URTICARIA Y

ANGIOEDEMA

La urticaria es una reacción delimitada de la piel que se distingue por la rápida aparición de lesiones cutáneas denominadas habones, las cuales se acompañan por edemas o angioedemas.

Los Habones implican tres características comunes:a) Elevación central, diámetro variable, rodeada de eritema.b) Se asocia con prurito y, en algunos casos, sensación quemante.c) La piel regresa a sus características normales en 1 a 24 horas.

El angioedema se distingue por:

a) Inicio súbito; la elevación de la piel (edema) afecta la dermis inferior y el tejido celular subcutáneo.

b) Dolor, pero es raro que haya prurito.

c) Afecta las membranas mucosas.

d) Su resolución es más lenta que la roncha (puede durar hasta 72 horas)

Urticaria aguda Todas las edades; común en la infancia

Abrupta aparición de la erupción usualmente pruriginosa y generalizada

Angioedema común

Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general) también comunes, dependiendo de la causa

Duración: normalmente horas o días

Causas de urticaria aguda Infecciones virales; especialmente en los

niños. En los adultos: pródromo de la Hepatitis B, mononucleosis infecciosa (VEB)

Medicamentos (AINEs, penicilina y derivados, medios de radiocontraste)

Alimentos: no-alérgicas (p.e., envenenamiento escombroide por pescado ) y alérgicas (mediadas por IgE) (p.e., nueces, mariscos)

Vacunas de inmunización, p.e., MMR, toxoide tetánico

Urticaria aguda: tratamiento y pronóstico

Muchos ataques de urticaria aguda son solitarios, y la causa es evidente y evitable

Angioedema facial / labial y bucal debe responder a adrenalina en aerosol o adrenalina subcutánea administrada cada 10-15 min.

Angioedema orofaríngeo grave debería internarse durante 24 hs.

Clorfeniramina 4 mg o difenhidramina 50 mg por inyección o por vía oral es generalmente suficiente para suprimir la urticaria incluso generalizada

Urticarias crónicas

1) Urticaria crónica ordinaria:

a) Idiopática

b) Autoinmune

2) Vasculitis cutáneas:

a) Idiopática

b) Enfermedades del tejido conectivo

c) Síndrome de Urticaria vasculitis hipocomplementémica

3) Síndromes genéticos autoinflamatorios

FISIOPATOLOGIALa urticaria es el resultado de la activación de mastocitos cutáneos. que presentan gránulos. Pasan la mayor parte de su vida en los tejidos alrededor de los vasos sanguíneos de la dermis de piel y mucosas, además de la mucosa del tracto gastrointestinal y respiratorio.

establecen la primera línea de defensa epitelial contra microorganismos y parásitos. Su activación induce vasodilatación y aumento de permeabilidad a través de mediadores preformados como la histamina.

• Degranulación• Producción de citoquinas y quimioquinas• Síntesis de prostaglandinas y leucotrienos

MastHistamin

a

FceRIIgE +

EritemaEdemaPrurito

La liberación de histamina por los mastocitos se puede inducir mediante mecanismos inmunitarios (mediados por inmunoglobulina E) y no inmunitarios.

IL-1, IL-2,

IL-3, IL-4,

IL-5, IL-6,

IL-8, IL-10,

IL-13, TNFa,

MIPs, IFNg,

GM-CSF,

TGFb,

bFGF,

VPF/VEGF,

PGD2, LTB4,

LTC4, PAF,

serotonina,

heparina,

sulfato de

condroitina,

quimasa,

triptasa,

catepsina G

reclutamiento

extravasación

vasodilatación

activación

Mast

Además de histamina, los mastocitos también son la fuente principal de mediadores inflamatorios, Los mediadores inflamatorios liberados por los mastocitos son interleucinas, factor de necrosis tumoral α (TNFα), prostaglandinas y leucotrienos.Estos mediadores inflamatorios favorecen la activación de las células endoteliales, la vasodilatación y el paso de células inflamatorias de la circulación a los tejidos (extravasación).

Mecanismo inmunológico

Reacción tipo I - Mediada por IgE : los agentes se unen a la fracción Fc de la IgE específica, adherida a la pared de los mastócitos, promueve la desgranulación llevando la liberación de mediadores (histamina), responsable del prurito, promoviendo la vasodilatación, la permeabilidad vascular, la producción de prostaglandinas y la inmunorregulación.

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Autoanticuerpos en la urticaria crónica: presencia de un factor liberador de histamina (HRF). Es un auto-anticuerpo tipo IgG, denominado Fc epsilon R1 alfa, contra IgE o contra sus receptores, llevando a la liberación de histamina por los mastócitos. Otros estudios relacionan urticaria crónica con la presencia de anticuerpos antitiroide, siendo que los pacientes pueden tener o no alteraciones clínicas de hipo o hipertiroidismo

URTICARIA MEDIADA POR CELULAS T: reacción de HS tipo IV: sugieren que las células T pueden producir urticaria:1º- La histología de la urticaria crónica revela un infiltrado perivascular de linfocitos CD4+ consistentes en una mezcla de Th1 y Th2.2º- pacientes con urticaria crónica resistente a antihistamínicos pueden mejorar con inmunosupresores que ataquen células T, como ciclosporina.3º- las células T pueden activar directamente a Los mastocitos expresan moléculas del CMH clase I y II, así como las moléculas co-estimuladoras CD86 y CD40.

Alteración del sistema complemento – Urticaria crónica causada por la alteración en el sistema del complemento es rara. Ocurre por deficiencia de algunas fracciones del complemento como C2, C3, C4. En general, la urticaria asociada a este mecanismo es acompañada de enfermedades sistémicas como crioglobulinemia, colagenosis y algunos casos de urticaria física inducida por el calor

Reacción mediada por el complemento: En el angioedema hereditario ocurre una deficiencia congénita de la enzima inhibidora de la C1 esterasa (C1 INH). Esa deficiencia resulta en una activación descontrolada de la vía clásica, donde la primera fracción C1 esterasa pasa a activar las otras fracciones hasta la liberación de las sustancias responsables de la reacción inflamatoria.

Aumento en la actividad de las bradicininas: son considerados los principales mediadores vasoactivos en el angioedema. La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) inactiva, degrada la bradicinina.

Mecanismo no inmunológico Liberación directa de histamina – Determinados agentes etiológicos como fármacos, alimentos, agentes físicos, promueven la liberación de histamina, a través de la activación directa del mastócito, prescindiendo de la presencia de anticuerpos.

Alteración en el metabolismo del ácido araquidónico: El ácido araquidónico, derivado de los fosfolipidos de las membranas celulares, se transforma, por acción de la cicloxigenasa, en prostaglandinas y, a través de la lipoxigenasa, a leucotrienos.La inhibición de la cicloxigenasa por fármacos como el AAS y otros antiinflamatorios no esteroide, derivan todo el ácido araquidónico a leucotrienos, desencadenandoasí, lesiones urticariformes.

Factores moduladores: Son agentes que modulan o potencializan la formación de urticaria y de angioedema. Se destacan: alcohol, stress, calor, fiebre,ejercicios, hipertiroidismo. Los atópicos, por presentar aumento de IgE, tienenpredisposición para desarrollar urticaria, razón por la cual la diátesis atópica es considerada una de las causas de urticaria.

TRATAMIENTOSse dirige al alivio de los síntomas, en lugar de suprimir completamente la urticaria.

Consiste en la administración de antihistamínicos H1, H2 y corticoesteriodes.18,36 Mejoran el prurito.

Existen varios antihistamínicos H1: hidroxizina, ciproheptadina, clorfeniramina, loratadina,cetirizina, etc. Éstos se prescriben juntos o combinados.

Cuando la urticaria afecta la cara y aparece angioedema Facial, es probable que requieran tratamiento adicional como antihistamínicos H2 (cimetidina o ranitidina) en conjunto con H1, En los casos graves se indican corticoesteriodes sistémicos (prednisona) durante periodos largos.

Los antagonistas de leucotrienos funcionan como antiinflamatorios no esteriodes, pero su función continúa sin establecerse.

El tratamiento con ciclosporina es efectivo en los pacientes con autoanticuerpos positivos y negativos a dosis de 3 a 4.5 mg/kg durante tres meses.

En los pacientes con urticaria autoinmunitaria, que no responden a otros tratamientos, se prescriben inmunoglobulinas o plasmaféresis