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Ataque cerebrovascular Ataque cerebrovascular Dr. Gonzalo Klaassen

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Ataque cerebrovascular. Dr. Gonzalo Klaassen. El ataque cerebrovascular (ACV) se refiere a un déficit neurológico focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de evolución, originado en una patología vascular cerebral. Epidemiología. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Ataque cerebrovascular

Ataque cerebrovascularAtaque cerebrovascular

Dr. Gonzalo Klaassen

Page 2: Ataque cerebrovascular

El ataque cerebrovascular (ACV)

se refiere a un déficit neurológico focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de evolución, originado en una patología vascular cerebral.

Page 3: Ataque cerebrovascular

EpidemiologíaEpidemiología

Es la patología neurológica más prevalente de la población adulta mayor de 65 años . 75% sobre los 65 años

Prevalencia: 800/100.000 habs. Incidencia anual: 150/100.000 habs(pob.

general). En >75 años 300/100.000 Incidencia: se duplica c/10 años a partir de

los 45 años. 25.000 casos nuevos por año en Chile. 7.455 fallecimientos por AVE año 2000

(9.4% del total).

Page 4: Ataque cerebrovascular

ACV en ChileACV en Chile

6% de todas las hospitalizaciones de los adultos, excluidas las maternales

50% de todas las afecciones neurológicas que son hospitalizadas

2ª causa de hospitalización en adultos mayores de 65 años

3ª causa de muerte en la población general 2ª causa de muerte en los mayores de 85 años 20% mortalidad intrahospitalaria 2/3 secuelados (incapacidad moderada o

severa)

Page 5: Ataque cerebrovascular

Factores de riesgoFactores de riesgo

I. Epidemiológicos Edad Sexo Raza Región geográfica Historia familiar

Page 6: Ataque cerebrovascular

Factores de riesgoFactores de riesgo

II. Otros (Potencialmente modificables) Hipertensión arterial Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Factores cadíacos Angiopatía amiloidea Tabaco Alcohol Drogas ilícitas Hiperhomocistinemia Estados protrombóticos Anticonceptivos Embarazo Migraña

Page 7: Ataque cerebrovascular

Hipertensión arterialHipertensión arterial

Factor de riesgo más importante Aumenta el riesgo 3 a 5 veces Mecanismos:

ateroesclerosis de grandes vasos degeneración lipohialina de la pared de arteriolas

penetrantes microaneurismas (hemorragias) enfermedad de pequeño vaso

(infartos lacunares)

HTA y DM: riesgo 12 – 15 veces

Page 8: Ataque cerebrovascular

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

riesgo 2 – 4 veces gravedad y mortalidad del

infarto cerebral Mecanismo: daño macro y

microvascular

Page 9: Ataque cerebrovascular

ClasificaciónClasificación

TrombóticoOclusivos Lacunares(Infarto) Embólicos

AVEIntraparenquimatosa

HemorrágicosSubaracnoidea

Page 10: Ataque cerebrovascular

Frecuencia según tipoFrecuencia según tipo(Harvard; 756 casos)(Harvard; 756 casos)

Trombosis 244 (32%) Embolía 244 (32%) Lacunares 129 (18%) Hemorragias

hipertensivas 84 (11%) HSA (aneurismas y

MAV) 55 (7%)

* Chile: los hemorrágicos constituyen aproximadamente 1/3 de los AVE

Page 11: Ataque cerebrovascular

ACV en paciente jovenACV en paciente joven

4% de todos los AVE Isquémicos: 90 – 95%

Hemorrágicos: 5 – 10% Causas:

Aterotrombóticos: 20% Embólicos: 25%

(foramen oval permeable) Disección arterial: 20 – 25% Estados protrombóticos: 5% Desconocida: 20 – 25%

Page 12: Ataque cerebrovascular

Causas de ataque cerebrovascularCausas de ataque cerebrovascular

1. Trombosis ateroesclerótica2. Hemorragia intracerebral3. Crisis isquémica transitoria4. Embolía5. Infarto lacunar6. Disección arterial7. Rotura aneurisma o MAV8. Arteritis9. Trombosis venosa cerebral10. Trastornos hematológicos11. Angiopatía amiloidea

Page 13: Ataque cerebrovascular

Síntomas y signos de un ACVSíntomas y signos de un ACV

1. Alteraciones motoras y/o sensitivas 2. Alteraciones del lenguaje (afasia,

disartria)3. Otras alteraciones cognitivas (amnesia,

apraxias)4. Compromiso de conciencia5. Vértigo, mareo o alteración del equilibrio6. Cefalea7. Compromiso de pares craneanos8. Signos meníngeos10. Trastornos visuales

Page 14: Ataque cerebrovascular

Diagnostico del ACVDiagnostico del ACV

Inicio brusco del episodio

Déficit neurológico localizado

Page 15: Ataque cerebrovascular

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Procesos expansivos intracraneanos (tumor, hematoma subdural, quistes parasitarios, nódulos)

Parálisis post-ictal (parálisis de Todd) Hipoglicemia Jaqueca complicada Lesión desmielinizante Encefalitis Crisis epiléptica focal

Hasta un 15 % de los casos no es un ACV

Page 16: Ataque cerebrovascular

ACV hemorrágicoACV hemorrágico• comienzo brusco• compromiso de conciencia precoz y prolongado• hemorragias retinianas• déficit no sigue pattern anatómico de una

arteria

ACV isquémico• deterioro escalonado o progresivo • signos neurológicos focales según la

distribución anatómica de una arteria

Page 17: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoPacientes de alto riesgoPacientes de alto riesgo

Fibrilación auricular Crisis isquémica transitoria Estenosis carotídea asintomática AVE previo

Page 18: Ataque cerebrovascular

Infarto cerebralInfarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebral

• Hemisferio izquierdo- hemiparesia derecha (FBC)- hemihipoestesia derecha- hemianopsia homónima derecha- disartria- afasia- alexia- agrafia- acalculia

-apraxia ideatoria e ideomotora

Page 19: Ataque cerebrovascular

Infarto cerebralInfarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebral

• Hemisferio derecho- hemiparesia izquierda (FBC)- hemihipoestesia izquierda- hemianopsia homónima izquierda- disartria- negligencia izquierda- apraxia constructiva

Page 20: Ataque cerebrovascular

Infarto cerebralInfarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral

• Compromiso de conciencia• Compromiso motor:

- paresia contralateral- tetraparesia- paresia cruzada- disartria- disfagia- ataxia ipsilateral- inestabilidad de tronco o marcha

Page 21: Ataque cerebrovascular

Infarto cerebralInfarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral

• Compromiso sensorial- hipoestesia unilateral o bilateral FBC- dolor facial o disestesias- o ausencia de reflejo corneal

• Alteración de movimientos extraoculares- nistagmus- neuropatía aislada- paresia mirada conjugada- oftalmoplejia internuclear: déf. add. y Ng - desviación “skew”

Page 22: Ataque cerebrovascular

Infarto cerebralInfarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral

Síndrome de Horner Vértigo Pérdida auditiva unilateral Náuseas y vómitos Dolor occipital o cervical

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ACV isquémicoACV isquémicoEvaluaciónEvaluación

Hospitalización Historia clínica Examen físico y neurológico TAC cerebro, sin contraste Evaluación de laboratorio ECG Ecodopler carotídeo y vertebral RNM Ecocardiograma (ETT – ETE)

Page 24: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoEvaluaciónEvaluación

Escala de coma de GlasgowDescripción Puntaje

Apertura ocular espontánea 4estímulo verbal 3estímulo doloroso 2nula 1

Respuesta verbal orientada 5desorientada 4inapropiada 3ininteligible 2nula 1

Respuesta motora obedece 6localiza 5flexión normal 4decorticación 3descerebración 2nula 1

Total 15

Page 25: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoTratamientoTratamiento

Infarto0-8 ml/100 grs.

Penumbra

8-18 ml/100 grs

Hiperemia

Normal: 50-55 ml/100 grs.

Page 26: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoTratamientoTratamiento

I. Medidas generales1. Vía aérea. Oxígeno2. Presión arterial3. Control de glicemia4. Control de temperatura5. Hidratación y electrolitos6. Cambios de posición7. Elevación cefálica8. Nutrición9. Sonda Foley o preservativo

10. Prevención trombosis venosa profunda 11. Protección gástrica

Page 27: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémico

II. Tratamiento antitrombótico

Antiagregantes plaquetarios: Acido acetil salicílico 250-325 mg/día

Page 28: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoTratamientoTratamiento

III. Edema cerebral Inicio en primera horas Peak entre las 24 y 96 hrs. Citotóxico vasogénico Signos precoces: compromiso de

conciencia, asimetría pupilar, cambios en el pattern respiratorio

Manitol Control: ELP y creatinina

Page 29: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémicoTratamientoTratamiento

IV. Neuroprotección V. Anticoagulación

1. Heparina o heparinas de bajo peso molecular2. Indicaciones:

Infarto cardioembólico (FA, infarto, prótesis valvular) Infartos progresivos del territorio posterior Disección Trombosis senos venosos cerebrales

3. Contraindicaciones: Infarto extenso HTA severa Infarto séptico Generales

VI. Trombolisis

Page 30: Ataque cerebrovascular

Trombolisis EV en infarto Trombolisis EV en infarto cerebral agudocerebral agudo

Antes de 3 horas del inicio de los síntomas rtPA ( recombinant tissue plasminogen activator) Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal

precoz y de la mortalidad a las 36 horas Disminuye riesgo de discapacidad a los 3 meses a

un nivel mínimo o nulo, sin diferencias en la mortalidad entre los grupos

Requerimientos: neurólogo, NC, UCI, laboratorio y TAC 24 horas

Page 31: Ataque cerebrovascular

Trombolisis EVTrombolisis EV

Criterios de inclusión:

ACV isquémico de menos de 3 horas

Momento del inicio claramente definido

Déficit medible y no leve ( escala de NIH > de 4 y < de 23 )

TAC sin hemorragia

Page 32: Ataque cerebrovascular

Trombolisis EVTrombolisis EV Criterios de exclusión: Uso concurrente de anticoagulantes orales ( INR > 1.7 ) Uso de heparina las 48 horas previas Recuento de plaquetas inferior a 100.000 Antecedente de ACV o TEC en los 3 meses previos Cirugía mayor en los 14 días previos PAS > de 185 mm hg, PAD > de 110 mm hg Signos neurológicos rápidamente regresivos Déficit neurológico leve Antecedente de hemorragia cerebral, neoplasia cerebral, aneurismas Glicemia < 50 o superior a 400 mg/dl Convulsiones al inicio del ACV Hemorragia digestiva o urinaria en los últimos 21 días Infarto agudo al miocardio reciente

Page 33: Ataque cerebrovascular

Trombolisis EVTrombolisis EV

Criterios de exclusión tomográfica: Hemorragia o transformación hemorrágica

precoz Signos precoces de infarto cerebral

extenso: borramiento de los surcos corticales, efecto de masa, edema cerebral, signo de la arteria cerebral media hiperdensa, pérdida de definición a nivel de núcleos basales

Page 34: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémico Complicaciones no neurológicas Complicaciones no neurológicas

1. Arritmias (FA)2. Neumonia aspirativa3. Alteraciones hidroelectrolíticas:

hiponatremia, hipernatremia, deshidratación y el SIHAD

4. Infección urinaria5. Trombosis venosa profunda y

tromboembolismo pulmonar

Page 35: Ataque cerebrovascular

ACV isquémicoACV isquémico

Recurrencia 1er año: 4 – 14% 5 años: 30%

Mortalidad Evento agudo: 25% 5 años: 60%

Secuelas 25 – 50%

Demencia 30%

Page 36: Ataque cerebrovascular

ACV isquémico. Prevención 2aACV isquémico. Prevención 2a ACO en FA u otra fuente

cardioembólica. INR 2.0-3.0. Antiagregantes plaquetarios en infartos cerebrales o CIT sin fuente cardioembólica y sin estenosis carotídea significativa. Endarterectomía carotídea en infartos cerebrales o CIT y con estenosis carotídea significativa (70-99 % ).Estatinas, probablemente útiles en CIT o infarto cerebral y enfermedad coronaria y colesterol total elevado o LDL elevado.

Page 37: Ataque cerebrovascular

Síndromes lacunaresSíndromes lacunares

Hemiparesia motora pura: cápsula interna

Hemihipoestesia pura: tálamo, protuberancia

Disartria Ataxia y paresia crural homolateral

Localización:ganglios basales, sustancia blanca periventricular, tronco cerebral

Page 38: Ataque cerebrovascular

Embolía cerebralEmbolía cerebralCausas cardíacasCausas cardíacas

Fibrilación auricular Lesiones de ventrículo izquierdo Lesiones auriculares Lesiones valvulares Procedimientos cardíacos

Page 39: Ataque cerebrovascular

Causas de hemorragia cerebral Causas de hemorragia cerebral espontáneaespontánea

Hipertensión arterial: 60% ; 45 – 65 años

Otras causas: 40% Angiopatía amiloidea 2 – 17% ; > 65 años Tumores 2 – 10% Malformaciones vasculares 4 – 8% ; < 45 años Alteraciones de la coagulación 3 – 21% Drogas < 45 años Vasculitis

Page 40: Ataque cerebrovascular

Hemorragia cerebralHemorragia cerebralsíntomas y signossíntomas y signos

Cefalea Náuseas y vómitos Rigidez de nuca Hemorragias retinianas Déficit neurológico focal Compromiso de conciencia

Page 41: Ataque cerebrovascular

Hemorragia putaminalHemorragia putaminal

Hemiparesia contralateral Hemihipoestesia contralateral Paresia de la mirada conjugada Hemianopsia homónima

contralateral Afasia o negligencia

Page 42: Ataque cerebrovascular

Hemorragia talámicaHemorragia talámica

Hemihipoestesia contralateral Hemiparesia contralateral Paresia de la mirada conjugada Desviación ocular hacia abajo Pupilas pequeñas Compromiso de conciencia

Page 43: Ataque cerebrovascular

Hemorragia lobarHemorragia lobar

Hemiparesia o hemihipoestesia contralateral

Paresia de la mirada conjugada Hemianopsia homónima

contralateral Abulia Afasia o negligencia

Page 44: Ataque cerebrovascular

Hemorragia de tronco cerebralHemorragia de tronco cerebral

Tetraparesia Coma “Locked-in syndrome” Paresia de la mirada horizontal

bilateral Pupilas puntiformes Hipertermia, hiperventilación

Page 45: Ataque cerebrovascular

Hemorragia de cerebeloHemorragia de cerebelo

Ataxia de la marcha o tronco Ataxia ipsilateral Desviación ocular “skew” Pupilas pequeñas reactivas Coma y tetraparesia tardíos

Page 46: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria (TIA)Crisis isquémica transitoria (TIA)

“Episodio transitorio de disfunción neurológica focal, secundario a isquemia en alguno de los territorios vasculares del cerebro”.

Debe tener una duración menor a 24 hrs. Habitualmente dura entre 2 y 20 mts.

Es un factor de riesgo para un infarto cerebral. A los 5 años de un TIA, un 25% de los pacientes presenta un infarto cerebral. Hasta un 50% de los infartos aterotrombóticos, un 30% de los cardioembólicos y un 15% de los lacunares tienen antecedentes de un TIA.

Page 47: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria Crisis isquémica transitoria SíntomasSíntomas

I Circulación carotídea- amaurosis fugax ipsilateral- paresia contralateral- parestesias contralaterales- disartria- afasia, alexia

- hemianopsia homónima

Page 48: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria Crisis isquémica transitoria SíntomasSíntomas

II Circulación vertebrobasilar- pérdida visual binocular (uno o ambos campos)- diplopia- vértigo- paresia o parestesias uni o bilaterales- ataxia- disartria- disfagia- pérdida de la audición- drop attack- cefalea y TIA (20 – 25%)

Page 49: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria Crisis isquémica transitoria Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

- migraña con síntomas neurológicos focales

- crisis epiléptica parcial- amnesia global transitoria- hipoglicemia- trastornos electrolíticos- crisis de pánico- trastorno de somatización / conversivo

Page 50: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria Crisis isquémica transitoria QUE NO ESQUE NO ES

- síndrome confusional- pérdida de conciencia,

desvanecimiento- vértigo (sólo), mareo- movimientos involuntarios

Page 51: Ataque cerebrovascular

Crisis isquémica transitoria Crisis isquémica transitoria

I. EvaluaciónII. Tratamiento

- médico

- quirúrgico

Page 52: Ataque cerebrovascular

ACV. TratamientoACV. Tratamiento Prevención primaria

Control de factores de riesgo Tratamiento médico o quirúrgico de los

pacientes de alto riesgo

Sospecha y derivación Manejo del cuadro agudo Prevenir o controlar complicaciones

neurológicas o médicas Rehabilitación Prevención secundaria: limitar el

daño neurológico y prevenir recurrencias