de los pies.-infección recurrente ( paroniquia, pie de atleta)
Piel
Resequedad anormal -infección crónica, lesiones queratóticas con o sin hemorragia (plantares o digitales)-ulceras tróficas- pelo escaso o ausente.
DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO:
-Historias clínicas del paciente Anamnesis Examen físico.Doppler y/o arteriografía (cuando esta indicado cirugía arterial directa)
- bacteriología del exudado (cultivo de la lesión)
PREVENCION
Aproximadamente 40% de las lesiones se pueden evitar y tratar de forma más temprana. En los pacientes diabéticos existe uno más de los siguientes factores de riesgo: falta de cuidados sobre el pie, manipulación inadecuada o retraso diagnóstico terapéutica. Los dos primeros se hubieran evitado con una adecuada educación de los pacientes. Una educación sobre los cuidados del pie para la prevención de las lesiones, ha mostrado que puede reducir el número de lesiones así como la severidad de las mismas.
Con respecto al retraso diagnostico y terapéutico se considera que un fácil acceso de los pacientes a centros especializados, complementado con programas de formación destinados a los médicos que se enfrentan a diario a esta compleja patología, debe conducir a una disminución en el numero de amputaciones que sufren nuestros diabéticos(5)
1. PREVENCION PRIMARIA
El paciente diabético debe utilizar siempre zapatos amplios, confortables y bien acojinados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras.
Son preferibles las medidas y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y sin costuras, remiendos o dobleces. Se evitaran las ligas. Es necesario lavarse los pies diariamente, con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos. No remojar durante periodos más prolongados para evitar la maceración. Es preferible usar un gel o jabón de ph ácido. Los pies deben ser inspeccionados a diario. La planta de los pies debe ser vista con la ayuda de un espejo. Si usted no puede hacerlo de forma adecuada por problemas de artrosis o porque su vista esta afectada por la diabetes es recomendable que lo haga un familiar. Tras el lavado es importante secar cuidadosamente los pies, evitando n lo posible la fricción con toallas muy rugosas. Es importante mantener bien secos los pliegues entre los dedos, después de un correcto lavado y secado, se puede emplear polvos talco con oxido de zinc sobre las zonas donde se acumula la humedad. (5)
En caso de que el pie presente abundante callosidad (sobre todo en los talones), sequedad o grietas, se utilizara una vez realizada la limpieza una crema hidratante a base de lanolina. La crema hidratante no debe ser colocada en los pliegues entre los dedos ya que conduce a maceración y a una puerta de entrada a la infección. (5)
No utilice callicidas, ni manipule los callos u otras lesiones de los pies deben ser tratadas por un podólogo, evitar mejorar los pies en agua demasiado caliente. No utilizar almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente para calentarse los pies. Los diabéticos al tener alterada la sensibilidad pueden producirse quemaduras. Antes de introducir el pie en el agua caliente, se debe comprobar la temperatura del agua introduciendo el codo. (5)
Una regla muy importante es no cortar las uñas sino limarlas. Si se utilizan objetos cortantes (tijeras, corta uñas, cuchillas) se puede lesionar la piel y ser el punto de partida de una infección, debe utilizarse lima de cartón (no metálica), las uñas deben limarse no mas allá del limite de los dedos y sus bordes han de quedar rectos. (5)
Nunca caminar descalzos sobre cualquier tipo de superficie o piso.Camine diariamente y no fume.Solicite atención médica inmediata en caso de lesión, ampolla o supuración. Una infección banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias. (5)
2. PREVENCION SECUNDARIA
Evitar la gangrena en los grados 1 y 2 mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presión, alzado ortopédico, tratamiento podológico de deformidades ungüeales, riesgo sanguíneo, etc) debe intervenir el equipo multidisciplinario especializado. (5)
3. PREVENCION TERCIARIA
Evitar amputación en los grados 2 y 5 debe intervenir el equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo multidisciplinario. (5)
USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICO:
La aplicación de la terapéutica antibiótica, es casi tan antigua como la misma ciencia biológica y microbiológica. Actualmente existe menos controversia sobre la indicación correcta de antibióticos profilácticos en el paciente quirúrgico. Se ha estandarizado la elección de los agentes, la oportunidad y la vía de administración, sobre la base de numerosos estudios prospectivos bien planificados, lo que han demostrado menor tasa de infección de las heridas en el grupo de profilaxis antibiótica que en los grupos no tratados o tratados con placebo. La evidencia sugiere que la profilaxis puede ser beneficiosa en los procedimientos quirúrgicos limpios o limpios contaminados. (9)
Los antibióticos profilácticos los podemos definir como aquellos que se emplean para prevenir infecciones. (9)
TRATAMIENTO
LOCAL
1) Desbridamiento químico (ENZIMAS) y/o quirúrgico.
2) Antisépticos orales.
3) Cura seca.
4) No se aconseja crema en lesiones abiertas.
Los antibióticos tópicos o soluciones son efectivos para las bacterias pero tóxicos para las células de la cicatrización.
El desbridamiento quirúrgico es necesario para limpiar la ulcera infectada en su profundidad y remover todo el tejido neurótico. (9)
GENERAL:
1) Antibioticoterapia2) Vasodilatadores.3) Cirugía arterial directa4) Tratamiento de neuropatía periférica.5) Tratamiento ortopédico
Los antibióticos pueden ser administrados inmediatamente después de que se han tomado las muestras apropiadas para cultivos. La selección de este inicialmente se basa en la sospecha del agente patógeno (tratamiento empírico) Hay que tomar en cuenta el grado de infección, es decir que amenaza el miembro infectado o la vida del paciente. Recordar que los amino glucósidos deben ser evitados al, máximo por su nefrotoxicidad. (9)
De no responder la infección al tratamiento empírico, antimicrobianos deben ser cambiados según resultados bacteriológicos.
La duración optima de la terapia antimicrobiana:
Infección de tejidos blandos: 2 a 3 semanas Osteomielitis: 4 a 6 semanas.
Terapéutica
Principios:
Para iniciar una antibioterapia por vía sistémica se requiere una clara evidencia clínica de signos de infección.
La sola presencia de microorganismos sin una clínica de proceso inflamatorio debe ser considerada como colonización y sólo requiere control evolutivo.
El hallazgo de gas en los tejidos orienta a infección por anaerobios o enterobacterias.
La existencia de signos de osteitis u osteomielitis con frecuencia se relaciona con infección por Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y anaerobios.
Si la infección es grave es necesario internar al enfermo y usar la vía intravenosa.
En lo posible evitar los aminoglucósidos por el riesgo de lesión renal.
En todas las situaciones el tratamiento está a cargo de un equipo médico-quirúrgico. (9)
PLANES DE ANTIBIÓTICOS
Tratamiento del pie diabético
Infección del pie diabético ATB de elección
Leve (S.aureus, Streptococcus pyogenes)
-aminopenicilina/IBL 500mg/IBL c/6 horas v/o por 2 sem.
-o cefalosporina 1ªG 1 g c/6 horas v/o por 2 sem.
-o clindamicina 300 mg c/8 horas v/o por 2 sem.
Grave (S.aureus, Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, y bacilos gram negativos aerobios, anaerobios en asociación.
-aminopenicilina/IBL 1.5 g c/6-8 h i/v + FQ (o aminósido)
-o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) i/v (o ciprofloxacina) i/v + clindamicina 300 mg c/6 h i/v (o metronidazol)-ó imipenem 500 mg c/6 h i/v
VII. DISEÑO METODOLÓGICO
Tipos de estudios; descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
Universo: 150 pacientes egresados con diagnóstico de diabetes mellitus en el hospital Carlos Roberto Huembes en el servicio de medicina interna, en el periodo del 1° de enero al 30 de junio de 2007.
Muestra: en el estudio no se seleccionará una muestra, se tomarán todos los 150 pacientes que presentaron pie diabético infectado, egresados en el hospital Carlos Roberto Huembes durante el periodo del 1° de enero al 30 de junio del 2007.
Unidad de análisis y de observación: Expedientes clínicos de los pacientes seleccionados con diagnóstico de pie diabético egresados de la sala de Medicina Interna del hospital Carlos Roberto Huembes en el periodo del 1° de enero al 30 de junio de 2007.
Criterios de inclusión:
Están incluidos en el estudio los pacientes que cumplen con los criterios de pie diabético infectado:
Infección crónica Ulceras tróficas Resequedad anormal, Lesiones queratóticas con o sin hemorragia Cambios de coloración de la piel Ausencia o disminución de pulsos pedíos Disminución de la temperatura, Disminución de la propiocepción, percepción y dolor
Pacientes tratados con antimicrobianos y otras medidas de sostén, ingresados en el periodo de enero a junio 2007, en la Sala de Medicina Interna del Hospital Carlos Roberto Huembes
Criterios de exclusión:
Pacientes hospitalizados en sala de Servicios Privados
Pacientes con expediente incompleto
Pacientes menores de 20 años de edad
LISTA DE VARIABLES
Variable dependiente: pie diabético
Variables independientes:
Para determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala de Medicina Interna
Proporción de diabéticos egresados
Proporción de pie diabético egresados
Tiempo de evolución de diabetes
Tratamiento para control de la diabetes
Tratamiento recibido previo a hospitalización
Para determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con pie diabético infectado
Edad
Sexo
Procedencia
Para valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético infectado
Nivel de clasificación según la escala Wagner
Gérmenes aislados de la lesión
Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos que se están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia hospitalaria según estadío de la lesión
Otras medidas terapéuticas
Antimicrobianos para el pie diabético
Días de hospitalización
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL
INDICADOR... ESCALA O VALOR
Proporción de diabéticos egresados
Proporción de diabéticos egresados por sala
Diabéticos egresados/total de pacientes x 100
25%50%75%100%
Proporción de pie diabético egresados
Proporción de pie diabético egresados por sala
Pie diabéticos egresados/total de pacientes diabéticos egresados x 100
25%50%75%100%
Tiempo de evolución de la diabetes
Tratamiento para control de la diabetes
Tratamiento recibido previa hospitalización
Años que tiene el paciente de ser diabético
Tipo de tratamiento que recibe para el control metabólico.
Tipo de tratamiento que el paciente recibió antes de acudir al hospital para el tratamiento del pie diabético.
Años de evolución de la diabetes
Menor de1010 a 2021 a 3031 a mas
Hipoglicemiante Insulina Dieta
CuracionesAntibióticos Ninguna
Edad
Sexo
Procedencia
Tiempo que una persona ha vivido, contabilizándose desde el nacimiento hasta la fecha en que se realiza este trabajo
Diferencia física constitutiva del varón y la mujer.
Lugar donde vive el paciente.
Años de edad20-2930-3940-4950-5960 a más
Masculino Femenino
Urbana rural
Nivel de clasificación según la escala Wagner
Estado clínico del pie diabético del paciente según clasificación Wagner
Nivel de severidad de la infección.
Grado IGrado IIGrado IIIGrado IVGrado V
Gérmenes aislados de la lesión
Gérmenes aislados en los cultivos de exudados de las lesiones.
Gram. positivos
Bacilos Gram. negativos
AnaerobiosOtras medidas terapéuticas
Otros manejos terapéuticos para la lesión
Curaciones desbridamientopediluvioQuirúrgico
Antimicrobianos indicados empíricamente
Días de hospitalización
Tipo de antibiótico que recibió el px. al momento de ingresarlo, basado en datos clínicos
Tiempo que permanece en el hospital.
Días de estancia hospitalaria.
penicilinagentamicina ceftriaxonaclindamicinaotros
0 – 910 – 1920 - 29 > 30
Fuente de información: fuente secundaria representada por los expedientes clínicos de los pacientes con pie diabético seleccionados.
Instrumento: se elaborará una ficha de recolección de datos que reúnen los ítems correspondientes a cada variable del estudio. Se hará una prueba de validación de 10 expedientes por un médico especialista en Medicina Interna. Posteriormente la recolección se hará… Los datos serán capturados en una Base de Datos diseñada en el Programa EpiInfo 3.3.2 y se expresarán en tablas y gráficos para su posterior análisis.
Técnica es el análisis de expedientes clínicos. La ficha de recolección de datos es el
instrumento que mejor se adecua al estudio ya que la información requerida se
encuentra en los expedientes clínicos de los sujetos en estudio. El propósito de la
ficha de recolección de datos es recabar información relacionada con las
características de los pacientes con pie diabético en base a nuestros objetivos
propuestos para este estudio.
Esta ficha de recolección de datos está estructurada en dos partes: los datos generales
donde incluimos: No de expediente, sala(s) donde estuvo hospitalizado el paciente,
fecha de ingreso, fecha de egreso del paciente y los datos específicos donde
incluimos: edad, sexo, procedencia, período de estancia intrahospitalaria estado
nutricional, tipo de alimentación, comorbilidad, días de evolución del cuadro
complicaciones, plan terapéutico y valoración final. Estos datos se obtendrán de: La
historia clínica, notas de ingreso, notas de recibo, nota de evoluciones, notas de
visitas en pm y notas de enfermería. Está diseñada con preguntas cerradas en su
mayoría Para su administración se seguirán los siguientes pasos:
1. Se obtendrá el número de expedientes clínicos consignados en nuestra
población en el departamento de Registro del hospital, previa autorización de
la dirección.
2. Se revisará el orden lógico que debían de tener los expedientes clínicos y en
el caso de los que no estaban ordenados los ordenamos.
3. Se extraerá los datos generales que están plasmados en la ficha de recolección
de datos.
4. Se extraerá los datos específicos que están consignados en la ficha de
recolección de datos.
Plan de análisis: Cruces de variables
Para profundizar en la información se hará cruces de variables de acuerdo a los
propósitos del estudio, tales como:
1. Proporción de diabéticos egresados del total de pacientes.
2. Proporción de pie diabético egresados del total de diabéticos
3. Diagnóstico de pie diabético y evolución de la diabetes
4. Morbilidad por pie diabético y tratamiento previo a la hospitalización
5. Morbilidad por pie diabético según Edad , sexo y procedencia
6. Morbilidad por pie diabético según clasificación Wagner y días de
hospitalización.
7. Morbilidad por pie diabético y Otras medidas de sostén
8. tratamiento antimicrobianos para pie diabético y gérmenes aislados
Conocer las características socio-demográficas de los pacientes ingresados con pie diabético infectado
Pie diabético según edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución de la diabetes, tratamiento para la diabetes, Díaz de hospitalización, nivel de clasificación según la escala Wagner, tratamiento recibido previo a la hospitalización, antibióticos empleado empíricamente.
BIBLIOGRAFIA
1-Tratado De Patología Quirúrgica, Bases Biológicas De La Práctica Quirúrgica Moderna. D. C. Sabiston. 13ª. Edición (Pag 161-167)
2- Consejo Sobre Prevención, Control, Tratamiento De La Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. Alad.Oct 1995.
3- Abordaje Del Pie Diabético En El Servicio De Medicina Interna Del Hospital Carlos Roberto Huembes 01 De Enero Al 30 De junio del 2007 (Nombre Del Doctor Que Nos Dio La Información)
4- Principios De Medicina Interna. Harrison. 13ª Edición .Vol 2
5- Tratado De Medicina Interna. Cecil. Wyngaaden Y Smith. V18 Edición. Vol 2
6- Medicina Interna. Jayh. Stein. 3era. Edición.Tomo 2.
7-Diagnóstico Clínico Y Tratamiento. Lawrence M. Ternier, Jr Stephen J. Mc Phee. Maxina A. Papadakiis. 1996. 31 Edición.
8-Endocrinología. Fundamentos De Medicina. Arturo Orrego M.3 Edición.
9-Diabetic Foot Infection: A Preliminary Report Department Of Internal Medicine. Kao-Hajung-Ihsuch. Teaching Veteran General Hospital, Taiwan Republic Of China.
HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBESMEDICINA INTERNA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOSMANEJO DEL PIE DIABETICO INFECTADO
I- DATOS GENERALES
Expediente____________
Edad_____________________
Sexo_____________________
Procedencia___________________________________________
Escolaridad _____________________
II- MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
Años de ser diabético: _________________Hospitalizaciones previas: ____________________________________
TRATAMIENTO:
Insulina: ___________________Hipoglicemiantes: ____________________Dieta: ________________________
NIVEL DE CONTROL:
Hospitalizaciones:___________________________________________________________ Número de veces que se hospitaliza por mes:_________________
III- CARACTERISTICAS DEL PIE DIABETICO (WAGNER)
Clasificación según evolución de las ulceras
Grado I:_ ___________________________________________________Grado II:______________________________Grado III:______________________________Grado IV:______________________________Grado V:_____________________________
Tiempo de evolución:_____________________Tratamiento previo: SI _____________ NO _____________Antibioticos:_________________________________________________________________________________________________________________Curaciones:___________________________________________________
Ninguno:______________________________________________________
IV- MANEJO HOSPITALARIO:
Especialidad tratante:_______________________________________
SERVICIOS INTERCONSULTANTES:Cirugía plástica:____________________________________________Ortopedia:__________________________________________________Cirugía vascular:___________________________________________Otros:______________________________________________________
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AL INGRESO:
Tipo y dosis:___________________________________________________
Duración:_____________________________________________________
Vía de administración:_________________________________________
MANEJO NO FARMACOLOGICO:
Cura seca: SI __________ NO _________
Debridacion: SI __________ NO _________
Pediluvio: SI __________ NO _________
Quirúrgico: SI __________ NO __________
NIVEL DE AMPUTACION:
Desarticulación: __________________________________
Supracondilea: ____________________________________
Infracondilea _____________________________________
Rayos: _____________________________________________
BACTERIOLOGIA:
Cultivo de exudado: SI ________ NO ________
Germen aislado: ___________________________________
Sensibilidad antibiótica:______________________________________
Recibió tratamiento indicado: SI _________ NO ________
Reingresos: SI _________ NO _________
CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO
Actividad Fecha Lugar Descripción Gastos Costo U$
Elaboración de primera parte del
trabajo
2/07/075/07/07 Biblioteca
UNAN
Tema, planteamiento del problema, objetivos,
revisión bibliográfica
Transportepapelería
10.00
Segunda parte del trabajo
9/07/0712/07/07 Biblioteca
UNAN
Justificación, introducción
antecedentes, variables, Operacionalización de
variables
Transportepapelería
10.00
Tercera parte del trabajo
16/07/0720/07/07 HCRH Marco teórico
Transportepapelería
10.00
Cuarta parte del trabajo
23/07/07
HCRH Recolección de los datos
TransportePapeleríaPago por llenado de instrumento
40.00
Trabajo final27/07/0730/07/07 Biblioteca
UNAN
Últimos detalles en la organización del trabajo
final.
Transportepapelería
10.00
Levantado de texto e Internet
6/08/07CYBER
Introducción de los datos en la computadora.
TransportePapelería, 40 horas
50.00
Impresión de trabajo final
8/08/07UNAN
Impresión del protocolo final
TransportePapelería impresión
40.00
Tutorías02/07/07
al 06/08/07
FCMHFVP
Asesoramiento para la elaboración del
protocolo
Pago al tutor 22 hrs.Transportepapelería
350.00
10.00
RefrigeriosCafetín UNAN,
HCRH Y HFVP
Refrigerios totales de todos los encuentros del
grupo para la elaboración del
protocolo.
Once encuentros
40.00
TOTAL GASTOS U$ 570.00