pae uci naval ave

Universidad de MagallanesFacultad de Humanidades y Ciencias. Sociales

Departamento de Ciencias de la SaludCarrera de Enfermería

-2011-

Punta Arenas, 14 de abril de 2011

Nombre: Juan Guentelicán Díaz

Asignatura: Enfermería en Nivel Terciario de Atención en SaludExperiencia Clínica

Curso: Cuarto año

Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos.

Institución: Hospital F.F.A.A. Cirujano Cornelio Guzmán

Docente: E.U. Sra. Nancy Sapunar

I ETAPA: VALORACIÓN

Antecedentes personales

Nombre: Hector O.B

Edad: 85 años

R.U.T.: ……………………

Fecha de nacimiento: 15 de agosto 1926

Sexo: Masculino

Personas con las que vive: con hija, quien trabaja.

Antecedentes clínicos

Previsión: CAPREDENA

Ficha clínica: ……………..

Unidad: Cuidados Intensivos

N° de cama: 03

Diagnóstico médico: Accidente vascular encefálico isquémico

Vía de ingreso: Servicio de urgencia.

Fecha de ingreso: 06 de abril del 2011

Antecedentes de enfermedad actual: Usuario ingresa el día 06 de abril del 2011 a las 12:30 horas a través del servicio del urgencias a la UCI por diagnostico de AVE en evolución presentando disartria, hipertensión arterial, hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica observación de 24 horas en el servicio. Es evaluado por neurólogo quien diagnostica AVE isquémico con un deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia, disfagia, fasciculación en ambos muslos, hemiespasmo facial izquierdo antiguo. ECO doppler carotidea normal. En espera de TAC de cerebro. Y con indicación de manejo de la hipertensión arterial y protección gástrica.

Antecedentes enfermedades crónicas: Hipertensión arterial.

Medicamentos que tomaba en el hogar: Amlodipino en tratamiento de la HTA y carbamazepina por hemiespasmo facial izquierdo (antiguo).

Antecedentes alérgicos: No presenta.

Antecedentes quirúrgicos: Sin antecedentes.

Tratamiento médico actual:

o Riesgo alto de caídaso Régimen ceroo Posición semi fowler 30ºo O2 para saturación >93%o Solución glucosalina a 84ml/horao Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/horao Omeprazol 40mg EVo Haldol 5 mg E.V S.O.So Clexane 40 mg s/co Paracetamol 500mg Tº> 37,5ºo Aspirina 250 mg díao Atorvastatina 40 mg V.Oo Captopril en P/A ≥ 220/110o HGT 2 veces al díao Sonda nasograstrica o KNT am-pmo Prueba de deglución

Exámenes: 06/04/2011 (valores sin alteración significativa)

o Glicemia 120mg% 70/100o Colesterol HDL 42mg%o Colesterol LDL 127mg% /130o Trigliceridos 90% /200o Colesterol total 187mg% /200o Urea 48 mg% 10/50o Hematocrito 43%o Hemoglobina 14,30 gr%o Eritrocitos 4,33 x 106/mmo VCM 99 fl 80/100o Eritrosedimentación 9mm/hr 5/20o INR

1,12 0,9 a 1,15 17,9 segundos 11 a 13,5 segundos 92%

o Serie blanca: Leucocitos 8,600 x mm3 Recuento plaquetario 193.000 x mm3 150.000/350.000

ECO doppler carotidea normal. TAC de cerebro pendiente.

Valoración física actual

06/04/2011

Hora P/A PAMFC por

minFR por

minTº C SatO2 %

1300 160/96 117 72 24 36,1 99

1700 143/95 106 98 26 36 93

2100 168/103 124 92 22 36,4 96

0100 158/133 147 101 22 36,3 99

HGT: 108 mg/dl 1100 horas

128 mg/dl 1900 horas

O2: A 3L por minuto con bigotera

Balance hídrico total: - 226cc

Solución glucosalina a 84ml/horaSolucion fisiológica 1500cc+ KCl 63ml/hora

Durante este periodo: Usuario con tendencia a la hipertensión, taquicardia y taquipnea, afebril, saturando sobre 95% con oxígeno a 3 litros por minuto.

07/04/2011

Hora P/A PAMFC por

minFR por

minTº C SatO2 %

0700 174/100 129 98 20 36,2 99

0900 141/98 122 92 16 36,2 99

1100 150/99 119 92 17 36 96

O2: A 2L por minuto con bigotera

HGT: 122 mg/dl 1100 horas

Solución glucosalina a 84ml/hora

Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora

Durante este periodo: Usuario con tendencia a la hipertensión, taquicardia y euneico, afebril, saturando sobre 95% con oxígeno a 3 litros por minuto.

Examen físico general

Usuario de constitución ectomórfica se encuentra en posición semi-fowler con ángulo de 30º, en regulares condiciones generales, consciente, lucido, orientado en tiempo y espacio, con periodos de agitación y desorientación. Hemodinamia alterada; hipertensión arterial, taquicardia, euneico, afebril, con buena saturación de O2 sobre 95% a 2L por minuto con bigotera. En cuanto a los órganos de los sentidos presenta disartria sin afasia, buena comprensión del lenguaje, responde a preguntas expresándose con apretones de mano; izquierda significa si y derecha no, y con leves movimientos de cabeza. Campo visual bloqueado en lado izquierdo por hemiespasmos, audición disminuida, con buena sensibilidad en todas sus extremidades.

Examen físico segmentario

Cabeza:Cráneo: Normocéfalo, distribución uniforme del cabello, cuero cabelludo indemne,

sin prominencias a la palpación.

Cara: Ojos; arco senil bilateral, escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas.

Ojo derecho: motilidad ocular normal en ojo derecho, apertura palpebral normal.

Ojo izquierdo: generalmente se encuentra cerrado y lagrimeante por hemiespasmos.

Nariz; permeable, sin presencia de secreciones, mucosa hidratada. Bigotera. Sonda nasogástrica (06/04/2011) en fosa nasal derecha, permeable.

Boca; mucosa oral rosada y hidratada, lengua rosada, con ausencia de 3 piezas dentarias 2 maxilar inferior (incisivos) y en maxilar superior con ausencia de canino izquierdo, labios rosados e hidratados.

Oídos; implantación auricular normal, sin secreciones, sitios de apoyo de bigotera indemnes.

Cuello: Movilidad normal, ingurgitación yugular (-), pulso carotídeo (+) bilateral, con características normales.

Tórax: Corazón: RR2T

Pulmones: Murmullo pulmonar (+), Sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares.

Abdomen: Blando, depresible e indoloro a la palpación, sin masas palpables, ruidos hidroaéreos (+).

Extremidades superiores: Contención mecánica bilateral. Pulso radial (+) bilateral; amplio y rítmico. Llene capilar normal. Temperatura tibia al tacto.

ESI: Vía venosa periférica permeable #20 (06/04/2011) en cara anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones, Pasando Solución glucosalina a 84ml/hora. Presencia de inflamación en sitio de punción anterior por compresión de la muñequeras de contención y humedad, sin signos de flebitis.

ESD: Vía venosa periférica permeable #20 (07/04/2011) en cara anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones, Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora.

Extremidades inferiores: Contención mecánica bilateral. Piel indemne. Movilidad en ambas extremidades, fasciculaciones en ambos muslos, ambas extremidades con vendas elasticas .

Pies: pulso (+) con características normales. Piel tibia al tacto. Sensibilidad (+). Piel indemne.

Genitales: diuresis espontanea a pañal, orina de características normales.

Historia de Enfermería

Señor Héctor, adulto mayor de 85 años de edad, ingresa el día 06 de abril del 2011 a las 12:30 horas a través del servicio del urgencias a la UCI por diagnostico de AVE en evolución presentando disartria, hipertensión arterial, hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica observación de 24 horas en el servicio. Es evaluado por neurólogo quien diagnostica AVE isquémico con un deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia, disfagia, fasciculación en ambos muslos, hemiespasmo facial izquierdo antiguo. ECO doppler carotidea normal. En espera de TAC de cerebro. Y con indicación de manejo de la hipertensión arterial y protección gástrica.

El usuario vive con una hija, quien trabaja en el Hospital de las FF.AA, recibe vista durante su estadía.

El usuario presenta antecedentes de hipertensión arterial y hemiespasmo facial izquierdo, ambos en tratamiento con amlodipino y carbamazepina respectivamente.

No fuma y no consume alcohol.

El patrón respiratorio se encuentra euneico, y saturando sobre 95% con 2 litros de oxígeno por minuto por bigotera, con buena tolerancia. No presenta dificultad respiratoria.

Durante su estadía se encuentra con régimen cero, presenta disfagia frente a pruebas de deglución con jalea. Con sonda nasogástrica en fosa nasal derecha, solo para la administración de medicamentos.

Eliminación vesical espontanea a pañal, orina con características normales con un balance hídrico total de – 226cc. No ha presentado deposiciones.

En cuanto a su reposo se mostro agitado durante el día por lo que se le administro Haldol 5 mg diluido en 10cc (EV), fraccionado en tres dosis cada 2 horas en las 15-18-23 horas (06/04/2011), frente a las medidas de contención. Durante la noche se mantuvo en vigilia durante gran parte de la noche, no se fue necesaria la administración del Haldol.

El usuario moviliza las 4 extremidades, presenta rigidez en las extremidades superiores, no puede deambular y además se encuentra con un riesgo alto de caídas, se mantiene inquieto frente a las medidas de contención, se observa tendencia a querer levantarse de la cama.

Se ha mantenido afebril, la temperatura corporal es tibia al tacto. Se encuentra con VVP en ambas extremidades superiores. ESI: Vía venosa periférica permeable #20 (06/04/2011) en cara anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones,

Pasando Solución glucosalina a 84ml/hora. Presencia de inflamación en sitio de punción anterior por compresión de la muñequeras de contención y humedad, sin signos de flebitis. ESD: Vía venosa periférica permeable #20 (07/04/2011) en cara anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones, Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora.

El usuario se comunica con mucha dificultad producto del síndrome disartrico, responde atingentemente a las preguntas efectuadas expresándose con apretones de mano; izquierda significa si y derecha no, y con leves movimientos de cabeza. Es capaz de seguir instrucciones simples.

Organización de los datos según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Necesidad Manifestación de dependencia

Manifestación de independencia

Dato a considerar

Respirar normalmente

No se observan. No se observan.

EuneicoPulmones: Murmullo pulmonar

(+), Sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares.

Nariz; permeable, sin presencia de secreciones, mucosa

hidratada. Bigotera. SaO2 > 95% con 2 lts/min de O2

por bigotera, buena tolerancia.

Comer y beber adecuadamente


Régimen ceroDisfagiaRHA (+)

Sonda nasogástrica (06/04/2011) en fosa nasal

derecha, permeable.Boca; mucosa oral rosada y

hidratada, lengua rosada, con ausencia de 3 piezas dentarias 2 maxilar inferior (incisivos) y en maxilar superior con ausencia

de canino izquierdo.

Eliminar por todas las vías corporales


Diuresis espontanea a pañal Orina de características

normales.Deposiciones (-)

Moverse y mantener posturas

adecuadas

Agitado en cama No se observan. Constitución ectomórfica.Mantiene posición semi-fowler

30°Contención mecánica en 4 EE.

Rigidez en extremidades superiores

No puede deambular

Se mueve con cierta dificultad.Requiere ayuda parcial.

Dormir y descansar


Vigilia durante la noche Agitado durante el día, por lo que se le administro Haldol 5

mg (EV).

Escoger ropa adecuada, vestirse

y desvestirseNo se observan. No se observan. No se observan.

Mantener la temperatura

corporal dentro de los límites normales

No se observan. No se observan.Se mantiene afebril

Temperatura corporal tibia al tacto.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la

piel


Mucosas hidratadas.ESI: VVP permeable #20

(06/04/2011) Presencia de inflamación en sitio de punción anterior por compresión de la muñequeras de contención y

humedad, sin signos de flebitis. ESD: VVP permeable #20

(07/04/2011).Ambas en buenas condiciones

Llene capilar (+)Oxigenoterapia por bigotera.

SNG.

Evitar peligros ambientales y

lesionar a otras personas

No se observan. No se observan. Previsión: CAPREDENADg.: AVE isquémico, HTA,

hemiespasmo facial izquierdo.Alto riesgo de caídas.

Tto.:Solución glucosalina a

84ml/hora

Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora

Omeprazol 40mg EVHaldol 5 mg E.V S.O.S

Clexane 40 mg s/cParacetamol 500mg Tº> 37,5º

Aspirina 250 mg díaAtorvastatina 40 mg V.O

Captopril en P/A ≥ 220/110Valores de exámenes sin alteración significativa.

Disartria, presenta buena comprensión del lenguaje y sigue instrucciones simples.

KNT am-pm

Comunicarse con los demás

expresando emociones, temores y opiniones

No se observan. No se observan. Vive con hija

Vivir de acuerdo con sus creencias

y valoresNo se observan. No se observan. No se observan.

Ocuparse en algo de tal modo que su labor tenga un

sentido de realización personal

No se observan. Recibe visita No se observan.

Participar en actividades recreativas

No se observan. No se observan. No se observan.

Aprender, descubrir o satisfacer la

curiosidad que conduce a un

No se observan. No se observan. No se observan.

desarrollo normal

II ETAPA: DIAGNÓSTICO

Análisis e interpretación de los datos

Señor Héctor presenta diagnostico AVE isquémico, HTA y hemisespasmo fácil izquierdo (antiguo).

Por lo que presenta anormalidad funcional del sistema nervioso central causado por interferencia del aporte normal de sangre al cerebro.

La patología puede implicar oclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo (una vena, arteria o ambas), lo que produce daño cerebral por isquemia e hipoxia como resultado de la reducción del riego sanguíneo, la cual provoca hipoxia al tejido cerebral y glucólisis anaeróbica. La isquemia inhibe la transmisión sináptica como resultado de la membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP, lo que termina en la muerte de las neuronas. Y como resultado causara pérdida temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensación.

La transición entre reversibilidad e irreversibilidad está en función de la duración y la intensidad de la isquemia.

TrombosisLa trombosis es la causa más frecuente de accidente vascular; Se denomina

accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e irregulares donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis de arterias de pequeño calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.

La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en vasos pequeños.

EmboliaPuede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales,

vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasas, aire o fragmentos de tumor. Son comunes los coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que provienen de lesiones cardiacas. Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de donde el flujo de sangre es turbulento.

Además don Héctor predispone de factores riesgo como Hipertensión arterial, edad avanzada, y quizás de Antecedentes familiares de aterosclerosis, HTA, diabetes y ACV.

Por estos motivos es indispensable la evaluación neurológica y cardiológica. Con el fin de minimizar el deterioro neurológico es dejado en observación 24 horas, donde se indica un tratamiento enfocado en la disminución del colesterol circulante para prevenir las complicaciones vasculares, profilaxis de trombosis venosa profunda, Prevención secundaria con antiagregante plaquetario, protección gástrica y control de hemodinámico continuo. Por lo que el profesional de enfermería debe cumplir con su rol de colaboración e instaurar medidas acordes a los requerimientos del usuario.

Ademas necesario asistirlo en la realización de higiene corporal, en su mantención y cambio de posturas, como también en las necesidades de eliminación. Es por ello que el profesional de enfermería debe actuar como agente de autonomía asistida mientras el usuario lo necesite, supliendo estos requerimientos y proporcionando los ambientes adecuados para su desarrollo, velando en todo momento por la seguridad, privacidad e intimidad del usuario.

Debido a la situación de hospitalización del usuario, y al cambio de su ambiente habitual, existe un deterioro en su patrón del sueño, ya que duerme menos horas que las habituales. Se debe considerar que el descanso adecuado es un factor importante en la recuperación del usuario, por lo que se deben planificar cuidados dirigidos a normalizar su patrón de sueño recuperando el habitual, durante su estadía en UCI.

El usuario se encuentra con indicación médica de hidratación parenteral, por ello es necesario un manejo adecuado de la vía venosa periférica, estableciendo medidas apropiadas destinadas a la prevención de complicaciones, como la flebitis. En forma diaria se debe registrar la presencia de la VVP y el día desde su instalación, indicando por escrito en caso que exista alguna alteración, como medida de control.

Finalmente, se debe trabajar en conjunto con los demás profesionales del servicio para el tratamiento de la actual situación de salud del usuario y prevención de posibles complicaciones, fiebre, hipertensión, hipotensión, hiperglicemia, hiponatremia. Además, es necesario conocer las manifestaciones clínicas de estas complicaciones para detectarlas en forma temprana. Con procedimientos como la toma de exámenes, control de signos vitales, valoración diaria, etc.

Formulación de diagnósticos

Diagnostico de enfermería

o De independencia.

Reales:

1.- “Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para comunicarse y expresar sus necesidades m/p disartria”

2.- “Alteración en los procesos del pensamiento r/c periodos de desorientación m/p agitación.”

De riesgo:

3.- “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hospitalización y reposo prolongados, posición pasiva en cama y baja ingesta alimentaria.”

De salud:

4.- “Disposición para mejorar el afrontamiento familiar”

o Diagnósticos de Autonomía

5.- “Mover y mantener posturas adecuadas con suplencia parcial.”

6.- “Mantener la higiene y la integridad de la piel con suplencia total.”

7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”

Problemas de colaboración

Reales:

8- “Hipertensión arterial”

9.- “Hemiespasmo facial izquierdo”

De riesgo

10.- “C.P.: Crisis hipertensiva secundaria a hipertensión arterial.”

11.- “C.P: flebitis secundaria a vía venosa periférica.”

12.- “C.P: Alteración de la perfusión tisular cerebral secundario a AVE isquémico.”

Diagnostico de enfermeríao De independencia.

Reales:

1.- “Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para comunicarse y expresar sus necesidades m/p disartria”

Objetivo:

El usuario lograra comunicarse con el equipo de salud para expresar sus necesidades.

Actividades

1. Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales2. Recomendar paciencia3. Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente4. No cansarlo.

2.- “Alteración en los procesos del pensamiento r/c periodos de desorientación m/p agitación.”

Objetivo:

El usuario lograra mantenerse orientado en lugar, tiempo y espacio.

Actividades

1. Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos

2. Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo está atendiendo3. Proporcionarle medios para mantenerse orientado4. Explicar de todo procedimiento a realizar 5. Darle indicaciones sencillas para que comprenda6. Aplicar y reforzar el protocolo de prevención de caídas

De riesgo:

3.- “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hospitalización y reposo prolongados, posición pasiva en cama y baja ingesta alimentaria.”

Objetivo:

La usuaria mantendrá en todo momento su integridad cutánea, durante su hospitalización y tras la implementación del plan de cuidados.

Actividades:

1. Control de signos vitales (PA, PAM, FC, FR, Tº y SaO2) y sus características cada 2 horas [9-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-07].

2. Cambio de posición de usuaria, cada 2 horas [9-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-07].

3. Proteger sitios de apoyo, reduciendo la presión ejercida sobre ellos.

4. Uso permanente de colchón antiescaras, verificando su funcionamiento 1 vez en cada turno.

5. Aplicar medidas necesarias para evitar que se autorrealice lesiones y/o se quite dispositivos invasivos: contención mecánica PRN.

6. Lubricación de la piel en cada baño, cada 12 horas [19-07].

7. Aseo y lubricación de cavidad oral y ocular, cada 12 horas [09-21].

8. Aseo genital en cada cambio de pañal.

9. Cuidados de la oxigenoterapia, por bigotera.

10. Cuidados de la sonda nasogastrica.

11. Aseo de cavidad nasal cada 6 horas, lubricando fosas nasales y humectando sitios de apoyo de cánula nasal [13-19-01-07].

12. Registrar oportunamente cuidados proporcionados a usuaria en hoja de enfermería.

De salud:

4.- “Disposición para mejorar el afrontamiento familiar”

Objetivo:

Los cuidadores lograrán en forma correcta, potenciar sus conocimientos y habilidades con respecto a los cuidados en el hogar que proporcionarán a la usuaria, tras la implementación del plan de enfermería.

Actividades:

1. Discutir con familia de usuaria su problema de salud, en cuanto a información que manejan, dudas que posean, expectativas, entre otros, en relación a: estado actual y evolución.

2. Mantener informada a la familia en todo momento.

3. Valorar conjuntamente las tareas de cuidados que deben hacerse y cómo se llevan a cabo en la actualidad: administración de medicamentos, prevención úlceras por presión, entre otros.

4. Explicar, demostrar o enseñar los conocimientos, habilidades y técnicas necesarias para mejorar los cuidados proporcionados.

5. Revisar conjuntamente con la familia redes de apoyo y recursos disponibles, y la forma cómo se están utilizando.

6. Pactar con los cuidadores que realicen actividades de recreación u ocio, explicándoles la importancia de distribuir su tiempo y dedicar espacios a su bienestar personal.

7. Favorecer oportunidades de expresar sentimientos, emociones y/o temores, con respecto a ellos mismos y a la situación de salud de la usuaria.

8. Registrar oportunamente cuidados proporcionados a usuaria en hoja de enfermería.

o Diagnósticos de Autonomía

5.- “Mover y mantener posturas adecuadas con suplencia parcial.”

Objetivo:

Proveer al usuario la mantención de posturas adecuadas durante su permanencia en el servicio de UCI.

Actividades:

1. Cambios de posición en cama cada 4 horas.2. Mantener al usuario en una posición semifowler 30°.3. Observar la tolerancia que presenta el usuario cada vez que se le realizan

movimientos para cambios de posición. 4. Lavado de manos antes y después de realizar los cambios de posición.

6.- “Mantener la higiene y la integridad de la piel con suplencia total.”

Objetivo:

Proveer al usuario las condiciones necesarias para la realización de aseo y confort, durante su estadía en el servicio de UTI

Actividades:

1. Realizar baño en cama 2 veces al día.2. Realizar aseo genital y cavidades 2 veces al día o PRN.3. Lubricar la piel con crema humectante y/o vaselina en zonas que se encuentren

resecas PRN.

4. Realizar cambio de ropa de cama cada 12 horas.5. En el caso de que no existan útiles de aseo necesarios para el baño del usuario,

coordinar con la familia para que le traigan al usuario.

7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”

Objetivo:

Asistir al usuario en la eliminación urinaria e intestinal durante su estadía en UCI.

Actividades:

1. Informar al usuario que se encuentra con pañal y instarle a avisar, tras evacuación vesical e intestinal.

2. Evaluar el estado del pañal cada 2 horas.3. Mantener una hidratación parenteral adecuada.

Problemas de colaboración

Reales:

8- “Hipertensión arterial”

Objetivo:

Instaurar medidas de control dirigidas a la detección temprana de signos y síntomas de descompensación la patología, durante la estadía en UCI.

Actividades:

1. Ver crisis hipertensiva secundario a hipertensión arterial (nº10)

9.- “Hemiespasmo facial izquierdo”

Objetivo:

Instaurar medidas de comunicación con el usuario, durante la estadía en UCI.

Actividades:

1. Colocar los objetos dentro del campo visual intacto del paciente.2. Acercarse al paciente por el lado de su campo visual intacto.

3. Enseñar y recordar al paciente que gire su cabeza en dirección de la pérdida visual para compensar la pérdida.

4. Alentar el uso de anteojos, si están disponibles.5. Cuando se enseña al paciente, hacerlo dentro de un campo visual intacto. 6. Colocar objetos en el centro de visión del paciente.7. Alentar el uso de un bastón u otro dispositivo para identificar los objetos

encontrados en la periferia del campo visual. 8. Explicar al paciente localización de un objeto cuando se coloque cerca de él.9. Colocar siempre los objetos para la atención del paciente en el mismo lugar.

De riesgo

10.- “C.P.: Crisis hipertensiva secundaria a hipertensión arterial.”

Objetivos:

Instaurar medidas de control destinadas a la prevención de crisis hipertensiva, durante la estadía de usuario en UCI.

Actividades:

1. Control de signos vitales (PA, PAM, FC, FR, T°, SatO2) y sus características cada 2 horas [09-11-13-15-17-19-21-22-23-01-03-05-07].

2. Mantener monitor multiparámetros continuo.

3. Observación continua de signos y síntomas de crisis hipertensiva: cefalea, mareos, náuseas, vómitos, ansiedad, diaforesis, fatiga, alteraciones visuales, confusión, angina de pecho, disnea.

4. Administración de medicamentos antihipertensivos y/o vasodilatadores, según indicación médica.

5. Oxigenoterapia, dosificación según indicación médica.

6. Mantener al usuario en posición semifowler, con reposo absoluto.

7. Toma de exámenes electrocardiográficos y de laboratorio, según indicación médica.

11.- “C.P: flebitis secundaria a vía venosa periférica.”

Objetivos:

Instaurar medidas de control dirigidas a la detección temprana de signos y síntomas de flebitis, durante el periodo de hospitalización del usuario.

Actividades:

1. Control de signos vitales y sus características; frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, saturación de oxígeno, cada 2 horas (09-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-07).

2. Observación de signos y síntomas de flebitis: piel circundante a sitio de inserción del catéter periférico con eritema, inflamación, hipersensibilidad, dolor, fiebre.

3. Instalación de VVP escogiendo el sitio de punción de distal a proximal y en piel indemne. Evitar su instalación en sitios se flexión (muñecas, pliegue del codo).

4. Manejo de VVP con técnica aséptica, manteniendo el circuito cerrado.5. Desecho correcto de material cortopunzante y los que no lo son.6. Rotar sitio de punción de VVP cada 72 horas, rotulándola con fecha de instalación y

número (diámetro) de catéter venoso.7. Capacitar al personal técnico del servicio sobre la correcta administración de

medicamentos vía endovenosa; manejo aséptico, verificar 5 correctos, tiempo de administración (lento) para evitar flebitis química, dilución, mantención de catéter inmovilizado y fijo.

8. Registro diario en hoja de enfermería (fecha de instalación, calibre del catéter, días desde instalación, estado, cambios).

9. Educación al usuario de:- No traccionar vía, ni intentar sacarla.- En caso de cualquier alteración de la vía misma o de la piel circundante, avisar

inmediatamente al personal que se encuentre de turno en el servicio.- Signos y síntomas de flebitis, nombrados anteriormente.- Cuando se encuentre con fleboclisis; no acodar bajada de suero; si se levantase

mantener matraz de suero en lo alto.

12.- “C.P: Alteración de la perfusión tisular cerebral secundario a AVE isquémico.”

Objetivo:

La enfermera controlará y reducirá las complicaciones en EVC

Actividades:

1. Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de Glasgow.

2. Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar

3. Mantener reposo en posición de semifowler4. Vigilar el patrón respiratorio5. Monitorización continua al paciente6. Evaluar signos vitales completos7. Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión8. Seguir con la indicación médica indicada9. Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos10. Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea

IV ETAPA: EJECUCIÓN

En la cuarta etapa del proceso de Enfermería según el modelo de Virginia Henderson, se llevarán a cabo las actividades planificadas en la etapa anterior para el cumplimiento de cada objetivo, mediante la implementación de las intervenciones y el registro oportuno de cada una de ellas.

La ejecución de este plan de cuidados se llevará a cabo en las dependencias del Hospital F.F.A.A. Cirujano Cornelio Guzmán, mayoritariamente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

V ETAPA: EVALUACIÓN

Estructura

Se contó con los recursos materiales necesarios para llevar a cabo las intervenciones de enfermería planificadas: termómetro, saturómetro, monitor multiparámetros, manguito de presión, electrodos, central de oxígeno y balón de oxígeno portátil, bigotera, sondas, bránulas, sueros, bajadas de sueros, jeringas, medicamentos, alcohol, tórulas de algodón, riñones estériles, tubos para exámenes, sábanas, frazadas, entre otros.

El entorno en el cual se llevaron a cabo los cuidados fue en la Unidad de cuidados intensivos, si bien el servicio es pequeño resguarda la privacidad de cada usuario con piezas individuales bien iluminadas tanto con luz artificial y natural, además cada sala cuenta con impleméntenos necesarios para proporcionarle la atención al usuario, lo que permitió mayor privacidad a la hora de entregar los cuidados.

Proceso

Se estableció una buena interacción con el usuario, sin embargo, debido a la complicación de patología de base (disartria), fue un factor desfavorecedor en la relación terapéutica. No obstante, la mayor parte del tiempo se logró una comunicación efectiva.

Con respecto a la familia de la usuaria, no se puedo establecer contacto con familiar o cuidador.

Con el equipo de salud existió una buena relación, existiendo una buena disposición por parte de ellos, a quienes se les informaba de las actividades planificadas durante la mañana para realizar un trabajo más organizado.

Debido a la corta estadía del usuario en el servicio y al periodo de experiencia clínica no se pudo realizar todas las actividades a cabalidad, a pesar de esto, la mayor parte de los objetivos se cumplieron, además, como se realiza un trabajo de equipo, estas medidas seguirán siendo efectuadas por personal de turno.

Resultado

Objetivos n° 1: Objetivo logrado



Objetivos n° 4: Objetivo no logrado









BIBLIOGRAFÍA

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Ficha clínica de la usuaria y Registros de enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital F.F.A.A. Cirujano Cornelio Guzmán.

Dr. Francisco Temboury. Dr. José María Morales De Los Santos. Enfermedad cerebro vascular. Recuperado el 4 de 13 de 2011, de: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/acv.pdf

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