pie plano expo

L E T T R E D ’ I N F O R M A T I O N FE BRERO 2 0 0 3

Hors-série n°1

L A L E T T R E

Edi tor ia l

Sigue pag. 3

Entrar con buen pie

Este suplemento responde a una necesi-dad diaria por parte de los profesionalesde conocer mejor el pie, las modalidadesde su examen, las principales malforma-ciones ya que se trata de tener buen ojopara dictaminar el diagnóstico exactode un posible disfuncionamiento de estos28 huesos en los cuales nos apoyamospara edificar nuestros proyectos y avanzaren la vida.Siempre me he quedado maravilladoante esos excursionistas descalzos, encontacto directo con el suelo, con latierra, con nuestras raíces; es como sisacaran provecho de una riqueza com-plementaria al estar tan cerca de susbases...Pero me estoy alejando y mejor volveral rigor científico y a las necesidades desanidad pública puesto que este primernúmero tiene por objetivo estimular alos profesionales de la salud a volver aponer en el lugar que le corresponde alpie y a la prevención de sus patologías.

Dr. Etienne ANDRÉMédico de Sanidad Pública

EditorialAnatomía-biomecánicaExamen clínico del pieImaginería del pieSU

MA

RIO Pie equino-varo congénito

Pie planovalgo estáticoSumarios de los 3 números dedicados al piePie cavo

1123

4567

RECUERDO ANATÓMICOEl esqueleto del pieSe constituye de 28 huesos repartidos en 3 partes:el tarso (posterior y anterior), el metatarso y losdedos. La disposición de estos huesos permite al piegarantizar su doble función estática y dinámica.Observamos:■ Detrás, una estructura “apilada” de los 2 huesos

más gordos (el talo por encima del calcáneo)que garantiza una base estable y sólida.

■ Delante (desde el tarso anterior hasta los dedos)una estructura “extendida” que da movilidad alpie.

Tres articulaciones o grupos articulatoriosprimordiales permiten los principales movimientosdel pie.Observamos desde atrás hacia adelante:– La articulación talo-crural– La articulación subastragalina– Las articulaciones metatarso-falángicas ( y enparticular la del hallux gracias a su aparatosesamoideo) que aseguran la flexión/extensión asícomo la aducción/abducción de los dedos sobre elmetatarso.

Los músculos del pieEstán dispuestos en 2 conjuntos, los extrínsecos ylos intrínsecos.Los extrínsecos son los más potentes; se dividen en3 grupos:■ Anterior: tibial anterior, extensor largo de los dedos,

extensor largo del hallux.■ Lateral: peroneo largo, peroneo corto.■ Posterior: gastrocnemio, tibial posterior, flexor largo

de los dedos, flexor largo del hallux.

Los intrínsecos, excepto el extensor corto de losdedos que es dorsal, todos se sitúan en la planta en3 capas:■ Capa plantar mediana: flexor corto de los dedos,

músculo cuadrado plantar, lumbricales einteróseos.

■ Capa plantar lateral: abductor del meñique, flexorcorto de los dedos del pie.

■ Capa plantar medial: flexor corto del hallux,abductor del hallux, aductor del hallux.

La envoltura del pieEn la planta, la piel del pie tiene unas particularidadesque la hace incomparable. Ello explica el poco éxitode los injertos en esta zona:■ Su espesor y su resistencia en el apoyo.■ La calidad extraordinaria del tejido subcutáneo

(basta plantar).■ La ausencia de las glándulas sebáceas y la

importancia de las glándulas sudoríparas■ Su inervación exteroceptiva que participa en el

equilibrio del cuerpo.

RECUERDO BIOMECÁNICO

El pie configura una bóveda que se apoya detrássobre el calcáneo y delante sobre los metatarsianos.El papel del primer radio es preponderante y noolvidemos que sólo la “Ferme” medial se merece elnombre de arco como lo demuestra la huella plantarfisiológica. Este arco medial es elástico; se tensacuando el pie está en carga. El papel del tibialposterior es fundamental puesto que garantiza laintegridad de la bóveda oponiéndose al calce envalgo del retropié.

Anatomía - biomecánica

EL PIE 1A PARTE por Claude Huertas y Christian MANSAT

El pie es un órgano locomotor formado por un conjunto osteo-articular y musculoligamentosomuy complejo que permite un apoyo pasivo sólido en estática así como un apoyo propulsor ala vez ágil y resistente para garantizar el andar y el correr.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Dénivelación fisiológica:2 a 2,5 cm

Sésamoiditis

Metatarsalgia

Morton

Freiberg

Kölher I

Halluxrigidus

Fracturade fatiga

Exostosis

Talalgia plantar

EL INTERROGATORIOEs primordial. Obligatoriamente deberá precisarlos puntos siguientes:■ El motivo de la consulta.■ El comienzo de los trastornos. ¿Cuándo?,

¿Cómo?.■ El dolor. ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Características?,

¿Frecuencia?■ Los antecedentes medico-quirúrgicos y

hereditarios del paciente.■ Para los deportistas: un conocimiento detallado

del deporte practicado y conocer latecnopatía relacionada con el gesto deportivo.

EL EXAMEN CLÍNICOEN DESCARGA

Búsqueda de las zonas dolorosasDeberá ser bilateral, comparativa y meticulosa.Estará acompañada por un chequeo articularen el cual se controlarán sistemáticamente lasamplitudes de las articulaciones talo-crural,subastragalina y metatarsofalángica del hallux.

Chequeo morfológico del pie:Se trata de un momento esencial del examen endescarga; este chequeo será comparativo y los dospies se examinarán de perfil interno y de frente.■ De perfil: se estudiará la importancia del desnivel

existente entre el antepié y el retropié.

■ De frente: habrá que apreciar la fórmula digital(pies egipcios, griegos o cuadrados) así comoel canon de los metatarsianos (fórmula ideal:1<2>3>4>5).

También de frente se apreciará la presencia delalcance del primer radio (hallux valgus origidus). No olvidemos que son los pies egipcioslos más propicios al hallux valgus.

Chequeo cutáneo:■ Búsqueda de las zonas hiperqueratósicas:

callos y juanetes son siempre la señal de unsobreapoyo y por lo tanto de un trastornoestático.

■ El color y el calor de la piel informarán amenudo del estado general del paciente.

■ Estado de las faneras.

Chequeo vascular y neurológico

EL EXAMEN CLÍNICOEN CARGA

El examen del pie en carga deberá realizarsedespués de un examen de los miembrosinferiores y del raquis que no detallaremos aquí.Este examen nos permitirá ver el porte del pieen estática bajo la acción del peso del cuerpo.El paciente se coloca sobre el podoscopio conapoyo bipodal estable con los pies separados(aproximadamente 15 cm.) y paralelos. Se tomaráesta posición como referencia para los controlesposteriores. Se examinará de espalda. Seaveriguará primero los ejes del calcáneoayudándose de un goniómetro antes de observarlas huellas plantares.

Inspección del eje calcáneo-sural■ Un valgo aislado del retropié “despega” la

banda externa de la huella, mostrando asíuna imagen de falsos pies cavos, incluso si laimportancia de este valgo acarrea unhundimiento del mediopie llegando a evocarun pie plano.

■ Un varo importante provocará al contrariouna supinación global del pie respetando(incluso con aumento de anchura) la bandaexterna de la huella, incluso en presencia deun pie cavo.

Estudio de las huellas plantaresEs obvio el interés de realizar este estudio enúltimo lugar ya que, como acabamos de ver, lashuellas pueden variar según dos criteriosesenciales:■ Las desviaciones en valgo o en varo del

retropié.■ La flexibilidad o rigidez del pie permitiéndole

reducir o no la desnivelación comprobadade perfil en el momento del chequeo endescarga.

EL EXAMEN DINÁMICO

Este debería ser el momento más importante delexamen podológico ya que el hombre está muchomás a menudo en movimiento que estático einmóvil. Sin embargo, es el punto débil del examenclínico por una razón puramente técnica: elanálisis del paso sólo puede efectuarsecientíficamente en el marco de un “laboratoriode marcha” multiequipado en informática y video.Por lo tanto, resulta inconcebible realizar dichoexamen durante una consulta estándar.Le queda, pues, al profesional su ojo clínico ysobre todo la inspección de las marcas dedesgaste del zapato del paciente, lo que resultaser el examen dinámico más sencillo y fiable.No olvidemos que, a menudo, el examen dinámicopuede invalidar el examen estático; sin embargo,debe sobresalir en la elección del tratamiento.

LOS EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

Radiografía estándar e imaginería no deben serexámenes sistemáticos. Los encontrarándetallados más adelante.

La podometría electrónicaEl podómetro es una plataforma equipada concaptadores de presión conectada a un ordenador.Puede calcular (al gramo/cm2) la presióndesarrollada a la verticalidad de cualquier zonaanatómica del pie. Mucho más preciso que elpodoscopio, permite descubrir con prevenciónun trastorno estático. Su utilización para unexamen dinámico queda más aleatoria puestoque está limitado al estudio de un solo paso.

La podovideografíaUtilizada por unos cuantos podólogos esta técnicaune la utilización de una cinta de marcha concámaras de video permitiendo así el estudiodinámico del andar y del correr por medio de lacámara lenta y del montaje de las imágenes.

Procurar no establecer undiagnóstico perentorio sólo basándoseen una huella podoscópica.

El examen clínico del piePrecedido de un interrogatorio preciso, este examen clínico se desarrollará generalmenteen tres tiempos: examen en descarga, en carga y en dinámica.

Pied plano

Curva metatarsiana idealsegún Lelièvre

Pied cavo

C

T

T

M


Imaginería estándar del pie

Triánguloestático

Triángulodinámico

Los apoyos del pie

Plantígrado

Digitígrado

Talígrado

80 kg

80 kg

40 kg 40 kg

80 kg

80 kg

80 kg

Repartición de las presionessegún Lelièvre

La radiografía estándar orientada suele ser latécnica más utilizada. Los demás medios deinvestigación (TDM, IRM) quedan a un nivel deinterés secundario.El chequeo radiográfico debe ser orientado porel examen clínico. Se compone, en principio, de3 incidencias básicas:■ Incidencia dorsoplantar en carga o en descarga

para una visión global del antepié y del tarsoanterior.

■ Incidencia de perfil interno para evaluar laestática global del pie.

■ Incidencia del tobillo de frente para juzgar laarticulación tibioastragalina y el eje globaldel calcáneo.

A veces resulta necesario hacer un estudio másconcreto de los huesos y de las articulacionespara precisar ciertos puntos del esqueleto delpie:■ Incidencia de frente de la tibioastragalina en

el eje del metatarsiano.■ Incidencia centrada en el calcáneo y en la

subastragalina.■ Incidencia sesamoidea.A partir de estas diferentes radiografías cuyasvariantes son numerosas (Montagne J., ChevrotA.), es posible trazar un cierto número de refe-rencias: eje de la tibia, eje del talo, eje del primermetatarsiano, eje del calcáneo, eje de la primerafalange.Estos diversos ejes determinan ángulos queprecisan:■ Relación de la pierna y del pie

– ángulo tibioastragalino igual a 100º; apreciael grado de equinismo.

– ángulo tibio-calcáneo igual a 110º; apreciael grado del talo.

■ Relación de los huesos del tarso posterior(convergencia talo-calcánea) de perfil y enincidencia dorsoplantar (bifocal). Este ánguloigual a 30º aumenta en el pie plano ydisminuye en el pie cavo.

■ Relación del antepié y del retropié

– ángulo talo-metatarsiano (Meary); normalmen-te el eje del talo está en la prolongación deleje del primer metatarsiano. Es positivo en elpie cavo anterior y negativo en el pie plano;

– en incidencia dorso-plantar, permite juzgar elgrado de abducción del antepié (pie plano, pieadductus);

– sobre el cliché de perfil interno, es posible eva-luar el ángulo del pilar posterior (20º), el ángulodel pilar anterior (20º) y el ángulo de Djan-Annonier al vértice de la bóveda interna (140º);

– sobre el tobillo de frente en carga, el eje de latibia y del calcáneo permite evaluar el gradode valgo o de varo del retropié (referencia deDjan);

– el estudio de frente de la curva metatarsianapermite juzgar las relaciones de longitud delos metatarsianos (curva de Lelièvre).Normalmente, el canon ideal es el siguiente:2≥1>3>4≥5.

Las otras técnicas de imaginería a veces resultanútiles. Se analizarán a medida que se vayanviendo los diferentes problemas de diagnóstico.

El armazón óseo rígido del pie que tiene unaarquitectura particular no permitiría, de hecho,la posición de pie sin la ayuda de los “obenques”constituidos por las formaciones musculo-ligamentosas y tendinosas las cuales no sóloaseguran la mantenencia articular, sino queparticipan también en la función estática ypropulsora.En el aspecto biomecánico, el pie estárepresentado por 2 triángulos:■ El triángulo estático posterior que asegura el

apoyo estable en el suelo.■ El triángulo dinámico anterior que asegura el

mecanismo del paso y la propulsión.

Imaginería del pieSiendo un conjunto de arquitectura compleja, no se puede explorar el pie de modopreciso sin hacer un chequeo radiográfico global y analítico.

viene de la pág. 1


Pie zambovaro equino

Pie talo

Pie conexo

Pes adductus

Deformidad congénita frecuente. Se encuentraen uno de cada 1000 nacimientos. Se observa labilateralidad dos veces de cada tres.

El tratamiento del pie zambo debe ser precoz.“El tocólogo no debe abandonar la habitación dela parturienta sin haber empezado el tratamientodel pie zambo” (Sayre).

¿Qué es un pie zambo?

El pie zambo resulta de la consecuencia de unamala posición intrauterina. Esta mala posicióncausa atrofia muscular y ausencia de margenmotriz. En el nacimiento, estos músculos atro-fiados no pueden corregir la malformación. Eldesequilibrio muscular no es la causa sino laconsecuencia de la posición viciosa.La posición del pie evoluciona durante la vidaintrauterina. La ecografía permite seguir estaevolución. En algunos casos, los movimientosdel pie son débiles y la posición intrauterinadesfavorable. El pie está bloqueado en el úterohaciendo imposible el funcionamiento de losmúsculos.

¿Cuáles son los diferentes tiposde pie zambo?

3 variedades son poco frecuentes:■ pie zambo talo-valgo■ pie zambo valgo convexo■ pie adductus (metatarsus adductus).9 veces de cada 10, se trata de un pie zamboequino.La deformidad en equino es sencilla. Es unaposición en flexión plantar.La deformidad en varo es compleja. Asocia 3elementos:■ Aducción. Es una curvatura hacia el interior

del eje longitudinal del pie. El antepié está enaducción con respecto al retropié.

■ Supinación. La planta del pie mira hacia elinterior.

■ Torsión interna del esqueleto de la pierna.

Es importante juzgar la reductibilidad de lasdeformidades en el momento del nacimiento.

Según el grado de reductibilidad, el pie zambovaro-equino (P.V.E.) se clasifica (Dimiglio) en 4grados:

– pie benigno

– pie moderado (soft stiff)

– pie severo (stiff soft)

– pie muy severo (stiff stiff)

¿Cómo evolucionaun pie zambo?

Es clásico describir 3 fases:1. Periodo de reductibilidad. Breve, a veces

inexistente, puede evolucionar durante variosmeses.

2. Periodo de irreductibilidad relativa por retrac-ción de las partes blandas que fijan la deformi-dad (ley de Ducroquet). Esta fase es más omenos precoz; depende del grado de gravedaddel pie.

3. Periodo de irreductibilidad absoluta a partirde 4 a 5 años; el pie en mala posición va acausar unas deformidades óseas. (ley de Del-pech).

¿Cómo tratar el pie zambo?

Se debe completar el chequeo clínico inicialcon un chequeo radiográfico para evaluar elgrado de equinismo (E), de supinación (S) y deaducción (A).El principio terapéutico es sencillo. Puesto que elpie zambo en el nacimiento es una posición viciosamantenida por un desequilibrio muscularengendrado por ella misma, hay que corregir laposición viciosa y restablecer el equilibrio de lasfuerzas. Conseguir un resultado de este tratamientotarda mucho tiempo; se necesita una colaboraciónestrecha entre el equipo médico y la familia. Losmétodos son numerosos y sus indicacionesdependen de la severidad de la mala posición. Estetratamiento y el seguimiento de estos niños debenser asegurados por un equipo especializado.

Los diferentes métodos que se pueden utilizary el estadio evolutivo son:■ Las manipulaciones que tienen por objeto

reducir las deformidades por unamovilización pasiva (supinación, aducción,equino). Esta fase se asocia a un tiempo activopara favorecer los movimientos correctivos.

■ Los aparatos son numerosos:– vendas adhesivas– aparatos, yesos– aparatos amovibles: la férula de Denis Browne

permite lograr una corrección recíproca deambos pies, al mismo tiempo, sobre la férulaen posición de enderezamiento. Actualmente,se utilizan numerosos modelos de férulas perotodas provienen del mismo principio.

– tratamiento quirúrgico: se efectúa según elestado evolutivo sobre las estructuras ligamen-tosas, los tendones retromaleolares y, más tarde,sobre los huesos.

El tratamiento se desarrolla en tres fases:1. primer periodo (hasta 6 semanas): manipula-

ción suave, solicitación activa y mantenimientode la corrección conseguida mediante unaparato.

2. segundo periodo (6 a 18 meses):mantenimiento de la movilidad articulatoria,perfeccionamiento de la respuesta musculary utilización de férulas amovibles.

3. tercer periodo: principio de la puesta en cargay de la marcha. Las férulas se llevan de nochedurante 3 años.

Este esquema general se adapta en función dela severidad del pie zambo. En varios estudios,el tratamiento ortopédico ha mostrado tener suslímites. Se propone el tratamiento quirúrgico

Pie varo congénito

Normal 1° 2°Pie plano

3°


Pie zambo varo equino

Pie normal

de frente

de perfil

de frente

de perfil

más precozmente (entre 3 meses y un año) paralos casos más graves. La liberación de las partesblandas posteriores, internas, y a veces plantares,permite conseguir una corrección de las lesiones;esta posición está mantenida por unas brochasy por un yeso durante un periodo de 3 semanasa 6 meses. El pie zambo debe estar controladode forma prolongada.

El porvenir del pie zambo, sean cuales sean eltipo y el tratamiento, es difícilmente previsible.Debe ser asumido por un equipo competente.

GENERALIDADES

Este trastorno de la estática es muy frecuente enel niño y suele corregirse espontáneamentedurante el crecimiento. Esto explica el fuertecontraste entre la frecuencia de esta deformidadantes de los 5 años y su relativa rareza en eladulto.Numerosos autores incluido LAURENCE observanque “el arqueo esperado es el resultado normalde la marcha, de los esfuerzos de equilibrio, detodos los juegos musculares del niño. Vendrá conel tiempo y cierta rusticidad en el modo de vivirla favorece más que un exceso de descanso ode cuidados.”

ETIOPATOGENIA

El pie plano resulta de la acción de 2 factores:valgo de talón + hipotonia plantar.En el valgo de talón, favorecido por un ligamentointeróseo demasiado laxo, la cabeza del talo yano se apoya en el sustentaculum tali; cae haciael borde medial y sobrecarga el arco que sehunde. En esta dislocación del retropié, el taloqueda solidario a la mortaja tibioperonea; sóloexagera su flexión plantar. El calcáneo sedesplaza, gira hacia afuera, arrastra el antepiéque se pone en abducción y se tumba en elborde medial. Entonces, el arco medial estásobrecargado y sólo se hunde si existe una

hiperlaxitud plantar.El valgo de talón parece ser pues el “primummovens” de la deformidad. Se vincula muy amenudo con una hipotonía ligamentosa de laarticulación subastragalina así como con unahipotonía muscular generalizada peroparticularmente notable en el tibial posterior.A estas dos anomalías esenciales hay que añadirla insuficiencia de torsión tibial externa delesqueleto de la pierna y, a menudo, una concisióndel tendón del gastrocnemio.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del pie plano valgo estático sebasa en tres criterios: el clínico, las huellasplantares y (eventualmente) la radiografía.

Criterios clínicos:■ La marcha es o normal o, a menudo, con los

“pies hacia dentro” motivando las preocupa-ciones maternales y la consulta. El desgastede los zapatos es importante y, a veces, desigualal nivel de las suelas y de los contrafuertes.

■ El examen del pie en carga permite averiguarel teorema de HAUSER, DELCHEF y SOEUR(pronación del talón + supinación del antepié= desaparición de la bóveda) reconociendocinco deformidades:– valgo de talón– hundimiento del arco interno– tres prominencias mediales (maléolo tibial,

cabeza astragalina y escafoides)– curvatura hacia el exterior del eje

longitudinal del pie.– supinación del antepié.

El pie plano valgo estáticoEl pie plano valgo estático, llamado así por BROCA, se caracteriza por una debilitacióndel arco medial ocasionado por un valgo de talón asociado a una supinación del antepié.


Las huellas plantaresSegún la importancia de la deformidad, es clásicodesde OMBREDANNE considerar tres gradosdiferentes en el podoscopio.

La radiografíaNo debe ser sistemática y normalmente sólointeresará al cirujano. El chequeo estándar serásiempre bilateral en carga (perfil interno ++).Pies y tobillos de frente con incidencia deMEARY pueden ser útiles para valorar el valgode talón.La imaginería (TDM y IRM) es necesaria a vecespara visualizar una sinóstosis del tarso.

EVOLUCIÓN

Cuando no se corrige de modo espontáneo, elpie plano valgo estático evoluciona a partir dela adolescencia en 3 fases que clasificamos pororden de frecuencia y gravedad:

El pie plano funcional (fase de reductibilidad):Representa el 97% de los casos según lasestadísticas de MEARY, el 3% restante se divideen partes iguales entre el pie plano contracto yel pie plano inveterado.Más que un dolor, conviene hablar de unamolestia debida al cansancio y a lahipersolicitación. El pie es flexible y ladeformidad aparece sólo en carga. No tienecontraindicaciones para la práctica deportiva.

El pie plano contractoUnos dolores en forma de contracturasmusculares (calambres) son frecuentes al estarde pie durante mucho tiempo y a la marcha quese vuelve dificultosa. Estos dolores se localizanbajo el arco medial y la presión es dolorosa bajoel hueso navicular y en la frente plantar de laarticulación de CHOPART. Se le asocia a vecesuna tendinopatía crónica del músculo tibialposterior.

Hay que pensar en encontrar una sinóstosis delos huesos del tarso movilizando lasarticulaciones subastragalina y de CHOPART.Se pone en evidencia la contractura por el signode GOSSELIN (pie en balancín).

Conviene diferenciar este pie plano contractodel pie plano por sobrecarga ponderalfavorecido por la menopausia o el embarazo.

El pie plano inveterado(fase de irreductibilidad)Es muy poco corriente. Es más bien el pie planovalgo estático del adulto o del paciente de edadavanzada. La deformidad es permanente (sureducción ya no es posible) y genera unos fuer-tes dolores en posición de pie. Estamos enpresencia de artrosis articular.

TRATAMIENTOS

El pie plano valgo estático mejora, muy amenudo, de manera espontánea con elcrecimiento; la regla es no hacer nada antes delos 4 años de edad. Los métodos son triples: losmedios ortopédicos, la kinesiterapia y la cirugía.

El tratamiento ortopédico (ortesis plantar):Las plantillas ortopédicas a veces se justifican,pero son raramente imprescindibles en el niño.Tienen 2 objetivos esenciales: evitar las fijacio-nes óseas en las deformidades importantes ytranquilizar a las madres.LELIÈVRE preconizaba ortesis de piel y corchollevando unas cuñas de acción pronadora paracorregir la supinación del antepié y de acciónsupinadora contra el valgo. Él confiaba en la leyde DELPECH para corregir definitivamente elpie plano del niño. Esto nos parece discutible.Las nuevas generaciones de ortesis plantaresson a menudo termoconformadas; sonseguramente más confortables pero no máscorrectoras.Es indudablemente en los raros pies planosdolorosos del adolescente o del adulto dondelas ortesis de comodidad con sostén de labóveda están más indicadas.

La reeducación funcional:No deberá limitarse al pie sino que deberá tratareste terreno hipotónico. Consiste en favoreceruna adecuada funcionalidad de lasarticulaciones de movimiento del pie paramantener un perfecto desarrollo muscular. Habráque trabajar sobre todo los obenques lateralesdel pie (músculos tibio-peroneos): el niñorealizará ejercicios en forma de juegos (marchade puntillas, sobre el borde exterior, sobre lostalones, ejercicios de prensión con los dedos delos pies,...) que serán controlados por los padres.Se aconsejará una práctica deportiva para losadolescentes.

El tratamiento quirúrgico:Las intervenciones quirúrgicas propuestas sonmuy numerosas. Sólo veremos las que fueron olas que son más utilizadas.■ Algunas conciernen al retropié con objeto

de normalizar las relaciones talo-calcáneas,lo que tiene siempre un efecto favorable sobre

el arco medial. Citamos la artrodesis extra-articular tipo Grice y sus variantes; lacorrección se mantiene por un injerto tibialo peroneo (Cahuzac M.). La corrección sepuede mantener mediante un tornillo talo-calcáneo (op. de Judet) o bien por una cuñade plástico (Viladot).

■ Ciertas intervenciones conciernen al antepié.Se trata, muy a menudo, de una intervencióna base de un injerto tendinoso o tenodesis.Citamos la técnica de Niederecker y la técnicade Albanese.

■ Algunas intervenciones son mixtas, asociandoun tiempo óseo y un tiempo tendinoso:– operación de Kidner en el pie plano con

navicular supernumerario (ablación delnavicular supernumerario e inserciónplantar del tibial posterior).

– operación de Miller que asocia la artrodesisnaviculo-cunea y cuneo-metatarsiana conuna desinserción del tibial posterior.

■ Las intervenciones de tipo artrodesismoldeante o de doble artrodesis tipoDucroquet-Launay sólo son indicadas en lassecuelas tardías al estado de artrosis.

Sumarios delos 3 númerosdedicados al pie1ª parteAnatomía biomecánicaExamen clínico del pieImaginería del piePie zambo congénitoPie plano valgo estáticoPie cavo

2ª parteTrastorno estático del antepieDeformidad de los dedosPie reumatológicoPie neurológicoInfeccionesOsteonecrosis asépticas

3ª partePie dermatológicoPie vascularPatología sintéticaTalalgiaTarsalgiaMetatarsalgiaDolor del dedo gordo

Patologíaanalítica


Línea de Helbing

Normal 2°grado

1° 3°

El pie cavo posterior o pie calcáneo unido a unaparálisis del tríceps sural es poco frecuente, asícomo el pie cavo total.

El tratamiento relacionado con la etiología ycon el grado de tolerancia está dominado porlos medios ortopédicos y las técnicas quirúrgicas.

Generalidades:El pie normal es cavo. El cavo (cavus) se vuelvepatológico cuando pasa de los límites de lanormalidad (criterios anatómico y radiográfico)y cuando existe una hiperpresión al nivel delantepié.

Es anormal el ángulo de cavidad inferior a 140ºcon una oblicuidad metatarsiana evaluada porel ángulo de Meary. Observamos que, en el piecavo parcial o totalmente reductible, el cavo encarga puede ser normal.

Etiopatogenia:El pie se deforma por culpa de una ruptura delequilibrio de las fuerzas tendino-muscularesactuando en la cara dorso-plantar.La ruptura de esta equilibrio, con frecuencianeurológico, puede provenir de la parálisis deun músculo o de la hipertonia de un antagonista.

Las causas de este desequilibrio son numerosas.Conviene oponer el pie cavo neurológico al piecavo esencial del adolescente. Se debedictaminar un diagnóstico con mucha prudenciaya que la deformidad del pie puede ser la únicamanifestación de una enfermedad neurológica.Por lo tanto, es importante ante todo pie cavoefectuar un chequeo neurológico completo(motor, sensitivo, reflejo, estudio del paso,palpación de los troncos nerviosos, electro-miografía, dosificación de las encimasmusculares, etc...).

Pie cavo neurológico

Las causas de desequilibrio neuro-muscular sonmúltiples, pueden ser centrales o periféricas.

Afecciones musculares.

Lesiones de la neurona periférica.

Lesiones de origen central– encefalopatía infantil (Little)– sobre todo heredodegeneraciones

espinocerebelosas (Mollaret). Este grupo deafecciones se caracteriza por un aspectohereditario, por una atrofia medular y por unataque de las vías cerebelosas, sensitivas ypiramidales.

– la enfermedad de Freidreich es la más clásica.

Existen numerosas formas incompletas. Laamiotrofía distal progresiva de Charcot-Marie seacerca a este grupo.

Pie cavo esencial

Suele aparecer entre los 10 y los 12 años. Estediagnóstico debe ser llevado con gran reserva.Puede tratarse de una alteración frustremonosintomática de una heredodegeneraciónespinocerebelosa (entre 61’5% C. Faye y 90% P.Janklevicg). La tolerancia funcional es superioren el pie cavo esencial que en el pie neurológico.

Diagnóstico del pie cavo

Se funda en:– el examen clínico– el estudio de los componentes plantares– la exploración radiográfica

El pie cavo anterior es raramente doloroso enel adolescente.Lo que preocupa a los padres es la marcha y elaspecto del pie.La marcha es evocadora. El inicio del paso sehace con el talón anterior y, al menos alprincipio de su evolución, la deformidad secorrige en carga.En el paciente en estación depie, la deformidad escaracterística:– varo de talón (línea de

Helbing)– actitud en garra de los dedos.

Durante el examen, convieneapreciar la reductibilidad de ladeformidad y la importanciade la desnivelación. Se debeobservar al nivel del apoyoanterior la existencia dehiperqueratosis interna, internay externa o medio-plantar.El estudio de las huellasplantares confirma los datosclínicos. Según el estado, variosaspectos son posibles:– pie precavo: huella normal

con prominencia de la estiloide del 5ºmetatarsiano y oblicuidad del apoyo del talónen varo.

– primer grado: disminución de la banda externade la huella (>1/3).

– segundo grado: desaparición de la bandaexterna en el medio.

– tercer grado: la banda externa desaparece asícomo la huella de los dedos.

El chequeo radiográfico comporta esencialmentelos clichés en carga y en descarga de perfilinterno. Estos clichés permiten valorar ladeformidad y su reductibilidad;

– el ángulo tibio-astragalino es normal o reducido.– el eje del talo ya no está en la prolongación

del 1er meta-tarsiano (ángulo de Mearypositivo). Es el criterio esencial; permiteeliminar el falso pie cavo valgo con huellastipo pie cavo 3er grado.

– el ángulo del cavo es inferior a 120º.– el eje del calcáneo en un varo.– se debe valorar la repercusión del pie cavo

anterior sobre el antepié.

El pie cavoEl pie cavo se caracteriza por el acercamiento anormal de los dos pilares anterior yposterior. El pie cavo más común es el pie cavo anterior metatarsiano (equinismo delantepié) con una desnivelación mesurable entre el retropié y el antepié. El ángulo deMeary talo-metatarsiano es positivo. Su origen es, con mayor frecuencia, neurológico.


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L E S I T E

Conseil d’administrationPrésident : Christian Mansat

Conseil scientifiquePrésident : Michel MansatSecrétaire : Etienne AndréSciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali, P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. MitrovicTraumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel, D. RivièreHématologie : R. BierméRhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger, E. Vignon, J. Rodineau, B. MazièresGériatrie : Y. Rolland, C. JeandelPodologie : C. HuertasKinésithérapie : A. Lapêtre

Autres membresChargé de communicationM. Jacques BigorreCorrespondants étrangersMaroc : Mme Nadja HassouniAlgérie : Mme Aïcha LadjouzeTunisie : M. Leith ZakraouiSuisse : M. Daniel UebelhartBelgique : Mme Corinne Bassleer

1 - Osteotomía del calcáneo

Pie cavo antero-interno

Pie cavo posterior

2 - Doble artrodesis moldeante

3 - Tarsectomía antarsiana

1 - tarsectomía posterior en la zona astragalina

2 - tarso-metatarsectomíaanterior

4 - metatarsectomía o tarsometatarsectomía

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Evolución:Obedece a las grandes leyes de las deformidadesosteo-articulares (Ducroquet-Del-pech). Se realizaen 3 etapas:

1/ reductibilidad total2/ irreductibilidad relativa por retracción de las

partes blandas3/ irreductibilidad absoluta por deformación

ósea.

Variantes:El verdadero pie cavo es más bien del tipoanterior e incluso antero-interno con varo deltalón.El pie cavo valgo es frecuentemente un falso piecavo. Tiene el aspecto de un pie plano y la huellade un pie cavo.

Tratamiento:El objetivo del tratamiento es restablecer unequilibrio en el reparto de las presiones al nivelde los diferentes puntos de apoyo y, más particu-larmente, al nivel del apoyo anterior.

Reeducación:Resulta poco eficaz. Debe retardar la retracciónde las partes blandas y mejorar la fuerza de losmúsculos deficientes.

Ortesis plantares:Deben corregir la desni-velación del antepié (barraretrocapital + aplanamientode la bóveda) y ladesalineación del talón(esquina pronadora postero-externa).Las hiperqueratosis plantaresanteriores deben ponerse endescarga (ortesis plantarestermoconformadas).

La cirugía:Las técnicas son muy numerosas:– técnica de denervación.• sección o desinserción de laspartes plantares blandas.• sección de la aponeurosisplantar tipo Steindler asociadaa una desinserción de losmúsculos plantares sobre elcalcáneo.- trasplantes tendinosos.• trasplante del extensor propiodel dedo gordo al cuello del1er metatarsiano (operaciónde Jones).• extensión común de losdedos sobre el cuello de losmetatarsianoscorrespondientes.• trasplante del tibial posteriorsobre el 1er metatarsiano.– operaciones óseas correc-toras.• sobre el pilar anterior• sobre el pilar posterior• doble artrodesis correctora• corrección de los dedos engarra.

Indicaciones:Dependen:– de la etiología– de la importancia del cavo– del estado evolutivo

Globalmente, el pie neurológico es másquirúrgico (70%) que el pie cavo esencial (20%).El pie cavo flexible debe ser reeducado y tratadocon ortesis. En el estado 2, en caso de resultadoimperfecto, los gestos quirúrgicos deben centrarseen las partes blandas (nervio o tendón).

El pie con retracción:Conviene asociar con la operación de Steindlertrasplantes tendinosos o tarsectomías anterioreso metatarsectomías, con, a veces, osteotomía delcalcáneo (tipo Dwyer).

El pie cavo inveterado:Conviene asociar una tarsectomía anterior ometatarsectomía con una osteotomía delcalcáneo.En el caso del adulto conviene a veces darpreferencia a la doble artrodesis subastragalinay mediotarsiana moldeante.

pie plano expo

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