Patología del SNC en

pacientes VIH/SIDA

Mariano Hurtado

Hospital Rawson - Infectología

9 de Septiembre de 2016

Evaluación diagnóstica

• Anamnesis y examen físico

• Estado de inmunosupresión

• Antecedentes serológicos

• Status de tratamiento y profilaxis

• Imagenología

• LCR

• Biopsia cerebral

Meningoencefalitis

Criptocóccica

en VIH/SIDA

Etiología: Cryptococcus spp

• Hongo encapsulado

• Forma clínica: levadura

• Distribución universal

• Patógeno oportunista

• No constituyente de flora humana

• 2 especies:

neoformans (A, D, AD): 98%

gatti (B , C)

Fisiopatogenia

• Ambiente: vegetación

descomposición,

excrementos aves

• Vía inhalatoria

• No transmisión

interpersonal

• No transmisión

ave-humano

Epidemiología

• Infección oportunista

• 1.000.000 casos/año - 600.000 muertes/año

• Disminución incidencia desde HAART

• Riesgo en CD4 < 100 cel/mm3

• Principal presentación: meningoencefalitis

• Sin tratamiento: 100% mortalidad

• Tratamiento adecuado: 6 - 15% mortalidad

Clínica

• Curso subagudo

• Fiebre (65%), cefalea (75%), vómitos (60-70%)

• RN (25-50%)

• Alteración de conciencia (25%)

• Parálisis p. craneales (oculares y facial,20%)

• Foco neurolog, y convulsiones (10%)

8,77%

28,07%

63,15%

63,15%

78,94%

0% 20% 40% 60% 80%

Porcentaje según manifestaciones clínicas en pacientes

VIH/SIDA con MC

Cefalea

Fiebre

Vómitos

Fotofobia

Mareos/Vértigo

Rawson 2000/2009: 57 pacientes

5,26%

8,77%

10,52%

10,52%

12,28%

15,79%

15,79%

21,05%

40,35%

59,64%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Porcentaje de signos neurológicos en pacientes VIH/SIDA

con MC

Signos meningeos

Alt. Conciencia

Alt. pares craneales

Signos cerebelosos

Alt. Cognitiva

Alt. Lenguaje

Alt. Motora

Alt. Marcha

Convulsiones

Alt. Sensitiva

Diagnóstico

• LCR:

hiperproteinorraquia (50-150 mg/dl)

pleocitosis mononuclear (5-100 cel/ml)

hipoglucorraquia (en el 50%)

LCR normal 25-30%

tinta china + (60-90%)

• Rawson 2000/2009

– Hiperproteinorraquia: 70,17%

(promedio: 1,17gr/l)

– Pleocitosis: 56,64%

(promedio: 54 cel/ml)

– Hipoglucorraquia: 75,43%

(promedio: 0,39mg/l)

– LCR normal: 8,77%

– Tinta china +: 70%

• Antígeno polisacárido capsular :

sérico y LCR: > 93% sensibilidad y especificidad

Falsos positivos raros con tit > ¼ (infecc x Trichosporon

beigelii, Stomatococcus, Capnocytophaga)

Serología negativa no descarta (Falsos negativos: curso

temprano, efecto prozona, criptococoma)

Serología positiva y cultivo negativo no descarta

Títulos elevados son indicativos de alta carga

microbiana

No usar títulos para respuesta al Tx

• Imágenes:

TAC: normal 50%

resto: edema generalizado, atrofia difusa,

hidrocefalia (10-20%), nódulos hipo/isodensos

único o múltiples con o sin realce (10-15%),

realce en circunvoluciones

• Cultivo: confirma Diagnóstico.

Positivo en LCR > 95%.

Hemocultivos positivos: 2/3 de los casos

Tiempo promedio de positivización: 4 días

• Factores de mal pronósticos:

alteración de conciencia

Antigenorraquia > 1/1024

Células LCR < 20 cel/ml

PA > 20 cmH2O

Rawson 2000/2009

• 57 pacientes

• 84% masculinos

• Edad promedio: 34 años

• CD4 < 100: 75,43%. Promedio: 35

• Mortalidad: 21,05%

• Recidiva: 17,54%

Porcentaje según evolución en pacientes VIH/SIDA

con MC

1,75%

15,79%

29,82%31,58%

21,05% 17,54%

Favorable

Tardio

Recidiva

Muerte

No controlado

Indeterminado

Factores de riesgo de mortalidad en pacientes HIV/SIDA conmeningoencefalitis criptoccócica

0.01 0.1 1 10 100

Papiledema

Edema cerebral en TAC

Alteración de la conciencia

Pleocitosis LCR < 50 cel/ul

Enf. marcadoras asociadas

Hipoglucorraquia

Enf. marcadoras previas

Hemocultivo Positivo

Tinta China positiva LCR

Hiperproteinorraquia

Hiponatremia

Odd Ratio

Tratamiento

Recomendaciones

Tx inducción alternativo en ausencia

de flucitosina

• Anfotericina B por 4-6 semanas (AII)

• Anfotericina B + Fluconazol 800 mg/día por 2

semanas asociado a mantenimiento con Fluconazol

800 mg/día por 8 semanas como mínimo (BI)

• Fluconazol 1200 mg/día por 10-12 semanas (BII)

Complicaciones• Persistencia: cultivo positivo luego de 4

semanas de tratamiento adecuado

prolongar fase de inducción (1-6semanas) si cultivo

permanece positivo luego de 14 días

Si se suspendió fase de inducción se debe reiniciar

por al menos 2 semanas más

Optimizar manejo de HEC

Considerar presencia de resistencia:

Fluconazol CIM > 16

Flucitosina CIM > 32

• Recaída:

Tratamiento símil a persistencia

Considerar consolidación con: fluconazol 800-1200 mg/día, voriconazol 200-400 mg c/12 o posaconazol 200 mg c/6 por 10-12 semanas

• HEC (hipertensión endocraneana): PA > 20 cmH2O

drenaje diario con reducción de 50% de PA o PIC < 20 cmH2O

Repetir diariamente hasta que PIC se mantenga normal > de 2 días

Manitol, acetazolamida y corticoides no son efectivos.

HEC persistente: considerar drenaje percutáneo transitorio, ventriculostomía o drenaje ventriculoperitoneal

• SIRI:

En casos severos: prednisona 0,5-1 mk/kg/día o equivalentes

Curso: 2-6 semanas

Conjuntamente con tratamiento antifúngico

• Criptococoma:

Inducción: anfo B + flucitosina por 6 semanas como mínimo

Consolidación: fluconazol 400-800 mg/día por 6-18 meses.

Tratamiento corticoideo asociado para tratar edema cerebral

Valorar neurocirugía

Sertralina…..alternativa?

Lesiones ocupantes de

espacio del SNC en

pacientes VIH/SIDA

Toxoplasmosis

cerebral

Etiología: Toxoplasma gondii

• Protozoo intracelular

obligado

• Elemento infectante:

ooquiste o quistes tisulares

• Doble ciclo:

– Esporogónico (Huesped

definitivo: gatos y felinos)

– Esquizogónico (Huesped

intermediario: mamíferos y

aves)

Epidemiología

• La infección focal del SNC más común en pacientes

no recibiendo adecuada profilaxis con TMP/SMX

• Distribución mundial.

• Seroprevalencia variable según regiones

– Argentina: 21,5 – 49%

• Provocado por reactivación de Toxoplasma gondii

• Predomina con CD4 < 100 cel/mm3

• Es raro el compromiso extracerebral concomitante

(neumonitis, coriorretinitis, miocarditis)

Clínica

• Curso agudo o subagudo

• Principales manifestaciones:

– Déficit neurológico focal: 70%

– Cefalea: 55%

– Alteración del sensorio: 50%

– Fiebre: 45%

– Convulsiones: 30%

– Menos frecuente: compromiso meníngeo (5%), trastorno

sensitivo

• El 90% responde favorablemente a las 2 semanas de

tratamiento

Diagnóstico:

• Neuroimágenes: múltiples lesiones (70%), bilaterales,

refuerzo periférico en anillo con edema perilesional.

Predomina en ganglios basales, frontoparietales

cortico-subcortical.

• Serología: 80-90% tienen IgG Positiva.

• LCR: hiperproteinorraquia, pleocitosis mononuclear,

hipoglucorraquia. Frecuente presencia LCR normal.

• Biopsia: gold standart

Tratamiento

Mantenimiento

Profilaxis primaria

Linfoma Primario

del SNC

Epidemiología

• Pacientes VIH/SIDA tienen 1000 veces mas

riesgo que la población inmunocompetente.

• Representa el 15% de los casos de LNH en

pacientes VIH.

• Predomina la estirpe de Linfoma difuso de células

B grandes (90%), menos: Burkitt, linfoma cel T.

• Predomina con CD4 < 100 cel/mm3.

• Patogénesis fuertemente ligada a VEB.

• Mediana de sobrevida sin tratamiento: 2,6 meses

Diagnóstico diferencial• RMN:

– Lesiones únicas

– > 4 cm

– Localización con compromiso de cuerpo calloso,

periventricular, periependimario.

• Citología LCR

• Serología toxoplasmosis

• PCR LCR VEB

• SPECT con talio 201

• Angio IRM

• Tratamiento empírico Toxoplasmosis

Diagnóstico definitivo

• Biopsia Esterotáxica:

• Mortalidad: 2,9 %

• Morbilidad: 8,4 %

• Diagnostico definitivo: 88 %

• Tratamiento:• QMT a base de Metotrexato

• Corticoides

• HAART

• Radioterapia

Encefalitis

chagásica

Epidemiología• Agente etiológico: Trypanosoma cruzi

• Véctor: Triatomas infestans

• Antropozoonosis endémica de América Latina.

• 100 millones de persona expuestas y 10 millones de

infectados.

• Argentina: 16 millones de expuestos y 2,5 millones

de infectados.

• Por reactivación de infección de T. cruzi

• Severa inmunosupresión.

• Elevada mortalidad (80-100%)

• Presentación

– Meningoencefalitis difusa aguda: encefalitis hemorrágica

y necrotizante multifocal.

– LOE (chagoma)

• Diagnostico:

– Examen parasitológico seriado de LCR y sangre

periférica (gota gruesa, microStrout)

– PCR LCR

– Biopsia.

Tratamiento• Benznidazol 5-7 mg/kg/día c/12 hs (máximo 400

mg). Presentación: comprimidos 50 y 100 mg

y/o

• nifurtimox 8-10 mg/kg/día c/8 hs (máximo 700 mg).

Presentación: comprimidos 120 mg

Duración: 60 – 90 días con controles parasitológicos 2

veces por semana hasta confirmar negativización.

• HAART

• Profilaxis secundaria: benznidazol 2,5-5 mg/kg

trisemanal hasta alcanzar CD4 > 200 durante 6

meses.

• Elevadas RA

MUCHAS GRACIAS¡¡¡¡¡