papel de los estudios no invasivos en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular...

PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA

REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. RENE TIMARAN

PROFESOR CIRUGIA VASCULAR

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EVIDENCIA

• Se realiza una búsqueda de la evidencia en lasbases de datos Medline, Embase, Cohcrane,Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: carotid artery disease, stroke,duplex ultrasound, magnetic resonance imaging,positron emission tomography, computedtomographic angiography, transcranialdoppler/duplex, screening, vertebrobasilardisease, carotid body, glomus vagale tumors,endarterectomy, angioplasty with stenting

NIVELES DE EVIDENCIA

Limitaciones

• El acceso de los estudios a la tecnología de ultimageneración o mas antigua

• Opinión sobre lo que hoy constituye la prueba deoro (ej. arteriografía vs angioTC)

• Disponibilidad de las herramientas diagnosticas

• Costo

• Solides del análisis epidemiológico

• Dependiendo de la guía o consenso laconducta diagnostica o terapéutica a seguirpuede variar (ej. Europa vs. EU)

• Necesidad de estudios rápidos en pacientessintomáticos (demoras en procedimientosterapéuticos)

Limitaciones

Limitaciones

• ACC/AHA

• Guías revisadas de la asociación de cirugía vascular (SVS)

• Sociedad Europea de cardiología (ESC)

• Instituto nacional de salud y excelencia clínica- Reino Unido (NICE)

• Guías australianas

• Los criterios de diagnosticofueron estandarizados porel Dr. Strandness en 1987

• Su mayor debilidad es quees operador dependiente

• Clasifican la estenosiscarotidea en 5 categoríasusando el doppler y elmodo B (duplex)

Ultrasonido

ESTENOSIS (%) PICO DE VELOCIDAD SISTOLICO (CM/S)

FINAL VELOCIDAD DIASTOLICA (CM/S)

CARACTERISTICADE LA PLACA

0 <125 - Ninguna

1-15 <125 - Minima

16-49 <125 - Moderada

50-79 >125 - Prominente

80-99 >125 >140 Severa

Criterios Stradness – Universidad de Washington

• La limitación esta en el el grupo de pacientes con estenosis de 50 – 79%, el cual es muy amplio en términos de diagnostico

ESTENOSIS(%)

Parámetros primarios Parámetros adicionales

ICA PSV (cm/s) Placa ICA/CCA radio PSV

ICA EDV (cm/s)

Normal <125 Ninguna <2.0 <40

<50 <125 <50 <2.0 <40

50-69 125-230 >50 2.0-4.0 40-100

>70 >230 >50 >4.0 >100

Cerca de la oclusión

Alta, baja, no detectable

Visible Variable Variable

Oclusión total No detectable Visible, no detecta lumen

No aplica No aplica

The Society of Radiologist in Ultrasound - Consenso

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler ultrasound diagnosisSociety of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4):190–8

Angiografía por imagen de resonancia magnética

• Disponible desde 1996

• Se considera angiografía desde quese adiciono realce con contraste

• Su mayor utilidad esta en laposibilidad de estudiar el cerebroen el mismo tiempo

• Evita radiación

• No muestra imágenes óseas

• Calcio dentro de la placa no es bienvisualizado

Angiografía por tomografía computarizada

• AngioCT ha demostradocorrelación exacta con laarteriografía paradeterminar estenosiscarotidea

• Permite estudiar la paredarterial, placas, trombos,nivel de bifurcación

• Muy útil en la planeaciónquirúrgica

Dillon EH, van Leeuwen MS, Fernandez MA, et al. CT angiography: application to the evaluation of carotidartery stenosis. Radiology 1993;189:211–9.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

• Tiene un rol limitado

• No tiene indicación como estudio antes de una intervención

• Es la prueba de oro para evaluar los efectos hemodinámicos en la enfermedad extracraneal

Doppler/Dúplex transcraneal

• No es de uso rutinario

• Es portátil

• Evalúa en tiempo real la circulación cerebral

J. Fernández. P. Martínez Sánchez. El eco-doppler color transcraneal en el estudio vascular cerebral. neurol arg.2012;4(3):132–143

Enfermedad carotidea

• Se reviso la literatura publicada y comparo elultrasonido y la resonancia magnética con laarteriografía

• Incluyo 63 estudios publicados entre en 1994 y 2004

Conclusión

• Los resultados concluyeron que la angiografíapor resonancia magnética tiene un poderdiscriminatorio mejor que el ultrasonido en eldiagnostico de estenosis entre el 70 – 99%

• Para detectar oclusión, el ultrasonido y laangiografía por resonancia magnética son muyexactos

Grados de estenosis

Estudio Sensibilidad Especificidad

70-99 USACT

ARMNARMNC

0.890.770.880.94

0.840.950.840.93

50-69 USACT

ARMNARMNC

0.360.670.370.77

0.910.790.910.97

0-49, 100 USACT

ARMNARMNC

0.830.810.810.96

0.840.910.880.96

Resultados del metanalisis

Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotidstenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10

• La angiografía por RMN con contraste fue masexacta

• Pero esta limitada por su inaccesibilidad, faltade disponibilidad y la oportunidad

• El ultrasonido continua siendo de primeralínea para la identificación de pacientesestenosis del 70 – 90% de la ACI

Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotidstenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10

Tamizaje

Prueba de tamizaje ideal

• Debe ser lo suficientemente prevalente y/o tenerun impacto significativo en términos de saludpublica

• La condición debe tener un periodo asintomáticode una duración tal que permita realizar eldiagnostico

• Intervenir durante la fase asintomática debe darmejores resultados que hacerlo cuando lapatología ya ha dado síntomas

Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14thedition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.

• El rendimiento del test debe ser adecuado

• El test debe ser aceptable para el paciente , y significar undaño menor que el que implicaría la evolución natural de laentidad tamizada

• Los pacientes que serán tamizados deben estar dispuestosa ser intervenidos

• Los sistemas de salud en los cuales estos pacientes seencuentran deben estar dispuestos y en condiciones deofrecer una intervención

Prueba de tamizaje ideal

Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14thedition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.

El papel del tamizaje

• Entre un 10 – 15% de losECV son producidos porenfermedad carotidea

• En EU el 90% de lospacientes intervenidos sonasintomáticos

Eslami MH, McPhee JT, Simons JP, Schanzer A, Messina LM. Nationaltrends in utilization and postprocedureoutcomes for carotid revascularization 2005 to 2007. J Vasc Surg 2011;53:307-15.

Variables Estudio

ACAS - 1995 ACST - 2004 CREST - 2010

Diseño 1662 pacientes con estenosis carotidea asintomática mayor del 60%, comparando endarterectomia y manejo medico con manejo medico

3120 pacientes, asintomáticos con estenosis mayor del 70%, se aleatorizaron en dos grupos endarterectomia inmediata vs. diferida

1181 pacientes, con estenosis mayores de 60% por arteriografía. Se compara manejo por endarterectomia convencional vs. Angioplastia y stentcarotideo

Resultados Demostró que el riesgo a 5 años de ECV con la terapia medica fue de 11% y con endarterectomia de 5.1%

El riesgo de ECV en los pacientes tratados de forma inmediata fue de 6.1% vs. 11.8% en el grupo diferido

El ECV mostro un riesgo de 3.6% en el grupo de endarterectomia vs 3.5% en angioplastia y stent

Estudios en pacientes asintomáticos

Indicaciones de tamizaje

Año Guia

2007 U.S. Preventive Services Task Force

2007 Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: A statementfor healthcare Professionals from the Multidisciplinary practice Guidelinescommittee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by theSociety of Vascular and Interventional Neurology

2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuideline on the management of patients with extracranial carotid andvertebral artery disease

2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management ofextracranial carotid disease

• Revisaron la literatura disponible de 1996 al2007

• No recomiendan el tamizaje en la poblacióngeneral asintomatica (Recomendación gradoD)

US Preventive Services Task Force: Screening for carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Forcerecommendation statement. Ann Intern Med 2007; 147:854

• No se recomienda el tamizaje en la poblacióngeneral o en una población seleccionada conbase en la edad, el sexo u otra variable(Recomendación grado E)

• El tamizaje en pacientes mayores de 65 años conal menos tres factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial, enfermedad coronaria,dislipidemia o tabaquismo activo) deben serconsiderados. (Recomendación grado A)

Wilson PW, Hoeg JM, D’Agostino RB, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure,and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl J Med 1997;337:516-522.

Estratificación de riesgo para la población general por estenosis carotidea asintomática

Riesgo Numero de personas

Estenosis carotidea

asintomática

Likehood RatioLR

Probabilidad pre test

Riesgo alto

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

84

496

24

35

111

24

3.0

1.2

0.4

42

22

8

1. En pacientes asintomáticos con sospecha oantecedente de estenosis carotidea, se deberealizar un ultrasonido carotideo, esta serecomienda como estudio inicial (Grado I, nivelde evidencia C)

2. Es razonable la realización de ultrasonidocarotideo en pacientes asintomáticos con soplocarotideo (Grado IIa, nivel de evidencia C) –Este punto es diferente en las 2 guías

Recomendaciones de las Guías

En este estudio la prevalencia de soplo carotideo y estenosis carotidea hemodinámicamente

significativa fue bajo

• Realizar tamizaje en pacientes con múltiples factores deriesgo, siempre y cuando los pacientes sean aptos y esténde acuerdo con una posible intervención. La presencia desoplo carotideo en estos pacientes aumenta el riesgo deestenosis significativa (Grado I – nivel de evidencia B)

Pacientes con enfermedad arterial periférica independientede la edad

Pacientes mayores de 65 años con uno o mas de lossiguientes factores de riesgo: Enfermedad arterialperiférica, tabaquismo o dislipidemia


Clase de recomendación IIa

• Es razonable repetir el ultrasonidoanualmente para evaluar la progresión oregresión de la enfermedad y respuesta aintervenciones terapéuticas en pacientes conateroesclerosis quienes han tenido estenosismayores del 50% detectadas previamente(Nivel de evidencia C)


Clase de recomendación III – sin beneficio

• El tamizaje de rutina no esta indicado en pacientesasintomáticos sin signos clínicos o factores de riesgo deaterosclerosis (Clase III, nivel de evidencia C)

• El tamizaje no esta indicado en pacientes contrastornos psiquiátricos o neurológicos no relacionadoscon isquemia cerebral focal, tumores cerebrales,síndromes cerebrales degenerativos o demotoneuronas, infecciones o alteraciones inflamatoriaso epilepsia (Nivel de evidencia C)


Estudios en pacientes sintomáticos

Papel en el paciente sintomático

• Endarterectomia seintrodujo a mediados delsiglo XX

• En la década pasadaapareció el manejoendovascular

• En EU se realizanaproximadamente135000 intervencionesanuales

Fields WS, North RR, Hass WK, Kircheff II, Chase NE, Bauer RB, et al. Joint study of extracranial arterial occlusionas a cause of Stroke. I. Organization of study and survey of patient population. JAMA 1968; 203:955-60

North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial

(NASCET) - 1998

European CarotidSurgery

Trial(ECST) - 1998

Veterans Affairs. Carotidendarterectomy and

preventionof cerebral ischemia in symptomatic carotidstenosis. (VA) - 1991

Diseño • 659 pacientes conestenosis entre el70 – 90%

• 3024 pacientes, conalgún grado de estenosis que dentro de los 6 meses previos hubiesen presentado un ECV leve o AIT

• 189 pacientes, quedentro de los 120 diasanteriores hubiesen presentado un ECV leve, TIA o amaurosis

Resultados • El riesgo de unevento cerebralipsilateral a 24meses fue de 26%para pacientes conmanejo medico y9% conendarterectomia

• La endarterectomia carotidea esta indicada para la mayoría de los pacientes con un ECV reciente, cuando la estenosis sea mayor de 80%

• Pacientes con isquemia cerebral o amaurosis con estenosis de la ACI, la endarterectomiapuede reducir el riesgo de isquemia cerebral ipsilateral

Paciente sintomático

• Accidente isquémicotransitorio (AIT)

• Evento cerebrovascularagudo (ECV agudo)

• Amaurosis fugax

Indicaciones de estudios

Dada la incidencia significativa de estenosis carotidea en los pacientes con síntomas neurológicos y la eficacia de la

intervención en la reducción de nuevos eventos isquémicos esta justificada la evaluación en todos los

pacientes con síntomas

Año Guía

2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuideline on the management of patients with extracranial carotid andvertebral artery disease

2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management ofextracranial carotid disease

GRADO DE ESTENOSIS (%)

RETRASO (semanas)

RIESGOABSOLUTO REDUCIDO

NUMERO NECESARIO A TRATAR PARA

PREVENIR UN ECV A 5 AÑOS

ECV PREVENIDOS POR 1000

ENDARTERECTOMIAS A 5 AÑOS

50 - 69 < 22-4

4-12>12

14.83.34.0-2.9

73025

1483340

70 - 99 <22-4

4-12>12

30.217.611.48.9

369

11

30217611489

Efecto de la demora en la cirugía en pacientes con estenosis carotidea

Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy forsymptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915

Estudios no invasivos en pacientes sintomáticos

• US, TC y RM proporcionan la informaciónnecesaria para orientar el tratamiento

• La gravedad de la estenosis se define por loscriterios angiográficos, utilizando el métodoNASCET y son bien correlacionados por el US

• El TC y RM son bien aceptados como medio dediagnostico, aunque la RM puede sobreestimar lagravedad de la estenosis

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis–Society ofRadiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229:340–6.


1. Se debe obtener una imagen de la carótida entodos los pacientes con síntomas de isquemiadel territorio de la carótida (Grado I, nivel deevidencia A)

2. El estudio no invasivo inicial mas costo efectivoes el Ultrasonido (Grado I, nivel de evidencia C)

3. Cuando el ultrasonido no es concluyente o noesta disponible se indica la realización de angioRMN o TC (Grado I, nivel de evidencia C)

4. Cuando la enfermedad carotidea no explicael evento isquémico, se debe solicitar unecocardiograma para descartar cardioembolismo (Grado I, nivel de evidencia C)

5. La correlación de las imágenes realizadas porun laboratorio vascular deben ser parte deun programa de calidad de este (Grado I,nivel de evidencia C)


6. Cuando la imagen no invasiva (US, RM o TC) no esconcluyente o tiene resultados discordantes, es razonablela realización de una arteriografía (Grado IIa, nivel deevidencia C)

7. RMN sin contraste es un estudio razonable en pacientescon síntomas de ateroesclerosis carotidea y insuficienciarenal o lesiones vasculares calcificadas extensas (GradoIIa, nivel de evidencia C)

6. TC es una evaluación razonable en pacientes con sospechade ateroesclerosis carotidea que no son candidatos a RMNpor claustrofobia, dispositivos metálicos (Grado IIa, nivelde evidencia C)


9. Ultrasonido debe ser considerado en pacientescon síntomas no específicos neurológicos conposible causa isquémica (Grado IIb, nivel deevidencia C)

10.La arteriografía es razonable en pacientes confalla renal para limitar el volumen de contraste,aplicando solo el contraste necesario en un áreadeterminada (Grado IIb, nivel de evidencia C)


Evaluación perioperatoria


• En muchos centros, el 95% de lasendarterectomias se realizan con baseúnicamente en el ultrasonido*

• No hay evidencia de que se comprometa laseguridad o la operabilidad del paciente*

• Sin embargo las guías actuales emitenrecomendaciones estrictas para garantizar lacalidad de las imágenes

Loftus IM, McCarthy MJ, Pau H, et al: Carotid endarterectomy without angiography does not compromiseoperative outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16:489.*

• Como ya se menciono, cuando hay dudastécnicas con las imágenes del US es mandatoriola realización de angio RMN o CT o Angiografíaconvencional

• El dúplex transcraneal puede tener un papel en laevaluación preoperatoria en los pacientes queserán llevados a endarterectomia con anestesiageneral, para predecir cuales necesitaran underivación o detección de complicacionesintraoperatorias


• En contraste la angioplastia y stent no puede ser planeada solo con base en el ultrasonido


Vaso afectado Lesión Estudio

US RM CT A

Carótida común Enfermedad difusaTortuosidadCalcificación

+++

++++X

++++++

+++++

Carótida interna ipsilateral CalcificaciónTortuosidadCaracterística de la placaTrombo frescoLargo de la lesión

XX

++++

X++++++

++++++

++

+++XX

++

Polígono Willis incompleto X ++ ++ +

Carótida interna contralateral Estenosis > 50% ++ ++ ++ ++

• Se ha documentado el uso de US inmediatamenteantes de la cirugía para corroborar que la ACI nose ha ocluido

• En el intraoperatorio es una forma sencilla derealizar un control al finalizar el procedimiento ydetectar posibles anomalías

• Ningún ensayo clínico ha evaluado si esta medidadisminuye los riesgos del procedimiento


Rockman CB, Halm EA: Intra-operative imaging: does it really improve peri-operative outcomes of carotidendarterectomy?. Semin Vasc Surg 2007; 20:236.

Evaluación post intervención

Evaluación post operatoria

• Es útil en la orientación del manejo de pacientes condéficit neurológico postoperatorio inmediato (eje:trombosis)

• El rendimiento de esta puede ser mayor si se adicionael dúplex transcraneal

• El papel de tamizaje (seguimiento) post procedimientoes controvertido

• En el paciente con sospecha de complicaciones el US esel estudio de primera línea

Naylor AR, Chng S, Awad S: Redo carotid intervention: the role of carotid stenting. Endovascular Therapies:Current Evidence, Shrewsbury: TFM Publishing; 2006.

Enfermedad vertebro basilar

• El US extracraneal soloofrece informaciónbásica sobre el flujo delas arterias vertebralesy no del sistema basilar

• No es posible ver elorigen de las arterias ysolo es posible verlaentre los procesostransversos

Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.

• El US es útil para descartar enfermedad carotideaconcomitante

• Puede ser útil en demostrar flujo sanguíneoinvertido sugiriendo enfermedad de la subclavia oel tronco innominado

• Se recomienda en el paciente con síntomas delesión vertebrobasilar de entrada la realización deAngioTC

Enfermedad vertebrobasilar


Tumores del cuerpo carotideo

Cuerpo carotideo – Tumores

• Debido a la vascularización, el US es ideal paraexcluir la posibilidad de tumores del cuerpocarotideo o glomo carotideo

• Una vez se sospecha tumor, angioCT o RMN sedebe realizar para excluir lesiones bilaterales(incidencia 5%) y aclarar la anatomía deltumor


papel de los estudios no invasivos en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular...

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