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PARAMEDICINA
ANÁLISIS DE LA MODIFICACIÓN EN LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO CON LA
UTILIZACIÓN DEL SIMULADOR OBSTÉTRICO EN EL INSTITUTO
SUPERIOR TECNOLÓGICO AMERICAN COLLEGE
TRABAJO DE INTEGRACIÓN
CURRICULAR, PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
TECNOLÓGO PARAMÉDICO
AUTOR: MARITZA JHESENIA DURÁN RAMÓN
DIRECTOR: MD. MARCO CASTELLANO GRANDA
Cuenca, 1-08-2019
I
CERTIFICACIÓN
MD. Marco Castellano Granda.
Docente del Instituto Superior Tecnológico “American College”, certifica:
Que el trabajo de Integración Curricular titulado: análisis de la modificación en las
maniobras de reanimación cardiopulmonar en el ámbito prehospitalario con la utilización
del simulador obstétrico en el Instituto Superior Tecnológico American College, ha sido
realizado bajo mi dirección por el estudiante egresado: Maritza Jhesenia Durán Ramón.
Cuenca 1 de agosto de 2019
MD. Marco Castellano Granda
DIRECTOR
II
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y
AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
Yo, Maritza Jhesenia Duran Ramón, con cédula de ciudadanía No 0103866901, declaro
que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo a la
obtención del título de Tecnólogo Paramédico son absolutamente originales, auténticos y
personales.
En tal virtud que el contenido, criterios, opiniones, resultados, análisis, interpretación,
conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en la presente
investigación son de absoluta responsabilidad del autor.
De igual manera autorizo la publicación en el Instituto Superior Tecnológico American
College, del trabajo de Integración Curricular antes mencionado, como material de uso
pedagógico y aporte al estudio y a la investigación.
Maritza Jhesenia Durán Ramón
AUTOR
III
AGRADECIMIENTO
Uno de los esfuerzos más transcendentales de la
vida constituye los estudios superiores hasta la
profesionalización, por ello quiero expresar el
más sincero testimonio de gratitud, a Dios por
permitirme culminar con éxito mi carrera
profesional, al Instituto Superior Tecnológico
American College por haberme permitido
superarme, a todos los directivos, al personal
docente de la carrera de Tecnología en
Paramedicina y de la manera muy especial al
MD. Marco Castellano en su calidad de
DIRECTOR del presente trabajo de
investigación por brindarme sus valiosos
conocimientos.
IV
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo de Integración Curricular a
mis padres, porque ellos siempre estuvieron a mi lado
brindándome su apoyo y sus consejos para hacer de mí
una mejor persona, a mis hermanos y demás familia por
el apoyo que siempre me brindaron día a día en el
transcurso de mi carrera y un agradecimiento especial a
mi esposo y mi hija por sus palabras y confianza, por su
amor y por brindarme el tiempo necesario para
realizarme profesionalmente.
V
ÍNDICE
CERTIFICACIÓN……………………………………………………..….…………..……..I
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN….....II
AGRADECIMIENTO…………………………….……………………….………..….......III
DEDICATORIA…………………………………………………………………..…….....IV
ÍNDICE………………………………………………………..…………………………....V
ÍNDICE DE FIGURAS………………………..………………………………...................IX
ÍNDICE DE TABLAS………………………..………………………….............................X
RESUMEN………………………………….………..……......………….…...…………..XI
ABSTRACT…………………………………….........………………...…....….….……..XII
ABREVIATURAS……………………………………………....……....….....................XIII
INTRODUCCIÓN………………………………………….....……….………………….XV
CAPÍTULO I
CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS EN LA MUJER GESTANTE
1.1 Modificaciones cardiacas y cardiovasculares……….……...………………………….18
A. Modificaciones cardiacas………………………………………..………………....18
B. Modificaciones hematológicas………………………………...………………...…19
1.2 Modificaciones respiratorias……………………………………...………………..…..21
1.3 Modificaciones renales y urinarias…………………………..………………….…...….22
A. Modificaciones anatómicas……………………………………………………...…..22
VI
B. Modificaciones funcionales…………………………………………...………..…23
1.4. Modificaciones gastrointestinales…….………………..………………………………23
A. Boca………………………………………………………………...………….…...23
B. Esófago y estomago……………………………….………………...…………..….24
C. Intestino……………………………………………………...…………,..,………..24
D. Vesícula biliar…………………………………………………………………....…25
1.5 Modificaciones metabólicas…………………………………..……………………......25
A. Ganancia de peso………………………………………………………………..….25
B. Metabolismo de los hidratos de carbono…………………………………...……....25
1.6 Modificaciones musculo esqueléticas………………...…….………………………….26
1.7 Compresión aorto cava…………………………………………..………………....…..27
CAPÍTULO II
CONCEPTOS BÁSICOS EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA
MUJER GESTANTE
2.1 Reanimación cardiopulmonar……………………………………………….…………29
A. RCP básico………...…………………………………………………………...29
B. RCP avanzado………...……………………………………...…….…………..29
2.2 Etiología del paro cardiorespiratorio…………………………………….…..……...….30
A. Causas relacionadas al embarazo ……………….…………………………........30
B. Causas relacionadas al parto………………….….…………………..………….31
C. Causas cardiovasculares ……………………..……………...……...…………...31
2.3 Diagnóstico de la parada cardiorrespiratoria en la gestante……………………………32
2.4 Reanimación cardiopulmonar (RCP) en mujeres gestantes………………………..…..33
VII
2.5 Factores claves para una reanimación cardiopulmonar en la mujer embarazada…...…34
2.6 Clasificación de la reanimación cardiopulmonar en la mujer gestante…………......….35
A. RCP básico en el embarazo…………………………..…………….…...………….35
B. RCP avanzado en el embarazo………………………..……………..................…..43
2.7 Cadena de supervivencia………………………………………..…………...............…47
CAPÍTULO III
RITMOS CARDIACOS EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA
MUJER GESTANTE
3.1 Ritmos desfibrilables o taquiarritmias…………………………………………………50
A. Fibrilación ventricular……………………………………………………….……..50
B. Taquicardia ventricular sin pulso…………………………………………….…….51
3.2 Ritmos no desfibrilables o bradiarritmias………………………………………..…….53
A. Asistolia ……………………………………………………………….…………...53
B. Actividad eléctrica sin pulso………………………………………………….…….54
3.3 Manejo de la vía aérea en embarazadas ………………….………………………..……55
Cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo que alteran la vía aérea…….…..56
3.4 Complicaciones en la mujer embarazada………………….………………………....…59
A. Causas obstétricas y no obstétricas de la PCR en una mujer gestante…….…………60
B. Desordenes hipertensivos…………………………………………………..……....61
Preeclampsia……………………………………………………………………...………..61
Eclampsia……………………………………………………………………………....…..62
3.5 Modificaciones de los cinco eslabones de la RCP en la gestante…………….......……63
VIII
Primer eslabón: llamada…………………………………………………………….……...63
Segundo eslabón: soporte de vida básico temprano…………….....................................…..64
Tercer eslabón: identificar el ritmo de la PCR……………………..……………..…..…..…65
Cuarto eslabón: soporte de vida avanzado…………..……………..……………….………66
Quinto eslabón: cuidados post-resucitación………………………………………...………68
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LA MODIFICACIÓN EN LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN LA MUJER GESTANTE
Conclusiones…………………..……………….………………..………………….…...…73
Recomendaciones……………..………………...……………..…………………….…..…74
Bibliografía…………………..…………………………………………………….....……75
IX
ÍNDICE DE FIGURAS
Ilustración 1 Diagnóstico de la PCR………………………………………….……....…….33
Ilustración 2 Algoritmo de la RCP básica en mujeres gestantes……………..……..…..……42
Ilustración 3 Algoritmo de la RCP avanzada en mujeres gestantes. …………..…...…..……46
Ilustración 4 Cadena de supervivencia. ……………………………………....………...……48
Ilustración 5 Alteraciones electrocardiográficas compatibles con PCR.……….…… ..……50
Ilustración 6 Fibrilación ventricular…………………….……………....………….…………51
Ilustración 7 Taquicardia ventricular sin pulso………....……………………………..…..……52
Ilustración 8 Asistolia……………………………..………………………....………………54
Ilustración 9 Actividad eléctrica sin pulso…………………………..……........…….………55
Ilustración 10 Clasificación de Mallanpati.....................................................................……58
Ilustración 11 RCP básico a embarazada ………………………....……………….….………65
Ilustración 12 Identificación del ritmo y colocación correcta de las palas del
desfibrilador……………...……..……………………………………………………………..…66
Ilustración 13 Mangos de laringoscopio e intubación endotraqueal……………......…..……67
X
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Cambios en el sistema cardiovascular en la gestante…………………….....…..…..19
Tabla 2 Modificaciones hematológicas durante el embarazo …………………………..…..20
Tabla 3 Cambios en los volúmenes pulmonares y capacidades durante el embarazo…….....22
Tabla 4 Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa………………………………………..62
XI
RESUMEN
El paro cardiorrespiratorio es una situación grave que se puede presentar en una emergencia
por lo tanto necesita de una atención correcta e inmediata para evitar la muerte de la víctima
o que haya secuelas posteriores, especialmente neurológicas, cuando se trata de mujeres
gestantes, de la acción en los minutos iniciales depende el éxito y evolución clínica de la
madre y feto, el entrenamiento del equipo prehospitalario es esencial para una atención
rápida.
En este grupo en particular, la mortalidad es superior que, en la paciente no embarazada, esto
es debido a condiciones fisiológicas y anatómicas producidas por el propio estado
gestacional, que lleva al compromiso de la vía respiratoria y circulatoria que dificultan el
éxito de las maniobras de reanimación básicas y avanzadas.
Además, se deben considerar las posibles etiologías, que, en la paciente embarazada, son en
su mayoría, reversibles, así como el rescate del feto en caso del fracaso de reanimación
materna
Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio; embarazo; embarazada.
XII
SUMMARY
Cardiorespiratory arrest is a serious situation that can occur in an emergency; therefore, it
needs correct and immediate attention to avoid the death of the victim or that there are
subsequent sequelae, especially neurological, when it comes to pregnant women, of the
action In the initial minutes depends on the success and clinical evolution of the mother and
fetus, the training of the prehospital team is essential for rapid attention.
In this particular group, mortality is higher than, in the non-pregnant patient, this is due to
physiological and anatomical conditions produced by the gestational state itself, which leads
to the compromise of the respiratory and circulatory pathways that hinder the success of the
maneuvers Basic and advanced resuscitation.
In addition, possible etiologies should be considered, which, in the pregnant patient, are
mostly reversible, as well as the rescue of the fetus in case of maternal resuscitation failure
Keywords: Cardiorespiratory arrest; pregnancy; pregnant.
XIII
LISTADO DE ABREVIATURAS
ACV: Accidente cerebro vascular
BURP: Back-Up-Right-Pressure, hacia atrás, arriba y a la derecha
CAB: Circulación, Abrir vía aérea, Buena ventilación
CID: Coagulación intravascular diseminada
CO2: Dióxido de carbono
CRF: Capacidad residual funcional
DEA: Desfibrilador Externo Automático
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPP: Equipo de protección personal
ESP: Actividad eléctrica sin pulso
FC: Frecuencia cardiaca
FV: Fibrilación ventricular
HCG: Hormona coriónica humana
IAM: Infarto agudo de miocardio
SEM: Sistema de Emergencias médicas
IEEI: Incompetencia Esfínter Esofágico Inferior
IO: Intraóseo
IV: Intravenoso
mm hg: Milímetros de mercurio
PCR: Paro cardiopulmonar o cardiorrespiratorio
PETCO2: Dióxido de carbono exhalado
XIV
RC: Reserva coronaria
RCP: Reanimación cardio pulmonar
S.E.M.: Sistema de Emergencias Médicas
SVA: Soporte vital avanzado
SVB: Soporte vital básico
TCE: Traumatismo craneoencefálico
TV: Taquicardia ventricular
TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso
VR: valor residual
VRE: volumen de reserva respiratoria
XV
INTRODUCCIÓN
El paro cardiopulmonar o cardiorrespiratorio (PCR) es el escenario más grave que se puede
presentar en una emergencia prehospitalaria, lo cual exige una atención correcta e inmediata
para evitar la muerte de la víctima o la posibilidad de que tenga secuelas posteriores, sobre
todo neurológicas, que pueden conllevar, a una carga para la sociedad y especialmente para
la familia, sobre todo cuando se trata de mujeres periodo de gestación, donde la supervivencia
tras una reanimación cardio pulmonar (RCP) sin éxito estará condicionada por la situación
de salud de la embarazada.
El Consenso Internacional sobre el paro cardíaco, define la parada como el cese de la
actividad mecánica cardíaca, confirmado por ausencia de la consciencia, pulso detectable y
respiración; situación de no ser revertida a tiempo, lleve en pocos minutos a la muerte.
La gestación es un proceso fisiológico y no una enfermedad, por lo que las causas que suelen
provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una persona no
embarazada. Independientemente de la causa del paro cardiorrespiratorio en la embarazada,
una ventilación inadecuada conduce a una hipoperfusión cerebral y anoxia tisular por lo que,
a menos que se intervenga de forma adecuada y con prontitud, la situación será viable.
La actuación en los primeros minutos sobre la mujer gestante es fundamental porque de esto
depende el éxito y evolución clínica de la madre y del feto. El entrenamiento del equipo
prehospitalario es fundamental para una atención rápida y eficaz.
El presente trabajo de integración curricular tiene como objetivo analizar la modificación en
las maniobras de reanimación cardiopulmonar en el ámbito pre hospitalario con la utilización
XVI
del simulador obstétrico en el Instituto Superior Tecnológico American College.
El proceso investigativo aplicado a este trabajo es el método de investigación bibliográfica,
basada en la revisión de la literatura, con búsquedas en bibliotecas virtuales y físicas,
concretándose específicamente en la atención pre-hospitalaria y las últimas actualizaciones
en relación al tema
17
MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO I
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN LAS MUJERES GESTANTES
En una mujer gestante por sí solo se producen cambios en su anatomía y fisiología, que
suponen una adaptación de forma continua para permitir la correcta evolución del feto,
preparación para el parto y la lactancia. Todas las modificaciones que suceden durante la
gestación tienen la consideración fisiológica, aunque sin duda suponen una severa alteración
orgánica. Es fundamental para los profesionales prehospitalarios conocer cada uno de los
cambios que irán ocurriendo para poder intervenir precozmente. Es evidente que durante el
periodo de gestación todo el organismo se ve afectado tanto anatómica como
fisiológicamente en un proceso de adaptación a la nueva situación que se presenta en la
mujer.
La gestación supone la aparición de cambios propios tanto anatómicos como funcionales que
tienen gran importancia y repercusión sobre la fisiopatología de la mujer. Es preciso conocer
sus consecuencias para prevenir e interpretar lo que puede ser un hecho patológico o, por el
contrario, adaptativo normal. Algunos de estos aspectos serán vitales y decisivos a la hora de
realizar las técnicas de reanimación cardiopulmonar correctamente en la mujer embarazada;
la posición de la mujer, el soporte ventilatorio y desobstrucción de la vía aérea, reposición de
líquidos. (1) (2)
18
1.1. Modificaciones cardíacas y cardiovasculares
Durante el embarazo se produce una serie de cambios en la función cardiovascular que son
necesarios para la buena evolución de la gestación. El número de mujeres embarazadas con
riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares aumenta significativamente, por lo que
identificar los factores de riesgo que predicen enfermedades cardiacas es de vital importancia
para una correcta detección cuidadosa en la gestante.
A. Modificaciones cardiacas
Durante el embarazo, el gasto cardíaco se incrementa en aproximadamente 30-40% a
expensas de un aumento en la frecuencia cardíaca en 15-25 latidos por minuto, un aumento
en la precarga por el aumento en el volumen plasmático, y un descenso en la postcarga debido
a la disminución en las resistencias vasculares periféricas. El volumen plasmático en la
semana 34 se encuentra aumentado en un 40-50%, en comparación con una mujer no
embarazada, también esta aumentada la masa de glóbulos rojos, pero en menor medida lo
que causa la anemia fisiológica del embarazo. De igual manera la presión arterial sistólica
durante el embarazo en situaciones normales disminuye en aproximadamente 10-15 mmHg,
esto hace que en casos de hipovolemia los signos típicos como son la taquicardia e
hipotensión tarden en aparecer.
En condiciones de hipovolemia, ésta no se presentará en la madre hasta haber sufrido
pérdidas sanguíneas de más de 30-35% de volumen sanguíneo, por la capacidad de derivar
sangre del circuito uteroplacentario al no considerar el organismo de la madre a éste como
un órgano vital. Por lo que, en situaciones de estabilidad hemodinámica de la madre, el feto
puede estar sufriendo por hipoperfusión y la bradicardia fetal ser el único indicador. En estos
19
casos, para el feto, la situación de perfusión en la reserva coronaria (RC). La RC será crítica,
ya que a las pérdidas de sangre derivadas de la madre habrá que añadir que con el masaje
cardiaco externo solo se llega a movilizar el 20- 30% del gasto cardíaco normal y si el útero
está comprimiendo la vena cava y la aorta sólo se movilizará 1/3 de éste. (3) (4)
Tabla 1
Tema: Cambios en el sistema cardiovascular en la gestante
Fuente: http://www.scielo.org.ve
B. Modificaciones hematológicas
El volumen sanguíneo aumenta entre el segundo y tercer mes de embarazo. Esta volemia
aumenta a expensas de: volumen plasmático (75 %) y masa eritrocitaria (25 %). En el
embarazo normal están descendidos el valor del hematocrito (de 40- 42 % hasta el 34 %), de
la hemoglobina (de 13’7-14 g/dl hasta 11-12 gr/dl) y el número de hematíes (hasta 3.200.000
mm3). Como consecuencia, se produce una hemodilución fisiológica dando lugar a la anemia
fisiológica del embarazo. Se considera anemia en el embarazo cuando la concentración de
CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR DE LA GESTANTE
Circulación Gasto cardiaco
Volumen latido Frecuencia cardiaca
Presión coloido-osmotica
Compresión aorto-cava
+ 50%
+25% +25%
Presente
Hematología Volemia
Volumen plasmático
Volumen corpuscular rojo
+ 45%
+ 55%
+ 30%
Proteínas plasmáticas Proteínas totales
Albumina AAG
Colinesterasa plasmática
20
hemoglobina es menor de 11 g/dl durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10’5 g/dl
durante el segundo trimestre. El requerimiento de hierro aumenta de 2 a 4 mg/día durante la
gestación, siendo más importante en la 2ª mitad del embarazo, debido a los requerimientos
feto-placentarios, alcanzando una capacidad de absorción de hierro al final del embarazo de
6 mg/día.
Durante el embarazo existe un aumento de coagulación e inhibición de la fibrinólisis lo que
justifica el estado de hipercoagulabilidad. Este estado es de gran utilidad en el posparto para
garantizar una coagulación del lecho placentario. Los tiempos de coagulación no sufren
diferencias significativas con respecto a la mujer no gestante.
Es característica la tendencia a la trombopenia o plaquetopenia (nunca inferior a 150.000
/mm3) y la leucocitosis fisiológica. Esta leucocitosis produce un aumento global de
leucocitos de 6.000 - 12.000 /mm3, lo cual podría dificultar el diagnóstico de infecciones.
(5) (6)
Tabla 2
Tema: Modificaciones hematológicas durante el embarazo
Fuente: https://pt.slideshare.net
21
1.2. Modificaciones respiratorias
La paciente embarazada presenta varios cambios fisiológicos durante su periodo de
gestación, por lo que ciertos cambios afectan al sistema respiratorio, destacando entre ellos
la hiperventilación. Existe un aumento del volumen minuto, aumenta el consumo de oxígeno,
disminuye el volumen de reserva espiratorio y volumen residual, con una disminución de la
capacidad residual funcional. El aumento de la progesterona es la responsable de estos
cambios, la cual interviene estimulando el centro respiratorio. Las consecuencias de la
hiperventilación son una reducción de la PaCO2 (hipocapnia), con aumento de la excreción
renal de bicarbonato que determina una leve alcalosis respiratoria.
La disnea se encuentra presente en un 50% y 75% de las mujeres embarazadas durante el
segundo y tercer trimestre. Esta se da por cambios en la pared torácica, a la posición del
diafragma y a alteraciones en la sensibilidad del centro respiratorio. Así mismo la mujer
embarazada puede desarrollar enfermedades respiratorias agudas, que pueden ser causa de
morbimortalidad materna y fetal. (7)
Durante la gestación, el diafragma se eleva unos 4 centímetros y el diámetro antero-posterior
y transversal aumenta. Así mismo la circunferencia torácica se ve aumentada unos 5-7
centímetros y los arcos costales se aplanan. Debido a estos cambios anatómicos, la
respiración pasa de abdominal a torácica. En las vías respiratorias, hay un incremento de la
vascularidad, por el cual existe mayor peligro de epistaxis.
Las modificaciones funcionales de la caja torácica conllevan a cambios en los volúmenes y
capacidades pulmonares. Estos empiezan a notarse al principio de la gestación y llegan al
máximo en el 5º-6º mes de gestación para que al finalizar el embarazo desciendan.
22
En situaciones de hipoxia, sobre todo en el paro respiratorio, el paso a anoxia y la aparición
de acidosis serán más rápidos que en la mujer no gestante. (8) (9)
Tabla 3
Tema: Cambios en los volúmenes pulmonares y capacidades durante el embarazo
Fuente: http://scielo.sld.cu
1.3. Modificaciones renales y urinarias
La gestación en una mujer es un suceso fisiológico que tiene como resultado la afección sobre
múltiples órganos y sistemas, y los riñones no están libres de estos cambios por lo que las
estructuras renales sufren una serie de modificaciones que muchas veces alteran su función
normal.
Suceden cambios propios en la estructura y función del sistema urinario en el lapso de un
embarazo normal. Se produce un aumento del tamaño renal, así misma disminución de la
peristalsis uretérica y por último la dilatación del sistema pielocalicial que son evidentes en
el último trimestre del embarazo.
A. Modificaciones anatómicas
En el tamaño del riñón existe un ligero aumento (aproximadamente de 1 - 1’5 cm) y de peso
(alrededor de 50 gramos) esto debido al acúmulo de líquido intersticial y al aumento de la
23
vascularización. Puede presentarse incontinencia urinaria debido a la disminución de la
eficacia del esfínter uretral y la aparición de reflujo vesicoureteral. La progesterona da lugar
a una relajación de la musculatura de la vejiga urinaria. La polaquiuria (aumento de la
frecuencia miccional) es una señal muy frecuente al comienzo del embarazo y se debe al
aumento de la producción de orina y la presencia del útero intrapélvico.
B. Modificaciones funcionales
El filtrado glomerular (FG) y el flujo plasmático renal aumentan en un 30-50 % durante el
embarazo, logrando sus niveles más altos en el segundo trimestre.
Esto a su vez, condiciona un aumento de la eliminación de creatinina y urea Del mismo modo,
se produce una modificación de la perfusión renal que depende de la posición materna,
disminuyendo en decúbito supino, en relación al decúbito lateral. Es por esto que a las
mujeres embarazadas se les recomiendan que hagan reposo en decúbito lateral. (10)
1.4. Modificaciones gastrointestinales
El tubo digestivo experimenta cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo que
se traducen en modificaciones de la motilidad gastrointestinal, que se relacionan con
variaciones en los niveles hormonales y con cambios mecánicos que alteran la función
digestiva.
A. Boca
En las encías existe una hiperemia y edema que origina un sangrado con facilidad y producir
gingivitis. Es frecuente la gingivitis hipertrófica sangrante y dolorosa que se conoce con el
nombre de épulis del embarazo. Estos cambios se deben a los niveles de estrógenos y
24
hormona coriónica humana (HCG). Hay un aumento de la salivación que lleva a cambios en
el pH, convirtiéndose en una saliva más ácida.
B. Esófago y estómago
La progesterona provoca hipomotilidad e hipotonía a lo largo de todo el tubo digestivo,
puesto que tiene un efecto relajante sobre el musculo gastrointestinal liso. El tono disminuido
a nivel del esófago y del esfínter esofágico superior o cardias, combinado con el aumento de
presión intraabdominal (debido a un útero en crecimiento) produce pirosis. El vaciado
gástrico retardado se produce también como una consecuencia de la disminución del tono
muscular a nivel del estómago.
C. Intestino
Con relación al intestino delgado, se ve favorecida la absorción de minerales como son el
calcio y el hierro a consecuencia de la disminución de la motilidad intestinal. En cuanto al
intestino grueso, es común el estreñimiento y son muchas las circunstancias que contribuyen
a su aparición, como son:
Alteración de los hábitos dietéticos.
Disminución de la actividad física.
Compresión del útero sobre el sigma.
Disminución de la motilidad del colon.
Es frecuente la aparición de hemorroides, debido al estreñimiento, a la hipomotilidad e
hipotonía provocada por la progesterona, y a la acción mecánica del útero grávido sobre la
vena cava inferior que dificulta el retorno venoso.
25
D. Vesícula biliar
Durante la gestación, la vesícula se encuentra atónica y distendida. Asimismo, se produce
una modificación de la concentración de colesterol de la bilis facilitada por los niveles
hormonales. Estas circunstancias predisponen a la embarazada a sufrir una colestasis. (11)
(12) (13)
1.5. Modificaciones metabólicas
En la primera mitad del embarazo se produce un periodo anabólico, la energía se emplea
fundamentalmente en cubrir las modificaciones del organismo materno y aumentar las
reservas del tejido adiposo. La segunda mitad del embarazo es un periodo catabólico, donde
se emplea menos energía en los depósitos grasos y aumenta la energía destinada al
crecimiento fetal y a las necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria.
A. Ganancia de peso
El aumento de peso es uno de los cambios más evidentes durante el embarazo. La ganancia
de peso ideal sería de 1 kilogramo por mes de gestación. No obstante, la recomendación
acerca de la ganancia de peso debe ser individualizada en relación al peso previo al embarazo
y el estado nutricional. Según la American Medical Association, el valor vigente sobre la
ganancia de peso ponderal reproductivo es de 13-15 kilogramos al final del embarazo.
B. Metabolismo de los hidratos de carbono
La principal fuente de energía para el feto durante el embarazo es la glucosa materna. Los
cambios en el metabolismo de la glucemia durante la gestación tienen como fin conseguir
niveles de glucosa adecuados para que el feto pueda satisfacer sus necesidades.
26
Primera mitad del embarazo: En la primera mitad de la gestación, los estrógenos y la
progesterona son las hormonas implicadas en los cambios del metabolismo de la glucosa.
Segunda mitad del embarazo: Los responsables de los cambios en este periodo son: el
cortisol, el lactógeno placentario y la prolactina. El cortisol estimula la producción de glucosa
e inhibe la producción de la insulina. El lactógeno se considera una hormona diabetógena
que se libera en respuesta a la hipoglucemia e interfiere con la acción de la insulina en la
segunda mitad del embarazo (acción antiinsulínica). La prolactina provoca un aumento en
los niveles de glucemia e insulina después de la sobrecarga glucémica. (14)
1.6. Modificaciones músculo-esqueléticas
Las modificaciones que se producen en el aparato locomotor son las responsables de muchos
de los síntomas que se producen durante el embarazo y pueden llegar a desembocar en alguna
patología. A medida que avanza la gestación, se va a producir una hiperlordosis provocado
por el peso del feto y los anejos fetales. Esta situación puede llegar a producir lumbalgias, e
incluso puede desencadenarse una lumbociática por compresión del nervio ciático. Además
de esto, también se separan los pies para aumentar la base de apoyo. Las hormonas
progesterona y la relaxina aumentan la laxitud de las articulaciones sacroilíacas,
sacrococcígeas, y pubiana. La finalidad de todos estos cambios es facilitar el paso del feto a
través del canal del parto. Por todo lo mencionado anteriormente, la gestante adopta una
marcha contoneante o de pato. Esta marcha característica puede provocar que la embarazada
no pueda permanecer de pie por periodos prolongados de tiempo. (15)
27
1.7 Compresión aorto-cava
El útero agrandado puede producir compresión mecánica de los vasos abdomino-pelvianos,
generando el síndrome supino-hipertensivo o compresión aorto-cava. Cuando la madre se
coloca en posición supina, el útero comprime la vena cava inferior, disminuyendo así el
retorno venoso desde el territorio esplácnico y los miembros inferiores. La disminución del
retorno venoso va seguida de hipotensión y/o bradicardia, pudiendo generar en la madre:
palidez, sudoración, náuseas, vómitos y alteración de la conciencia. La respuesta
compensatoria materna a la compresión aorto-cava consiste en taquicardia y vasoconstricción
de las extremidades. La compresión aorto-cava, con manifestaciones clínicas, se presenta en
el 15-20% de las embarazadas de término.
La compresión de la vena cava inferior puede ser causa de edema de tobillos y de várices en
las extremidades inferiores, produciendo éstasis venoso. (16)
28
CAPÍTULO II
CONCEPTOS BÁSICOS EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA
MUJER GESTANTE
El paro cardiorrespiratorio (PCR), es un suceso considerablemente grave en cualquier
persona, en el caso particular de una mujer embarazada las consecuencias para la madre y el
feto pueden ser fatales. Es importante considerar el binomio madre feto, pues resultan dos
pacientes potenciales a reanimar por lo que se debe mantener la mayor protección materna
para lograr la mejor viabilidad fetal.
En este grupo, la mortalidad es mayor que en la paciente no embarazada, debido a su situación
fisiológica y anatómica ocasionadas por su período gestacional, que pueden llevar a
compromiso de la vía respiratoria y circulatoria que dificultan el éxito de las maniobras de
reanimación básica y avanzada.
Antes de las 24 semanas se considera muy improbable la viabilidad del feto, por lo que todos
los esfuerzos se dirigirán a la reanimación cardiopulmonar de la gestante. En gestaciones de
24 semanas el feto se considera viable, por lo que en caso de ineficacia de la reanimación
cardiopulmonar sobre la madre se debe practicar la cesárea transcurridos los 5 primeros
minutos y mantener durante la intervención las medidas de apoyo vital.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) significa un colapso en la perfusión tisular cuyas
consecuencias son determinadas por el daño producido a los órganos más temprana y
severamente afectados. La magnitud del daño producido dependerá de la condición previa
del paciente y del tiempo que tome el retornar a la circulación normal. Los órganos más
29
tempranamente afectados por el colapso circulatorio son el cerebro y corazón. El daño
producido a estos órganos, especialmente al cerebro, determinan el pronóstico del paciente
que ha sufrido un PCR. (17) (18) (19)
2.1 Reanimación cardiopulmonar (RCP)
Es el conjunto de maniobras estandarizadas y secuenciales con el objetivo de revertir el
estado de paro cardiorrespiratorio (PCR), sustituyendo la función respiratoria y la circulación
e intentando su recuperación con las mínimas secuelas neurológicas razonables.
La RCP se divide en dos niveles:
A. RCP básico: Es un conjunto de maniobras que permiten identificar la situación del paro
cardiorrespiratorio, realizar una sustitución de la función circulatoria y respiratoria sin ningún
material y alertar a los sistemas de emergencias. Puede ser realizada por cualquier persona
entrenada en RCP básica y en cualquier lugar. El objetivo es aportar una oxigenación de
emergencia hasta que la parada pueda ser tratada definitivamente, y por ello es necesario
comenzarla lo antes posible debido a que el pronóstico depende, en parte, de la eficacia de
estas medidas iniciales.
Consta de una serie de pasos que deben ser realizados de forma secuencial y siempre en el
mismo orden, estando seguros de haberlo realizado correctamente antes de seguir al siguiente
paso.
B. RCP avanzado: Son aquellas medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo
de un paro cardiorrespiratorio. La RCP avanzada, a diferencia de la básica, requiere medios
técnicos adecuados y personal cualificado y entrenado. El pronóstico de la RCP avanzada
30
mejora cuando la RCP básica previa ha sido eficaz. La RCP avanzada consta de varios
apartados que se deben ir realizando de forma simultánea:
Optimización de la vía aérea y ventilación.
Accesos vasculares, fármacos y líquidos.
Diagnóstico y tratamiento de arritmias. (20)
2.2 Etiología del paro cardiorespiratorio en mujeres gestante
Las causas de paro cardíaco en la mujer embarazada se pueden dividir en 3 grupos: aquellas
que tienen relación directa con el estado gravídico, las que son asociadas específicamente al
momento del parto, y por último las causas cardiovasculares.
La sospecha clínica de cada una de estas etiologías va a variar según el contexto, la historia
clínica y los antecedentes de la paciente, por ejemplo, en una paciente que sufre paro
cardiorrespiratorio mientras está recibiendo una infusión de Sulfato de Magnesio por pre
eclampsia debe haber una alta sospecha de toxicidad como las posibles causas.
A. Causas relacionadas al embarazo
Es importante para aumentar la posibilidad de revertir el paro, tomar en cuenta las causas que
lo ocasionaron.
Hemorragia: es la pérdida sanguínea mayor a 500mL tras el parto o un descenso del
10% del hematocrito respecto al previo. Se puede producir por atonía uterina,
retención de restos placentarios, laceraciones del tracto genital o inversión uterina ya
sea por el desprendimiento de placenta o por otra parte por placenta previa. La
fisiología materna se prepara para hacer frente a la hemorragia, de manera que la
31
gestante puede perder de forma paulatina entre 30-35% (1500mL) de su volemia, y
hasta un 20% de forma brusca, sin que presente ningún signo de hipovolemia. Por lo
tanto, es importante anticiparnos y reponer las pérdidas de volemia de forma precoz
y agresiva, tanto con fluido terapia como con hemoderivados, si es necesario.
Pre eclampsia, eclampsia: los transtornos hipertensivos en el embarazo aparecen a
partir de la semana 20 y hasta las 48h postparto. La preeclampsia se manifiesta por
hipertensión, proteinuria y edemas. La eclampsia como la presencia de convulsiones
o coma inexplicable en pacientes con signos de preeclampsia. El manejo de estas
pacientes debe incluir el control de la tensión arterial, la profilaxis de las convulsiones
(sulfato de magnesio), el control de la reposición volémica y la consideración de la
finalización de la gestación.
Embarazo ectópico: sucede cuando el embarazo avanza fuera del útero,
generalmente, en las trompas de Falopio.
B. Causas relacionadas al parto
Embolismo de líquido amniótico: se refiere a la entrada de líquido amniótico a la
circulación materna a través de los plexos venosos útero-placentarios o del cérvix se
manifiesta de forma similar a la anafilaxia, siendo con frecuencia causa de paro
cardíaco. No existe tratamiento específico, sino que el manejo es sintomático, de
soporte vital y extracción inmediata del feto.
C. Causas cardiovasculares
Existen una infinidad de factores que conllevan a un paro cardiorrespiratorio en una mujer
embarazada entre ellas las más destacadas son:
32
Disección de Aorta: es una afección grave en la cual hay una ruptura en la
pared de la arteria principal que transporta la sangre fuera del corazón.
Cardiomiopatía: estas enfermedades aumentan el tamaño del corazón o lo
hacen más grueso y rígido que lo normal.
Enfermedad coronaria: es una afección en la que la placa se deposita dentro
de las arterias coronarias.
Arritmias: Son problemas de la frecuencia cardíaca o del ritmo de los latidos
del corazón. Los latidos demasiado rápidos se llaman taquicardia. Los latidos
demasiado lentos se llaman bradicardia.
Hipovolemia: disminución del volumen total de sangre que circula por el
cuerpo.
Embolismo pulmonar: es la oclusión o taponamiento de una parte del
territorio arterial pulmonar a causa de un émbolo o trombo que procede de
otra parte del cuerpo. (21)
2.3. Diagnóstico de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en la mujer gestante
Es esencial que se haga con rapidez, porque la posibilidad de éxito de la reanimación
cardiopulmonar disminuye conforme el tiempo avanza. Existen ciertas particularidades
clínicas que pueden cambiar el pronóstico.
El diagnóstico de la parada cardiorrespiratoria es principalmente clínico y los hechos se
manifiestan clínicamente como:
a) Pérdida brusca de la conciencia.
33
b) Ausencia de pulsos centrales como lo son el carotideo o femoral, lo que significa que
se ha producido una parada cardiorrespiratoria. Este debe tomarse, al menos, durante
5 segundos para asegurar su ausencia.
c) Cianosis: es la coloración azulada de la piel o de la membrana mucosa que
generalmente se debe a la falta de oxígeno en la sangre.
d) Apnea: sucede cuando la respiración se detiene por cualquier incidente.
Ilustración 1
Tema: diagnóstico de la PCR
Fuente: http://www.ics-aragon.com
2.4. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en mujeres gestantes
La reanimación cardiopulmonar (RCP), es un conjunto de técnicas normalizadas que,
aplicadas ordenadamente, tienen la finalidad de resolver las situaciones de paro
34
cardiorrespiratorio (PCR) sustituyendo primero y reinstaurando después la respiración y la
circulación espontáneas.
Durante la reanimación de una mujer embarazada los proveedores tienen dos pacientes
potenciales, la madre y el feto.
La mejor esperanza de supervivencia fetal es la supervivencia materna. A la paciente
embarazada los rescatistas deben proporcionarle la reanimación apropiada basada en la
consideración de los cambios fisiológicos causados por el embarazo, porque estos
condicionan ciertas modificaciones en el momento de atender a una materna en colapso. (22)
2.5. Factores claves para una RCP en la mujer embarazada
La atención para la paciente gestante con paro cardiorrespiratorio requiere una gran
coordinación para la RCP (reanimación cardiopulmonar) materna, la realización de cesárea
de emergencia y el soporte vital, idealmente dentro de los primeros 5 minutos. Para conseguir
este objetivo, las unidades responsables de atender emergencias en gestantes deberían tener
entrenamiento regular, conocimiento y el equipamiento necesario para la RCP, tanto materna
como neonatal, así mismo asegurar la participación precoz de un obstetra, un anestesiólogo
y un neonatólogo. Además, se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos:
a) Los cambios fisiopatológicos durante la gestación influyen en el desarrollo de la RCP,
haciéndola menos eficaz y más difícil.
b) La valoración de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
c) La posición materna con desplazamiento del útero a la izquierda para descomprimir
a los grandes vasos abdominales y así recuperar flujo sanguíneo y retorno venoso.
35
d) La utilización de técnicas adecuadas de desobstrucción de la vía aérea, intubación
orotraqueal temprana y oxigenación con O2 al 100% frente a instauración de hipoxia
y acidosis más rápida en la embarazada.
e) Después de 4 minutos de RCP sin éxito hay que considerar la realización de una
cesárea perimortem y la extracción fetal al 5º minuto, lo que mejorará el pronóstico
vital y neurológico de la madre y del feto.
f) La aplicación de desfibrilación precoz, masaje cardíaco externo e interno y utilización
de fármacos y reposición hidroelectrolítica de forma correcta e inmediata por vía
intravenosa de gran calibre y supradiafragmática (antecubital, yugular o subclavia).
(23)
2.6. Clasificación de la reanimación cardiopulmonar en la mujer gestante
Según el lugar donde se produzca la PCR, los medios de que se disponga para actuar en ella
y los conocimientos del reanimador, se puede actuar frente a la PCR desde los siguientes
modelos de RCP.
A. RCP básica en el embarazo
Es el conjunto de maniobras en el manejo inicial de la paciente en paro cardiorrespiratorio
durante el embarazo. Se realiza sin equipamiento. Debe comenzarse siempre antes de los 4
minutos del PCR.
Las maniobras de reanimación en la paciente gestante se efectúan del mismo modo que en el
resto de pacientes, usando los mismos fármacos y los mismos regímenes de desfibrilación,
pero teniendo en cuenta ciertos detalles que más adelante se explicarán detenidamente.
36
La importancia de las maniobras básicas de reanimación es la correcta ejecución de las
compresiones torácicas. Las compresiones deben realizarse con una frecuencia de,
aproximadamente, 100-120 por minuto y logrando una profundidad de 5–6 cm o de,
aproximadamente, un tercio del diámetro anteroposterior torácico, permitiendo el retroceso
del tórax y, sobre todo, reduciendo las interrupciones. Si se realizan también ventilaciones,
éstas deben durar aproximadamente un segundo cada una y se debe administrar el suficiente
volumen para que el tórax se expanda.
La frecuencia de compresiones/ventilaciones es de 30:2, intentando no interrumpir las
compresiones torácicas más de 10 segundos durante las ventilaciones. En personal no
entrenado o cuando no existe ningún método o barrera para la ventilación se permite la
realización de la RCP, es decir, únicamente las compresiones torácicas sin alternancia con
ventilaciones.
El algoritmo actual de soporte vital básico consiste en que, ante una víctima inconsciente que
no respire normalmente, se debe avisar al sistema de emergencias e iniciar rápidamente la
RCP con secuencia 30:2. (24)
Puntos del algoritmo de reanimación cardiopulmonar básico en el embarazo
1. El primer paso necesario en el tratamiento del paro cardiaco en la embarazada es el
reconocimiento inmediato; en ese momento varios pasos se deben de iniciar. Para ello, toque
a la víctima en el hombro y grite: ''¿Estás bien?'' Si la paciente no responde, no respira o no
respira normalmente, el reanimador debe asumir que la víctima está en paro cardiaco e
inmediatamente deberá activar el servicio de emergencias médicas (SEM).
37
2. El reanimador debe utilizar el desfibrilador tan pronto como esté disponible. Cuando hay
más de un reanimador, uno debe administrar compresiones torácicas mientras otro activa el
sistema de respuesta de emergencia y consigue un desfibrilador.
a) Cuando existe un útero grávido obvio, el equipo de emergencia deberá ser activado
en el inicio del paro cardiaco materno.
b) Considere el uso de la ecografía abdominal por parte de un operador calificado, para
detectar el embarazo y las posibles causas durante el paro cardiaco en el embarazo;
sin embargo, no demore otros tratamientos.
3. Debido a los retrasos en las compresiones torácicas, el personal de emergencias no debe
tardar más de 10 segundos para comprobar el pulso, y si el reanimador no siente el pulso
dentro de ese plazo, debe iniciar las compresiones torácicas.
a) Se deberá realizar la maniobra frente-mentón para abrir las vías respiratorias de
la víctima, sin evidencia de trauma en la cabeza o el cuello. Si se sospecha de
alguna lesión a nivel de columna cervical, se deberá abrir la vía aérea mediante
un desplazamiento del maxilar inferior sin extensión de la cabeza.
b) Proporcionar una ventilación de aproximadamente un minuto.
c) Proporcionar un volumen corriente suficiente para que el tórax se eleve.
d) La ventilación excesiva es innecesaria y puede causar distensión gástrica, así
como sus complicaciones resultantes, tales como regurgitación y aspiración. La
presión cricoidea puede ser útil para la prevención de regurgitación, aunque ésta
no se recomienda rutinariamente.
38
e) El reanimador debe utilizar un dispositivo bolsa válvula mascarilla (BVM) para
adultos (1 a 2 litros) que proporcione aproximadamente 600 ml. de volumen.
f) Esta cantidad es suficiente para que el tórax se eleve visiblemente y mantenga la
oxigenación y la normocapnia en las pacientes con apnea.
g) La utilización de una cánula orofaríngea para facilitar la entrada de la ventilación
con un dispositivo de bolsa-mascarilla puede llevarse a cabo en las pacientes con
pérdida del estado de alerta y debe ser instalada únicamente por personal
capacitado en su uso.
4. Las compresiones torácicas se deben de iniciar inmediatamente y alternar con dos
ventilaciones, con una relación 30:2, esto conduce a un tiempo más corto para la primera
compresión.
a) Dar cada ventilación sobre un segundo aproximadamente y un volumen corriente
suficiente para producir que el tórax se eleve.
b) Cuando un dispositivo avanzado (tubo endotraqueal, combitubo o mascarilla
laríngea) esté en su lugar durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) para dos o
más personas, dar una ventilación cada 6 a 8 segundos sin intentar sincronizar las
respiraciones entre compresiones, proporcionando aproximadamente de 8 a 10
ventilaciones por minuto. No debe haber una pausa en las compresiones torácicas
para proporcionar ventilaciones. Para disminuir la compresión aorto-cava durante las
compresiones torácicas y optimizar la calidad de la RCP es adecuado realizar
39
desplazamiento uterino de forma manual hacia la izquierda, en posición supina,
cuando el fondo uterino esté por arriba de la cicatriz umbilical.
c) Las compresiones torácicas se deberán realizar desplazándose un poco más arriba de
donde normalmente se dan. Se realizan normalmente colocando el talón de una mano
en el centro del pecho de la víctima, que es la mitad inferior del esternón, y el talón
de la otra mano en la parte superior de la primera.
d) Debido a la dificultad de proporcionar compresiones torácicas efectivas mientras se
mueve a la paciente, durante la RCP, la reanimación generalmente debe llevarse a
cabo en el lugar donde la víctima se encuentra.
e) La ventilación excesiva puede ser perjudicial, porque aumenta la presión
intratorácica, disminuye el retorno venoso al corazón y disminuye el gasto cardiaco
y la supervivencia.
f) La ventilación con BVM con oxígeno al 100%, antes de la intubación es
especialmente importante durante el embarazo.
5. Llegada del desfibrilador.
6. Verificar el tipo de ritmo (desfibrilables o no desfibrilables)
7. La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), tanto para las
víctimas fuera del hospital como para pacientes hospitalizados.
a) La desfibrilación debe realizarse en la paciente embarazada de acuerdo con las dosis
recomendadas según el soporte avanzado de vida.
40
b) Existe sólo un riesgo bajo de formación de arco eléctrico a los monitores fetales
internos o externos; no obstante, si éstos están conectados durante el paro se deberán
retirar para la desfibrilación.
c) Si un desfibrilador bifásico está disponible, los proveedores deben utilizar la dosis
recomendada de energía (120 a 200 J).
d) Si el proveedor no tiene conocimiento de la gama de dosis efectiva, el proveedor
puede utilizar la dosis máxima.
e) Las descargas posteriores de energía deberán ser por lo menos equivalentes, y el
aumento de los niveles de energía se puede considerar si está disponible.
f) Si un desfibrilador monofásico es utilizado, los proveedores deben entregar una
descarga inicial de 360 J y el uso de esa dosis para todas las descargas posteriores.
8. Verificar ritmos no desfibrilables la actividad eléctrica sin pulso (AESP) y la asistolia.
Continuar con la PCP verificar el ritmo cada dos minutos. Oxígeno, accesos intravenosos en
caso de no existir y monitorización continua.
10. Cuando dos o más reanimadores están disponibles, cambiarán los compresores
aproximadamente cada dos minutos (o después de aproximadamente cinco ciclos de
compresiones y ventilaciones, en una relación de 30:2) para evitar la disminución en la
calidad de las compresiones.
a) Al utilizar dispositivos supraglóticos en vías respiratorias, como la mascarilla laríngea y
el combitubo esofágico-traqueal, la ventilación con bolsa a través de estos dispositivos ofrece
41
una alternativa aceptable a la ventilación con bolsa y mascarilla para profesionales de la salud
bien entrenados y con experiencia suficiente para utilizar los dispositivos para manejo de vía
aérea durante el paro cardiaco.
11. La cesárea de emergencia se recomienda a los cuatro minutos después del inicio de un
paro cardiaco materno si no hay un retorno de la circulación espontánea y si existe fondo
uterino por arriba de cicatriz umbilical o más de 20 semanas de gestación.
12. La correcta realización de las compresiones torácicas requiere habilidades esenciales para
proporcionar alta calidad en compresiones. El esternón debe estar deprimido por lo menos
dos pulgadas (5 cm).
a) Permita que el pecho regrese completamente a la posición normal después de cada
compresión.
b) Realizar compresiones torácicas para mujeres embarazadas a una velocidad de al
menos 100-120 compresiones por minuto.
c) Minimizar las interrupciones durante las compresiones. (25)
42
Ilustración 2
Tema: Algoritmo de la RCP básica en mujeres gestantes
Fuente: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-53372013000100005
43
B. RCP avanzada en el embarazo
La reanimación cardiovascular avanzada es un conjunto de maniobras durante el paro
cardiorrespiratorio, el cual agrupa una serie de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a
proporcionar el tratamiento definitivo en situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las
funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen. La reanimación
cardiovascular avanzada es realizada por un personal calificado y dispositivos necesario para
desfibrilar. Se debe comenzar antes de los 8 minutos del paro cardiorrespiratorio. La principal
diferencia con el soporte vital básico es que los algoritmos de actuación se dividen según los
diferentes ritmos del paro: ritmos desfibrilables como la fibrilación ventricular (FV) y la
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y los ritmos no desfibrilables que incluyen la
asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
En estos algoritmos está incluido el manejo avanzado de la vía aérea, el uso de fármacos, la
desfibrilación manual, el diagnóstico y tratamiento de los factores que causan el paro
cardiorrespiratorio.
Puntos del algoritmo de soporte vital avanzado en la mujer gestante
1. El uso de 100% de oxígeno inspirado durante la RCP optimiza el contenido de
oxihemoglobina arterial y la entrega de oxígeno a su vez; por lo tanto, el uso de 100% de
oxígeno inspirado tan pronto como esté disponible es adecuado durante la reanimación de un
paro cardiaco. Una vez que un dispositivo avanzado está en su lugar, los reanimadores ya no
necesitan realizar pausa durante las compresiones para realizar ventilaciones. El reanimador
deberá comprimir continuamente a un ritmo de al menos 100-120 por minuto sin pausas para
la ventilación y la ventilación se proporcionará cada 6 a 8 segundos (aproximadamente de 8
a 10 por minuto)
44
a) Si la colocación de la vía aérea avanzada interrumpe las compresiones torácicas, los
proveedores pueden considerar el aplazamiento de la inserción del dispositivo hasta
que el paciente no responda a la RCP inicial o a los intentos de desfibrilación.
b) La forma de onda continua de capnografía se recomienda, además de la evaluación
clínica, como el método más fiable de confirmar y vigilar la correcta colocación de
un tubo endotraqueal.
c) Un vasopresor puede darse tan pronto como sea posible, con el objetivo principal de
aumentar el flujo sanguíneo miocárdico y cerebral durante la RCP y el logro del
retorno a la circulación espontánea.
d) Es adecuado considerar la administración de una dosis de 1 mg IV (intravenoso)/IO
(intraóseo) de adrenalina cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco adulto.
e) Dado que no se ha demostrado que los efectos de la vasopresina difieran de los de la
epinefrina, en paro cardiaco, una dosis de 40 unidades de vasopresina IV/IO puede
reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina en el tratamiento del paro
cardiaco.
f) La monitorización cuantitativa y de la forma de onda en pacientes intubados es
adecuada para monitorizar la calidad del RCP, optimizar las compresiones torácicas
y detectar el retorno a la circulación espontánea durante las compresiones.
g) Si el dióxido de carbono exhalado (PETCO2) es menor a 10 mmHg, es razonable
considerar la mejoría de la calidad de la RCP mediante la optimización de compresión
torácica.
h) Si el dióxido de carbono exhalado (PETCO2) aumenta repentinamente a un valor
normal (35 a 40 mmHg) es razonable considerar que éste es un indicador de retorno
a la circulación espontánea.
45
2. Verificar el ritmo desfibrilable o no desfibrilable.
3. Desfibrila FV/TVSP.
5. Desfibrilar con descargas recomendadas.
6. PCR durante 2 minutos. Adrenalina cada 3 a 5 minutos. Considerar manejo de vía aérea
avanzada y capnografía.
7. La desfibrilación debe realizarse en la paciente embarazada con las dosis recomendadas
según el soporte cardiaco avanzado de vida.
8. PCP durante dos minutos, administra Amiodarona, tratar causas reversibles.
9. Verificar los ritmos no desfibrilables AESP/ASISTOLIA.
10. PCR durante 2 minutos. Adrenalina cada 3 a 5 minutos. Considerar manejo de vía aérea
avanzada y capnografía.
11. Verificar ritmo nuevamente (desfibrilable no desfibrilable). No desfibrilable iniciar RPC
y tratar causas reversibles.
12. En los cuidados postparo la hipotermia terapéutica puede ser considerada de manera
individual después de un paro cardiaco en una paciente embarazada, basado en las
recomendaciones actuales para la paciente no embarazada.
13. Busque y trate los posibles factores contribuyentes del paro cardiorrespiratorio. Las
conocidas como ''H'', según su escritura en el idioma inglés (hipovolemia, hipoxia,
hipocalcemia e hipercalemia, acidosis e hipotermia), y la ''T'' correspondiendo a (neumotórax
a tensión, taponamiento cardiaco, tóxicos, trombosis pulmonar y trombosis coronaria.
14. La cesárea de emergencia se recomienda a los cuatro minutos después del inicio de un
paro cardiaco materno si no hay un retorno de la circulación espontánea y si existe fondo
uterino por arriba de cicatriz umbilical o más de 20 semanas de edad gestacional. (26)
46
Ilustración 3
Tema: Algoritmo de la RCP avanzada en mujeres gestantes
Fuente: http://www.scielo.org.mx
47
2.7 Cadena de supervivencia
Son una serie de pasos considerados imprescindibles para la correcta recuperación ante un
paro cardiorrespiratorio, pero que son válidos ante cualquier emergencia médica. Solo se
dispone de 3 a 5 minutos para iniciar la RCP, luego de ese tiempo puede ocurrir lesión
irreversible del tejido cerebral.
Reconocimiento precoz de síntomas o signos que revelen peligro inminente para la vida:
así como prevención en lo posible de la parada cardíaca u otras eventualidades con resultados
similares.
Rápido acceso al Sistema de Emergencias Médicas (S.E.M.): incluye el período de tiempo
desde el reconocimiento del colapso hasta la llamada para recibir ayuda profesional.
Rápida resucitación (apoyo vital básico): es más efectiva cuando se inicia rápidamente.
Los socorristas rara vez producen daños mayores aun cuando la reanimación se haya iniciado
inapropiadamente. Esta intervención, realizada inmediatamente, duplica o triplica la
supervivencia.
Rápida desfibrilación: es el eslabón independiente más asociado a mayor sobrevida, pero
para ello es necesario disponer de un desfibrilador externo automático (DEA) o la llegada del
sistema de emergencia con el desfibrilador. La RCP más desfibrilación en los primeros tres
minutos incrementa la tasa de supervivencia entre un 49 a un 75 %. Cada minuto de demora
en desfibrilar, reduce la sobrevida en un 10-15 %.
Rápido apoyo vital avanzado: interviene el personal de salud, permite un mejor soporte
ventilatorio, asistencia circulatoria, el uso de medicamentos y de un equipamiento avanzado;
48
como esto está solo disponible en ambulancias o unidades de terapia intensiva móvil, es
fundamental la activación inmediata del sistema de emergencia.
Iniciar cuidados post paro cardiaco: Para mejorar la supervivencia de las víctimas de paro
cardíaco que ingresan en un hospital tras el restablecimiento de la circulación espontánea,
debe implantarse un sistema multidisciplinario, integrado, estructurado y completo de
cuidados post paro cardíaco de manera regular. (27)
Ilustración 4
Tema: Cadena de supervivencia
Fuente: http://www.cefav.cl
ACTIVE EL
SERVICIO DE
EMERGENCIA INICIE RCP
ÉNFASIS EN
LA COMPRESIÓN
CARDIACA
DESFIBRILACIÓN
PRECOZ
SOPORTE
VITAL
AVANZADO
EFECTIVO
CUIDADOS
POST PCR
49
CAPÍTULO III
RITMOS CARDIACOS EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN
LA MUJER GESTANTE
Se debe tener cuidado al interpretar alteraciones electrocardiográficas en las mujeres
embarazadas, pues se deben tomar en cuenta los cambios fisiológicos que se presentan
durante el embarazo. Se observa un incremento de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo de
alrededor de 10 lpm durante el embarazo.
La PCR en la mujer gestante se puede reconocer a través de 4 ritmos eléctricos: la fibrilación
ventricular (FV), la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), la asistolia y la actividad
eléctrica sin pulso (AESP). De aquí radica la importancia de conocer las características de
cada uno de estos ritmos y saber identificarlos de forma rápida, para así iniciar una respuesta
inmediata y adecuada.
Se trata de arritmias, alteraciones del ritmo sinusal, que pueden clasificarse de diversas
maneras; inicialmente las dividiremos en taquiarritmias y bradiarritmias (28)
50
Ilustración 5
Tema: Alteraciones electrocardiográficas compatibles con PCR
Fuente: https://repositorio.uam.es
3.1 Ritmos desfibrilables o taquiarritmias
Incluyen la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Se
caracterizan por generar más de 100 latidos por minuto, por tener un complejo QRS ancho y
por ser incapaces de mantener un flujo sanguíneo adecuado.
A. Fibrilación ventricular (FV): Se trata de contracciones desordenadas y no efectivas de
los ventrículos. De todas las arritmias, la más grave y la más frecuente. En el
electrocardiograma se observan líneas variables y caóticas con distintas ondulaciones y
frecuencias, sin embargo, estas son siempre elevadas, pudiendo superar los 300 latidos por
minuto. A los 6-8 segundos de iniciarse este ritmo la persona pierde la conciencia. (29)
51
Ilustración 6
Tema: Fibrilación ventricular
Fuente: https://www.researchgate.net
B. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Se trata de una arritmia maligna,
generalmente precedida de extrasístoles ventriculares, que suele derivar en fibrilación
ventricular (FV) y esta a su vez en asistolia. Cuando tiene una duración corta, inferior a 30
segundos y se soluciona espontáneamente, se habla de TV no sostenida, la cual no
desestabiliza al paciente. La TV sostenida es aquella que dura más de 30 segundos, siendo
necesaria la actuación para su resolución. Desde el punto de vista morfológico la podemos
clasificar en dos tipos de TV: la TV monomórfica cuando los complejos QRS son iguales
durante la arritmia y la TV polimórfica, cuando los complejos QRS cambian durante la
taquicardia; de este tipo la más representativa es la Torsade de Pointes.
52
Ilustración 7
Tema: Taquicardia ventricular sin pulso
Fuente: https://es.slideshare.net
El tratamiento para la FV, así como para la TVSP, es la desfibrilación, esta debe ser ejecutada
tan rápido como sea posible.
La energía recomendada está convencionalmente establecida; si el desfibrilador es
monofásico es de 360 J, mientras que si es bifásico la secuencia es 150 J vs 200 J. La
desfibrilación es el único momento en el que se pueden interrumpir las maniobras de RCP.
Se realiza un bucle de 2 minutos (5 secuencias 30 compresiones y 2 ventilaciones), tras el
cual, se comprueba el ritmo cardíaco y se realiza una desfibrilación en caso de estar indicado.
Inmediatamente después, se continúa con otro bucle de maniobras de reanimación durante 2
minutos más, y así de forma sucesiva. A partir del tercer bucle, se inicia la administración de
fármacos: 1 mg de adrenalina, que se repite cada 3-5 min, y amiodarona 300mg (y otro bolo
de 150mg a los 3-5min). (30)
53
3.2 Ritmos no desfibrilables o bradiarritmias
Los ritmos no desfibrilables son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se
diferencian entre ellos en que en la asistolia el corazón no tiene actividad eléctrica alguna,
mientras que en la AESP existe actividad, pero ésta no es eficaz. En ambos casos, se realizan
maniobras de reanimación siguiendo la misma secuencia de 2 minutos de duración y
comprobándose el ritmo, tal y como se indica en el algoritmo. En este caso, la administración
de fármacos (adrenalina 1mg) se inicia en cuanto se disponga de una vía venosa.
Engloban los episodios asistólicos, es decir, aquellos en los que no se produce la sístole, haya
o no actividad eléctrica. Causan el 15% del total de los paros cardíacos en mujeres gestante.
A. Asistolia: Normalmente, la asistolia se manifiesta como una "línea isoeléctrica";
prácticamente no existe ningún criterio definitorio, en este caso no se produce actividad
eléctrica ni mecánica. Pueden aparecer ondulaciones y alguna onda P aislada. En la asistolia
la frecuencia no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minuto; la denominada
"asistolia con ondas P" se produce cuando solo hay impulsos auriculares (ondas P), en el
patrón tampoco se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minuto, la onda PR no
se puede determinar; en ocasiones, se observa la onda P, pero por definición, la onda R ha de
estar ausente y finalmente en el complejo QRS no se observan desviaciones coherentes con
un complejo QRS.
54
Ilustración 8
Tema: Asistolia
Fuente: https://superatuenfermedad.com
B. Actividad eléctrica sin pulso (AESP): Los impulsos de conducción cardíaca se producen
siguiendo un patrón organizado, pero no generan la contracción del miocardio; o un llenado
ventricular insuficiente durante la diástole; o contracciones ineficaces.
Los criterios definitorios electrocardiográficos en la AESP es que el ritmo muestra una
actividad eléctrica organizada (ausencia de FV/TV sin pulso), por lo general, no está tan
organizado con el ritmo sinusal normal. El QRS puede ser estrecho (QRS <0,12) segundos o
ancho (QRS ≥0,12 segundos); rápido (>100 latidos por minutos) o lento (<60 latidos por
minuto). El complejo QRS estrecho y la frecuencia cardíaca rápida.
Tratamiento de los ritmos no desfibrilables es continuar con maniobras de RCP y con soporte
farmacológico de la siguiente manera.
Adrenalina, 1 mg IV c/3 min. Considerar el uso de vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina.
Siempre en ritmos de paro no desfibrilables se debe considerar la carga de volumen con
55
cristaloides, solución salina 0,9%, 250 cc en bolo intravenoso, puesto que estos ritmos de
paro se acompañan frecuentemente de hipovolemia. (31)
Ilustración 9
Tema: AESP
Fuente: https://signup.oatymedia.com
3.3. Manejo de la vía aérea en embarazadas
Como en el embarazo se dan cambios anatómicos y fisiológicos hace que se incluya a la
paciente obstétrica dentro del grupo de riesgo de dificultad en el manejo de la vía aérea. Así
mismo hay que considerarla un estómago lleno.
La vía aérea debe ser reevaluada continuamente por que puede haber cambios por el edema
de las mucosas.
Es fundamental asegurar los accesos venosos, semiincorporar a la paciente unos 30º para
facilitar la ventilación, lateralización izquierda para evitar la compresión aorto-cava y
mejorar el flujo útero-placentario y preoxigenar correctamente. (32)
56
Cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo que alteran la vía aérea
Los cambios durante el embarazo que determinan mayor dificultad en el manejo de la vía
aérea son incremento de peso, incremento del volumen de las mamas y edema con aumento
de la vascularidad de la mucosa de la vía aérea superior debido a los elevados niveles de
estrógenos e incremento del volumen sanguíneo. Este edema es más acentuado en las
pacientes preeclámpticas, lo cual puede comprometer de manera importante el manejo de la
vía aérea. A medida que aumenta el de masa corporal y la edad, incrementa la incidencia de
preeclampsia, aumento del diámetro cervical y de ronquidos. Estos factores pueden ser
también predictores de dificultad para la ventilación con máscara facial.
Todas las pacientes embarazadas son consideradas pacientes con alto riesgo de
broncoaspiración (es la aspiración accidental de sólidos o líquidos por la vía aérea), por lo
tanto, debe ser de rutina la prevención con metoclopramida, ranitidina y antiácidos no
particulados.
a) Cambios anatómicos:
Obesidad.
Acúmulo de grasa retroccipital: dificultad para la flexo extensión.
Mamas voluminosas.
Tórax de mayor diámetro por elevación del diafragma.
Edema de mucosas y más friables: no intubación nasotraqueal.
Mayores grados de Mallampati.
57
b) Cambios respiratorios:
Cambio de los volúmenes pulmonares: disminuyen valor residual (VR), Capacidad
residual funcional (CRF), volumen de reserva espiratoria (VRE) y aumenta el
volumen de cierre.
Aumento del consumo metabólico y la disminución de la capacidad funcional
residual (CFR) aumenta la tendencia a la hipoxemia muy rápida.
c) Cambios gastrointestinales:
Por efecto hormonal directo: Aumento de la secreción gástrica, retraso en el tránsito
gastroduodenal y disminución del tono de incompetencia del esfínter esofágico
inferior (IEEI).
Efecto mecánico: mayor presión abdominal por el aumento del tamaño uterino y la
distorsión del ángulo del cardias. Todo esto predispone a aumento de regurgitación
ácida.
Existen distintas escalas para hacer dicha valoración y así predecir si se puede llegar a tener
algún contratiempo o dificultad al manejar la vía aérea de las pacientes.
Dentro de las escalas para la valoración de vía aérea se encuentran:
La escala de Mallampati.
Extensión occipito – atlantoidea.
Distancia tiromentoniana.
Grados de protusión mandibular.
Espacio mandibular.
La escala Mallampati contempla cuatro grados diferentes, los cuales indican las estructuras
anatómicas que se alcanzan a visualizar al pedir al paciente que abra la boca y protruya la
58
lengua sin producir fonación.
Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares del paladar.
Clase II: paladar blando, fauces, úvula.
Clase III: paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: paladar duro. (33)
Ilustración 10
Tema: Clasificación de Mallanpati
Fuente: https://www.researchgate.net/profile/Sunanda_Gupta5
La presencia de estos factores poner en alerta ante una posible intubación traqueal difícil.
Sumado a esto, por sí mismo, el embarazo va acompañado de un aumento de peso y la
obesidad de por sí ya es un factor de riesgo de intubación traqueal difícil. En algunos casos
se acompaña de aumento de tejido graso de forma generalizada, lo que, a nivel de la cabeza
y cuello, supone una dificultad en la flexión y extensión cervical. Lo que sí tienen todas las
pacientes obstétricas debido a la fisiología del embarazo es un aumento en la retención de
líquidos, por tanto, existe edema sobre todo de partes blandas como es el caso de la zona
orofaríngea.
59
Dentro de las alteraciones fisiológicas propias del embarazo que pueden influir para aumentar
la frecuencia de la intubación traqueal difícil o fallida se encuentran:
Edema.
Congestión de las vías respiratorias superiores.
Aumento de volumen y disminución de la movilidad de la lengua.
Aumento de volumen de las glándulas mamarias.
Disminución de la movilidad del cuello por aumento del tejido graso.
Modificaciones mamarias: la glándula mamaria se prepara durante el embarazo para
cumplir con la función de secretar leche.
En el caso de presentarse en la inducción anestésica falla de intubación y dificultad para
oxigenar y ventilar con máscara facial, se debe usar de inmediato un dispositivo supraglótico.
Si persiste la dificultad para oxigenar a la paciente, realizar cricotirotomía de emergencia por
punción y ventilación Jet a 40 PSI., frecuencia respiratoria entre 10 y 12 por minuto con O2
100% más presión cricotiroidea. Obviamente, todo este proceso se podrá llevar a cabo de
manera satisfactoria si todos los personales de emergencia están entrenados en situaciones
de reanimación y manejo de vía aérea difícil, y por supuesto, si existe un adecuado
equipamiento de distintos dispositivos para manejo de la vía aérea. (34)
3.4. Complicaciones en la mujer embarazada
La presencia del feto implica muchos problemas al traer interacciones complejas entre la
madre, el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensión de estas interacciones es
crítica para optimizar el resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier
emergencia médica puesto que el feto depende de ella para su soporte fisiológico. En el
60
manejo de una convulsión eclámptica o una hemorragia aguda por coagulación intravascular
diseminada (CID), por ejemplo, todos los esfuerzos están dirigidos a brindar soporte a las
funciones vitales maternas, usando cualquier intervención crítica durante el cuidado.
A. Causas obstétricas y no obstétricas de PCR en una mujer gestante
La mujer en periodo de gestación puede sufrir una parada cardiorrespiratoria por las mismas
causas que cualquier mujer en el mismo grupo de edad a las que se añadirían otras causas
relacionadas con el embarazo. Se pueden clasificar en directas por complicaciones mismas
del embarazo e indirectas debido a enfermedades preexistentes.
Causas obstétricas directas: son aquellas enfermedades atribuibles propias del embarazo
tales como:
Hemorragia.
Preeclampsia.
Síndrome de HELL.
Embolia de líquido amniótico, esto ocurre cuando parte del líquido amniótico que
contiene células o tejido del feto, penetra en el torrente sanguíneo de la madre y
provoca en esta una grave reacción.
Cardiomiopatía periparto se dice que es una forma de miocardiopatía dilatada en la
cual no se puede encontrar ninguna otra causa de debilitamiento del corazón.
Complicaciones anestésicas.
61
Causas no obstétricas o indirectas:
Tromboembolia pulmonar conocida como una situación clínico-patológica
desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo
desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso.
Shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.
Enfermedad cardiovascular.
B. Desórdenes hipertensivos
La hipertensión en el embarazo puede ser crónica (ocurriendo antes de las 20 semanas de
gestación o persistiendo más allá de los 42 días posparto), puede elevarse de nuevo durante
el embarazo (hipertensión inducida por la gestación o pre-eclampsia), o puede representar
una sobreimposición de la pre-eclampsia en una hipertensión crónica. La eclampsia y el
síndrome de HELLP son las manifestaciones más serias de la pre-eclampsia.
Pre-eclampsia
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta múltiples órganos y se caracteriza por la
clásica triada de hipertensión, proteinuria y edema. La hipertensión es definida como la
elevación sostenida de la presión arterial a niveles de 140 o más de mm Hg en la presión
sistólica y 90 mm Hg o más en la presión diastólica. La presión arterial elevada deberá estar
presente en por lo menos dos ocasiones, con una diferencia de 6 o más horas.
La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presión arterial es muy alta, la
proteinuria es muy significativa y los síntomas clínicos resultan del compromiso de los
riñones, cerebro, hígado y sistema cardiovascular. (35)
62
Tabla 4
Tema: Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa
Fuente: www. kupdf.net
Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparición de convulsiones en una paciente que usualmente
tiene pre-eclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere
de cuidado apropiado.
Típicamente, la presión arterial estará significativamente elevada, es raro que la eclampsia
ocurra antes de las 20 semanas de gestación en la ausencia de enfermedad del trofoblasto
gestacional. El tiempo en que se produce una convulsión eclámptica puede ser antes (71 %),
durante (raramente) o después (29 %) del parto. Las convulsiones eclámpticas se desarrollan
rápidamente, pero por estadíos. La fase prodrómica es corta y se caracteriza por espasmos
musculares, congestión facial, salivación y pérdida de conciencia; es seguida por una fase
tónica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rápidamente a una fase de contracciones
musculares rítmicas y de relajación, típicas de una convulsión tónico-clónica generalizada.
(36)
63
3.5. Modificaciones de los cinco eslabones de la reanimación cardiopulmonar en la
gestante
La importancia de reconocer una situación crítica como lo es el ataque cardíaco y de evitar
la una parada cardiaca, así como la atención posterior a la resucitación, queda resaltada
mediante la inclusión de estos elementos en la cadena de supervivencia de cinco eslabones.
El primer eslabón indica la importancia de reconocer a los pacientes con riesgo de parada
cardíaca y pedir ayuda con la esperanza de que una atención rápida pueda evitar la parada.
Los eslabones centrales de esta cadena definen la integración de la RCP y la desfibrilación
como los componentes fundamentales de la resucitación precoz en el intento de reestablecer
la vida. El eslabón final, Soporte Vital Avanzado y el tratamiento efectivo posterior a la
resucitación, se centran en la conservación de las funciones vitales, en especial del corazón
y el cerebro.
Primer eslabón: llamada
Si al establecer contacto con la paciente y esta no responde, se debe llamar de manera urgente
al equipo quirúrgico compuesto por obstetra, anestesiólogo, neonatólogos, instrumentadora
y personal de enfermería, dado que, si a los cuatro minutos de reanimación no se ha logrado
el retorno a la circulación espontánea con las maniobras básicas y avanzadas de resucitación,
se deberá realizar la histerotomía de emergencia para extracción fetal. La prioridad es la
realización de maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) que permitan la
circulación materna a órganos vitales, evitando al máximo secuelas por hipoxemia. La mejor
maniobra de reanimación fetal es reanimar efectivamente a la madre.
64
Segundo eslabón: soporte de vida básico temprano
Luego se posiciona a la paciente realizando desviación manual del útero a la izquierda al
menos 15° para aliviar la compresión aorto-cava ocasionada por el útero grávido luego de la
semana 20 de embarazo, porque el útero grávido palpable por encima del ombligo produce
esta compresión, y se inician maniobras básicas de RCP con la nueva secuencia CAB
(Circulación, Abrir vía aérea, Buena ventilación). En caso de no palpar pulso carotideo
durante 10 segundos se inicia la secuencia de compresiones cardiacas-ventilaciones en una
relación 30 compresiones: 2 ventilaciones, durante 2 minutos, y al disponer del desfibrilador
se identifica el ritmo de paro y se desfibrila si está indicado.
Adicional a la desviación manual uterina se debe colocar una tabla rígida entre la paciente y
la cama, proporcionando una superficie dura para aumentar la efectividad de las
compresiones torácicas.
En el tercer trimestre del embarazo se recomienda realizar las compresiones torácicas 2
pulgadas más arriba del punto esternal habitual, porque debido a los cambios torácicos
inducidos por el útero grávido hay desplazamiento de los contenidos pélvicos y abdominales
hacia arriba. En cuanto al manejo de la vía aérea, esta se permeabiliza luego de un adecuado
posicionamiento materno, soportando la ventilación con dispositivo (BVM) y oxígeno
suplementario al 100%; se debe disponer siempre de dispositivos de succión y recordar que
en las gestantes las mucosas son muy friables y los dispositivos nasofaríngeos no se deben
usar porque pueden llevar a trauma local y hemorragia significativa.
65
Ilustración 11
Tema: RCP básico a embarazada
Compresiones esternales 2 pulgadas sobre el esternón, más alto de lo habitual
Fuente: http://www.scielo.org.com
Tercer eslabón: identificar el ritmo de la PCR
Luego se debe realizar la monitorización electrocardiográfica de la paciente en paro. Los
cuatro probables ritmos de paro son: dos desfibrilables (la fibrilación ventricular, la
taquicardia ventricular sin pulso) y dos no desfibrilables (asistolia y la actividad eléctrica sin
pulso); los ritmos de paro no desfibrilables son más frecuentes en gestantes.
La desfibrilación no está contraindicada en el embarazo, aunque sí se debe tener la precaución
de retirar los dispositivos de monitorización fetal externa o interna antes de realizarla. En
caso de ritmos desfibrilables se realiza descarga única de 360 Joules en corriente monofásica
o de 200 Joules en corriente bifásica.
66
Ilustración 12
Tema: Identificación del ritmo y colocación correcta de las palas del desfibrilador
Fuente: http://www.scielo.org.co
Cuarto eslabón: soporte de vida avanzado Estas medidas son fundamentales para recobrar
una adecuada calidad de vida. La adecuación del tratamiento durante la fase posterior a la
resucitación afecta al resultado de ésta.
a) Aseguramiento de la vía aérea: consideración de intubación endotraqueal. Las gestantes
se consideran una vía aérea difícil, tienen mayor riesgo de broncoaspiración y si se dispone
de las competencias se debe tener un umbral muy bajo para realizar intubación traqueal
precoz. La probabilidad de vía aérea difícil en gestantes es 10 veces mayor que en población
no obstétrica, se recomienda utilizar mangos de laringoscopio cortos debido a que estos no
chocan con las mamas ni las manos del reanimador que está realizando maniobras de
manipulación laríngea externa.
67
Se deben utilizar tubos endotraqueales de al menos 7 French y, en caso de entidades como
preeclampsia-eclampsia asociada a edema de glotis y presencia de estridor materno, se deben
utilizar tubos endotraqueales de diámetros aún menores.
Ilustración 13
Tema: soporte de vida avanzado
Fuente: http://www.scielo.org.co
Mango de laringoscopio corto. Observe cómo no choca contra la mano de quien realiza maniobras de
manipulación laríngea externa para mejorar la visualización de las cuerdas vocales
b) Verificación de intubación: aseguramiento del tubo endotraqueal y conexión a una fuente
de oxígeno. Luego de intubar se verifica visualmente la simetría torácica, se auscultan los
campos pulmonares y se instala el dispositivo para la medición del CO2 (capnografía-
capnometría), al comprobar la adecuada posición del tubo endotraqueal o dispositivo
extraglótico se inmoviliza el dispositivo de vía aérea y se conecta a un sistema BVM con O2
al 100%. Luego de colocado un dispositivo para permeabilizar la vía aérea, la secuencia de
compresión torácica-ventilación es asincrónica, esto quiere decir que ya no es en una relación
30 compresiones: 2 ventilaciones, sino que se suministran 100 compresiones torácicas por
minuto y se ventila cada 6 segundos.
68
Se debe evitar la hiperventilación, la frecuencia de ventilación recomendada es una
ventilación cada 6 segundos, debido a que la hiperventilación disminuye el flujo sanguíneo
cerebral, aumenta el volumen intratorácico, reduce el retorno venoso y el flujo sanguíneo
placentario, y dificulta el retorno a la circulación espontánea empeorando los desenlaces
materno-fetales.
c) Establecimiento y verificación de accesos venosos: la mayoría de gestantes deberían
tener un acceso venoso periférico, en caso de no tenerlo se debe considerar su inserción vía
periférica o vía intraósea.
Quinto eslabón: cuidado postresucitación:
Luego del retorno a la circulación espontanea las metas para el periodo posresucitación son:
a) Tratar la causa del paro cardiaco.
b) Evitar la recurrencia de la situación causante del paro cardiaco.
c) Optimizar la perfusión a órganos, principalmente el cerebro.
d) Instaurar medidas que modifiquen los desenlaces neurológicos adversos. (37)(38)
69
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LA MODIFICACIÓN EN LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN LA MUJER GESTANTE
El embarazo es un proceso fisiológico que le puede ocurrir a cualquier mujer en edad fértil y
que trascurre desde la fecundación hasta el parto.
En forma general las mujeres en estado de gestación suelen ser mujeres sanas, por tanto, no
es frecuente que sufran una parada cardiorrespiratoria. Pero sin embargo si llegara a suceder
dicho acontecimiento debido a diferentes causas los profesionales del ámbito prehospitalario
deben actuar de forma eficaz ante una PCR debido a que la vida de dos personas está en
riesgo.
Para abordar de forma eficaz una reanimación cardiopulmonar en una mujer en estado de
gestación se debe tener claro conocimientos básicos sobre el estado de la paciente como son,
cambios fisiológicos propios de la gestación, causas más frecuentes del paro
cardiorrespiratorio en mujeres embarazadas y sobre todo las actuaciones especiales a llevar
a cabo durante la RCP.
Para el análisis de las modificaciones en las maniobras de reanimación cardiopulmonar en la
gestante se tomará como referencia las modificaciones de los cinco eslabones de la
reanimación cardiopulmonar.
Primer eslabón: llamada
Este eslabón es de suma importancia porque al momento que se hace contacto con la paciente
en estado de gestación y esta no responde se debe de identificar si está en riesgo de padecer
70
un paro cardiorrespiratorio y pedir ayuda de forma inmediata para poder evitarla. Si se
confirma el paro cardiorrespiratorio se debe activar el servicio de emergencias médicas en
este caso sería el 911, informando de manera concreta lo que ocurre, indicar el sitio exacto
del incidente y seguir las indicaciones del teleoperador, además para que se pueda preparar
un equipo de médicos especialistas para cuando se deba realizar la histerotomía de
emergencia, para la extracción del feto esto permite a la madre y al feto que mejore sus
posibilidades de recuperación. Este procedimiento está condicionado a fetos viables, con al
menos 24 semanas de gestación. Una cesárea realizada antes de la 20 semana no mejora la
situación hemodinámica, mientras que, si se realiza entre las semanas 21 y 23 puede mejorar
la recuperación materna, pero difícilmente la del feto. Los beneficios maternos tras una
cesárea de rescate son: desaparece la compresión aorto-cava y mejora la probabilidad de
retorno circulatorio espontáneo.
Segundo eslabón: soporte de vida básico temprano
En este eslabón el inicio precoz de las compresiones torácicas es un factor muy importante
en la reanimación cardiopulmonar en los adultos, pero más aún en la reanimación de una
mujer gestante, porque con este procedimiento aumenta considerablemente la probabilidad
de supervivencia de la madre y el feto. Hay que tener mucho en cuenta, que la supervivencia
del feto va a depender, en gran medida, de la estabilidad de la madre. Esto es debido a que
durante este periodo se producen cambios anatómicos y fisiológicos, por lo que a partir de la
semana 20 de gestación se origina una compresión del útero sobre la vena cava inferior y la
vena aorta, dificultando de esta forma el retorno venoso y el gasto cardiaco. Todos estos
factores deben de tenerse muy en cuenta a la hora de realizar la reanimación cardiopulmonar.
Para evitar esta compresión el reanimador deberá colocar a la paciente en decúbito lateral
izquierdo o bien desplazar el útero hacia la izquierda de forma manual mientras se realizan
71
las compresiones torácicas, porque está demostrado científicamente que esto liberará la
presión aorto-cava y garantizará el éxito de las maniobras a realizar. Para conseguir la
inclinación de la gestante y realizar las maniobras se ha evidenciado un mejor resultado con
el uso de las cuñas duras y firmes. Así mismo las compresiones deben ser de alta calidad y
con el menor número de interrupciones, estas tienen que cumplir un ciclo de 30 compresiones
y seguido de 2 ventilaciones, se debe realizar 5 ciclos; este proceso de compresiones-
ventilaciones, se efectúa con un solo reanimador y dos reanimadores. Una RCP de alta
calidad involucra una frecuencia de compresión de 100 a 120 latidos por minuto, una
profundidad de al menos 5cm, pero no superior a 6 cm y permitir una descompresión torácica
completa. En la mujer embarazada se debe aumentar la fuerza compresiva de la pared torácica
debido a la disminución de los movimientos de la pared torácica por la hipertrofia de las
mamas y la elevación diafragmática.
Tercer eslabón: identificar el ritmo de la PCR
En esta parte no existe evidencia de que la corriente de la desfibrilación tenga efectos
adversos sobre el feto que se está formando. Por ello, la carga de desfibrilación, la medicación
y la dosis utilizadas, son las mismas en las mujeres gestantes que en las no gestantes. La
descarga eléctrica al ser indicada por un ritmo desfibrilable debe implementarse sin retraso
alguno.
Cuarto eslabón: soporte de vida avanzado
Con respecto al cuarto eslabón en la intubación traqueal precoz el conocimiento de quien
efectúa soporte vital avanzado la práctica y el conocimiento forman parte de los factores más
determinantes del éxito de una reanimación e influencian en la supervivencia de la paciente,
72
se recomienda el uso del mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeño debido
a los cambios anatomofisiológicos que se presentan en la mujer gestante dificultando en la
ventilación con edema faríngeo, la hipertrofia de las mamas hace complicado la técnica de
intubación.
Quinto eslabón: cuidado postresucitación
Si se logra reanimar con éxito a una mujer gestante víctima de la parada cardiaca, los
cuidados postresucitación, iniciados por los servicios de emergencias médicas (SEM)
extrahospitalarios y continuados en el hospital, son fundamentales para disminuir las secuelas
cerebrales y la disfunción miocárdica post-parada cardiaca.
73
CONCLUSIONES
Con el análisis de la modificación de las maniobras de reanimación cardiopulmonar se
plantea la idea de crear una alternativa en el manejo del paro cardiorrespiratorio en la mujer
que nos permita mejorar la atención prehospitalaria, tomando en cuenta que la mujer
embarazada presenta una fisiología desfavorable a la hora de la reanimación cardiopulmonar,
siendo que presenta un mayor consumo de oxígeno debido al estado de gestación, edema
laríngeo, compresión de los grandes vasos, así mismo tiene mayor probabilidad de
broncoaspiración y dificultad para una expansión torácica adecuada.
Las maniobras y secuencias de la RCP en gestantes siguen pautas similares que, en las
personas no gestantes, teniendo en cuenta que la actuación precoz, organizada y con ciertos
matices de los profesionales es un factor decisivo, que aumenta la probabilidad de
supervivencia de la paciente y, por consiguiente, del feto.
Finalmente cabe destacar, que la literatura más reciente, ha señalado que existe un déficit
severo sobre la investigación de las técnicas más adecuadas para hacer frente a una
reanimación cardiopulmonar en la embarazada con resultados exitosos, así como una falta de
protocolos y entrenamiento del personal.
74
RECOMENDACIONES
Basados en los resultados de la investigación me permito enumerar una serie de
recomendaciones:
Se recomienda poner en práctica la modificación de las maniobras de reanimación
cardiopulmonar en pacientes embarazadas, como lo son la inclinación de 30° hacia
la izquierda con el desplazamiento del útero.
De la misma manera tener todo el equipo adecuado como son: los laringoscopios
cortos, DEA, etc., dentro del ámbito prehospitalario para el manejo de las mujeres
gestantes, por las condiciones específicas que estas presentan este grupo en particular
en sus cambios anatomofisiológicos.
Un punto primordial es recomendar la capacitación en soporte vital básico, tanto
teórica como práctica, a los estudiantes de atención prehospitalaria.
Aplicar las mismas técnicas y protocolos tanto en personas en periodo de gestación,
como en personas adultas.
Ampliar las publicaciones sobre las técnicas y maniobras de reanimación
cardiopulmonar en la mujer gestante, para de esta manera tener una información
integral sobre el tema.
75
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