“Plan de Cuidados Individualizado en el paciente crítico con Hemorragia alveolar”

Sara Lospitao Gómez

Enfermera Servicio Medicina Intensiva

Madrid, 19 de Noviembre de 2012

“Plan de Cuidados Individualizado en el paciente crítico con Hemorragia alveolar”

Granulomatosis con poliangeítis (GPA)

Introducción:

La Granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis necrosante de causa desconocida, que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre. Se asocia a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)¹.

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y nuevos infiltrados alveolares en la Rx de tórax.

La principal causa² de HAD es la Granulomatosis con poliangeítis (GPA).

¹Cairoli E, Silvariño R, Méndez E. Granulomatosis de Weneger: clínica, diagnóstico y tratamiento a propósito de un caso. Rev Med Urug.2008;24:37-41.

²[Travis WD, Colby Tv,Lombard C, Carpenter HA. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg Pathol 1990;14(12):1112-1125]

Introducción

Fisiopatología:

Daño en la microcirculación alveolar.

Presentación clínica: tríada clásica de la HAD incluye: Hemoptisis, infiltrados alveolares sobre Rx. tórax y anemia.

Síntomas: los más frecuentes son tos, disnea y hemoptisis; de inicio agudo.

Desarrollo

CASO:

Varón de 40 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de disnea en el contexto de insuficiencia respiratoria con tos y expectoración mucopurulenta con restos hemáticos.

Disnea de mínimos esfuerzos y reposo.

Dolor centrotorácico.

Sensación febril no termometrada.

Diuresis conservadas.

Rx tórax: susceptible inicialmente de Neumonía bilateral multilobar.

GAB: pH 7,47 – pCO2 29,9- pO2 45,3 – SatO2 82,9%.

Se decide ingreso en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

Desarrollo

Antecedentes personales:

No RAM.

Fumador de 2 cig/día.

Escleritis nodular recurrente en 2006 con sospecha de sarcoidosis tratada con esteroides orales y tópicos.

Hipercolesterolemia e hipertransaminasemia leve.

Cataratas intervenidas en OD.

Apendicectomía.

AC anticitoplasma MPO + (anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos ANCA positivos).

Valoración:

Patrones funcionales de Marjory Gordon.

Herramienta fundamental en la valoración de Enfemería.

11 patrones funcionales de Marjorie Gordon :

• Patrón 1: Percepción - manejo de la salud

• Patrón 2: Nutricional - Metabólico

• Patrón 3: Eliminación

• Patrón 4: Actividad - Ejercicio

• Patrón 5: sueño - Descanso

• Patrón 6: Cognitivo - Perceptual

• Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto

• Patrón 8: Rol - Relaciones

• Patrón 9: Sexualidad - Reproducción

• Patrón 10: Adaptación - Tolerancia

• Patrón 11: Valores- Creencias

Justificación

Las prioridades de cuidados en la UCI se relacionan principalmente con problemas de colaboración que comprometen la vida del paciente.

Las intervenciones enfermeras otorgan mucho más importancia a variables físicas o biológicas que a aspectos Psicosociales, en una primera instancia.

Este trabajo presenta dos momentos bien diferenciados :

Momentos iniciales: Ingreso y primeras 24-72 horas críticas.

A la semana del ingreso: segunda fase en el plan de cuidados (buena evolución y aparición de nuevos diagnósticos enfermeros que requieren nuevas intervenciones).

Diagnósticos

Dominio Diagnóstico 2.- Nutrición

Clase 1 : Ingestión

Desequilibrio nutricional por defecto (00002)

3.- Eliminación e Intercambio:

Clase 2 : función gastrointestinal.

Clase 4: respuestas respiratorias.

Riesgo de estreñimiento (00015)

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

11.-Seguridad/protección

Clase 1: Infección

Clase 2 : Lesión física o lesión o daño corporal

Clase 6 : Termorregulación

Riesgo de infección (00004)

•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

(00047)

•Riesgo de aspiración (00039)

Hipertermia (00007)

Momento inicial: ingreso y próximas 72h

Planificación

Momento 2 : a la semana de ingreso

Dominio Diagnóstico 3.- Eliminación/intercambio

Clase 2: Sistema gastrointestinal

Estreñimiento (00011)

4.- Actividad/ reposo

Clase 1: Reposo/sueño.

Clase 2: Actividad/ejercicio

Clase 4: Respuestas

cardiovasculares/respiratorias.

Trastorno del patrón del sueño (00198)

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108)

Respuesta disfuncional al destete del

ventilador (00034)

5.- Percepción/cognición

Clase 5: Comunicación

Deterioro de la comunicación verbal (00051)

9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos

para manejar el estrés ambiental

•Temor (00148)

•Ansiedad (00146)

Planificación

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

CRITERIOS DE

RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA (NIC)

Desequilibrio nutricional

por defecto (00002) ingesta

inferior a las necesidades

relacionado con la

incapacidad de ingerir

alimentos.

(1008) Estado nutricional :

ingestión alimentaria y de

líquidos.

Indicadores:

-Ingestión alimentaria por

sonda.

-Administración de líquidos

intravenosos.

-Administración de líquidos

NTP (nutrición parenteral).

(1120 ) Terapia nutricional.

(1200) Administración de

nutrición parenteral total

(NTP).

Ejecución: un ejemplo

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea(00047)

Criterios de resultado NOC: consecuencias de la movilidad

Intervenciones NIC: manejo de presiones, cuidados del paciente encamado, prevención de UPP.

Actividades:

– Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad

si procede.

– Aplicar protectores para codos y talones, si procede.

– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

– Observar si hay fuentes de cizallamiento.

– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.

– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.

– Girar continuamente cada 2-3 horas si procede.

– Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.

– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

– Vigilar el estado de la piel.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro si es necesario.

– Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala Norton).

PLAN DE CUIDADOS EN PICIS

Conclusiones

- La situación crítica del paciente requiere que el Plan de Cuidados sea reevaluado de manera continua.

- Los pacientes en estado crítico plantean una mayor complejidad en la planificación y aplicación metodológica de los cuidados desde un enfoque integral.

- Los patrones de respuesta humana, como guía de valoración en el cuidado del paciente crítico, nos permite obtener una visión global en las diferentes fases de su evolución.

- La unificación del lenguaje empleado, a la hora de identificar y registrar los juicios y actuaciones de las enfermeras, es un aspecto relevante en la asistencia clínica de la Enfermería.

¡Muchas gracias por su atención!

Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Universitario de Fuenlabrada