JUAN CARLOS IVANCEVICH, MD

P R O F E S O R A D J U N T O D E I N M U N O L O G Í A , FA C U LTA D D E M E D I C I N A , U N I V E R S I D A D D E L

S A LVA D O R , B U E N O S A I R E S, A R G E N T I N A

P R E S I D E N T E D E L C A P Í T U L O C O N O S U R D E L A S O C I E D A D L AT I N O A M E R I C A N A D E A L E R G I A , A S M A

E I N M U N O L O G Í A

M I E M B R O D E L B O A R D D E D I R E C T O R E S D E L A O R G A N I Z A C I Ó N M U N D I A L D E A L E R G I A

Patogénesis de la Urticaria: Implicancias terapéuticas

Urticaria

Definición:

Una reacción de brote de ronchas iniciada a nivel de las pequeñas vénulas postcapilares de la piel en respuesta a sustancias que causan vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular y a través de la histamina, estimulación de las neuronas aferentes cutáneas tipo C para liberar neuropéptidos (reflejo axónico)

Lesión elemental de la UrticariaRONCHA/HABÓN

Zona de edema cutáneo, elevada, irregular, sólida, transitoria y de diámetro variable.

Color rosado con el centro más claro.

Lesiones cutáneas de urticaria

Definición de urticaria y epidemiología

La urticaria es un patrón reaccional cutáneo que representa degranulación de mastocitos con extravasación de plasma en dermis

La expresión clínica es el habón o roncha, lesión evanescente, eritematoedematosa, de variables formas y tamaños (pápula-placa) y con frecuencia pruriginosa

La persistencia de una urticaria por más de 6 semanas es lo que define a la Urticaria Crónica

Un 25% de la población sufre alguna vez de urticaria y entre el 1% al 3% de urticaria crónica

Características clínicas

Ausencia de alteración epidérmica: No escamas, ni costras.

Prurito importante, a veces púrpura por rascado o fricción severos y ampollas si aparece edema masivo en dermis

Carácter EVANESCENTE: Cada lesión individual cede en horas (<24h).

ANGIOEDEMA

“Habón” en tejido subcutáneo. Dura <48h.Puede o no haber eritema o prurito.Puede acompañar a la Urticaria Crónica y en

este caso no suele comprometer las vías aéreas.

Fisiopatología de la urticaria

La mayoría de los tipos de urticaria se deben a la activación de mastocitos cutáneos, aunque los basófilos también pueden estar involucrados

La liberación de histamina y otros mediadores (incluyendo eicosanoides, proteasas, citoquinas) provoca vasodilatación local, permeabilidad vascular, deposición de fibrina, infiltración perivascular de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y prurito

Hay edema endotelial mínimo y no hay leucocitoclasia

Mecanismos de la urticaria: células inmunitarias efectoras

Incremento intralesional de mastocitos, basófilos y linfocitos T cooperadores activados1-4

El mastocito activado tanto por mecanismos inmunológicos como no inmunológicos, es la célula efectora fundamental1,2

Los basófilos, monocitos, neutrófilos y eosinófilos participan en menor medida3,4

1. Piconi y cols. Int Arch Allergy Immunol. 2002;128:59.2. Greaves y Sabroe. BMJ. 1998;316:1147.3. Kaplan. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:465.4. Haas y cols. Int Arch Allergy Immunol. 1998;115:210,

1. Piconi y cols. Int Arch Allergy Immunol. 2002;128:59.2. Greaves y Sabroe. BMJ. 1998;316:1147.3. Kaplan. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:465.4. Haas y cols. Int Arch Allergy Immunol. 1998;115:210,

• .

Los mastocitos son las principales células inmunitarias efectoras

Los mastocitos son la fuente principal de mediadores en la Urticaria liberando:

Histamina Citocinas Prostaglandinas y leucotrienos

• Mast• Histamin

a

• FceRI• IgE +

• Eritema• Edema• Prurito

Los mastocitos actúan como mediadores de la Urticaria

• IL-1, IL-2,

• IL-3, IL-4,

• IL-5, IL-6,

• IL-8, IL-10,

• IL-13, TNFa,

• MIPs, IFNg,

• GM-CSF,

• TGFb,

• bFGF,

• VPF/VEGF,

• PGD2, LTB4,

• LTC4, PAF,

• serotonina,

• heparina,

• sulfato de

condroitina,

• quimasa,

• triptasa,

• catepsina G

• reclutamiento

• extravasación

• vasodilatación

• activación

• Mast

Los mastocitos actúan como mediadores de reacciones alérgicas e inflamatorias

Sustancias que provocan la formación de ronchas cuando se

inyectan en la piel:

Histamina

Leucotrienos C y D

Factor activador de plaquetas (PAF)

Bradiquinina

Sustancia P

Erupciones de la piel que imitan la urticaria ("pseudourticaria")

Exantemas maculopapulares (viral, erupciones por medicamentos)

Dermatitis urticariana

Eritema multiforme

Reacciones por picadura de insecto ("urticaria papular")

Vasculitis leucocitoclásticas (incluyendo urticaria vasculitis)

Erupción lumínica polimórfica

Algunos síndromes autoinflamatorios (p. e. Muckle-Wells)

Clasificación de la urticaria aguda y crónica

"Urticaria" es un término inclusivo de diversas entidades clínicas

Convencionalmente (p. ej. guías europeas: Allergy, 2004) se dividen en agudas y crónicas.

La urticaria crónica se define convencionalmente como “erupciones urticarianas diarias o casi diarias ocurridas durante 6 semanas o más"

La urticaria crónica es además subclasificada en varias entidades distintas

Urticaria aguda

Todas las edades; común en la infancia

Abrupta aparición de la erupción usualmente pruriginosa y generalizada

Angioedema común

Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general) también comunes, dependiendo de la causa

Duración: normalmente horas o días

Zuberbier T, Ifflander J, Semmler C, et. al. Acta Derm Venereol 76:295-297, 1996

Causas de urticaria aguda

Infecciones virales; especialmente en los niños. En los adultos: pródromo de la Hepatitis B, mononucleosis infecciosa (VEB)

Medicamentos (AINEs, penicilina y derivados, medios de radiocontraste)

Alimentos: no-alérgicas (p.e., envenenamiento escombroide por pescado ) y alérgicas (mediadas por IgE) (p.e., nueces, mariscos)

Vacunas de inmunización, p.e., MMR, toxoide tetánico

Investigación de urticaria aguda

Muchos casos no requieren ninguna investigación, la causa es evidente para el paciente y el médico

Prick tests pueden apoyar el diagnóstico (pero evitar SPT en pacientes severamente afectados y en pacientes con una historia de angioedema o angioedema actual)

IgE sérica específica puede ayudar también a confirmar la causa

Urticaria aguda: tratamiento y pronóstico

Muchos ataques de urticaria aguda son solitarios, y la causa es evidente y evitable

Angioedema facial / labial y bucal debe responder a adrenalina en aerosol o adrenalina subcutánea administrada cada 10-15 min.

Angioedema orofaríngeo grave debería internarse durante 24 hs.

Clorfeniramina 4 mg o difenhidramina 50 mg por inyección o por vía oral es generalmente suficiente para suprimir la urticaria incluso generalizada

Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, et. al. J Invest Dermatol Symp Proc 6:128-131, 2001.

Alergia por alimentos

Mediada por la unión de alérgenos que sobreviven a la digestión y son vehiculizados a la piel para interactuar con la IgE asociada a los mastocitos cutáneos

Puede ser diagnosticado por prueba cutánea o RAST – el resultado debe correlacionarse con la historia clínica y ser reproducible

El reto oral doble ciego representa la prueba definitiva para el diagnóstico

Reacciones a medicamentos

Fármaco o metabolitos causan ronchas por interacción con anticuerpos IgE sobre los mastocitos cutáneos.

Ejemplo: alergia a la penicilina

Reacciones no mediadas por la IgE que dependen del metabolismo de la droga resultando en activación de mastocitos o interacción directa con las pequeñas vénulas.

Ejemplo: reacciones por AINEs

Degranulación directa de mastocitos por drogas.

Ejemplo: opiáceos

Degranulación celular osmótica y activación de la vía alternativa del complemento.

Ejemplo: reacciones por radiocontraste

Clasificación de la urticaria crónica

• Urticaria crónica

• Urticaria

física

• Urticaria cróni

ca ordinaria

• Urticaria vasculitis

• Urticaria de contacto

• Síndrome de

Schnitzler

• Urticaria autoinmu

ne

• Urticaria

crónica idiopáti

ca

Urticarias físicas: clasificación

Común: Dermografismo sintomático (también llamado urticaria facticia) Urticaria retardada por presión Urticaria colinérgica

Menos comunes: Urticaria de contacto por frío

Raras: Urticaria solar Urticaria de contacto por calor Urticaria acuagénica Angioedema vibratorio

Características de las urticarias físicas (excepto la tardía por presión )

Las ronchas duran menos de 2 horas

El estímulo (por ejemplo, prueba de cubos de hielo, ejercicio, rascado) no tiene respuesta de fase tardía

Fácilmente tratadas con antihistamínicos, pero pueden requerir dosis altas

No responden a los corticosteroides

Soter N. Physical urticaria/angioedema. Seminar Dermatology 6:302, 1987.

Dermografismo

• 25

Características del Dermografismo

Los pacientes se quejan de picazón (incluso si no presentan ronchas) y empeoramiento de las ronchas con el rascado.

Es especialmente prominente en puntos de presión, con la ropa apretada o sitios de frote.

Puede estar asociado con edema de labio sin otros signos de angioedema

Cuando es severo, puede confundirse con otros tipos de urticaria crónica

Dermografismo sintomático Diagnóstico: el raspado

firme de la piel no afectada provoca picazón y aparición casi inmediata de roncha roja lineal

Investigaciones: no indicadas

Tratamiento: Antihistamínicos H1 de baja sedación (dosis altas si es necesario)

Urticaria física común, frecuentemente pasada por alto

Prurito generalizado y ronchas rojas, agravadas por rascado, frote, ropa ajustada o gruesa

Membranas mucosas no afectadas, no angioedema

Greaves MW. Chronic Urticaria. J Allergy Clin Immunol 105:664, 2000.Greaves M, Sundergaard. Arch Dermatol 101:418-425, 1970.

Urticaria retardada por presión Desarrolla habones dolorosos y/o

pruriginosos donde ha habido varias horas antes una presión continua, con una duración de 12 a 72 horas.

Más frecuente en la 4ª década y en varones.

Áreas más frecuentes son los lugares de compresión por cinturones, ligas, sujetadores, zapatos ajustados….

Tras trabajos manuales en las palmas y en las plantas tras deambulación.

Asociada frecuentemente a urticaria crónica, si es grave puede asociarse a síntomas generales: malestar, artralgias.

Mala respuesta al tratamiento y duración entre 6-9 años.

Urticaria retardada por presión

Simultáneamente con la urticaria crónica ordinaria en aproximadamente el 40% de los casos

Sitios de distribución comunes: hombros, cintura, plantas, palmas

Las ronchas son frecuentemente de larga duración ( 24 h), a menudo blandas y dolorosas; Artralgia común

Diagnóstico: firme aplicación de la punta de una varilla de diámetro de 3 mm de margen sobre la piel durante 2 minutos; resultado positivo: persistente pápula roja firme desarrollo en 3-5 horas

Investigaciones: ninguna indicada

Tratamiento: antihistamínicos decepcionantes; salazopyrene, dapsona, hidroxycoloroquina. Prednisolona en altas dosis es efectiva, pero la enfermedad es crónica.

Estes S, Yung C. J Am Acad Dermatol 5:25-31, 1981.Dover JS, Kobza Black A, Milford WA, et. al. J Am Acad Dermatol 18:1289-1298, 1988.

Urticaria colinérgica

Urticaria colinérgica

Habones monomórficos de pequeño tamaño, pruriginosos desarrollados tras 15-20 minutos de realizar ejercicio, sudoración, baño caliente o intensa emoción.

Frecuente y muy variable en sus manifestaciones.

Por estimulación de la inervación simpática posganglionar colinérgica de las glándulas sudoríparas.

Más en varones jóvenes.

El angioedema y la anafilaxia tras ejercicio podrían ser un tipo de urticaria colinérgica grave.

Subgrupos de Urticaria Colinérgica

A. Prueba cutánea positiva con sudor autólogo, liberación de histamina in vitro positiva con sudor autólogo; prueba de metacolina positivaen piel con lesiones satélite; distribución no folicular de ronchas.

B. Pruebas negativas de piel y liberación de histamina in vitro con sudor autólogo; prueba cutánea con metacolina negativa; ronchas con distribución folicular

• Kaplan A, Gray L, Shaff R, et. al. J Allergy Clin Immunol 55:394-402, 1975.• Fukunaga A, Bito T, Tsura K, et. al. J Allergy Clin Immunol 116:397-402, 2003.

Liberación de histamina en suero de pacientes con urticaria colinérgica desafiados con ejercicio

Urticaria colinérgica

Muy común en los niños mayores y adultos jóvenes

Erupción transitoria maculopapular, roja, simétrica y pruriginosa sobre cuello y extremidades después de ejercicio, calor, emoción

Broncoespasmo asociado en los casos más severos, raramente angioedema

Diagnóstico: desafío con ejercicio p.e. correr o trotar en cinta normalmente obtiene una respuesta positiva. Calor, p.e. desafío con baño caliente para evocar la erupción

Investigación: no indicada

Tratamiento: usualmente responde bien a los antihistamínicos H1, esteroides anabólicos por ejemplo, danazol eficaz en casos severos

Pronóstico: generalmente se resuelve en meses o un año o dos

Grant RT, Pearson RS, Comeau WJ. Clin Sci 2;253-272, 1936.Soter NA, Wasserman SI, Austen KF, et. al. N Eng J Med 302:604-608, 1980.

Urticaria por frío

• 35

Urticaria de contacto por frío

Enrojecimiento, ronchas pruriginosas en la piel expuesta a superficies frías, agua, aire

Puede ocurrir angioedema, p.e., labios, lengua después de comer un helado.

Si la exposición es generalizada (p.e., baño de mar), puede ser mortal (síncope)

Diagnóstico: colocar cubo de hielo sobre la piel por 15 minutos, quitarlo e inspeccionar la piel 5 minutos después para evocar la roncha.

Investigaciones: crioglobulinas y crioaglutininas comúnmente buscadas pero raramente se encuentran

Tratamiento: generalmente responde a la evitación + antihistamínicos H1. La "desensibilización frío” es eficaz en casos seleccionados

Houser D, Arbesman C, Ito K, et. al. Am J Med 49:23-33, 1970. Wanderer A, St-Pierre J, Ellis E. Arch Dermatol 13:1375-1377, 1977. Kaplan A, Garofalo J, Sigler R, et. al. N Eng J Med 305:1074-1077, 1981.

Liberación de histamina en urticaria por frío

Urticarias físicas raras: diagnóstico, tratamiento

Urticaria solar: Diagnóstico: exponer la piel a la luz directa del sol,

lámpara del proyector de diapositivas; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un resultado positivoTratamiento: evitación, antihistamínicos H1, tratamiento de tolerancia a la luz en pacientes seleccionados

Urticaria de contacto por calor: Diagnóstico: colocar la base de un vaso con agua tibia (45o

C) sobre la piel sana durante 5 min; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un resultado positivoTratamiento: evitar y antihistamínico H1

• Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel Dekker

• Inc. New York, 2004, P. 171-214.

Urticaria solar

Aparecen habones tras unos minutos de exposición a rayos ultravioletas y/o rayos de longitud de onda visible

Probablemente es una reacción de tipo I a un antígeno cutáneo o circulante inducido por la radiación

Afecta de modo muy importante a la calidad de vida

Hay que descartar procesos sistémicos (L.E.S., protoporfiria)

La evitación de la exposición es fundamental en el tratamiento

Urticaria Acuagénica: Diagnóstico: exponer la cara, piel de cuello o parte superior del tronco al agua tibia (p. ej. apretar una esponja); Obtiene una erupción transitoria maculopapular eritematosa pruriginosa

Angioedema vibratorio: Diagnóstico: generar vibración en el antebrazo con un

mezclador de laboratorio o frotar vigorosamente una toalla en la espalda (en ausencia de dermatografismo).

Tratamiento: evitación y antihistamínicos H1

Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel DekkerInc. New York, 2004, P. 171-214.

Urticarias físicas raras: diagnóstico, tratamiento

Urticarias crónicas

1) Urticaria crónica ordinaria:a) Idiopáticab) Autoinmune

2) Vasculitis cutáneas:a) Idiopáticab) Enfermedades del tejido conectivoc) Síndrome de Urticaria vasculitis

hipocomplementémica

3) Síndromes genéticos autoinflamatorios

4) Miscelánea, p.e., el síndrome de Schnitzler

Urticaria crónica ordinaria

Urticaria crónica ordinaria

La causa de muchos casos de urticaria crónica ordinaria sigue siendo poco clara, pero el peso de la evidencia disponible indica que los siguientes no son causales:

Alergia por alimentos

Infecciones crónicas incluyendo Helicobacter pylori

“Estrés”

Alergia por medicamentos

Contaminación ambiental

Ciertos factores agravan la urticaria crónica ordinaria preexistente

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

Algunos "pseudoalergenos" en alimentos (polémico)

Consumo de alcohol

Infecciones virales intercurrentes

Estrés y cansancio

Existen asociaciones reconocidas con la urticaria crónica ordinaria

Angioedema: se produce en 40-80% de los pacientes en diferentes series, afectando principalmente a los párpados, labios o lengua. Aunque alarmante nunca es fatal

Urticarias físicas: (dermografismo generalmente sintomático, o urticaria tardía por presión) ocurren en cerca del 50%

Enfermedad funcional de la tiroides: (hipo o hipertiroidismo) ocurre en aproximadamente el 20% y la enfermedad de Hashimoto se encuentra en alrededor del 15%

• Leznoff A, Sussman G. J Allergy Clin Immunol 84:66-71, 1989.• Greaves M. N Eng J Med 332:1767-1772, 1995.• Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 114:465-474, 2004.

Urticaria crónica:¿Qué sucede si el paciente tiene más de un tipo al mismo

tiempo?

Los pacientes con urticaria crónica con frecuencia tienen urticaria crónica ordinaria y una urticaria física (generalmente urticaria tardía por presión o dermografismo sintomático)

Deben establecerse cuál de ellas es la causa principal de discapacidad del paciente tomando una historia detallada, ya que los estudios y el tratamiento del paciente dependerá de ésto

• Barlow RJ, Warburton F, Watson K, et. al. J Am Acad Dermatol 29:954-958, 1993.

La urticaria ordinaria crónica afecta severamente en la calidad de vida y tiene

un costo económico

Utilizando un instrumento de Qol: El deterioro de la calidad de vida debido a la urticaria crónica ha demostrado ser igual en magnitud a la que experimentan los pacientes con enfermedad coronaria triple en espera cirugía de derivación

Costo: también es una fuente de considerable costo económico debido al ausentismo y costo de los medicamentos

Poon E, Seed PT, Greaves MW, et. al. Br J Dermatol 140:667-671, 1999.Baiardini I, Giardini A, Pasquali M, et. al. Allergy 58:621-623, 2003.

Investigaciones de laboratorio de rutina en la urticaria crónica ordinaria

Los pacientes con urticaria crónica son casi invariablemente sobre-estudiados

Estudios necesarios incluyen:

Hemograma, recuento de g. blancos diferencial, VSG, PCR

La función tiroidea y autoanticuerpos anti-tiroideos

En pacientes con una pobre respuesta a antihistamínicos, debe realizarse una biopsia de piel para excluir urticaria vasculitis

Un proceso autoinmune es causal en algunos pacientes con urticaria crónica ordinaria

25-50% de los pacientes con urticaria crónica ordinaria tienen autoanticuerpos IgG1 e IgG3 con activación de complemento con actividad funcional contra el receptor de IgE de alta afinidad FcεR1 o menos comúnmente contra la misma IgE y liberación de histamina

Estos autoanticuerpos dimerizan a los receptores de IgE expresados en los mastocitos dérmicas conduciendo a la activación del complemento y la activación de los mastocitos dérmicos

Niimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.

Urticaria autoinmune

• 50

Un proceso autoinmune es causal en algunos pacientes con urticaria crónica ordinaria, cont.

La presencia de estos autoanticuerpos se asocia comúnmente con autoanticuerpos antitiroideos y menos comúnmente otros autoanticuerpos órgano - y no órgano específicos

Estos autoanticuerpos tienen también una importante asociación con alelos HLA DRB1 * 04 y DQB1 * 0302 – asociados con enfermedad autoinmune

Niimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.

Activación de mastocitos por IgG específica contra los receptores de IgE de

alta afinidad

Mecanismo patológico de la urticaria autoinmune

Biopsia de piel en urticaria crónica idiopática y crónica autoinmune

1. Infiltración perivascular no necrotizante

2. Mantenimiento de la integridad de la pared de los vasos

3. Predominio de linfocitos CD4(+) con una mezcla de células TH1 y TH2. No basófilos. Pocas células CD8(+)

4. Número variable de neutrófilos y eosinófilos – más prominentes en la urticaria crónica autoinmune que la urticaria idiopática crónica

Elias J, Boss E, Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 78:914-918, 1986.Ying S, Kikuchi Y, Meng Q, et. al. J Allergy Clin Immunol 109:694-700, 2002.

Urticaria autoinmune:características clínicas e

histológicas

Muchos casos son indistinguibles clínicamente e histológicamente de la urticaria crónica no–autoimmune

Tienden a seguir un curso más agresivo, resistente al tratamiento

Aunque estos autoanticuerpos activan el complemento, no hay ninguna hipocomplementemia

Los eosinófilos activados (EG2+) son más prominentes en lesiones antiguas de pacientes no autoinmunes

Sabroe R, Poon E, Orchard G, et. al. J Allergy Clin Immunol 103:484-493, 1999.

Diagnóstico de urticaria autoinmune

Urticaria autoinmune debe ser sospechada si la respuesta al tratamiento antihistamínico regular es deficiente

Demostración de anticuerpos anti-tiroideos en suero es sugerente de urticaria autoinmune

Una prueba de piel de suero autólogo es útil - un resultado negativo descarta efectivamente urticaria autoinmune, pero un resultado positivo requiere confirmación mediante pruebas in vitro

Las pruebas in vitro consisten en demostrar la capacidad del suero del paciente para activar basófilos de donantes * o células de una línea celular de leucemia de rata (basófilos) por liberación de mediadores farmacológicos tales como histamina

* El presente ensayo está ahora disponible comercialmente

Prueba del suero autólogo

Indicado en pacientes con urticaria crónica ordinaria que responden mal al tratamiento de rutina

Todo tratamiento de antihistamínico H1 debe ser retirado 48 h antes de al menos a la prueba (cortioides sistémicos 2 semanas)

Se obtiene suero del paciente durante un período de actividad de la enfermedad, y 0,05 ml se inyectan intradérmicamente en la piel del antebrazo de ambos lados. Se realizan inyecciones de control similares de solución salina y de histamina (10μg/mL-1)

Un resultado positivo, en la lectura a los 30 min, es una roncha roja en los sitios de suero de un diámetro 1,5 mm mayor que las ronchas de la solución salina

Grattan C, Wallington T, Warin R, et. al. Br J Dermatol 114:583-590, 1986.Grattan C, Boon A, Eady R, et. al. Int Arch Allergy Immunol 93:198-204, 1990.

Prueba del suero autólogo

Significado de test negativo:

esencialmente descarta urticaria autoinmune

Significado de un test positivo: indica la presencia de autoreactividad en el suero, pero se requiere confirmación in vitro, antes de concluir que esto puede ser debido a autoanticuerpos funcionales

• serum

• saline

• histamine

• Una prueba positiva de suero autólogo

Manejo de la de urticaria crónica ordinaria: principios generales

Evitar:

AINEs, alcohol, comidas picantes

Fatiga y estrés

Vestir prendas y calzados estrechos

Ejercicios físicos vigorosos

Temperatura ambiente alta

Hallazgos clínicos de la urticaria crónica que sugieren urticaria vasculitis

Las ronchas persisten más de 24 horas, y dejan pigmentación residual

El prurito no es importante, y las ronchas pueden ser dolorosas

En algunos casos presentan hipocomplementemia asociada a síntomas sistémicos (artralgias)

La respuesta al tratamiento antihistamínico es pobre.

La morfología de la erupción urticariana es a menudo difícil de diferenciar de la urticaria crónica ordinaria

Urticarial vasculitis

Causas de urticaria vasculitis

Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo: (Sindrome de Sjogren, LES, artritis reumatoidea)

Hepatitis viral hepatitis: (hepatitis B, C)

Paraproteinemia: (el sindrome de Schnitzler ocasionalmente tiene una histología vasculítica)

Enfermedad inflamatoria intestinal

McDuffie F, Sams JW, Maldonado J. Mayo Clin Proc 48:340-348, 1973.Agnello V, Koffler D, Eisenberg J. J Exp Med 134:2285-2415, 1971.

Urticaria vasculitis: confirmación del diagnóstico

Hipocomplememia: cuando se encuentra , se asocia a compromiso sistémico (artritis, hipertensión pulmonar)

El diagnóstico depende de los hallazgos histológicos de vasculitis leucocitoclástica:

Edema endotelial de las vénulas post–capilares Leucocitoclasia Diapédesis de glóbulos rojos Deposición de fibrina

Soter N, Mihm MJ, Gigli, et. al. J Invest Dermatol 66:344-350, 1976.

Urticaria vasculitis: estudios de laboratorio

Estudio del complemento

VSG, PCR

Estudio viral (hepatitis B, C)

Análisis electroforético de proteínas plasmáticas

FAN, factor reumatoideo, anti-Ro

Rx tórax, ECG, Ecocardiograma

Davis MDP, Daoud MS, Kirby B, et. al. J Am Acad Dermatol 38:899-905, 1998.

Tratamiento de la urticaria vasculitis

Los antihistamínicos son generalmente no efectivos; los siguientes fármacos pueden serlo:

Dapsona

Colchicina

Hydroxicloroquina

Prednisolona (especiamente en pacientes con compromiso sistémico)

Immunoglobulina IV

PlasmaféresisAbookaker J, Greaves MW. Clin Exp Dermatol 11:436-444, 1986.Athanasiadis GI, Pfab F, Kollman A. Allergy 61:1484-1485, 2006.Lopez LR, Davis KC, Kohler PF, et. al. J Allergy Clin Immunol 73:600-603, 1984.Mehregan DR, Hall MJ, Gibson LE. J Am Acad Dermatol 26:441-448, 1992.

Urticaria crónica asociada a enfermedad sistémica

Cuando la urticaria crónica se asocia con fiebre, deben considerarse dos síndromes:

1. Síndrome de Schnitzler2. Sindromes autoinflamatorios hereditarios Sindrome periódico asociado a la criopirina - (CAPS): Muckle-Wells (urticaria amiloidosis y sordera) FCAS (Sindrome autoinflamatorio familiar por

frío) NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo neonatal)

Sndrome de Schnitzler

Es la asociación de urticaria crónica a menudo no pruriginosa con gammapatía kappa IgM (raramente IgG) en la electroforesis de proteínas séricas Otros hallazgos incluyen:

Fiebre Dolor óseo Urticaria neutrofílica (raramente vasculitis) en la biosia cutánea. Pobre respuesta a antihistamínicos Buena respuesta a anakinra (antagonista del receptor de interleuquina-1) (J Amer Acad Dermatol. 2007; 57: 361-4) Responde también a ciclosporina y rituximab Ocasional progresión a linfoma de células B

Berdy SS, Bloch KJ. J Allergy Clin Immunol 87:849-854, 1991.deKoning HD, Bodar EJ, Van derMeer JW, et. al. Seminars Arthritis Rheum 37:137-148, 2007.Saurat OH, Schifferli J, Steiger G, et. al. J Allergy Clin Immunol 88:244-256, 1991.

Sindromes autoinflamatorios:

CAPS - Sindrome periódico asociado a la criopirina : Presente como urticaria persistente desde el nacimiento, emperoando en las noches, con prurito mínimo, fiebre y artralgia; asociadas con la mutación del gen CIAS1productor de criopirinas

FCAS: (Sindrome autoinflamatorio familiar por frío) representa la forma más leve con urticaria por frío atípica y episodios febriles

Sindrome de Muckle-Wells: se presenta con urticaria crónica y sordera neural desde el nacimiento, fiebre, artralgia y puede desarrollar amiloidosis renal en la vida adulta

NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo neonatal) es más severa, con sordera neura, y otras anormalidades del SNC y artropatías

Los 3 síndromes responden bien a anakinra (antagonista recombinante del receptor de IL-1)

Hoffman HM, Muellar JL, Broide DH, et. al. Nature Genetics 29:301-305, 2001.Aganna E, Martinon F, Hawkins RN, et. al. Arthritis Rheum 46:2445-2452, 2002.

Urticaria de contacto: definición, clasificación, mecanismo

La sustancia provoca pápulas y eritema local dentro de minutos de su aplicación a la piel

Puede estar asociada con síntomas sistémicos: rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia

Clasificada como inmunológica , no inmunológica

Debido a la liberación de histamina y eicosanoides, especialmente Prostaglandina D2 de los mastocitos dérmicos

Kim E, Maibach H. Contact Urticaria. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves andA.P. Kaplan. Marcel Dekker, New York. 2004. P. 149-169.

Causas de urticaria de contacto

Inmunológicas: Acaros del polvo domésticoProductos lácteosFrutasFrutos secos, especialmente cacahuetesCarnesAlimentos de marVerduras, especialmente ajo, cebollaFraganciasProductos de cuidado del cabelloMedicamentos, especialmente antibióticosProductos vegetales, especialmente látex

No-inmunológicas: Alimentos,

especialmente pescadoFragancias, saborizantesMedicamentos Animales, esp. orugas,

medusasPlantas, esp. ortigas,

coralesConservantes,

antisépticosAmmonium persulphate

Urticaria de contacto:secuencia de investigación

Prueba de provocación abierta: Se aplica a la piel normal y, a continuación, a la piel previamente afectada

Ensayo de prick en la piel normal: Iniciar con alta dilución; incluir controles de solución salina y histamina; saline and histamine controls; (Riesgo de anafilaxia: el paciente debe permanecer 2 horas en el hospital y contar con equipamiento de reanimación)

Scratch test in normal skin: Scratch skin lightly through drop of a dilution of candidate culprit; controls and risk management as outlined. Performance in control subjects to confirm positive result may be required

Latex contact allergy due to rubber gloves: Place fragment of rubber glove in 5ml warm water and stir 20min, then use water for skin testing as above

Contact urticaria: investigation sequence, cont.

Urticaria de contacto: tratamiento

Tratamiento consiste en la identificación del causante, evitación y educación del paciente

Reactores severos (p.e. urticaria de contacto por cacahuate) deben llevar un brazalete inscrito con el anuncio del causante y además de sustancias con reacción cruzadas y deben llevar antihistamínicos y auto inyector de adrenalina.

http://www.slaai.org/

http://www.worldallergy.org/